Una mujer de 34 años con antecedentes de enfermedad
hepática terminal debido a un trastorno por consumo de alcohol ingresó en este
hospital debido a distensión abdominal, fatiga y lesión renal aguda que ocurrió
10 meses después de un trasplante ortotópico de hígado.
Dos semanas antes del ingreso actual, desarrolló
fatiga, debilidad y anorexia, junto con mialgias y sudores nocturnos asociados.
Tres días antes del ingreso actual, ocurrieron de tres a cinco episodios de
diarrea acuosa sin sangre.
Al día siguiente, los síntomas no disminuyeron y la
paciente se presentó en otro hospital para su evaluación. No refirió fiebre,
escalofríos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, disnea ni hinchazón de piernas.
La temperatura temporal fue de 36,6°C, la presión arterial de 76/49 mm Hg, el
pulso de 132 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones
por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente.
Parecía delgada y frágil. Había distensión abdominal sin dolor. El resto del
examen no tuvo nada especial. El nivel de creatinina en sangre fue de 3,25 mg
por decilitro (rango de referencia, 0,55 a 1,30 mg por decilitro), que fue
superior al nivel obtenido un mes antes (1,27 mg por decilitro). El nivel de
sodio en sangre fue de 120 mmol por litro (rango de referencia, 136 a 146) y el
nivel de potasio 6,3 mmol por litro (rango de referencia, 3,6 a 5,2); Los
resultados de pruebas de laboratorio adicionales se muestran en Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se administraron por vía intravenosa tres litros de
líquidos, hidrocortisona, piperacilina-tazobactam y vancomicina y la presión
arterial aumentó. La tomografía computarizada (TC) del abdomen, realizada sin
la administración de material de contraste intravenoso, reveló un gran volumen
de líquido ascítico y áreas dispersas de material de alta densidad. Se realizó
paracentesis y se extrajeron 1.300 ml de líquido ascítico. El análisis del líquido
ascítico se destacó por más de 1000 glóbulos rojos por microlitro, 2099 células
nucleadas por microlitro (con 400 neutrófilos por microlitro) y numerosas
células atípicas que no se caracterizaron más. Se obtuvieron muestras de sangre
y líquido ascítico para cultivo.
En el segundo día de hospitalización, la paciente fue
trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de este hospital por temor
a sepsis. Refirió fatiga persistente, debilidad, mialgias y diarrea acuosa.
Se obtuvo historia adicional. Veintidós meses antes de
este ingreso, el paciente había sido ingresado en el otro hospital debido a
resultados anormales en las pruebas de función hepática. Había recibido un
diagnóstico de hepatitis alcohólica complicada con cirrosis con ascitis. Se
inició tratamiento con un ciclo corto de prednisona, se administró furosemida y
se realizó paracentesis de gran volumen para el tratamiento de la ascitis. Se
había aconsejado al paciente que suspendiera el consumo de alcohol. Diez meses
después, y 12 meses antes del ingreso actual, la paciente había ingresado en
este hospital por enfermedad hepática descompensada complicada con síndrome
hepatorrenal. Se inició terapia de reemplazo renal y se realizó paracentesis de
pequeño volumen para obtener líquido ascítico para análisis citológico y
hematológico.
El análisis del líquido ascítico realizado 12 meses
antes del ingreso actual había revelado 44 células nucleadas por microlitro, de
las cuales el 1% eran linfocitos, el 53% monocitos, el 17% macrófagos y el 29%
eran de apariencia atípica, con aspecto de células plasmáticas ( Figura 1A ).
Estos hallazgos provocaron un análisis de citometría de flujo del líquido
ascítico, que reveló una población de células plasmáticas clonales con
restricción de cadena ligera lambda ( Figura 1B ), pero no hay evidencia de una
población de células B monoclonales o de células T inusuales.
Figura 1. Muestra de líquido ascítico obtenida antes
del trasplante.
En el análisis
citológico del líquido ascítico (Panel A), la tinción de Papanicolaou muestra
numerosas células plasmocitoides atípicas con cromatina vesicular y nucléolos
prominentes, así como linfocitos maduros pequeños ocasionales. En el análisis
de citometría de flujo del líquido ascítico (Panel B), numerosas células
plasmáticas activadas por CD38 y CD138 son positivas para lambda citoplasmática
(L+ PC; se muestra en azul), y muy pocas células plasmáticas son positivas para
kappa citoplasmática (K+ PC; se muestra en rojo). La población verde, que es
negativa para kappa y lambda, representa células no plasmáticas. FITC-A y PE-A
son los marcadores de fluorocromo de los anticuerpos utilizados para detectar
cadenas ligeras kappa y lambda, respectivamente.
Doce meses antes del ingreso actual, el nivel sérico
de IgG había sido de 1394 mg por decilitro (rango de referencia, 614 a 1295),
el nivel de IgA de 885 mg por decilitro (rango de referencia, 69 a 309) y el
nivel de IgM de 177 mg por decilitro. (rango de referencia, 53 a 334). La
electroforesis de proteínas séricas había revelado un aumento difuso en el
nivel de gammaglobulina en un patrón normal; no se había detectado proteína
monoclonal en la inmunofijación. El nivel sérico de cadenas ligeras kappa
libres había sido de 246,2 mg por litro (rango de referencia, 3,3 a 19,4) y el
nivel de cadenas ligeras lambda libres de 78,4 mg por litro (rango de
referencia, 5,7 a 26,3), con una relación kappa:lambda de 3,14 (rango de
referencia, 0,26 a 1,65). Se realizó una biopsia de médula ósea y el análisis
de la médula ósea reveló un 5% de células plasmáticas, que eran politípicos
para las cadenas ligeras kappa y lambda en la hibridación in situ. El análisis
de citometría de flujo de la médula ósea no reveló células plasmáticas clonales
ni linfocitos anormales.La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18
F-fluorodesoxiglucosa (FDG) y la TC de tórax, abdomen y pelvis revelaron un
hígado cirrótico con evidencia de hipertensión portal, incluidas várices
abdominales y ascitis, pero sin masas focales ni linfadenopatía.
En conjunto, se consideró que estos hallazgos se
debían a una enfermedad hepática, un estado inflamatorio y una disfunción
renal, y la paciente estaba incluida en la lista para un trasplante de hígado.
Diez meses antes del actual ingreso se había realizado un trasplante hepático
ortotópico. Las pruebas previas al trasplante para IgG del virus de
Epstein-Barr (VEB) y IgG del citomegalovirus (CMV) fueron positivas tanto en el
donante como en el receptor. El hígado nativo explantado había mostrado
cirrosis micronodular con septos levemente inflamados y evidencia de sobrecarga
de hierro. El curso inmediato posterior al trasplante se caracterizó por
hemorragia intraperitoneal, así como bacteriemia por Enterococcus faecium
resistente a la vancomicina y peritonitis recurrente. El paciente había sido
dado de alta a un centro de rehabilitación 21 días después del trasplante.
Tres meses después del trasplante de hígado y 7 meses
antes del ingreso actual, se había desarrollado obstrucción del stent biliar y
bacteriemia por Klebsiella pneumoniae multirresistente. Se retiró el stent
biliar y se administraron antibióticos por vía intravenosa. Cuatro meses antes
del ingreso actual, se había desarrollado viremia asintomática por CMV. Se
inició tratamiento ambulatorio con valganciclovir. El paciente se había
mantenido bien hasta el ingreso actual.
En el momento de la admisión actual, los medicamentos
incluían aspirina, atovacuona, complejo vitamínico B, citrato de calcio,
vitamina D 3, sulfato ferroso, fludrocortisona, gabapentina, magnesio,
melatonina, micofenolato, omeprazol, prednisona, tacrolimus y ursodiol. No se
conocían alergias a medicamentos. La paciente nació en Nueva Inglaterra y vivía
con su madre. No había viajado fuera de la región y no había habido exposición
a animales. La paciente había dejado de beber alcohol y fumar cigarrillos
aproximadamente 2 años antes del ingreso actual. No hubo consumo de drogas
ilícitas. Su madre y su padre padecían enfermedades cardíacas y hepáticas; su
abuelo materno también tenía una enfermedad hepática.
En la exploración, la temperatura era de 36,7°C, la
presión arterial de 100/53 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 114 latidos por
minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire
ambiente. El índice de masa corporal era 21. La paciente parecía delgada y
frágil. Un examen abdominal reveló distensión moderada, matidez cambiante y sin
dolor. No había hepatoesplenomegalia ni linfadenopatía. El resto del examen no
tuvo nada especial. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 1 . Se inició tratamiento con cefepima y linezolid intravenosos y
vancomicina oral, y se continuó con líquidos intravenosos. Se obtuvieron
muestras de sangre, orina y heces para cultivo.
La PET-CT del tórax, abdomen y pelvis reveló masas multifocales,
predominantemente peritoneales, ávidas de FDG, así como captación difusa de FDG
a lo largo de la superficie de las asas del intestino grueso y del intestino
delgado (Figura 2 ) . . Estos hallazgos no estaban presentes en una tomografía
computarizada obtenida un año antes.
Figura 2.
Imágenes abdominales.
Se realizó tomografía computarizada con administración
de material de contraste oral y tomografía por emisión de positrones con 18
F-fluorodesoxiglucosa (FDG). Las imágenes axiales a través del abdomen y la
pelvis (Paneles A a D) y las imágenes de reconstrucción coronal (Paneles E y F)
muestran masas peritoneales ávidas de FDG en el epiplón mayor izquierdo y el
cuadrante superior izquierdo (Paneles A, B, E y F; flechas ) y engrosamiento
seroso difuso con captación asociada de FDG a lo largo de la superficie del
intestino grueso (Paneles C y D; puntas de flecha). Estos hallazgos no estaban
presentes en una tomografía computarizada obtenida un año antes.
La prueba de toxina Clostridioides difficile en las
heces fue positiva. Se suspendió el tratamiento con antibióticos intravenosos y
se continuó con vancomicina oral. La diarrea disminuyó y la hipotensión
desapareció. Al tercer día de hospitalización, el nivel de creatinina en sangre
disminuyó a 2,25 mg por decilitro; Otros resultados de pruebas de laboratorio
se muestran en la Tabla 1 . Los cultivos de sangre, orina y heces fueron
negativos. Se realizó paracentesis diagnóstica, destacando en el análisis del
líquido ascítico 2018 células nucleadas por microlitro, de las cuales el 30%
estaban sin clasificar; resultados adicionales se muestran en la Tabla 1.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 34 años tenía antecedentes de hepatitis
alcohólica que se complicó con cirrosis con ascitis. Se desarrolló un síndrome
hepatorrenal y fue tratada con terapia de reemplazo renal seguida de un
trasplante de hígado. Su evolución posterior al trasplante se complicó por
múltiples infecciones, por las que recibió antibióticos. La hospitalización
actual, 10 meses después del trasplante de hígado, fue precipitada por una
infección por C. difficile que provocó diarrea, hipotensión, taquicardia,
lesión renal aguda y desorden metabólico. Después de que la paciente recibió
líquidos intravenosos y vancomicina oral para el tratamiento de infección por C.
difficile, la diarrea disminuyó y la hipotensión se resolvió. Sin embargo,
durante la enfermedad actual, las imágenes del abdomen y la pelvis revelaron
ascitis de gran volumen, así como masas multifocales, predominantemente
peritoneales, ávidas de FDG y captación moderada y difusa de FDG a lo largo de
la superficie de múltiples asas intestinales.
INFECCIÓN
Al construir un diagnóstico diferencial para estos
hallazgos anormales en las imágenes, consideraré primero las causas
infecciosas. Este paciente estaba inmunodeprimido y tenía antecedentes de
peritonitis recurrente. Los pacientes con peritonitis tuberculosa pueden
presentar ascitis. También pueden presentarse con un absceso intraabdominal loculado,
pero esta paciente no tenía evidencia de intestino y epiplón enmarañados que
impidieran el libre flujo de líquido ascítico en la PET-CT. Además, no tuvo
otros hallazgos PET-CT que sean típicos de la peritonitis tuberculosa, incluido
el agrandamiento de los ganglios linfáticos retroperitoneales y mesentéricos,
posiblemente necróticos, y el epiplón engrosado. La ausencia de fiebre y
síntomas constitucionales hace que la peritonitis tuberculosa sea improbable,
aunque la inmunosupresión podría haber mitigado la aparición de fiebre.
CÁNCER
La ascitis de este paciente probablemente esté
relacionada con un cáncer sólido o hematológico. Podría tener carcinomatosis
peritoneal debido a cáncer de ovario, gástrico o de mama. No se nos ha dicho si
hubo un examen mamario anormal en esta paciente. Las imágenes no revelaron una
masa ovárica o gástrica, sino que mostraron masas predominantemente
peritoneales. Los pacientes con mesotelioma peritoneal primario pueden
presentar grandes masas peritoneales que pueden ser nodulares, con o sin
ascitis. Aunque el mesotelioma peritoneal primario es muy raro, sigue siendo
una posibilidad en este caso.
LINFOMA PRIMARIO CON DERRAME
Los pacientes con linfoma de derrame primario, que es
un linfoma de células B grandes, generalmente presentan derrames serosos (p.
ej., derrame pleural o ascitis), sin masas. El linfoma de derrame primario
ocurre con mayor frecuencia en personas con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), pero también puede ocurrir en personas que se
han sometido a un trasplante de órgano sólido. El linfoma de derrame primario
se ha asociado con la infección por el virus del herpes humano 8 (HHV-8). No se
nos ha proporcionado específicamente el estado de la paciente con respecto a la
infección por HHV-8, pero se le dio seguimiento en la clínica de trasplantes
mientras recibía inmunosupresión y se la habría monitoreado para detectar una
reactivación de la infección por EBV. Aunque no puedo descartar el linfoma de
derrame primario, consideraré otras explicaciones más probables para su
presentación.
TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO POSTRASPLANTE
El trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD)
asociado con EBV comúnmente causa linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, nódulos
subcutáneos o agrandamiento de las amígdalas, y ninguna de estas
características estaba presente en este paciente. La ascitis puede ser un signo
de presentación de PTLD, aunque es poco común 1,2; por lo tanto, PTLD sigue
siendo un posible diagnóstico en este caso. El análisis del líquido ascítico
realizado en el momento del actual ingreso reveló 2018 células nucleadas por
microlitro, de las cuales el 11% eran neutrófilos y el 30% no clasificados.
Este hallazgo me lleva a considerar la importancia clínica de las células
atípicas observadas en el análisis del líquido ascítico realizado antes del
trasplante. El análisis de citometría de flujo de las células atípicas que se
realizó en ese momento reveló una población de células plasmáticas clonales con
restricción de cadena ligera lambda. Este hallazgo condujo a un análisis
sérico, que mostró hipergammaglobulinemia.
HIPERGAMAGLOBULINEMIA
El diagnóstico diferencial de hipergammaglobulinemia
en esta paciente antes del trasplante de hígado incluye enfermedades benignas y
cánceres. Las enfermedades inflamatorias crónicas (p. ej., artritis reumatoide,
esclerodermia o tiroiditis de Hashimoto), enfermedades crónicas de la piel (p.
ej., pioderma gangrenoso o xantogranulomatosis necrobiótica) e infecciones
crónicas (p. ej., tuberculosis, infección por VIH o endocarditis bacteriana)
son causas benignas de hipergammaglobulinemia. Esta paciente no tenía ninguna
de estas condiciones, pero sí tenía una enfermedad hepática crónica, que es
otra causa benigna de hipergammaglobulinemia. También se deben considerar los
cánceres que pueden causar hipergammaglobulinemia (p. ej., trastornos de las
células plasmáticas, linfoma o leucemia). Los trastornos de las células
plasmáticas incluyen gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI),
Antes del trasplante, este paciente fue evaluado para
detectar trastornos de las células plasmáticas. La electroforesis de proteínas
séricas y la inmunofijación revelaron que la hipergammaglobulinemia era
policlonal, hallazgo confirmado por niveles elevados de IgG e IgA con un nivel
normal de IgM. Los niveles de cadenas ligeras kappa y lambda libres estaban
elevados, con una proporción de 3,14. Esta relación es superior al rango normal
(0,26 a 1,65), pero está dentro del rango de referencia para un paciente que
recibe hemodiálisis (0,37 a 3,10), como lo estaba este paciente en ese momento.
La evaluación de la médula ósea fue negativa para una población de células
plasmáticas clonales. La PET-CT mostró un hígado cirrótico con evidencia de
hipertensión portal, incluidas várices abdominales superiores y ascitis, pero
sin linfadenopatía ni masas.
Por lo tanto, la hipergammaglobulinemia policlonal de
la paciente se atribuyó a su conocida enfermedad hepática. El hígado juega un
papel importante en la eliminación de antígenos y endotoxinas que surgen del
intestino. En pacientes con enfermedad hepática crónica complicada por
hipertensión portal, los antígenos y las endotoxinas del intestino pasan por
alto el hígado a través de la circulación colateral y llegan a las células productoras
de anticuerpos, lo que produce hipergammaglobulinemia. 3 En estos pacientes, el
nivel de gammaglobulina vuelve a la normalidad una semana después del
trasplante de hígado. 4
Sin embargo, esta paciente presentó 10 meses después
del trasplante de hígado con una brecha de globulina persistentemente elevada,
así como nueva anemia y lesión renal persistente, características que sugieren
la posibilidad de mieloma múltiple. Para determinar si este paciente tenía
mieloma múltiple, realizaría una evaluación citológica del líquido ascítico o
de una muestra de biopsia de la masa peritoneal.
Diagnóstico presuntivo
Mieloma múltiple.
Discusión patológica
El procedimiento de diagnóstico en este caso fue una
biopsia central de la masa mesentérica. La masa contenía láminas de células
grandes ( Figura 3A ) que eran positivas para MUM1, CD138, CD56 y cadenas
ligeras lambda ( Figura 3B, 3C y 3D ) y negativas para CD20, CD19, cadenas
ligeras kappa, HHV-8, y EBV (sobre hibridación in situ de la región codificante
de Epstein-Barr). Las células grandes también expresaron fuertemente MYC y
tenían un índice de proliferación Ki-67 del 80%. Se observaron células
similares en el líquido ascítico. El análisis de citometría de flujo del
líquido ascítico reveló que eran células plasmáticas clonales que expresaban
cadenas ligeras lambda monotípicas.
Figura 3. Muestras de biopsia de masa mesentérica y
médula ósea.
En la tinción con hematoxilina y eosina, la masa
mesentérica contiene láminas de grandes células pleomórficas con cromatina
vesicular, nucléolos centrales prominentes y citoplasma abundante, a menudo
excéntrico (Panel A). En la tinción inmunohistoquímica, estas células grandes
son positivas para CD138 (Panel B), CD56 (Panel C) y cadenas ligeras lambda
(Panel D). En la tinción de Giemsa, la médula ósea contiene grupos de células
grandes con nucléolos centrales prominentes y citoplasma basófilo,
características consistentes con células plasmáticas plasmablásticas (Panel E).
En la tinción de Wright-Giemsa, un frotis de aspirado de médula ósea muestra
células plasmáticas neoplásicas con nucléolos prominentes (Panel F, flechas).
También se realizó una biopsia de médula ósea. La
médula ósea contenía grupos de células plasmáticas neoplásicas grandes con
nucléolos prominentes ( Figura 3E ). En el análisis de un frotis de aspirado de
médula ósea, el 15% de las células eran células plasmáticas muy atípicas con
nucléolos prominentes ( Figura 3F ). En el análisis de citometría de flujo,
estas células expresaron cadenas ligeras lambda monotípicas. La hibridación
fluorescente in situ (FISH) del aspirado de médula ósea reveló un
reordenamiento de MYC , un reordenamiento de IGH , una duplicación de 1q22 y
una eliminación del locus TP53 en 17p13.1. La secuenciación de próxima
generación reveló variantes patogénicas en HRAS , STAT3 y ARID1A. La
electroforesis de proteínas séricas y la inmunofijación mostraron un componente
IgA lambda M (2,28 g por decilitro).
Los hallazgos generales confirmaron un diagnóstico de
mieloma de células plasmáticas con características plasmablásticas. El mieloma
de células plasmáticas plasmablásticas tiene características morfológicas e
inmunofenotípicas similares a las del linfoma plasmablástico, pero el linfoma
plasmablástico suele ser positivo para EBV y no suele asociarse con un nivel
elevado de paraproteínas séricas. Aunque se había identificado una población
clonal de células plasmáticas en el líquido ascítico de este paciente antes del
trasplante de hígado, la presentación inusual en líquido en ausencia de masas
de tejido, afectación de la médula ósea y paraproteínas había impedido un
diagnóstico definitivo de mieloma de células plasmáticas en ese momento.
tiempo; en casos raros, se pueden identificar células plasmáticas clonales en
muestras de líquido en condiciones reactivas. 5,6Sin embargo, debido a que esta
población clonal de células plasmáticas había estado presente antes del
trasplante de hígado del paciente, el mieloma de células plasmáticas no se
consideró un PTLD.
Diagnóstico patológico
Mieloma de células plasmáticas (mieloma múltiple) con
características plasmablásticas.
Discusión del manejo
Este paciente tenía manifestaciones muy inusuales de
mieloma múltiple. Puede resultar útil considerar el mieloma múltiple en el
contexto de los trastornos de las células plasmáticas en general ( Figura 4 ).
Figura 4. Trastornos de las células plasmáticas.
Una característica unificadora de los trastornos de
las células plasmáticas es la proliferación monoclonal de células plasmáticas
que producen inmunoglobulinas monoclonales o cadenas ligeras que pueden
detectarse en la sangre o la orina. Estos trastornos varían desde afecciones
precursoras asintomáticas, como la gammapatía monoclonal relativamente común de
significado indeterminado, hasta afecciones sintomáticas, como el mieloma
múltiple. El mieloma múltiple se define por la presencia de un nivel elevado de
calcio, disfunción renal, anemia o lesiones óseas líticas. También puede
incluir afectación de la médula ósea (con células plasmáticas clonales que
afectan ≥60% de la médula ósea), la detección de más de una lesión focal en
imágenes por resonancia magnética o una proporción de cadenas ligeras libres
involucradas y cadenas ligeras libres no involucradas de 100 o mayor que.
Una característica definitoria de los trastornos de
las células plasmáticas es la proliferación clonal de células plasmáticas que
producen inmunoglobulinas monoclonales o cadenas ligeras que pueden detectarse
en la sangre o la orina. Los trastornos de las células plasmáticas varían desde
afecciones asintomáticas, como GMSI (que está presente en >3% de las
personas >50 años de edad) 7 y mieloma múltiple latente, hasta afecciones
sintomáticas, como mieloma múltiple y plasmocitoma solitario. Los trastornos de
células plasmáticas menos comunes incluyen la amiloidosis AL y entidades aún
más raras, como la gammapatía monoclonal de importancia renal 8 y el síndrome
POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios
cutáneos). 9Se están investigando activamente los mecanismos que permiten que
una enfermedad inactiva como la GMSI se transforme en una enfermedad que altera
la vida, como el mieloma múltiple, que se caracteriza por insuficiencia renal
aguda y fracturas patológicas. 10,11
Los criterios para establecer el diagnóstico de
mieloma múltiple son únicos en el sentido de que se requieren hallazgos
patológicos o clínicos que indiquen la afectación de órganos terminales. El
mieloma múltiple se definía tradicionalmente por la presencia de uno o más de
los cuatro criterios "CRAB": (hypercalcemia, renal impairment,
anemia, and bone involvement) (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y
afectación ósea). 12 En 2014, los criterios se actualizaron para incluir
biomarcadores que definen el mieloma y que podrían identificar a los pacientes
con alto riesgo de desarrollar una enfermedad tradicionalmente sintomática: una
proporción de cadenas ligeras libres involucradas y cadenas ligeras libres no
involucradas de 100 o más, médula ósea afectación (con células plasmáticas
clonales que afectan ≥60% de la médula ósea), o la detección de más de una
lesión focal en la resonancia magnética.
Las características únicas del caso de esta paciente
incluyen su corta edad, enfermedad extramedular voluminosa que afecta al
peritoneo y síndrome de lisis tumoral, junto con sus antecedentes de trasplante
de hígado 10 meses antes del diagnóstico. La edad promedio entre las personas
con un nuevo diagnóstico de mieloma múltiple es de 69 años, y sólo el 3,2% de
los casos de mieloma múltiple se diagnostican en personas menores de 45 años.
13 La enfermedad extramedular, que es una enfermedad fuera de la médula ósea,
está presente en sólo el 6% de los pacientes con un nuevo diagnóstico. 14 El
síndrome de lisis tumoral espontánea es poco común en pacientes con mieloma
múltiple.
En el momento de la presentación, esta paciente tenía
una enfermedad aguda debido al síndrome de lisis tumoral, que probablemente
estaba relacionado con las características agresivas de su enfermedad. La
primera prioridad de gestión fue la estabilización en la UCI. Recibió
rasburicasa y sus trastornos metabólicos se manejaron con hemofiltración
venovenosa continua. Se realizó paracentesis para aliviar los síntomas de la
ascitis. Una vez realizado el diagnóstico de mieloma múltiple se inició el
tratamiento.
El tratamiento del mieloma múltiple ha evolucionado
considerablemente en las últimas dos décadas. Antes de la década de 2000, la
principal estrategia para lograr una respuesta profunda era la administración
de dosis altas de melfalán y el autotrasplante de células madre. La
introducción de varias clases de fármacos fundamentales: inhibidores del
proteasoma (p. ej., bortezomib, carfilzomib e ixazomib), fármacos inmunomoduladores
(p. ej., talidomida, lenalidomida y pomalidomida) y anticuerpos monoclonales
anti-CD38 (daratumumab e isatuximab) – ha transformado el tratamiento.
opciones, lo que conduce a mejoras en la calidad de vida y la supervivencia
general. 15 Estos medicamentos son eficaces cuando se administran en
combinación y pueden usarse en pacientes mayores y más frágiles.
dieciséisAdemás, recientemente se han aprobado tratamientos que se dirigen a
los antígenos de maduración de las células B a través de las células T
receptoras de antígenos quiméricos (idecabtagene vicleucel y ciltacabtagene
autoleucel) 17,18 o anticuerpos biespecíficos (teclistamab) 19 y es probable
que sean útiles en el tratamiento del mieloma.
Los pacientes con mieloma múltiple suelen recibir
tratamiento ambulatorio. En Estados Unidos se utiliza habitualmente un régimen
de tres medicamentos: lenalidomida, bortezomib y dexametasona. Este enfoque se
basa en los resultados del ensayo SWOG S0777 20 , que demostró la superioridad
de este régimen de tres fármacos sobre lenalidomida en combinación con
dexametasona. El anticuerpo monoclonal anti-CD38 daratumumab se añade cada vez
más a este régimen de tres fármacos para el tratamiento de pacientes con
mieloma múltiple recién diagnosticado que son elegibles para un tratamiento
intensivo, según los resultados del ensayo GRIFFIN 21 y el ensayo CASSIOPEIA .
22Se puede considerar el tratamiento hospitalario urgente para pacientes con
lesión renal aguda debido a nefropatía por cilindros, en quienes la reducción
rápida de las cadenas ligeras es importante para la restauración de la función
renal.
En este paciente, optamos por iniciar un tratamiento
hospitalario, dada la carga de enfermedad sintomática y el síndrome de lisis
tumoral asociado. Seleccionamos un régimen de ciclofosfamida, bortezomib y
dexametasona, que se usa comúnmente en pacientes con mieloma múltiple recién
diagnosticado y que también es generalmente accesible en el entorno
hospitalario. 15 Aunque lenalidomida es un fármaco estándar para el tratamiento
del mieloma múltiple, este fármaco puede asociarse con rechazo del injerto
debido a sus efectos inmunomoduladores, por lo que se evitó en esta paciente,
dado su historial de trasplante de hígado. 23,24
Poco después de iniciar el tratamiento, el estado del
paciente mejoró considerablemente. Se suspendió la hemofiltración venovenosa
continua. Hubo una rápida disminución de la distensión abdominal y del tamaño
de las masas peritoneales. Ya no se detectó proteína monoclonal. El paciente
fue dado de alta a su domicilio 3 semanas después del inicio del tratamiento.
Sin embargo, 2 meses después del inicio del
tratamiento, se desarrolló enfermedad recurrente, con aumento de masas
abdominales y acumulación de ascitis. Esta recaída temprana es probablemente un
reflejo de las características subyacentes de alto riesgo de su enfermedad,
incluida la deleción 17p (que estaba presente en el 96% de las células) y la
duplicación 1q detectada en FISH del aspirado de médula ósea. 25,26 La paciente
tuvo una hospitalización prolongada, durante la cual recibió un ciclo de
quimioterapia citorreductora de rescate con una infusión de dexametasona,
ciclofosfamida y etopósido. Finalmente fue dada de alta y su tratamiento se
cambió posteriormente a daratumumab administrado como agente único. 27,28 Su
condición mejoró inicialmente, pero 3 meses después, tuvo una rápida progresión
de la enfermedad y murió.
Preguntas post discusión:
Médico: ¿Podrían haberse realizado más pruebas antes
del trasplante de hígado para descubrir el mieloma? ¿Debería el paciente
haberse sometido a un trasplante de hígado?
Hematología: El ensayo combinado de ADN e
inmunoglobulina citoplasmática para determinar la ploidía del ADN mediante
citometría de flujo podría haber identificado si las células plasmáticas con
restricción de cadenas ligeras eran aneuploides. La FISH o la hibridación
genómica comparativa basada en matrices de las células plasmáticas clonales
podrían haber aportado conocimientos adicionales. Finalmente, podría haber sido
de ayuda obtener los niveles de cadenas ligeras libres en el líquido ascítico.
Si hubiera células plasmáticas clonales intraabdominales que secretaran un
exceso de cadenas ligeras, los niveles de cadenas ligeras libres en el líquido
ascítico habrían sido mucho más altos que los niveles en el suero. 29
En el momento en que esta paciente fue evaluada para
un trasplante de hígado, estaba extremadamente enferma y era probable que
muriera en unos días o semanas sin el trasplante. Estábamos preocupados por la
posibilidad de un trastorno de células plasmáticas no diagnosticado, que podría
haber sido un hallazgo incidental. Sin embargo, no hubo pruebas claras que
respaldaran el diagnóstico de mieloma múltiple, por lo que tomamos la decisión
de proceder urgentemente con un trasplante que salvaría vidas y abordar la
posibilidad de mieloma en un momento posterior.
Diagnostico final
Mieloma de células plasmáticas (mieloma múltiple).
Traducido de:
A 34-Year-Old Woman with Abdominal Distention and
Acute Kidney Injury
NEJM
Sundar Jagannath, M.B., B.S., Mark A. Anderson, M.D.,
Andrew J. Yee, M.D., and Robert P. Hasserjian, M.D
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2027091?query=featured_home
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