domingo, 14 de abril de 2024

Mujer de 46 años con hiperglucemia refractaria a la terapia con insulina.

Una mujer de 46 años ingresó en este hospital debido a una hiperglucemia refractaria a la terapia con insulina.

Cinco años antes de la presentación actual, la paciente recibió un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 después de que se desarrollaran náuseas, vómitos, poliuria y polidipsia. En ese momento, el peso era de 113 kg y el índice de masa corporal era de 45,6. Se inició tratamiento con metformina e insulina glargina subcutánea a dosis de 10 unidades diarias. La paciente presentó efectos adversos asociados a metformina, por lo que se suspendió el tratamiento con metformina y se inició glipizida. Durante los siguientes 3,5 años, a pesar de la pérdida progresiva de peso, el control glucémico de la paciente empeoró, lo que resultó en una intensificación gradual de su régimen de reducción de glucosa.

Dos años antes de la presentación actual, se mudó al área de Boston y comenzó a recibir atención en un consultorio de diabetes. El peso era de 63 kg y el IMC de 25,4. Los medicamentos para la diabetes incluyeron insulina glargina subcutánea (20 unidades diarias) y glipizida, y el nivel de hemoglobina glucosilada fue del 13,2% (rango de referencia, 4,3 a 5,6). Se inició tratamiento con empagliflozina, pero se suspendió debido a una infección del tracto urinario. Se aumentó la dosis de insulina glargina subcutánea a 30 unidades diarias y se añadió tratamiento con insulina lispro subcutánea, administrada a una dosis de 10 unidades tres veces al día con las comidas. Se suspendió el tratamiento con glipizida y se inició tratamiento con glimepirida y pioglitazona.

Un año antes de la presentación actual, el peso era de 48 kg y el IMC de 19,4. Los medicamentos para la diabetes incluyeron insulina glargina subcutánea (34 unidades diarias), insulina lispro subcutánea (15 unidades tres veces al día con las comidas), glimepirida y pioglitazona, y el nivel de hemoglobina glucosilada fue del 14,0%. Se había desarrollado anorexia, junto con fatiga. Aunque la paciente afirmó haber comido muy poco, los niveles de glucosa en sangre se mantuvieron marcadamente elevados.

Nueve meses antes de la presentación actual, el peso era de 42 kg y el IMC de 16,9. Los medicamentos para la diabetes incluyeron insulina glargina subcutánea (46 unidades diarias), insulina lispro subcutánea (20 unidades tres veces al día con las comidas), glimepirida y pioglitazona, y el nivel de hemoglobina glucosilada fue del 11,0%.

Seis meses antes de la presentación actual, desarrolló dolor abdominal persistente y fue admitida en otro hospital. La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, no mostró evidencia de obstrucción, perforación o absceso. El dolor abdominal se atribuyó a gastroparesia; Se inició tratamiento con gabapentina, metoclopramida y oxicodona. Durante la hospitalización, se encontró que la paciente tenía hiperglucemia profunda sin cetoacidosis diabética ni síndrome de hiperglucemia hiperosmolar. El nivel de hemoglobina glucosilada fue del 15,5%. Las pruebas fueron negativas para anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico, el antígeno de los islotes 2 y el transportador de zinc 8. Se consideró un diagnóstico de lipodistrofia. Se inició tratamiento con insulina humana regular U-500, administrada en dosis diarias de 250 unidades con el desayuno y 200 unidades cada una con el almuerzo y la cena. Se suspendió el tratamiento con insulina glargina subcutánea e insulina lispro subcutánea, y fue dada de alta a su domicilio. Después de esta hospitalización, un estudio de vaciamiento gástrico mostró un vaciado normal al cabo de 1 hora.

Dos meses antes de la presentación actual, el dolor abdominal empeoró y la paciente ingresó nuevamente en el otro hospital. Su hiperglucemia fue tratada inicialmente con insulina intravenosa continua en dosis de hasta 40 unidades por hora. Cuando el nivel de glucosa en sangre mejoró, se suspendió el tratamiento con insulina intravenosa. Luego se reanudó el tratamiento con insulina humana regular U-500 a una dosis mayor (550 unidades con el desayuno y el almuerzo y 450 unidades con la cena); Se inició tratamiento con insulina isófana, también conocida como insulina protamina neutra de Hagedorn (NPH), con una dosis de 80 unidades dos veces al día. El dolor abdominal disminuyó con un mejor control glucémico y fue dada de alta.

En el transcurso de los 2 meses transcurridos entre el alta hospitalaria y la presentación actual, tuvo cinco ingresos adicionales al otro hospital debido a dolor abdominal e hiperglucemia. Durante cada ingreso, la hiperglucemia se trató con altas dosis de insulina intravenosa, el dolor abdominal disminuyó con una mejora de los niveles de glucosa en sangre y fue dada de alta. Durante un ingreso, se realizó una endoscopia que reveló gastritis erosiva y duodenitis debido a una infección por Helicobacter pylori , por lo que el paciente fue tratado con amoxicilina, claritromicina, subsalicilato de bismuto y pantoprazol.

Nueve días antes de la presentación actual, el dolor abdominal empeoró y fue trasladada en ambulancia al servicio de urgencias del otro hospital. Se inició tratamiento con insulina intravenosa y la paciente ingresó en el hospital. En el segundo día de hospitalización, se suspendió el tratamiento con insulina intravenosa y se reanudó el tratamiento con insulina humana regular U-500 a una dosis aumentada de 650 unidades cada uno con el desayuno y el almuerzo y 600 unidades con la cena; También se reinició tratamiento con insulina NPH a dosis de 80 unidades dos veces al día. Fue trasladada a este hospital para recibir atención adicional.

A su llegada a este hospital, refirió dolor abdominal epigástrico constante. También informó que había estado administrando sus medicamentos de insulina subcutánea en casa sin omitir dosis y confirmó que había estado rotando los lugares de inyección en su abdomen. Otros antecedentes médicos incluyeron depresión, así como anemia y leucopenia; una biopsia de médula ósea realizada 7 meses antes reveló fibrosis leve a moderada con degeneración mixoide en parches. Tenía entumecimiento y hormigueo en manos y pies que había comenzado 9 meses antes de la presentación actual. Su menstruación había cesado 14 meses antes de la presentación actual. Otros medicamentos incluyeron paracetamol, fluoxetina, gabapentina, glipizida, hidromorfona, lorazepam, mirtazapina, oxicodona, pancrelipasa, pantoprazol y pioglitazona. No tenía alergias a medicamentos conocidas. La paciente era negra y vivía en Boston con su marido y sus hijos; Anteriormente había trabajado como chef pero no estaba trabajando en el momento de la presentación actual. Rara vez bebía alcohol o fumaba marihuana y nunca había fumado tabaco; ella no consumía drogas ilícitas. Su madre tenía artritis reumatoide y diabetes tipo 2, y su padre tenía una enfermedad hepática.

En la exploración, la temperatura temporal era de 36,1°C, la presión arterial de 108/78 mm Hg, el pulso de 98 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 42 kg y el IMC de 17,0. Presentaba caquexia con ausencia difusa de grasa corporal y masa muscular. Su rostro tenía rasgos similares a los de la acromegalia, incluido el ensanchamiento de la nariz y el engrosamiento de los labios ( Figura 1 ). Había acantosis nigricans, más notablemente en el cuello y las axilas. Tenía marcas en la piel de la cara y el cuello, y vitiligo en las orejas y en los dedos de la mano derecha. El abdomen estaba blando, no distendido y difusamente doloroso a la palpación, sin rebote ni defensa; no hubo hepatoesplenomegalia. Había roturas en la piel de las piernas. El resto del examen era normal.

 


FIGURA 1 Fotografías clínicas.

Las fotografías clínicas obtenidas en el momento del ingreso a este hospital muestran rasgos similares a la acromegalia en la cara, incluido ensanchamiento de la nariz, engrosamiento de los labios y marcas en la piel (Panel A); acantosis nigricans extensa que afecta el cuello y las axilas (Panel B); y degradación de la piel, atrofia muscular y baja masa grasa en las piernas (Panel C).

 

Las pruebas de laboratorio mostraron un nivel de glucosa en sangre en ayunas de 311 mg por decilitro (17,3 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 100 mg por decilitro [3,9 a 5,6 mmol por litro]) y un nivel de péptido C de 12,1 ng por mililitro (referencia rango, 1,1 a 4,4). Los niveles sanguíneos de colesterol, triglicéridos, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, complemento total, C3 y C4 fueron normales. El nivel de leptina en sangre fue indetectable y el nivel de adiponectina en sangre fue de 24,5 μg por mililitro (rango de referencia, 2,9 a 30,4). Una prueba de detección del virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. La prueba de anticuerpos contra antígenos nucleares fue positiva con un título de 1:320 con un patrón homogéneo; La prueba de anticuerpos contra el ADN bicatenario fue negativa. La electroforesis de proteínas séricas mostró un patrón normal con un leve aumento difuso en el nivel de gamma globulina. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se realizaron estudios de imagen.


TABLA. Datos de laboratorio.

 

La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló una ausencia casi completa de grasa visceral y subcutánea, con múltiples pliegues cutáneos que reflejan una falta de grasa clínicamente significativa ( Figura 2 ). No hubo dilatación intestinal. El páncreas estaba atrófico, un hallazgo que se observa comúnmente en pacientes con diabetes crónica dependiente de insulina. 1 Había cálculos renales bilaterales, no obstructivos, que medían hasta 3 mm de diámetro. El nivel de atenuación del hígado fue de 58 unidades Hounsfield (HU), lo que no es consistente con la esteatosis hepática (que generalmente se define por un nivel de atenuación de <40 HU). 2 Se observó una lesión hipodensa redonda, inespecífica, de 3,3 cm en la cara superior del bazo.

 


FIGURA 2. TC de Abdomen y Pelvis.

La TC se realizó sin administración de material de contraste. Una imagen axial a nivel de la pelvis media (Panel A) muestra una ausencia casi completa de grasa visceral entre las asas del intestino no dilatado (óvalo amarillo) y múltiples pliegues cutáneos con una ausencia casi completa de grasa subcutánea (óvalo azul) . Una imagen axial a nivel de la parte media del abdomen (Panel B) muestra ausencia de grasa perinéfrica (flechas amarillas) y atrofia pancreática (flechas rojas). Una imagen axial a nivel de la parte superior del abdomen (Panel C) muestra una lesión hipodensa de 3,3 cm dentro del bazo (flecha) y un nivel de atenuación hepática de 58 unidades Hounsfield (HU) (óvalo).

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

 

Esta mujer de 46 años había recibido un diagnóstico de diabetes tipo 2 5 años antes de la presentación actual. En el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la presentación actual, las dosis de insulina exógena necesarias para reducir su nivel de glucosa en sangre aumentaron progresivamente. Esta respuesta alterada a los medicamentos para reducir la glucosa es consistente con la resistencia a la insulina.

La secreción fisiológica de insulina se aproxima a 0,4 a 1 unidad por kilogramo de peso corporal por día. 3 Un requerimiento de insulina exógena superior a 2 o 3 unidades de insulina por kilogramo por día se clasifica como resistencia grave a la insulina. 4 Al ser trasladado a este hospital, esta paciente tenía un requerimiento de insulina sorprendentemente alto, que excedía las 50 unidades por kilogramo por día.

 

PSEUDORESISTENCIA A LA INSULINA

En pacientes con sospecha de resistencia a la insulina, primero considero posibles imitadores. La mala adherencia a la terapia con insulina o el consumo excesivo de carbohidratos pueden enmascararse como una sensibilidad reducida a la insulina. Además, cuando la insulina se administra por vía subcutánea, el tejido cicatricial o el edema de los tejidos blandos en los lugares de inyección pueden provocar una disminución de la entrega de insulina a los tejidos periféricos. 5 Además, el uso de insulina exógena caducada o no almacenada adecuadamente (p. ej., expuesta a la luz solar o no refrigerada) puede reducir la eficacia. Este paciente recibió altas dosis de insulina tanto por vía intravenosa como subcutánea mientras estaba en un entorno hospitalario monitorizado, lo que hizo que la pseudorresistencia a la insulina fuera un diagnóstico poco probable. Además, tenía signos y síntomas clásicos de resistencia a la insulina que se producen debido a la reactividad cruzada de los altos niveles circulantes de insulina con el receptor del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), incluyendo acantosis nigricans, marcas en la piel y acromegalia. características similares ( Figura 1 ). 4

CONDICIONES FISIOLÓGICAS Y FISIOPATOLÓGICAS

La pubertad, el embarazo y la edad avanzada son factores de riesgo asociados con la resistencia a la insulina, pero ninguno de ellos se aplica a este paciente. La resistencia a la insulina también puede ocurrir en asociación con condiciones fisiopatológicas, como estrés agudo (p. ej., traumatismo o sepsis), daño de órganos terminales (p. ej., cirrosis o uremia), aumento de peso, obesidad o inanición. 6 Esta paciente tenía obesidad cuando recibió su diagnóstico inicial de diabetes. Sin embargo, la obesidad fue una explicación poco probable para la presentación de esta paciente porque sus necesidades de insulina continuaron aumentando a pesar de la profunda pérdida de peso y eran más altas cuando su IMC estaba en el rango de bajo peso.

 

MEDICAMENTOS

Medicamentos específicos pueden contribuir a una menor capacidad de respuesta al efecto hipoglucemiante de la insulina, incluidos los glucocorticoides, los agentes antipsicóticos atípicos y la terapia antirretroviral para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. 7 Sin embargo, este paciente no recibió ninguno de estos medicamentos.

 

DESORDENES ENDOCRINOS

El glucagonoma, el síndrome de Cushing y la acromegalia son trastornos endocrinos que implican hipersecreción hormonal que puede provocar resistencia a la insulina. 6

El glucagonoma es un tumor neuroendocrino de los islotes pancreáticos que secreta glucagón. La hiperglucemia y la pérdida de peso son hallazgos comunes en pacientes con glucagonoma. Sin embargo, en este caso no se observó eritema migratorio necrolítico, una erupción característica presente en más de la mitad de los pacientes con glucagonoma. 8 Además, el nivel plasmático de glucagón era normal.

El síndrome de Cushing se caracteriza por una constelación de signos y síntomas asociados con la exposición prolongada a niveles elevados de cortisol circulante, que puede ocurrir en pacientes que reciben glucocorticoides o tienen tumores hipofisarios o suprarrenales. Sin embargo, los hallazgos típicos asociados con el síndrome de Cushing, como aumento de peso con adiposidad central, cara redondeada, fatiga, debilidad muscular proximal, fácil aparición de hematomas y estrías violáceas, no estuvieron presentes en este caso.

La acromegalia, una afección resultante de la secreción excesiva de la hormona del crecimiento producida en la glándula pituitaria anterior, suele ser causada por un tumor pituitario. Aunque este paciente presentó algunos rasgos faciales consistentes con acromegalia (es decir, ensanchamiento de la nariz y engrosamiento de los labios), no hubo agrandamiento acral, dolor en las articulaciones, dolor de cabeza o sudoración, todos los cuales son característicos de esta afección. Además, el nivel sérico de IGF-1 no estaba elevado en este paciente.

Se pueden desarrollar irregularidades menstruales en pacientes con síndrome de Cushing o acromegalia. Sin embargo, sospeché que la amenorrea de esta paciente probablemente estaba relacionada con su bajo IMC. La tirotoxicosis y el feocromocitoma son otros trastornos endocrinos asociados con la resistencia a la insulina, aunque la presentación clínica de este paciente no sugería estos diagnósticos.

 

SÍNDROMES LIPODISTRÓFICOS

La lipodistrofia se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos raros caracterizados por una falta selectiva de tejido adiposo subcutáneo acompañada de resistencia a la insulina. 9,10 Los síndromes lipodistróficos se pueden clasificar según el grado de deficiencia de grasa (generalizada versus parcial) y la causa (genética versus adquirida). En casos de lipodistrofia parcial, también pueden estar presentes áreas de lipohipertrofia que afectan sitios como el abdomen, el cuello y el mentón. La resistencia a la insulina se desarrolla en pacientes con lipodistrofia como resultado de la elevación de los ácidos grasos libres circulantes y la acumulación de grasa ectópica. Las bajas reservas de grasa también pueden provocar niveles circulantes bajos de la adipocina leptina, lo que contribuye aún más a la resistencia a la insulina. 9

Al evaluar a un paciente con resistencia grave a la insulina, es importante diferenciar la lipodistrofia de la caquexia debida a una diabetes mal controlada. 9 La insulina es una hormona anabólica y, por lo tanto, la alteración de la señalización de la insulina en pacientes con resistencia a la insulina puede conducir al catabolismo tanto del músculo como de la grasa. Por el contrario, los pacientes con lipodistrofia tienen una reducción de la grasa corporal con preservación de la masa muscular. En el examen, este paciente tenía atrofia muscular y grasa corporal baja, hallazgos compatibles con caquexia. Sin embargo, en pacientes con cualquiera de estas afecciones puede producirse una falta de grasa subcutánea acompañada de un nivel circulante bajo de leptina. Por tanto, la lipodistrofia siguió siendo una posibilidad diagnóstica en mi evaluación de este paciente.

 

DEFECTOS PRIMARIOS DE SEÑALIZACIÓN DE LA INSULINA

Los defectos primarios de la señalización de la insulina son trastornos genéticos o adquiridos raros en los que la señalización de la insulina se altera directamente en sentido ascendente, a nivel o en sentido descendente del receptor de insulina ( Figura 3 ).

 


FIGURA 3. Localización de la Resistencia a la Insulina a Nivel Celular.

La resistencia a la insulina puede ocurrir aguas arriba, al nivel o aguas abajo del receptor de insulina. Las características biológicas diferenciales de cada forma de resistencia a la insulina subyacen a su presentación clínica única. Aunque la señalización defectuosa de la insulina ocurre en múltiples sistemas de órganos, aquí se presentan el tejido o tejidos más destacados para distinguir cada forma de resistencia a la insulina de otras causas. La resistencia a la insulina prerreceptora (Panel A) surge de anticuerpos que se unen a la insulina circulante. Estos anticuerpos bloquean transitoriamente la capacidad de la insulina para interactuar con su receptor, lo que provoca una alteración de la absorción de glucosa por el tejido adiposo y el músculo con la consiguiente hiperglucemia posprandial. Posteriormente, la disociación gradual de la insulina de estos anticuerpos conduce a un efecto retardado de la insulina sobre la captación de glucosa, lo que resulta en hipoglucemia en ayunas. La resistencia a la insulina a nivel del receptor (Panel B) surge de mutaciones o anticuerpos contra el receptor de insulina. Esta forma de resistencia a la insulina se caracteriza por un deterioro global de la señalización de la insulina aguas abajo de su receptor, de modo que la insulina no logra suprimir la gluconeogénesis ni estimular la lipogénesis de novo en el hígado. En consecuencia, los defectos en la señalización de la insulina a nivel de los receptores conducen a diabetes resistente a la insulina junto con un contenido de grasa hepática excepcionalmente normal y un nivel normal de triglicéridos en plasma. La resistencia a la insulina a nivel de los receptores también produce niveles circulantes altos o normales de adiponectina y globulina fijadora de hormonas sexuales, que típicamente se suprimen por la señalización de insulina parcialmente intacta en la resistencia a la insulina posreceptor. La resistencia a la insulina postreceptora (Panel C), que subyace a afecciones como la obesidad y la lipodistrofia, surge más comúnmente de la inhibición funcional de intermediarios dentro de la cascada de señalización de la insulina (p. ej., mediante modificación postraduccional). Más raramente, las mutaciones que involucran la cascada de señalización de la insulina pueden provocar esta afección. La resistencia a la insulina postreceptor se caracteriza por un deterioro selectivo de la señalización de la insulina. En el hígado, la insulina no logra suprimir la gluconeogénesis, pero la estimulación de la lipogénesis de novo por altos niveles circulantes de insulina permanece intacta. La naturaleza parcial de la resistencia a la insulina posreceptor da lugar a una constelación de características características del síndrome metabólico, que incluyen hiperglucemia, hipertrigliceridemia y esteatosis hepática.

 

Los defectos primarios de señalización de la insulina que ocurren aguas arriba del receptor de insulina (defectos de señalización de la insulina prerreceptor) son causados ​​por anticuerpos contra la insulina que se unen a la insulina circulante. 11 Los anticuerpos contra la insulina alteran la capacidad de la insulina para interactuar con su receptor, lo que conduce a la hiperglucemia posprandial. La hipoglucemia en ayunas también puede ocurrir debido a la disociación gradual de la insulina de sus anticuerpos. La acantosis nigricans no suele desarrollarse en pacientes con anticuerpos contra la insulina, ya que la insulina unida no produce reacción cruzada con el receptor de IGF-1. Este paciente tenía acantosis nigricans grave sin hipoglucemia en ayunas, lo que hacía que la resistencia a la insulina prerreceptora fuera un diagnóstico poco probable.

Los defectos primarios de señalización de la insulina que ocurren a nivel del receptor de insulina (defectos de señalización de la insulina a nivel del receptor) son causados ​​por mutaciones en el receptor o por anticuerpos que se dirigen al receptor. 4,10 Las afecciones que afectan el receptor de insulina pueden manifestarse en el nacimiento como síndromes autosómicos recesivos asociados con trastornos del crecimiento y el desarrollo. Alternativamente, las mutaciones heterocigotas u homocigotas en el receptor de insulina pueden provocar el síndrome de resistencia a la insulina tipo A, que a menudo se vuelve clínicamente evidente durante o después de la adolescencia. El síndrome de resistencia a la insulina tipo B es un trastorno poco común caracterizado por la presencia de anticuerpos contra el receptor de insulina. Este trastorno ocurre con mayor frecuencia en mujeres negras de mediana edad que tienen otras características autoinmunes o trastornos linfoproliferativos. 12

Los defectos primarios de señalización de insulina que ocurren aguas abajo del receptor de insulina (defectos de señalización de insulina postreceptor) rara vez surgen de mutaciones que involucran la cascada de señalización de insulina. 4 Más comúnmente, la resistencia a la insulina posreceptor es causada por la inhibición funcional de intermediarios dentro de la vía de señalización de la insulina (como por modificación postraduccional), que subyace a la forma clásica de resistencia a la insulina observada en pacientes con afecciones como la obesidad y la lipodistrofia. 13,14

Las características demográficas y el perfil autoinmune de este paciente sugerían un diagnóstico de síndrome de resistencia a la insulina tipo B debido a anticuerpos contra el receptor de insulina. Sin embargo, la lipodistrofia siguió siendo una consideración diagnóstica en este caso.

 

DISTINGUIR EL SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA TIPO B DE LA LIPODISTROFIA

En el hígado, la cascada de señalización de la insulina se ramifica aguas abajo de su receptor para formar una vía que suprime la gluconeogénesis y otra vía que activa la lipogénesis de novo ( Figura 3 ). Cuando la resistencia a la insulina es causada por un defecto en la señalización de la insulina posreceptor, como en el caso de la lipodistrofia, la supresión de la gluconeogénesis se altera selectivamente, mientras que la activación de la lipogénesis de novo permanece intacta. 13 La incapacidad de la insulina para suprimir la gluconeogénesis produce hiperglucemia. Mientras tanto, la regulación positiva de la lipogénesis de novo por altos niveles circulantes de insulina conduce a la esteatosis hepática. En consecuencia, la esteatosis hepática y la hipertrigliceridemia son características comunes de la resistencia posreceptora a la insulina en pacientes con lipodistrofia. 9,15 Por el contrario, la resistencia a la insulina a nivel de receptor, como en el caso de la resistencia a la insulina tipo B, da como resultado un deterioro global de la señalización de la insulina aguas abajo de su receptor. La supresión de la gluconeogénesis y la activación de la lipogénesis de novo no ocurren en respuesta a la insulina, lo que conduce a la rara combinación de diabetes resistente a la insulina, contenido normal de grasa hepática y niveles plasmáticos normales de triglicéridos. 13,15 La resistencia a la insulina a nivel de los receptores también resulta en niveles circulantes altos o normales de adiponectina y globulina fijadora de hormonas sexuales, que típicamente son suprimidos por la señalización de insulina parcialmente intacta en la resistencia a la insulina posreceptor. 16,17

Este paciente tenía un contenido normal de grasa hepática y un nivel normal de triglicéridos, así como niveles normales altos de adiponectina y globulina fijadora de hormonas sexuales. Estos hallazgos hicieron improbable un diagnóstico de lipodistrofia y, en cambio, favorecieron un diagnóstico de síndrome de resistencia a la insulina tipo B debido a anticuerpos contra los receptores de insulina.


Diagnóstico Presuntivo

Síndrome de resistencia a la insulina tipo B.

 

Pruebas de diagnóstico

Las pruebas de diagnóstico para detectar anticuerpos contra el receptor de insulina se pueden realizar mediante inmunoprecipitación seguida de análisis de transferencia Western. En este caso, con una dilución de suero de 1:5, hubo una fuerte señal positiva para la presencia de anticuerpos contra el receptor de insulina ( Figura 4 ). Este hallazgo, en combinación con la presentación clínica de este paciente, es consistente con un diagnóstico de síndrome de resistencia a la insulina tipo B, una condición que se informó por primera vez en 1976.18

 


FIGURA 4. Análisis de Western Blot.

Se añadió lisado de células CL6 que expresaban establemente el receptor de insulina humana a una muestra de suero del paciente además de los controles positivos y negativos. El análisis de imágenes de transferencia Western confirmó la presencia de anticuerpos contra el receptor de insulina en el suero del paciente. La subunidad β del receptor de insulina se detectó a 95 kDa con el uso de inmunoprecipitación, mostrada como bandas oscuras en los carriles para los controles positivos (+ve ctrl 1:5 y 1:50) y el suero del paciente y como una banda tenue en el lisado solo. carril. Los carriles estándar contenían marcadores de proteínas de un tamaño conocido. Los carriles en blanco contenían sólo diluyente. Los carriles de control positivo contenían suero de un paciente que había tenido un diagnóstico de síndrome de resistencia a la insulina tipo B; el suero se diluyó en una proporción de 1:5 o 1:50 y se incubó con receptores de insulina humana recombinante. El carril de control negativo (-ve ctrl) contenía muestras de suero de un paciente en el que no se había encontrado síndrome de resistencia a la insulina tipo B; el suero se diluyó en una proporción de 1:5 y se incubó con receptores de insulina humana recombinante. El carril de solo lisado contenía lisado de células CL6 que expresaban de manera estable el receptor de insulina humana.

 

Hasta hace poco, no había ensayos disponibles comercialmente para medir los anticuerpos contra los receptores de insulina. Sin embargo, en 2023, se desarrolló un nuevo ensayo que se basó en un formato de detección de ensayo puente, que captura anticuerpos contra el receptor de insulina entre un receptor de insulina que contiene una etiqueta peptídica C-terminal unida en la fase sólida y un receptor de insulina soluble con luciferasa codificada. en su extremo C. 19 La rareza del síndrome de resistencia a la insulina tipo B puede presentar desafíos para la disponibilidad generalizada de un ensayo de este tipo, pero este ensayo representa un avance potencialmente sustancial para facilitar el diagnóstico del síndrome de resistencia a la insulina tipo B, un trastorno grave pero tratable.

Diagnóstico de laboratorio

Síndrome de resistencia a la insulina tipo B.

 

Discusión de la gestión

El objetivo del tratamiento para el síndrome de resistencia a la insulina tipo B es la remisión completa de la diabetes resultante de la eliminación del anticuerpo del receptor de insulina.En algunos pacientes puede ocurrir una remisión espontánea, pero el tiempo hasta la remisión puede llevar muchos años. Cuando no se trata, el síndrome de resistencia a la insulina tipo B se asocia con una tasa de mortalidad cercana al 50%. 12 Debido a la rareza de esta afección, faltan datos de ensayos controlados aleatorios sobre terapias inmunosupresoras o de agotamiento de anticuerpos para el tratamiento del síndrome de resistencia a la insulina tipo B. Se han probado una variedad de enfoques de tratamiento en un pequeño número de pacientes, incluyendo plasmaféresis y recambio plasmático, 20 inmunoglobulina intravenosa, 21 y agentes inmunosupresores (p. ej., rituximab, glucocorticoides, azatioprina, ciclofosfamida y micofenolato de mofetilo) . 12,22–25 En 2010, Malek y sus colegas informaron sobre el tratamiento exitoso del síndrome de resistencia a la insulina tipo B en siete pacientes que recibieron una combinación de los siguientes agentes inmunosupresores: rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que se usó para atacar anticuerpos que producen linfocitos B), terapia de pulsos con glucocorticoides en dosis altas (utilizada para reducir la actividad de las células plasmáticas que contienen anticuerpos) y ciclofosfamida o ciclosporina (fármacos inespecíficos supresores de células B y T). Los pacientes fueron cambiados a terapia de mantenimiento con azatioprina una vez que se produjo la remisión. 26 En un informe de seguimiento que involucró a 22 pacientes, este régimen combinado condujo a la remisión (definida como mejoría de la hiperglucemia con la interrupción del tratamiento con insulina o la normalización de la hiperandrogenemia [o ambas]) en 19 de los pacientes después de una duración promedio de 5 meses. . 27 Los efectos tóxicos relacionados con el uso de este régimen combinado de agentes inmunosupresores varían según los agentes individuales utilizados e incluyen leucopenia, mayor riesgo de infección, disfunción gonadal y exacerbación temporal de la resistencia a la insulina por los glucocorticoides.

La inducción de la remisión de la diabetes en pacientes con síndrome de resistencia a la insulina tipo B suele tardar meses; por lo tanto, el control eficaz de la diabetes mientras se espera la remisión es un componente fundamental de la atención. Debido a la naturaleza extrema del síndrome de resistencia a la insulina tipo B, los objetivos estándar para el control de la glucosa en sangre en pacientes hospitalizados o ambulatorios no son factibles. En cambio, los objetivos del control de la diabetes son revertir el estado catabólico observado en la mayoría de los pacientes y permitir que los pacientes sean tratados de forma segura con terapia inmunosupresora, al tiempo que se reduce el riesgo de cetoacidosis diabética y de hipoglucemia.

La dosis mediana de insulina utilizada en la serie de casos que incluyó a 22 pacientes con síndrome de resistencia a la insulina tipo B fue de 1775 unidades por día; Se informaron dosis de hasta 18.000 unidades por día. 27 En tales casos, se pueden utilizar productos de insulina concentrada, incluida la insulina humana regular U-500, para reducir la carga de inyección. Los anticuerpos bloquean el receptor de insulina en pacientes con síndrome de resistencia a la insulina tipo B, por lo que la insulina no se elimina normalmente mediante la degradación mediada por el receptor. 27 Como resultado, tanto la insulina endógena como la exógena tienen vidas medias circulantes prolongadas y no es posible replicar la fisiología normal de la insulina con el uso de un régimen de insulina basal-bolo. Para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna e hipoglucemia en ayunas debido a una vida media prolongada de la insulina, la mayoría de los pacientes deben recibir las dosis más altas de insulina por la mañana, seguidas de dosis progresivamente más bajas a lo largo del día. En algunos pacientes se desarrolla hipoglucemia incluso en ausencia de insulina exógena debido a los efectos agonistas de los títulos bajos de anticuerpos en el receptor de insulina. En estos casos, el tratamiento de la hipoglucemia generalmente implica glucocorticoides u otros tratamientos para la inmunosupresión continua, 28 y algunas veces el tratamiento se complementa con carbohidratos de liberación lenta (p. ej., almidón de maíz crudo). 29

Se realizaron pruebas adicionales en este paciente basándose en la identificación de anticuerpos contra el receptor de insulina y la sospecha de una enfermedad autoinmune subyacente. Las pruebas de anticuerpos contra la ribonucleoproteína fueron muy positivas y se pensó que estos hallazgos eran consistentes con un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo. Se realizó biopsia de la lesión esplénica, que condujo al diagnóstico de linfangioma.

Se inició tratamiento inmunomodulador con rituximab, ciclofosfamida, glucocorticoides en pulsos e hidroxicloroquina. Se desarrolló lesión hepática inducida por fármacos y se atribuyó a la ciclofosfamida, que se cambió a inmunoglobulina intravenosa y azatioprina.

Desafortunadamente, después del tratamiento inicial en este hospital, el paciente tuvo hospitalizaciones recurrentes por complicaciones relacionadas con la inmunosupresión, incluyendo candidiasis esofágica, colitis por Clostridium difficile y reactivación de blastomicosis pulmonar. Estas infecciones provocaron múltiples interrupciones en su terapia inmunomoduladora. Seis meses después del traslado inicial a este hospital, todavía recibe altas dosis de insulina humana regular U-500, pero su peso ha aumentado en 18 kg y el nivel de hemoglobina glucosilada ha disminuido en un 2,4%. El paciente continúa en tratamiento con agentes inmunomoduladores y está siendo monitoreado por efectos tóxicos relacionados con el tratamiento, con el objetivo de la remisión completa del síndrome de resistencia a la insulina tipo B.


Diagnostico final

Síndrome de resistencia a la insulina tipo B.

 

 

Traducción de:

A 46-Year-Old Woman with Hyperglycemia Refractory to Insulin Therapy

Authors: Lindsay T. Fourman, M.D., Leo L. Tsai, M.D., Ph.D., Rebecca J. Brown, M.D., and Stephen O’Rahilly, M.D.Author Info & Affiliations

Published April 3, 2024

N Engl J Med 2024;390:1219-1229

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312729

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312729

 

REFERENCIAS 

1. Macauley M, Percival K, Thelwall PE,

Hollingsworth KG, Taylor R. Altered vol[1]ume, morphology and composition of the

pancreas in type 2 diabetes. PLoS One

2015;10(5):e0126825.

2. Lawrence DA, Oliva IB, Israel GM. De[1]tection of hepatic steatosis on contrast[1]enhanced CT images: diagnostic accuracy

of identification of areas of presumed fo[1]cal fatty sparing. AJR Am J Roentgenol

2012;199:44-7.

3. Janež A, Guja C, Mitrakou A, et al. In[1]sulin therapy in adults with type 1 diabe[1]tes mellitus: a narrative review. Diabetes

Ther 2020;11:387-409.

4. Semple RK, Savage DB, Cochran EK,

Gorden P, O’Rahilly S. Genetic syndromes

of severe insulin resistance. Endocr Rev

2011;32:498-514.

5. Ariza-Andraca CR, Altamirano-Busta[1]mante E, Frati-Munari AC, Altamirano[1]Bustamante P, Graef-Sánchez A. Delayed

insulin absorption due to subcutaneous

edema. Arch Invest Med (Mex) 1991;22:

229-33.

6. Tritos NA, Mantzoros CS. Clinical re[1]view 97: syndromes of severe insulin re[1]sistance. J Clin Endocrinol Metab 1998;

83:3025-30.

7. Fève B, Scheen AJ. When therapeutic

drugs lead to diabetes. Diabetologia 2022;

65:751-62.

8. Wermers RA, Fatourechi V, Wynne

AG, Kvols LK, Lloyd RV. The glucagonoma

syndrome: clinical and pathologic features

in 21 patients. Medicine (Baltimore) 1996;

75:53-63.

9. Fourman LT, Grinspoon SK. Approach

to the patient with lipodystrophy. J Clin

Endocrinol Metab 2022;107:1714-26.

10. Angelidi AM, Filippaios A, Mantzoros

CS. Severe insulin resistance syndromes.

J Clin Invest 2021;131(4):e142245.

11. Greenfield JR, Tuthill A, Soos MA, et

al. Severe insulin resistance due to anti[1]insulin antibodies: response to plasma ex[1]change and immunosuppressive therapy.

Diabet Med 2009;26:79-82.

12. Arioglu E, Andewelt A, Diabo C, Bell

M, Taylor SI, Gorden P. Clinical course of

the syndrome of autoantibodies to the in[1]sulin receptor (type B insulin resistance):

a 28-year perspective. Medicine (Baltimore)

2002;81:87-100.

13. Semple RK, Sleigh A, Murgatroyd PR,

et al. Postreceptor insulin resistance con[1]tributes to human dyslipidemia and hepatic

steatosis. J Clin Invest 2009;119:315-22.

14. Samuel VT, Shulman GI. Mechanisms

for insulin resistance: common threads

and missing links. Cell 2012;148:852-71.

15. Mann JP, Savage DB. What lipodystro[1]phies teach us about the metabolic syn[1]drome. J Clin Invest 2019;129:4009-21.

16. Semple RK, Soos MA, Luan J, et al.

Elevated plasma adiponectin in humans

with genetically defective insulin receptors.

J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3219-23.

17. Semple RK, Cochran EK, Soos MA, et

al. Plasma adiponectin as a marker of in[1]sulin receptor dysfunction: clinical utility

in severe insulin resistance. Diabetes Care

2008;31:977-9.

18. Flier JS, Kahn CR, Roth J, Bar RS. An[1]tibodies that impair insulin receptor bind[1]ing in an unusual diabetic syndrome with

severe insulin resistance. Science 1975;

190:63-5.

19. Minich WB, Abel BS, Schwiebert C, et

al. A novel in vitro assay correlates insulin

receptor autoantibodies with fasting in[1]sulin in type B insulin resistance. J Clin

Endocrinol Metab 2023;108:2324-9.

20. Page KA, Dejardin S, Kahn CR, Kulkar[1]ni RN, Herold KC, Inzucchi SE. A patient

with type B insulin resistance syndrome,

responsive to immune therapy. Nat Clin

Pract Endocrinol Metab 2007;3:835-40.

21. Zhang S, Wang G, Wang J. Type B insu[1]lin resistance syndrome induced by systemic

lupus erythematosus and successfully

treated with intravenous immunoglobulin:

case report and systematic review. Clin

Rheumatol 2013;32:181-8.

22. Kawashiri S-Y, Kawakami A, Fujikawa

K, et al. Type B insulin resistance compli[1]cated with systemic lupus erythematosus.

Intern Med 2010;49:487-90.

23. Coll AP, Morganstein D, Jayne D, Soos

MA, O’Rahilly S, Burke J. Successful treat[1]ment of Type B insulin resistance in a pa[1]tient with otherwise quiescent systemic

lupus erythematosus. Diabet Med 2005;

22:814-5.

24. Coll AP, Thomas S, Mufti GJ. Ritux[1]imab therapy for the type B syndrome of

severe insulin resistance. N Engl J Med

2004;350:310-1.

25. Yang H, Zhao J, Li Y, Lv F, Zhang S, Li

Y. Successful treatment of type B insulin

resistance with mixed connective tissue

disease by pulse glucocorticoids and cyclo[1]phosphamide. J Diabetes Investig 2017;

8:626-8.

26. Malek R, Chong AY, Lupsa BC, et al.

Treatment of type B insulin resistance: a

novel approach to reduce insulin receptor

autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab

2010;95:3641-7.

27. Klubo-Gwiezdzinska J, Lange M, Co[1]chran E, et al. Combined immunosup[1]pressive therapy induces remission in pa[1]tients with severe type B insulin resistance:

a prospective cohort study. Diabetes Care

2018;41:2353-60.

28. Brown N, Elston MS. Systematic re[1]view — type B insulin resistance with iso[1]lated hypoglycemia and suppressed insu[1]lin. J Clin Endocrinol Metab 2023 August 8

(Epub ahead of print).

29. Censi S, Mian C, Betterle C. Insulin

autoimmune syndrome: from diagnosis

to clinical management. Ann Transl Med

2018;6:335.

 

 

sábado, 13 de abril de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 30 años con lesiones redondeadas en pierna izquierda.

 

Buen día doctor Macaluso. Le saluda Jorge Gutierrez de ecuador y quisiera que me de orientación con el siguiente caso



Paciente de sexo femenino de 30 años de edad, obesa, vive en Balao ( zona rural) con antecedentes de insuficiencia venosa cronica se presenta con una lesion unilateral de pierna izquierda

¿Como se analizarían las lesiones que se ve a continuación?

 

Dr Jorge Andres Gutierrez Andrade.

Chamanga, Esmeraldas.  Ecuador.

 

Opinión: Obviamente las lesiones no parecen corresponder a consecuencia directa de su insuficiencia venosa crónica ya que no parece síndrome post flebítico y por supuesto no es úlcera varicosa. Las lesiones son redondeadas u ovales, la mayor tiene varios centímetros de diámetro, de límites netos y aspecto numular. Parecen en algunas zonas tener tendencia a la vesiculación. Podría tratarse de ECCEMA NUMULAR como primer diagnóstico, por lo que habría que interrogar sobre prurito (el eccema numular es muy pruriginoso), pesquisar sobre enfermedad celíaca, colonización por stafilococo aureus, alergia de contacto a metales, consumo de alcohol. Como diagnóstico diferencial podría plantearse la TIÑA CORPORIS,  pero también considerando la hipótesis fúngica, el GRANULOMA DE MAJOCCHI ( por Trichophyton rubrum), por lo que una investigación con hidróxido de potasio sería de buena práctica realizar. La DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA es otro diagnóstico a considerar. Y por último plantearía un ERITEMA FIJO POR DROGAS por lo que habría que interrogar a la paciente sobre utilización de cualquier fármaco que pueda estar involucrado en la génesis de este trastorno, así como interrogar sobre si este cuadro se ha repetido en oportunidades, específicamente con el comienzo de tratamiento con alguna droga nueva.

El tratamiento del eccema numular implica medidas generales destinadas a reducir la sequedad de la piel como son los baños con agua tibia y limpiadores suaves sin jabón, así como evitar la exposición a irritantes y el tratamiento de la inflamación de la piel. Cremas hidratantes, y corticoides tópicos de alta potencia, una a dos veces por día tres a cuatro semanas. Se puede usar apósitos oclusivos para mejorar la penetración de los corticosteroides en la piel y provocar una respuesta más rápida.

 

 

viernes, 12 de abril de 2024

Casos Clínicos: Secuela de picadura de Paederus en una paciente de 18 años

 

Buenas tardes Dr. quería compartirles un caso de una paciente de 18 años de edad sin antecedentes patológicos personales ni familiares de importancia, acude a consulta por presentar lesión en cuello, inicia como un eritema lineal pruriginoso y doloroso a la vez, luego de 1 semana de evolución sin aplicar más que alcohol acude por presentar la lesión que le muestro. La paciente refiere haber sido picada por un paederus en la zona, justo antes de comenzar sus síntomas.

La paciente vive a la orilla de un río, acá en la Provincia de Esmeraldas (Ecuador) existe un insecto llamado comúnmente como fuetazo (paederus) que al ser aplastado su hemolinfa produce dermatitis de contacto, por tanto quisiera saber que corticoide sería el más óptimo en su manejo o que otras medidas no farmacologicas podría utilizar en esta paciente





Dr. Gio Andrade.

Esmeraldas. Ecuador.

 

 

Opinión: Aquí lo que se ve es una amplia zona que abarca la parte superior del hemitórax izquierdo, cuello y región facial, con hipopigmentación post inflamatoria y resabios de eritema en el centro de la lesión la cual se halla rodeada de una débil costra uniforme que la rodea. En el Rincón hemos hablado mucho de este "bichito" tal vez mirando en el buscador encuentres mucha información. Por lo que estoy leyendo el manejo es el recomendado para una dermatitis de contacto: eliminar el agente irritante, lavar con agua y jabón, y aplicar compresas húmedas. Los antibióticos sólo se utilizan si hay una infección secundaria. Los antihistamínicos orales y los corticosteroides tópicos son útiles para aliviar los síntomas. Creo que aquí ya no hay mucho que hacer ya que estamos asistiendo a la resolución de un proceso inflamatorio irritativo que impresiona ha sido severo.

 

jueves, 11 de abril de 2024

Casos Clínicos: Lesión vesicular dolorosa en la palma de una paciente de 16 años.

 

Un colega de Lima Perú, envía esta imagen con el siguiente texto:

Mujer de 16 años con esta erupción en la mano derecha. La he medicado con amoxicilina clavulánico sin ninguna respuesta. Las lesiones son muy dolorosas. No hay síntomas sistémicos. No hay exposición de animales ni a ninguna sustancia local

Agradecería vuestras opiniones porque no tengo diagnóstico todavía. Espero que el rincón se ilumine 🙂




 

Opinión: Lo que se ve en la imagen es una lesión dermatológica localizada entre la base del pulgar y la eminencia tenar de la palma, caracterizada por lesiones de aspecto vesicular agrupadas, sobre una base eritematosa. Algunas lesiones son confluentes y en el centro adoptan aspecto pustular.  La lesión es muy sugerente de PANADIZO HERPÉTICO por VHS. Si no hay otra localización en miembro superior, u otra lesión con distribución metamérica, no pensaría en zóster.

En cuanto al tratamiento, en general el panadizo herpético no requiere tratamiento específico, y solo se debe indicar reposo, elevación y antiinflamatorios, excepto que del panadizo herpético primario es conservador con reposo, elevación y antiinflamatorios, a menos que se sospeche una infección bacteriana secundaria, el panadizo herpético no requiere el uso de antibióticos. Aciclovir tópico al 5% acorta la duración de las lesiones de HSV labiales y genitales, pero no se ha estudiado en el panadizo herpético. El uso de aciclovir oral se puede indicar en pacientes inmunocompetentes con enfermedad recurrente o enfermedad primaria en múltiples sitios. Se ha visto que una dosis diaria total de 1600 a 2000 mg administrada al inicio de los síntomas prodrómicos previene la diseminación viral y acorta la duración de los síntomas. De manera similar, se ha demostrado que 200 mg de aciclovir por vía oral tres o cuatro veces al día previenen o disminuyen las tasas de recurrencia. Sin embargo, la dosis y la duración del tratamiento no se han optimizado. El aciclovir intravenoso se recomienda solo para pacientes inmunodeprimidos o aquellos con infecciones diseminadas por HSV. En resumen, los pacientes inmunocompetentes con panadizo herpético primario pueden beneficiarse de la terapia con aciclovir tópico, mientras que los pacientes con infección primaria por HSV en múltiples sitios o panadizo herpético recurrente pueden ser considerados para terapia antiviral oral.

 

 

miércoles, 10 de abril de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 44 años con erupción pruriginosa y dolorosa en regiones facial, anterior del tórax y dorso de manos.

 

Paciente femenina de 44 años. Sin antecedentes de relevancia. No tomo suplementos o fármaco alguno. Inicio hace doPaciente femenina de 44 años. Sin antecedentes de relevancia. No tomo suplementos o fármaco alguno. Inicio hace dos días, con las lesiones que se aprecian en las fotos. Únicamente en las zonas fotografiadas. Dice hay picor, ardor y dolor.









La manejaron con antihistamínico dosis alta sin respuesta, iniciaron Prednisona y tomaron labs ante no mejoría del cuadro.

Que opinan? De antemano gracias.





Dr. Benito Navarrete Espinosa.

Boca del Río. Veracruz de Ignacio de la Llave. México




Opinión: Me impresiona como una erupción eritematosa aguda en zonas fotosensibles, con algunas placas de aspecto urticariano sobre todo en la región facial. La lesiones del dorso de la mano a nivel de los nudillos remedan en alguna forma a las pápulas de Gotron. Como posibilidades diagnósticas yo pensaría en establecer diferenciales entre las entidades que cursen con fotosensibilidad, entre ellas ERUPCIÓN POLIMORFA LUMÍNICA, URTICARIA SOLAR, y si se puede asegurar que efectivamente no tomó ningún fármaco nuevo, descartaría FOTOTOXICIDAD y FOTOALERGIA, pero sería muy cuidadoso en descartar ambas entidades sin antes repetir cuidadosamente el interrogatorio sobre ingesta de medicamentos, aun los que venía recibiendo desde tiempo atrás, dado que, específicamente en la fotoalergia, puede haber una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado a un alérgeno cuya antigenicidad ha cambiado después de la exposición a la radiación ultravioleta (fotoalérgeno). El interrogatrio debe incluir especialmente a agentes tópicos como PROTECTORES SOLARES, agentes en forma de gel que contienen AINES (por ejemplo ketorolac o diclofenac), FRAGANCIAS, ANTIMICROBIANOS etcétera. Por supuesto hay que siempre tener en cuenta las DERMATOSIS FOTOEXACERBADAS, entre las cuales siempre tener en cuenta a la exacerbación por radiación ultravioleta del LUPUS ERITEMATOSO, que incluye al LUPUS CUTÁNEO AGUDO, LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO Y LUPUS DISCOIDE. El lupus cutáneo agudo se observa en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y clásicamente afecta el área malar. El lupus cutáneo subagudo puede estar asociado con LES, pero puede ocurrir sin afectación sistémica, y consiste en pápulas y placas psoriasiformes eritematosas, escamosas, fotodistribuidas, que en ocasiones pueden tener aspecto anular como la que tiene esta paciente en la parte derecha de la cara, una placa anular que recuerda al eritema anular. Otra dermatosis fotoexacerbada es la DERMATOMIOSITIS, para lo que tiene a favor esta paciente las “pápulas de Gotron like” que presenta en alguna metacarpofalángica e interfalángicas proximales.  Otra dermatosis fotoexacerbada es la PELAGRA, por lo que siempre hay que interrogar sobre factores predisponentes a la misma, sobre todo factores dietéticos, alcoholismo, cirugía bariátrica, síndromes de malabsorción o ciertos fármacos. E interrogar sobre manifestaciones clínicas que completen el cuadro de pelagra que incluye las 4 D que incluyen dermatitis fotosensible, diarrea y demencia. La cuarta D es de death que obviamente no viene al caso. 

El laboratorio de la paciente no muestra mayores datos de interés excepto un nivel elevado de IgE, que se puede ver en pacientes con antecedentes de alergia o atopía. El valor normal de enzimas musculares y LDH aleja a probabilidad de miopatías inflamatorias en el contexto de DM, y el valor normal de leucocitos con neutrofilia leve, y ausencia de anemia o trombocitopenia alejan la posibilidad de lupus eritematoso sistémico. 

En cuanto al tratamiento del cuadro, creo que además de las medidas ya tomadas en esta paciente tendría en cuenta una protección solar estricta, la cual a veces no es totalmente eficaz como única medida, por lo que debe enfatizarse en evitar los alérgenos de contacto y fotocontacto conocidos, así como los fármacos fotosensibilizantes. Los protectores solares de amplio espectro deben usarse sólo después de que las pruebas de parche y fotoparche descarten una alergia al protector solar. Aunque ningún ensayo aleatorio ha evaluado estas terapias, los corticosteroides tópicos, tacrolimus y pimecrolimus tópicos y/o emolientes pueden ayudar.


 


martes, 9 de abril de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 25 años con dermopatía ampollar en muslo derecho de 4 días de evolución.

 

Hola doctor, buenas tardes!



Le mando un caso de una Mujer de 25 anos que presentó a 4 dias de evolución estas lesiones de aspecto ampollar agrupadas en el muslo derecho, con prurido y dolor. Qué podría ser? Penfigo ampolloso? Gracias

 

 



 

 

Dr. Targa Daniel.

Brasilia. Brasil.

 

 

Opinión: El hecho de que estén localizadas en un solo muslo, aleja la probabilidad de dermopatías ampollares como el pénfigo, penfigoide ampollar, dermatitis herpetiforme, dermatitis lineal por IgA etcétera. En cambio, el hecho de tener esta forma de agrupamiento, de aspecto arracimado, son sugerentes de vesículas herpéticas. Si la imagen fuese más alejada podríamos saber si tienen distribución metamérica con lo cual el diagnóstico de HERPES ZÓSTER sería casi seguro. En tal caso, como esta paciente consulta después de 72 horas de comenzado el cuadro, no tendía indicación de tratamiento antiviral excepto que tuviese algún grado de inmunocompromiso o tuviese más de 65 años (que no es el caso en esta paciente). Otra consideración es el HERPES GLADIATORUM, que es una infección por virus del herpes simplex (HSV-1), que aunque clásicamente ocurre en la cara y los brazos en el contexto de lucha libre, o algunos otros deportes de contacto. Suele presentarse como una erupción vesiculopustulosa sobre una base eritematosa que puede evolucionar a ulceración y que puede diagnosticarse erróneamente como foliculitis o impétigo. Hay que interrogar al paciente sobre deportes de contacto, exposición a salva o abrasiones superficiales de la piel durante los partidos. Se puede tratar con dosis medias de aciclovir, 400 mg tres veces por día durante cinco días. 

 

 

 

lunes, 8 de abril de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 45 años con lesión dermatológica en miembro superior, de meses de evolución

Saludos afectuosos, Doctor Macaluso. Le comparto este caso para ver opiniones.




 

Femenina 45 años, habita en costa de México. Acude a valoración dermatológica por las lesiones anexadas, las cuales han avanzado en extensión en los últimos meses. No hay síntomas relacionados a las lesiones.

ANTECEDENTES. CUCI (colitis ulcerosa crónica idiopática), de reciente diagnóstico en tratamiento con mesalazina vía oral 3,2 G/dia.

Alopecia areata tratada con minoxidil oral una tableta de .50mg diaria.

MEDICACIÓN.

Norkrin woman (suplemento) una tableta cada 12 hrs.

Paroxetina 25mg, una tableta diaria.

Prasterona 50mg, una cápsula cada 12 hrs indicada por ginecología por alteración hormonal no especificada.

SUGERENCIA DERMATOLOGÍA: ninguna opinión clínica, tratar con “glutanex” crema (¿?) y hacer biopsia.

CONCLUSIÓN DE GASTROENTEROLOGÍA: no relacionado a CUCI ni a mesalazina, hacer caso a dermatologia y realizar biopsia.

Como en este grupo nos encanta la clínica, quisiera hacer el ejercicio y conocer opiniones.

¿Alguna interacción farmacológica y/o potenciada por los rayos UV? ¿Alguna patología reumatológica “extra” y entonces enviarla a reumatología? ¿Mesalazina (aunque ya descartada)?

 

PD. No tengo más datos de la historia ni de gabinete.

Gracias !!!

 

 



  



Dr Ernst Bucio.

Ciudad de México. México.

 

Opinión: Lo que se aprecia es una placa bastante bien delimitada, especialmente en su extremo proximal, caracterizada por engrosamiento cutáneo, edema, de aspecto esclerótico, y cambio de coloración de la piel, hallazgos limitados al antebrazo y dorso de mano izquierdos. Los hallazgos parecieran ser unilaterales, es decir asimétricos, lo cual tiene algunas connotaciones a la hora de los diagnósticos diferenciales a considerar. En forma general se puede decir que el área en cuestión presenta hiperpigmentación respecto al miembro superior contralateral. Sin embargo, al ampliar la imagen, y sobre todo en antebrazo proximal, aparecen pequeñas lesiones puntiformes y algunas un poco más grandes de hipopigmentación, lo que le confiere un aspecto atigrado descripto en esclerodermia como “salt and pepper” (lesiones “en sal y pimienta”). No se ven pelos en la zona afectada, pero hay que decir que en el resto de la superficie incluyendo el brazo derecho, tampoco, por lo que podría ser un problema de definición de la imagen. No hay zonas inflamatorias claras. Sería importante examinar la lesión, sobre todo la palpación de la misma, para confirmar lo que a la vista impresiona como de aspecto escleromixededematoso de la piel, comprobar su dureza, y lo que parece ser un cambio abrupto entre la piel sana y la piel afectada. Aun así, el aspecto de la imagen, me obligan a considerar una MORFEA LOCALIZADA en primer lugar. La morfea es una forma de ESCLERODERMIA LOCALIZADA. De confirmarse el diagnóstico de morfea, podría describirse como MORFEA EN PLACAS. Se trata de una entidad en general benigna, de causa desconocida pero con un componente aceptadamente autoinmune órgano específico. Esta paciente tiene colitis ulcerosa y alopecia areata, dos trastornos con un fondo de autoinmunidad.  Aun sabiendo su naturaleza idiopática, la esclerodermia localizada puede tener factores desencadenantes los cuales pueden ser intrínsecos  o extrínsecos como son la exposición a tóxicos, algunas radiaciones, a algunos medicamentos, infecciones etcétera. Si bien esta paciente consume medicamentos, ninguno de los mencionados en la historia, figuran en la lista de los potenciales desencadenantes de este tipo de trastornos. Tampoco he logrado encontrar asociación entre morfea y colitis ulcerosa. Si bien el diagnóstico de morfea se puede establecer basándose en los hallazgos clínicos, la biopsia, puede ser necesaria en casos no muy claros. La misma se puede llevar a cabo con sacabocados profundo o biopsia incisional hasta la grasa subcutánea. La biopsia puede mostrar infiltrados inflamatorios intersticiales, perianexiales y/o perivasculares compuesto principalmente de linfocitos y células plasmáticas. Puede haber eosinófilos, mastocitos y macrófagos. La inflamación puede extenderse a los tejidos subcutáneos. Además, se pueden observar edema tisular, vasos tortuosos agrandados y haces de colágeno engrosados.

Los anticuerpos que deberían solicitarse en estos casos, sobre todo cuando se sospecha algún trastorno sistémico son los FAN en primer lugar. Estos a veces pueden ser también positivos en pacientes con morfea en un porcentaje variable pero importante. Otros autoanticuerpos que se detectan con menos frecuencia que los FAN en pacientes con morfea incluyen anti-ADN monocatenario (ssDNA), anti-ADN bicatenario (dsDNA), antihistonas, antitopoisomerasa II alfa, antifosfolípidos y factor reumatoide. La eosinofilia periférica  puede hacer sospechar fascitis eosinofílica, aunque también la morfea a veces cursa con algún grado de eosinofilia. Cuando se sospecha que las lesiones exceden en profundidad a la dermis, las imágenes, sobre todo la resonancia magnética y aun la ultrasonografía pueden determinar compromiso fascial, realce fascial, sinovitis articular, tenosinovitis, realce perifascial, miositis, entesitis, y afectación de la médula ósea.

Siempre que se sospecha morfea hay que plantear otros diagnósticos diferenciales, las llamadas lesiones esclerodermiformes (scleroderma-like diseases) . Entre ellos la ESCLERODERMIA, la cual es la mayor preocupación frente a estos casos, tanto del médico como del/la paciente. Y por eso en general, es importante además de una historia clínica completa con un examen general del paciente, interrogar sobre fenómeno de Raynaud, la solicitud de análisis de laboratorio ad hoc. La LIPODERMATOESCLEROSIS es una paniculitis fibrosante que generalmente ocurre en la parte inferior de las piernas en asociación con insuficiencia venosa crónica, y por lo tanto, en este caso no es una opción diagnóstica. El LIQUEN ESCLEROSO EXTRAGENITAL, pueden ocurrir en pacientes con morfea, particularmente aquellos con morfea circunscrita o generalizada aunque esta relación es controvertida. La FASCITIS EOSINOFÍLICA es un trastorno que se caracteriza por la rápida aparición de placas edematosas, grandes, dolorosas y simétricas que evolucionan hacia lesiones fibróticas. Algunos casos parecen ser precipitados por un trauma. La asimetría en este caso, aleja la probabilidad de fascitis eosinofílica.

En cuanto al manejo de la morfea, dado su naturaleza benigna y autolimitada en general no requiere tratamiento. Para pacientes con morfea dérmica activa se pueden utilizar  corticosteroides tópicos de alta potencia o inyecciones de corticosteroides intralesionales como tratamiento inicial. Las alternativas incluyen tacrolimus tópico y análogos de vitamina D tópicos. Hay formas de morfea extendidas que pueden requerir fototerapia como tratamiento inicial. Hay algunas formas extensas y de rápida progresión o morfea profunda, o incapacitante, que pueden generar discapacidad o desfiguración para lo que se puede utilizar terapia sistémica con metotrexato y corticoides.

 

 

 

domingo, 7 de abril de 2024

Casos Clínicos: Varón de 31 años con inflamación de la piel después de exposición a grasa industrial caliente

 

Hombre de 31 años con 2 años de piel seca y agrietada. Debió dejar de trabajar, incapaz de mejorar los síntomas con productos tópicos a base de petróleo. Todo comenzó después de la exposición de las manos a grasa caliente relacionada con el trabajo. ¿Cuál es su diferencial, y cuál es tu tratamiento? ¿Cómo haría para mejorar la calidad de vida del paciente y reintegrarlo a su actividad laboral?






 

Solicitud original:

“31 yo male with 2 years of dry, cracked skin. Stopped working, unable to improve symptoms with topical petroleum based products. It all started after work related hot grease exposure to hands. What's your differential, what's your treatment? How would you get this guy back to work?”

 



 

Dr. Mohammad AshorI.

India.

 

 

 

 

Opinión: Lo que se observa en las áreas mostradas es una intensa xerosis con descamación, agrietamiento con fisuras, especialmente en regiones interdigitales de las manos. Hay hiperqueratosis con engrosamiento de la piel y liquenificación, es decir engrosamiento con acentuación de los pliegues. En la cara interna del pie y región maleolar, se observa una placa bien delimitada de hiperqueratosis con descamación fina de aspecto ictiosiforme. El antecedente que refiere el paciente sobre una relación causal laboral con la exposición a grasa caliente, podría ser explicativa del problema actual, el cual lleva dos años de evolución. Obviamente es más fácil de explicar la aparición en manos, de una DERMATITIS IRRITATIVA POR CONTACTO OCUPACIONAL o una DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO.

Las dermatitis irritativas por contacto son reacciones inflamatorias inespecíficas provocadas por el daño directo de un agente externo a los queratinocitos, produciéndose disrupción de la barrera cutánea a nivel del estrato córneo y la consiguiente liberación de mediadores de la inflamación. Es importante detectar el problema en los estadios iniciales ya que este proceso tiene tendencia a la perpetuación, si el contacto con el agente irritativo se sostiene en el tiempo. Hay que identificar a los pacientes con signos precoces de irritación (sequedad de la piel, eritema y prurito) y de las sustancias irritantes causales para evitar la cronificación. La irritación depende en gran medida del tipo de agente. Si el trastorno se hace crónico  (dermatitis por contacto irritativa crónica), por  agresiones repetidas o acumulativas, a lo que pueden agregarse distintas noxas (fricción, microtraumas, frio, calor, baja humedad). En estos casos se puede ver piel seca, escamas, liquenificación, hiperqueratosis y fisuras. La dermatitis alérgica por contacto ocupacional es una erupción secundaria a un mecanismo de hipersensibilidad retardada (tipo IV de la Clasificación de Gell y Coombs). La manifestación de la reacción no ocurre al contacto inicial con el químico que tiene la capacidad de sensibilizar (alérgeno), es decir de provocar una reacción inmunológica específica, sino entre los 4 y 15 días después del primer contacto y al menos 12 horas (pero más frecuentemente 1 o 2 días) después de los subsiguientes contactos. Habitualmente, la reacción se manifiesta clínicamente en el sitio de contacto o por fuera del mismo como eccema, indistinguible de otros tipos de eccemas. LA DIFERENCIACIÓN ENTRE DERMATITIS IRRITATIVA Y DERMATITIS ALÉRGICA GENERALMENTE SÓLO ES POSIBLE MEDIANTE LA PRUEBA DEL PARCHE. La clínica es similar a la dermatitis irritativa de contacto, pero el prurito es el síntoma más importante. En la fase aguda puede haber presencia de vesículas, descamación, costras o erosiones y en los cuadros crónicos con piel hiperqueratósica (piel gruesa y con escama muy gruesa), liquenificada, y fisurada.

Frente a un paciente con eccema, la anamnesis es fundamental, orientada no solo a la actividad que hace el paciente sino el puesto de trabajo, antigüedad en el puesto, sustancias que manipula, características de las mismas, forma de aseo, uso de elementos de protección, sustancias para la higiene, pasatiempos o hobbies. También es importante interrogar sobre antecedentes médicos, sobre todo enfermedades cutáneas (atopia, alergia, psoriasis). En el examen físico, hay que hacer un examen de toda la superficie cutánea, además de un examen general del paciente, y tratar de establecer observaciones inteligentes sobre las áreas afectadas y las no afectadas tratando de razonar sobre los posibles contactantes. La dermatitis por contacto irritativa es generalmente más notoria y frecuente en las superficies con máxima exposición al agente sospechoso y rara vez se extiende a zonas donde el contacto ha sido mínimo o accidental. El compromiso de manos o antebrazos es característico de agentes líquidos. Si tenemos en cuenta que desde el punto de vista clínico es prácticamente imposible diferenciar entre irritación y alergia en estadios crónicos, una herramienta para el diagnóstico de dermatitis alérgica por contacto junto con la historia clínica y el examen físico, son las pruebas epicutáneas, que consisten en la aplicación de sustancias químicamente puras estandarizadas en un soporte, probados durante 48 hs en la zona de la espalda, con lecturas a las 72 y 96 horas. A veces los exámenes de laboratorio como una rutina y dosaje de IgE pueden ser orientadores. La biopsia puede ser necesaria para descartar otras dermopatías que a veces se parecen, por ejemplo psoriasis.

En cuanto al tratamiento, obviamente la evitación de los factores desencadenantes (irritativos o alérgicos), resulta obligatorio. Hay que buscar alternativas a los productos ofensivos, proteger la piel, tratar la inflamación y restaurar la barrera cutánea. La educación de los pacientes sobre cómo evitar sustancias nocivas y las recomendaciones de productos alternativos libres de alérgenos o irritantes, son una parte fundamental del tratamiento. Hay que tener en cuenta que los alérgenos más comunes son algunas plantas, el níquel, que se encuentra en aleaciones y objetos chapados, incluidas joyas, botones, cremalleras, monedas, llaves, tijeras, juguetes para niños, teléfonos celulares, computadoras de mano y herramientas metálicas, algunas fragancias, conservantes, pegamentos, protectores solares, tinturas para el cabello etcétera. A veces el uso de guantes protectores pueden reducir o eliminar la exposición de las manos a sustancias peligrosas. Los guantes se seleccionan idealmente en función de las propiedades de permeación y degradación del guante y de la naturaleza de los compuestos que se manipulan. Sin embargo, algunos guantes (particularmente los de goma) contienen alérgenos que pueden empeorar la dermatitis de las manos en algunos pacientes. Además, los guantes mal elegidos pueden permitir la penetración del alérgeno y luego atraparlo contra la piel. Se requiere educación sobre la forma correcta de ponerse y quitarse los guantes para minimizar las exposiciones. Para la protección de la piel las cremas antes del trabajo (barrera) y las cremas después del trabajo (emolientes a base de vaselina) pueden conferir cierto grado de protección contra la dermatitis de contacto irritante, y ayuda a mantener la función de barrera cutánea. Aunque evitar el alérgeno causante o los irritantes son el pilar del tratamiento, en la mayoría de los casos se requiere tratamiento farmacológico para lograr un control rápido de los síntomas. El tratamiento es común al tratamiento del eccema en general, e incluye los corticosteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina tópicos, inmunosupresores sistémicos y fototerapia. Los emolientes pueden usarse generosamente como complemento de los corticosteroides en el tratamiento de la ACD, en particular la dermatitis liquenificada crónica.

 

 

 

 Traducción:

What is observed in the areas shown is intense xerosis with peeling, cracking with fissures, especially in the interdigital regions of the hands. There is hyperkeratosis with thickening of the skin and lichenification, that is, thickening with accentuation of the folds. On the inner surface of the foot and the malleolar region, a well-defined plaque of hyperkeratosis with fine ichthyosiform scaling is observed. The history that the patient refers to a causal relationship at work with exposure to hot fat could explain the current problem, which has been evolving for two years. Obviously it is easier to explain the appearance of IRRITATIVE OCCUPATIONAL CONTACT DERMATITIS or ALLERGIC CONTACT DERMATITIS on the hands.

Irritant contact dermatitis are nonspecific inflammatory reactions caused by direct damage to the keratinocytes by an external agent, producing disruption of the skin barrier at the level of the stratum corneum and the subsequent release of inflammatory mediators. It is important to detect the problem in the initial stages since this process has a tendency to perpetuate, if contact with the irritating agent is sustained over time. Patients with early signs of irritation (skin dryness, erythema and pruritus) and the causative irritating substances must be identified to avoid chronication. Irritation depends largely on the type of agent. If the disorder becomes chronic (chronic irritant contact dermatitis), due to repeated or cumulative attacks, to which different noxas can be added (friction, microtrauma, cold, heat, low humidity). In these cases you can see dry skin, scales, lichenification, hyperkeratosis and fissures. Allergic occupational contact dermatitis is a rash secondary to a delayed hypersensitivity mechanism (type IV of the Gell and Coombs Classification). The manifestation of the reaction does not occur upon initial contact with the chemical that has the capacity to sensitize (allergen), that is, to cause a specific immunological reaction, but between 4 and 15 days after the first contact and at least 12 hours (but most frequently 1 or 2 days) after subsequent contacts. Usually, the reaction manifests clinically at the contact site or outside it as eczema, indistinguishable from other types of eczema. THE DIFFERENTIATION BETWEEN IRRITATIVE DERMATITIS AND ALLERGIC DERMATITIS IS GENERALLY ONLY POSSIBLE THROUGH THE PATCH TEST. The symptoms are similar to irritant contact dermatitis, but pruritus is the most important symptom. In the acute phase there may be the presence of vesicles, peeling, scabs or erosions and in chronic conditions there may be hyperkeratotic skin (thick skin with very thick scales), lichenified, and fissured.

When faced with a patient with eczema, the anamnesis is essential, oriented not only to the activity that the patient does but also to the job, seniority in the position, substances handled, their characteristics, manner of cleanliness, use of personal hygiene items. protection, substances for hygiene, pastimes or hobbies. It is also important to ask about medical history, especially skin diseases (atopy, allergy, psoriasis). In the physical examination, an examination of the entire skin surface must be carried out, in addition to a general examination of the patient, and try to establish intelligent observations about the affected and unaffected areas, trying to reason about possible contacts. Irritant contact dermatitis is generally more noticeable and frequent on surfaces with maximum exposure to the suspected agent and rarely extends to areas where contact has been minimal or accidental. Involvement of hands or forearms is characteristic of liquid agents. If we take into account that from a clinical point of view it is practically impossible to differentiate between irritation and allergy in chronic stages, a tool for the diagnosis of allergic contact dermatitis, together with the clinical history and physical examination, are patch tests, which consist in the application of standardized chemically pure substances on a support, tested for 48 hours in the back area, with readings at 72 and 96 hours. Sometimes laboratory tests such as routine and IgE testing can be helpful. The biopsy may be necessary to rule out other skin diseases that sometimes appear similar, for example psoriasis.

Regarding treatment, obviously the avoidance of triggering factors (irritant or allergic) is mandatory. We must look for alternatives to offensive products, protect the skin, treat inflammation and restore the skin barrier. Educating patients on how to avoid harmful substances and recommending alternative products free of allergens or irritants are a fundamental part of treatment. Keep in mind that the most common allergens are some plants, nickel, which is found in alloys and plated objects, including jewelry, buttons, zippers, coins, keys, scissors, children's toys, cell phones, handheld computers and metallic tools, some fragrances, preservatives, glues, sunscreens, hair dyes, etc. Sometimes the use of protective gloves can reduce or eliminate hand exposure to hazardous substances. Gloves are ideally selected based on the permeation and degradation properties of the glove and the nature of the compounds being handled. However, some gloves (particularly rubber gloves) contain allergens that can worsen hand dermatitis in some patients. Additionally, poorly chosen gloves can allow the allergen to penetrate and then trap it against the skin. Education on the proper way to put on and take off gloves is required to minimize exposures. For skin protection, pre-work (barrier) creams and after-work creams (Vaseline-based emollients) may provide some degree of protection against irritant contact dermatitis, and help maintain skin barrier function. Although avoidance of the offending allergen or irritants is the mainstay of treatment, in most cases pharmacological treatment is required to achieve rapid control of symptoms. Treatment is common to the treatment of eczema in general, and includes topical corticosteroids and topical calcineurin inhibitors, systemic immunosuppressants, and phototherapy. Emollients can be used liberally as an adjunct to corticosteroids in the treatment of ACD, particularly chronic lichenified dermatitis.