Una mujer de 53 años con enfermedad celíaca fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de este hospital para el tratamiento de una hemorragia digestiva alta con shock hemorrágico.
La paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta aproximadamente 3 semanas antes de la presentación actual,
cuando desarrolló fatiga, malestar general, anorexia, debilidad generalizada y
diarrea acuosa. Dos semanas después, la diarrea aumentó en frecuencia y se volvió
sanguinolenta. Acudió al servicio de urgencias de otro hospital para su
evaluación.
En el examen, la presión arterial era de 63/32 mm Hg,
el nivel de hemoglobina de 6,0 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a
16,0), el índice normalizado internacional de 7,63 (rango de referencia, 0,90 a
1,10), el nivel de creatinina de 1,4 mg por decilitro (rango de referencia, 0,5
a 1,3 mg por decilitro), el nivel de fosfatasa alcalina 330 U por litro (rango
de referencia, 56 a 136), el nivel de albúmina 1,4 g por decilitro ( rango de
referencia, 3,4 a 5,5), y el nivel de lactato 3,3 mmol por litro (30 mg por
decilitro; rango de referencia, 0,5 a 2,0 mmol por litro [5 a 18 mg por
decilitro]). Se administraron por vía intravenosa solución salina normal,
albúmina, norepinefrina, plasma fresco congelado, vitamina K, 4 unidades de
concentrado de glóbulos rojos, vancomicina, piperacilina-tazobactam, octreotida
y pantoprazol.
La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y
pelvis, realizada después de la administración de material de contraste oral,
reveló opacidades en vidrio esmerilado en los pulmones, nódulos pulmonares,
dilatación esofágica y osteopenia difusa, junto con ascitis, esteatosis
hepática, engrosamiento difuso de la pared intestinal, asas dilatadas del
intestino delgado y riñón en herradura. Cerca de la cola pancreática se
identificó una masa heterogénea, de 11 cm por 8 cm por 7 cm, con necrosis
interna. Según los informes, la ecografía abdominal mostró un hígado de
apariencia cirrótica y ascitis. Según los informes, la
esofagogastroduodenoscopia (EGD) fue notable por la esofagitis grave, pero no
mostró ninguna fuente de sangrado agudo.
Durante los primeros 7 días de hospitalización, la
diarrea continuó, con una producción de hasta 2 litros de heces líquidas de
color verde al día. Según los informes, el examen de una muestra de heces dio
positivo para leucocitos y negativo para Clostridioides difficile y toxina
Shiga, así como para los antígenos de Campylobacter, Giardia y Cryptosporidium.
El día 7 de hospitalización, se produjo anuria y la
presión de la vejiga era de 23 mm Hg. Se realizó paracentesis para el
tratamiento de la distensión abdominal y se extrajeron 3,7 litros de líquido
ascítico. Las pruebas del líquido ascítico revelaron 14.000 eritrocitos por
microlitro y 91 neutrófilos por microlitro. El nivel de albúmina en el líquido
ascítico fue de 0,3 g por decilitro; el nivel de albúmina sérica concurrente
fue de 3,2 g por decilitro. No se detectaron organismos en la tinción de Gram
del líquido ascítico. Se administró noradrenalina y albúmina por vía intravenosa.
Al día siguiente, se produjeron abundantes heces
negras. El nivel de hemoglobina disminuyó de 8,1 g por decilitro a 5,1 g por
decilitro; Se administró noradrenalina adicional por vía intravenosa, junto con
4 unidades de concentrado de glóbulos rojos, crioprecipitado, vitamina K y
plasma fresco congelado. Se realizó una intubación de la tráquea para repetir
la EGD, que supuestamente reveló una lesión vascular pulsátil en el esófago
distal; Se detectó sangre alrededor de la lesión. Se administraron octreotida y
pantoprazol por vía intravenosa, y el paciente fue trasladada en helicóptero a
la UCI de este hospital.
Debido a que la paciente había sido intubada, la
historia clínica se obtuvo inicialmente de su marido y fue limitada. La
enfermedad celíaca le había sido diagnosticada cuando tenía 30 años, pero no
seguía una dieta sin gluten. Su único embarazo se había complicado por
hipertensión gestacional grave, y el parto se realizó por cesárea a las 33
semanas de gestación. La menopausia había ocurrido cuando tenía alrededor de 40
años. La otitis media recurrente había provocado la perforación de la membrana
timpánica y la consiguiente pérdida auditiva crónica. El año pasado había
perdido 7 kg de peso sin querer. En las 2 semanas anteriores a su ingreso en el
otro hospital, después de la aparición de la diarrea, había tenido disminución
del apetito y había comido sólo dulces y cereales, con una pérdida de peso de 2
kg.
La paciente asistió a la universidad y trabajó como
consultor técnico. Vivía con su marido. No tenía antecedentes de uso de
nicotina, alcohol o sustancias ilícitas. No tomó medicamentos ni suplementos y no
se conocían reacciones adversas a los medicamentos. Sus antecedentes familiares
incluían un derrame cerebral en su padre, cáncer de colon en su abuelo paterno
y cáncer de páncreas en un bisabuelo paterno y una tía paterna. Tenía un hijo
adulto, que estaba sano.
Al ser examinado en la UCI, el paciente parecía una
enferma crónica. La temperatura temporal fue de 37,1°C, la frecuencia cardíaca
de 91 latidos por minuto, la presión arterial de 102/67 mm Hg y la frecuencia
respiratoria de 18 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del
98% mientras recibía ventilación mecánica en modo de respiración espontánea
(presión positiva al final de la espiración, 5 cm de agua; fracción de oxígeno
inspirado, 35%). La altura era de 142 cm, el peso de 50,6 kg y el índice de
masa corporal de 25,1. La presión vesical era de 12 mm Hg. Las escleróticas
estaban ictéricas y la piel ictérica. Las comisuras de la boca estaban
inflamadas, eritematosas y con costras. El abdomen estaba distendido y había
una onda líquida. Las superficies palmares parecían levemente eritematosas y
denudadas, y había nevos pigmentados en la espalda y el hombro. Se observó
edema simétrico 1+ con fóvea en la parte inferior de las piernas.
Los niveles de calcio y fósforo eran normales. Las
pruebas de anticuerpos contra la hepatitis A, anticuerpos de superficie de la
hepatitis B, antígenos de superficie de la hepatitis B, anticuerpos del núcleo
de la hepatitis B, anticuerpos contra la hepatitis C, anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos y autoanticuerpos microsomales de hígado, riñón y
tipo 1 fueron negativos; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla 1 . Se obtuvieron heces para cultivo y examen en busca de huevos y
parásitos. Se administraron por vía intravenosa albúmina, 2 unidades de
concentrado de hematíes, ceftriaxona, propofol, pantoprazol y octreotida.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La EGD se realizó a la mañana siguiente ( Figura 1 ).
Había una bolsa submucosa con extremo ciego que sugería la posibilidad de una
disección intramural en el esófago posterior. Se observaron esofagitis grave,
úlceras esofágicas con cráteres y una varice esofágica distal con un tapón de
fibrina suprayacente. Un intento de ligadura con banda esofágica fracasó, con
destechamiento del coágulo de fibrina y chorros activos de sangre. Se aplicaron
dos clips para la hemostasia. Se encontró hematina en todo el estómago. El
bulbo duodenal tenía un aspecto nodular y la mucosa duodenal tenía un aspecto
festoneado; Se realizó una biopsia duodenal. Los resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Figura 1. Imágenes EGD.
La esofagogastroduodenoscopia (EGD) se realizó el día
2 de hospitalización. Un bolsillo submucoso con extremo ciego sugiere la
posibilidad de una disección intramural esofágica (Panel A). Hay esofagitis
grave con ulceración (Panel B), junto con una varice esofágica distal con un
tapón de fibrina suprayacente (Panel C); la varice se aplanó con la insuflación.
El duodeno aparece nodular y festoneado (Panel D).
Se realizó una angiografía por tomografía
computarizada del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis para evaluar los
vasos esofágicos y la posible perforación esofágica ( Figura 2 ). Había
múltiples várices esofágicas, perigástricas y periesplénicas. Se observaron
divertículo esofágico de 1,8 cm, neumomediastino y focos de aire en el espacio
retrofaríngeo y otros espacios profundos del cuello, junto con esteatosis
hepática difusa (sin características morfológicas de cirrosis), esplenomegalia
leve, riñón en herradura y engrosamiento difuso de las paredes del intestino
delgado y grueso. Había una masa retroperitoneal izquierda centralmente
hipodensa, realzada, que medía 10,7 cm en su dimensión mayor. Había moteado
difuso de huesos.
Figura 2. Imágenes de fase retardada de angiografía
por TC.
Se realizó angiografía por TC de cuello, tórax,
abdomen y pelvis antes y después de la administración de material de contraste
intravenoso; Se muestran imágenes de fase retardada. Una imagen axial a nivel de
la tiroides (Panel A) muestra focos de aire en los espacios profundos del
cuello y un divertículo esofágico lateral izquierdo de 1,8 cm (flecha). Una
imagen axial a nivel de la parte superior del tórax (Panel B) muestra
neumomediastino adyacente al esófago lleno de líquido (flecha) y derrames
pleurales bilaterales. Una imagen axial a nivel de la parte superior del
abdomen (Panel C) muestra focos nodulares, submucosos, realzados en el esófago
distal que son compatibles con várices (flecha), un clip colocado
endoscópicamente y ascitis (también mostrados en los Paneles D, E, y F). Una
imagen axial a un nivel ligeramente más caudal de la parte superior del abdomen
(Panel D) muestra esteatosis hepática severa sin características morfológicas
de cirrosis, así como esplenomegalia. Una imagen axial a nivel de la parte
media del abdomen (Panel E) muestra un riñón en herradura (con parénquima
puente a lo largo de la línea media), engrosamiento difuso de las paredes del
intestino delgado y grueso y una masa retroperitoneal izquierda centralmente
hipodensa que realza 10,7 cm ( flecha) anterior al resto renal izquierdo. Una
imagen coronal a través del abdomen (Panel F) muestra la masa retroperitoneal
izquierda (flecha), que está adyacente al riñón (punta de flecha blanca) y al
páncreas (punta de flecha negra), pero separada de ellos. engrosamiento difuso
de las paredes del intestino delgado y grueso, y una masa retroperitoneal
izquierda hipodensa centralmente realzada de 10,7 cm (flecha) anterior al resto
renal izquierdo. Una imagen coronal a través del abdomen (Panel F) muestra la
masa retroperitoneal izquierda (flecha), que está adyacente al riñón (punta de
flecha blanca) y al páncreas (punta de flecha negra), pero separada de ellos.
engrosamiento difuso de las paredes del intestino delgado y grueso, y una masa
retroperitoneal izquierda hipodensa centralmente realzada de 10,7 cm (flecha)
anterior al resto renal izquierdo. Una imagen coronal a través del abdomen
(Panel F) muestra la masa retroperitoneal izquierda (flecha), que está
adyacente al riñón (punta de flecha blanca) y al páncreas (punta de flecha
negra), pero separada de ellos.
En las primeras 24 horas de internación, hubo una
evacuación de 800 ml de heces líquidas de color rojo. El día 2 de
hospitalización, se administraron un total de 3 unidades de concentrados de
glóbulos rojos. El tercer día de hospitalización, la ecocardiografía transtorácica
reveló una función ventricular izquierda normal, esclerosis de la válvula
aórtica e insuficiencia tricuspídea de leve a moderada. Los resultados de las
pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 53 años con enfermedad celíaca, que no
seguía una dieta libre de gluten, se encontraba bien hasta 3 semanas antes de
la presentación actual, cuando comenzó a tener un gran volumen de diarrea acuosa.
Después de 2 semanas, la diarrea se volvió sanguinolenta y fue ingresada en
otro hospital. Se encontró que estaba en shock hemorrágico y recibió cuidados
intensivos y reanimación. Se detectaron coagulopatía grave e hipoalbuminemia.
Según se informa, las imágenes revelaron hígado graso, una gran masa
retroperitoneal y riñón en herradura. Según se informa, la EGD no mostró
características de hipertensión portal ni fuente de sangrado. Sin embargo, el
paciente tenía ascitis hipertensiva portal que requirió drenaje.
En el otro hospital, el paciente continuó presentando
un gran volumen de diarrea durante una semana, sin causa infecciosa. Un segundo
episodio de sangrado provocó que se repitiera la EGD, que supuestamente mostró
una varice esofágica sangrante. El paciente fue trasladado a este hospital. Se
confirmó la presencia de una varice esofágica sangrante y se observó un
desgarro esofágico que probablemente se debió a un traumatismo durante una EGD
previa. Se detectaron deficiencias nutricionales graves, incluidas deficiencias
de vitaminas liposolubles, y osteoporosis. La esteatosis hepática y la
evidencia de hipertensión portal (várices, esplenomegalia y ascitis) se
confirmaron mediante imágenes. La constelación de hígado graso sin
características morfológicas de cirrosis, evidencia de hipertensión portal
(incluidos vasos colaterales gastroesofágicos en la TC y várices en la
endoscopia) y hallazgos extrahepáticos e intestinales en la anamnesis, el
examen físico y las imágenes sugieren un diagnóstico sindrómico.
HÍGADO GRASO
La enfermedad hepática esteatósica asociada a
disfunción metabólica (Metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease)
(MASLD; anteriormente conocida como enfermedad del hígado graso no alcohólico)
es un término que abarca todos los grados y etapas de la enfermedad y se define
por la presencia de esteatosis macrovesicular en al menos el 5% de los
hepatocitos, en ausencia de una causa alternativa fácilmente identificada (p.
ej., medicación, inanición o un trastorno monogénico), en personas que beben
poco o nada de alcohol (<20 g por día para mujeres y <30 g por día para
hombres). 1 Este diagnóstico es poco probable en un paciente que no tiene
obesidad o síndrome metabólico. Además, esta paciente no bebe alcohol, por lo
que disminuye la probabilidad de sufrir enfermedad del hígado graso.
Este paciente tiene enfermedad celíaca, además de
deficiencias de hierro y folato y pérdida ósea. En pacientes con enfermedad
celíaca, la manifestación más común de lesión hepática (conocida como
“hepatitis celíaca”) implica niveles elevados de alanina aminotransferasa y aspartato
aminotransferasa y cambios leves e inespecíficos en la biopsia hepática. 2,3 La
enfermedad celíaca está presente en 2,2 a 7,9% de los pacientes que tienen
hígado graso y un IMC normal. 4 Existe un mayor riesgo de MASLD (índice de
riesgo, 2,8) entre los pacientes con enfermedad celíaca que siguen una dieta
sin gluten. 5,6MASLD ocurre en más de un tercio de los pacientes con enfermedad
celíaca que siguen una dieta sin gluten, en comparación con el 21,8% de los
pacientes sin enfermedad celíaca, y el mayor riesgo persiste más de 15 años
después del diagnóstico de la enfermedad celíaca. 6 Esta paciente no ha seguido
una dieta libre de gluten y tiene niveles normales de alanina aminotransferasa
y aspartato aminotransferasa, por lo que su presentación no se explicaría
únicamente por la enfermedad celíaca.
La enfermedad de Wilson sintomática puede
desarrollarse a cualquier edad. Los adultos con esta enfermedad pueden tener
síntomas neuropsiquiátricos concurrentes. Aunque esta paciente tiene un nivel
de fosfatasa alcalina que podría ser compatible con la enfermedad de Wilson 7 ,
tiene niveles normales de alanina aminotransferasa y aspartato
aminotransferasa. Además, tiene predominantemente hígado graso e hipertensión
portal, en lugar de insuficiencia hepática aguda o cirrosis descompensada. Su
bajo nivel de ceruloplasmina probablemente se debe a una deficiencia absoluta
de cobre que se relaciona con diarrea en el contexto de la enfermedad celíaca.
Las personas homocigotas para hipobetalipoproteinemia
familiar tienen deficiencias de vitaminas liposolubles, así como disfunción
gastrointestinal y neurológica. El hígado graso suele aparecer en presencia de
factores de riesgo adicionales, como obesidad, hiperinsulinemia o una dieta
rica en grasas. 8
HIPERTENSIÓN PORTAL EN AUSENCIA DE CIRROSIS
El trastorno vascular portosinusoidal (Portosinusoidal
vascular disorder) (PSVD), que es un nuevo término para la hipertensión portal
no cirrótica, se define por la presencia de signos clínicos de hipertensión
portal y la ausencia de cirrosis en la biopsia hepática. 9 El sangrado por
várices es una primera manifestación común de PSVD. 10En la mayoría de los
pacientes con PSVD, la función sintética hepática es normal hasta el final del
curso de la enfermedad. Este paciente tenía coagulopatía, pero se corrigió con
la administración de factores de coagulación y vitamina K, por lo que era más
probable que estuviera relacionada con una deficiencia nutricional que con una
disfunción sintética hepática. En pacientes con PSVD, los niveles de enzimas
hepáticas y el gradiente de presión venosa hepática son normales o ligeramente
elevados. La PSVD puede estar relacionada con numerosas afecciones, incluidas
infecciones, exposición a medicamentos o toxinas, trastornos protrombóticos,
trastornos inmunológicos y trastornos genéticos. Sobre la base de la historia y
la presentación de este paciente, la lista de posibles causas de PSVD se puede
reducir a trastornos inmunológicos y genéticos.
Las causas inmunológicas de PSVD que son relevantes en
este paciente incluyen la enfermedad celíaca. Se postula que, en pacientes con
enfermedad celíaca, las manifestaciones extraintestinales pueden explicarse por
una actividad inmune aberrante desencadenada por la exposición al gluten. 11
Otra causa inmunológica de PSVD es la hipogammaglobulinemia. Este paciente ha
tenido otitis media recurrente pero ninguna otra infección que sugiera este
diagnóstico. Las causas genéticas incluyen el síndrome de Marfan y el síndrome
de Turner. Este paciente tiene varias características compatibles con el
síndrome de Turner, incluida estatura baja, otitis media recurrente, nevos
pigmentados y malformaciones congénitas del corazón y los riñones, incluida la
esclerosis aórtica y el riñón en herradura. El riesgo de enfermedades
autoinmunes entre los pacientes con síndrome de Turner es aproximadamente el
doble que el riesgo en la población femenina general. 12 Específicamente, la
incidencia de enfermedad celíaca entre pacientes con síndrome de Turner aumenta
en un factor de 11.13
SÍNDROME DE TURNER Y ENFERMEDAD HEPÁTICA
El síndrome de Turner se asocia con un amplio espectro
de lesiones hepáticas, especialmente en pacientes mayores. Estos incluyen
esteatosis, esteatofibrosis y esteatohepatitis, todas las cuales comúnmente
están relacionadas con el sobrepeso. 14 En algunos pacientes, los vasos
congénitamente anormales causan marcados cambios arquitectónicos en el hígado
que se asocian con un riesgo de complicaciones graves relacionadas con el
hígado. Dichos cambios incluyen venopatía portal obliterante, microvasculatura
hepática anormal, hipoxia hepática local, hiperplasia compensatoria (incluida
la hiperplasia regenerativa nodular, que puede causar hipertensión portal),
hiperplasia nodular focal múltiple o cirrosis. 15
Finalmente, la presencia de una gran masa
retroperitoneal en este paciente amplía el diagnóstico diferencial para incluir
tumores neuroendocrinos. La persistencia de un gran volumen de diarrea acuosa,
a pesar del ayuno y una brecha osmótica en las heces de 80 mOsm por kilogramo
(el nivel es >100 mOsm por kilogramo en pacientes con diarrea osmótica
relacionada con la enfermedad celíaca), no es una característica típica de la
enfermedad celíaca sola, y sugiere un componente secretor. Sin embargo, la
diarrea secretora relacionada con un tumor neuroendocrino generalmente ocurre
con un cáncer primario gastrointestinal o metástasis hepáticas. Otra posible
explicación de la masa retroperitoneal es el paraganglionoma no funcionante. Es
de destacar que el síndrome de Turner se asocia con un mayor riesgo de padecer
ciertos tipos de cáncer. 16,17
En este caso, sospecho que se colocó una derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) para el tratamiento del
sangrado por várices. Obtendría mediciones de presión y realizaría una biopsia
hepática transyugular, así como una biopsia guiada por imágenes de la masa
retroperitoneal y un cariotipo.
Impresión clínica y manejo inicial
Esta paciente con enfermedad celíaca conocida presentó
diarrea progresiva, subaguda a crónica, que probablemente se debió a malabsorción.
Se pensaba que la diarrea estaba asociada con la exposición al gluten en el
contexto de la enfermedad celíaca, aunque también se consideró la mala
digestión por insuficiencia pancreática. Se encontró que el paciente tenía
evidencia de hipertensión portal, incluidas várices esofágicas y
esplenomegalia. Había una varice esofágica sangrante, que era la explicación
más probable de su hemorragia gastrointestinal superior con shock hemorrágico.
La paciente también tenía una marcada esteatosis hepática, que se pensaba que
se debía a una disfunción metabólica por la enfermedad celíaca y el síndrome de
Turner. 14,18-20
Algunas características observadas en este paciente,
incluido un índice normalizado internacional elevado y un nivel bajo de
albúmina, sugerían cirrosis subyacente. Sin embargo, estas características
pueden explicarse por la desnutrición, y el índice normalizado internacional se
corrigió con la administración de vitamina K. Por lo tanto, se consideraron las
causas de la PSVD (hipertensión portal no cirrótica). La PSVD puede ocurrir en
pacientes con síndrome de Turner, cuando la vasculopatía con hipoxia hepática
local resultante conduce al desarrollo de hiperplasia regenerativa nodular o
hiperplasia nodular focal. 14 Dada la baja estatura del paciente, el riñón en
herradura y la masa retroperitoneal, se sospechó el diagnóstico de síndrome de
Turner.
Debido a que la posibilidad de perforación esofágica
en este paciente aumentaba el riesgo asociado con la repetición de la
endoscopia superior, se colocó un TIPS. La presión auricular derecha fue de 1
mm Hg y la presión venosa hepática libre y en cuña fue de 2 mm Hg y 15 mm Hg,
respectivamente. El gradiente de presión venosa hepática fue de 13 mm Hg,
hallazgo diagnóstico de hipertensión portal. El sangrado gastrointestinal se
resolvió luego de la colocación de TIPS. Se realizó una biopsia hepática
simultánea.
Después de la colocación de TIPS se desarrolló
encefalopatía hepática y se administraron lactulosa y rifaximina. Un
esofagograma con diatrizoato de meglumina (gastrografin) no mostró evidencia de
perforación esofágica. Sin embargo, debido a la presencia de neumomediastino,
se inició tratamiento con ceftriaxona, metronidazol y fluconazol por presunta
perforación esofágica. El nivel de elastasa fecal fue inferior a 50 μg por
gramo de heces (valor de referencia, >200). Se administraron enzimas
pancreáticas. Análisis de sangre adicionales revelaron un nivel de calcio de
10,7 mg por decilitro (2,68 mmol por litro; rango de referencia, 8,5 a 10,5 mg
por decilitro [2,12 a 2,62 mmol por litro]) y un nivel de hormona paratiroidea
de 134 pg por mililitro (rango de referencia, 10 a 60). Se inició tratamiento
con ácido zoledrónico.
Diagnostico clinico
Síndrome de Turner.
Discusión patológica
El examen de una muestra de biopsia obtenida del
duodeno y del bulbo duodenal ( Figura 3A y 3B ) reveló una pérdida moderada de
las vellosidades de la mucosa duodenal. La lámina propia estaba expandida por
un denso infiltrado linfoplasmocítico. En el epitelio de la superficie suprayacente,
hubo un marcado aumento de linfocitos intraepiteliales, que fueron positivos
para CD3 y CD8 y negativos para CD4. Según la clasificación de Marsh-Oberhuber,
estos hallazgos son compatibles con una lesión de tipo 3b (definida por >30
linfocitos intraepiteliales por cada 100 enterocitos, aumento de la hiperplasia
de las criptas y marcada atrofia de las vellosidades). En el contexto clínico y
serológico apropiado, estas características histológicas respaldan en gran
medida el diagnóstico de enfermedad celíaca.
Figura 3. Muestras de biopsia.
La tinción con hematoxilina y eosina de una sección de
la muestra de biopsia obtenida del duodeno y el bulbo duodenal (Panel A)
muestra un despunte moderado de las vellosidades. A mayor aumento (Panel B),
los linfocitos intraepiteliales aumentan. La tinción con hematoxilina y eosina
de una sección de la muestra de biopsia hepática (Panel C) muestra una
esteatosis difusa y marcada compuesta por gotitas de grasa de tamaño mediano. A
mayor aumento (Panel D), hay neutrófilos periductales, un hallazgo compatible
con colangiolitis neutrofílica. La tinción con hematoxilina y eosina de una
sección de la muestra de biopsia de la lesión retroperitoneal izquierda (Panel
E) muestra una neoplasia anidada compuesta de células monomorfas redondas a
ovoides con cromatina dispersa. La tinción inmunohistoquímica para GATA3 (Panel
E, recuadro) es difusamente positiva en los núcleos.
Examen de una muestra de biopsia de hígado ( Figura 3C
y 3D) revelaron esteatosis difusa con gotas de grasa de tamaño mediano
distribuidas uniformemente por todo el lóbulo hepático. Los hepatocitos tenían
características de regeneración, con raras figuras mitóticas y placas hepáticas
engrosadas en la tinción con reticulina. Había edema periductal leve con una
reacción de los conductos biliares y un infiltrado neutrofílico periductal,
hallazgos compatibles con colangiolitis neutrofílica. La tinción
inmunohistoquímica para citoqueratina 7 confirmó la reacción ductal. Los
conductos biliares nativos estaban intactos y normales. Dado el intenso
infiltrado neutrofílico, se realizó tinción inmunohistoquímica para causas
infecciosas (p. ej., citomegalovirus y espiroquetas), y la tinción fue
negativa. Los hallazgos negativos pertinentes incluyeron la ausencia de
fibrosis patológica, hierro y cobre. La tinción con ácido periódico-Schiff con
digestión con diastasa no reveló glóbulos positivos. A pesar de las placas
hepáticas engrosadas que se observan en la tinción con reticulina, no se
identificaron características diagnósticas de hiperplasia regenerativa nodular
o cirrosis.
Una muestra de biopsia de la lesión retroperitoneal
izquierda ( Figura 3E ) mostró un crecimiento difuso de células monomórficas
redondas a ovoides que estaban dispuestas en un patrón de organoide a anidado
con cromatina dispersa. No se identificaron atipia, actividad mitótica ni
necrosis. La tinción inmunohistoquímica para los marcadores neuroendocrinos
sinaptofisina y cromogranina fue difusamente positiva. La tinción para GATA3
fue positiva en los núcleos, al igual que la tinción para la subunidad B de
succinato deshidrogenasa (SDHB). Muy raras células dieron positivo para las citoqueratinas
34βE12 y AE1-AE3. La tinción inmunohistoquímica fue negativa para S100, HMB45,
DOG1, MNF116, CDX2, PAX8 y MDM2. Las características histomorfológicas e
inmunofenotípicas generales fueron más compatibles con un diagnóstico de
paraganglioma.
Una muestra de biopsia de hígado que contenía una
lesión hepática pericapsular ( Figura 3F ) no mostró parénquima hepático. Se
trataba de una neoplasia de células fusiformes compuesta por núcleos largos y
ondulados que se disponían en áreas hipercelulares e hipocelulares alternadas.
Las áreas hipocelulares tenían una apariencia mixoide laxa. Las áreas
hipercelulares tenían empalizada nuclear que era indicativa de cuerpos de
Verocay. No se identificó atipia, actividad mitótica ni necrosis. Las células
tumorales fueron difusamente positivas para S100 y negativas para desmina. Las
características histomorfológicas e inmunofenotípicas fueron diagnósticas de
schwannoma.
Prueba genética
Se sospechó del síndrome de Turner en esta mujer de 53
años debido a su baja estatura, riñón en herradura y rasgos faciales
característicos (ptosis leve, hipertelorismo subjetivo, hipoplasia maxilar y
expresión ligeramente baja). pinnas con lóbulos adherentes) en el contexto de
hemorragia aguda por varices y enfermedad celíaca. 21 Una característica
observada en esta paciente que es poco común en pacientes con la forma no
mosaico del síndrome de Turner es la suficiencia ovárica, como lo demuestran
los antecedentes de pubertad y menstruaciones espontáneas a los 15 años de
edad, embarazo espontáneo y menopausia a mediados de los 40 años. . Sin
embargo, la hipertensión gestacional grave, el parto prematuro y el bajo peso
al nacer son complicaciones frecuentes del embarazo en pacientes con síndrome
de Turner. 22-25Un análisis cromosómico de glóbulos blancos periféricos,
realizado en un hospital afiliado a este hospital, reveló el cariotipo 45,X no
mosaico en este paciente. Con conteo de 30 células (metafeses) se descartó
mosaicismo 46,XX mayor al 14%. 26
Cuando el diagnóstico del síndrome de Turner se
retrasa hasta la edad adulta, la razón puede ser la falta de familiaridad de
los médicos con las características clínicas leves o inusuales del fenotipo
amplio. Los médicos generalmente son conscientes de las características más
distintivas que pueden ocurrir en fetos, bebés o niños, incluyendo hidropesía
fetal, linfedema posnatal, membranas nucales, rasgos faciales característicos
(orejas prominentes, retrognatia, boca pequeña, ptosis y pliegues epicánticos),
coartación de la aorta y otros defectos congénitos que afectan el lado
izquierdo del corazón, pérdida de audición, retraso de la pubertad y desafíos
académicos y sociales. 21,27-29Un análisis cromosómico de los glóbulos blancos
periféricos está indicado cuando está presente una característica clínica
clave, como la baja estatura, ya sea como característica única o en combinación
con otras. El cariotipo 45,X no mosaico se detecta en aproximadamente 40% de
los pacientes con síndrome de Turner. La pérdida fetal en el 99% de los fetos
llevó a la hipótesis de que los nacidos vivos con un cariotipo no mosaico
aparentemente completo (45,X) tienen algún grado de mosaicismo (46,XX), incluso
si no se detecta. 30,31 Se podrían ofrecer pruebas de muestras de tejido, como
piel, células bucales o epitelio de la vejiga, para complementar las pruebas de
sangre periférica.
Discusión del manejo
El tratamiento del síndrome de Turner adecuado a la
edad se basa en directrices establecidas por un grupo de estudio de consenso
internacional. 26 En pacientes con síndrome de Turner, casi todos los sistemas
de órganos pueden verse afectados; la principal causa de complicaciones y
muerte son las anomalías cardiovasculares, especialmente la enfermedad aórtica.
32-34 Este paciente tenía una afectación mínima de la válvula aórtica en la
ecocardiografía y era más probable que estuviera relacionada con la edad que
congénita. En tales pacientes, se realizaría una ecocardiografía de
seguimiento, junto con una resonancia magnética o una angiografía por
tomografía computarizada para medir las dimensiones de la aorta. 32 Los
problemas endocrinos comunes en pacientes con síndrome de Turner incluyen
insuficiencia ovárica, diabetes, hipotiroidismo, osteoporosis y sobrepeso.
En este caso, la detección de dos tumores (un
paraganglioma retroperitoneal grande y un schwannoma hepático pequeño) lleva a
considerar la asociación de la neoplasia con el síndrome de Turner. 34 Aunque
estas condiciones pueden no estar relacionadas, se postula que un mecanismo
genómico conduce a la haploinsuficiencia de genes en el cromosoma X. 35 La
investigación basada en la población no ha demostrado un aumento general en el
riesgo de cáncer entre pacientes con síndrome de Turner, pero sugiere un ligero
aumento en el riesgo de tumores seleccionados. 17 Se ha observado la asociación
entre el gonadoblastoma en pacientes con síndrome de Turner y el material del
cromosoma Y, al igual que la aparición poco frecuente de cánceres de mama y de
endometrio. 21Series de casos de clínicas de síndrome de Turner, incluida la
clínica de nuestro hospital, han informado sobre tumores que afectan el sistema
nervioso central y periférico. 16,36,37 Además del paraganglioma y el
schwannoma (que ocurrieron en este paciente), se han observado meningioma, 38 astrocitoma,
ganglioneuroblastoma, tumores carcinoides y tumores de la vaina nerviosa y del
glomus en pacientes con síndrome de Turner. En este paciente, la tinción
inmunohistoquímica realizada en muestras de biopsia de los tumores no detectó
muchas mutaciones genéticas. Las pruebas genéticas realizadas para evaluar un
posible origen germinal en 10 genes asociados con paraganglioma y schwannoma
fueron negativas.
Durante la cuarta semana de hospitalización, el
paciente presentó psicosis intermitente que finalmente se consideró
multifactorial. Los pacientes con síndrome de Turner son evaluados para
detectar desafíos y fortalezas neuropsicológicos y condiciones de salud mental.
21,27,39,40 Las habilidades cognitivas suelen estar en el rango normal y muchos
pacientes se gradúan en la universidad (como lo hizo este paciente). La
psicosis es poco común, pero los desafíos más comunes, como la ansiedad, la
depresión, el déficit de atención y el deterioro de las habilidades de
comunicación social, pueden afectar la calidad de vida.Las pruebas
neuropsicológicas formales, la atención psiquiátrica y el asesoramiento
comunitario pueden desempeñar un papel importante. Para los adolescentes y
adultos con síndrome de Turner, la atención debe incluir asesoramiento sobre
sexo, desafíos reproductivos asociados con el síndrome de Turner y
consideraciones futuras sobre la crianza de los hijos mediante la adopción y el
embarazo. 41 En este caso, el paciente rechazó la atención multiespecializada
en la clínica del síndrome de Turner, incluidas derivaciones cardíacas y
psiquiátricas.
Diagnostico final
Síndrome de Turner asociado con enfermedad celíaca,
esteatosis hepática, trastorno vascular portosinusoidal, paraganglioma y schwannoma.
Traducido de:
A 53-Year-Old Woman with Celiac Disease and Upper
Gastrointestinal Bleeding
Nikroo Hashemi, M.D., M.P.H., Emily W. Lopes, M.D.,
M.P.H., Ranjodh S. Dhami, M.D., Angela E. Lin, M.D., and Jinesa Moodley, M.D.
Referencias
1. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA,
Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance
on the clinical assessment and management
of nonalcoholic fatty liver disease.
Hepatology 2023; 77: 1797-835.
2. Rubio-Tapia A, Murray JA. Liver involvement
in celiac disease. Minerva Med
2008; 99: 595-604.
3. Villavicencio Kim J, Wu GY. Celiac
disease and elevated liver enzymes: a review.
J Clin Transl Hepatol 2021; 9: 116-24.
4. Bardella MT, Valenti L, Pagliari C, et
al. Searching for coeliac disease in patients
with non-alcoholic fatty liver disease. Dig
Liver Dis 2004; 36: 333-6.
5. Reilly NR, Lebwohl B, Hultcrantz R,
Green PHR, Ludvigsson JF. Increased risk
of non-alcoholic fatty liver disease after
diagnosis of celiac disease. J Hepatol 2015;
62: 1405-11.
6. Tovoli F, Negrini G, Farì R, et al. Increased
risk of nonalcoholic fatty liver
disease in patients with coeliac disease on
a gluten-free diet: beyond traditional metabolic
factors. Aliment Pharmacol Ther
2018; 48: 538-46.
7. Schilsky ML, Roberts EA, Bronstein
JM, et al. A multidisciplinary approach to
the diagnosis and management of Wilson
disease: 2022 practice guidance on Wilson
disease from the American Association
for the Study of Liver Diseases. Hepatology
2022 December 07 (Epub ahead of
print).
8. Hooper AJ, Adams LA, Burnett JR.
Genetic determinants of hepatic steatosis
in man. J Lipid Res 2011; 52: 593-617.
9. Schouten JNL, Garcia-Pagan JC, Valla
DC, Janssen HLA. Idiopathic noncirrhotic
portal hypertension. Hepatology 2011; 54:
1071-81.
10. Siramolpiwat S, Seijo S, Miquel R, et al.
Idiopathic portal hypertension: natural
history and long-term outcome. Hepatology
2014; 59: 2276-85.
11. Tanwar A, Gupta GK, Chauhan V, et
al. Celiac disease and portal hypertension:
a causal association or just a coincidence?
J Clin Exp Hepatol 2020; 10: 290-
5.
12. De Sanctis V, Khater D. Autoimmune
diseases in Turner syndrome: an overview.
Acta Biomed 2019; 90: 341-4.
13. Mårild K, Størdal K, Hagman A, Ludvigsson
JF. Turner syndrome and celiac
disease: a case-control study. Pediatrics
2016; 137(2): e20152232.
14. Roulot D. Liver involvement in Turner
syndrome. Liver Int 2013; 33: 24-30.
15. Roulot D, Degott C, Chazouillères O,
et al. Vascular involvement of the liver in
Turner’s syndrome. Hepatology 2004; 39:
239-47.
16. Larizza D, Albanesi M, De Silvestri A,
et al. Neoplasia in Turner syndrome: the
importance of clinical and screening practices
during follow-up. Eur J Med Genet
2016; 59: 269-73.
17. Viuff MH, Stochholm K, Lin A, Berglund
A, Juul S, Gravholt CH. Cancer occurrence
in Turner syndrome and the effect
of sex hormone substitution therapy.
Eur J Endocrinol 2021; 184: 79-88.
18. Ludvigsson JF, Elfström P, Broomé U,
Ekbom A, Montgomery SM. Celiac disease
and risk of liver disease: a general
population-based study. Clin Gastroenterol
Hepatol 2007; 5(1): 63-69.e1.
19. Naschitz JE, Yeshurun D, Zuckerman
E, Arad E, Boss JH. Massive hepatic steatosis
complicating adult celiac disease:
report of a case and review of the literature.
Am J Gastroenterol 1987; 82: 1186-9.
20. Capron JP, Sevenet F, Quénum C,
Doutrellot C, Capron-Chivrac D, Delamarre
J. Massive hepatic steatosis disclosing
adult celiac disease: study of a case
and review of the literature. Gastroenterol
Clin Biol 1983; 7: 256-60.
21. Gravholt CH, Viuff M, Just J, et al. The
changing face of Turner syndrome. Endocr
Rev 2023; 44: 33-69.
22. Hagman A, Källén K, Bryman I, Landin-
Wilhelmsen K, Barrenäs M-L, Wennerholm
U-B. Morbidity and mortality after
childbirth in women with Turner karyotype.
Hum Reprod 2013; 28: 1961-73.
23. Bernard V, Donadille B, Zenaty D, et
al. Spontaneous fertility and pregnancy
outcomes amongst 480 women with Turner
syndrome. Hum Reprod 2016; 31: 782-8.
24. Grewal J, Valente AM, Egbe AC, et al.
Cardiovascular outcomes of pregnancy in
Turner syndrome. Heart 2021; 107: 61-6.
25. Cauldwell M, Steer PJ, Adamson D, et
al. Pregnancies in women with Turner
syndrome: a retrospective multicentre UK
study. BJOG 2022; 129: 796-803.
26. Gravholt CH, Andersen NH, Conway
GS, et al. Clinical practice guidelines for
the care of girls and women with Turner
syndrome: proceedings from the 2016
Cincinnati International Turner Syndrome
Meeting. Eur J Endocrinol 2017; 177(3): G1-
G70.
27. Sybert VP, McCauley E. Turner’s syndrome.
N Engl J Med 2004; 351: 1227-38.
28. Lin AE, Prakash SK, Andersen NH, et
al. Recognition and management of
adults with Turner syndrome: from the
transition of adolescence through the senior
years. Am J Med Genet A 2019; 179:
1987-2033.
29. Swauger S, Backeljauw P, Hornung L,
Shafer J, Casnellie L, Gutmark-Little I.
Age at and indication for diagnosis of
Turner syndrome in the pediatric population.
Am J Med Genet A 2021; 185: 3411-7.
30. Hook EB, Warburton D. Turner syndrome
revisited: review of new data supports
the hypothesis that all viable 45,X
cases are cryptic mosaics with a rescue
cell line, implying an origin by mitotic
loss. Hum Genet 2014; 133: 417-24.
31. Held KR, Kerber S, Kaminsky E, et al.
Mosaicism in 45,X Turner syndrome: does
survival in early pregnancy depend on the
presence of two sex chromosomes? Hum
Genet 1992; 88: 288-94.
32. Silberbach M, Roos-Hesselink JW,
Andersen NH, et al. Cardiovascular
health in Turner syndrome: a scientific
statement from the American Heart Association.
Circ Genom Precis Med 2018;
11(10): e000048.
33. Fuchs MM, Attenhofer Jost C, Babovic-
Vuksanovic D, Connolly HM, Egbe A.
Long-term outcomes in patients with
Turner syndrome: a 68-year follow-up. J Am
Heart Assoc 2019; 8(11): e011501.
34. Schoemaker MJ, Swerdlow AJ, Higgins
CD, Wright AF, Jacobs PA; United
Kingdom Clinical Cytogenetics Group.
Mortality in women with Turner syndrome
in Great Britain: a national cohort study.
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4735-42.
35. Dunford A, Weinstock DM, Savova V,
et al. Tumor-suppressor genes that escape
from X-inactivation contribute to cancer
sex bias. Nat Genet 2017; 49: 10-6.
36. Dejonckheere C, Moyson C, de Zegher
F, Antonio L, Van Buggenhout G, Decallonne
B. Neoplasia in Turner syndrome: a
retrospective cohort study in a tertiary
referral centre in Belgium. Acta Clin Belg
2022; 77: 86-92.
37. Mathara Diddhenipothage SAD, Goindoo
RJ, Bragg F, et al. Tumour occurrence
in women with Turner syndrome: a narrative
review and single-centre case series.
Clin Endocrinol (Oxf) 2023; 99: 64-72.
38. Pier DB, Nunes FP, Plotkin SR, et al.
Turner syndrome and meningioma: support
for a possible increased risk of neoplasia
in Turner syndrome. Eur J Med
Genet 2014; 57: 269-74.
39. Nielsen J, Wohlert M. Chromosome
abnormalities found among 34,910 newborn
children: results from a 13-year incidence
study in Arhus, Denmark. Hum
Genet 1991; 87: 81-3.
40. Alexandrou E, Corathers S, Gutmark-
Little I, et al. Improving anxiety screening
in patients with Turner syndrome. Horm
Res Paediatr 2022; 95: 68-75.
41. Falsey E, Cirino AL, Snyder E, Steeves
M, Lin AE. Parenthood among individuals
with Turner syndrome: results of an online
survey of attitudes towards pregnancy,
adoption, and surrogacy. J Community
Genet 2022; 13: 263-70.
