Una mujer de 70 años con infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue evaluada en una clínica de KwaZulu-Natal, Sudáfrica, debido a tos, dificultad para respirar y malestar.
Quince años antes de la presentación actual, la
paciente recibió un diagnóstico de infección por VIH después de haber
presentado una pérdida sustancial de peso y fatiga. El recuento inicial de
células CD4 obtenido en el momento del diagnóstico fue de 29 células por
microlitro (rango de referencia, 332 a 1.642). Se inició tratamiento
antirretroviral (TAR) con estavudina, lamivudina y efavirenz. Durante el año
siguiente, los síntomas desaparecieron, el nivel de ARN del VIH se volvió
indetectable y la paciente informó que cumplía con sus medicamentos. Diez años
antes de la presentación actual, se pudo acceder a TAR adicionales en Sudáfrica
y el régimen de TAR se cambió a tenofovir disoproxil fumarato, emtricitabina y
efavirenz.
Cinco años antes de la presentación actual, la
paciente ingresó en un hospital local debido a diarrea y mialgias difusas, y se
encontró que tenía fracaso virológico. Se cambió el régimen de TAR a
zidovudina, lamivudina y lopinavir-ritonavir. Durante los siguientes 4 años,
refirió adherencia a estos medicamentos sin interrupción del tratamiento. El
nivel de ARN del VIH osciló entre 68 y 594.000 copias por mililitro de plasma
(valor de referencia, indetectable).
Doce meses antes de la presentación actual, el
paciente presentó nueva dificultad para respirar, tos, anorexia y pérdida de
peso. Durante las siguientes 4 semanas, los síntomas aumentaron progresivamente
en gravedad. Cuando la dificultad para respirar empeoró hasta el punto de que
no podía caminar, buscó evaluación en la clínica. La temperatura temporal fue
de 36,8°C, la presión arterial de 104/64 mm Hg y el pulso de 87 latidos por
minuto. El índice de masa corporal fue de 16,9. En el examen, impresionaba
enferma, pero podía hablar con frases completas. La auscultación del tórax fue
limitada debido a la tos frecuente; Crepitantes difusos estaban presentes en
ambos pulmones.
La prueba de ácido nucleico de un hisopo nasofaríngeo fue
positiva para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave
(SARS-CoV-2). El examen de un frotis de esputo con bacilos acidorresistentes
fue positivo para micobacterias, y las pruebas de ácido nucleico posteriores y
el cultivo del esputo fueron positivos para Mycobacterium tuberculosis. Otros
resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. De acuerdo con
las recomendaciones del Departamento de Salud de Sudáfrica, se indicó al
paciente que se aislara en casa y completara un tratamiento para la
tuberculosis, que incluía rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Doce días antes de la presentación actual, el paciente
acudió a la clínica para seguimiento y el régimen de TAR se cambió a tenofovir
disoproxil fumarato, lamivudina y dolutegravir. Cuando los síntomas no
disminuyeron, el paciente acudió a la clínica para una evaluación adicional.
Describió dificultad para respirar persistente y tos seca, así como dolores de
cabeza en el lado derecho y úlceras en la boca. La revisión de sistemas se
destacó por fatiga y debilidad durante los últimos 12 meses, así como fiebre,
sudores nocturnos, dolor en el pecho, úlceras en la boca y odinofagia. No
presentó ageusia, anosmia, cambios en la visión, dolor abdominal, náuseas,
vómitos, diarrea, sarpullido ni dolor articular. No se había realizado
radiografía de tórax.
No había recibido vacunas contra la enfermedad por
coronavirus 2019 (Covid-19). Tomó tenofovir disoproxil fumarato, lamivudina y
dolutegravir, así como acetaminofén para el dolor muscular, según fue
necesario. No se conocían alergias a medicamentos. No fumaba cigarrillos, no
bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas; no tomó ningún remedio de curanderos
tradicionales. La paciente vivía con su hija en una comunidad agrícola rural en
una región costera de Sudáfrica y no había viajado recientemente. Se desplazaba
a pie dentro de su comunidad y estaba expuesta regularmente a ganado, cabras,
gallinas y perros. El suministro de agua de su casa provenía de un pozo y no
estaba tratado.
En el examen, estaba alerta pero parecía enferma y
caquéctica. Tosió durante toda la entrevista. La presión arterial era de 97/71
mm Hg, el pulso de 91 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 20
respiraciones por minuto. El índice de masa corporal fue de 13,7. Las mucosas
estaban secas. Tenía aftas en la lengua, así como úlceras superficiales en la
mucosa bucal. En la auscultación del tórax, se presentaron crepitantes difusos
en ambos pulmones y fueron peores en el lóbulo inferior derecho. El resto de la
exploración física fue normal. Los niveles sanguíneos de alanina
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina eran
normales. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer sudafricana de 70 años, que tenía infección
avanzada por VIH y antecedentes recientes de Covid-19 y tuberculosis pulmonar,
presentó disnea, tos, odinofagia y dolores de cabeza. En la exploración
presentaba candidiasis oral, úlceras orales y crepitantes pulmonares. Los
estudios de laboratorio destacaron por pancitopenia, un recuento bajo de
células CD4 (<10 células por microlitro) y una disminución en el nivel de
ARN del VIH después de un reciente rebote viral. Las radiografías no estaban
disponibles.
Al formular un diagnóstico diferencial, primero
definiré las características de su condición subyacente, incluidas sus
infecciones recientes y su estado inmunocomprometido. Luego, identificaré las
posibles causas de sus síntomas respiratorios iniciales. En última instancia,
refinaré el diagnóstico diferencial con base en las características posteriores
de su presentación, incluidas las úlceras orales y los dolores de cabeza.
DEFINICIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA AFECCIÓN
SUBYACENTE DEL PACIENTE
En el momento del diagnóstico de infección por VIH, la
paciente tenía un recuento de células CD4 de 29 células por microlitro; el
diagnóstico en esta paciente, como en muchos pacientes, se retrasó hasta que ya
tenía un recuento bajo de células CD4. 1-3 Un diagnóstico tardío de la
infección por VIH pone a los pacientes en riesgo de sufrir muchas infecciones y
cánceres oportunistas, pone a las parejas sexuales en riesgo de contraer el VIH
y se asocia con un mayor riesgo de complicaciones posteriores, muy
probablemente debido a un “efecto heredado” de la infección por VIH, la
desregulación inmune. 4 Además de la infección por VIH avanzada, el paciente
tenía antecedentes recientes de infección por SARS-CoV-2. Los estudios sugieren
que las personas con infección por VIH tienen peores resultados de Covid-19,
particularmente si tienen un recuento bajo de células CD4 o un nivel alto de
ARN del VIH. 5-8 El estado marcadamente inmunocomprometido de la paciente la
puso en riesgo de sufrir una infección persistente por SARS-CoV-2 y una
posterior sobreinfección por hongos. Finalmente, tenía antecedentes recientes
de tuberculosis pulmonar, lo que también aumenta el riesgo de resultados graves
de Covid-19 y sobreinfección por hongos, tal vez debido al daño pulmonar. 5
IDENTIFICACIÓN DE POSIBLES CAUSAS DE LOS SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS INICIALES DEL PACIENTE
En esta paciente con infección por VIH avanzada, las
causas potenciales de sus síntomas respiratorios iniciales incluyen
complicaciones no infecciosas, como cáncer e insuficiencia cardíaca, así como
causas infecciosas de neumonía.
Cáncer
La infección avanzada por VIH se asocia con varios
cánceres, incluido el linfoma no Hodgkin y los cánceres asociados al
herpesvirus humano 8, como el sarcoma de Kaposi. El sarcoma de Kaposi puede
afectar los pulmones, pero es un diagnóstico poco probable en este paciente por
dos razones. En primer lugar, no había lesiones mucocutáneas evidentes, a menos
que las úlceras orales fueran lesiones sarcomatosas. En segundo lugar, el
sarcoma de Kaposi es menos común en mujeres que en hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres, debido a una diferencia en la prevalencia del
herpesvirus humano 8.
Miocardiopatía por VIH
La infección avanzada por VIH se asocia con
miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca. 9 Sin embargo, este diagnóstico
no explicaría otras características de la presentación clínica de este
paciente, como las úlceras orales y los dolores de cabeza.
Neumonia bacteriana
La neumonía bacteriana ocurre con frecuencia en
personas con infección por VIH y puede deberse a uno de varios organismos
comunes o poco comunes, como Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae
, Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa , Mycoplasma pneumoniae o
Chlamydia pneumoniae . Este paciente había estado expuesta a animales de granja,
lo que sugiere la posibilidad de infección con especies de rhodococcus (después
de la exposición a caballos) o C. psittaci (después de la exposición a aves de
compañía o aves de corral). La exposición a cabras y ovejas sugiere la
posibilidad de infección con Coxiella burnetii , pero los niveles normales de
alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa del paciente hacen que
este diagnóstico sea poco probable. La Legionella se puede encontrar en el agua
de pozo que ella había ingerido, pero es más común en reservorios acuáticos
artificiales. 10 Nocardia puede causar neumonía y propagarse al sistema
nervioso central; La nocardiosis es una consideración, dados sus nuevos dolores
de cabeza. Sin embargo, este paciente había tenido tos y disnea durante varios
meses, lo que hace que la mayoría de los tipos de neumonía bacteriana sean poco
probables porque tienden a tener una presentación más aguda y progresar en un
período de tiempo más corto.
Neumonía micobacteriana
Los pacientes con infección por M. tuberculosis y un
recuento bajo de células CD4 pueden presentar opacidades en los lóbulos medio o
inferior, linfadenopatía y un patrón miliar en la radiografía de tórax. La
infección por M. tuberculosis resistente a los medicamentos sería una
posibilidad si la paciente hubiera tenido un cumplimiento incompleto de sus
medicamentos antimicobacterianos. Sin embargo, 4 meses antes de la presentación
actual, las pruebas de seguimiento de ácido nucleico para micobacterias del
esputo habían sido negativas, lo que hace que este diagnóstico sea poco
probable. El complejo M. avium suele causar infección diseminada, más que
enfermedad pulmonar, en personas con infección por VIH avanzada.
Neumonía fúngica
La neumonía por Pneumocystis jirovecii es una de las
infecciones oportunistas más comunes en personas con infección por VIH. Los
pacientes con neumonía por P. jirovecii suelen presentar tos, disnea, fiebre e
hipoxemia, que a veces se debe al esfuerzo. Sin embargo, este diagnóstico no
explicaría las úlceras bucales ni los dolores de cabeza del paciente.
Otras posibles causas fúngicas de neumonía en personas
del sur de África con infección avanzada por VIH son Emergomyces africanus
(anteriormente especie emmonsia), cryptococcus, aspergillus, blastomyces e
histoplasma. E. africanus es el hongo dimórfico más común implicado en
enfermedades humanas en el sur de África y puede causar infección pulmonar o
diseminada en personas con infección por VIH. 11 La infección criptocócica
puede provocar neumonía y, a menudo, resulta en meningitis, lo que podría
explicar los dolores de cabeza de este paciente. Sin embargo, una prueba de
flujo lateral sérico para el antígeno criptocócico fue negativa, lo que
descarta meningitis criptocócica, aunque no neumonía criptocócica. Aspergillus
puede causar infección pulmonar; Los factores de riesgo de aspergilosis
pulmonar en este paciente incluyen el recuento bajo de células CD4, leucopenia
y antecedentes recientes de Covid-19 y tuberculosis.
Neumonía parasitaria
Las posibles causas parasitarias de neumonía en
personas con infección avanzada por VIH incluyen toxoplasma, strongyloides,
cryptosporidium y microsporidium. Sin embargo, otras características de la
presentación de este paciente, incluidas las úlceras orales y los dolores de
cabeza, no se explican fácilmente por la infección por estos parásitos.
Neumonía viral
La influenza tiende a ser más grave en pacientes
inmunocomprometidos, incluidos aquellos con infección por VIH avanzada. 12 La
neumonía viral también puede ser causada por el virus respiratorio sincitial,
los virus de la parainfluenza, el metapneumovirus humano, el citomegalovirus
(aunque rara vez en personas con infección por VIH) o el SARS-CoV-2.
REFINANDO EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Después de los síntomas respiratorios iniciales del
paciente, desarrolló odinofagia y úlceras bucales. En un paciente con infección
por VIH avanzada, las posibles causas de estos síntomas incluyen infección por
aspergillus, histoplasma, cándida, citomegalovirus, virus del herpes simple o
SARS-CoV-2. Las posibilidades no infecciosas incluyen linfoma y úlceras
aftosas. Solo algunas de estas causas también explicarían sus síntomas
respiratorios, con infecciones por aspergillus, histoplasma y SARS-CoV-2
encabezando la lista.
Los dolores de cabeza también aparecieron tarde en el
curso clínico de este paciente. Las posibles causas incluyen una lesión
cerebral focal (incluido un absceso cerebral), sinusitis bacteriana o fúngica y
meningitis. Es algo menos probable que las causas bacterianas sean la única
explicación, dado el curso prolongado de su enfermedad. Es de destacar que se ha
informado que las infecciones por hongos, incluida la aspergilosis, causan
enfermedad de los senos nasales y lesiones cerebrales focales en personas con
infección por VIH avanzada.
Finalmente, ¿existe una explicación para la progresión
de la dificultad para respirar, la tos, el dolor de cabeza y las úlceras
bucales después del inicio de un TAR eficaz? El empeoramiento de la condición
del paciente puede atribuirse al síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
(SIRI). Tenía factores de riesgo de SIRI: recuentos bajos de células CD4, un
nivel alto de ARN del VIH y el reciente inicio de un TAR eficaz. Múltiples
infecciones oportunistas y cánceres pueden empeorar después del inicio del TAR.
Se ha reportado un posible caso de SIRI en el contexto del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y Covid-19. 13
PONIÉNDOLO TODO JUNTO
¿Cómo podemos explicar mejor los síntomas
respiratorios iniciales de este paciente, seguidos del desarrollo de
odinofagia, úlceras bucales y dolores de cabeza? Dado su estado marcadamente
inmunocomprometido, me preocupa la posibilidad de una infección persistente por
SARS-CoV-2. Se ha informado de infección persistente por SARS-CoV-2 en
huéspedes inmunocomprometidos, incluidos aquellos con infección avanzada por
VIH. 14 En varios casos, también estuvieron presentes otras condiciones
oportunistas o sobreinfecciones.
La persistencia de la infección por SARS-CoV-2 en
personas con infección por VIH avanzada puede conducir a la evolución de
mutaciones virales del SARS-CoV-2. En un informe instructivo, una mujer
gravemente inmunocomprometida con infección por VIH dio positivo en el ARN del
SARS-CoV-2 durante más de 210 días; Durante ese tiempo, el gen Spike del virus
desarrolló múltiples mutaciones asociadas con la evasión inmune. 15 La paciente
finalmente eliminó el ARN del SARS-CoV-2 después de que se suprimiera su nivel
de ARN del VIH con el uso de TAR. 16 Este caso y otros resaltan la importancia
de identificar a las personas con infección por VIH, tratarlas con TAR y
priorizar la vacunación y el tratamiento de Covid-19 en esta población.
Además, la infección persistente por SARS-CoV-2
pondría a este paciente en riesgo de sufrir una sobreinfección que podría
explicar la nueva aparición de dolores de cabeza. Las sobreinfecciones que pueden
ocurrir después de Covid-19 incluyen infecciones por hongos, como aspergilosis
o mucormicosis, que pueden provocar neumonía o enfermedad cerebral
rinoorbitaria. Los mecanismos que confieren una predisposición a la
sobreinfección por hongos en pacientes con Covid-19 no están claros, pero dicha
sobreinfección puede estar relacionada en parte con la lesión epitelial por el
SARS-CoV-2, que conduce a una mayor unión de los hongos a las vías
respiratorias o a una inmunidad antifúngica deteriorada por la linfopenia. 17
Esta paciente tenía factores de riesgo adicionales de aspergilosis, incluida
una infección avanzada por VIH, leucopenia y una posible enfermedad pulmonar
relacionada con su tuberculosis reciente. 17-19
Dada la profunda inmunodeficiencia de esta paciente,
sospecho que tiene una infección persistente por SARS-CoV-2, lo que puede
explicar algunos aspectos de su presentación clínica (fiebre, tos, disnea y un
examen pulmonar anormal). En el contexto de Covid-19 y un recuento bajo de
células CD4, la sobreinfección pulmonar y cerebral por Aspergillus podría ser
la causa de sus síntomas respiratorios y dolores de cabeza. Se justifica una
evaluación adicional, que incluya pruebas de SARS-CoV-2, así como imágenes de
tórax y cabeza.
Diagnóstico Presuntivo
Infección avanzada por el virus de la
inmunodeficiencia humana, infección persistente por coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo grave y sobreinfección pulmonar y cerebral por Aspergillus.
Pruebas de diagnóstico
Una prueba de reacción en
cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) de una muestra
nasofaríngea fue positiva para SARS-CoV-2. Se detectaron dos dianas genéticas
(el gen N y las dianas ORF1ab ), pero no se detectó la diana del gen S. El
valor umbral medio del ciclo fue 18,3. Se recuperaron detalles de dos pruebas
positivas adicionales de RT-PCR para SARS-CoV-2 de los registros de
laboratorio, la primera de 11 meses antes de la presentación y la segunda de 3
meses antes de la presentación ( Figura 1 ).
Figura 1. Resultados de la prueba RT-PCR para
SARS-CoV-2.
El valor umbral del ciclo medio para los tres
objetivos genéticos positivos en la prueba de reacción en cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para el coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
se muestran durante tres puntos temporales. La escala en el eje de las Y está
invertida porque los valores de umbral de ciclo más bajos indican niveles más
altos de ARN del SARS-CoV-2.
No se documentaron pruebas de RT-PCR negativas para el
SARS-CoV-2 entre las pruebas positivas.
Las pruebas RT-PCR positivas repetidas del SARS-CoV-2
podrían reflejar reinfecciones con diferentes variantes del SARS-CoV-2 o una
infección persistente. 20 Se recuperaron muestras residuales de la prueba
actual y de la prueba realizada 3 meses antes de la presentación para la
secuenciación del genoma completo del SARS-CoV-2; No se dispuso de ninguna
muestra almacenada de la primera prueba, realizada 11 meses antes de la
presentación. Los resultados del análisis filogenético fueron consistentes con
una infección persistente por SARS-CoV-2; Ambos genomas estaban agrupados en
una larga rama dentro del clado delta ( Figura 2 ).
Figura 2. Árbol filogenético de secuencias delta del
SARS-CoV-2.
Un árbol filogenético de secuencias delta del
SARS-CoV-2 de Sudáfrica muestra secuencias del paciente en dos puntos
temporales (círculos rojos) en una rama larga.
Los genomas mostraron una evolución sustancial a
partir de la variante delta (B.1.617.2), con cambios de aminoácidos
particularmente concentrados en el gen de la espiga. En comparación con la
secuencia de la variante delta, la secuencia del paciente 3 meses antes de la
presentación tenía 14 mutaciones adicionales en el gen de la espiga (13 sustituciones
y una eliminación) ( Figura 3 ).
Figura 3. Mutaciones en el gen Spike.
Las ubicaciones de las eliminaciones y mutaciones no
sinónimas se muestran para las secuencias del paciente en dos momentos
temporales, en comparación con la secuencia de la variante delta (B.1.617.2).
La secuencia del paciente en el momento de la
presentación actual mostró 5 sustituciones de aminoácidos adicionales en el gen
Spike, así como una nueva eliminación en el dominio N-terminal (67-79del) que
probablemente fue responsable de la falla del objetivo del gen S. Además, hubo evidencia de evolución continua
en un residuo clave de escape del anticuerpo neutralizante, de F486L a F486V.
En conjunto, los datos genómicos apuntaban firmemente hacia una infección persistente
por SARS-CoV-2 con evolución intrahuésped.
Diagnóstico de laboratorio
Infección avanzada por el virus de la
inmunodeficiencia humana e infección persistente por coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo grave.
Discusión de la gestión
Desde finales de 2020, ha habido múltiples informes de
infección persistente por SARS-CoV-2 con evolución intrahuésped, generalmente
en huéspedes inmunocomprometidos. En Sudáfrica, hemos documentado infecciones
persistentes en personas con infección por VIH avanzada. 16,21 Las sospechas de
infecciones persistentes pueden identificarse a partir del seguimiento
longitudinal de pacientes individuales en atención clínica o estudios de
investigación, a partir de la vigilancia activa de reinfecciones sospechadas o
infecciones persistentes, o de la investigación específica de secuencias
inusuales obtenidas durante la vigilancia genómica de rutina.
No existen pautas de manejo específicas basadas en
evidencia para la infección persistente por SARS-CoV-2. 22 Los informes de
casos de infección persistente han descrito el tratamiento con agentes
antivirales, anticuerpos monoclonales y plasma de convaleciente, a menudo en
combinación, pero aún no se ha establecido la eficacia de cualquier terapia
única o combinada para la infección persistente. 23,24 En el momento de la
presentación actual del paciente, los agentes antivirales (remdesivir,
molnupiravir y nirmatrelvir-ritonavir) y los anticuerpos monoclonales aún no
estaban aprobados o no estaban disponibles para su uso en el sector de salud
pública en Sudáfrica. Los anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2 ya no son
activos contra las subvariantes circulantes de la variante ómicrón (B.1.1.529).
El tratamiento eficaz de la enfermedad subyacente es
un componente esencial del tratamiento de la infección persistente por
SARS-CoV-2 en pacientes inmunodeprimidos. La evidencia limitada de informes de
casos de infección persistente por SARS-CoV-2 en pacientes con infección por
VIH avanzada sugiere que puede ocurrir una eliminación efectiva del SARS-CoV-2
después del inicio de un TAR eficaz y la supresión del VIH. 16,21 Dado el
historial de tratamiento de este paciente, el régimen de TAR se cambió a una
combinación de dosis fija una vez al día de tenofovir disoproxil fumarato,
lamivudina y dolutegravir justo antes de la presentación actual.
Seguimiento
Debido a que no había terapias antivirales para la
infección por SARS-CoV-2 en Sudáfrica en el momento de la presentación actual
de la paciente, el objetivo era suprimir la replicación del VIH y reconstituir
su sistema inmunológico para resolver el Covid. -19. Cinco semanas después de
que se cambió el régimen de TAR a un régimen basado en dolutegravir, la
paciente comenzó a tener fuertes dolores de cabeza en el lado derecho, ptosis
del ojo derecho e incapacidad para mover el ojo derecho lateralmente. Se
presentó en la clínica con estos cambios neurológicos agudos y fue trasladada
al hospital por preocupación por SIRI. La tomografía computarizada (TC) de
cabeza, realizada después de la administración de material de contraste
intravenoso, reveló una masa en el seno cavernoso con oclusión de la arteria
carótida interna derecha. Se aisló Aspergillus fumigatus de dos muestras de
esputo. En la revisión de una segunda tomografía computarizada de la cabeza, se
pensó que la masa sugería aspergilosis y se inició tratamiento con anfotericina
B intravenosa.
Las pruebas de RT-PCR de muestras nasofaríngeas para
detectar SARS-CoV-2 siguieron siendo positivas durante las primeras dos semanas
de la hospitalización, pero la infección se resolvió en la tercera semana. El
paciente estaba cerca de la supresión del VIH en ese momento, con un nivel de
ARN del VIH de 118 copias por mililitro de plasma y tuvo una mejora modesta en
el recuento de células CD4. Mientras esperaba la biopsia de la masa
intracraneal, el paciente falleció repentinamente en el hospital. No se realizó
un examen post mortem.
Diagnostico final
Infección avanzada por el virus de la
inmunodeficiencia humana, infección persistente por coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo y sobreinfección por aspergillus rinocerebral.
Traducido de :
Case 40-2023: A 70-Year-Old Woman with Cough and
Shortness of Breath
Rajesh T. Gandhi, M.D., Alison C. Castle, M.D., Tulio
de Oliveira, Ph.D., and Richard J. Lessells, M.B., Ch.B., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300910?query=featured_home
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