Un hombre de 31 años fue evaluado en el departamento
de emergencias de este hospital debido a enrojecimiento del ojo derecho.
El paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta 8 días antes de la evaluación actual, cuando notó una erupción
perianal con picazón y dolor rectal. Después de 2 días, los síntomas no
disminuyeron y buscó una evaluación en la clínica de atención urgente de este
hospital.
En la evaluación, el paciente informó erupción
perianal y aumento gradual del dolor rectal. Había sido sexualmente activo con
dos parejas masculinas en el mes anterior. En el examen, la temperatura
temporal era de 36,7°C, la presión arterial de 117/84 mm Hg y el pulso de 80
latidos por minuto. Tres úlceras dispersas, dolorosas y poco profundas y una
vesícula estaban presentes en el área perianal. No se observaron secreciones
rectales ni fisuras. Había linfadenopatía inguinal dolorosa presente
bilateralmente; no había adenopatías cervicales ni axilares. Se realizaron
pruebas para infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
gonorrea, clamidia, sífilis e infección por ortopoxvirus. Se inició tratamiento
empírico con valaciclovir. El paciente fue dado de alta a su domicilio con
instrucciones de esperar los resultados de la prueba.
Dos días antes de la evaluación actual, los resultados
de las pruebas estaban disponibles. La prueba para los tipos 1 y 2 del VIH no
fue reactiva, al igual que las pruebas de muestras urinarias y rectales para
los ácidos nucleicos de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. El
análisis de sangre para anticuerpos treponémicos fue positivo; los resultados
de la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) aún no estaban disponibles. La
prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de una muestra de hisopo
obtenida de la vesícula perianal detectó la presencia de ADN de ortopoxvirus no
variólico. Las pruebas de PCR en tiempo real específicas de la especie
confirmaron la presencia del virus mpox (MPXV; anteriormente conocido como
virus de la viruela del mono), clado II. El paciente fue llamado y se le indicó
que regresara al departamento de emergencias de este hospital.
En la evaluación, el paciente informó una nueva
erupción en el pecho, el abdomen y la espalda que era similar a la erupción
perianal. Informó fiebre nueva, escalofríos, fatiga, malestar general y dolor
de cabeza. No hubo pérdida de peso, dolor de garganta ni tos. Numerosas úlceras
dispersas, dolorosas y poco profundas estaban presentes en el tórax, el abdomen
y la espalda, además de cinco pústulas dolorosas y umbilicadas y una úlcera
poco profunda en el área perianal (Figura 1 ) . Se inició tratamiento con
tecovirimat. La paciente fue dada de alta a su domicilio con indicación de
seguimiento en la consulta de salud sexual de este hospital.
Figura 1. Fotografías de la Piel.
Se obtuvieron fotografías de la piel 2 días antes de
la presentación actual. Hay úlceras dispersas, dolorosas y poco profundas en el
tórax (Panel A), abdomen (Panel B) y espalda (Panel C). Varias pústulas
dolorosas y umbilicadas y una úlcera dolorosa y poco profunda están presentes
en el área perianal (Panel D).
Durante los siguientes 2 días, el paciente tomó tecovirimat. El día de la evaluación actual, llamó a la clínica de salud sexual debido a enrojecimiento y dolor punzante, similar a una presión, en el ojo derecho. Se le indicó que regresara al departamento de emergencias de este hospital.
En la evaluación actual, el paciente informó que el
enrojecimiento y la incomodidad del ojo derecho habían comenzado después de
haber sido dado de alta del departamento de emergencias y habían aumentado en
severidad y dolor durante los 2 días siguientes. Calificó el dolor en 10 en una
escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más intenso. No tenía visión
borrosa, fotofobia, luces intermitentes ni moscas volantes. No había síntomas
en el ojo izquierdo. Desde el inicio de la terapia antiviral, la fiebre, los
escalofríos y el dolor de cabeza se habían resuelto y el dolor rectal había
disminuido en intensidad. No había rinorrea ni tos.
El paciente tenía antecedentes de sífilis, que había
ocurrido 5 años antes y había sido tratado con penicilina G intramuscular.
Desde que recibió el diagnóstico de mpox, había tenido conocimiento de que la
sífilis y la mpox habían sido diagnosticadas en una de sus parejas sexuales
desde el mes anterior. Los medicamentos incluían tecovirimat y valaciclovir. No
se conocían alergias a medicamentos. El paciente vivía solo en un área
suburbana de Nueva Inglaterra y trabajaba en la industria de servicios de
alimentos. No fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas.
No conocía su historia familiar.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,4°C.
La agudeza visual sin corregir era 20/20 en cada ojo. Las pupilas eran
simétricas y reactivas a la luz, sin defecto pupilar aferente relativo, y los
movimientos extraoculares eran completos. La presión intraocular era de 16 mm
Hg en el ojo derecho y de 17 mm Hg en el ojo izquierdo (rango normal, 10 a 21).
Cuando se administraron gotas de proparacaína para controlar la presión
intraocular, el dolor en el ojo derecho no disminuyó en severidad. Había
sensibilidad leve a la palpación del globo ocular derecho debajo del párpado
cerrado. El examen con lámpara de hendidura reveló una disfunción leve de las
glándulas de Meibomio en ambos ojos; no había edema o eritema palpebral. La
conjuntiva derecha fue inyectada de forma difusa, con hiperemia bulbar severa (
Figura 2A). La carúncula derecha estaba pantanosa y eritematosa. En la eversión
de los párpados, se observaron folículos de tamaño pequeño a mediano y
petequias conjuntivales tarsales en los párpados inferior y superior derechos (
Figura 2B y 2C ). La conjuntiva izquierda era normal. La córnea, la cámara
anterior, el iris y el cristalino parecían normales en ambos ojos. Se realizó
examen de fondo de ojo dilatado. El vítreo, el nervio óptico, la vasculatura
retiniana, la mácula y la periferia parecían normales en ambos ojos.
Figura 2. Fotografías del Ojo Derecho.
Se obtuvieron fotografías del ojo derecho en la
presentación actual. En el examen del ojo derecho (Panel A), se observa
hiperemia conjuntival bulbar y tarsal difusa. Con la dilatación farmacológica
de la pupila y la administración de colorante de fluoresceína, no se produce
tinción de la superficie ocular. En la eversión de los párpados inferior y
superior derechos (Paneles B y C, respectivamente), son visibles hemorragias
petequiales conjuntivales y subconjuntivales del tarso (flechas azules) y
folículos conjuntivales de tamaño pequeño a mediano (flecha verde).
Se hizo un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
En este paciente se desarrolló una conjuntivitis aguda
unilateral severamente dolorosa con folículos de tamaño pequeño a mediano
mientras tomaba tecovirimat para la mpox. El dolor intenso es inusual en
pacientes con conjuntivitis y sugiere la posibilidad de escleritis, queratitis
o uveítis, pero un examen detallado no reveló afectación de otras regiones
anatómicas del ojo. Los folículos están asociados con una respuesta
inflamatoria linfocítica, que a menudo se observa en pacientes con
conjuntivitis causada por una infección viral o clamidia.
La conjuntivitis aguda es la causa más común de
enrojecimiento de los ojos que conduce a visitas médicas, afecta a
aproximadamente 6 millones de personas anualmente en los Estados Unidos y
representa aproximadamente el 1% de todas las visitas de atención primaria y el
30% de todas las visitas al departamento de emergencias relacionadas con los
ojos. 1 Al construir un diagnóstico diferencial, consideraré las causas
infecciosas y no infecciosas de la conjuntivitis aguda, con un enfoque
particular en los síndromes oculogenitales.
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE CONJUNTIVITIS AGUDA
La conjuntivitis alérgica es la causa más común de
conjuntivitis aguda y afecta del 15 al 40% de la población. Se asocia a prurito
en ambos ojos, estornudos y rinorrea, pero la afectación unilateral y el dolor
intenso serían muy atípicos de una conjuntivitis alérgica. 1 Otra causa no
infecciosa es la conjuntivitis tóxica, que generalmente es inducida por
medicamentos oculares tópicos. No se han descrito efectos secundarios oculares
en asociación con tecovirimat oral. 2,3 Aunque es necesario considerar la
conjuntivitis alérgica, tóxica y de otro tipo, las infecciones son la causa más
común de consultas médicas por conjuntivitis alérgica. 1
INFECCIONES BACTERIANAS
Las infecciones bacterianas causan menos del 20% de
los casos de conjuntivitis aguda en adultos. El drenaje purulento es sugestivo
de conjuntivitis bacteriana aguda, pero este hallazgo tiene poca sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico. La combinación de formación de costras en
las pestañas de ambos ojos, la ausencia de prurito y la ausencia de episodios
previos de conjuntivitis tiene mejor valor predictivo positivo. 4,5 Este
paciente no tenía antecedentes ni hallazgos de drenaje en el examen, por lo que
la conjuntivitis bacteriana aguda es poco probable. Sin embargo, consideraré
algunos tipos de conjuntivitis bacteriana aguda al revisar los síndromes
oculogenitales.
INFECCIONES VIRALES
Las infecciones virales causan del 75 al 80% de los
casos de conjuntivitis aguda en adultos. El drenaje acuoso es un signo clásico
de conjuntivitis viral aguda, pero la combinación de faringitis concurrente,
linfadenopatía preauricular y contacto reciente con otra persona con
enrojecimiento ocular tiene un mejor valor predictivo positivo. En general, del
65 al 90 % de los casos de conjuntivitis viral aguda son el resultado de una
infección por adenovirus, que se asocia con fiebre faringoconjuntival y
queratoconjuntivitis epidémica, ambas asociadas con linfadenopatía
periauricular. Este paciente no tenía estos hallazgos asociados, por lo que la
probabilidad de conjuntivitis adenoviral aguda es baja. 1
Las infecciones por el virus del herpes simple (HSV) y
el virus de la varicela-zoster (VZV) representan menos del 10% de los casos de
conjuntivitis aguda. Estas infecciones virales típicamente causan síntomas
unilaterales y pueden estar asociadas con lesiones cutáneas en el párpado,
queratitis o uveítis. 1 La conjuntivitis aguda por VZV suele estar asociada a
infección de la rama oftálmica (V 1 ) o maxilar (V 2 ) del nervio trigémino.
Las infecciones por HSV y VZV generalmente disminuyen con la terapia con
valaciclovir, por lo que es poco probable que haya conjuntivitis aguda por HSV
o VZV en este paciente.
La infección por enterovirus, el sarampión, las
paperas, la rubéola, la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio
agudo severo, la enfermedad por el virus del Ébola, la mpox y otras infecciones
virales también pueden causar conjuntivitis aguda. Para acotar el diagnóstico
diferencial en este caso, integraré los antecedentes de infecciones de
transmisión sexual (ITS) de la paciente.
SÍNDROMES OCULOGENITALES
Muchas ITS pueden causar enfermedades oculares. Por lo
tanto, es imperativo obtener una historia completa de los pacientes con
síntomas oculares para evaluar el riesgo de adquisición de ITS, identificar
posibles síntomas de ITS y revisar el diagnóstico y tratamiento de ITS anteriores
y actuales, al tiempo que se reconoce que las pruebas urogenitales pueden no
descartar infecciones oculares. Este paciente había recibido tratamiento
intramuscular para la sífilis 5 años antes, estaba siendo tratado actualmente
para la mpox y recientemente había tenido pruebas negativas para otras ITS,
incluida la infección por VIH y la gonorrea urogenital y la clamidia.
GONORREA Y CLAMIDIA
La infección por N. gonorrhoeae es la infección
oculogenital más grave que puede causar conjuntivitis aguda, con un inicio
hiperagudo de copioso drenaje purulento, inflamación de los párpados,
hipersensibilidad ocular, linfadenopatía preauricular y disminución de la
visión. Existe un alto riesgo de afectación de la córnea, incluida la
perforación. La infección por C. trachomatis clásicamente tiene afectación
unilateral y un inicio subagudo; El drenaje mucopurulento ocurre durante un
período de semanas a meses, y generalmente se detectan ganglios linfáticos y
folículos preauriculares dolorosos en la eversión del párpado. El síndrome de
este paciente no es típico de la conjuntivitis gonocócica aguda o por clamidia.
1
MPOX
Mpox es una consideración importante en este paciente.
El brote mundial de mpox en 2022 y 2023 se ha asociado con el contacto sexual.
En la literatura anterior al brote actual, la enfermedad ocular era una
complicación frecuente. En un informe de 2014 de casos ocurridos en la
República Democrática del Congo, el 23 % de los pacientes con mpox confirmada
tenían manifestaciones oculares, como conjuntivitis (en aproximadamente el 20 %
de estos pacientes), blefaritis (en aproximadamente el 30 %), queratitis grave
(en aproximadamente 7,5%), fotofobia (en aproximadamente 22%) y disminución de
la agudeza visual (en 5 a 10%). La mayoría de estos pacientes eran niños
menores de 10 años que tenían una enfermedad grave. 6,7
Durante el brote actual se han descrito las siguientes
manifestaciones oculares: viruelas palpebrales, afectación conjuntival
(folículos, pápulas, vesículas, úlceras o pseudomembranas), nódulos
subconjuntivales, blefaritis y queratitis. Sin embargo, la afectación ocular ha
sido mucho menos común durante el brote actual que en brotes anteriores,
afectando a menos del 1 % de los pacientes en informes retrospectivos de casos,
incluso antes del uso del tratamiento antiviral. 8-10 Se han descrito varios
casos de conjuntivitis mpox en los que los síntomas se desarrollaron o
empeoraron mientras el paciente tomaba tecovirimat. 11
SÍFILIS
Cualquier discusión sobre los síndromes oculogenitales
debe incluir la sífilis. La incidencia de sífilis ocular ha aumentado en los
Estados Unidos en los últimos 10 años, 12reflejando la mayor incidencia de
sífilis primaria y secundaria. Es más probable que los síntomas oculares
ocurran con la sífilis secundaria, por lo general de 2 a 6 meses después de la
infección, pero también pueden ocurrir con la sífilis terciaria y rara vez con
la sífilis primaria. En pacientes con sífilis secundaria, los síntomas oculares
a menudo tienen un inicio agudo, mientras que, en pacientes con sífilis
terciaria, estos síntomas pueden desarrollarse de manera insidiosa durante 1 a
2 meses antes de que el paciente busque atención. La sífilis ocular puede
ocurrir sin otros signos o síntomas de sífilis. Es importante tener en cuenta
que la sífilis ocular puede ocurrir después de que la sífilis primaria o
secundaria haya sido tratada con penicilina intramuscular semanal, con o sin
doxiciclina oral, porque estos agentes no alcanzan los niveles terapéuticos del
fármaco en el ojo.
La sífilis puede afectar cualquier región del ojo. La
uveítis es la manifestación ocular más común, ocurriendo en 75 a 90% de los
casos de sífilis ocular. La afectación conjuntival puede incluir chancro
(enfermedad primaria), conjuntivitis papilar (enfermedad secundaria) o
conjuntivitis granulomatosa o gomosa (enfermedad terciaria). 13,14 Este
paciente no tenía ninguna de estas manifestaciones de la enfermedad, y la
conjuntivitis aislada sería muy inusual para la sífilis ocular. 15
¿Podría este paciente tener mpox y sífilis? Ambas
enfermedades están asociadas al contacto sexual, y en la literatura se han
reportado varios casos de coinfección. 16,17 Sin embargo, el momento del inicio
de la enfermedad ocular de este paciente, en relación con su historial de
sífilis (tratado 5 años antes) o un posible nuevo caso de sífilis (relacionado
con una nueva exposición en el mes anterior), sería altamente inusual, como lo
sería la conjuntivitis aislada sin chancro conjuntival o hallazgos papilares,
granulomatosos o gomosos. Por lo tanto, no creo que la sífilis sea la causa de
su síndrome ocular.
Sin embargo, la sífilis es una enfermedad tratable y
que amenaza la visión, y es fundamental descartar el diagnóstico con una prueba
no treponémica (prueba RPR). En pacientes con antecedentes de sífilis, los
anticuerpos treponémicos persisten independientemente de la eficacia del
tratamiento previo. La sífilis nueva o activa sería sugerida por un título de
RPR que sea al menos 4 veces más alto que el título de RPR obtenido más
recientemente (después del tratamiento).
Sospecho que la prueba RPR de este paciente fue
negativa, lo que dejaría a la conjuntivitis por mpox como el diagnóstico más
probable. Para establecer este diagnóstico, obtendría un hisopo conjuntival o
una muestra de biopsia para analizar los ácidos nucleicos de la mpox.
Diagnóstico presuntivo
Conjuntivitis Mpox.
Examen de diagnóstico
El examen oftalmológico del paciente ( Figura 2 )
reveló hallazgos compatibles con conjuntivitis aguda unilateral. Tenía
antecedentes de sífilis pero no tenía manifestaciones oculares específicas de
sífilis, como un párpado o un chancro conjuntival o una goma conjuntival, en el
examen. Aunque estas manifestaciones han sido descritas, son raras. En
pacientes con sífilis secundaria, la conjuntivitis leve es común, pero los
síntomas sistémicos suelen ser mucho más prominentes que en este paciente. 18
La conjuntivitis viral aguda es típicamente un
diagnóstico clínico. Las pruebas auxiliares generalmente no están indicadas,
pero pueden respaldar el diagnóstico de algunas afecciones. La conjuntivitis
por Mpox, por ejemplo, suele ser un diagnóstico clínico respaldado por los
resultados de la prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) de muestras
obtenidas de sitios no oculares. 10 Sin embargo, desde el momento de la
evaluación de este paciente, los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) han aprobado el uso de un hisopo conjuntival en NAAT para
mpox. 19
Diagnostico clinico
Conjuntivitis Mpox.
Enfermedad oftálmica relacionada con Mpox
La comprensión de la enfermedad oftálmica relacionada
con la mpox (MPXROD) en el brote actual del clado IIb MPXV proviene de informes
que describen el brote global de 2022 y 2023, 10,11 literatura sobre el clado I
MPXV, 20,21 y literatura sobre el variola (viruela) y virus vaccinia. 22 Las
manifestaciones de MPXROD ( Figura 3 ) pueden incluir lesiones cutáneas en el
párpado, conjuntivitis, queratitis o una combinación de estas afecciones. 10
Figura 3. Principales manifestaciones clínicas de la
enfermedad oftálmica relacionada con Mpox.
La enfermedad oftálmica relacionada con Mpox puede
incluir queratitis (afectación de la córnea) o conjuntivitis (afectación de la
conjuntiva). La conjuntiva tarsal, que recubre el interior del párpado, y la
conjuntiva bulbar, que recubre la esclerótica, pueden verse afectadas. La
enfermedad puede tener manifestaciones concurrentes, como blefaroconjuntivitis
(compromiso de párpado y conjuntiva), queratoconjuntivitis (compromiso de
córnea y conjuntiva) o blefaroqueratoconjuntivitis (compromiso de párpado, córnea
y conjuntiva).
MPXROD parece ser menos común en el brote actual que en
brotes anteriores. 10 La afectación de los párpados no se ha informado por
separado de otras afectaciones faciales en el brote actual, por lo que se
desconoce la incidencia precisa. Se ha producido conjuntivitis en menos del 1 %
de los casos en el brote actual, 9 en comparación con el 7 al 30 % de los casos
en brotes anteriores del clado I MPXV. 20 La queratitis ha ocurrido raramente
en el brote actual 23 pero se informó que ocurrió en 1 a 4% de los casos en
brotes anteriores del clado I MPXV. 21 Durante brotes previos de MPXV del clado
I, era menos probable que MPXROD ocurriera en personas vacunadas que en
personas no vacunadas 20,21; no se sabe si esto ha sido cierto durante el brote
actual. Los brotes previos de MPXV del clado I se asociaron no solo con la
afectación de la córnea por el proceso viral de la mpox, sino también con la
superinfección bacteriana de la córnea. 24
En un paciente con mpox o exposición a la mpox, es
probable que MPXROD se deba a la autoinoculación (es decir, frotamiento de los ojos).
11,25 MPXROD generalmente ocurre en pacientes que también tienen lesiones no
oculares, 26 que pueden ser dolorosas o incómodas. 21,24 Tocar estas lesiones y
luego frotar el ojo puede inocular el virus en la superficie ocular. Además, la
presencia de lesiones palpebrales podría dar lugar a la inoculación de la
conjuntiva; se ha reportado concurrencia de lesiones en el margen palpebral y
conjuntivitis. 21,25 Se han informado resultados positivos confirmados de NAAT
y cultivo viral de una muestra de hisopo obtenida de la superficie ocular en
pacientes con conjuntivitis por mpox. 11,25La infección de un ojo puede
conducir a la inoculación del otro ojo. La variación en el comportamiento de
frotarse los ojos entre las poblaciones de pacientes podría explicar las
diferencias en la incidencia de MPXROD entre el brote actual y el anterior. En
brotes anteriores, los niños se vieron afectados predominantemente, 20,21 y es
más probable que los niños se froten los ojos que los adultos; en consecuencia,
la autoinoculación del virus en los ojos puede haber sido más común. En el
brote actual, los niños se han visto afectados solo en raras ocasiones.
Discusión de Manejo
Si bien las manifestaciones cutáneas de la mpox se
reconocen cada vez mejor, varias manifestaciones extracutáneas de la mpox,
incluida la MPXROD, pueden desarrollarse y volverse graves ( Figura 4 ). En
series de casos y estudios de cohortes que describen el brote actual de mpox, del
6 al 36 % de los pacientes informaron dolor rectal, sangrado rectal u otros
síntomas de proctitis, y del 10 al 21 % de los pacientes presentaron
faringitis, epiglotitis o amigdalitis ulcerosa. 26,29,32,34-37 La
linfadenopatía dolorosa, particularmente en la región cervical o inguinal, ha
afectado del 41 al 85 % de los pacientes en el brote actual. 26,29,34-37Se han
notificado casos de encefalitis, encefalomielitis, miocarditis y neumonía
relacionadas con Mpox, pero estas manifestaciones son raras. 26,27,30,31
Figura 4. Manifestaciones extracutáneas de Mpox.
Se han descrito numerosas manifestaciones
extracutáneas de la mpox: encefalitis o encefalomielitis 27,28 ; enfermedad
oftálmica relacionada con la mpox (MPXROD), que incluye lesiones cutáneas en el
párpado, conjuntivitis y queratitis 10,11 ; faringitis 26 ; amigdalitis 29 ;
epiglotitis 26 ; bronconeumonía 30 ; miocarditis 26,31 ; proctitis 26,32 ;
linfadenopatía 26,29 ; y artritis 33
Si bien el tecovirimat aún no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la mpox, es la terapia antiviral más utilizada para esta afección. 9 El tecovirimat se desarrolló por primera vez como tratamiento para la viruela y recibió la aprobación de la FDA para esa indicación sobre la base de datos de estudios en animales (es decir, estudios de infección por MPXV en primates no humanos e infección por el virus de la viruela del conejo en conejos) porque los estudios en humanos fueron no factible. 38 Actualmente, el tecovirimat está disponible para el tratamiento de la mpox solo como fármaco en investigación, y su eficacia contra la mpox aún no se ha establecido en ensayos clínicos en humanos, aunque dichos ensayos están en marcha. 38-40
Es de destacar que los síntomas oculares de este
paciente evolucionaron mientras tomaba tecovirimat, a pesar de la rápida
resolución de sus lesiones cutáneas después del inicio de esa terapia. Faltan
datos sobre los niveles de tecovirimat en la superficie o en las estructuras
más profundas del ojo. 9 Sin embargo, los estudios en animales sugieren que el
tecovirimat penetra en el cerebro y el líquido cefalorraquídeo. 41Los datos
emergentes sugieren que tecovirimat tiene una baja barrera a la resistencia,
dado que actúa inhibiendo la proteína viral VP37 compartida por los virus de la
viruela y el MPXV; incluso una sustitución de un solo aminoácido en VP37 puede
conducir a una reducción de la actividad antiviral. Se pensó que la resistencia
a tecovirimat era poco probable en este caso porque las lesiones cutáneas del
paciente se habían resuelto por completo 2 semanas después del inicio del
tratamiento; además, se ha notificado una resolución tardía de los síntomas
oculares en la mpox. 11,42 Dada la baja barrera a la resistencia y la eficacia
desconocida del tecovirimat, los CDC actualmente recomiendan el uso de
tecovirimat solo en pacientes con enfermedad grave, riesgo de enfermedad grave
o afectación de áreas anatómicas vulnerables.
El ojo se considera un sitio anatómico vulnerable y es
susceptible a consecuencias graves de infección, como cicatrices o dolor
intenso. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con MPXROD reciben
tratamiento antiviral sistémico. 19
Los agentes tópicos de apoyo, incluidos los
lubricantes oftálmicos y las gotas antibióticas profilácticas, a menudo se
proporcionan para MPXROD y se administraron a este paciente. 24 Se ha sugerido
un papel para la trifluridina tópica en el tratamiento de MPXROD; el CDC
actualmente establece que su uso "puede ser considerado". 11,19 La
trifluridina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la infección
por HSV, pero tiene efectos tóxicos corneales conocidos, como lesión epitelial
y neurotrofia corneal. 10 Los estudios in vitro han demostrado la eficacia de
la trifluridina contra la infección por ortopoxvirus y la infección ocular por
vaccinia, 22 pero los casos publicados que describen el uso de trifluridina
para el tratamiento de la mpox son limitados. 11
Si hay afectación de la córnea, el curso de MPXROD
puede prolongarse. 11 Sin embargo, si hay conjuntivitis sin afectación de la
córnea, el pronóstico es mejor, y la enfermedad suele resolverse en varias
semanas. 11,42 La resolución de MPXROD puede retrasarse con respecto a la
resolución de la enfermedad no ocular. 42 La razón de esta diferencia
actualmente no está clara, aunque la variación en el tropismo viral, el
privilegio inmunitario ocular, la disminución de la penetración de tecovirimat
en las estructuras oculares o la autoinoculación del virus en el ojo varios
días después del inicio de la mpox cutánea pueden tener un papel.
El control de infecciones es un componente esencial
del manejo de la mpox y se le dio prioridad en este caso. 10 Las medidas de
control de infecciones incluyen evitar mover al paciente más allá de la sala de
examen o dentro de las instalaciones 19 ; uso de equipo de protección personal,
como respirador N95, protección para los ojos, bata y guantes 19 ; y
descontaminación de superficies y uso mínimo de equipos compartidos que no sean
desechables o de fácil desinfección. 19 También es apropiado considerar el uso
selectivo de la telesalud para casos leves o en proceso de resolución de MPXROD
para minimizar la posible propagación en entornos de atención médica.
Es importante que los pacientes con MPXROD permanezcan
en casa hasta que finalice el período de cuarentena, de acuerdo con la
orientación de las autoridades de salud pública. 19 El uso de una estricta
higiene de manos y evitar frotarse los ojos son esenciales para prevenir la
autoinoculación. 11,19 Se aconseja a los pacientes que eviten el uso de lentes
de contacto hasta la resolución de la enfermedad 11 y que desinfecten las
superficies contaminadas. 19
Seguimiento
Después de que se hizo el diagnóstico clínico de
conjuntivitis mpox, el paciente tuvo visitas de seguimiento por video cada 3
días. Continuó tomando tecovirimat dos veces al día durante 2 semanas y usó
lágrimas artificiales 5 veces al día para lubricar la superficie ocular. No se
inició tratamiento con trifluridina por no existir afectación corneal. La
cuarentena en casa fue instruida por el Departamento de Salud Pública de
Massachusetts.
Mientras esperaba los resultados de la prueba RPR, el
paciente recibió tratamiento empírico para sífilis de duración desconocida con
una dosis de penicilina G intramuscular. Finalmente, la prueba RPR no fue
reactiva.
En la primera visita de seguimiento por video, el
dolor en el ojo derecho se había resuelto y el enrojecimiento del ojo había
disminuido. Sin embargo, se había desarrollado un nuevo dolor y enrojecimiento
en el ojo izquierdo; estos hallazgos fueron consistentes con la conjuntivitis
mpox secuencial bilateral que muy probablemente se debió a la autoinoculación.
Después de que el paciente tomó tecovirimat durante 2 semanas, las lesiones
cutáneas de la viruela se habían resuelto y el enrojecimiento de los ojos había
disminuido. La guía del Departamento de Salud Pública de Massachusetts advierte
que los pacientes pueden seguir siendo contagiosos hasta que se hayan resuelto
todos los síntomas oculares. Por lo tanto, se administró tecovirimat durante 2
semanas más. Cuando el enrojecimiento de los ojos se resolvió, el paciente fue
dado de alta de la cuarentena domiciliaria.
Diagnostico final
Conjuntivitis Mpox.
Traducción de:
“A 31-Year-Old Man with Redness of the Right Eye”
Miriam B. Barshak, M.D., Caitlin M. Dugdale, M.D., and Roberto Pineda, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211511?query=featured_home
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