ENFERMEDAD ÚLCEROSA PÉPTICA
La enfermedad de úlcera péptica (peptic ulcer disease
o PUD, por sus siglas en inglés), afecta el estómago o el duodeno y es una
causa significativa de morbilidad y mortalidad tanto en los Estados Unidos como
en todo el mundo, con una prevalencia de por vida estimada en 5% a 15%. Durante
buena parte del siglo XX, se consideró que la PUD era una condición relacionada
con el estrés y los factores dietéticos. Más recientemente, nuestra comprensión
de la PUD ha mejorado gracias a la investigación sobre el papel de la secreción
de ácido gástrico y los beneficios de varias clases de medicamentos
antisecretores y, quizás lo más importante, en 1984, por Warren y Marshall,
quienes identificaron a Helicobacter pylori como un agente patógeno. en esta
enfermedad. La terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los
regímenes de erradicación de H. pylori han alterado la historia natural de lo
que alguna vez fue una enfermedad crónica, y también han reducido las
complicaciones de la úlcera péptica, lo que limita la necesidad de cirugía.
FISIOPATOLOGIA
La formación de úlceras gástricas y duodenales debe
entenderse teniendo en cuenta la regulación de la producción de ácido y el
entorno mucoso gastrointestinal (GI) normal que protege contra la formación de
úlceras. Las células parietales del fondo gástrico y del cuerpo son
responsables de la mayoría del ácido clorhídrico (HCl) secretado por el
estómago. Hay tres estímulos principales para la producción de ácido en las
células parietales: (1) acetilcolina secretada por el nervio vago en el sistema
nervioso parasimpático; (2) estimulación endocrina por gastrina de células G en
el antro gástrico; y (3) estimulación paracrina por células locales productoras
de histamina. Existen múltiples vías de retroalimentación negativa superpuestas
a través de las cuales la disminución del pH intraluminal en el estómago inhibe
la secreción de HCl de las células parietales.
A pesar de la acidez de la luz gástrica, donde el pH
cae por debajo de 2 durante la digestión, los revestimientos epiteliales del
estómago y el duodeno están protegidos por varios factores. Las células mucosas
del estómago secretan bicarbonato y un gel mucoso rico en glicoproteínas, lo
que crea una barrera física y un gradiente de pH entre la interfase luminal
ácida y el entorno superficial epitelial más neutral. La secreción de
bicarbonato duodenal es fuerte y ayuda a normalizar el pH de los contenidos que
llegan del estómago. La prostaglandina E también puede desempeñar un papel
importante en la regulación del microambiente epitelial y de la mucosa porque
parece aumentar la secreción de bicarbonato, inhibir la producción de ácido y
regular el flujo sanguíneo local.
CAUSAS DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA
Las úlceras pépticas se forman cuando los factores
protectores de la mucosa son superados por una variedad de factores agresivos
de la mucosa, tanto endógenos como exógenos. El ácido, la pepsina y la bilis
son potencialmente dañinos para el revestimiento mucoso del tracto
gastrointestinal. Múltiples anomalías en la regulación homeostática de la
producción de ácido gástrico se han implicado como posibles contribuyentes a la
PUD. Estos factores han incluido producción de ácido basal anormal, producción
de ácido máxima anormal (durante la ingestión de comida), nivel elevado de
gastrina sérica y muchos otros. Aquí nos enfocamos en dos de los factores
exógenos más importantes implicados en la PUD, a saber, la infección por H.
pylori y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que ejercen
efectos tóxicos directos sobre la mucosa y alteran los factores protectores de
la mucosa. También se revisan el síndrome de Zollinger-Ellison y otras
condiciones menos comunes implicadas en la PUD.
HELICOBACTER PYLORI
Estimaciones históricas han sostenido que H. pylori
fue responsable de hasta el 90 % de las úlceras duodenales y hasta el 70 % de
las úlceras gástricas; sin embargo, la prevalencia de H. pylori está
disminuyendo en muchas partes del mundo desarrollado debido a una serie de
factores que incluyen el surgimiento de regímenes efectivos de erradicación de
H. pylori y saneamiento mejorado. De acuerdo con varios estudios recientes en
los Estados Unidos, la prevalencia de H. pylori entre los pacientes con PUD
oscila entre el 30 % y el 60 %, según la población estudiada, con una
prevalencia más alta típicamente observada en individuos hispanos y afroamericanos.
La prevalencia de la infección tiende a ser más alta en los países en
desarrollo, con tasas que se acercan al 70% al 90% en la población general.
H. pylori es un bacilo gramnegativo helicoidal que
reside principalmente dentro de la capa mucosa del estómago y, en ocasiones, se
une directamente a las células epiteliales gástricas (ya sea dentro del
estómago o en otras áreas del tubo digestivo con metaplasia gástrica). El modo
de transmisión de H. pylori no se conoce bien, pero puede implicar la propagación
oral-oral o fecal-oral. Los pasos patogénicos en la infección por H. pylori
pueden incluir la rupturade la barrera mucosa, la producción bacteriana de
amoníaco (por la enzima ureasa), la elaboración de citotoxinas y la
estimulación de respuestas inflamatorias locales. Se han identificado múltiples
factores de virulencia en el genoma de H. pylori, incluidos los genes vacA y
cagA, que pueden inducir numerosos efectos locales, incluida la modulación de
la actividad inflamatoria local y el daño directo de las células epiteliales.
Estos factores de virulencia y otros pueden desempeñar un papel importante en
la determinación del fenotipo clínico de la infección por H. pylori, que puede
variar ampliamente.
Prácticamente en todos los pacientes, la infección por
H. pylori provoca una gastritis crónica activa, lo que conduce a una reducción
de la hormona reguladora del ácido somatostatina y al consiguiente aumento de
la secreción de gastrina y la producción de ácido de las células parietales.
Solo una minoría de pacientes infectados desarrollan PUD. En particular, la
infección por H. pylori puede conducir a varios patrones de gastritis, incluida
la gastritis con predominio antral (por lo general, un estado de alto gasto de
ácido) y la gastritis atrófica con predominio del cuerpo (por lo general, un
estado de bajo gasto de ácido), así como PUD y neoplasias malignas gástricas,
incluido el adenocarcinoma gástrico y el linfoma del tejido linfoide asociado a
las mucosas (MALT) (fig. 70.1).
Figura 70. 1. 1 Historia natural de la infección por
H. pylori. MALT, tejido linfoide asociado a mucosas. (De Suerbaum S, Michetti
P. Progreso médico: Infección por Helicobacter pylori. N Engl J Med.
2002;347(15):1175-1186.)
La razón por la que H. pylori promueve la formación de
úlceras en algunas personas, pero no en otras no se comprende bien. El
mecanismo por el cual la infección por H. pylori en el estómago puede conducir
a la formación de úlceras en el duodeno también es objeto de una intensa
investigación. Parece que la presencia de metaplasia gástrica en el duodeno
permite la colonización local de H. pylori, desencadenando efectos tóxicos
directos y respuestas inflamatorias locales. Además, la infección por H. pylori
puede conducir a un aumento de la acidez duodenal causado por la modulación de
la secreción de gastrina y somatostatina en el estómago.
FÁRMACOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Después de H. pylori, los AINE son el segundo factor
etiológico más importante en la PUD. Las estimaciones comunes son que hasta una
cuarta parte de los pacientes que usan AINE crónicamente (incluida la aspirina)
desarrollarán úlceras duodenales o gástricas. Se cree que el uso de AINE se
correlaciona con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y muerte en
PUD. Los efectos nocivos de los AINE son causados en parte por los efectos
citotóxicos directos sobre las células epiteliales, así como por la inhibición
de la ciclooxigenasa 1 (COX-1), con reducciones resultantes en la producción de
prostaglandinas y la secreción de moco y bicarbonato, y alteraciones en el
flujo sanguíneo de la mucosa.
Los riesgos de formación de úlceras y sangrado
inducidos por AINE son mayores en pacientes con PUD previa y en pacientes que
usan medicamentos anticoagulantes como la warfarina. En pacientes con PUD
relacionada con AINE, el cese de los AINE es la estrategia óptima para reducir
la posibilidad de recurrencia de la úlcera. Entre los pacientes que requieren
tratamiento continuo con AINE (incluida la aspirina), se ha demostrado que
tanto el misoprostol como los PPI reducen el riesgo de complicaciones
gastrointestinales, aunque se prefiere mucho el tratamiento con PPI debido a su
tolerabilidad y facilidad de uso. Las recomendaciones varían con respecto a qué
usuarios de AINE se benefician más de la terapia concomitante con IBP. En
general, la coterapia con IBP se debe considerar entre los usuarios de AINE
mayores de 65 años y se debe considerar seriamente para los pacientes con
anticoagulación. Para los pacientes con PUD previa, la erradicación de H.
pylori y la coterapia continua con PPI son obligatorias si se debe continuar
con los AINE. Los AINE selectivos de la COX-2 conllevan un menor riesgo de
ulceración GI, pero el perfil de riesgo cardíaco asociado de los agentes de la
COX-2 limita su utilidad práctica. Para pacientes que requieren agentes
antiplaquetarios por enfermedad cardiaca, se ha demostrado que la aspirina con
terapia con IBP se asocia con un menor riesgo de eventos gastrointestinales que
el clopidogrel solo. Para los pacientes que requieren tratamiento continuo con
clopidogrel, también se puede considerar el tratamiento con IBP cuando esté
clínicamente indicado. Hubo preocupaciones iniciales con respecto a la eficacia
reducida de clopidogrel con la coterapia con IBP, pero estas preocupaciones han
disminuido después de que se dispuso de datos de ensayos más sólidos que
respaldan la seguridad de la administración conjunta de estos medicamentos.
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA)
El hallazgo de PUD grave, en particular en ausencia de
factores de riesgo obvios como el uso de AINE o la infección por H. pylori,
debe desencadenar una evaluación para el síndrome de Zollinger-Ellison
(gastrinoma). El síndrome de Zollinger-Ellison es raro y probablemente
representa <1% de las PUD. Las úlceras múltiples, la enfermedad por reflujo
gastroesofágico grave y la malabsorción (que provoca diarrea y pérdida de peso)
son hallazgos clásicos de este síndrome, aunque muchos pacientes solo tienen
PUD. En ocasiones, los gastrinomas pueden ser una característica del síndrome
de neoplasia endocrina múltiple y, por lo tanto, pueden ocurrir junto con
tumores de paratiroides e hipófisis.
Si se sospecha Zollinger-Ellison, se debe medir el
nivel de gastrina sérica en ayunas, preferiblemente después de que el paciente
haya interrumpido la terapia supresora de ácido durante 7 días. Aunque un nivel
de gastrina en ayunas >1000 pg/mL es virtualmente diagnóstico de
Zollinger-Ellison, un nivel de gastrina moderadamente elevado (>100 pg/mL en
nuestra institución) debe ser seguido por una prueba de estimulación con
secretina, la prueba de provocación de elección debido a su alta sensibilidad.
En el síndrome de Zollinger-Ellison, la secretina provoca un aumento anormal
(>200 pg/mL) en el nivel de gastrina sérica en cuestión de minutos. Luego,
las pruebas de confirmación incluyen una gammagrafía con octreótido (o una gammagrafía
con el receptor de somatostatina) y una tomografía computarizada abdominal o
una ecografía endoscópica para localizar el tumor, que generalmente se
encuentra dentro del páncreas o el duodeno en una región anatómica denominada
triángulo del gastrinoma. Aunque el tratamiento con PPI puede controlar la
hipersecreción ácida, el riesgo de malignidad (es decir, diseminación
metastásica local) es tal que los gastrinomas deben extirparse cuando sea
posible.
OTRAS CAUSAS DE ÚLCERAS GASTRODUODENAL
Aunque la ingestión de AINE y la infección por H.
pylori son las dos causas más comunes de PUD, muchas otras condiciones pueden
contribuir a la formación de úlceras (Cuadro 70.1).
Cuadro 70. 1. Causas de úlceras gástricas y duodenales
Es bien sabido, aunque quizás exagerado, que las
úlceras gástricas o duodenales pueden surgir durante una enfermedad crítica.
Las úlceras por estrés son generalmente superficiales y no son una causa
importante de hemorragia gastrointestinal importante. La fisiopatología de la
formación de úlceras por estrés es probablemente distinta de la de la PUD
típica y se cree que implica isquemia, hipoperfusión y reperfusión de la
mucosa. Los términos históricos han incluido úlceras de Cushing, que ocurren en
el contexto de patología intracraneal, y úlceras de Curling, que ocurren en
pacientes quemados. Los factores de riesgo conocidos para la formación de
úlceras por estrés incluyen traumatismo craneoencefálico/neurocirugía, >30%
de quemaduras, así como ventilación mecánica y coagulopatía. La terapia de
supresión de ácido con PPI está indicada para la profilaxis de úlceras por
estrés en estos entornos específicos. Sin embargo, para la mayoría de los
pacientes hospitalizados en salas médicas o quirúrgicas generales, la profilaxis
de las úlceras por estrés generalmente no es necesaria.
Los corticosteroides también están frecuentemente
implicados en la formación de úlceras pépticas; sin embargo, no está claro que
el uso de corticosteroides por sí solo aumente el riesgo de PUD. Sin embargo,
el uso concomitante de AINE y corticosteroides parece conferir un mayor riesgo
de formación de úlceras en comparación con el uso de AINE solo. Otros
medicamentos, incluidos el sirolimus y los bisfosfonatos, parecen estar
asociados con la PUD en algunos casos.
La isquemia mesentérica crónica puede causar
ulceración de la mucosa en cualquier parte del tracto GI y debe ser una
consideración en la evaluación de pacientes con úlceras gastroduodenales
negativas para H. pylori que no cicatrizan. La edad avanzada, la enfermedad
aterosclerótica conocida y el tabaquismo son factores de riesgo para la
isquemia mesentérica crónica. La enfermedad aterosclerótica del tracto GI puede
ser clínicamente asintomática hasta que dos de los tres vasos esplácnicos
principales estén afectados debido a la extensa red colateral dentro de la
vasculatura GI.
Las causas raras de formación de úlceras gástricas o
duodenales incluyen el uso de cocaína (posiblemente causado por
vasoconstricción y/o trombosis), infecciones por virus del herpes simple y
citomegalovirus (principalmente en pacientes inmunodeprimidos) y enfermedad de
Crohn. Finalmente, el adenocarcinoma gástrico siempre se incluye en el
diagnóstico diferencial de las úlceras gástricas, y las biopsias endoscópicas
múltiples son obligatorias para descartar malignidad en el contexto de una
úlcera gástrica que no cicatriza.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El dolor abdominal es una característica clásica de la
PUD, pero es un síntoma muy inespecífico. El dolor abdominal de la PUD es
típicamente epigástrico, no irradiado y puede ocurrir en el período
posprandial. Algunos pacientes reportarán mejoría con medicamentos antiácidos.
La dispepsia, un término más amplio que se refiere a una constelación de
síntomas abdominales (generalmente epigástricos) que incluyen dolor, distensión
abdominal y náuseas, puede ser causada por una variedad de trastornos que
incluyen PUD, dispepsia no nuclear (síntomas en ausencia de ulceración de la
mucosa), enfermedades pancreaticobiliares , reflujo gastroesofágico y
malignidad.
Las tres complicaciones principales de la PUD son
hemorragia, perforación y obstrucción. Los tres ocurren con menos frecuencia en
la era de la terapia antisecretora y la erradicación de H. pylori; sin embargo,
PUD sigue siendo la causa más común de hemorragia importante del tracto GI
superior. El sangrado generalmente ocurre cuando una úlcera en el estómago o el
duodeno erosiona un vaso sanguíneo pequeño o mediano dentro de la submucosa. El
sangrado masivo puede ser particularmente probable en las raras circunstancias
en que una úlcera del bulbo duodenal posterior penetra en la arteria
gastroduodenal o una úlcera gástrica penetra en la arteria gástrica izquierda.
La melena (heces negras alquitranadas) generalmente es indicativa de sangrado
del tracto gastrointestinal superior (por encima del ligamento de Treitz), y
también puede ocurrir hematemesis. El sangrado GI superior masivo (típicamente
>500 ml de pérdida de sangre) también puede causar hematoquecia (sangre roja
en las heces). Existen varios sistemas de puntuación clínica que pueden
predecir el resultado, la mortalidad y la necesidad de una intervención
endoscópica en el sangrado de PUD. De estos, el puntaje de Rockall y el puntaje
de Blatchlord son los más utilizados. La mayoría de los sistemas de puntuación
identifican la edad avanzada, las comorbilidades médicas, el estado
hemodinámico inestable y/o los hallazgos endoscópicos de sangrado
reciente/activo como las características clave que predicen un mal resultado.
El triaje adecuado a una unidad de cuidados intensivos, la reanimación rápida
con líquidos y hemoderivados, los IBP y la terapia endoscópica temprana son
pilares en el tratamiento de la UPP con sangrado, un escenario en el que la
mortalidad puede acercarse al 10%.
Una úlcera péptica que erosiona completamente a través
de la pared gástrica o duodenal y hacia el peritoneo se denomina úlcera
perforante. Esto se distingue del término penetrante, que implica erosión en
órganos adyacentes (páncreas, hígado, etc.). La pared anterior del duodeno y la
curvatura menor del estómago son los sitios más comunes de perforación. El
derrame de contenido luminal en el peritoneo generalmente provoca dolor abdominal
intenso causado por peritonitis, que se acompaña de hipersensibilidad y rigidez
abdominal en el examen físico. La perforación puede confirmarse identificando
aire subdiafragmático en una radiografía de tórax en bipedestación o
identificando aire extraluminal en una tomografía computarizada abdominal. La
intervención quirúrgica urgente es obligatoria.
La obstrucción de la salida gástrica puede ocurrir de
forma aguda o crónica en relación con la PUD. La ulceración aguda que conduce a
edema dentro o cerca del píloro o del bulbo duodenal puede causar obstrucción.
La ulceración crónica con cicatrización puede tener efectos similares. Los
síntomas típicos de obstrucción incluyen náuseas, vómitos, saciedad temprana y,
en situaciones crónicas, pérdida de peso. El examen físico puede revelar
distensión y/o salpicadura de sucusión. El tratamiento de la obstrucción de la
salida gástrica es inicialmente de apoyo, incluida la hidratación intravenosa,
la descompresión por sonda nasogástrica y la terapia con IBP. La terapia
conservadora puede ser suficiente para aliviar la obstrucción relacionada con
la ulceración aguda y el edema en algunos casos, mientras que es más probable
que la obstrucción causada por ulceración crónica o cicatrización requiera
dilatación endoscópica o cirugía. La presencia de obstrucción de la salida
gástrica exige una evaluación exhaustiva de malignidad con biopsias
endoscópicas.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA
En ausencia de complicaciones significativas como
sangrado, perforación u obstrucción, los síntomas de la PUD pueden ser
difíciles de diferenciar de otras causas de dolor abdominal o dispepsia. Si los
antecedentes son muy sugestivos de enfermedad ácido péptica (es decir, malestar
epigástrico posprandial, alivio con antiácidos, etc.), la terapia supresora de
ácido empírica con un IBP o un antagonista del receptor H2 puede ser razonable
en pacientes menores de 55 años en la ausencia de funciones de alarma (Recuadro
70.2).
Cuadro 70. 2. Características de alarma durante la
evaluación de la dispepsia
Las pruebas serológicas de H. pylori también son
razonables en este grupo de pacientes. Se deben realizar estudios adicionales
comenzando con endoscopia digestiva alta si los síntomas no desaparecen con la
terapia empírica o si hay síntomas de alarma.
PRUEBAS PARA HELICOBACTER PYLORI
La primera pregunta a considerar al discutir las
pruebas de diagnóstico para H. pylori es ¿Quién debe hacerse la prueba? ¿Se
debe evaluar a todos los pacientes con dispepsia para H. pylori, o se pueden
identificar subgrupos específicos de pacientes para quienes las pruebas
producirán el mayor beneficio? El American College of Gastroenterology aboga
por un enfoque de prueba y tratamiento para H. pylori entre ciertos pacientes
que presentan dispepsia no investigada previamente. Este enfoque es aceptable
para pacientes de <55 años y sin características de alarma (ver Cuadro
70.2). La prueba no invasiva de H. pylori (es decir, antígeno en heces) es
razonable en esta población, particularmente en regiones donde la prevalencia
de H. pylori es alta. Una alternativa al enfoque de prueba y tratamiento de H.
pylori en este grupo de pacientes es comenzar con una terapia antisecretora
empírica (con antagonista del receptor H2 o IBP) y suspender el uso de cualquier
AINE durante 4 semanas, seguido de una prueba de H. pylori si los síntomas
persisten. La endoscopia está indicada para síntomas persistentes, para
pacientes con características de alarma y en pacientes mayores de 55 años.
Las pruebas de diagnóstico no invasivas más comunes
para H. pylori son la prueba serológica de H. pylori, el antígeno en heces de
H. pylori y la prueba de aliento con urea. (Tabla 70. 1.
Cuadro 70. 1. Evaluación diagnóstica de Helicobacter
pylori.
La prueba serológica para anticuerpos contra H. pylori
está ampliamente disponible y tiene una sensibilidad de aproximadamente 80%,
pero la especificidad es significativamente más baja y no necesariamente puede
distinguir entre una infección activa y una previa. Por esta razón, las pruebas
de antígeno en heces y de aliento con urea son generalmente preferidas cuando
están disponibles porque solo identifican una infección activa. La prueba de
aliento con urea es algo laboriosa e implica la ingestión de urea marcada radiactivamente,
seguida de la medición del isótopo de carbono exhalado, que se libera sólo en
presencia de actividad de ureasa de H. pylori. La prueba de antígeno fecal para
H. pylori es una tercera opción y ofrece quizás el mejor equilibrio entre costo,
conveniencia y precisión, con sensibilidad y especificidad similares a las de
la prueba de aliento con ureasa. La prueba de aliento con ureasa y las pruebas
de antígeno fecal son las mejores opciones cuando se requiere documentación de
la erradicación de H. pylori, aunque la prueba de antígeno fecal puede
permanecer positiva durante varias semanas después de la terapia de
erradicación con antibióticos.
El examen histológico de las biopsias mucosas
obtenidas durante la endoscopia se considera el estándar de oro para la
evaluación de la infección por H. pylori con una sensibilidad y especificidad
que supera el 95%. Se recomiendan múltiples muestras de biopsia para una
sensibilidad óptima. Las muestras deben obtenerse del antro del estómago y del
cuerpo. Las muestras de biopsia también se pueden evaluar para determinar la
actividad de la ureasa de H. pylori a través de una prueba rápida de ureasa
disponible comercialmente. La prueba rápida de ureasa puede ser una excelente
opción si el procesamiento y la evaluación histológicos no están disponibles.
El cultivo de H. pylori es otra opción de diagnóstico y puede proporcionar
información sobre la sensibilidad a los antibióticos; sin embargo, el cultivo
del organismo es un desafío técnico y la sensibilidad es generalmente más baja
que la del examen histológico. También se están desarrollando pruebas de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que pueden tener la ventaja de una
sensibilidad y especificidad muy altas y también pueden proporcionar
información importante sobre la sensibilidad a los antibióticos.
EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA Y RADIOGRÁFICA
La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es la modalidad
diagnóstica de elección para la investigación de dispepsia en pacientes mayores
de 55 años, para aquellos con síntomas de alarma (ver cuadro 70.2) y para
pacientes con dispepsia que ha persistido a pesar de la terapia antisecretora
y/o la prueba. y enfoque de tratamiento para H. pylori. La evaluación
endoscópica proporciona varias ventajas sobre la radiografía con bario y la
tomografía computarizada en la investigación de una posible PUD. La endoscopia
proporciona una visualización directa de la mucosa, una oportunidad para tomar
muestras de biopsia de cualquier hallazgo anormal, incluida la histología de H.
pylori, y una oportunidad para la intervención en el caso de úlceras sangrantes
activas. Las úlceras que no sangran pueden tener estigmas endoscópicos que
sugieren una hemorragia reciente y una mayor probabilidad de que vuelva a
sangrar. Es menos probable que una úlcera de base limpia (fig. 70.2B) vuelva a
sangrar que una úlcera con sangrado activo en el momento de la evaluación
endoscópica inicial (v. fig. 70.2A). Los estigmas, como un vaso visible que no
sangra (v. fig. 70.2C), un coágulo de sangre adherido o una mancha plana
pigmentada, también predicen una mayor probabilidad de hemorragia recurrente.
Figura 70. 2. Úlcera duodenal. (A) Úlcera duodenal de
base limpia con exudación de sangre. (B) Úlcera que sangra activamente. (C)
Vaso visible dentro de la base de una úlcera grande. (D) Úlcera duodenal
después de la terapia de cauterio bipolar.
Entre los hallazgos endoscópicos de PUD, el sangrado activo durante la endoscopia inicial predice el mayor riesgo de resangrado.
No se requiere repetir la endoscopia en el caso de una
úlcera duodenal si los síntomas se resuelven con terapia antisecretora y/o
tratamiento de erradicación de H. pylori. Las úlceras gástricas se tratan de
manera diferente porque la malignidad gástrica puede confundirse con PUD (fig.
70.3).
Figura 70. 3. Úlcera gástrica. Gran úlcera gástrica
prepilórica. Las biopsias revelaron adenocarcinoma.
La enseñanza clásica es que las úlceras gástricas requieren al menos siete muestras de biopsia para descartar con eficacia la malignidad, y muchos médicos también recomiendan endoscopias de seguimiento para documentar la curación completa de la úlcera. Aunque es obligatorio obtener una muestra de biopsia adecuada, la rentabilidad de requerir endoscopias de seguimiento para todas las úlceras gástricas es controvertida, particularmente en pacientes con factores de riesgo claros para la formación de úlceras (p. ej., uso de NSAID o infección por H. pylori).
Las radiografías GI superiores con bario (es decir,
serie GI superior) tienen una sensibilidad excelente para la identificación de
úlceras gástricas y duodenales, pero no se utilizan con frecuencia en el
investigación de PUD debido a las ventajas de la
visualización endoscópica y la biopsia. La endoscopia tiene la capacidad
adicional de identificar anomalías más sutiles, como gastritis o erosiones, que
pueden causar síntomas pero que no pueden identificarse radiográficamente.
La radiografía de tórax en bipedestación es la prueba inicial
de elección si se sospecha perforación, y muchos recomiendan una segunda
radiografía simple (ya sea una radiografía abdominal en decúbito supino o una
radiografía en decúbito lateral izquierdo) para la detección óptima de aire
libre. La TC abdominal y/o la ecografía abdominal a veces pueden proporcionar
información adicional si la sospecha de perforación sigue siendo alta a pesar
de que la radiografía de tórax es negativa. La sospecha de obstrucción de la
salida gástrica se puede evaluar inicialmente mediante TC abdominal o
endoscopia digestiva alta, pero la endoscopia sigue siendo obligatoria al
principio de la evaluación para obtener biopsias para evaluar la malignidad.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA
Hay dos brazos en el enfoque de tratamiento para PUD:
(1) terapia antisecretora y erradicación de H. pylori para curar úlceras y
prevenir la recurrencia y (2) terapias médicas, endoscópicas y quirúrgicas para
abordar las complicaciones de PUD.
TERAPIA ANTISECRETORIA
Los inhibidores de la bomba de protones y los
antagonistas de los receptores H2 son los pilares de la terapia médica para la
PUD. Estas dos clases de medicamentos antisecretores reducen la producción de
ácido de las células parietales y, por lo tanto, aumentan el pH gástrico. Otros
medicamentos, como el misoprostol (una prostaglandina), el sucralfato y los
antiácidos, son menos efectivos para inducir la cicatrización de las úlceras.
Además, pueden requerir múltiples dosis por día y ya no juegan un papel central
en el tratamiento de la PUD.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Los IBP son la clase de medicamentos más eficaz para
disminuir la secreción de ácido gástrico e inducir la curación rápida de las
úlceras gástricas y duodenales. Los IBP inhiben directamente la secreción de
HCl al inactivar de manera irreversible la adenosina trifosfatasa de hidrógeno
y potasio en la superficie de las células parietales. Los cinco medicamentos
PPI incluyen pantoprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol y rabeprazol. De
estos, el omeprazol y el pantoprazol han sido los más estudiados.
Para las úlceras gastroduodenales inducidas por AINE,
uno de los estudios más grandes disponibles ha demostrado una tasa de curación
de la úlcera (en el contexto del uso continuo de AINE) de aproximadamente 80 %
a las 8 semanas con omeprazol 20 o 40 mg al día, en comparación con una tasa de
curación del 63 %. para ranitidina 150 mg dos veces al día. Sin el uso
continuado de AINE, la tasa de curación a las 8 semanas con el tratamiento con
IBP se acerca al 90 %. Existen datos similares para otros IBP, y tendemos a
usar los medicamentos dentro de esta clase indistintamente.
Para las úlceras pépticas sangrantes, hay pruebas
claras que respaldan un beneficio del tratamiento con IBP. Un ensayo inicial
aleatorizado controlado con placebo de omeprazol oral solo (es decir, sin
terapia endoscópica) para el tratamiento de úlceras pépticas sangrantes
demostró que el riesgo de sangrado continuo o resangrado se redujo de
aproximadamente 36 % con placebo a 11 % en el grupo de omeprazol oral. El
omeprazol intravenoso (IV) administrado antes de la endoscopia para la
hemorragia digestiva alta parece ayudar a iniciar la cicatrización de la úlcera
y reduce la necesidad de tratamiento endoscópico para la hemorragia. Sin
embargo, un estudio separado sobre el omeprazol intravenoso administrado después
del tratamiento endoscópico de una úlcera sangrante redujo la tasa de nuevas
hemorragias del 22 % al 7 %. La estrategia de dosificación utilizada en los dos
estudios principales consistió en un bolo IV de 80 mg de omeprazol seguido de
una infusión IV de 8 mg/h durante 72 horas. En el transcurso de los últimos
años, estudios adicionales han brindado más apoyo para regresar a los PPI
orales en dosis altas como una opción aceptable para pacientes hospitalizados
con úlceras sangrantes de alto riesgo.
Después de la resolución de la hemorragia por úlcera
péptica u otras complicaciones, no existe una estrategia claramente definida
para determinar la duración del tratamiento con IBP por vía oral. Para úlceras
grandes o sangrantes, generalmente recomendamos la terapia con IBP dos veces al
día durante 4 a 6 semanas. Para los pacientes en los que parece probable la
recurrencia de la úlcera (es decir, aquellos con PUD recurrente o pacientes que
deben continuar la terapia con AINE), puede ser razonable continuar la terapia
con IBP indefinidamente.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2
Los antagonistas de los receptores H2, que incluyen
ranitidina, famotidina, cimetidina y nizatidina, también son agentes eficaces
para inducir la cicatrización de úlceras. Esta clase de medicamentos antagoniza
el receptor de histamina de las células parietales, bloqueando uno de los
estímulos para la secreción de HCl de las células parietales. Los antagonistas
de los receptores H2 y los IBP son agentes razonables de primera línea para la
dispepsia leve y la sospecha de enfermedad ulcerosa o gastritis. Los
antagonistas de los receptores H2 no son la terapia preferida en el contexto de
una enfermedad ulcerosa significativa identificada por endoscopia o úlceras
sangrantes, porque los IBP inducen una cicatrización más rápida de la úlcera y
reducen la posibilidad de que vuelva a sangrar.
TERAPIA DE ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
La terapia de erradicación es obligatoria en todos los
pacientes con PUD que son diagnosticados con H. pylori. Existe evidencia sólida
que sugiere que la erradicación de H. pylori reduce sustancialmente el riesgo
de recurrencia de la úlcera, incluido un ensayo inicial que mostró una tasa de
recaída de 1 año del 84 % en pacientes con PUD con H. pylori persistente versus
una tasa de recaída del 21 % en pacientes con H. pylori persistente. quienes se
erradicó H. pylori. La tasa de recurrencia es sustancialmente menor ahora que
los regímenes de erradicación de H. pylori se han vuelto más efectivos
utilizando cócteles de antibióticos triples o cuádruples.
En la tabla 70.2 se muestran varios regímenes
estándar de erradicación de H. pylori.
Tabla 70. 2. Regímenes de tratamiento seleccionados
para Helicobacter pylori.
Los tres regímenes estándar usados en los Estados Unidos
tienen tasas de erradicación que son aproximadamente equivalentes (∼85%). Estamos a favor de
una combinación de claritromicina/amoxicilina/IBP dos veces al día por su
facilidad de uso y tolerabilidad. Para los pacientes alérgicos a la penicilina,
se incorpora metronidazol al régimen en lugar de amoxicilina. La tercera
combinación de la Tabla 70.2, la terapia cuádruple con bismuto, puede ser
particularmente eficaz en dos grupos de pacientes: aquellos con H. pylori
resistente al metronidazol y aquellos que tienen una infección
recurrente/persistente a pesar de una terapia previa de combinación basada en
macrólidos. La desventaja potencial de la terapia cuádruple de bismuto es el
régimen de dosificación complicado (cuatro veces al día). Para todos los regímenes,
generalmente se recomienda un curso de tratamiento de 10 a 14 días, aunque hay
algunos datos que respaldan una duración más corta de la terapia. La
continuación de la terapia con IBP después de la terapia de erradicación de H.
pylor para la PUD es controvertida, pero la creciente evidencia sugiere que la
terapia de erradicación es más importante que la terapia de mantenimiento con
IBP en la prevención de la recurrencia de la úlcera.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA
PÉPTICA
La endoscopia superior es obligatoria en casi todos
los pacientes con evidencia clínica de hemorragia digestiva alta. En el
paciente hemodinámicamente inestable con sospecha de úlcera sangrante, se debe
hacer todo lo posible para reanimar y estabilizar adecuadamente al paciente
antes de intentar la endoscopia. Hay tres modalidades terapéuticas primarias en
el tratamiento endoscópico de una úlcera péptica que sangra activamente:
inyección de epinefrina, colocación de hemoclips y cauterización. Es probable
que la inyección local de epinefrina funcione de manera temporal al causar
taponamiento tisular y vasoconstricción. Luego se utilizan hemoclips y/o
cauterio para un tratamiento más definitivo. Actualmente, el tratamiento
endoscópico óptimo para una úlcera sangrante consiste en la inyección local de
epinefrina alrededor de la base de la úlcera, seguida del uso de un segundo
método hemostático (hemoclip o cauterización). La figura 70.2 muestra una
úlcera duodenal sangrante antes (v. fig. 70.2B) y después (v. fig. 70.2D) del
tratamiento endoscópico con inyección de epinefrina y cauterización bipolar.
Como se discutió anteriormente, la terapia con IBP en
dosis altas (orales o IV) es claramente beneficiosa después del tratamiento
endoscópico de una úlcera sangrante. Por lo general, no se obtienen biopsias
para H. pylori cuando se realiza una endoscopia para el control hemostático de
una úlcera sangrante; por lo tanto, se deben usar pruebas serológicas o de
heces para H. pylori para evaluar la infección. Aunque la identidad de las
úlceras duodenales generalmente no requiere confirmación por biopsia, las
úlceras gástricas pueden albergar malignidad (es decir, adenocarcinoma
gástrico; véase la fig. 70.3) y, por lo tanto, deben evaluarse cuidadosamente
con múltiples muestras de biopsia como se describió anteriormente, ya sea
durante la endoscopia inicial o durante la misma. un procedimiento de
seguimiento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA
La necesidad de una intervención quirúrgica en la PUD
ha disminuido drásticamente con el advenimiento de una potente terapia
antisecretora y la identificación de H. pylori. Las cirugías electivas para
reducir la secreción de ácido, como la antrectomía Billroth I o Billroth II (o
gastrectomía subtotal) y las vagotomías troncales o selectivas, ahora son
extremadamente raras. Estas cirugías reducen la secreción de ácido, ya sea
eliminando la masa de células parietales (antrectomía) o interrumpiendo la
estimulación vagal de las células parietales (vagotomía).
Ahora, el tratamiento quirúrgico de la PUD se centra
principalmente en el tratamiento urgente de la perforación de la úlcera
(típicamente en el bulbo duodenal anterior y la curvatura menor del estómago).
La intervención quirúrgica generalmente implica el cierre simple, el parche
omental y/o la escisión de la úlcera, todo lo cual puede realizarse por vía
laparoscópica.
La cirugía también es una consideración cuando una
úlcera péptica sangrante no puede controlarse por vía endoscópica o con
embolización mediante angiografía mesentérica selectiva, en cuyo caso la úlcera
sangrante puede suturarse. Finalmente, la obstrucción de la salida gástrica,
que es una complicación rara de la PUD en la era de la terapia con IBP, se
trata con mayor frecuencia mediante antrectomía con gastroyeyunoanastomosis
(Billroth II), con o sin vagotomía. El gastroenterólogo y el cirujano deben
realizar una evaluación cuidadosa de la malignidad en el contexto de la
obstrucción de la salida gástrica. La dilatación neumática por endoscopia puede
ser una opción terapéutica viable en pacientes cuidadosamente seleccionados con
obstrucción de la salida gástrica causada por PUD.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
