En esta era de alta tecnología y pruebas costosas, no
hay nada más importante que una anamnesis y un examen físico exhaustivos en el
proceso de atención médica. Una historia cardíaca enfocada permite al médico
establecer un diagnóstico diferencial. El examen físico se utiliza no sólo como
una evaluación global del sistema cardiovascular sino también, más
específicamente, para perseguir aquellos diagnósticos en el diferencial
histórico que pueden ser confirmados o refutados por los hallazgos físicos. Los
hallazgos críticos del examen físico rara vez se descubren a menos que el
médico esté investigando específicamente determinadas características físicas y
sepa qué se esperaría ante la enfermedad. Sólo aplicando técnicas
especializadas de anamnesis y exploración física puede el médico determinar el
orden de los diagnósticos diferenciales y ordenar aquellas pruebas con mayor
probabilidad de responder a la pregunta con el menor inconveniente, dolor y
costo para el paciente.
GENERAL
A menudo se pasa por alto la apariencia general del
paciente. Esto puede incluir el grado de malestar que manifiesta el paciente,
la frecuencia respiratoria y la dificultad para respirar, y los hallazgos clave
del examen físico que pueden orientar investigaciones más específicas. Esto
podría incluir una distensión venosa yugular dramática mientras está sentado,
lo que sugiere una presión auricular derecha alta debido a una enfermedad
cardíaca restrictiva o pericarditis constrictiva. También puede incluir
movimientos de cabeza o titubeos del cuerpo asociados con insuficiencia aórtica
grave. Los pacientes con endocrinopatías a menudo muestran cambios
característicos en el hábito facial y corporal, como se observa en el mixedema
relacionado con la tiroides o la disfunción de la glándula suprarrenal y el
síndrome de Cushing relacionado. De manera similar, los pacientes con síndrome
de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos tienen una apariencia morfológica típica
que permite su reconocimiento mucho antes de que comience el examen detallado.
Finalmente, la enfermedad cardíaca terminal con caquexia general influye no
sólo en la evaluación de la naturaleza de la enfermedad cardíaca y su gravedad,
sino también en el pronóstico para el paciente.
Aunque este capítulo se concentra en el examen
cardíaco, muchas pistas para el diagnóstico cardíaco provienen del examen de
otros órganos. De hecho, cuando el médico experto escucha el corazón, ya se ha
establecido el diagnóstico probable de la enfermedad cardíaca. Por lo tanto,
comenzamos nuestro examen evaluando otros sistemas de órganos que puedan dar
una pista para el diagnóstico cardiovascular.
EXAMEN DE LA VISTA
Con frecuencia, los hallazgos en el ojo sugieren
niveles elevados de colesterol y otras lipoproteínas, incluidos xantelasma,
xantoma y arco senilis. Los xantelasmas son placas de color amarillo a naranja
en los párpados o el canto medial. Los xantomas son nódulos o depósitos de
histiocitos cargados de lípidos, que pueden ser evidentes alrededor de los
ojos. Arcus senilis, o arcus cornealis, es un anillo de color gris amarillento
que se encuentra en la periferia exterior de la córnea. Esto suele deberse a un
depósito de gránulos grasos en la córnea. Otras queratopatías en banda pueden
ser causadas por depósitos como el cobre en la enfermedad de Wilson. Los
pacientes con sarcoidosis u otras afecciones inflamatorias pueden tener iritis
secundaria. Una esclerótica excesivamente azul puede ser un indicio de
osteogénesis imperfecta o trastornos del tejido conectivo como el lupus
eritematoso. Se puede observar sufusión (enrojecimiento y congestión como
remolacha) de los párpados en personas con niveles de hemoglobina excesivamente
elevados. La proptosis (o exoftalmos) es una protrusión de uno o ambos ojos.
Aunque esto puede ser familiar o congénito y en ocasiones causado por tumores
retroorbitarios, es más típicamente bilateral en la enfermedad tiroidea
(generalmente enfermedad de Graves). La ptosis de los párpados es
ocasionalmente una característica del síndrome de Kearns-Sayre, que se asocia
con distrofia muscular.
El examen fundoscópico de los ojos también es
beneficioso y a menudo se pasa por alto a pesar de la disponibilidad de
oftalmoscopios en la mayoría de las salas de examen. El examen fundoscópico
puede revelar papiledema o abultamiento del nervio óptico compatible con
presiones intracraneales elevadas y, en ocasiones, hipertensión maligna. Más
frecuentes serían los cambios crónicos de la hipertensión, incluido el corte
auriculoventricular (AV), y las formas más graves de hipertensión arterial,
incluidas la hemorragia y los exudados. Los hallazgos de neovascularización
pueden ser un indicio de complicaciones microvasculares de la diabetes. Una
mancha de Roth es una mancha retiniana blanca y redondeada con hemorragia
circundante que se observa en endocarditis bacteriana o afecciones
hemorrágicas. Las placas de Hollenhorst son embolias ateromatosas refringentes que
aparecen en las arteriolas retinianas y suelen originarse en las arterias
carótidas o en los grandes vasos. La lipemia retinalis se refiere a los vasos
retinianos de color cremoso que se encuentran en la hipertrigliceridemia grave
(hiperquilomicronemia). Cada uno de los hallazgos mencionados anteriormente
puede desencadenar una investigación más intensiva de las etiologías
sospechadas responsables de estas características físicas.
CAVIDAD ORAL
Se debe examinar la boca en general para determinar el
tamaño de la orofaringe y el grado de obstrucción del conducto por la lengua.
Los conductos relativamente estrechos, especialmente en pacientes obesos o con
cuellos cortos y achaparrados, deberían desencadenar una evaluación de apnea
obstructiva del sueño. El paladar arqueado alto de un individuo con síndrome de
Marfan puede ayudar a confirmar ese diagnóstico. Se deben examinar la lengua y
los labios para detectar cianosis central, una indicación de mezcla
arteriovenosa en el corazón, a diferencia de la cianosis periférica causada por
un gasto cardíaco bajo y/o mezcla central. Se debe examinar la lengua para
asegurarse de que no sea excesivamente grande con hendiduras dentales
compatibles con amiloidosis o lisas relacionadas con la anemia ferropénica. La
caries gingival es a menudo un indicador de enfermedad de las arterias
coronarias y/o infección bacteriana, incluida la endocarditis. Los labios
también pueden indicar hemangiomas capilares compatibles con el síndrome de Osler-Weber-Rendu
(telangiectasia hemorrágica hereditaria).
EXAMEN GENERAL DE LA PIEL
La piel puede estar bronceada, particularmente en
áreas no expuestas al sol, en personas con hemocromatosis. Los pacientes con
amiloidosis muestran fragilidad capilar de la piel y tendrán “púrpura en
pellizco”. Además, las personas con amiloidosis que han tenido la cabeza en
posición dependiente (descrita inicialmente después de una proctoscopia) pueden
tener púrpura periorbitaria causada por hemorragia capilar espontánea. Se deben
evaluar los tendones extensores para detectar xantomas tuberosos; Estos se
encuentran a menudo en personas con exceso de lipoproteínas. El tendón de
Aquiles es particularmente notable como área a examinar, al igual que los
tendones extensores de la mano. Los xantomas tuberosos también pueden aparecer
como placas cargadas de lípidos en cualquier superficie de la piel, pero
particularmente en los codos. Los pacientes con mixedema hipertiroideo tienen
una consistencia pastosa en la piel y un edema único en las extremidades
inferiores, que tiene fóvea parcial pero no responde bien a la diuresis. Los
pacientes con acromegalia relacionada con el exceso de hormona del crecimiento
tienen un edema similar, así como una consistencia pastosa en manos y pies
agrandados. Las estrías son bandas delgadas de piel que inicialmente son rojas
y pasan a ser moradas o blancas con el tiempo. Suelen aparecer en el abdomen o
sobre los hombros. Estos cambios aparecen provocados por una sobreextensión de
la piel o con síndromes metabólicos como el síndrome o enfermedad de Cushing.
Estos cambios se pueden observar en personas que han tenido una pérdida
excesiva de peso o una disminución de la masa muscular (como en los
culturistas). La laxitud excesiva del tejido de la piel junto con
características que sugieren el síndrome de Marfan pueden conducir al
diagnóstico de síndrome de Ehlers-Danlos. Los pacientes con esclerodermia
tienen caras prácticamente sin arrugas y piel tirante sobre los dedos, a menudo
con ulceración digital en formas más avanzadas. La cianosis de la periferia
puede deberse a un gasto cardíaco bajo o a un cortocircuito de derecha a
izquierda. También se observan hallazgos característicos en los fenómenos
embólicos periféricos asociados con la endocarditis. Los ganglios de Osler son
lesiones sensibles y dolorosas, generalmente en las yemas de los dedos de manos
y pies, debido a microémbolos infectados. Las lesiones de Janeway son máculas o
hemorragias eritematosas ligeramente elevadas, indoloras, que también se deben
a fenómenos embólicos periféricos.
ESQUELETO Y ARTICULACIONES
El hábito general de un individuo con un síndrome del
tejido conectivo como el síndrome de Marfan se caracteriza por una altura
excesiva y una relación excesiva entre la extensión y la altura de los brazos.
Hay hipermovilidad general de las articulaciones, particularmente de los dedos
y los codos. Los pacientes suelen tener la espalda erguida y un paladar alto y
arqueado. Hallazgos menos dramáticos pueden estar asociados con degeneración
mixomatosa de la válvula mitral (prolapso de la válvula mitral) en ausencia de
una anomalía genética específica de la fibrilina. Los pacientes que han sufrido
de raquitismo tienen las tibias arqueadas y aquellos con enfermedad de Paget
pueden tener deformidades y calor esquelético similares debido al aumento del
flujo sanguíneo y la actividad metabólica excesiva en la región esquelética
afectada. Los hallazgos de artritis reumatoide en las manos pueden indicar al
investigador que evalúe al paciente en busca de enfermedad pericárdica o
enfermedad aterosclerótica acelerada, como se encuentra en muchos individuos
con estados inflamatorios de larga duración. La irritación inflamatoria de
muchas articulaciones (poliarticular) se puede encontrar en la gota, la
pseudogota u otras afecciones, como la sarcoidosis. Se espera que los dedos se
acropaquien en personas con cardiopatía congénita cianótica, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica avanzada, enfermedad hepática grave o enfermedad
inflamatoria intestinal. Esto requiere tres características, incluida la
pérdida del ángulo unguofalángico, la aparición de un dedo terminal en palo
cuando se ve desde arriba y una cutícula blanda y esponjosa compatible con un
aumento de la actividad y el flujo capilar.
GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides no debe ignorarse y puede
examinarse con los extremos de los dedos del examinador apuntando a la glándula
desde el frente o con ambas manos desde la parte posterior del paciente. El
examen se mejora haciendo que el paciente trague mientras se examina la
tiroides porque algunas porciones de la tiroides pueden caer por debajo del
margen clavicular en reposo. Se puede observar un agrandamiento general en
estados inflamatorios, incluida la tiroiditis o la enfermedad de Graves, y los
nódulos focales pueden indicar la posibilidad de hiperactividad, hipoactividad
o malignidad de la tiroides.
PRESIÓN VENOSA YUGULAR
La presión venosa yugular (PVY) se puede evaluar con
precisión mediante un examen físico y define claramente la presión auricular
derecha. La vena yugular interna se utiliza mejor para evaluar el carácter
“fásico” de la presión auricular derecha porque no hay válvulas entre la
aurícula derecha y la vena yugular interna derecha. La vena yugular externa,
que se encuentra lateral a la vena yugular interna, es una mejor medida de la
presión auricular derecha media porque generalmente hay válvulas que amortiguan
la presión fásica. Hay que asegurarse de que las válvulas venosas u otras
obstrucciones mecánicas en la vena yugular externa no impidan una evaluación
precisa del sistema yugular externo. Este suele ser el caso de personas que
tienen fibriladores cardíacos permanentes o marcapasos en el lado del cuello
que se examina. La vena yugular interna se encuentra justo lateral al margen de
la cabeza lateral del músculo esternocleidomastoideo. En pacientes con PVY
marcadamente elevada, esto a menudo pasa desapercibido porque el médico no
eleva la cabecera de la cama del paciente hasta un punto donde se vea el
menisco del sistema yugular interno. Hay que pensar en la vena yugular interna
como un manómetro directo conectado a la aurícula derecha. Cuanto mayor sea la
presión de la aurícula derecha, mayor será la columna de sangre en la vena
yugular. Cuanto mayor sea la columna de sangre en la vena yugular, más se debe
elevar la cabeza del paciente para que se pueda ver el menisco. Una vez que se
determina la parte superior del menisco, el investigador debe medir
verticalmente desde este plano hasta la mitad del pecho, el sitio de la
aurícula derecha media. su distancia en centímetros equivale a milímetros de
mercurio, después de convertir la densidad de la sangre a mercurio. La
evaluación de la altura de la presión auricular derecha es fundamental para
determinar el estado del volumen del paciente o la enfermedad intrínseca del
lado derecho del corazón o del sistema pulmonar. Las venas yugulares que están
levemente elevadas pueden volverse más prominentes con el reflujo hepatoyugular.
En esta maniobra, el investigador aplica una presión suave y persistente
durante al menos 15 a 30 segundos sobre el cuadrante superior derecho. Esto
comprime el hígado y fuerza la sangre hacia la vena cava superior. Si la
aurícula derecha ya está sobrecargada de volumen, este exceso de sangre
refluirá hacia la vena cava superior y la JVP aumentará. El reflujo
hepatoyugular positivo es una indicación de elevación límite del volumen en el
lado derecho del corazón.
Se observan formas de onda específicas en el trazado
venoso yugular (particularmente en la yugular interna). Estos incluirán una
onda A, causada por la contracción de la aurícula derecha. A esto le sigue un
descenso causado por la relajación auricular y por el movimiento del suelo de
la aurícula derecha hacia el ápice en sístole. Puede haber una onda C, causada
por la contracción del ventrículo derecho que hace que la válvula tricúspide
sobresalga hacia la aurícula derecha y también influenciada por la reflexión
del impulso carotídeo en el sistema venoso, que se encuentra adyacente a la
vena en la vaina vascular del cuello. .El siguiente es el descenso y, causado
por la apertura de la válvula tricúspide y una rápida disminución de la presión
de la aurícula derecha durante el llenado rápido del ventrículo. Sigue una onda
V que se asocia con el llenado pasivo del ventrículo derecho y posteriormente
de la aurícula derecha.
Con la inspiración, la PVY cae debido a la presión
intratorácica negativa creada en el pecho. Esta presión intratorácica negativa
ayuda a atraer sangre al corazón. Si el paciente tiene una enfermedad cardíaca
constrictiva o restrictiva, un aumento en el retorno venoso dará como resultado
un volumen excesivo en la aurícula derecha y la presión venosa aumentará. Esto
se denomina signo de Kussmaul y se observa en pericarditis constrictiva,
enfermedad cardíaca restrictiva o condiciones de sobrecarga grave de volumen en
el lado derecho del corazón.
Una onda A gigante en el cuello es causada por la
contracción auricular contra una válvula tricúspide estenótica o cerrada. Esto
último puede ocurrir debido a una contracción ventricular prematura. Una onda V
gigante o una onda S gigante en el cuello reemplaza tanto a la onda A como a la
V y se observa en pacientes con insuficiencia tricuspídea significativa. Se
observan descensos prominentes de xey en personas con cardiopatía constrictiva.
Los componentes del pulso venoso se sincronizan
mediante coordinación con el pulso de la arteria carótida. El investigador
observa la forma de la onda del pulso venoso en el cuello derecho mientras
coloca suavemente un dedo sobre la arteria carótida del cuello izquierdo. Las
ondas que se elevan antes del ascenso de la carótida son ondas A, las ondas que
surgen después del ascenso de la carótida son ondas v pequeñas y las ondas
únicas que surgen en el cuello (ondas V o S gigantes) son causadas por regurgitación
tricúspide.
La mayor parte de lo que pulsa en el cuello es venoso
y no arterial. La pulsación venosa se encuentra en la parte lateral del cuello
mientras que las pulsaciones carotídeas son bastante mediales, junto a la
tráquea. Se debe ser particularmente astuto al evaluar las formas de ondas
pulsantes del cuello que “hacen cosquillas en los lóbulos de las orejas” y
pulsan en coordinación con la carrera arterial ascendente. Esto puede ser una
pista sutil de que la presión venosa está marcadamente elevada y debe estimular
al médico a elevar la cabeza del paciente hasta que se vea un menisco claro y
se realicen mediciones. En ocasiones, las pulsaciones venosas se palpan más
fácilmente de lo que se ven, y esto debe correlacionarse con la pulsación
carotídea, que a menudo es mucho más profunda, más central y, en estos casos,
de mucho menor volumen.
EXAMEN DE LA ARTERIA CARÓTIDA
Las arterias carótidas son importantes para el examen
porque son el sistema arterial más cercano al corazón. Como ocurre con muchos hallazgos
físicos, el investigador crea su propia “base de datos” de exámenes normales,
lo que permite una evaluación más cuidadosa de lo que es anormal. Las arterias
carótidas deben abordarse con cuidado porque algunos individuos pueden tener
sensibilidad del seno carotídeo y el examen de las carótidas puede provocar
asistolia. Se deben escuchar las carótidas antes de tocarlas para determinar si
hay evidencia de un soplo que indique una enfermedad de la arteria carótida.
Los pacientes con estenosis aórtica suelen tener
pulsaciones carotídeas de tardus y parvus que son característicamente un
retraso en la velocidad de ascenso de la carótida y una disminución de la
plenitud de la pulsación carotídea. Los pacientes con estenosis aórtica suelen
tener frémitos palpables en las arterias carótidas y han transmitido soplos
desde la válvula aórtica al sistema carotídeo. Claramente, la enfermedad
carotídea aterosclerótica puede imitar estos hallazgos, lo que a menudo
constituye una experiencia humillante para quienes intentan discernir la
gravedad de un problema de la válvula aórtica. Los pacientes con estenosis
aórtica crítica a menudo tienen un hallazgo adicional de un hombro anacrótico
en el recorrido ascendente de la arteria carótida. Por el contrario, los pacientes
con insuficiencia aórtica tienen arterias carótidas delimitadas con un rápido
ascenso y descenso. Esto puede estar asociado con el movimiento de la cabeza
del paciente o con la pulsación general del cuerpo con cada contracción
cardíaca. Los pacientes con estenosis subaórtica hipertrófica tienen un
movimiento ascendente bífido y dinámico. Esto se caracteriza por una rápida
tasa de aumento y una caída en el movimiento ascendente, que luego es
reemplazada por un aumento secundario. Probablemente esto se debe a una
obstrucción media baja en el tracto de salida del ventrículo izquierdo durante
la sístole.
Un hallazgo común es el de la enfermedad intrínseca de
la arteria carótida asociada con rigidez de los vasos y aterosclerosis. Como
los soplos carotídeos suelen ser débiles, el paciente y el médico deben
suspender la respiración mientras escuchan. Hay que diferenciar un soplo
sistólico carotídeo de un zumbido venoso, que es un soplo continuo provocado
por un descenso a través del sistema yugular interno y retorno a la cavidad
torácica.
EXAMEN DE PULMÓN
Antes de escuchar los pulmones, se debe examinar la
cavidad torácica. Los pacientes con cardiopatía congénita pueden tener un
desarrollo excesivo del tórax izquierdo o derecho. Además, antes de escuchar se
debe examinar visualmente la frecuencia respiratoria y el esfuerzo
respiratorio. El examinador siempre debe escuchar los pulmones antes de que el
paciente respire profundamente. Algunos soplos han transmitido hallazgos que se
escuchan mejor sin el ruido de fondo de la inspiración. Esto incluye estenosis
pulmonar, que se irradia desde el borde esternal anterior izquierdo hasta la
escápula izquierda posteriormente. La insuficiencia mitral puede irradiarse a
la columna o a la parte superior de la cabeza. También se pueden escuchar
comunicaciones AV en las partes laterales de los pulmones compatibles con
malformaciones congénitas o adquiridas. También se puede escuchar coartación de
la aorta en la zona sobre el tórax izquierdo, compatible con la zona de
estrechamiento. Además de las características mencionadas anteriormente, los
pacientes deben ser examinados en busca de evidencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, manifestada por un mayor diámetro torácico y una
disminución del movimiento del diafragma. Los pacientes con anomalías del
tejido conectivo pueden presentar pectus excavatum o pectus carinatum del
esternón. Esto le da una apariencia de cofre hundido o de pájaro,
respectivamente. Una vez que los pulmones hayan sido inspeccionados y
escuchados para detectar las anomalías antes mencionadas, se debe realizar la
percusión de las cavidades pulmonares. Esto permite al investigador determinar
si hay elevación de uno o ambos diafragmas y si se mueven normalmente con la
inspiración. Esto puede indicar la presencia de derrame pleural, enfermedad
crónica de las vías respiratorias o parálisis del diafragma.
Los hallazgos cardíacos típicos en los pulmones que se
asocian con insuficiencia cardíaca congestiva incluyen estertores. Los
estertores reflejan un exceso de líquido en el sistema linfático, intersticio y
alveolar. Se pueden escuchar finos estertores en personas con enfermedad
pulmonar intersticial, que también puede confundirse con insuficiencia cardíaca
congestiva. La acumulación excesiva de líquido puede provocar un manguito
peribronquial, que puede estar asociado con sibilancias audibles causadas por
la turbulencia del flujo de aire debido al edema de los conductos alveolares de
tamaño mediano. Los derrames pleurales se caracterizan por una disminución o
ausencia de los ruidos respiratorios asociados con la egofonía. La egofonía es
un cambio en la calidad (a menudo resonancia mejorada) de un sonido hablado
(cambio de 'e' a 'a') en el nivel superior de acumulación de líquido o
consolidación de los pulmones. La broncofonía o pectoriloquia susurrada
representa una transmisión mejorada de sonidos hablados (en voz baja) causada
por mecanismos similares.
EXAMEN ABDOMINAL
Se debe inspeccionar el abdomen para determinar si hay
ascitis o no. Esto es evidente por la distensión a menudo tensa de la cavidad
abdominal y la apariencia del abdomen en forma de pera. Si hay ascitis menos
tensa, el investigador puede percutir el abdomen en posición supina y lateral
para evaluar la presencia de "matidez cambiante". La matidez cambiante
es una consecuencia de un cambio en la ubicación del líquido debido a cambios
de posición. Se deben palpar el hígado y el bazo. En el caso de cada uno de
estos órganos, el investigador debe comenzar la palpación en la parte baja del
abdomen para no subestimar el tamaño del agrandamiento del órgano. Se procede
desde el borde pélvico hacia arriba hasta palpar el borde del hígado o la punta
del bazo; Lo mejor es palpar el bazo comenzando en el cuadrante inferior
derecho y luego avanzando hacia el cuadrante superior izquierdo. Luego se
percute el hígado o el bazo a lo largo de su embotamiento para determinar el
tamaño de cada órgano. En ocasiones, el bazo no se puede sentir sin una
inspiración profunda. En casos más sutiles de esplenomegalia, el investigador
puede percutir sobre la caja torácica lateral izquierda mientras el paciente
respira profundamente. El cambio de resonancia a embotamiento indica un bazo
debajo del sitio de percusión y puede usarse para determinar el tamaño del
órgano. También se debe examinar el hígado para detectar pulsaciones. A veces
es difícil diferenciar esto del movimiento de la pared torácica en el caso de
movimiento cardíaco activo. No obstante, el investigador puede colocar los
dedos a ambos lados del borde del hígado y determinar si se está expandiendo o
no. Sin embargo, lo más frecuente es que se coloque la palma de la mano contra
el presunto borde del hígado o de la cavidad torácica, y se determina un
“empuje hacia atrás” compatible con regurgitación. La pulsación del hígado se
observa a menudo en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave. Los
pacientes con PVY persistentemente elevada e hígados pequeños deben ser
evaluados para detectar cirrosis cardíaca. El hígado también puede ser un sitio
para las comunicaciones AV y se debe realizar una auscultación cuidadosa sobre
el hígado para detectar soplos continuos. Se debe evaluar el patrón venoso
sobre el abdomen o el tórax. Las venas prominentes pueden indicar obstrucción
de un conducto venoso más central, a menudo por invasión del tumor.
EXAMEN ARTERIAL PERIFÉRICO
Cada paciente debe ser examinado para determinar la
presencia y calidad de las arterias carótida, braquial, radial, cubital,
femoral, poplítea, dorsal del pie y tibial posterior. Se debe evaluar la
presión arterial en ambos brazos y se deben auscultar las arterias femorales en
busca de soplos. La palpación de los pulsos demuestra dos ondas distintas en la
mayoría de los individuos.
La primera es una onda de percusión compatible con el
flujo sanguíneo a través de la arteria y la segunda un maremoto. El maremoto
está formado por un retroceso de sangre desde la columna arterial, generalmente
asociado con variaciones en la resistencia periférica y más prominente en
pacientes de edad avanzada. Se debe documentar la presencia de pulso en cada
uno de los sitios antes mencionados, así como su calidad. La disminución o
ausencia de pulsos suele asociarse con enfermedad intrínseca de las arterias.
Esto se manifiesta principalmente en las extremidades inferiores. Si el pulso
no se siente adecuadamente, se debe evaluar el llenado capilar en los dedos
comprimiendo el lecho ungueal y determinando la velocidad de llenado. Se deben
buscar otras pruebas de insuficiencia arterial periférica, incluida la pérdida
de cabello en las piernas y las ulceraciones. Estos son particularmente comunes
en personas con diabetes, que pueden tener enfermedad periférica combinada con
neuropatía periférica.
Se pueden encontrar déficits de pulso en coartación o
disecciones aórticas. Los individuos con coartación aórtica tienen pulsos
disminuidos en las extremidades inferiores y un retraso arterial braquiofemoral
dramáticamente aumentado. Los pacientes con insuficiencia aórtica significativa
tienen tanto el pulso de Quincke como el signo de Duroziez. El pulso de Quincke
es el “guiño” característico del lecho ungueal en las extremidades superiores.
Esto se evalúa aplicando una presión suave sobre el lecho ungueal con el dedo
del examinador, extrayendo aproximadamente un tercio del color del lecho
ungueal. Un Quincke positivo se caracteriza por un parpadeo sistólico del lecho
ungueal compatible con expansión arterial en sístole. Esto se observa en
personas con presiones de pulso amplias, a menudo insuficiencia aórtica
crónica, pero también en sepsis, anemia e hipertiroidismo. El signo de Duroziez
se evalúa en las arterias femorales. El investigador coloca el diafragma del
estetoscopio sobre la arteria femoral. La compresión del pulso arterial por
encima del estetoscopio provocará un soplo sistólico. El investigador debe
comprimir la arteria femoral hasta que prácticamente no haya flujo y luego
liberar la presión para establecer un soplo sistólico claro. Las personas con
insuficiencia aórtica tendrán no sólo un soplo sistólico sino también un soplo
de flujo diastólico. su movimiento excesivo de "ida y vuelta" de la
columna sanguínea es compatible con las afecciones señaladas anteriormente, en
particular la regurgitación aórtica.
El pulso paradójico debe evaluarse en individuos en
quienes se contempla el taponamiento pericárdico. Con la inspiración normal,
hay un aumento del flujo de sangre hacia el corazón derecho y un retorno de
sangre al circuito pulmonar desde la aurícula izquierda. Esto da como resultado
un desplazamiento del tabique ventricular de derecha a izquierda y la eliminación
de sangre de la aurícula izquierda, respectivamente. Estas maniobras disminuyen
la cantidad de sangre en el ventrículo izquierdo y, por lo tanto, con la
inspiración, la presión arterial puede caer hasta 10 a 12 mm Hg. Se observan
caídas excesivas (>12 mm Hg) en pacientes con taponamiento pericárdico, así
como en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o asma (que
se presentarían con características de exploración física diferentes a las de
aquellos con enfermedad pericárdica). La evaluación del pulso paradójico es
difícil y pocos médicos la realizan correctamente. El médico eleva el manguito
de presión arterial por encima del nivel de presión arterial sistólica del
paciente. A continuación, el manguito se desinfla muy lentamente. El operador
determina la diferencia en la presión sistólica entre escuchar un latido
sistólico ocasional y cada latido sistólico. Sólo si el manguito se dilata
lentamente será evidente esta diferenciación. Esto es imposible de evaluar en
individuos con pulsos irregulares como fibrilación auricular o contracciones
ventriculares prematuras frecuentes. A menudo se puede apreciar un pulso
paradójico muy marcado mediante la palpación de las arterias principales, en
particular la femoral y ocasionalmente la braquial.
Pulsus alternans es la aparición de un pulso con cada
dos contracciones del corazón. Este hallazgo probablemente se debe a una
manipulación alterada del calcio intracelular en el miocardio. Por lo tanto,
cada dos contracciones del corazón tienen suficiente contractilidad para
manifestar una pulsación periférica. Esto generalmente se encuentra en personas
con miocardiopatía grave. Puede observarse con menos frecuencia en personas con
un “corazón oscilante” ante un derrame pericárdico masivo.
INSPECCIÓN DEL CORAZÓN
Antes de auscultar el corazón, se debe inspeccionar.
El operador debe evaluar la actividad y el tamaño del ventrículo derecho e
izquierdo. En general, el corazón del paciente debe tener el mismo tamaño que
su puño. Por lo tanto, el punto esperado de impulso máximo (PMI) se puede
evaluar haciendo que el paciente coloque el puño cerrado sobre su esternón. La
punta del lateral indicaría el PMI esperado. Esto se puede evaluar mediante
inspección y/o percusión para confirmar el tamaño del corazón.
Se debe evaluar al paciente para detectar sobrecarga
ventricular derecha. Esto se hace mejor inspeccionando la parte inferior del
esternón desde el final de la cama o hacia la derecha del paciente, al nivel
del cuerpo del paciente. El movimiento excesivo de la región paraesternal es
compatible con sobrecarga del ventrículo derecho, a menos que el paciente sea
delgado y tenga un corazón pequeño y alineado verticalmente, en cuyo caso puede
tratarse del vértice del ventrículo izquierdo. También se debe inspeccionar el
ventrículo izquierdo. No se debe subestimar el tamaño del ventrículo izquierdo.
Por lo tanto, el médico mira lateralmente a través del tórax pero extiende la
inspección a la región medioclavicular y medioaxial para asegurarse de que el
PMI no esté “sobre el horizonte” de la pared torácica.
Luego, el investigador debe palpar cada ventrículo. El
ventrículo derecho debe evaluarse colocando la palma de la mano derecha sobre
el esternón mientras se presiona suavemente la parte superior de esa mano con la
mano izquierda. Se siente un "retroceso" en presencia de un empujón
del ventrículo derecho. En ocasiones, con una presión menos intensa se pueden
sentir componentes extras de este retroceso, que suelen representar galopes
palpables. El PMI del ventrículo izquierdo se evalúa con las yemas de los
dedos. La mano derecha latina se extiende más allá del punto estimado en el que
se encuentra el impulso máximo. Luego se arrastran los dedos de regreso al PMI
para garantizar que este sea el sitio de contracción máxima. Se debe evaluar el
punto del impulso máximo del ventrículo izquierdo. Los pacientes con corazones
gruesos, incluidos aquellos con miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica
o hipertensión crónica, tendrán una contracción enérgica del ventrículo izquierdo.
Los pacientes con condiciones de sobrecarga de volumen, como insuficiencia
aórtica y mitral, tendrán un PMI muy activo y a menudo desplazado. La actividad
del PMI diferencia las condiciones de sobrecarga de volumen de la
miocardiopatía, donde el PMI puede estar desplazado pero está inactivo. Si el
PMI no se siente fácilmente, se debe girar al paciente hasta colocarlo en
posición de decúbito lateral izquierdo y apreciar el PMI. Aunque esto no
permite evaluar el tamaño del corazón, sí proporciona alguna indicación del
agrandamiento ventricular.
Ocasionalmente, en casos de insuficiencia mitral
grave, habrá un aumento de la aurícula izquierda. Esto se encuentra por encima
del impulso del ventrículo derecho en sístole. Se evalúa colocando la palma de
la mano en la parte alta del esternón y evaluando el retroceso. El corazón
también debe sentir emociones. Los pacientes con estenosis aórtica suelen tener
frémito cuando existe un gradiente >50 mmHg en el tracto de salida. Este
estaría presente en la región aórtica en el borde esternal izquierdo.
Los más subestimados son los galopes palpables y
audibles del ventrículo izquierdo. Las yemas de los dedos sobre el PMI deberían
poder rastrear el aumento adicional (S4) o la caída (S3) del ritmo del galope.
Si esto no se aprecia visualmente, se puede colocar un depresor de lengua o un
hisopo de algodón sobre el PMI y visualizar estos movimientos adicionales del
PMI que indican ritmos de galope. Una vez que uno tiene el “timing” del galope,
los dedos y los oídos son más propensos a apreciarlo. Recuerde que los galopes
crean una presión sutil contra la membrana timpánica y no son sonidos como S1 o
S2.
Ocasionalmente se observará un doble impulso en el PMI
en personas que tienen aneurismas del ventrículo izquierdo.
AUSCULTACIÓN DEL CORAZÓN
Como se señala en nuestro consejo general para el
médico, rara vez se encuentra algo en el examen a lo que no se presta atención.
Por lo tanto, si se sospecha estenosis mitral, se debe escuchar más atentamente
la intensidad del primer ruido cardíaco y el intervalo de sonido entre S2 y un
chasquido de apertura o un ruido diastólico. Si uno es ingenuo en el arte del
examen físico o no tiene claro lo que el paciente podría tener, lo mejor es
abordar la auscultación de manera sistemática. Esto obliga al médico a escuchar
cada componente del ciclo cardíaco y determinar si es anormal o no y luego
juntar las anomalías en un cuadro compatible con un estado patológico.
Hay que escuchar para detectar hallazgos específicos
en determinados lugares. La válvula aórtica se escuchará en el borde esternal
superior izquierdo. De hecho, se escucha mejor estando sentado. La válvula
pulmonar estará justo a la izquierda de la válvula aórtica y normalmente será
mucho menos intensa. Los sonidos de la válvula tricúspide siempre se escuchan
en el borde esternal inferior izquierdo. Los sonidos mitrales generalmente se
ubican en el vértice, pero se transmiten ampliamente a través del precordio y
hacia atrás según la afección. Al describir un soplo, se debe determinar si
está en sístole o diástole, luego cuál es su ubicación (aórtica, mitral,
pulmonar o tricúspide) y hacia dónde se irradia el soplo.
El primer ruido cardíaco se compone de dos
componentes, el cierre de la válvula mitral y luego la tricúspide. En algunos
individuos en los que hay un retraso en el cierre, es posible que se escuchen
dos componentes de S1. Los cierres de la válvula tricúspide suelen ser suaves e
indistintos. El segundo ruido cardíaco también es causado por el cierre de las
válvulas del lado izquierdo y derecho, específicamente las válvulas aórtica y
pulmonar, respectivamente. Los sonidos del cierre de la válvula aórtica suelen
ser el doble que los de la válvula pulmonar debido a la diferencia en la
presión diastólica que obliga a cerrar las válvulas. Los clics de eyección
ocurren después del primer ruido cardíaco y generalmente están relacionados con
la expulsión de sangre a través de una válvula enferma o hacia un circuito
arterial agrandado. Esto puede deberse a una enfermedad de la válvula o de la
raíz aórtica o pulmonar. Los clics mesosistólicos o tardíos también son
"sonidos" que normalmente se escuchan en personas con degeneración
mixomatosa de las válvulas mitrales. Esto se debe al efecto de “viento en la
vela” cuando la válvula redundante se infla hacia atrás en la sístole. En
ocasiones, los terceros ruidos cardíacos no son galopes, sino que son causados
por ruidos intracardíacos o extracardíacos. Estos pueden incluir (1) un golpe
pericárdico cuando el corazón se expande en diástole y golpea una superficie
pericárdica engrosada en la enfermedad pericárdica constrictiva y (2) un golpe
tumoral, que también puede ocurrir en este período como resultado de un mixoma
auricular que se desplaza hacia El aparato mitral en diástole.
Un galope S3 se crea por una entrada rápida hacia el
ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral. Esto puede ser fisiológico
en personas con mucho flujo sanguíneo (jóvenes y atléticos) o reflejar
disfunción ventricular en pacientes con niveles bajos de sangre disminuidos y
músculos cardíacos excesivamente debilitados (miocardiopatía dilatada). Estos
"sonidos" son presiones contra la membrana timpánica o las yemas de
los dedos y no son sonidos como un S2 o un clic de expulsión. Un galope S4
ocurre justo antes de S1 y es causado por el rápido influjo de sangre con
sístole auricular hacia el ventrículo izquierdo. Esto suele observarse en
personas con hipertrofia ventricular izquierda de cualquier etiología. Los
hallazgos específicos destacables con los ruidos cardíacos incluyen la división
fija de un S2. Esto puede ocurrir con una comunicación interauricular o un
agujero oval permeable. Es secundaria a la falta de cambios en la cantidad de
sangre que se expulsa de los ventrículos izquierdo y derecho durante la sístole
con la respiración porque hay un llenado igual de los ventrículos en diástole
con esta condición. Se puede observar una división amplia del segundo ruido
cardíaco en personas con bloqueo de rama derecha, retraso en el vaciado del
ventrículo derecho debido a enfermedad del ventrículo derecho o presiones altas
en la arteria pulmonar. En la inspiración normal, los ruidos de cierre aórtico
y pulmonar de S2 se amplían en sincronización. Esto es causado por un mayor
llenado del ventrículo derecho con eyección prolongada y una disminución del
llenado del ventrículo izquierdo con la inspiración. Si hay bloqueo de rama
izquierda, enfermedad del ventrículo izquierdo o aumento de la presión en la
aorta, puede producirse una división paradójica del segundo ruido cardíaco.
Generalmente se observa un aumento de la intensidad
del primer ruido cardíaco en condiciones en las que la válvula mitral permanece
abierta por más tiempo en la diástole antes de que la contracción sistólica la
obligue a cerrarse. Si hay una contractilidad adecuada en el ventrículo
izquierdo, la válvula se cerrará rápidamente, como si se cerrara una puerta.
Esto se observa en la estenosis mitral cuando la válvula aún está móvil y la
presión alta de la aurícula izquierda mantiene la válvula abierta por más
tiempo hasta que la sístole la fuerza a cerrarse. Los segundos ruidos cardíacos
también pueden reflejar cambios de presión. Un componente aórtico muy ruidoso
suele ser causado por hipertensión. Un sonido fuerte de cierre pulmonar suele
reflejar hipertensión pulmonar y suele ser la clave para determinar este
diagnóstico.
CONDICIONES VALVULARES ESPECÍFICAS
ESTENOSIS AÓRTICA
La estenosis aórtica se caracteriza por un
engrosamiento de la válvula aórtica. Esto puede atribuirse a la enfermedad de
la válvula aórtica bicúspide, pero cada vez más es causada por el desgaste de
la válvula aórtica tricúspide en pacientes de edad avanzada. A medida que
nuestra población envejece, aumentará el número de personas con soplos
sistólicos. Es fundamental que el investigador pueda distinguir la esclerosis
aórtica, debido al engrosamiento de la válvula aórtica relacionado con la edad,
de la estenosis aórtica. Aunque la esclerosis aórtica suele ser benigna, puede
provocar estenosis aórtica y la transición suele ser sutil. Los signos de
estenosis aórtica significativa incluyen un retraso en el pico del soplo
sistólico, asociado con un mayor retraso en el ascenso carotídeo. Cuanto más
tarde en la sístole el soplo alcanza su punto máximo, más intenso es el
gradiente a través de la válvula. A medida que la válvula se engrosa, el
chasquido de eyección aórtica a menudo se pierde y el componente aórtico de S2
se vuelve menos marcado. Aunque el soplo se vuelve progresivamente más fuerte a
medida que las condiciones empeoran, una vez que el ventrículo comienza a
fallar, la velocidad del flujo a través de la válvula disminuirá y el soplo se
volverá menos evidente. Sin embargo, esto no cambiará su calendario. La
estenosis aórtica significativa (sin descompensación del ventrículo izquierdo)
también debe asociarse con un PMI enérgico y un galope S4.
REGURGITACIÓN AÓRTICA
La insuficiencia aórtica puede ser causada por una
valvulopatía cardíaca (enfermedad de las valvas biliares, endocarditis) o una
enfermedad de la raíz aórtica como en el síndrome de Marfan o la dilatación
aterosclerótica. El soplo de insuficiencia aórtica que permanece cerca del
esternón sin más radiación se llama signo de Proctor Harvey. Esto suele ser
indicativo de enfermedad de la raíz aórtica. Un soplo que se irradia al ápex
suele ser más compatible con valvulopatía. En la insuficiencia aórtica leve
(crónica) hay una diferencia de presión sostenida a través de la válvula
aórtica durante la diástole. Por tanto, el soplo puede ser fuerte y prolongado.
Sin embargo, en la insuficiencia aórtica aguda grave, el contenido aórtico
refluye hacia el ventrículo izquierdo más rápidamente y el equilibrio de las
presiones aórtica y ventricular se logra antes en la diástole porque el ventrículo
no ha tenido tiempo de dilatarse.
Por lo tanto, es posible que el soplo no se escuche
durante toda la diástole. Los pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave
tienen signos periféricos que incluyen pulsos en forma de pistola, carótidas
rebotadas y signos de Quincke y Duroziez. Una insuficiencia aórtica
significativa se asociaría con un PMI dinámico y una fase de llenado diastólico
rápido asociada con un galope S3. La insuficiencia aórtica suele dirigir un
chorro contra la válvula anterior de la válvula mitral. Esto puede provocar un
“estruendo” diastólico que puede confundirse con estenosis mitral.
REGURGITACIÓN MITRAL
Clásicamente se ha pensado que la insuficiencia mitral
es un proceso reumático con un soplo holosistólico en el vértice. En esta
afección, el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aurícula
izquierda es persistente durante toda la sístole, lo que da lugar a la
naturaleza holosistólica del soplo. Sin embargo, cada vez más la enfermedad de
la válvula mitral no es causada por una cardiopatía reumática sino que se
atribuye a una degeneración mixomatosa. La degeneración mixomatosa a menudo puede
provocar rotura de las cuerdas tendinosas o prolapso distintivo de un segmento
de valva anterior o posterior.
Por lo tanto, el gradiente de presión a menudo no se
mantiene durante la sístole debido a la cantidad de sangre que se regurgita, y
la radiación del soplo está relacionada con la dirección del chorro de flujo
sanguíneo. En pacientes con trastornos de la valva mitral posterior, la valva
mitral posterior no puede cerrarse ni coaptarse con la valva anterior, y el
chorro de sangre será expulsado anteriormente. Por lo tanto, la rotura de la
valva posterior sonaría como un soplo que se irradia al tracto de salida y a
menudo se confunde con estenosis aórtica. Alternativamente, un defecto de la
valva anterior no podría coacoplarse con una valva posterior y la sangre se
dirigiría hacia atrás. Este se dirigiría a la aurícula izquierda, que está
adyacente a la columna. Por lo tanto, el soplo se irradiaría hacia arriba y
hacia abajo por la columna y ocasionalmente hasta la parte superior de la
cabeza. La afectación de ambas valvas dará lugar a la radiación de los soplos
en ambas direcciones. La insuficiencia mitral significativa se asocia con
sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y un PMI activo, a menudo con
ritmos de galope.
REGURGITACIÓN TRICÚSPIDE
La insuficiencia tricuspídea suele ser secundaria a
una sobrecarga de volumen y presión del ventrículo derecho y a una dilatación
anular. Esto puede ser un reflejo de una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o hipertensión arterial pulmonar, pero generalmente es causado por
insuficiencia cardíaca congestiva. La insuficiencia tricúspide se escucha
exclusivamente en el borde esternal inferior izquierdo. No se irradia a ningún
otro sitio y suele ser sutil. De hecho, los hallazgos de una vena yugular
pulsátil o de un hígado pulsátil son mucho más sensibles y específicos de la
regurgitación tricuspídea que el soplo mismo. Con cambios normales del volumen
inspiratorio, un soplo de regurgitación tricúspide puede aumentar su intensidad
con la inspiración. Hay que tener cuidado de que el paciente no respire
demasiado profundamente, lo que aumentaría la distancia entre el estetoscopio y
la válvula del paciente.
ESTENOSIS TRICÚSPIDE
En ocasiones, debido a una afección inflamatoria como
el carcinoide, la válvula tricúspide puede volverse regurgitante y estenótica.
En el caso de estenosis tricuspídea se produce un suave soplo diastólico en el
borde esternal izquierdo. Esto generalmente se considera debido a los hallazgos
del JVP de una onda A gigante.
ESTENOSIS Y REGURGITACIÓN PULMONAR
Ocasionalmente, la cardiopatía congénita provocará
estenosis o regurgitación pulmonar, y enfermedades adquiridas como el
carcinoide también pueden afectar la válvula pulmonar y la endocarditis. La
estenosis pulmonar produce un soplo sistólico, generalmente más suave que la
estenosis aórtica, que se irradia desde el borde esternal izquierdo lateral a
la válvula aórtica hasta la escápula. La regurgitación pulmonar se puede
encontrar en cualquier condición con hipertensión pulmonar o enfermedad de la
válvula pulmonar y se encuentra en una ubicación similar, sutil y en diástole
temprana. Es importante destacar que todos los soplos y galopes del lado
derecho se invierten con la inspiración.
SOPLOS CONTINUOS
Se pueden escuchar soplos continuos en cualquier forma
de comunicación AV. Es mejor que el examinador mejore sus habilidades de
auscultación para apreciar el soplo continuo escuchando a través de una ístula
AV utilizada para diálisis renal. Los soplos continuos se encuentran cuando
existe comunicación entre el sistema arterial y venoso. Esto podría ocurrir en
presencia de un conducto arterioso permeable, una ruptura de una arteria
coronaria hacia el corazón u otras afecciones congénitas. Se pueden escuchar
soplos continuos asociados con un zumbido venoso y con menos frecuencia a
través de comunicaciones AV periféricas o hepáticas. Un soplo continuo debe
diferenciarse de los distintos soplos sistólico y diastólico que pueden
resultar de una estenosis y regurgitación aórtica combinadas o una estenosis y
regurgitación pulmonar.
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral se encuentra casi exclusivamente
en la cardiopatía reumática, pero ocasionalmente se observa en pacientes con
cardiopatía mitral calcificada congénita o incluso grave. Los sonidos típicos
en la estenosis mitral son un primer ruido cardíaco aumentado, un sonido de
cierre pulmonar de S2 cada vez más fuerte, un intervalo rápido de apertura de
S2 acortado y un ruido sordo diastólico que persiste durante toda la diástole,
ocasionalmente con acentuación presistólica. Una estenosis mitral más
significativa causa hipertensión pulmonar, como lo demuestra un aumento del
ruido de cierre pulmonar y evidencia de sobrecarga de presión y volumen del
ventrículo derecho. En la estenosis mitral pura, el ventrículo izquierdo está
protegido y, por tanto, no agrandado. El intervalo rápido de apertura S2 se
puede utilizar para determinar la altura de la presión auricular izquierda.
Cuanto mayor sea la presión auricular izquierda, más rápidamente la presión
abrirá la válvula mitral en diástole y, por lo tanto, el intervalo rápido de
apertura S2 se acortará, lo que indica una estenosis mitral más grave. Un ruido
sordo se escucha prácticamente exclusivamente en el ápice y, a menudo, requiere
ejercicio o auscultación en decúbito lateral izquierdo para reconocerlo.
OTROS SOPLOS POR ENFERMEDADES CARDÍACAS CONGÉNITAS
COMUNICACIÓN INTERAURICULAR
Los hallazgos de la comunicación interauricular suelen
ser sutiles y se caracterizan mejor por una división fija del segundo ruido
cardíaco. Puede haber un soplo de flujo asociado con el flujo diastólico a
través de la válvula tricúspide causado por una derivación de izquierda a
derecha. Aquí también puede haber un soplo de eyección sistólico causado por un
aumento del flujo a través del tracto de salida pulmonar. No se genera ningún
soplo por el propio defecto.
DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR
Una comunicación interventricular produce un soplo no
holosistólico en el borde esternal izquierdo que por lo general no se irradia
ampliamente. En los casos en que esto se deba a un defecto muscular, el soplo
prácticamente puede desaparecer con Valsalva.
SOPLO INOCENTE
El médico pasará toda su vida determinando si los
soplos de salida son causados por una valvulopatía cardiaca patológica o si son
inocentes. Las personas con niveles altos y bajos a través de cualquier válvula
pueden crear suficiente turbulencia como para provocar un soplo. Esto se puede
observar en personas que son atletas altamente entrenados o pacientes que están
embarazadas y tienen un aumento del flujo. Prácticamente todas las mujeres
embarazadas tendrán soplos de flujo aórtico y/o pulmonar. El soplo inocente
tiende a localizarse cerca del esternón, es “vibratorio”, no se irradia y no se
asocia con ningún otro indicio que sugiera una enfermedad cardíaca orgánica.
SIGNIFICADO DE LOS SOPLOS
Para determinar el significado de un soplo, se debe
determinar si está en sístole o diástole. También es necesario determinar su
ubicación y si refleja o no una enfermedad aórtica, pulmonar, mitral o
tricúspide. Del mismo modo, la radiación del soplo y su duración proporcionarán
pistas sobre si es inocente o está causado por una enfermedad cardíaca
orgánica.
El volumen del soplo también es de interés, pero no
siempre se correlaciona con la gravedad del problema valvular. El volumen del
soplo se ha determinado tradicionalmente en una escala de 1 a 6. El grado 1 es
apenas audible, el grado 2 es fácilmente audible, el grado 3 es fuerte, el
grado 4 es fuerte de intensidad media con estremecimiento, el grado 5 es fuerte
y se escucha con el estetoscopio parcialmente. pecho y el grado 6 se puede
escuchar sin un estetoscopio. Cada murmullo debe ser juzgado por su volumen.
Sin embargo, suele haber una discrepancia entre el volumen del soplo y la
gravedad del problema. El paciente con estenosis aórtica crítica y ventrículo
deficiente puede tener un soplo suave pero problemas tanto valvulares como
musculares. Un paciente con insuficiencia aórtica muy abierta y presión
diastólica final del ventrículo izquierdo elevada puede no tener ningún soplo o
tener un soplo diastólico suave, dependiendo de su cronicidad y de la función
del ventrículo izquierdo.
OTROS SONIDOS
FROTE PERICARDICO
Ocasionalmente los pacientes pueden presentar dolor
torácico y roce pericárdico. Se genera un roce cuando las superficies
epicárdicas y pericárdicas entran en contacto durante partes del ciclo
cardíaco. Tradicionalmente el masaje pericárdico tiene tres componentes. Estos
se asocian con el movimiento de la sangre en el ventrículo izquierdo e incluyen
un componente sistólico durante la contracción, un componente diastólico
temprano en el llenado ventricular y un componente diastólico tardío con el
llenado auricular. Es inusual que se escuchen los tres componentes. Antes de
que un investigador pueda descartar el diagnóstico de enfermedad pericárdica,
debe escuchar al paciente en posición supina, decúbito lateral izquierdo e
inclinado hacia adelante. La naturaleza posicional de estos sonidos y las
quejas de dolor del paciente suelen ayudar a diferenciar este diagnóstico de
otros asociados con enfermedad valvular o miocárdica.
MANIOBRAS
Ocasionalmente se realizan maniobras para realzar o
diferenciar los soplos. Por ejemplo, la mejor manera de escuchar un soplo de
insuficiencia aórtica es hacer que el paciente se incline hacia adelante,
agarre las manos para aumentar la resistencia al flujo de salida, respire profundamente
y luego exhale. Mientras el paciente contiene la respiración al espirar, se
escucha atentamente la regurgitación de la aorta. Colocar las manos del
paciente detrás de la cabeza también mejora la detección. Esto permite que la
aorta oscile hacia la pared torácica, aumenta la poscarga y disminuye la
interferencia respiratoria con la auscultación. Esta maniobra también debe
realizarse en cualquier individuo con una prótesis valvular cardíaca para
descartar insuficiencia aórtica o degeneración temprana de la válvula si se
trata de una bioprótesis.
Elevar las piernas del paciente aumenta la precarga o
el llenado del ventrículo izquierdo. Esto puede intensificar los soplos en el
lado derecho del corazón y disminuir soplos como los que provoca la miocardiopatía
hipertrófica en el lado izquierdo.
La inspiración (natural y no forzada) puede aumentar
el flujo hacia el lado derecho y realzar un soplo de regurgitación o estenosis
tricúspide o pulmonar.
Ocasionalmente se utiliza ejercicio, como abdominales,
para aumentar el flujo sanguíneo y mejorar los soplos, particularmente en la
estenosis mitral.
Ocasionalmente se utiliza la posición en cuclillas,
particularmente en enfermedades cardíacas congénitas. Sin embargo, ponerse en
cuclillas es una maniobra compleja que simultáneamente disminuye la precarga
debido a la obstrucción venosa y aumenta la poscarga debido a la posición en
cuclillas y a menudo se complica por una posición inusual que dificulta la
auscultación. Por lo tanto, algunos tienden a no realizar la maniobra de
sentadilla.
Valsalva se puede realizar para mejorar el llenado
insuficiente del corazón izquierdo y el soplo de la miocardiopatía hipertrófica
con obstrucción dinámica del tracto de salida. La mejor manera de hacerlo es
colocar la mano del examinador sobre el abdomen del paciente. Se le indica al
paciente que empuje hacia atrás la mano del médico cuando ésta presiona el
abdomen. Mientras la mano presiona el abdomen, se ausculta el soplo para
determinar si aumenta o no.
SOPLO DE CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Un paciente que tiene un soplo que suena como
estenosis aórtica en la región aórtica e insuficiencia mitral en el vértice
puede tener miocardiopatía hipertrófica (MCH). Este paciente tendrá un soplo
mixto y típicamente tiene un PMI dinámico, activo, enérgico y asociado con un
galope S4. Maniobras como la maniobra de Valsalva pueden intensificar el soplo.
De manera similar, estos pacientes, si son el tercio de aquellos con MCH que
tienen obstrucción del flujo de salida, pueden tener un pulso aórtico bífido. A
medida que sus corazones se descompensan, la naturaleza dinámica de sus pulsos
y, de hecho, el propio soplo pueden cambiar.
VALVULAS CARDÍACAS PROTÉSICAS
Cada vez más cirujanos utilizan bioprótesis. Estos no
se asocian con sonidos distintos hasta que las válvulas degeneran, momento en
el que pueden mostrar signos progresivos de estenosis o regurgitación. Las
válvulas mecánicas (Starr Edwards, St. Jude y Bjork Shilley) crean sonidos
mecánicos cuando se cierran y abren. Por lo tanto, dependiendo de la posición
en la que se encuentren, puede haber un sonido de expulsión hacia una región
aórtica o pulmonar o un sonido de apertura en posición mitral o tricúspide. En
las posiciones mitral o tricúspide, los intervalos de sonido de apertura S2 se
pueden utilizar para juzgar la altura de la presión auricular. Cada válvula
protésica, bioprótesis o mecánica, tendrá un anillo de sutura. El anillo de
costura crea turbulencias en la zona de entrada o salida. Dependiendo del
tamaño de las prótesis (las más pequeñas son más ruidosas), habrá un soplo bajo
sistólico o diastólico. Esto es más marcado en la posición aórtica. Las
válvulas deben evaluarse periódicamente para garantizar que los sonidos de
cierre y apertura permanezcan nítidos y claros. La evidencia de crecimiento
endotelial excesivo hacia el interior de la prótesis mecánica dará como
resultado una disminución de los sonidos de apertura y cierre.
PRESIÓN ARTERIAL
La evaluación de la presión arterial es una parte
fundamental de todo examen físico cardíaco. La Asociación Estadounidense del
Corazón ha abordado pautas específicas que deben seguirse. El paciente debe
estar sentado cómodamente y el brazo debe estar a la altura del corazón. El
paciente debe estar tranquilo y calmado antes de ejercer presión. El manguito
debe ser adecuado al tamaño del brazo del paciente. La presión en el manguito
se eleva por encima de la presión sistólica y se desinfla lentamente. La fase 1
de los sonidos de Korotkof es un golpeteo en sístole. Suele diferenciarse como
presión sistólica. La fase 2 de los sonidos es un suave murmullo de flujo y la
fase 3 un murmullo más fuerte. La fase 4 representa un deterioro brusco del
soplo y la fase 5 es la pérdida total del sonido. La pérdida del sonido suele
denominarse diástole.
Si el paciente tiene dificultades para auscultar las
presiones debido a un gasto bajo o brazos grandes, se puede levantar el brazo
por encima de la cabeza durante unos segundos mientras se infla el manguito.
Luego se baja el brazo y se desinfla el manguito como antes. El agarre manual
antes de la auscultación puede mejorar los sonidos en sístole y diástole.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
