Un hombre de 61 años fue evaluado en una clínica de
oftalmología afiliada a este hospital debido a una inflamación de los párpados.
Ocho años antes de la presentación actual, el paciente
notó una leve hinchazón de los párpados que empeoraba por la mañana y
generalmente se resolvía al mediodía. Cinco años antes de la presentación
actual, la hinchazón del párpado comenzó a empeorar progresivamente y a durar
todo el día. El paciente tenía antecedentes de glaucoma; cuando la hinchazón
del párpado comenzó a interferir con su visión, solicitó una consulta con el
oftalmólogo que había tratado su glaucoma. Ante la sospecha diagnóstica de
dermatocalasia con prolapso de grasa, la paciente fue remitida a la clínica de
cirugía plástica y reconstructiva oftálmica afiliada a este hospital para
consideración de blefaroplastia.
En la clínica, el paciente informó que la hinchazón de
los párpados interfería con su capacidad para leer y conducir. No tenía ojo seco.
Tenía una sensación de presión detrás de los ojos y visión doble intermitente.
Hubo rigidez articular generalizada en las mañanas que se resolvió después de 1
hora. Había dolor en la cadera lateral izquierda que se irradiaba a la nalga y
el muslo izquierdos, con parestesia asociada en el pie izquierdo.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) se había diagnosticado 31 años antes de la presentación actual y
estaba bien controlada con terapia antirretroviral, aunque se había producido
lipodistrofia con el tratamiento. Otros antecedentes médicos incluyeron
síndrome del túnel carpiano, cataratas, depresión, dislipidemia, hipertensión,
rinitis alérgica, apnea obstructiva del sueño y asma, además de glaucoma
primario de ángulo abierto. Los antecedentes quirúrgicos incluyeron cirugía de
liberación del túnel carpiano (realizada 2 meses antes de la presentación
actual), reemplazo de lentes intraoculares en ambos ojos y lipectomía para la
reducción de la lipohipertrofia dorsocervical por lipodistrofia. Los
medicamentos incluyeron terapia antirretroviral (elvitegravir, cobicistat,
emtricitabina y tenofovir alafenamida), bupropión, fluoxetina, triamtereno,
amlodipina, atorvastatina, albuterol inhalado, y testosterona tópica. La
administración de contraste yodado le había provocado urticaria. El paciente
vivía medio tiempo en Florida y medio tiempo en Nueva Inglaterra. Fue no
fumador de toda la vida, bebía alcohol ocasionalmente y no consumía sustancias
ilícitas.
A la exploración, la agudeza visual corregida era de
20/25 en el ojo derecho y 20/30 en el ojo izquierdo. Las pupilas eran
simétricas y reactivas a la luz. Las pruebas de confrontación revelaron
déficits en los campos visuales temporales superiores externos y los campos
visuales nasales superiores, que disminuyeron con la elevación manual de los
párpados. La supraducción y la abducción estaban limitadas en ambos ojos. Había
edema blando de los párpados superior e inferior, junto con eritema leve de los
párpados superiores ( Figura 1).
Figura 1. Fotografías clínicas en la presentación.
Se obtuvieron fotografías de los ojos en varias
posiciones de mirada. En la mirada primaria, el paciente tiene edema y eritema
leve en los párpados superiores, junto con festones en los párpados inferiores
(Panel A). El edema del párpado superior es más pronunciado cuando se ve desde
abajo (Panel B). Hay una leve limitación de la motilidad extraocular en todas
las posiciones de la mirada, incluida la mirada hacia arriba (Panel C), la
mirada a la derecha (Panel D), la mirada a la izquierda (Panel E) y la mirada
hacia abajo (Panel F).
La piel del párpado superior sobresalía medialmente de
las pestañas, un hallazgo indicativo de dermatocalasia. Había ptosis del
párpado superior. Los globos eran moderadamente resistentes a la retropulsión y
había proptosis leve. Los músculos elevadores del párpado superior tenían una
función alterada, con una elevación del párpado de 8 mm en el ojo derecho y 11
mm en el ojo izquierdo (rango de referencia, 12 a 18). El examen con lámpara de
hendidura reveló quemosis 1+ y trazas de inyección en las conjuntivas; no había
evidencia de queratopatía punteada superficial o células en las cámaras
anteriores. El examen funduscópico reveló un aumento de la relación copa-disco
en los nervios ópticos, un hallazgo consistente con el historial conocido de
glaucoma del paciente. La lengua estaba agrandada y había lipohipertrofia
dorsocervical en la cara posterior del cuello.
Los niveles sanguíneos de tirotropina, tiroxina libre,
triyodotironina, anticuerpos antiperoxidasa tiroidea e inmunoglobulinas
estimulantes de la tiroides eran normales. Se obtuvieron estudios de imagen.
La tomografía computarizada (TC) de la cara y las
órbitas ( Figura 2A y 2B ), realizada sin la administración de material de
contraste intravenoso, reveló agrandamiento bilateral de los músculos
extraoculares y estrías de grasa en las órbitas y en otras partes del rostro.
Imágenes por resonancia magnética (MRI) de la cara y las órbitas ( Figura 2C a
2F), realizados antes y después de la administración de material de contraste
intravenoso, revelaron un engrosamiento de la grasa orbitaria y un
agrandamiento leve, simétrico y difuso de los músculos extraoculares. Una
secuencia de recuperación de inversión de tau corta mostró una señal aumentada
que respetó las uniones miotendinosas. También se observaron engrosamiento
difuso y tiras de la piel en los párpados preseptales y la cara, epiescleritis
a lo largo del margen posterior de ambos globos oculares y perineuritis
alrededor de los nervios ópticos.
Figura 2. Estudios de Imagen de la Cara y Órbitas.
Se realizó TC de rostro y órbitas. Una imagen coronal
(Panel A) muestra un trenzado curvilíneo anormal en la grasa orbitaria de baja
atenuación, por lo demás normal (flecha roja). También está presente un aumento
de tamaño leve y difuso de los músculos extraoculares, incluidos los músculos
rectos superior y medial en ambos ojos (asteriscos). Una imagen axial (Panel B)
muestra un trenzado curvilíneo anormal en la grasa orbitaria de baja
atenuación, por lo demás normal (flecha roja); engrosamiento de partes blandas
preseptal a lo largo del margen anterior de ambos globos oculares (flecha
azul); y mechones de grasa a lo largo de ambas sienes (flecha amarilla).
También se realizó resonancia magnética de la cara y las órbitas. Una imagen
ponderada en T1 coronal (Panel C) muestra una infiltración anormal (gris) en la
grasa orbitaria normal (blanca), que tiene una intensidad de señal alta (flecha
roja). Una imagen coronal de recuperación de inversión de tau corta (Panel D)
muestra un trenzado anormal (blanco), que tiene una intensidad de señal alta
que respeta las uniones miotendinosas, en la grasa orbitaria normal (gris),
donde se suprime la señal (flecha roja). El agrandamiento difuso de los músculos
extraoculares, incluidos los músculos rectos superior y medial, también está
presente y tiene una intensidad de señal alta (asteriscos). Una imagen axial
potenciada en T1, con contraste y saturada de grasa (Panel E) muestra una
infiltración anormal y realce en la grasa retrobulbar y epiescleral (flechas
rojas), engrosamiento difuso y realce del tejido blando preseptal (flecha azul)
y realce a lo largo de las vainas del nervio óptico (flechas amarillas),
hallazgo compatible con perineuritis. Una imagen axial ponderada en T2 (Panel
F) muestra un engrosamiento preseptal difuso de los tejidos blandos con baja
intensidad de señal a lo largo del margen anterior de ambos globos oculares
(flecha roja).
Los niveles sanguíneos de glucosa y electrolitos y los
resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los
niveles sanguíneos de enzima convertidora de angiotensina (ACE), lisozima,
factor reumatoide y proteína C reactiva. La velocidad de sedimentación de
eritrocitos fue de 22 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20). El nivel de
IgG en sangre fue de 1980 mg por decilitro (rango de referencia, 767 a 1590),
el nivel de IgG1 de 283 mg por decilitro (rango de referencia, 341 a 894) y el
nivel de IgG2 de 1750 mg por decilitro (rango de referencia, 171 a 632) ; los
niveles de IgG3 e IgG4 en sangre eran normales. Las pruebas de
inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) fueron negativas, incluido un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
para anticuerpos contra la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa. Una prueba rápida
de reagina plasmática fue no reactiva. Un ensayo de liberación de interferón-γ
para la infección por el complejo Mycobacterium tuberculosis fue negativa.
Se realizó un procedimiento de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Se evaluó a este paciente para una blefaroplastia del
párpado superior para el tratamiento de la dermatocalasia (exceso de piel en el
párpado superior); sin embargo, los hallazgos del examen clínico fueron
atípicos, lo que provocó una mayor investigación. Tenía dermatocalasia, pero la
piel estaba hinchada, edematosa y levemente eritematosa. También tenía edema
del párpado inferior (festoons) y quemosis conjuntival leve e inyección,
hallazgos sugestivos de inflamación. Estas características, en combinación con
la ptosis del párpado superior, la limitación leve de la motilidad extraocular
en varias posiciones de la mirada, el deterioro de la función del músculo
elevador y la resistencia moderada a la retropulsión al presionar sobre los
ojos, sugerían un proceso inflamatorio orbitario crónico.
OFTALMOPAT DE LA TIROIDES
La causa más común de inflamación orbitaria es la
enfermedad ocular tiroidea. El edema y el eritema del párpado del paciente, la
resistencia orbitaria a la retropulsión, la motilidad extraocular limitada, la
función alterada del músculo elevador y la quemosis e inyección conjuntival
eran compatibles con la enfermedad ocular tiroidea. No hubo retracción, retraso
o ensanchamiento de los párpados, que son hallazgos típicos de la enfermedad
ocular tiroidea. En cambio, había ptosis palpebral. Los pacientes con
enfermedad ocular tiroidea ocasionalmente presentan ptosis, pero es poco común.
1 El paciente no tenía antecedentes de enfermedad tiroidea sistémica, pero más
del 20 % de los pacientes presentan enfermedad ocular tiroidea antes de que se
diagnostique la enfermedad sistémica. 2
Es de destacar que el curso clínico del paciente fue
atípico para la enfermedad ocular tiroidea. La mayoría de los pacientes con enfermedad
ocular tiroidea tienen progresión de la inflamación durante 1 a 2 años seguida
de mejoría, mientras que este paciente tuvo una progresión lenta durante muchos
años. Además, los resultados de las pruebas de función tiroidea y anticuerpos
tiroideos fueron normales en este caso. En la revisión de los estudios de
imagen del paciente, el agrandamiento bilateral de los músculos extraoculares
con características fusiformes era típico de la enfermedad ocular tiroidea. Sin
embargo, el patrón uniforme de agrandamiento de los músculos extraoculares y la
presencia de epiescleritis, perineuritis, hebras de grasa orbitaria y
engrosamiento de la piel fueron atípicos y llevaron a considerar causas
alternativas de inflamación orbitaria.
CÁNCER
El cáncer metastásico, la infiltración linfomatosa o
leucémica, o la enfermedad paraneoplásica pueden causar agrandamiento de los
músculos extraoculares, en ocasiones con un cuadro clínico inflamatorio. 3-6
Los pacientes con estas enfermedades pueden presentar limitación unilateral o
bilateral de la motilidad extraocular, quemosis e inyección conjuntival,
resistencia a la retropulsión o edema palpebral. Las lesiones metastásicas que
afectan los músculos extraoculares típicamente se manifiestan como
agrandamiento nodular o focal; en casos raros, el linfoma o la leucemia se
manifiestan como afectación bilateral difusa de los músculos extraoculares. No
tenía antecedentes de cáncer, pero el agrandamiento de los músculos
extraoculares puede ser el signo de presentación del cáncer.
Sin embargo, el curso clínico de este paciente fue
atípico para cáncer o enfermedad paraneoplásica. El cáncer metastásico o la
infiltración linfomatosa o leucémica de los músculos extraoculares progresarían
durante un período de semanas a meses, y cuando hay enfermedad bilateral
difusa, puede haber una progresión rápida de los síntomas y pérdida de la
visión. 4 Por el contrario, este paciente tenía una historia de 8 años de
síntomas progresivos sin el desarrollo de signos sistémicos de cáncer.
MIOSITIS ORBITARIA INFLAMATORIA CRÓNICA
Varias enfermedades inflamatorias sistémicas pueden
manifestarse con inflamación orbitaria, incluido el agrandamiento de los
músculos extraoculares debido a la miositis orbitaria crónica. La sarcoidosis
puede causar agrandamiento de los músculos extraoculares bilaterales, pero en
tales casos, por lo general también causaría agrandamiento de las glándulas
lagrimales o masas orbitarias. 7,8 El agrandamiento de los músculos
extraoculares puede progresar lentamente, a veces sin dolor. En este paciente,
los niveles normales de ECA y lisozima y la ausencia de agrandamiento de las
glándulas lagrimales y masas orbitarias hacen que la sarcoidosis sea un
diagnóstico poco probable.
La enfermedad relacionada con IgG4 es otro proceso
inflamatorio que puede tener afectación orbitaria con progresión lenta y dolor
mínimo. La enfermedad relacionada con la IgG4 orbitaria con mayor frecuencia
produce agrandamiento de la glándula lagrimal y tiende a causar agrandamiento
de las ramas del nervio trigémino, en particular el nervio infraorbitario, pero
también puede ocurrir agrandamiento de los músculos extraoculares. 9 Aunque un
nivel normal de IgG4 por sí solo no descartaría la enfermedad relacionada con
IgG4, la combinación del nivel normal de IgG4 y la ausencia de agrandamiento de
la glándula lagrimal y del nervio infraorbitario reduce la probabilidad de
enfermedad relacionada con IgG4 en este caso.
La granulomatosis orbitaria con poliangeítis por lo
general causa agrandamiento de las glándulas lagrimales o masas orbitarias,
pero ocasionalmente puede ocurrir agrandamiento aislado de los músculos
extraoculares. 10 En este paciente, las pruebas ANCA negativas, la ausencia de
agrandamiento de las glándulas lagrimales y masas orbitarias, y la ausencia de síntomas
y hallazgos de imagen de enfermedad sinusal hacen que el agrandamiento del
músculo extraocular debido a granulomatosis con poliangeítis sea poco probable.
MIOSITIS ORBITARIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
Los medicamentos como los bisfosfonatos 11,12 y los
inhibidores del punto de control inmunitario 13 pueden causar miositis
orbitaria, aunque por lo general es aguda y dolorosa. Ninguno de los
medicamentos de este paciente tiene asociaciones conocidas con la inflamación
orbitaria. El inicio de la terapia antirretroviral en pacientes con infección
por VIH se ha asociado con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
(SIRI). Se han descrito casos de miositis orbitaria por SIRI de aparición
tardía que se desarrollaron 1 y 3 años después del inicio de la terapia
antirretroviral, 14,15 pero los pacientes con esta afección suelen presentar
dolor ocular agudo, eritema y edema. IRIS es poco probable en este paciente,
dada la ausencia de síntomas agudos y el uso prolongado de terapia
antirretroviral.
LIPODISTROFIA RELACIONADA CON EL VIH
La lipodistrofia puede manifestarse como lipoatrofia,
lipohipertrofia o ambas. 16 Los mecanismos de la lipodistrofia no se comprenden
completamente, pero se cree que las respuestas inflamatorias a la infección por
VIH y los efectos de la terapia antirretroviral en el tejido adiposo conducen a
estos cambios. Ciertas terapias antirretrovirales se asocian con
lipohipertrofia y otras con lipoatrofia. Este paciente tenía antecedentes de
lipohipertrofia dorsocervical marcada, por lo que había sido sometido a una
lipectomía. En el momento de la presentación actual, se observaron en la TC y
la RM una reticulación y un engrosamiento anormales en el tejido subcutáneo de
la cara y el cuello y en la grasa orbitaria. Consideré si estos cambios eran
consistentes con la lipohipertrofia relacionada con el VIH. La cara no suele
ser un sitio de lipohipertrofia. Se ha informado lipoatrofia orbitaria, 17,18
pero no lipohipertrofia orbitaria.
En general, ninguno de los diagnósticos que inicialmente
consideré encajaba bien con la presentación de este paciente. Se revisó su
sintomatología sistémica y se remitió a la clínica de reumatología afiliada a
este hospital para evaluación de rigidez articular, dolor de cadera y
parestesias en los pies. Previo a su valoración en la consulta de reumatología,
fue valorado por nueva disnea de esfuerzo y recibió el diagnóstico de
miocardiopatía. Dada la presencia de nueva miocardiopatía, parestesia y
síndrome del túnel carpiano, se añadió amiloidosis al diagnóstico diferencial.
AMILOIDOSIS
La amiloidosis puede afectar a cualquier tejido de los
anexos oculares, pero dicha afectación es muy poco frecuente. Los pacientes por
lo general acuden a los oftalmólogos con enfermedad localizada, más a menudo
con ptosis palpebral unilateral o una masa palpebral. 19 Menos del 10% de los
pacientes con amiloidosis anexial ocular tienen amiloidosis sistémica, con
compromiso de otros órganos. 20,21
Aunque la amiloidosis puede, en casos raros, causar
agrandamiento de los músculos extraoculares, la amiloidosis de los anexos
oculares generalmente no se considera un proceso inflamatorio. Los hallazgos
oculares de este paciente sugerían inflamación, por lo que inicialmente no
había considerado el diagnóstico. Algunos pacientes con amiloidosis que afecta
a los músculos extraoculares pueden presentar edema palpebral, 22 y cuando
existe un depósito extenso de amiloide en los anexos oculares, los párpados
pueden adquirir un aspecto inflamatorio, con festones y decoloración roja de la
piel, hallazgos que se observaron en este caso. 20
El agrandamiento bilateral de los músculos
extraoculares, la acumulación de grasa subcutánea y orbitaria y la apariencia
inflamatoria de los párpados en este paciente podrían explicarse por el
depósito de amiloide en los músculos extraoculares, la grasa orbitaria y la
piel, respectivamente. Además, el glaucoma posiblemente podría ser el resultado
de la deposición de amiloide en el círculo arterial de Zinn-Haller, que irriga
la cabeza del nervio óptico. La quemosis e inyección conjuntival, así como la
epiescleritis y la perineuritis observadas en la resonancia magnética, podrían
ser el resultado de la deposición de amiloide en la vaina del nervio óptico
(duramadre), la esclerótica y la epiesclerótica. 23
Solo del 2 al 16% de los pacientes con amiloidosis de
los anexos oculares tienen afectación de los músculos extraoculares. 20,21
Entre estos pacientes, aquellos con agrandamiento bilateral difuso de los
músculos extraoculares tienen más probabilidades de tener amiloidosis sistémica
que aquellos con agrandamiento unilateral de los músculos extraoculares. 22
Este paciente tenía enfermedad orbitaria bilateral, sin masas orbitarias o
palpebrales discretas, y sin depósitos amiloides visibles en la eversión
palpebral, características que hacían improbable la amiloidosis localizada
unilateral (aunque es más común que la enfermedad sistémica) y, por lo tanto,
sugerían amiloidosis sistémica. Su progresión lenta de la enfermedad,
antecedentes de síndrome del túnel carpiano y nueva miocardiopatía también eran
compatibles con amiloidosis sistémica.
La amiloidosis sistémica fue el principal diagnóstico
de este paciente. Para establecer el diagnóstico de amiloidosis sistémica, se
debe detectar amiloide en tejido, por lo que se indicó biopsia del tejido
oftálmico afectado. Debido a que la biopsia del músculo extraocular requiere
anestesia general y conlleva un riesgo de diplopía permanente, la biopsia de la
piel del párpado y la grasa orbitaria se realizó con el paciente bajo anestesia
local.
Diagnóstico presuntivo
Amiloidosis sistémica.
Discusión patológica
La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de
biopsia del párpado superior izquierdo ( Figura 3A ) mostró escasez de
inflamación. Las paredes de los vasos dentro de la dermis, el tejido subcutáneo
y el músculo esquelético superficial (orbicular de los párpados) estaban
marcadamente engrosadas y expandidas por material ligeramente eosinofílico. A
mayor aumento ( Figura 3B ), el material era acelular y tenía un aspecto homogeneizado,
amorfo, de color rosa pálido. En la tinción de rojo Congo ( Figura 3C), el
material débilmente eosinofílico se resaltó en magenta brillante y se asoció
con una birrefringencia verde manzana cuando se observó con luz polarizada
cruzada. La cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem mostró
un patrón peptídico compatible con amiloide de cadena ligera de inmunoglobulina
lambda.
Después de establecer el diagnóstico de amiloidosis,
una biopsia de médula ósea ( Figura 3D ) reveló evidencia de una neoplasia de
células plasmáticas, con un mayor número de células plasmáticas maduras (que
representan del 15 al 20 % de la celularidad de la médula) en un contexto de
normalidad. maduración de la hematopoyesis trilinaje. Las células plasmáticas
se destacaron en inmunotinción para CD138 ( Figura 3E ) y mostraron restricción
de cadena ligera lambda en inmunotinción para cadenas ligeras de
inmunoglobulina kappa y lambda ( Figura 3F ).
Figura 3. Muestras de Biopsia de Párpado y Biopsia de
Médula Ósea.
La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de
biopsia del párpado superior izquierdo (Panel A) muestra una epidermis
relativamente normal y ningún infiltrado inflamatorio dérmico sustancial. Sin
embargo, las paredes de los vasos dentro de la dermis están marcadamente
engrosadas y expandidas por material eosinofílico acelular (círculos). El mismo
material se observa en la vasculatura del tejido adiposo en el párpado
preseptal (recuadro, flechas). Una microfotografía con mayor aumento (Panel B)
muestra que el material eosinofílico tiene un aspecto amorfo de color rosa
pálido con un artefacto de agrietamiento. El material se distribuye en un
llamativo patrón perivascular (flechas) y se extiende hacia el músculo
orbicular de los párpados (asteriscos). Hay agregados linfoides combinados,
pequeños y focales (círculo). La tinción con rojo Congo (Panel C) resalta las
paredes de los vasos en magenta brillante (arriba), y la polarización cruzada
revela una birrefringencia verde manzana del material congofílico (abajo).
Estos hallazgos son consistentes con un diagnóstico de amiloidosis. La tinción
con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia de la médula ósea (Panel D)
muestra un aumento en el número de células plasmáticas maduras, tanto
individualmente (flechas) como en pequeños grupos (círculos), en un fondo de
elementos mieloides y eritroides en maduración y megacariocitos. Las células
plasmáticas tienen núcleos excéntricos, cromatina nuclear agrupada (conocida
como “núcleo en forma de reloj”), claros perinucleares y citoplasma de color
azul violáceo. En general, las células plasmáticas representan del 15 al 20 %
de la celularidad de la médula (rango normal, del 2 al 3 %). La inmunotinción
para CD138 (Panel E) resalta las células plasmáticas (en marrón); se muestra el
área de mayor densidad dentro de la muestra de médula ósea, con asteriscos que
indican las espículas óseas.
Diagnóstico Patológico
Depósito de amiloide de cadena ligera en los anexos
oculares debido a una neoplasia sistémica de células plasmáticas.
Discusión del Manejo Quirúrgico
El paciente fue remitido a un centro de amiloidosis
para el tratamiento de la amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina
sistémica. Sin embargo, solicitó que le extirparan más tejido del párpado superior
porque había notado un aumento en su campo visual después de la biopsia del
párpado.
Se realizó blefaroplastia de párpado superior
bilateral con remoción de piel y grasa. La reparación de la ptosis palpebral se
aplazó en el contexto de una amiloidosis con alteración de la función del
músculo elevador. Debido al depósito de amiloide, las paredes de los vasos eran
más friables, lo que resultó en un aumento del sangrado intraoperatorio.
Después del procedimiento quirúrgico, el paciente notó una mejoría en su visión
( Figura 4 ). El examen histopatológico de la piel del párpado y la grasa
extirpada durante la blefaroplastia reveló las mismas características que se
observaron en la muestra de la biopsia del párpado.
Figura 4. Fotografías Clínicas antes y después de la
Blefaroplastia.
Una fotografía de los ojos obtenida en la visita
preoperatoria (Panel A) muestra hinchazón, edema y dermatocalasia en el párpado
superior, con piel que sobresale del margen del párpado superior. Una
fotografía de los ojos obtenida en la visita postoperatoria de 3 meses (Panel
B) muestra una mejoría clínica.
El paciente tiene diplopía persistente, que es su
fuente más prominente de deterioro funcional. Ha sido remitido a un
especialista en estrabismo, pero la diplopía sigue siendo muy difícil de
tratar.
Discusión sobre el manejo de la amiloidosis
Este paciente tenía un trastorno clonal de células
plasmáticas subyacente, como lo demuestra un pico monoclonal de 1,29 g por
decilitro en la electroforesis de proteínas séricas. Las pruebas de
inmunofijación en suero y orina confirmaron la presencia de una proteína
monoclonal lambda IgG, y el nivel de cadena ligera lambda libre en suero fue de
134,7 mg por litro (rango de referencia, 5,0 a 26,3). Además, había
plasmocitosis de médula ósea, con una alta carga de células plasmáticas en la
médula ósea (>10%).
Debido a que el depósito de fibrillas amiloides puede
ocurrir en varios órganos y sistemas, la amiloidosis AL puede afectar el
corazón, los riñones, el hígado, el sistema nervioso periférico (incluido el
sistema nervioso autónomo), el tracto gastrointestinal y los tejidos blandos.
24 En este paciente, el primer paso en el manejo de su amiloidosis AL
recientemente diagnosticada fue una evaluación detallada para evaluar el
alcance de la afectación de órganos y seleccionar un régimen de tratamiento
adecuado. 25 Su macroglosia y los síntomas oculares con amiloidosis de los
párpados confirmada por biopsia eran indicativos de afectación de los tejidos
blandos por amiloidosis AL.
Una evaluación de compromiso cardíaco incluyó pruebas
de biomarcadores e imágenes. 26El nivel de péptido natriurético tipo B (BNP)
estaba levemente elevado (56,0 pg por mililitro; rango de referencia, 0,0 a
53,2). El nivel de pro-BNP N-terminal fue normal (167 pg por mililitro; rango
de referencia, 0 a 899), al igual que el nivel de troponina I (0,010 ng por
mililitro; valor de referencia, <0,033). La ecocardiografía reveló un
aumento leve del grosor del tabique interventricular (12 mm; valor de
referencia, ≤11) con engrosamiento focal del tabique medio a superior (14 mm) y
tensión longitudinal global reducida (-15,5%). La resonancia magnética cardíaca
subsiguiente confirmó la presencia de un aumento del grosor de la pared, pero
no mostró realce tardío de gadolinio ni un aumento radiológicamente
significativo del volumen extracelular; la ausencia de estas características no
es compatible con la presencia de amiloidosis cardíaca.
El paciente también fue evaluado por compromiso renal.
El filtrado glomerular estimado, medido según el método de la Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration, fue normal (>60 ml por minuto por 1,73 m
2 de superficie corporal). Sin embargo, una recolección de orina de 24 horas
mostró un nivel de proteína de 630 mg (rango de referencia, 0 a 150). Por lo
tanto, se consideró que el paciente tenía compromiso renal temprano. 27
Debido a que la afectación de los tejidos blandos
estaba afectando la visión del paciente, se formuló un plan de tratamiento con
el objetivo de erradicar el clon de células plasmáticas subyacente para evitar
más depósitos de amiloide que podrían empeorar su visión. El paciente
presentaba una elevada carga de células plasmáticas en la médula ósea, por lo
que se indicó quimioterapia de inducción. Se le ofreció terapia de inducción
estándar con seis ciclos de daratumumab, ciclofosfamida, bortezomib y
dexametasona. 28Además, sobre la base de su excelente estado funcional y
función orgánica, se consideró candidato para la terapia de consolidación con
dosis altas de melfalán y trasplante autólogo de células madre. Si el paciente
tenía una respuesta hematológica adecuada (muy buena parcial o completa) a la
terapia de inducción, debía recibir terapia de mantenimiento con daratumumab
hasta por 2 años; si no tenía una respuesta hematológica adecuada a la terapia
de inducción, debía recibir dosis altas de melfalán en combinación con
trasplante autólogo de células madre. 29
Afortunadamente, el paciente tuvo una muy buena
respuesta hematológica parcial a la quimioterapia de inducción y ahora recibe
tratamiento de mantenimiento con daratumumab. No obstante, tiene síntomas
oculares persistentes debido a las fibrillas de amiloide resistentes que no son
susceptibles a los tratamientos actuales dirigidos por células plasmáticas.
Palabras desde la perspectiva del paciente
El paciente:
“Durante un período de 16 meses, recibí
diagnósticos de glaucoma, cataratas, síndrome del túnel carpiano e
insuficiencia cardíaca. También tenía una serie de síntomas inexplicables, como
agrandamiento de la lengua, hormigueo y entumecimiento en los pies, dolor en la
mandíbula al comer y dolor en los codos, la cadera y la pelvis. Inicialmente,
estaba muy desanimado por la hinchazón de mis párpados y sus efectos en mi
visión. Afortunadamente, mi médico no se dio por vencido conmigo y, en cambio,
siguió investigando la causa de la inflamación de mis párpados.
Después de que la biopsia de mi párpado mostró
amiloide, pudimos mirar hacia atrás en esos nuevos diagnósticos y síntomas
inexplicables y ver el hilo común de la amiloidosis como la causa raíz. Empecé
el tratamiento en el centro de amiloidosis y creo que tengo mejor salud que
hace 2 años. En cuanto a mi visión, sigue empeorando muy lentamente. Los
“buenos días” son menos frecuentes que hace 6 meses. Cuando muevo los ojos, es como
si estuviera viendo una película antigua de carrete a carrete ralentizada hasta
el punto en que puedes ver un cuadro pasar al siguiente. Eso es lo que es:
ningún movimiento suave, solo una imagen tras otra. Cuando estoy en el
aeropuerto o en algún otro lugar concurrido, es vertiginoso y abrumador.
Una de las cosas clave que los médicos deben saber de
mi historia es cuán importante fue para mí como paciente la comunicación
ejemplar entre los departamentos, las instalaciones y los médicos de todas las
especialidades. La colaboración es muy importante con una enfermedad compleja
como la amiloidosis, con su capacidad para imitar otras enfermedades y atacar
múltiples sistemas del cuerpo y su potencial para causar daños irreversibles en
un corto período de tiempo.”
Diagnostico final
Amiloidosis sistémica de cadena ligera de
inmunoglobulina (AL).
Traducción de:
A 61-Year-Old Man with Eyelid Swelling
Natalie Wolkow, M.D., Ph.D., Laura V. Romo, M.D.,
Camille V. Edwards, M.D., and Anna M. Stagner, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300904?query=featured_home
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