sábado, 6 de abril de 2024

Varón de 84 años con un episodio de caída.

Un hombre de 84 años ingresó en este hospital después de sufrir una caída.

 

Tres semanas antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en el departamento de urgencias de otro hospital debido a un episodio transitorio de hematuria macroscópica. El análisis de orina mostró trazas de sangre (valor de referencia, negativo) y el examen microscópico del sedimento urinario reveló 4 o 5 glóbulos rojos por campo de alta potencia (rango de referencia, 0 a 3). Los resultados de las pruebas de coagulación fueron normales y el hemograma mostró anemia, que había sido diagnosticada previamente y se encontraba estable en comparación con los hallazgos obtenidos 11 meses antes. La tomografía computarizada (TC) del abdomen, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró una densidad lineal en la vejiga que medía 10 mm de diámetro. Se pensó que la causa del episodio de hematuria era un cálculo renal que había pasado a la vejiga. El paciente fue dado de alta a su domicilio con plan de seguimiento en la clínica de urología adscrita al otro hospital; se le indicó que continuara el tratamiento con rivaroxabán, que había estado tomando durante muchos años para prevenir un accidente cerebrovascular en el contexto de una fibrilación auricular.

 

Una semana antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en el servicio de urgencias del otro hospital luego de presentar afasia expresiva, así como entumecimiento en el lado derecho de la cara y en el brazo derecho, que se había resuelto antes de llegar al departamento de urgencias. Había omitido múltiples dosis de rivaroxaban en las 2 semanas previas al inicio de estos síntomas. La angiografía por TC de cabeza y cuello no mostró evidencia de accidente cerebrovascular o estenosis clínicamente significativa en la circulación cerebral anterior o posterior. El hemograma completo mostró que su anemia se mantuvo estable. Los niveles sanguíneos de electrolitos, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación y función renal; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina mostró sangre de 1+ y el examen microscópico del sedimento urinario reveló de 6 a 10 glóbulos rojos por campo de alta potencia y de 6 a 9 glóbulos blancos por campo de alta potencia (rango de referencia, 0 a 2).

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

El paciente fue ingresado en el otro hospital. El segundo día de hospitalización, la resonancia magnética (MRI) de la cabeza, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, supuestamente mostró atrofia generalizada moderada y cambios isquémicos de pequeños vasos. La ecocardiografía transtorácica (ETT) mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 60%, un aumento estimado de la presión sistólica del ventrículo derecho, insuficiencia mitral leve a moderada, insuficiencia aórtica leve, insuficiencia tricúspide moderada y tabiques interventricular y auricular intactos. Se le dijo al paciente que sus síntomas se debían a un ataque isquémico transitorio y se le dio el alta a su domicilio con instrucciones de continuar tomando rivaroxabán y con un plan de seguimiento en la clínica de neurología adscrita al otro hospital.

 

El día de la presente presentación, el paciente se cayó en el baño de su domicilio. Se llamó a los servicios médicos de emergencia. El nivel de glucosa en sangre por punción digital fue de 130 mg por decilitro (7,2 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 100 mg por decilitro [3,9 a 5,6 mmol por litro]). El paciente no podía recordar los acontecimientos que provocaron la caída. Fue trasladado al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.

 

En el servicio de urgencias, el paciente informó que se había sentido mal después del alta del otro hospital, con síntomas que incluían debilidad generalizada y mareos. No tenía dolor abdominal, dolor torácico ni síntomas urinarios. Su esposa informó que antes del ingreso del paciente en el otro hospital, él era completamente independiente y realizaba actividades como conducir y hacer compras. Sin embargo, desde que le dieron el alta en el otro hospital, se había debilitado progresivamente y necesitaba ayuda para caminar y vestirse. La esposa del paciente también informó sobre un área enrojecida en el brazo izquierdo del paciente donde se había colocado un catéter intravenoso durante el ingreso al otro hospital.

 

Otros antecedentes médicos incluían fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, hipertensión y cáncer de próstata que había sido tratado con radioterapia. Los medicamentos incluyeron amlodipino, finasterida, furosemida, losartán, rivaroxabán, rosuvastatina y venlafaxina. El paciente no tenía alergias a medicamentos conocidas. No bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas; fumaba un paquete de cigarrillos al día. Estaba jubilado y vivía en Massachusetts con su esposa.

 

La temperatura temporal fue de 36,1°C, la presión arterial de 145/68 mm Hg, el pulso de 61 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 93% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 24,4. El paciente parecía enfermo con membranas mucosas secas. Los ruidos cardíacos eran irregulares. Había un área de eritema que cubría la fosa antecubital izquierda con induración leve pero sin fluctuación. Tenía una abrasión en la rodilla izquierda. Se mostró cooperativo pero confundido y de manera intermitente respondió preguntas de manera inapropiada; De vez en cuando miraba al vacío y no respondía a las preguntas. El resto del examen era normal.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y lactato fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación. El análisis de orina mostró 3+ en sangre (valor de referencia, negativo) y 3+ en leucocitos esterasa (valor de referencia, negativo); La evaluación microscópica del sedimento urinario reveló de 5 a 10 glóbulos rojos por campo de alto aumento (rango de referencia, 0 a 2), más de 100 glóbulos blancos por campo de alto aumento (valor de referencia, <10) y más de 1 bacteria. El nivel sanguíneo de creatinina fue de 2,01 mg por decilitro (178 μmol por litro; rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro [53 a 133 μmol por litro]) y el nivel sanguíneo de troponina T de alta sensibilidad de 68 ng por litro (referencia rango, 0 a 14); Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las pruebas de virus respiratorios, incluido el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, dieron resultados negativos. Un electrocardiograma (ECG) mostró fibrilación auricular sin cambios isquémicos. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La angiografía por tomografía computarizada de la cabeza y la columna cervical no mostró hemorragia intracraneal aguda ni evidencia de un infarto agudo ni fractura aguda en la columna cervical. También se realizó angio-TC de tórax, abdomen y pelvis. Se detectó un pequeño derrame pleural en el pulmón izquierdo ( Figura 1A ). Había calcificación de la arteria coronaria de moderada a grave con cardiomegalia multicámara, y las calcificaciones estaban dispersas por toda la aorta torácica, que mostraba dilatación aneurismática ( Figura 1D ). Se detectó un nódulo suprarrenal izquierdo indeterminado de 15 mm de diámetro, engrosamiento de la pared circunferencial de la vejiga urinaria y dos cálculos en la vejiga urinaria de hasta 5 mm de diámetro; También fueron visibles semillas de braquiterapia previa ( Figura 1C ). Dos áreas focales de hiperdensidad, cada una de las cuales medía hasta 6 mm de diámetro, que se observaron a lo largo de la cara posterior del canal espinal al nivel de la octava y novena vértebra torácica, probablemente eran meningiomas ( Figura 1A y 1B ). Hubo una evaginación focal de la aorta superior al origen de la arteria celíaca y un engrosamiento mural de la aorta al nivel del hiato aórtico con acumulación de grasa adyacente ( Figura 1D ).

 


Figura 1. Angiografía por TC inicial de tórax, abdomen y pelvis.

Las imágenes reformateadas multiplanares (Paneles A y B) muestran dos masas óseas a lo largo de la cara posterior del canal espinal al nivel de la octava y novena vértebra torácica, cada una de las cuales mide hasta 6 mm de diámetro (flechas); ambas masas son esféricas con bases óseas planas y anchas a lo largo de la columna posterolateral y, según su ubicación y características, se piensa que son meningiomas calcificados. Una imagen coronal multiplanar reformateada (Panel C) muestra un nódulo suprarrenal izquierdo indeterminado, que mide 15 mm de diámetro (flecha negra), y un engrosamiento de la pared circunferencial en la vejiga urinaria (flecha blanca), junto con dos cálculos en la vejiga urinaria, que miden hasta hasta 5 mm de diámetro; También se ven semillas de braquiterapia previa. Una imagen sagital reformateada del mismo estudio de imágenes (Panel D) muestra placa aterosclerótica difusa en todos los segmentos de la aorta, con dilatación aneurismática en todos los segmentos de la aorta torácica; También se observa una evaginación focal de la aorta superior al origen de la arteria celíaca y un engrosamiento mural de la aorta al nivel del hiato aórtico con acumulación de grasa adyacente (flecha).

 

Mientras el paciente estaba en el departamento de emergencias, los niveles de troponina T de alta sensibilidad, que se verificaron 1 y 3 horas después de la medición inicial de troponina, fueron de 71 ng por litro y 70 ng por litro, respectivamente. Se administró un bolo de 500 ml de solución salina normal. Se realizó un diagnóstico presuntivo de infección del tracto urinario y se obtuvo orina para cultivo. Se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa y el paciente ingresó en el hospital. Se suspendió el tratamiento con furosemida y losartán, pero se continuaron con los demás medicamentos caseros.

 

El primer día de hospitalización, en el urocultivo se produjeron más de 100.000 unidades formadoras de colonias de Staphylococcus aureus . La resonancia magnética de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, fue degradada por artefactos de movimiento, pero no hubo evidencia de infarto agudo. Un ETT mostró una FEVI del 60%, un ventrículo derecho dilatado con función sistólica normal, insuficiencia aórtica leve a moderada, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea grave y una presión sistólica estimada elevada del ventrículo derecho. Se obtuvo sangre para cultivo y se continuó tratamiento con ceftriaxona.

 

El segundo día de hospitalización, el paciente permaneció afebril. Una imagen ecográfica de la fosa antecubital izquierda mostró una colección hipoecoica avascular, que medía 1,7 cm por 0,5 cm por 1,3 cm, superpuesta a una vena superficial parcialmente ocluida. El paciente fue evaluado por el consultor de cirugía ortopédica; no se recomendó ninguna intervención quirúrgica. Las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos del aislado del urocultivo revelaron S. aureus sensible a la meticilina (MSSA). Se suspendió el tratamiento con ceftriaxona y se inició tratamiento con vancomicina y cefazolina intravenosas. En los hemocultivos obtenidos el día 1 de hospitalización se desarrollaron cocos grampositivos en grupos en uno de los cuatro frascos. Se obtuvieron hemocultivos adicionales.

 

El tercer día de hospitalización, el paciente tuvo un dolor repentino en el pecho mientras descansaba en cama. El dolor se localizaba sobre el tercer espacio intercostal izquierdo y no irradiaba; el paciente calificó el dolor con 5 en una escala de 0 a 10 (10 indica el dolor más intenso). El dolor duró 5 minutos y se resolvió sin intervención. En la evaluación del médico tratante inmediatamente después de que desapareció el dolor, la presión arterial era de 193/80 mm Hg. Un ECG mostró fibrilación auricular sin cambios isquémicos. Una radiografía de tórax mostró un pequeño derrame pleural izquierdo similar al observado previamente en una angiografía por TC y una opacidad retrocardíaca confluente en el lóbulo inferior izquierdo. El nivel en sangre de troponina T de alta sensibilidad fue de 46 ng por litro. Se reinició el tratamiento con losartán, que había sido suspendido al ingreso hospitalario. Durante las siguientes 12 horas, la presión arterial disminuyó a 167/81 mm Hg.

 

El cuarto día de hospitalización, el paciente tuvo un dolor en el pecho de carácter diferente al dolor que había tenido el día anterior. El dolor, que calificó como 10, se irradiaba hacia el abdomen. El paciente parecía angustiado. La presión arterial era de 173/85 mm Hg. El dolor no cambió a la palpación en el tórax y el abdomen. Se inició tratamiento con hidromorfona intravenosa en dosis bajas y el dolor disminuyó a 5 sobre 10. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

Se realizó una prueba diagnóstica y se tomaron decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

Al elaborar un diagnóstico diferencial, normalmente consideramos condiciones que pueden explicar todos los hallazgos del paciente a la vez. En este caso, sin embargo, sería útil considerar narrativas que puedan explicar los hallazgos como una secuencia de eventos. Esta mentalidad reconoce que diversas complicaciones que no son inherentes a un solo proceso patológico son ubicuas y pueden no incluirse en los guiones de enfermedades comunes utilizados en el razonamiento clínico. Por ejemplo, la neumonía no causa inflamación de la rodilla hasta que la encefalopatía que la acompaña provoca una caída. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica no causa retención urinaria hasta que se haya usado una cantidad suficiente de fármaco anticolinérgico inhalado. Teniendo esto en cuenta, resumiría la presentación de este paciente de la siguiente manera.

 

Un hombre mayor vibrante con hipertensión, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular tenía hematuria aguda transitoria como resultado de un cálculo en la vejiga, lo que lo llevó a dejar de tomar rivaroxaban constantemente. Posteriormente tuvo un síndrome neurológico transitorio compatible con oclusión de la arteria cerebral media izquierda, lo que provocó una breve hospitalización. En la semana posterior a su alta, se enfermó progresivamente, presentando encefalopatía y había enrojecimiento en el sitio de su reciente catéter intravenoso periférico. Se encontró que tenía tromboflebitis con celulitis y absceso, bacteriuria por S. aureus , un hemocultivo positivo y múltiples anomalías en las imágenes transversales, incluido engrosamiento y evasión de la pared aórtica. Luego, de repente, sintió un dolor intenso en el pecho que se irradiaba al abdomen.

 

Al analizar un caso con muchos factores desconocidos, un enfoque es partir de una certeza relativa y ver si lo que sabemos puede ayudar a aclarar lo que no sabemos.

 

FLEBITIS, CELULITIS Y ABSCESOS

El paciente tenía flebitis asociada al catéter intravenoso periférico, infección de tejidos blandos y un probable absceso bacteriano. La flebitis es una complicación común de los catéteres intravenosos periféricos y ocurre en el 50% de los casos hacia el cuarto día después de su colocación. 1 Las infecciones son más comunes cuando se colocan catéteres durante situaciones de emergencia, como cuando este paciente acudió al departamento de emergencias con un posible derrame cerebral. Además, la mayoría de los abscesos cutáneos son causados ​​por S. aureus , lo cual es una consideración importante a la luz de los resultados del urocultivo de este paciente. 2

 

BACTERIURIA POR S. AUREUS

El primer día de hospitalización, en el urocultivo creció S. aureus , lo cual es inusual. En pacientes sin catéteres uretrales o suprapúbicos, S. aureus típicamente infecta la orina por diseminación hematógena en lugar de por una infección ascendente. Generalmente se supone que la presencia de S. aureus en la orina es causada por una infección del torrente sanguíneo, hasta que se demuestre lo contrario. 3 De manera apropiada, los hemocultivos se obtuvieron después de que los resultados del urocultivo estuvieron disponibles.

 

COCOS GRAMPOSITIVOS EN SANGRE

El segundo día de hospitalización, se identificaron cocos grampositivos en un frasco de hemocultivo. Aunque los resultados son preliminares, este desarrollo apoya la presunción de bacteriemia estafilocócica en el contexto de bacteriuria estafilocócica. En conjunto, los hallazgos constituyen un argumento convincente para el diagnóstico de bacteriemia por S. aureus , con la infección del brazo como fuente.

 

EXPLICACIÓN DE HALLAZGOS ADICIONALES

El término infección metastásica por S. aureus , que compara el comportamiento del organismo con el cáncer, es conmovedor y apropiado. La propensión de S. aureus a propagarse y crecer en sitios distantes hace que sea fundamental considerar todas las anomalías concurrentes como potencialmente relacionadas. Este paciente tenía lesión renal aguda, encefalopatía, un nódulo suprarrenal, masas a lo largo del canal espinal, empeoramiento de la miocardiopatía y evaginación aórtica. ¿Estos hallazgos inexplicables están relacionados con la presunta bacteriemia por S. aureus , son coincidentes o son pistas de una narrativa de caso completamente diferente?

 

La prevalencia de diagnósticos específicos a menudo influye en el razonamiento probabilístico de los médicos. Es igualmente importante considerar la prevalencia de anomalías. Por ejemplo, las úlceras genitales crónicas no son un hallazgo común, y en una persona con un síntoma más prevalente e inespecífico como la fatiga, se debe asumir que dicho hallazgo es una señal y no un ruido coincidente. El grado de relación entre dos entidades clínicas también influye en la interpretación. Por ejemplo, la disnea aguda y la tos aguda casi siempre son causadas por el mismo proceso (alta superposición). Por el contrario, es más probable que la disnea crónica y el dolor crónico de rodilla sean procesos separados, aunque es posible que existan algunas causas unificadoras. Este razonamiento puede representarse mediante diagramas de Venn, en los que los círculos varían en tamaño (que representan la prevalencia) y en el grado de superposición. La Figura 2 muestra dicho análisis de los hallazgos inexplicables de este paciente en relación con la bacteriemia por S. aureus.

 


Figura 2. Interpretación de los hallazgos anormales de este paciente en el contexto de una presunta bacteriemia por Staphylococcus aureus.

La prevalencia de anomalías (representada por el tamaño del círculo de la derecha en cada panel) y su grado de asociación (representado por el grado de superposición) con la afección primaria (bacteriemia y sepsis, representada por el círculo de la izquierda en cada panel). panel) ayudan a distinguir una sospecha de relación sindrómica de una coincidencia no relacionada. La lesión renal aguda y la encefalopatía (Paneles A y B) son lo suficientemente comunes (y están suficientemente asociadas con la sepsis) como para explicarlas adecuadamente. Los nódulos suprarrenales (Panel C) no encajan claramente en el síndrome primario (superposición baja). También son comunes (círculo grande) y ocurren incidentalmente en más del 7% de los pacientes ambulatorios sometidos a TC abdominal en una serie. Por lo tanto, probablemente sean coincidentes y no estén relacionados con la afección primaria. Las masas a lo largo del canal espinal (Panel D) tienen una superposición clínicamente significativa con la afección primaria. Sin embargo, en este caso podemos confiar en la especificidad del aspecto radiológico: las masas hiperdensas, redondas y con base en la duramadre probablemente sean meningiomas incidentales. El empeoramiento de la miocardiopatía (Panel E) inducido por sepsis o estrés es común y está bien descrito desde el punto de vista mecánico, y puede causar disfunción valvular secundaria. Otra posibilidad es el empeoramiento de la miocardiopatía debido a endocarditis, donde la disfunción valvular conduce a la miocardiopatía. El ecocardiograma transtorácico del paciente no mostró vegetaciones valvulares, pero la ecocardiografía transtorácica tiene una sensibilidad limitada. Evaluar la calidad del estudio en particular con un cardiólogo es un buen siguiente paso. La evaginación aórtica, el engrosamiento mural y la acumulación de grasa adyacente (Panel F) no son hallazgos incidentales comunes (círculo pequeño). La superposición con la bacteriemia (aortitis infecciosa y pseudoaneurisma) es muy potencialmente mortal y debe considerarse seriamente.

 

En general, los hallazgos que afectan a la aorta en este paciente son fundamentales para investigar más a fondo. No se comprenden adecuadamente, no pueden descartarse como incidentales y son potencialmente mortales. El engrosamiento mural, junto con la acumulación de grasa circundante, sugiere un proceso inflamatorio, con posible dilatación aneurismática como complicación en evolución. La aortitis puede ser causada por una inflamación estéril (p. ej., arteritis de células gigantes o enfermedad de Behçet) o una infección. S. aureus es la causa más común de aortitis infecciosa y pseudoaneurisma. 6

 

Está indicada la obtención de imágenes aórticas adicionales. Sin embargo, un paso paralelo puede ser una revisión de los hallazgos iniciales de las imágenes con colegas de radiología teniendo en cuenta la información recientemente disponible de que el paciente probablemente tenga bacteriemia por S. aureus . El diagnóstico es un proceso iterativo para los médicos de cabecera, y este también puede ser el caso para los radiólogos. En el momento del estudio inicial de TC el contexto clínico era de caída. El nuevo contexto de la bacteriemia puede llevar a una interpretación completamente diferente. Por lo tanto, el valor de revisar las imágenes con radiólogos no sólo es obtener más granularidad y una explicación más clara, sino también actualizarlas sobre el curso clínico y ver si las mismas imágenes significan algo diferente ahora.

 

DESARROLLO DE DOLOR TORÁCICO REPENTINO

En el caso de este paciente debemos filtrar el diagnóstico diferencial habitual del dolor torácico por un contexto de presunta bacteriemia por S. aureus . Al priorizar posibles diagnósticos, debemos considerar la prevalencia, el ajuste clínico y la importancia del diagnóstico oportuno en función de la gravedad de la afección y los posibles tratamientos.

 

MIOCARDIOPATÍA INDUCIDA POR ESTRÉS

La posibilidad de una miocardiopatía inducida por estrés se consideró por primera vez cuando el ecocardiograma del paciente mostró una FEVI reducida. De hecho, es común: en una serie que incluyó a 92 pacientes sin antecedentes de enfermedad cardíaca que ingresaron en una unidad de cuidados intensivos, los ecocardiogramas de rutina mostraron disfunción ventricular izquierda con balón apical en el 26% de los pacientes. 7 Los pacientes con balón tenían niveles más altos de troponina y más anomalías en el ECG que aquellos sin balón. Este paciente no tenía estas señales adicionales y sus características de dolor no serían típicas de una miocardiopatía inducida por estrés.

 

OCLUSIÓN CORONARIA

Los estudios de imagen del paciente mostraron aterosclerosis y, por tanto, una causa para el desarrollo del síndrome coronario agudo; Se ha informado que la incidencia de infarto de miocardio llega a 7 a 8% entre pacientes con ciertas infecciones bacterianas, mediadas por daño oxidativo y un estado protrombótico de infección. 8 La endocarditis también debe considerarse como un posible diagnóstico porque las vegetaciones valvulares rara vez pueden embolizar las arterias coronarias. 9 Está indicado repetir el ECG y medir los niveles de troponina.

 

EMBOLIA PULMONAR

La aparición de embolia pulmonar siempre es una posibilidad en un paciente hospitalizado con dolor torácico repentino. El carácter del dolor torácico puede variar mucho y ninguna de las anomalías de los signos vitales que desencadenan la preocupación por una embolia pulmonar es lo suficientemente sensible como para reducir la sospecha cuando están ausentes. Es útil recordar qué componente de la puntuación de predicción de riesgo de Wells para la embolia pulmonar tiene más peso: 3 puntos indican que los diagnósticos alternativos son menos probables que la embolia pulmonar. 10 El grado de sospecha de embolia pulmonar en este paciente está modulado por la probabilidad de otros posibles diagnósticos.

 

RADICULOPATÍA TORÁCICA

En un estudio prospectivo en el que participaron 115 pacientes con bacteriemia por grampositivos, la realización rutinaria de una tomografía por emisión de positrones reveló espondilodiscitis en el 10% de los pacientes. 11 Las infecciones paravertebrales en la columna torácica pueden comprimir las raíces nerviosas y manifestarse con dolor torácico. La naturaleza intermitente del dolor de este paciente y la radiación del dolor hacia abajo y a través de los dermatomas no serían típicas de la radiculopatía torácica.

 

NEUMONÍA

En el mismo estudio en el que participaron pacientes con bacteriemia por grampositivos, se identificaron abscesos pulmonares en el 14% de los pacientes. 11 El dolor torácico se produjo varios días después de la última imagen transversal del tórax del paciente y podría haberse desarrollado neumonía durante ese tiempo. Sin embargo, el dolor torácico intenso causado por la neumonía suele ser de naturaleza pleurítica, lo que no fue el caso en este paciente.

 

ARTRITIS SÉPTICA PARAESTERNAL

La articulación esternoclavicular es un sitio común de artritis séptica en pacientes con bacteriemia por S. aureus . Sin embargo, el dolor de este paciente no empeoró a la palpación del tórax.

 

AORTITIS CON SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

Los hallazgos de la TC realizada en el servicio de urgencias generaron preocupación sobre la aorta, y el dolor torácico eleva un síndrome aórtico agudo a la cima del diagnóstico diferencial. Los síndromes aórticos agudos incluyen disección, hematoma intramural, úlcera penetrante y rotura de aneurisma. Este paciente tenía factores de riesgo adicionales para un síndrome aórtico agudo, incluyendo hipertensión no controlada, aterosclerosis y aortopatía. Su dolor intenso y agudo, que se irradiaba desde el tórax hasta el abdomen y no se veía afectado por la palpación, no tiene una causa alternativa clara y es altamente sugestivo de aortitis y síndrome aórtico agudo. Obtendría imágenes repetidas de la aorta, con un enfoque específico en pseudoaneurismas infecciosos con rotura inminente o en curso.

 

Diagnóstico presuntivo

Bacteriemia por Staphylococcus aureus que provoca aortitis infecciosa o pseudoaneurisma y un síndrome aórtico agudo.

 

Diagnóstico por imagen

La angiografía por TC del abdomen y la pelvis ( Figura 3 ) reveló hallazgos compatibles con un pseudoaneurisma infeccioso de rápido crecimiento con contornos irregulares en la aorta abdominal superior; sus características eran altamente indicativas de una ruptura inminente. El pseudoaneurisma había aumentado de 19 mm por 13 mm a 30 mm por 20 mm (diámetros máximo y mínimo del eje corto en el área de engrosamiento de la pared aórtica) durante un período de 5 días.

 


Figura 3. Angiografía por TC adicional de abdomen y pelvis.

Las imágenes axiales obtenidas durante la fase arterial (Panel A) y durante una fase venosa retardada de 2 minutos (Panel B) en la angiografía por TC de seguimiento muestran engrosamiento y realce a lo largo de la pared aórtica izquierda (flechas) al nivel del hiato diafragmático. Se muestran imágenes de la angiografía por TC inicial (Paneles C, D y E) y del estudio de seguimiento (Paneles F, G y H). Una comparación de las imágenes axiales coincidentes (Paneles C y F), imágenes sagitales (Paneles D y G) y una imagen coronal reformateada (Paneles E y H) muestra un rápido aumento en el tamaño de una sutil dilatación pseudoaneurismática (flechas) justo por encima del origen de la arteria celíaca. El pseudoaneurisma ha aumentado de 19 mm por 13 mm a 30 mm por 20 mm (diámetros máximo y mínimo del eje corto) durante un período de sólo 5 días.

 

Diagnóstico radiológico

Pseudoaneurisma infeccioso de rápida expansión.

 

Discusión de la gestión

Los cocos grampositivos que crecieron en uno de los cuatro frascos de hemocultivo que se obtuvieron el primer día de hospitalización se identificaron como MSSA. Se suspendió el tratamiento con vancomicina intravenosa y se continuó con cefazolina intravenosa. El tratamiento estándar para el aneurisma aórtico infeccioso (o pseudoaneurisma) implica una combinación de terapia antimicrobiana, guiada por la identificación y susceptibilidades del microorganismo causante, con intervención quirúrgica o endovascular. 12

 

Después de hablar con el paciente y su familia, se tomó la decisión de excluir la endoprótesis vascular endovascular. El paciente se sometió a un procedimiento de dos etapas. Se realizó una derivación de la arteria ilíaca común derecha a la arteria mesentérica superior con un conducto de politetrafluoroetileno anillado de 8 mm a través de una laparotomía en la línea media. Se realizó una reducción de la arteria femoral izquierda para facilitar la colocación y el despliegue de una endoprótesis endovascular torácica desde la aorta torácica descendente hasta debajo de la arteria mesentérica superior para excluir el área infectada de la aorta. También se obtuvo acceso percutáneo a la arteria braquial para permitir la obtención de imágenes. Antes de la colocación de la endoprótesis endovascular, un intento de obtener acceso a la arteria celíaca a través de la arteria braquial no tuvo éxito debido a la presencia del aneurisma agrandado a este nivel. Por lo tanto, se obtuvo acceso a la arteria hepática adecuada desde la incisión abierta y se desplegó un dispositivo oclusor de tapón vascular Amplatzer en el origen de la arteria celíaca. Las imágenes realizadas durante la cirugía mostraron una exclusión endovascular satisfactoria de la aorta descendente micótica y los vasos viscerales ( Figura 4 ). 13-16 Se realizaron imágenes de finalización, se cerraron las incisiones y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos.

 


Figura 4. Imágenes obtenidas durante la cirugía.

Una imagen de un aortograma lateral (Panel A) muestra la endoprótesis cubierta torácica desplegada dentro de la aorta torácica micótica (flecha). Una imagen de una aortografía anteroposterior (Panel B) muestra la derivación permeable de la arteria ilíaca común derecha a la arteria mesentérica superior (flecha blanca) y el flujo retrógrado desde la arteria celíaca hasta la aorta micótica (flecha negra). Una imagen de una angiografía celíaca retrógrada selectiva (Panel C) muestra el dispositivo oclusor colocado en el origen de la arteria celíaca, con cese del flujo sanguíneo hacia la aorta (flecha).

 

La duración recomendada del tratamiento para un aneurisma aórtico infeccioso es de 6 semanas a 6 meses; el tratamiento antimicrobiano supresor de por vida se considera de forma individual y a menudo se prefiere después de una intervención quirúrgica o en caso de infección con ciertos microorganismos resistentes. 12 Para este paciente, se continuó un tratamiento de cefazolina durante 6 semanas con un plan de terapia de supresión oral a largo plazo, dada la colocación de la endoprótesis aórtica.

 

El día 4 del postoperatorio, se realizó una ecocardiografía transesofágica (ETE) para evaluar la endocarditis en el contexto de bacteriemia por S. aureus . Se ha demostrado que el TEE es más sensible que el TTE para la detección de vegetaciones. 17,18 La ETE reveló una vegetación en la válvula aórtica y se cambió el agente antibiótico a nafcilina para el tratamiento de la endocarditis de la válvula nativa con un plan de terapia antimicrobiana bactericida parenteral prolongada. 19

 

El día 14 del postoperatorio, el paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación. Completó 6 semanas de antibióticos intravenosos para el tratamiento del pseudoaneurisma infeccioso asociado a MSSA y la endocarditis de la válvula nativa y posteriormente pasó a una terapia antibiótica supresora oral a largo plazo con cefalexina.

 

Diagnostico final

Bacteriemia por Staphylococcus aureus y pseudoaneurisma aórtico infeccioso.

 

 

Traducción de:

Case 9-2024: An 84-Year-Old Man with a Fall

Zaven Sargsyan, M.D., Sunita D. Srivastava, M.D., Virginia A. Triant, M.D., M.P.H., and Brian B. Ghoshhajra, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312731?query=featured_home

 

Referencias References

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viernes, 5 de abril de 2024

Casos Clínicos: Paciente con ictericia y vesícula palpable, y visible.

Buenos días doctor. Aquí le envío imágenes de un paciente con signo de Courvoisier-Terrier.

 






Dr. José Fernández.

Guayaquil Ecuador

 

Opinión: No estoy seguro José si se trata de un Courvoisier-Terrier, aunque no lo descarto solamente con estos elementos. El signo de Courvoisier, está descrito en pacientes con obstrucción de la vía biliar extrahepática, distal al nacimiento del cístico, clásicamente por cáncer de cabeza de páncreas. En tales casos cabe esperar, además de una vesícula palpable, una ictericia mucho más importante que la que se aprecia en este paciente, quien parece tener una (mal llamada) “subictericia”, término utilizado antiguamente para describir la ictérica conjuntival, sin ictericia significativa en piel, o con ictericia mínima. Los pacientes con el ominoso signo de Courvoisier, suelen tener una ictericia severa de aspecto “verdínico”.  La vesícula palpable, o aun, visible, se puede ver en otras situaciones. Por ejemplo en el caso de colecistitis aguda, discinesias biliares, tumores vesiculares, etc. Un ejemplo de vesícula palpable con ictericia, casi nunca tan importante como en el signo de Courvoisier, se ve en el síndrome de Mirizzi, cuando una litiasis vesicular impactada en el bacinete, en el contexto de colecistitis aguda, genera un importante fenómeno inflamatorio, edema y tracción de la vía biliar, con una obstrucción de la misma a nivel extrahepático, sin compromiso obstructivo luminal de la vía biliar principal. Me gustaría ver un laboratorio de este paciente, pero sobre todo una ecografía de hígado y vía biliar, para ver cómo está la vía biliar intra y extrahepática, así como el hígado, la vesícula, páncreas etc.

Muchas gracias

jueves, 4 de abril de 2024

Casos Clínicos: Varón de 64 años con rash cutáneo de una semana de evolución, fallo renal y colestasis.

Hola Dr. Juan Pedro, le saludó del estado de Guerrero, México, envío el siguiente caso para saber si puede publicarlo en el grupo.






Masculino de 64 años con antecedente de tabaquismo y etilismo crónico desde los 15 años hasta la fecha refiere inicia padecimiento actual hace una semana con prurito intenso, ictericia y disgeusia, distensión abdominal y con aparición de las siguientes lesiones

Está es su analítica

Cuenta con TAC simple de abdomen sin alteraciones.






Dra Jenifer Manrique.

Guerrero, México.


Opinión: Las imágenes muestran un rash maculopapular de aspecto morbiliforme, al menos limitado al abdomen y raíz de los miembros inferiores. Hubiese sido importante saber cómo está el resto de la superficie cutánea incluyendo palmas, plantas, mucosas etc. Desde el punto de vista del laboratorio parece ser un diabético con insuficiencia renal y colestasis aparentemente intrahepática dado que la tomografía computada (aunque la ecografía hubiese sido superior para descartar dilatación de la vía biliar), no muestra dilatación de la vía biliar ni hepatomegalia. Es fundamental solicitar análisis previos al paciente para saber si su insuficiencia renal es aguda o ya presentaba (probablemente por su condición de diabético), algún grado de alteración de la función previa. Para tratar de explicar todos los hallazgos de este paciente, tanto los dermatológicos como el laboratorio ena explicación podría tratarse de un DRESS (llamado así por sus siglas en inglés: “Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms”) , por lo que es fundamental interrogar sobre ingesta de drogas de uso reciente, sobre todo allopurinol, anticomiciales, algunos antibióticos, dapsona, contrastes iodados etcétera.  Es importante saber si existe fiebre (presente en casi todos los DRESS), adenomegalias, leucocitosis con eosinofilia, neutrofilia y linfocitosis con linfocitos atípicos. La colestasis es una forma de presentación del DRESS, lo mismo que la insuficiencia renal, generalmente ocasionada por nefritis intersticial o daño tubular agudo.. Se debe solicitar un laboratorio completo que incluya hemograma completo con frotis diferencial y de sangre periférica, exámenes de orina con cuantificación de proteinuria, análisis del sedimento de orina, enzimas cardíacas, amilasa, lipasa, serologías para algunos virus como HHV-6, HHV-7, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, investigación de virus hepatotropos (hepatitis A, B y C). Los diagnósticos diferenciales que podrían plantearse son: otras ERUPCIONES EXANTEMÁTICAS MEDICAMENTOSAS, SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON/NET, LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO AGUDO. 

El tratamiento del DRESS además de suspensión de todo medicamento probablemente implicado en el síndrome, en este caso que sería una forma grave del cuadro habría que indicar glucocorticoides sistémicos (por ejemplo prednisona 0,5 a 1 mg/kg/día), obviamente con control de su diabetes lo más estrictamente posible insulinizando adecuadamente al paciente y previendo complicaciones como deshidratación, acidosis diabética, estado hiperosmolar etcétera 

 


miércoles, 3 de abril de 2024

Casos Clínicos: Varón de 30 años con rash papuloescamoso generalizado de 11 meses de evolución.

Mis saludos y admiración para ud Dr.

Le presento el siguiente caso, donde priman las lesiones de piel. La historia es la siguiente:






Masculino de 30 años de edad con antecedentes de salud. No se recoge historia de antecedentes pre, neonatales ni postnatales. No historia de enfermedades virales de interés, excepto cuadro respiratorio alto asociado al nSARS - COV2 en 2021. No uso de medicamentos regulares.

Hace más menos 11 meses (a mediados de Abril del año pasado) comenzó a notar lesiones eritematosas, algunas a tipo habón no pruriginosas... inicialmente en cara interna del muslo derecho y a los 15 o 20 días se extendió a la cara interna del otro muslo y luego a todo el miembro inferior (bilateral).

Luego de eso como al mes o dos meses en cintura pélvica y luego fue ascendiendo hasta hacerse generalizado en Tórax, miembros superiores y espalda... hasta ahora persisten las lesiones que mejoraron con ciclo de esteroides aunque no desaparecieron quedando mácula hiperpigmentada. Niega síntomas de otras esferas.

Se ha realizado estudios complementarios adecuados (excepto biopsia de piel)

Velocidad de sedimentación globular normal

Inmunoglobulimas normal

Hemograma y Lámina periférica: eosinofilia de ligera a moderada

Conteo absoluto de eosinófilos: normal

VDRL: Negativa

VDRL en busca de Fenómeno de Prozona: Negativo

HIV: Negativo

Antígeno de superficie para Hepatitis B: Negativo

Anticuerpo para el Virus de Hepatitis C: Negativo

Factor Reumatoideo: Normal

PCR: Normal

C3 y C4: Normal

No se realizó ANA ni ANCA porque no hay reactivo.

 



 

 

Dr. Leandro Espinosa Rondon.

Majibacua Cuba.

 

 

Opinión: se trata de una erupción papuloescamosa generalizada, formada por lesiones de diferente forma y tamaño la mayoría ovales. La descamación parece ser fina de aspecto furfuráceo. A nivel de la región lumbar presenta 2 placas de mayor tamaño que podrían ser consistentes con la llamada “placa heráldica” por lo que un diagnóstico a considerar es PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT. La pitiriasis rosada, es hoy considerada una manifestación de la reactivación del herpesvirus humano 7 (HHV-7). Sin embargo, otros discuten esta etiología ya que no han logrado detectar secuencias y antígenos del ácido desoxirribonucleico (ADN) del HHV-7. La pitiriasis rosada suele empezar al revés que este paciente, es decir, en tronco, para hacerse de evolución centrífuga. Sin embargo, la presentación de comienzo en miembros está también descrita. La pitiriasis rosada suele autolimitarse en 4 a 6 semanas, pero a veces puede extenderse por el término de varios meses como podría ser este caso. Siempre se debe considerar un diagnóstico diferencial en pacientes que presentan lesiones sospechosas de pitiriasis rosada, hay que hacer un raspado de las lesiones para una preparación de hidróxido de potasio la cual es útil para descartar infecciones por hongos (dermatofitos). Diagnósticos diferenciales son la PSORIASIS EN GUTTATA que es una variante de la psoriasis que afecta con mayor frecuencia a niños y adultos jóvenes. Las lesiones en la psoriasis guttata son pequeñas placas eritematosas y escamosas que se distribuyen principalmente en el tronco. La descamación tiende a ser más gruesa que la asociada con la pitiriasis rosada, y no va precedida por la placa heráldica. Generalmente la psoriasis guttata va precedida por una infección estreptocócica previa. Otro diagnóstico a considerar es el SECUNDARISMO SIFILÍTICO cuyas lesiones pueden ser similares a las de este paciente, pero que no voy a considerar aquí dado la negatividad de la serología para lúes. La TIÑA CORPORIS a veces se puede parecer a la pitiriasis rosada pero ese diagnóstico se puede descartar como dijimos con una preparación de hidróxido de potasio de una muestra de una lesión significativa. La TIÑA VERSICOLOR, suele presentarse con máculas hipopigmentadas más que hiperpigmentadas, y se puede descartar también con una preparación de hidróxido de potasio. Otro diagnóstico a considerar es la PITIRIASIS LIQUENOIDE CRÓNICA, que es una entidad poco frecuente, caracterizada por recurrentes de pápulas eritematosas y escamosas de color marrón en el tronco y las extremidades proximales. Las lesiones pueden ser asintomáticas o pruriginosas y retroceder espontáneamente en el transcurso de semanas o meses pero puede persistir por años.

En cuanto al tratamiento, dependo obviamente del diagnóstico considerado más fuerte. En este caso creo que se trata de pitiriasis rosada pero no descarto psoriasis guttata que también puede ser autolimitada. Eventualmente realizaría una biopsia que puede ser aclaratoria, si el cuadro es persistente. El tratamiento de la pitiriasis rosada es generalmente sintomático, si existe prurito por ejemplo. En formas severas se puede usar Aciclovir oral y la luz ultravioleta que pueden acelerar la mejoría clínica.

 

 

martes, 2 de abril de 2024

Casos Clínicos Varón joven con rash pápulo-vesicular en tronco

 



Doctor, Buenas noches, le comparto este caso que se presentó en un establecimiento de salud de la costa

Paciente con antecedente de psoriasis, hace 2 días presenta lesiones vesiculares eritematosas en cuello, torax y espalda, no refiere dolor.

Refiere consumir por 28 dias el suplemento multimen sunvit al cuál lo relaciona con la aparición de las lesiones.

 

 


.

 Dra Maria Carhuancho.

Ica, Perú

 

 

Opinión: No sabemos la edad del paciente, lo cual siempre es básico en la historia, pero el rash mostrado tiene como lesiones básicas vesiculopústulas, de pequeño tamaño, algunas del tamaño de la cabeza de un alfiler, y otras son micropapulares sin configurar todavía una vesícula. Con estos elementos podemos plantear el diagnóstico de FOLICULITIS. Sería importante determinar en el examen semiológico de la piel, si las lesiones son efectivamente foliculocéntricas como corresponde a las foliculitis. Si bien no vemos otras localizaciones, la historia menciona el cuello y región anterior del tórax.  Decir foliculitis no es un diagnóstico en sí mismo, debido a que la etiología es multicausal, y es así que tenemos causas infecciosas (la mayoría de las veces), o no infecciosas. Dentro de las infecciosas estas pueden ser por bacterias (S aureus, Pseudomona, gramnegativos), fúngicas (Malassezia o Pityrosporum, dermatofítica, cándida), virales (herpética, foliculitis por molusco) y parasitarias (demodéctica). En general, no se decide la toma de muestras en foliculitis infecciosas, sino que la sospecha es clínica, y en ese sentido ayudan mucho la epidemiología, los antecedentes, y el interrogatorio detallado. Siempre frente a un paciente con foliculitis como las que presenta este paciente, debemos plantear diagnósticos diferenciales con causas no infecciosas como FOLICULITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS, también conocida como FOLICULITIS POR ESTEROIDES, o ACNÉ POR ESTEROIDES, que es muy común ver en pacientes que consumen esteroides, anabólicos sobre todo con fines de lograr aumento de masa muscular en el contexto de gimnasios. El uso de corticosteroides por diversos motivos, es causa frecuente de ACNÉ CORTICOIDEO, con el que los clínicos estamos muy familiarizados porque lo vemos a diario con el uso de dosis altas de corticoides a veces por períodos cortos. Este paciente presenta psoriasis entre sus antecedentes, por lo que es importante la averiguación sobre tratamientos con corticoides. Otros fármacos que pueden ocasionar foliculitis incluyen fenitoína , litio , isoniazida , ciclosporina , etcétera. La vitamina B12 como toma este paciente en el multivitamínico que consumió por un mes puede ser causa de acné, ACNÉ POR VITAMINA B12.

Creo que, en este caso, después de interrogar bien al paciente, y de no encontrar causas obvias como podrían ser por ejemplo las relacionadas con foliculitis del jacuzzi, por Pseudomona aeruginosa, interrogaría muy bien sobre ingesta de medicamentos no mencionados en la historia, suspendería el consumo de cualquier sustancia, incluyendo obviamente el multivitamínico con el que el paciente relaciona su problema y esperaría la resolución espontánea en el curso de algunas semanas.

Como conducta de buena práctica solicitaría un laboratorio de rutina que incluya serología para VIH siempre con el consentimiento del paciente.

lunes, 1 de abril de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 22 años con bulto en la axila.




Buen día Dr. Soy parte del grupo del rincón de la medicina interna y quería hacer una consulta al grupo. Tengo una paciente femenina de 22 años de edad con antecedente familiar de tía en segundo grado de cáncer de mama, sin antecedentes personales de importancia, usuaria de implante anticonceptivo desde hace 2 años, quien hace aproximadamente 4 meses nota una pequeña masa en región axilar izquierda de 1cm aproximadamente, no dolorosa que hace 1 mes presenta aumento progresivo de tamaño, sin causa aparente, ni traumatismo o antecedente de lesiones, por lo que acude a consulta, se aprecia en la imagen una masa de 6cm aproximadamente móvil, dolorosa a la palpación pero unicamente en la parte posterior, consistencia levemente dura, pero en la base se muestra una región eritematosa, levemente caliente, de consistencia blanda, aparenta contenido liquido pero son dolor a la palpación, únicamente en la región posterior de la mismas. Resto del examen físico normal (no adenopatias, mamas normal, no secreción ni otros síntomas). Se envía a realizar ecografia de partes blandas región axilar izquierda la cual está pendiente. ¿Qué otros exámenes o diagnósticos diferenciales se pueden plantear? Le agradezco de antemano.

 



 

  


Dr. Sebastián Arosteguí.

Riobamba Ecuador.

 

 

Opinión: La localización axilar, el aspecto abultado y eritematoso me hacen sospechar  no hace mucho se pensaba que la fisiopatología de la hidradenitis supurativa involucraba a las glándulas apocrinas como las principales contribuyentes al problema. Sin embargo, ahora se acepta como causa, al folículo piloso. Habría una oclusión folicular, debido a proliferación de queratinocitos ductales. Si no se produce una reparación suficiente del conducto folicular comprometido, el conducto folicular puede eventualmente romperse, lo que lleva a la liberación de contenidos macro foliculares (p. ej., fragmentos de queratina derivados de corneocitos y cabello, productos de sebo, bacterias) y al reclutamiento adicional de agentes inflamatorios. Con el tiempo, la respuesta inflamatoria aguda inicial evoluciona hacia una inflamación granulomatosa crónica tipo cuerpo extraño. Como factores asociados o predisponentes al trastorno que muchas veces se repite en el mismo paciente, son varios. Se sabe que existe una predisposición o susceptibilidad genética, pero también hay factores mecánicos involucrados (presión, fricción, cizallamiento), la obesidad, el tabaquismo, factores hormonales sobre todo en mujeres con hiperandrogenismo, y la colonización con algunas bacterias (estafilococos, estreptococos, bacilos gramnegativos y bacterias anaeróbicas). Algunos fármacos como los anticonceptivos orales que contienen progestinas androgénicas, acetato de medroxiprogesterona intramuscular o levonorgestrel. 

El diagnóstico diferencial se podría plantear con PIODERMAS FOLICULARES (FOLICULITIS, FORÚNCULOS, ÁNTRAX).

El manejo va dirigido al control del dolor, evitar cicatrices, complicaciones supuradas etcétera. A veces la cesación del tabaquismo o el control de la obesidad, favorecen la buena evolución de este trastornos así como la prevención de las recidivas. También la corrección de hiperandrogenismos en mujeres  si estuviera presente puede mejorar el cuadro. Los fármacos antiandrogénicos orales y la metformina son opciones de tratamiento adicionales que pueden usarse solos o junto con antibióticos. A veces se prueba la clindamicina tópica antes de pasar a los agentes orales, o de lo contrario se utilizan tetraciclinas orales por ejemplo 100 mg de doxiciclina administrados una o dos veces al día.

Eventualmente la cirugía cuando exista refractariedad a la terapia médica  puede hacer algún aporte a la resolución definitiva del problema.