FOSFATASA ALCALINA. UNA VIEJA CONOCIDA.

 

La fosfatasa alcalina se refiere a un grupo de enzimas que catalizan la hidrólisis de un gran número de ésteres de fosfato orgánico a un pH alcalino óptimo. El zinc es un cofactor importante. Aunque la fosfatasa alcalina se encuentra en muchos lugares del cuerpo, su función precisa aún no se conoce. Parece tener un papel activo en la regulación a la baja de las actividades secretoras del epitelio biliar intrahepático, y en la hidrólisis de ésteres de fosfato para generar fosfato inorgánico para su absorción por varios tejidos. La fosfatasa alcalina intestinal desintoxica los lipopolisacáridos y promueve la colonización bacteriana comensal del intestino, la integridad de las uniones estrechas y la función de barrera, y su ausencia se asocia con un aumento de la inflamación intestinal, disbiosis, translocación bacteriana e inflamación sistémica. Se cree que las mutaciones genéticas del gen de la fosfatasa alcalina intestinal contribuyen a algunas formas de enfermedades inflamatorias crónicas. En el hueso, la enzima está implicada en la calcificación. En otros sitios, puede participar en procesos de transporte.

 

Al menos tres genes separados codifican las diferentes fosfatasas alcalinas que existen en múltiples formas de isoenzimas. La mayoría de las isoenzimas de fosfatasa alcalina de interés clínico se derivan del hígado, los huesos, la placenta del primer trimestre y los riñones, y están codificadas por un gen. Se denominan fosfatasa alcalina tisular no específica porque tienen las mismas propiedades inmunológicas y la misma secuencia de aminoácidos. Aunque estas isoenzimas de fosfatasa alcalina catalizan las mismas reacciones, tienen diferentes propiedades fisicoquímicas, que son conferidas por las cadenas laterales de carbohidratos y lípidos añadidas durante la modificación postraduccional.

 

Un segundo gen de la fosfatasa alcalina codifica la fosfatasa alcalina placentaria e intestinal del tercer trimestre. El tercer gen codifica un segundo tipo de fosfatasa alcalina intestinal.

 

La actividad de la fosfatasa alcalina en suero se deriva principalmente de tres fuentes: hígado (más del 80 por ciento), hueso y, en algunos pacientes, el tracto intestinal. La contribución intestinal (alrededor del 10 al 20 por ciento) es de importancia principalmente en personas con grupos sanguíneos O y B que son secretores del antígeno de glóbulos rojos ABH; se potencia con el consumo de una comida grasosa y tiene una importancia clínica limitada.

 

La fosfatasa alcalina circulante parece comportarse como otras proteínas séricas. Su vida media es de siete días y su eliminación del suero es independiente de la capacidad funcional del hígado o la permeabilidad de los conductos biliares. Se desconocen sus sitios de degradación.

 

Mecanismo de concentración elevada en trastornos hepatobiliares:  el aumento de la fosfatasa alcalina sérica se deriva de tejidos cuyo metabolismo está funcionalmente alterado (el hígado obstruido) o muy estimulado (placenta en el tercer trimestre del embarazo y hueso en niños en crecimiento). Se ha debatido la causa de la enfermedad hepatobiliar. En el pasado se propusieron dos teorías: el hígado dañado regurgita la fosfatasa alcalina hepática de vuelta al suero; y el hígado dañado, particularmente si se debe a ictericia obstructiva, no puede excretar la fosfatasa alcalina producida en los huesos, los intestinos y el hígado. Este debate de larga data se resolvió a favor de la regurgitación de la fosfatasa alcalina hepática al suero. Los datos que respaldan esta teoría incluyen los siguientes:

•  Sólo la fosfatasa alcalina hepática se encuentra en el suero de pacientes con enfermedad hepática, particularmente colestasis.
• Las tasas de eliminación de la fosfatasa alcalina placentaria infundida son las mismas en pacientes con obstrucción del conducto biliar y controles sanos.
• En la obstrucción experimental del conducto biliar en ratas, todo el aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica se debe a la fuga de fosfatasa alcalina hepática al suero. El aumento de la actividad sérica es paralelo a una notable elevación de la actividad de la fosfatasa alcalina hepática y no se explica por la retención biliar de la fosfatasa alcalina.

 

Por lo tanto, la elevación de la fosfatasa alcalina sérica en la enfermedad hepatobiliar resulta del aumento de la síntesis de novo en el hígado, seguido de la liberación a la circulación. Los ácidos biliares retenidos parecen jugar un papel central en este proceso; inducen la síntesis de la enzima y pueden hacer que se filtre a la circulación, tal vez por la alteración de los orgánulos hepáticos y la solubilización de la fosfatasa unida a dichas membranas.

 

No está clara la forma precisa en que la fosfatasa alcalina llega a la circulación. En algunos pacientes con colestasis, se han encontrado en el suero pequeñas vesículas que contienen muchas enzimas de la membrana basolateral (sinusoidal) todavía unidas a estas membranas, incluida la fosfatasa alcalina.

 

Medición:  el procedimiento más utilizado para la determinación de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica consiste en medir la liberación de p-nitrofenol o fosfato a partir de p-nitrofenilfosfato en condiciones específicas. Los resultados se expresan en unidades internacionales (UI/L), que es la actividad de la fosfatasa alcalina que libera 1 mmol de cromógeno o Pi por minuto. Se están estudiando otras estrategias colorimétricas y fluorescentes para determinar la actividad de la fosfatasa alcalina.

 

Las isoenzimas de fosfatasa alcalina se pueden determinar usando una variedad de técnicas. Aunque las isoenzimas se pueden separar por electroforesis, las isoenzimas del hueso y del hígado difieren solo ligeramente en la movilidad electroforética y, a menudo, se superponen si se ejecutan en los sistemas electroforéticos utilizados en la mayoría de los laboratorios clínicos. La separación con placas de gel de poliacrilamida es el método más fiable y produce separaciones claras de las isoenzimas hepáticas, óseas, intestinales y placentarias. Sin embargo, este método no siempre está disponible. La electroforesis en acetato de celulosa, con la adición de inactivación por calor, puede lograr el mismo propósito.

 

Un segundo método se basa en la observación de que las fosfatasas alcalinas de tejidos individuales difieren en su susceptibilidad a la inactivación por calor o 2 mol urea. La fosfatasa alcalina placentaria y una isoenzima que se encuentra en ciertos tipos de cáncer, la isoenzima Regan, son completamente estables al calor después de la exposición a una temperatura de 56°C durante 15 minutos. Por lo tanto, el hallazgo de una concentración elevada de fosfatasa alcalina sérica en un paciente en el que todo el exceso de actividad se encuentra en una fracción estable al calor sugiere fuertemente que la placenta o un tumor es la fuente de la enzima elevada en el suero. Desafortunadamente, en pacientes no seleccionados, este método tiene muchas limitaciones y no se recomienda.

 

Debido a que ninguno de estos métodos está ampliamente disponible, el enfoque más práctico es medir otras enzimas cuya elevación refleje una enfermedad hepática. Estos incluyen 5'-nucleotidasa y gamma-glutamil transpeptidasa.

 

Importancia clínica:  el valor principal de la fosfatasa alcalina sérica en el diagnóstico de trastornos hepáticos es el reconocimiento de la enfermedad colestática ( tabla 1 ).

Tabla 1. Causas de aumento de los niveles de fosfatasa alcalina

 

Sin embargo, una elevación en la concentración de fosfatasa alcalina es un hallazgo relativamente común y no siempre indica la presencia de enfermedad hepatobiliar ( algoritmo 1 ). Además, los valores séricos normales de fosfatasa alcalina varían según las circunstancias demográficas y clínicas:

Algoritmo 1. Evaluación de la fosfatasa alcalina elevada.

 

• En el grupo de edad de 15 a 50 años, la actividad media de la fosfatasa alcalina sérica es algo mayor en los hombres que en las mujeres. En comparación, en personas mayores de 60 años, la actividad enzimática de las mujeres es igual o superior a la de los hombres.
• En los niños, la actividad de la fosfatasa alcalina sérica es considerablemente elevada en ambos sexos, se correlaciona bien con la tasa de crecimiento óseo y parece explicarse por la entrada de enzimas del tejido osteoide. La fosfatasa alcalina sérica en varones adolescentes normales puede alcanzar valores medios tres veces mayores que en adultos normales sin implicar la presencia de enfermedad hepatobiliar. En ocasiones, los lactantes y los niños pequeños muestran una marcada elevación transitoria de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica en ausencia de enfermedad hepática u ósea detectable.
• Los pacientes mayores de 60 años tienen valores algo más altos (hasta 1,5 veces lo normal) que los adultos más jóvenes. La fosfatasa alcalina generalmente se deriva del hígado en hombres mayores y del hueso en mujeres posmenopáusicas.
• La actividad enzimática en el suero puede duplicarse al final del embarazo normal, principalmente debido a la entrada de la placenta; Rara vez se observan valores más altos.

 

Identificar la fuente de la isoenzima elevada es útil si una fosfatasa alcalina sérica elevada es el único hallazgo anormal en una persona aparentemente sana o si el grado de elevación es más alto de lo esperado en el entorno clínico. Una serie evaluó a 317 pacientes en un hospital universitario por un nivel elevado de fosfatasa alcalina sérica: la fuente de elevación fue el hígado y los huesos en el 80 y el 18 por ciento, respectivamente. El resto de los pacientes tenían un origen mixto o intestinal.

 

Si no se dispone de fraccionamiento de fosfatasa alcalina, también se puede lograr la diferenciación de la fuente de elevación obteniendo pruebas enzimáticas adicionales. Los mejor estudiados son las concentraciones séricas de 5'-nucleotidasa y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) (ver más abajo); se puede obtener uno u otro para evaluar una fosfatasa alcalina elevada. Ya no se usa una prueba más antigua, la leucina aminopeptidasa. Estas pruebas de enzimas no están elevadas en los trastornos óseos, y la leucina aminopeptidasa y posiblemente la 5'-nucleotidasa no están elevadas en el embarazo.

 

Por lo tanto, una concentración sérica aumentada de estas enzimas en pacientes no embarazadas indica que una fosfatasa alcalina sérica elevada se debe, al menos en parte, a una enfermedad hepatobiliar. Sin embargo, la falta de un aumento de la 5'-nucleotidasa sérica en presencia de un nivel elevado de fosfatasa alcalina no excluye la enfermedad hepática porque estas enzimas no necesariamente aumentan de manera paralela en una lesión hepática temprana o leve.

 

Elevación marcada:  aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes con colestasis prolongada tienen valores de fosfatasa alcalina sérica aumentados a cuatro veces el límite superior normal o más. Las elevaciones de esta magnitud pueden ocurrir en una variedad de enfermedades asociadas con obstrucción extrahepática o intrahepática ( tabla 1 ), y la extensión de la elevación no distingue entre las dos:

•  Ictericia obstructiva por cáncer.
• Litiasis en las vías biliares.
• Colangitis esclerosante (primaria o secundaria).
• Estenosis del conducto biliar.
• Drogas y toxinas asociadas con la colestasis.
• Colangitis biliar primaria.
• Rechazo del aloinjerto hepático.
• Colangiopatía isquémica.
• Enfermedades hepatobiliares infecciosas observadas en pacientes con sida (p. ej., citomegalovirus o microsporidiosis y tuberculosis con compromiso hepático).
• Enfermedad hepática infiltrativa (p. ej., sarcoidosis, tuberculosis, cáncer metastásico, amiloidosis).
• Síndromes colestásicos familiares.
• Hepatitis asociada al alcohol (raramente).

 

Elevación moderada:  los aumentos menores en la actividad de la fosfatasa alcalina, hasta cuatro veces el límite superior de lo normal, no son específicos y ocurren en todos los tipos de enfermedad hepática, incluida la hepatitis viral, la hepatitis crónica, la cirrosis, las enfermedades infiltrativas del hígado y la insuficiencia cardíaca congestiva. ( tabla 2 ). Las elevaciones de la fosfatasa alcalina hepática de esta magnitud también pueden ocurrir en trastornos que no afectan directamente al hígado, como el linfoma de Hodgkin, la metaplasia mieloide, las infecciones intraabdominales y la osteomielitis.

 

Se ha descrito una elevación de dos a cuatro veces en los niveles de fosfatasa alcalina sérica en varios miembros de una familia que no tenían evidencia de enfermedad ósea o hepática. La elevación parecía transmitirse como un rasgo autosómico dominante, pero no se pudo determinar el sitio del exceso de fosfatasa alcalina.

 

Elevación aislada o desproporcionada:  las elevaciones aisladas de la fosfatasa alcalina hepática o la elevación desproporcionada en comparación con otras pruebas, como las aminotransferasas séricas y la bilirrubina, pueden ocurrir en varias circunstancias, entre ellas:

•  Obstrucción parcial del conducto biliar debido a cálculos biliares o tumor. Se desconoce el mecanismo, pero probablemente represente áreas locales de obstrucción del conducto biliar con síntesis inducida de fosfatasa alcalina hepática y escape de la fosfatasa alcalina al suero.
• Al principio del curso de algunas enfermedades hepáticas colestásicas, como la colangitis esclerosante primaria, la colangitis biliar primaria y la colangitis asociada a IgG4.
• Enfermedades infiltrativas como amiloidosis, sarcoidosis, abscesos hepáticos, tuberculosis y carcinoma metastásico.
• Colangiopatía isquémica.
• Enfermedades extrahepáticas como metaplasia mieloide, peritonitis, diabetes mellitus, tiroiditis subaguda, úlcera gástrica no complicada y sepsis. Se cree que el aumento de la fosfatasa alcalina en estos trastornos está relacionado con la disfunción hepática a pesar de la ausencia de enfermedad hepática manifiesta [ 41 ]. La deficiencia de vitamina D se ha asociado con una elevación aislada del nivel de fosfatasa alcalina [ 1 ].
• Tumores extrahepáticos, incluidos los osteosarcomas; cánceres de pulmón, gástrico, de cabeza y cuello, de células renales, de ovario y de útero; y el linfoma de Hodgkin, que secretan fosfatasa alcalina (a menudo una forma conocida como isoenzima de Regan) o provocan la fuga de fosfatasa alcalina hepática al suero por un mecanismo desconocido. El carcinoma de células renales también puede complicarse con hepatitis colestásica no metastásica, a veces denominada síndrome de Stauffer.
• Ciertos medicamentos como la fenitoína .
• En ocasiones, los lactantes y los niños pequeños muestran una marcada elevación transitoria de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica en ausencia de enfermedad hepática u ósea detectable. La hiperfosfatasemia típicamente incluye elevaciones en las isoenzimas tanto óseas como hepáticas, y parece ser causada por un retraso en la eliminación de la enzima. La presentación clínica y la evaluación de un bebé o niño con este hallazgo se analizan por separado.

 

Valores por debajo de lo normal:  se pueden observar concentraciones extremadamente bajas de fosfatasa alcalina en suero en pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a la enfermedad de Wilson complicada con hemólisis.

 

Los valores bajos también pueden ocurrir en pacientes con hipotiroidismo, anemia perniciosa, deficiencia de zinc, hipofosfatemia congénita y ciertos tipos de colestasis intrahepática familiar progresiva en niños.

 

Fosfatasa alcalina no hepática:  como se indicó anteriormente, el hueso es la fuente más probable de fosfatasa alcalina plasmática aislada que no es de origen hepático (en pacientes no embarazadas). Una fosfatasa alcalina ósea elevada es indicativa de un alto recambio óseo, que puede ser causado por varios trastornos que incluyen la curación de fracturas, osteomalacia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad ósea de Paget, sarcoma osteogénico y metástasis óseas. Si la etiología no está clara, el paso siguiente suele ser la remisión a un endocrinólogo para que lo evalúe. Las pruebas iniciales pueden incluir la medición de calcio sérico, hormona paratiroidea, 25-hidroxi vitamina D e imágenes con gammagrafía ósea.

 

La fosfatasa alcalina intestinal tiene múltiples funciones biológicas. Como se señaló anteriormente, los niveles elevados en suero generalmente no tienen importancia clínica. Se encuentran con mayor frecuencia posprandial después de una comida rica en grasas y tienden a presentarse en familias, lo que sugiere que puede haber una base genética. Debido a que la elevación es inespecífica, no debe impulsar la evaluación de un trastorno intestinal en particular. La normalización del nivel durante el ayuno puede proporcionar la tranquilidad de que su origen es intestinal.

Fuente: UpToDate. 2023

Mujer de 25 años con dolor abdominal y movimientos involuntarios.

Una mujer de 25 años con antecedentes de porfiria aguda intermitente ingresó en este hospital debido a dolor abdominal y movimientos espasmódicos del brazo y la pierna derechos.

 

La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 2 días antes de este ingreso, cuando desarrolló dolor abdominal difuso y náuseas. También se sintió confundida y agitada, y presentó un sarpullido en el pecho. Un día antes de esta admisión, ocurrieron cuatro episodios de movimientos espasmódicos del brazo y la pierna derechos, y la paciente estaba preocupada por tener convulsiones. Se presentó a otro hospital para su evaluación.

 

En el otro hospital, la paciente informó que los síntomas eran consistentes con sus brotes previos de porfiria intermitente aguda. Informó que se habían producido movimientos bruscos del brazo y la pierna derechos 5 minutos antes de su llegada al hospital y que le habían provocado la dislocación de la mandíbula; también informó que la erupción en su pecho se había vuelto dolorosa. En el examen, parecía incómoda. Según los informes, el estado mental y los exámenes neurológicos fueron normales. La mandíbula estaba dislocada hacia la izquierda y había dolor abdominal difuso. Se administraron morfina, difenhidramina y ondansetrón por vía intravenosa; se inició infusión de dextrosa; y la mandíbula dislocada se redujo manualmente. Fue ingresada en el otro hospital. Al día siguiente, aumentó la severidad del dolor en el abdomen y la erupción.

 

En la evaluación en este hospital, describió un dolor intenso en el abdomen, una erupción cutánea dolorosa y náuseas persistentes, agitación y confusión. Le preocupaba tener convulsiones, ampollas en la piel o morir porque la infusión de hemina se había retrasado. Se obtuvo la historia adicional. Tenía antecedentes de obesidad, ansiedad y dolor crónico que se habían atribuido a porfiria aguda intermitente. Informó que la porfiria aguda intermitente había sido diagnosticada 13 años antes de esta admisión, cuando desarrolló dolor abdominal, movimientos espasmódicos del brazo y la pierna derechos y una erupción dolorosa durante la menarquia. Durante los 13 años anteriores a este ingreso, se habían producido uno o dos brotes de porfiria aguda intermitente cada año; durante los 6 meses anteriores a este ingreso no se habían producido brotes.

 

Dos brotes previos de porfiria intermitente aguda habían sido tratados con una infusión de hemina. Durante la primera infusión de hemina, tuvo una reacción que se caracterizó por intensos gritos y retorceduras de dolor, y se realizó intubación para completar la infusión. Antes de la segunda infusión de hemina, recibió metilprednisolona intravenosa y se sometió a intubación electiva para prevenir una reacción. La paciente identificó el calor, el estrés y la menstruación como factores desencadenantes de brotes agudos de porfiria intermitente.

 

Los medicamentos incluían difenhidramina y dextrosa intravenosas, que se administraban diariamente a través de un puerto de acceso venoso central en el lado derecho del tórax. Había recibido previamente morfina intravenosa diariamente; sin embargo, no había tenido acceso a este medicamento durante aproximadamente 3 meses debido a la imposibilidad de transportarlo desde su casa en el Reino Unido. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y la penicilina habían causado anafilaxia, la proclorperazina había causado enrojecimiento, la metoclopramida había causado ansiedad y el fentanilo había causado alteración del estado mental.

 

Había nacido en Nueva Inglaterra y se había mudado al Reino Unido 15 años antes. Era estudiante de un programa de posgrado en una universidad del Reino Unido y había regresado a Nueva Inglaterra para visitar a su familia. No consumía alcohol ni drogas ilícitas, y no vapeaba ni fumaba cigarrillos. Su madre tenía demencia y su padre había muerto años antes por una causa desconocida. Su abuela materna tenía porfiria aguda intermitente. Su familia inmediata se había sometido a pruebas genéticas de porfiria intermitente aguda; su hermano era portador asintomático de una variante patogénica y sus otros seis hermanos no eran portadores.

 

En el examen, la temperatura era de 36,3 °C, la presión arterial de 144/90 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba aire ambiente. Parecía mayor que su edad declarada. Estaba despierta, alerta y orientada. Estaba frustrada e irritable, con un discurso presionado. Se palpó un puerto en el lado derecho del tórax. La sensibilidad en el abdomen era difusa pero era peor en el cuadrante superior derecho. Placas eritematosas y excoriaciones estaban presentes en los brazos y el pecho y debajo de los senos. El examen neurológico fue normal.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, proteína total, albúmina y globulina eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática. El nivel de hemoglobina fue de 10,6 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0) y el recuento de plaquetas 120.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 400.000). Se obtuvo una muestra de orina para medir los niveles de porfobilinógeno (PBG) y porfirina en la orina, pero la cantidad de orina era inadecuada. Se administró paracetamol por vía oral y morfina, difenhidramina, lorazepam y ondansetrón por vía intravenosa. Se iniciaron infusiones de dextrosa y hemina, y fue ingresada en este hospital.

 

Durante los 2 días subsiguientes, se continuó con la infusión de hemina, pero los síntomas no disminuyeron. En el segundo día de hospitalización, se obtuvo una muestra de orina adicional; el nivel de PBG en orina fue de 0,3 μmol por litro (rango de referencia, 0,0 a 1,3) y el nivel de uroporfirina de 4 nmol por litro (rango de referencia, 0 a 30). En el tercer día de hospitalización, la paciente informó de un empeoramiento de los movimientos espasmódicos del brazo y la pierna derechos, que creía que habían causado la dislocación de la mandíbula. En el examen, la mandíbula estaba dislocada hacia la izquierda. No cooperó con una reducción manual y se realizó una reducción quirúrgica de la mandíbula.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Si estuviera escuchando este caso presentado en las rondas matutinas, algunas cosas me llamarían la atención de inmediato. Me preocuparía mucho el alcance de la enfermedad de este paciente. Esta joven ha sido trasladada a nuestro hospital con una presentación dramática, una aparente exacerbación de una enfermedad grave y rara, que no he tratado antes, aunque he considerado el diagnóstico muchas veces en la evaluación del dolor abdominal. Ella nos dice que tiene miedo de que pueda tener convulsiones o morir por no recibir una infusión de hemina a tiempo. Hay una necesidad urgente de averiguar cómo ayudarla.

 

Las características clave del caso de este paciente incluyen dolor abdominal intermitente durante 13 años, movimientos espasmódicos en un lado del cuerpo, erupciones dolorosas y antecedentes familiares de porfiria aguda intermitente con pruebas genéticas de varios miembros de la familia. No nos dan los resultados de las pruebas genéticas de la paciente ni de sus padres. También llama la atención que el paciente haya manejado esta compleja enfermedad y su tratamiento en dos países diferentes. Ha recibido morfina intravenosa a través de un puerto de acceso venoso central, aunque no durante los 3 meses anteriores a esta presentación, y refiere una reacción grave a una infusión de hemina. También ha ocurrido dislocación mandibular recurrente.

 

Mis pensamientos se dirigen primero al diagnóstico del paciente de porfiria intermitente aguda. La porfiria aguda intermitente es una enfermedad causada por la heterocigosidad de variantes patogénicas en la PBG desaminasa, lo que conduce a una acumulación de precursores del hemo. Los pacientes con porfiria intermitente aguda sintomática pueden tener dolor abdominal, dolor en brazos y piernas, parestesia, debilidad y taquicardia. Esta paciente informa que está teniendo un brote típico de porfiria intermitente aguda. Sin embargo, varias características de su presentación no son consistentes con este diagnóstico. Sus erupciones no son típicas de la porfiria intermitente aguda, aunque se han asociado erupciones similares con otras formas de porfiria. Su dolor y síntomas neurológicos no se alivian con el tratamiento estándar con infusiones de hemina y dextrosa, ni con morfina. Cada vez que evalúo a un paciente al que se le ha diagnosticado una enfermedad rara, siempre doy un paso atrás para confirmar que entiendo cómo se diagnosticó la enfermedad en el paciente y determinar si el diagnóstico es realmente correcto. Por lo tanto, el primer paso es determinar si este paciente tiene porfiria intermitente aguda.

 

BROTE DE PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

Dado el historial informado de porfiria aguda intermitente de la paciente, el equipo médico hizo bien en tratarla rápidamente con dextrosa y luego transferirla a un hospital que tenía hemina. Un brote no tratado de porfiria aguda intermitente puede ser incapacitante permanente o fatal. El equipo también acertó al verificar los niveles de PBG y porfirina en la orina; es importante confirmar que los síntomas actuales se deben a un brote, incluso en pacientes con porfiria intermitente aguda establecida. Esta prueba es relativamente económica, muy sensible y crítica en el diagnóstico de un brote agudo de porfiria intermitente.

 

En este paciente, el diagnóstico permanece en duda. Debido a que tiene un curso inusual de la enfermedad y una respuesta deficiente al tratamiento estándar, involucraría a un consultor con experiencia en porfiria. Le haría dos preguntas al consultor. En primer lugar, ¿es común el historial del paciente de una reacción de dolor intenso a una infusión de hemina? En segundo lugar, ¿cómo debemos interpretar los niveles normales de PBG y porfirina en orina, sabiendo que había sido tratada con hemina durante 1 día en el momento en que se obtuvieron estos niveles?

 

INFLAMACIÓN O INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

La inflamación o infección intraabdominal también es una consideración. Su dolor abdominal severo podría ser causado por obstrucción intestinal, cólico biliar, apendicitis o pancreatitis. Sin embargo, no se proporcionan resultados de pruebas de laboratorio que respalden estos diagnósticos. Las imágenes transversales ayudarían a descartar o establecer un diagnóstico de inflamación o infección intraabdominal. Sospecho que tales estudios de imágenes se han obtenido durante ataques anteriores. Si no se pueden revisar los estudios previos, probablemente estaría indicada la tomografía computarizada.

 

MEDICAMENTO O TOXINA

¿Los movimientos espasmódicos de este paciente, que posiblemente son convulsiones, podrían ser causados ​​por un medicamento o una toxina? Se deben considerar los efectos tóxicos de medicamentos o sustancias. Un posible medicamento culpable es la difenhidramina, que en dosis excesivas puede causar mioclonías. También se debe considerar el envenenamiento por plomo en un paciente con dolor abdominal y síntomas neuropsiquiátricos. Los datos de laboratorio que apoyarían este diagnóstico incluyen anemia normocítica, niveles elevados de aminotransferasa y punteado basófilo; el diagnóstico podría establecerse fácilmente mediante la obtención de un nivel de plomo en sangre. 1

 

Además, consideraría seriamente un síndrome de abstinencia. Esta paciente ya no tiene acceso a su tratamiento habitual con morfina. Tiene algunos síntomas que podrían ser consistentes con la abstinencia de opiáceos, que incluyen irritabilidad, inquietud y dolor abdominal, pero en particular no tiene vómitos, diarrea o sudoración en la presentación. Además, sus síntomas no se alivian con la morfina que recibe en el hospital, lo que hace poco probable que tenga un síndrome de abstinencia de opiáceos.

 

TRASTORNO FACTICIO

En este punto, me preocupa que la presentación de esta paciente no se explique por ninguna de estas enfermedades. En cambio, las características de su presentación pueden sugerir un trastorno facticio. El trastorno facticio se caracteriza por una enfermedad falsificada y un comportamiento engañoso con respecto a los síntomas. Se puede sospechar este trastorno cuando un paciente ha estado en múltiples centros de atención médica, tiene un historial médico inconsistente, no permite el acceso a información colateral de familiares y amigos, y tiene síntomas que no responden como se esperaba a los tratamientos estándar.

 

El dolor abdominal y las convulsiones se encuentran entre los síntomas que informan con mayor frecuencia los pacientes con trastorno facticio. A menudo hay antecedentes de enfermedades infantiles; la enfermedad en los miembros de la familia también es común. Una evaluación oportuna para el trastorno facticio es esencial. En este caso, la paciente está recibiendo tratamiento con hemina y otras intervenciones médicas que parecen estar causándole daño. Había escasez de hemina en el momento de su presentación, por lo que tratarla innecesariamente podría haber privado a otros pacientes de un tratamiento esencial.

 

Sospecho que el diagnóstico en este caso se hizo de una de tres maneras. En primer lugar, el personal podría haber observado que la paciente hacía algo sospechoso, como dislocarse la mandíbula, manipular su puerto o alterar las muestras. En segundo lugar, un miembro de la familia o un amigo podría haber proporcionado información colateral que sugiriera un engaño. Tercero, una revisión del registro de salud electrónico, quizás a través de una red compartida, podría haber brindado pistas de que la paciente estaba causando la enfermedad deliberadamente. En la literatura se han reportado casos en los que el diagnóstico de trastorno facticio fue descubierto a través de una búsqueda en la historia clínica electrónica; la historia clínica electrónica puede ser una poderosa herramienta para agilizar el diagnóstico y evitar tratamientos innecesarios a estos pacientes. 2En este caso, mi enfoque de diagnóstico sería una entrevista detallada de la paciente sobre su historial de enfermedades y una solicitud de registros médicos.

 

Diagnóstico Presuntivo

Trastorno facticio.

 

EVALUACIÓN DE LA PORFIRIA HEPÁTICA AGUDA

Desafortunadamente, los resultados de las pruebas de laboratorio necesarios para confirmar o descartar la porfiria hepática aguda (incluida la porfiria aguda intermitente) no se obtuvieron antes de la administración de hemina en esta paciente. Los niveles urinarios de PBG y uroporfirina fueron normales 1 día después del inicio del tratamiento con hemina.

La prueba de porfiria hepática aguda ( Tabla 1 ) se realiza cuando un paciente tiene dolor abdominal no diagnosticado o síntomas neurológicos inespecíficos y el estudio inicial para causas más comunes es negativo. 3-5 Se recomienda un umbral bajo para las pruebas. Las pruebas de primera línea para la porfiria hepática aguda implican la medición de los niveles de PBG y porfirina en la orina. 4,5 Cabe destacar que PBG no es una porfirina y es posible que no se incluya en los paneles de porfirina. Se recomienda analizar muestras de orina al azar y los resultados deben normalizarse al nivel de creatinina en orina.

 

Tabla 1. Pruebas de porfiria hepática aguda.

 

Aunque la porfiria hepática aguda probablemente esté infradiagnosticada en algunos pacientes, la enfermedad está sobrediagnosticada en otros pacientes, particularmente en aquellos que reciben un diagnóstico después de la detección de niveles elevados de porfirina inespecíficos pero sin medir el nivel de PBG en orina. Durante los ataques agudos de porfiria, se espera que el nivel de PBG en la orina supere los 10 mg por gramo de creatinina. 4,5 Los niveles elevados de porfirina son inespecíficos en ausencia de un nivel elevado de PBG en orina o evidencia de porfiria en pruebas adicionales. Los niveles de porfirina pueden elevarse en muchas circunstancias, como enfermedad hepática, intoxicación por metales pesados ​​y el uso de ciertos medicamentos. 4,5Sin embargo, las pruebas de primera línea incluyen pruebas de porfirina urinaria porque los niveles de porfirina suelen estar elevados durante más tiempo que el nivel de PBG y pueden ser útiles cuando el nivel de PBG no está muy elevado o es normal después de la resolución de los síntomas. Entre ataques agudos, los intermedios bioquímicos pueden permanecer elevados o volver a la normalidad.

 

Cuando las pruebas de primera línea son positivas, se realizan pruebas de segunda línea para confirmar el diagnóstico y diferenciar el tipo de porfiria hepática aguda. Las pruebas de segunda línea incluyen la medición del nivel de ácido aminolevulínico en orina, análisis de porfirina en plasma y heces, exploración de fluorescencia de plasma y pruebas de actividad de desaminasa de PBG en eritrocitos. 4,5 Las pruebas genéticas también pueden confirmar el diagnóstico e identificar la variante patogénica familiar.

 

En este caso, falta más información, incluido el nivel de PBG en orina antes de la administración de hemina. Las pruebas genéticas podrían haber confirmado el diagnóstico de porfiria hepática aguda (si es positiva), pero no habrían diferenciado la enfermedad activa de la enfermedad clínicamente latente. El nivel de PBG en la orina puede estar muy elevado durante los ataques agudos de porfiria, especialmente en pacientes con porfiria aguda intermitente, y es posible que no se normalice por completo después de una dosis de hemina. Sin embargo, el nivel de PBG en orina puede ser más bajo y más transitoriamente elevado en pacientes con porfiria variegata o coporfiria hereditaria. 4,6Este paciente tenía niveles normales de PBG y uroporfirina en orina después de una dosis de hemina, y no se pudo confirmar el historial informado de porfiria aguda intermitente en miembros de la familia inmediata. Por lo tanto, aunque inicialmente se diagnosticó un brote de porfiria intermitente aguda y se trató con hemina, se exploraron explicaciones alternativas.

 

Curso Hospitalario

Al cuarto día de hospitalización, la paciente había recibido infusiones diarias de hemina y no había habido ninguna reacción adversa que condujera a la administración de glucocorticoides, sedación o intubación, aunque tal reacción había sido detectada. se ha informado que ocurrió durante una infusión anterior. Sin embargo, el dolor abdominal, las náuseas y los movimientos espasmódicos continuaron a pesar del tratamiento con hemina. El estado de ánimo del paciente se describió como lábil. Con frecuencia se mostraba irritable y agitada durante las entrevistas y evaluaciones, particularmente cuando se le hacían preguntas sobre su historial de porfiria aguda intermitente y pruebas genéticas.

 

Se contactó a la clínica de hematología en el Reino Unido donde la paciente había sido previamente evaluada y tratada por porfiria intermitente aguda para obtener información adicional. La clínica no tenía registro de una paciente con el mismo nombre; sin embargo, se notó que la clínica había recibido múltiples llamadas telefónicas de hospitales en los Estados Unidos solicitando información de salud sobre pacientes mujeres con antecedentes similares de porfiria aguda intermitente. Los pacientes típicamente tenían diferentes nombres pero la misma fecha de nacimiento.

 

Se solicitó consulta de psiquiatría.

 

Evaluación para el trastorno facticio

La preocupación por el síndrome del engaño, un término amplio que abarca tanto el trastorno ficticio impuesto a uno mismo (frecuentemente abreviado como trastorno ficticio) como la simulación, puede surgir de diversas formas. Por ejemplo, un cambio inesperado en el curso de la enfermedad del paciente, información colateral inconsistente o evidencia emergente de una ganancia primaria o secundaria puede invocar la posibilidad de una falsificación deliberada de la enfermedad, incluso cuando tal falsificación no se ha observado directamente. En este caso, la información colateral incongruente de los proveedores longitudinales, junto con la incapacidad de confirmar la identidad de la paciente, primero alertó al equipo de atención sobre la posibilidad de engaño incluso antes de que sus pruebas de laboratorio no fueran concluyentes. La paciente no identificó a ningún familiar o amigo que pudiera confirmar su identidad o brindar información colateral, lo que aumentó nuestras preocupaciones.

 

El trastorno facticio es un diagnóstico que se puede hacer solo después de que se hayan descartado otros trastornos. El diagnóstico formal de este síndrome es raro. La mayoría de los estudios estiman que la prevalencia del trastorno facticio es del 1%; la condición es más probable que ocurra en pacientes mujeres, trabajadores de la salud y pacientes con antecedentes de trauma o enfermedad mental grave. 7,8 La mayoría de los pacientes fingen síntomas de una enfermedad médica, a menudo una condición médica preexistente, aunque puede ocurrir una falsificación deliberada de una enfermedad psiquiátrica. El engaño puede implicar la exageración o invención de síntomas, la inducción de enfermedades a través de la ingestión o inyección de sustancias, la falsificación de estudios y registros médicos, o la exacerbación de hallazgos médicos genuinos a través de la falta deliberada de cumplimiento del tratamiento.

 

El engaño deliberado y con un propósito es el hallazgo clave tanto en el trastorno facticio como en la simulación, y este hallazgo ayuda a diferenciar estos síndromes de otras afecciones que pueden estar asociadas con presentaciones similares, incluido el trastorno delirante, el trastorno de conversión, el trastorno de síntomas somáticos o el trastorno límite de la personalidad. Para hacer el diagnóstico, es imperativo obtener evidencia de falsificación de la enfermedad, ya sea a través de la observación directa, la revisión de registros médicos en busca de inconsistencias, el descubrimiento de manipulación de pruebas de laboratorio o registros médicos, o la confrontación del paciente. Si existe una preocupación clínica sobre el síndrome del engaño, se recomienda la observación continua con un cuidador 1:1, junto con una exploración meticulosa de cualquier registro adicional, incluidas las bases de datos de sustancias controladas y los registros de seguros o farmacias. Dichos registros pueden revelar no solo un engaño manifiesto, sino también algunos otros factores asociados con el síndrome, incluido el uso frecuente de los servicios de atención médica, la peregrinación (movimiento a través de múltiples centros de atención médica, a veces en varios estados o países), inconsistencias en los datos demográficos básicos,

 

La presencia de un beneficio externo claro, por ejemplo, el acceso a sustancias controladas, la obtención de vivienda, la ganancia financiera o la evitación del trabajo, la responsabilidad o el enjuiciamiento penal, es indicativa de simulación. 9 La ausencia de un beneficio claro, en el que la simulación de los síntomas parece estar motivada por el deseo de atención del paciente o para reforzar experiencias relacionadas con un rol de enfermo, es indicativa de trastorno facticio. Los pacientes con trastorno ficticio pueden describir una historia importante de trauma, como trauma de la primera infancia (p. ej., muerte o ausencia de un familiar cercano), trauma sexual o apego interrumpido (p. ej., negligencia o abandono). La detección de trauma temprano es importante, pero puede resultar prácticamente un desafío; es posible que el paciente no haya tenido tiempo de ganarse la confianza del psiquiatra consultor y, por lo tanto, puede no estar dispuesto a proporcionar esta información. Diferenciar la ganancia primaria (p. ej., el refuerzo de un rol de enfermo) de la ganancia secundaria (p. ej., un beneficio externo) a menudo es un desafío en el entorno hospitalario, donde los pacientes pueden no revelar la motivación de sus comportamientos o pueden no reconocer ningún engaño cuando se enfrentan.Hasta el 77 % de los pacientes con trastorno ficticio no admiten que han fingido la enfermedad incluso cuando se les presentan pruebas objetivas, y la mayoría se desconecta de los proveedores después de tal confrontación. 10,11

 

La contención, incluida la hospitalización psiquiátrica involuntaria, puede considerarse como una opción terapéutica para los pacientes con trastorno facticio. Los objetivos potenciales de dicha intervención incluyen el inicio o la interrupción de la medicación (o ambos), la introducción del paciente a la consejería grupal e individual, y el establecimiento de un espacio terapéutico seguro para minimizar cualquier conducta autolesiva aguda. Los pacientes con frecuencia rechazan el tratamiento hospitalario; la contención involuntaria se considera principalmente cuando existe la preocupación de que el comportamiento del paciente pueda suponer un riesgo urgente de autolesión.

 

Aunque el tratamiento psiquiátrico a menudo está justificado, especialmente para pacientes con antecedentes de traumatismos preexistentes, más del 60% de los pacientes con trastorno facticio rechazan el seguimiento. 11 No hay intervenciones farmacológicas específicas recomendadas; Se ha demostrado que la terapia individual beneficia a los pacientes motivados. En última instancia, el pronóstico es malo, dada la mayor morbilidad y mortalidad relacionadas con fingir enfermedad o someterse a intervenciones médicas o quirúrgicas innecesarias.

 

Seguimiento

Con la paciente se realizó una reunión multidisciplinaria que incluyó los servicios de medicina, hematología y psiquiatría. Se describió a la paciente la información sobre la falta de evidencia colateral de la clínica de hematología en el Reino Unido y se compartió la preocupación por el engaño. Ella eligió dejar el hospital y fue dada de alta sin medicamentos.

 

El día del alta de la paciente, una mujer con diferente nombre y fecha de nacimiento buscó evaluación en el servicio de urgencias de un hospital afiliado a este hospital. Informó haberse caído de una moto-cross. Se trató una luxación de tobillo y el paciente fue dado de alta a su domicilio. Cuatro días después, la mujer volvió a buscar evaluación en el departamento de emergencias del otro hospital debido a síntomas compatibles con sus brotes previos de porfiria aguda intermitente. Ingresó en la unidad de cuidados intensivos del otro hospital debido a reacciones adversas previas a las infusiones de hemina.

 

Un médico hematólogo que trabajaba en ambos hospitales reconoció los detalles del historial de la paciente. Con la paciente se realizó una reunión multidisciplinar que incluía los servicios de medicina, hematología y psiquiatría. Se mostró al paciente una fotografía de la cara del reciente ingreso en este hospital, tomada después de la luxación de la mandíbula. La preocupación por el engaño y el trastorno ficticio se compartió con la paciente. Una vez más, decidió dejar el hospital y fue dada de alta sin medicamentos.

 

Durante los meses siguientes, se descubrieron cinco identidades separadas en este hospital y hospitales afiliados en Nueva Inglaterra. Además, este hospital recibió llamadas telefónicas de otros dos hospitales en la región del Atlántico medio que solicitaban información colateral sobre mujeres con detalles similares en el historial de pacientes.

 

Diagnostico final

Trastorno facticio.

 

 

Traducción de:

“A 25-Year-Old Woman with Abdominal Pain and Jerking Movements”

Leigh H. Simmons, M.D., Mladen Nisavic, M.D., and Amy K. Dickey, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300896?query=featured_home

 

Referencias

1. Case Records of the Massachusetts

General Hospital (Case 12-2014). N Engl J

Med 2014;370:1542-50.

 

 

2. Van Dinter TG Jr, Welch BJ. Diagnosis

of Munchausen’s syndrome by an electronic health record search. Am J Med

2009;122(10):e3.

3. Bissell DM, Anderson KE, Bonkovsky

HL. Porphyria. N Engl J Med 2017;377:

862-72.

4. Anderson KE, Lobo R, Salazar D, et al.

Biochemical diagnosis of acute hepatic

porphyria: updated expert recommendations for primary care physicians. Am J

Med Sci 2021;362:113-21.

5. Lefever S, Peersman N, Meersseman

W, Cassiman D, Vermeersch P. Development and validation of diagnostic algorithms for the laboratory diagnosis of

porphyrias. J Inherit Metab Dis 2022;45:

1151-62.

6. Anderson KE. Acute hepatic porphyrias: current diagnosis & management. Mol Genet Metab 2019;128:219-27.

7. Fliege H, Grimm A, Eckhardt-Henn A,

Gieler U, Martin K, Klapp BF. Frequency

of ICD-10 factitious disorder: survey of

senior hospital consultants and physicians in private practice. Psychosomatics

2007;48:60-4.

8. Bass C, Halligan P. Factitious disorders and malingering: challenges for

clinical assessment and management.

Lancet 2014;383:1422-32.

9. Case Records of the Massachusetts

General Hospital (Case 26-2019). N Engl J

Med 2019;381:763-71.

10. Krahn LE, Li H, O’Connor MK. Patients who strive to be ill: factitious disorder with physical symptoms. Am J Psychiatry 2003;160:1163-8.

11. Eastwood S, Bisson JI. Management

of factitious disorders: a systematic review.

Psychother Psychosom 2008;77:209-18

 

 

 

 

 

 

Mujer de 55 años con liquen escleroso y atrófico perianal.

 

Femenina de 55 años con dermatosis perianal  asintomática. Tiempo de evolución desconocido, la paciente refiere que se la descubrió hace 3 meses.

Diagnóstico: liquen escleroso y atrófico perianal.

 

 

Presentó                                                                        

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.

 

El liquen escleroso (también llamado liquen escleroso y atrófico), es una dermatosis inflamatoria crónica de causa desconocida que afecta con mayor frecuencia a los genitales (liquen escleroso de la vulva y el pene), pero puede ocurrir en cualquier sitio de la piel (liquen escleroso extragenital). Los términos obsoletos para esta condición incluyen liquen escleroso y atrófico, balanitis xerótica obliterante (presentación del glande del pene) y craurosis vulvar (descripción más antigua de la presentación vulvar). El liquen escleroso puede ocurrir en hombres o mujeres de cualquier edad, pero afecta más comúnmente a mujeres prepúberes o perimenopáusicas, o a hombres entre la pubertad y los 60 años. Se caracteriza por placas blancas, a menudo atróficas, asociadas con prurito y dolor que dan como resultado cicatrices y adherencias genitales. Las complicaciones incluyen dolor, disfunción sexual y/o urinaria, calidad de vida reducida y un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas (< 5 %) con liquen escleroso genital.

Fuente Medscape

 

 

Intensive Review of Internal Medicine. SÍNDROME METABÓLICO. UNA PUESTA AL DÍA.

SÍNDROME METABÓLICO.

DEFINICIÓN

El síndrome metabólico (MetS), también conocido como síndrome de resistencia a la insulina (RI) o síndrome X, es una constelación de anomalías metabólicas que tienden a agruparse y conducen a un aumento sustancial en el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV). Aunque las manifestaciones de MetS se han reconocido desde la década de 1920, Gerald Reaven lo describió por primera vez como un síndrome en 1988. Hay muchas formas diferentes de definir MetS. La definición más utilizada de MetS en los Estados Unidos es la propuesta por el Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP ATPIII). Esta definición se publicó por primera vez en 2001 y luego se actualizó en 2004 (Cuadro 54.1).

 

Cuadro 54.1. NCEP ATPIII Definición de Síndrome Metabólico

 

Sin embargo, hay otras definiciones de uso común (Tabla 54.1). Algunas definiciones de MetS requieren la presencia de RI u obesidad abdominal como característica esencial.

 

Tabla 54.1. Comparación entre varias definiciones de síndrome metabólico

 

Aunque la definición de NCEP no requiere la presencia de RI u obesidad como criterio esencial, la mayoría de las personas diagnosticadas con MetS según la definición de NCEP son obesas y resistentes a la insulina. Ha habido intentos de armonizar la definición de MetS, pero la confusión en la literatura continúa.

La razón de una miríada de definiciones de MetS es la incertidumbre sobre su patogenia. Aunque algunos expertos consideran que la RI es la anomalía central del síndrome metabólico, otros consideran que la adiposidad visceral es el defecto primario. Los pacientes con MetS casi siempre son obesos, pero los criterios para la obesidad son variables y dependen de la definición que se utilice y de la población que se estudie. Por ejemplo, la definición del NCEP utiliza la circunferencia de la cintura para determinar la obesidad. Sin embargo, la definición de la Organización Mundial de la Salud utiliza el índice de masa corporal (IMC) o la relación cintura-cadera como criterio para la obesidad. Además, mientras que entre las poblaciones caucásicas el “sobrepeso” se define como un IMC >25, la “obesidad” como un IMC >30 y la “obesidad central” como una circunferencia de la cintura >88 cm para las mujeres y >102 cm para los hombres, en los asiáticos poblaciones “sobrepeso” se define como un IMC > 23, “obesidad” como un IMC > 25 y “obesidad central” como una circunferencia de la cintura > 80 cm para las mujeres y > 90 cm para los hombres. Estos cortes se basan en datos de resultados que comparan poblaciones asiáticas con caucásicas. Por ejemplo, los asiáticos con un IMC >23 tienen factores de riesgo de ECV equivalentes a los caucásicos con un IMC >25.

 

PREDOMINIO

Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Examen, de 2003 a 2012, la prevalencia general de MetS en los Estados Unidos fue del 33 %, con una prevalencia significativamente mayor en mujeres que en hombres (35,6 % frente a 30,3 %). La prevalencia más alta se observó en hispanos (35,4 %), seguidos de blancos no hispanos (33,4 %) y negros (32,7 %). La prevalencia de MetS aumentó del 32,9% en 2003-2004 al 34,7% en 2011-2012. Sin embargo, la prevalencia de MetS parece estar estabilizándose o incluso puede estar disminuyendo en los últimos años, como lo demuestra el cambio del 36,1 % en 2007-2008 al 34,7 % en 2011-2012.

 

PATOGÉNESIS

Las descripciones originales de MetS habían implicado a RI como el defecto central. Hay varias razones para considerar la RI como el defecto fisiopatológico común en MetS. La RI conduce a hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia y concentraciones bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) debido al metabolismo alterado de carbohidratos y lípidos. La RI en el músculo disminuye el uso de glucosa y la RI en el hígado aumenta la gluconeogénesis hepática, lo que provoca hiperglucemia. La RI se asocia con una disminución de la eliminación de los triglicéridos ingeridos debido a la disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa. Además, existe un aumento de la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en el hígado. Además de estos efectos metabólicos, la RI puede conducir a la hipertensión como resultado de la disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) endotelial.

Sin embargo, muchos expertos consideran la obesidad como la anomalía fisiopatológica central y la RI como la consecuencia de la obesidad. Además de causar RI, la obesidad es a menudo una causa directa de dislipidemia. La obesidad también se asocia con hipertensión causada por vasoconstricción y retención de sodio a través de múltiples mecanismos. La mayor generación de especies reactivas de oxígeno reduce la biodisponibilidad del NO endotelial, lo que conduce a la vasoconstricción. Las personas obesas también tienen un tono simpático aumentado y un sistema renina-angiotensina-aldosterona hiperactivo. El exceso de tejido adiposo también libera otros productos, incluidas citocinas y factores protrombóticos, y se asocia con niveles bajos de adiponectina. Los niveles elevados del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) están presentes en el tejido adiposo, así como en el plasma de las personas obesas, y pueden causar un estado proinflamatorio resistente a la insulina y aterogénico. Los niveles elevados del inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1) en la obesidad contribuyen a un estado protrombótico, lo que nuevamente aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos. Los niveles bajos de adiponectina que acompañan a la obesidad se asocian con el empeoramiento de la RI. La obesidad visceral parece ser más importante en la inducción de estos cambios que la obesidad generalizada. El exceso de ácidos grasos liberados por el tejido adiposo visceral puede contribuir a la RI al hacer que haya más combustible disponible para el hígado y los músculos. También se ha demostrado que los ácidos grasos libres interfieren con la vía de señalización de la insulina. La obesidad y la RI generalmente van de la mano, y es difícil identificar el defecto fisiopatológico primario versus secundario. Sin embargo, no todas las personas obesas son necesariamente resistentes a la insulina. De manera similar, RI puede estar presente en individuos no obesos. En general, los criterios MetS se cumplen solo cuando la obesidad y la RI están presentes juntas. Aunque el tejido adiposo visceral es más importante en la producción de cambios en el MetS, los mecanismos subyacentes de la asociación entre la obesidad visceral y el MetS no se comprenden completamente. Aún no está claro si una anomalía subyacente única es responsable del agrupamiento de los componentes del síndrome metabólico.

Los conocimientos sobre la conexión mecánica entre MetS y sus complicaciones también son limitados.

Los riesgos de ECV y diabetes son mayores en personas con MetS que en aquellas con obesidad sola. La presencia de MetS se asocia con niveles más altos de proteína C reactiva (PCR) y PAI-1 que la presencia de anomalías metabólicas individuales. Cuanto mayor sea el número de componentes MetS, mayores serán los niveles de PCR y PAI-1. Por lo tanto, la inflamación puede ser el vínculo común entre MetS y sus consecuencias clínicas, ECV y diabetes. Alternativamente, una anormalidad común aún no reconocida puede ser responsable de MetS, así como de ECV y diabetes.

 

SIGNIFICACIÓN CLÍNICA

Se ha cuestionado la importancia clínica de MetS porque múltiples estudios demuestran que el riesgo de ECV en MetS no es mayor que el riesgo acumulado asociado con sus componentes individuales. De hecho, los datos del San Antonio Heart Study y el Framingham Heart Study sugieren que la puntuación de riesgo de Framingham (FRS) es mejor para predecir ECV que un diagnóstico de síndrome metabólico. La puntuación de riesgo de Framingham considera otros factores de riesgo que no forman parte del MetS pero que están claramente asociados con un mayor riesgo de ECV, por ejemplo, la edad, el sexo, el colesterol sérico total o LDL y el tabaquismo. Por lo tanto, FRS es un método preferido para la predicción del riesgo de ECV. Sin embargo, la presencia de MetS en individuos no diabéticos es un fuerte predictor de que desarrollarán diabetes tipo 2 en el futuro. En el Framingham Heart Study, las personas sin diabetes mellitus tipo 2 al inicio tenían un riesgo 5 veces mayor de desarrollar diabetes si tenían MetS en comparación con las personas sin MetS. Por lo tanto, según estos datos, un diagnóstico de MetS no ayuda en la predicción del riesgo de ECV, pero puede ayudar en la predicción de la diabetes tipo 2. En la práctica clínica, un diagnóstico de MetS puede conducir a una recomendación más agresiva de un estilo de vida saludable y terapia farmacológica para la reducción del riesgo de ECV.

 

MANEJO DEL SÍNDROME METABÓLICO

CONSIDERACIONES GENERALES

El manejo del MetS tiene como objetivo reducir el riesgo de ECV y diabetes de nueva aparición. En general, la estrategia de manejo se basa en enfocarse en los factores de riesgo individuales y no es diferente de la de un paciente sin MetS (Tabla 54.2).

 

Tabla 54.2. Manejo del Síndrome Metabólico

 

Las intervenciones en el estilo de vida son el pilar de la terapia para reducir los factores de riesgo metabólicos. Se recomienda la pérdida de peso mediante la modificación de la dieta y el aumento de la actividad física. Un estilo de vida saludable ayudará a reducir todos los componentes de MetS. Sin embargo, la terapia con medicamentos puede ser necesaria en muchos pacientes para lograr los objetivos de los factores de riesgo individuales. La puntuación de riesgo de Framingham es necesaria para establecer los objetivos y decidir sobre la terapia farmacológica.

 

MANEJO DE LA OBESIDAD EN EL SÍNDROME METABÓLICO

La obesidad abdominal es el sello distintivo de MetS y se considera un componente esencial en muchas de las definiciones descritas anteriormente. No existe un tratamiento específico para la obesidad abdominal. La pérdida de peso general reduce la RI, reduce otros factores de riesgo, incluidos los triglicéridos y la presión arterial, y aumenta el colesterol HDL. Además, la pérdida de peso disminuye los niveles séricos de PCR, TNF-α y PAI-1 y se asocia con una disminución del estrés oxidativo. Por lo tanto, las pautas de NCEP ATPIII recomiendan que la obesidad sea el objetivo principal de la intervención en MetS. La pérdida de peso debe lograrse con cambios en la dieta y aumento de la actividad física. Se recomienda el asesoramiento nutricional por parte de un nutricionista capacitado. El plan dietético debe individualizarse teniendo en cuenta los hábitos y los factores socioculturales del individuo. Las dietas bajas en carbohidratos pueden tener más éxito en la pérdida de peso a corto plazo; sin embargo, la pérdida de peso a largo plazo es equivalente a varios tipos de dietas y depende más de reducir la ingesta calórica total. La sustitución de grasas saturadas por grasas insaturadas, como es habitual al pasar de una dieta americana a una dieta mediterránea, puede ayudar a corregir la dislipemia, reducir la RI y mejorar los marcadores inflamatorios. Cabe señalar que la mayoría de los ensayos de pérdida de peso se han realizado solo durante 1 o 2 años, e incluso en este breve período, los participantes han mostrado un aumento de peso gradual después de una pérdida de peso inicial. Por ello es más importante mejorar los hábitos alimentarios de forma sostenible. Se necesita más énfasis en comer comidas regulares pero reduciendo el tamaño de las porciones. El apoyo social y el manejo del estrés también son componentes importantes del tratamiento para la pérdida de peso sostenida.

No se puede exagerar la importancia de un régimen de ejercicio regular. Se recomiendan treinta minutos de actividad física de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana para la mayoría de los adultos. Los niveles más altos de actividad física serán más beneficiosos en MetS. La actividad física no tiene que ser todo a la vez. Las series breves y múltiples de 10 a 15 minutos de ejercicio que se acumulan en aproximadamente 1 hora por día son una estrategia práctica y eficaz para el control del peso en MetS.

Un objetivo realista para la reducción de peso es reducir el peso corporal entre un 5 % y un 10 % durante un período de 6 a 12 meses. La mayoría de los datos muestran una reducción muy significativa de los factores de riesgo de ECV con una reducción muy pequeña del peso. Después de la pérdida de peso inicial, el mantenimiento del peso a largo plazo es extremadamente importante.

La terapia con medicamentos puede ser útil para la pérdida de peso en algunos pacientes, pero se desconocen los efectos a largo plazo. La cirugía bariátrica se utiliza con mayor frecuencia en sujetos con obesidad mórbida o sujetos obesos con comorbilidades. Aunque la cirugía bariátrica es muy eficaz para provocar la pérdida de peso, corregir anomalías del síndrome metabólico y controlar la diabetes, debe recomendarse con cautela debido a su invasividad y sus efectos desconocidos a largo plazo.

REDUCCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA CON TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS

Algunos expertos creen que la RI juega un papel central en la fisiopatología del MetS y debería ser el foco principal del tratamiento. Aunque la pérdida de peso y el aumento de la actividad física reducen la RI y deberían ser el modo principal de tratamiento, la terapia farmacológica para reducir la RI también es una opción. Actualmente, las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas (pioglitazona o rosiglitazona) son los agentes disponibles para reducir la RI. Aunque estos medicamentos están aprobados para su uso en la diabetes mellitus tipo 2, también se ha demostrado que disminuyen la incidencia o retrasan la aparición de la diabetes tipo 2. La metformina puede ser una opción más atractiva en MetS porque ayuda a perder peso, corrige la dislipidemia y reduce la presión arterial. Sin embargo, su uso en MetS no se ha estudiado en ensayos clínicos. La metformina redujo la incidencia de diabetes tipo 2 en el programa de prevención de la diabetes y se asoció con menos eventos de ECV en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido. La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda considerar el uso de metformina en pacientes prediabéticos que tienen alteración de la glucosa en ayunas, así como alteración de la tolerancia a la glucosa. Las tiazolidinedionas reducen la RI y también pueden corregir la dislipidemia del síndrome metabólico. Sin embargo, su uso está asociado con el aumento de peso y un alto riesgo de insuficiencia cardíaca.

 

TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA EN EL SÍNDROME METABÓLICO

Los derivados del ácido fíbrico y el ácido nicotínico pueden reducir los triglicéridos y aumentar el colesterol HDL. Algunos estudios sugieren una reducción de los puntos finales de CVD con fibratos en pacientes con MetS. Sin embargo, según NCEP, el objetivo principal del tratamiento es la reducción del colesterol LDL. La reducción de los triglicéridos y el aumento del colesterol HDL se consideran objetivos secundarios de la terapia con lípidos. Por lo tanto, en la mayoría de los pacientes, los fibratos y/o el ácido nicotínico se usan en combinación con una estatina. Los ensayos clínicos no lograron mostrar los beneficios de esta combinación en los eventos de ECV. El ácido nicotínico es más eficaz que los fibratos para elevar el colesterol HDL, pero también puede provocar un aumento de los niveles de glucosa en plasma. En general, la terapia con medicamentos para reducir los triglicéridos se suspende hasta que los niveles de triglicéridos son > 500 mg/dL.

 

TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA

Las pautas para el tratamiento de la hipertensión en MetS son las mismas que en las pautas de la Octava Comisión Nacional Conjunta para pacientes que no tienen MetS (es probable que las pautas de presión arterial cambien a la luz del estudio SPRINT [Systolic Blood Pressure Intervention Trial]). Los cambios en el estilo de vida descritos anteriormente para bajar de peso también ayudan a reducir la presión arterial. No se recomienda el uso de una clase específica de medicamentos antihipertensivos en pacientes con MetS. Sin embargo, se sabe que los diuréticos y los bloqueadores beta empeoran la RI y causan dislipidemia. Los ensayos clínicos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina han mostrado una reducción de la RI y una disminución de la incidencia de diabetes tipo 2. Por lo tanto, estos medicamentos pueden ser más útiles en pacientes con MetS. Sin embargo, la mayoría de los ensayos clínicos indican que la razón principal de la reducción de los eventos de ECV asociados con los fármacos antihipertensivos es la disminución de la presión arterial. Por lo tanto, es más importante usar un medicamento que reduzca efectivamente la presión arterial.

 

TRATAMIENTO DEL ESTADO PROINFLAMATORIO Y PROTROMBÓTICO

No hay fármacos específicos disponibles para controlar el estado proinflamatorio y protrombótico en MetS. Sin embargo, cada vez se prueban más fármacos para estos efectos. La aspirina en dosis bajas reduce los eventos de ECV y su perfil de riesgo-beneficio favorece su uso en pacientes con MetS. Cuando se indique lo contrario, los fármacos con efectos supresores demostrados sobre las citoquinas inflamatorias y los factores protrombóticos deben usarse preferentemente en MetS.

 

CONDICIONES INUSUALES ASOCIADAS CON EL SÍNDROME METABÓLICO

Los trastornos raros, como la lipodistrofia causada por mutaciones de un solo gen, pueden estar asociados con MetS. Sin embargo, para la población general, MetS es probablemente un trastorno poligénico. MetS se detecta cada vez con mayor frecuencia en pacientes con VIH, donde puede ser causado por los efectos secundarios de los medicamentos inhibidores de la proteasa. La lipodistrofia y la IR también suelen estar presentes en estos pacientes. Además, MetS se reconoce cada vez más como un efecto secundario de otros medicamentos de uso común, por ejemplo, corticosteroides, antidepresivos, antipsicóticos y antihistamínicos. Todos estos medicamentos pueden causar aumento de peso e IR. En la mayoría de las situaciones clínicas, estos medicamentos no se pueden suspender a pesar de sus efectos secundarios. Por tanto, se debe prestar especial atención al control de las anomalías metabólicas asociadas a su uso.

RESUMEN

Existe una falta de consenso sobre la definición, la importancia clínica y el tratamiento del síndrome metabólico. No se ha identificado un mecanismo fisiopatológico subyacente común. La obesidad y/o la RI parecen ser el defecto central. Con el aumento de la prevalencia de la obesidad, la prevalencia del síndrome metabólico también está aumentando. Clínicamente, MetS predice el riesgo de ECV de forma similar a la predicha al combinar los riesgos asociados con anomalías individuales. por lo tanto, las pautas de tratamiento incluyen el tratamiento de los factores de riesgo individuales. Queda por determinar si un diagnóstico de MetS conducirá a una reducción del riesgo más agresiva y mejorará los resultados clínicos.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

Casos Clínicos: Paciente femenina de 10 años de edad, con lesión hipopigmentada en la cara.

 

Es una niña de 10 años de edad sin comorbilidades que acude por un control de rutina, durante la cual,  se observa esta lesión blanquecina en labio superior de 2 años de evolucion sin ningún síntoma acompañante

 

 El Dr. Patricio Veliz.

Machala. Ecuador

 

 

Opinión: Se trata de una mácula acrómica bien delimitada de la piel normal, en la región periorificial de la cara. Parece haber también depigmentación del vello en dicha zona. Creo que el primer diagnóstico a considerar es vitiligo. La pitiriasis alba, que tiene alta prevalencia en la cara de los niños, así como la pitiriasis versicolor, son más difuminadas en sus bordes, y no suelen mostrar una transición tan nítida entre la mácula de piel hipopigmentada y la piel sana. Habría que interrogar sobre procesos inflamatorios previos en la zona, como dermatitis atópica, trauma, infecciones, que justifiquen una hipopigmentación postinflamatoria. El examen con lámpara de Wood podría servir para diferenciar en este caso,vitiligo, que debería verse con mayor nitidez los bordes de las máculas, de la hipopigmentación postinflamatoria en la cual se aprecia una fluorescencia blanca pálida.