Dr Juan Macaluso, muy buenas noches
disculpe q le escriba... Pero recurro a usted porque ya hemos hecho de todo y
no encontramos solución. Es una amiga, también médica, de 46 años, a la que asisto, que
recibe vacuna para covid, y, supongo que
ese gatillo, aunque no puedo afirmarlo, es el causante de que al momento esté mal.
Le envío todo lo que le sucede.
Creo que es mucho pero es lo más detallado
que pude ser.
Este es su testimonio:
*5 de marzo vacuna Pfizer cefalea todo el
día fui a dormir 12pm me levante súbitamente con la sensación de que no podia
respirar por una especie de taquicardia (palpitaciones), me dormí sentada ese día,
y al otro día y los demas días sin novedad
20 de marzo 2pm leve dolor esternal que se
volvió intenso súbitamente tipo 3pm con taquicardia sobre 140 dolor opresivo
irradiado a brazo izquierdo fui a la emergencia donde se me hicieron 2 ECG con
diferencia de 2 horas, aparentemente taquicardia sinusal y ecocardiograma sin
novedades estructurales y TAC de torax limpia biometría normal me mandaron a
casa con bisoprolol 5mg e ibuprofeno
Una semana después, mucho dolor costal y
esternal en reposos frecuencias en 110 y sensación de cansancio. Busco otra
opinión. Empezaron esa semana los trastornos del sueño con la sensación de algo
que me levantaba en las noches
(extrasistoles) busco otra opinión (cardiólogo), el cuál me revalora
aparente una onda P alterada y por el cuadro clínico me cataloga como
pericarditis me mando ibuprofeno, colchicina, corticoides 20mg 1 semana 15mg
otra semana luego 10mg otra semana y 5mg final
Durante y luego eso, frecuencias cardiacas
anormales y mucho dolor en costillas esternón subdiafragmático, cansancio y
sensación de opresión a nivel de cuello e imposibilidad de permanecer sentada,
noche obligadamente usaba zoplicona porque tenía extrasistoles y eso perturbaba
el sueño aparentemente
Al sentir todo eso y ver que no mejoraba 1
semana después de eso me voy a Cuenca, otro cardiólogo, porque seguía cansada
con disnea al caminar e imposibilidad de permanecer sentada porque me producía más
dificultad diaforesis nauseas sensación de síncope. En Cuenca me hicieron un
ecocardiograma que dice que el pericardio se ve hiperrefringente y que pues seguía
con pericarditis y me dijeron que siga el tratamiento del cardiólogo de Machala
Cardiologo de Machala al volver me cambia
la medicación porque le dije que por las noches me sentía mal. Me encuentra
bradicardia y me cambia de bisoprolol a ivabradina, con lo cual fue peor la bradicardia,
seguía con extrasístoles, con dolor
costal subcostal diafragmatico imposibilidad para sentarme y sentirme cansada y
sensación de opresión a nivel de cuello, me hizo Holter aparentemente ritmo
sinusal asi que busco a un electrofisiologo
El electrofisiologo me hizo nuevo Holter,
descarta que fuera una pericarditis y consulta con otros cardiologos y dicen que
no es pericarditis. Me mandaron un nuevo Holter y se ven extrasistoles
ventriculares y supraventriculares pero al no ser muchas me dijo q no era
necesario ablación y cambiaron a propalolol 10mg cada 12 horas con lo que
mejoro la bradicardia mas no las extrasistoles pero se volvieron menos
frecuentes. Continuaba con ese dolor costal esternal diafragmatico y opresión
en el cuello y disnea y dificultad para estar sentada, apareció en 2 Noches
blefaroespasmo, sialorrea y dificultad para deglutir pero pasó y no me dieron
atención
Por el tema de la disnea, de origen
aparentemente no cardiaco me mandan a neurólogo me mando RMN de cerebro y cervical para ver
disque esclerosis el vio la resonancia dijo q nada me dijo q si volvia
sialorrea vaya al neurofisiologo en Guayaquil y me dio pregabalina 75mg en la
noche con zoplicona para que duerma y ayude para el dolor costal. Dormía más
dolor costal dificultad para permanecer sentada permanecia, la disnea estaba
pero se volvió tolerable al acostarme
Seguía intenso dolor esternal costal
subdiafragmatico fui a la reumatóloga me pidieron todo perfil para lupus,
también anti Jo cardiolipinas y un mundo
de anticuerpos para ver autoinmunes pero todo negativo asi que me catologaron
como una costocondritis me mandaron para el dolor davintex, seguia con la
pregabalina + zoplicona noche, y propanolol 10mg cada 12 horas y aparentemente
para la reumatóloga no tuve lupus las glomerulopatias de antes pudieron ser no
lupicas sino por virus o bacterias. Con todo eso, continuaba con dolor dias mas
dias menos aun no toleraba sentarme y seguia cansada al caminar que mejoraba si
me acostaba q todo esto empece q sentir parestesias en los brazos y temblores
que todos decían que podia ser crisis de ansiedad
Pasó una semana de eso me llama el cardiologo
el 1ero q me dx pericarditis me hace un ekg normal y el ecocardiograma o
sorpresa insuficiencia aortica leve pero q no sabia cuando se hizo o si ya
estaba, y no se veia si era bivalva o trivalva y que si era aguada podria ser
el origen de mi disnea
Veo al Famoso colega---- y me manda a
hacer virus a ver sino ando con una reacción inmune por eso y más anticuerpos
para ver autoinmunes y nada me manda el donde su cardiologo de confianza en Machala
me hace ecocardiograma y si ahí está la insuficiencia aortica y para el es
trivalva y ekg normal me mando un holter y segun el normal con un bloqueo de
rama q dice que es normal me manda a aumentar el propanolol a 20mg cada 12
horas porque dice que ve una sobrestimulacion del simpático y que a todo lo que
tomaba pregabalina, zoplicona, davintex, propanolol agregue clonazepam 2mg en
la n
En la noche para bajarle las revoluciónes
y me calme - regreso al Dr----- me dice que podria ser una disautomonia o una
crisis de ansiedad que vea ayuda psiquiatrica para mejorar mis niveles de
estrés y a todo lo que tomaba me agregan paroxetina Cr, y mi cansancio aumento
desde que empecé a subir el propanolol y empecé todas las mañanas a levantarme
taquicardica diaforetica full y con nauseas y a veces diarrea a todo eso no tome la paroxetina
porque andaba asi pero si tomaba todo lo demás y me sentia mas cansada pero me
refiero al sentido de disneica cada vez toleraba menos caminar mucho tiempo
porque sentia q me faltaba el aire - empecé a sentir como hormigueo en la cara
y luego empezo la sialorrea ya no dos dias sino paso 1 semana y sentia
dificultad para tragar como q lo tanto tragar me dolia la traquea y busco
otorrino y el dice q todo bien hice en esos mismos días de la sialorrea
desviacion de la comisura labial fui al iess me mandaron 1 ampolla de
dexametasona analgesia y a la casa para nueva resonancia, me hice la resonancia
contrastada y solo me reportaron aracnoidocele selar 1 q no era de importancia,
- para ese entonces ya caminar lo hacia mas lento y me cansaba respiratoriamente
mas y mas y el neurólogo del iess me dice q podría ser miastenia pero q no me
va hacer nada por el iess xq no hay eso
- voy al neurólogo neurofisiologo Guayaquil y me hace test de fatiga y aunque
mis reflejos eran consevados y nunca tuve diploplia pero si a veces vision
borrosa y si me pide que vea su dedo se me cierra el ojo izq y vio mi fuerza
muscular disminuida me mando meticorten 15mg para ir en ascenso a 20mg y
mestinon para empezar 30mg cada 8 horas y me dijo q mi cuadro era muy sugestivo
de miastenia y q tenia q hacerme una electromiografia y unos examenes entre
ellos los fijadores receptores de acetilcolina y volvi a Machala - al volver a
Machala mucho mas cansada sentía la cabeza como pesada como q mi cuello no
podia sostenerla, necesita algo bajo mi menton para sostener y sentia debil mis
músculos abdominales y tenia como q una respiración paradójica ya noche no
sentía las extrasistoles sentía como sensación de Apnea y si me puse a
conseguir el mestinon porq no sabia lo difícil q era y para ese entonces ya
llevaba tomando 15mg de corticoides porq por la paralisis facial me mandaron 15
mg de prednisona - el dia de la "crisis miastenica" 26 de junio
amaneci muy cansada y sentia mucha debilidad de mis músculos abdominales y estaba diaforetica y con nauseas y pasando
el dia no empece a sentir debil las rodillas y de tolerar poco estar sentada
pase a no poder sentarme nada mis parte abdominal era aguada no podia sentarme
ni caminar y bueno llego el famoso mestinon me dieron 30mg y digamos q senti leve
mejoria en la fuerza de mis piernas pero casi infimo y bueno en la Clínica Aguilar
me dieron inmunoglobulinas 24 gr x 5 dias de los cuales un dia recibi 19gr y el
otro 20gr y 3 días de 24gr me calcularon los inmunoglobulinas a 0.4mgx kg de
peso y como andaba con unos leucos de 16000 y segmentados elevados me dieron
ceftriaxona, y me quitaron el corticoide el bisoprolol y me dejaron el mestinon
30mg cada 8 horas, poco a poco empecé a caminar pero el cansancio a respirar
seguia y en las noches lo músculos abdominales los sentia débiles y sentia la
sensación de apnea si yo intentaba relajarme incluso 2 veces mi monitor bajoa
88, nunca requerí oxígeno, luego el neuro de Guayaquil de tanto q lo jodi le
dijo a… que me agregue 15mg de prednisona y el mestinon 30mg 6am 10am 2pm 6pm
10pm y ahi quede - seguia cansada y todas las mañanas 4am al abrir los ojos
taquicardias 130 aparentemente sinusal y volvió el dolor intenso esternon
costillas y subdiafragmatico solo me daban paracetamol para ayudarme con eso
pero no habia cambio, en las noches sentía debilidad en los músculos
abdominales a pesar de aumento de mestinon y los corticoides, desde el ingreso
a la clínica por el trastorno del sueño a pesar de estar contraindicada la
zoplicona pero en vista de el trastorno del sueño que no importa cuantos días
no duerma no entro en sueño al ver el intensivista de corroborar q después de 3
dias que no entro en sueño y tenia movimientos anormales de piernas brazos y
blefaespasmos al 3er dia de ingreso me encajaron 1 tableta entera de zoplicona
ya q antes tomaba solo media tableta pero igual desde la clínica hasta la
actualidad no duermo mas de 4 a 5 horas y como las benzodiacepinas y millon de
medicina esta contraindicada porq puede desencadenar crisis - pase de cuidados
intermedios a sala y seguia taquicardia al despertar , diaforesis sensación de
disnea con pequeña deambulacion y aun necesidad de usar algo bajo el cuello
para sostener la cabeza y aumento de la diaforesis y asi el alta - salgo de
alta empiezo a sentir una sensación como opresión cabeza sentirme como aturdida
diaforetica luego una presión precordial pero como eran una vez al dia y
fugaces, busco cardiologo nuevamente 2 holter de los cuales registran
taquicardia apare
aparentemente sinusal de 150 y noche
bradicardia 58 y al tener por la miastenia prohibido betabloqueadores y
bloqueadores d los canales del calcio solo quedo como opcion la ivabradina y
eso los cardiologos dijieron los dos cardiologos que aunque me dio
extrasistoles la ivabradina no tenia mas opciones0 julio fui al neurólogo
Guayaquil me dijo que suba por semana 10mg
por semana de peednisona y mestinon 45mg 6am 10am 2pm 6pm 10pm - este
miercoles empece a sentir sensación opresiva en la cabeza acufenos nauseas fui
donde la internista se plantea la posibilidad de una hipertension endocraneana
me haciendo fondo de ojo se ven las papilas ligeramente congestivas y una
anisocoria asi q me dijo que no descarta esa opción de una hipertension
endocraneana y bueno eso dijo neuro oftalmo q
---------- y no le cuadra el dx de miastenia q en postgrado vio algunos
y me dijo que trataría de averiguar con algun neuro colega pero el dice q hay
muchos síntomas dispersos y con inmunoglobulinas encima mestinon y corticoides
encima aun este asi no le cuadra *Sintomas actuales:- sensación de opresiva
holocraneana acufenos nauseas - taquicardia al despertar y bradicardia a las
pocas horas y mas en la noche, palpitaciones sobre todo abdominal super marcado
- intenso dolor esternal costal subcostal sobre todo izquierda como sensación
de rigidez y dolor como en banda bajo el busto - dias con debilidad abdominal
que no mejora con el mestinon con o
sin aparece y desaparece - necesidad de
soporte a nivel de cuello para sostenerla - diaforesis en todo el dia dias mas
o menos otros asociados con alguna sensación de dolor torácico izq o sensación
de sentirme aturdida como presincope, ojo cuando pasa eso no hay bradicardia ya
lo he visto miles de veces- tos esporádico días mas o dias menos desde que
empece antes de la crisis miastenica (rx y tac de torax aparentemente sin nada y algunos hispados
negativos) *Cosas raras a nivel de laboratorio;Desde que ingrese a la clínica
ingrese con un potasio bajo 3.2 me lo repusieron luego quedo normal pero al limite
3.5, me dieron de alta y tipo 18 de julio me hice control estaba en 3.4 luego
el 20 de julio en 3.5 y el del 23/7 en 4. Pero todos los examnes el sodio y
potasio ahi en límites justos - biometría en la clínica empece con leucocitos y
hct de 9 luego pase a leucopenia 3000 blancos y 11 de hct mágicamente sin
tranfundir plaquetas siempre en valores de 200000 a 300000- sali de alta leucos
en 6000 la formula leucocitaria normal el dia 20 de julio leucos y formula en
valores normales el 23 de julio leucos en 9000 com 80% de segmentados y el resto
de la formula monocitopenia linfopenia pcr negativo hgb de 13.5 y plaquetas en
300000, mágicamente la hgb sube *Medicación actual:Meticorten 20mgMestinon 30mg
7am 11am 3pm 7pm 11pmProcolaran 2.5mg en la mañana Zoplicona 7.5 mg en la noche
Paracetamol o ibuprofeno casi todos los dias
Esperando q nos puedan ayudar.. Disculpe
el mensaje largo.. Espero pronta respuesta agradecido con usted
Dr. Alex Armijos.
Loja Ecuador.
Opinión: Quiero decir que por lo que veo se trata de un relato de una paciente dirigido a su médico y que en tal relato, la paciente nombra a profesionales lo cual obviamente he borrado del texto. También quiero decir que dudé en subir esta historia porque no solemos hacerlo cuando se trata de casos comentados por pacientes, pero como es una carta reenviada por su médico en primer lugar, y porque además me pareció sumamente importante el tema y que creo no lo hemos abordado mucho en el Rincón siendo que se trata de una problemática casi cotidiana en la práctica médica, es que decidí hacerlo.
He aquí un “paciente difícil”. Creo
que leer esta historia nos es sumamente
familiar a todos los que ejercemos o ejercimos la medicina asistencial durante
años. El paciente difícil es una
situación en la que todos tenemos experiencia porque inevitablemente nos
topamos con él, a veces con suma
frecuencia. Creo que el abordaje del tema excede lo que personalmente puedo
decir acerca del mismo ya que aunque
como digo, todos tenemos conocimiento y experiencia sobre el punto, muchas
veces nuestros conocimientos se basan más en sensaciones o en sentimientos
intuitivos que sobre bases teóricas y evidencia científica. Pero antes de dar
mi postura sobre el particular creo que es importante definir el problema o
decir de qué hablamos, o a qué me refiero cuando decimos “paciente difícil” Hay
que decir que la definición de la entidad ha mutado en su denominación a lo
largo del tiempo, y ha sido conocido durante muchos años con el término de
“somatización” el cual personalmente me
es muy familiar después de haberlo utilizado durante décadas.
Posteriormente la denominación pasó por nombres como trastorno somatomorfo indiferenciado,
hipocondría, trastornos del dolor. La quinta edición del DSM-5 de 2013 denominó
finalmente con el término “trastorno de
síntomas somáticos” (somatic symptom disorder), que es el término más
actualizado y académico al momento de
escribir esto.
Personalmente cuando me encuentro con un
paciente de estas características mi mayor preocupación es saber si existe una
causa orgánica de base, que explique los síntomas del paciente o si se trata de
un espectro signosintomatológico generado o amplificado por el paciente. En
este punto hay que decir que independientemente de que exista o no organicidad
de base, el paciente de estas características tiene igualmente un trastorno de
síntomas somáticos, ya que aun con un proceso patológico concreto subyacente, lo importante es lo que éste provoca en ése
paciente determinado y que consiste en un cortejo sintomático caracterizado por
pensamientos, sentimientos y/o comportamientos excesivos en relación a esos
síntomas somáticos los cuales generan
síntomas de angustia y/o disfunción significativos. Esta repercusión
inusitada de un trastorno patológico, existente o no, causa en el paciente un deterioro psicosocial
que puede llegar a la discapacidad con alteración de las
relaciones interpersonales, laborales y conflictos familiares serios.
Yendo a este caso en particular, que es lo
que menos me entusiasma por lo ríspido y complejo que parece el abordaje, creo
que estaremos de acuerdo en que más allá
de que pueda existir algún grado de organicidad en alguna de las quejas de la
paciente, se trata de un caso de trastorno de síntomas somáticos típico. Si
repasamos la historia la paciente presentó después de lo que podríamos
denominar evento desencadenante (supuestamente la vacuna Pfizer) los siguientes
síntomas: sensación de falta de aire hasta disnea franca, dolor esternal posteriormente
irradiado al esternón, sensación de taquicardia que posteriormente se confirmó
en un ECG que mostraba frecuencia de 140 por minuto (taquicardia sinusal),
sensación de cansancio, alteración de la calidad del sueño, e insomnio franco,
dolor subdiafragmático, opresión en el cuello, diaforesis, náuseas, estado
presincopal, imposibilidad de permanecer sentada (acatisia?), bradicardia,
blefaroespasmo, sialorrea, cansancio al caminar, parestesias en brazos y
temblores, náuseas, diarrea, hormigueos en la cara, dolor en la tráquea al
tragar, desviación de la comisura labial, marcha lenta, visión borrosa,
sensación de cabeza pesada, necesidad de sostenerse la cabeza con la mano desde
el mentón, debilidad en los músculos abdominales , “respiración paradójica”,
sensación de apnea, movimientos anormales de piernas y brazos al intentar
dormirse, opresión cefálica, sensación de aturdimiento, acúfenos, papilas
congestivas en el fondo de ojo, anisocoria, sensación de opresión en banda
debajo del busto… Por otro lado, desde el
5 de marzo, fecha en que parece iniciar su enfermedad actual la han
visto en varias oportunidades en Emergencias, 2 clínicos, 3 cardiólogos, 2 electrofisiólogos, 3 neurólogos… habiéndosele
realizado varios trazados electrocardiográficos, test de Holter en más de una
oportunidad así como estudios cardiovasculares y neurológicos entre los que se
realiza una RMN que muestra silla turca vacía. Los diagnósticos barajados son
pericarditis post vacunación covid, costocondritis, blefaroespasmo, crisis de
ansiedad, insuficiencia aórtica sobre aorta trivalva, bloqueo de rama, onda P
anormal, aracnoidocele y miastenia gravis, edema de papila y anisocoria
con hipertensión endocraneana…
Y ha sido medicada desde el 5 de marzo
hasta la actualidad con bisoprolol,
ibuprofeno, colchicina, corticosteroides en dosis variables, zopiclona,
ivabradina, propanolol, pregabalina, davintex, clonacepan, paroxetina,
mestinon, gamaglobulinas 20 grs durante 5 días, y ceftrriaxona…
Es muy importante el rol del médico de
cabecera en estas situaciones, un profesional al que el paciente le crea, que goce de su confianza. Hay pocos escenarios donde un buen feed-back
y una aceitada relación médico/paciente
es tan importante como lo es frente a un paciente difícil. Para abordar
racionalmente el tema hay que hacer el ejercicio de ponerse en el lugar del
paciente sabiendo que los síntomas que refiere son esencialmente reales aunque
no podamos encontrar en nuestro examen
bases anatómicas o fisiológicas que lo avalen. Los síntomas pueden tener en
este tipo de pacientes una amplificación exagerada pero involuntaria sobre la
base de un contexto general del mismo, su personalidad, su umbral doloroso, la
modulación de sus sensaciones y su procesamiento a nivel del sistema nervioso
central etc. Esas características pueden
estar facilitadas por situaciones
sociales, personales, familiares y laborales, circunstanciales actuales o
remotas, que hagan que un evento disparador (en este caso podría ser una
vacunación a la que se acude con aprensión) , desencadene el cuadro completo
que se auto perpetúa. Frente a tal situación el paciente generalmente busca
ayuda médica que no siempre logra dar respuesta a sus temores y muchas veces la
sucesión de consultas por distintas especialidades de cada una de las cuales se
suele salir con algún diagnóstico (es muy difícil que no se encuentre alguna
anormalidad en cualquier procedimiento diagnóstico, especialmente hoy en día
con el aumento de la sensibilidad de las herramientas con que contamos), lo
cual aumenta el problema. Por eso es muy común que estos pacientes con síntomas
somáticos se sientan decepcionados y frustrados con sus médicos. Los médicos, a su vez, pueden sentirse
frustrados porque sus esfuerzos por tratar y tranquilizar al paciente parecen
inútiles.
Probablemente esta paciente pueda haber
tenido pericarditis y esta ser consecuencia de la vacunación, probablemente
tenga (evidentemente la tiene), una insuficiencia aórtica leve, que muchas
veces es un hallazgo incidental en un ecocardiograma, y probablemente tenga
miastenia gravis (personalmente creo que no tiene miastenia), pero lo
importante es que ninguna de estos diagnósticos explica los síntomas de la
paciente, o al menos la mayoría de ellos.
En cuanto a la miastenia se
mencionan en el relato un estudio
electromiográfico y dosajes de Ac anti-acetilcolina, pero no figuran sus
resultados. Por otro lado hay dos elementos negativos importantes que son la falta de estudios
eléctricos funcionales (como la prueba del tensilón o del edrofonio), y por
otro lado una yo diría ausencia de respuesta al tratamiento con inhibidores de
la acetilcolinesterasa (mestinón) asociados a corticoides.
Creo que lo mejor para la paciente en este
caso es tener un médico que escuche sus quejas, una por una, que le dedique
todo el tiempo necesario, que practique lo que algunos llaman el
“escuchatorio”, y que después de escuchar, practique un examen físico completo en cada consulta. Que no tenga
liviandad para derivar a la paciente rápidamente a otras especialidades o para
solicitar estudios cuando estos no sean estrictamente necesarios. Que tenga la
humildad de decir “no sé” cuando verdaderamente no entiende lo que pasa,
pero que esté dispuesto a averiguarlo junto al propio paciente. No es
sino a través de una relación empática
entre el paciente y el médico que se pueda lograr de esta problemática
asistencial, el mejor resultado posible.
