Un hombre de 32 años ingresó a este hospital después de 2 semanas de confusión y dolor de cabeza y 2 días de fiebre.
El paciente había estado en su estado de salud habitual
hasta 1 mes antes del ingreso, cuando su esposa notó que comenzaba a tener un
comportamiento sugestivo de ansiedad. Dos semanas antes del ingreso, su esposa
notó que comenzaba a tener confusión; por ejemplo, no podía recordar las edades
de sus hijos o identificar correctamente la fecha. En ese momento, desarrolló
dolor de cabeza y rigidez en el cuello. Dos días antes del ingreso presentó
fiebre. El día de la admisión, el paciente había empeorado la confusión y la
somnolencia, y su esposa lo llevó al servicio de urgencias de este hospital
para su evaluación.
En la presentación, el paciente no pudo proporcionar
ningún historial, pero estuvo acompañado por su esposa, quien describió sus
síntomas recientes. Su historial médico mostraba una historia de 10 años de
enfermedad de Behçet, que inicialmente se había complicado con úlceras orales y
genitales y fiebre intermitente. Durante la década siguiente, los brotes de la
enfermedad de Behçet se habían asociado con diversas manifestaciones: embolia
pulmonar, aneurisma y disección de la arteria ilíaca, trombosis de la vena
renal bilateral, eritema nodoso, trombosis venosa profunda, uveítis, trombo en
la vena cava inferior complicado con síndrome de vena cava superior que llevó a
la trombectomía, e infarto renal. Los brotes de la enfermedad de Behçet
generalmente incluían úlceras orales, úlceras genitales, uveítis o fiebre.
El tratamiento anterior para la enfermedad de Behçet
incluía azatioprina, ciclosporina y prednisona. Dos años antes de esta
presentación, se suspendió el tratamiento con azatioprina y ciclosporina y se
inició adalimumab. Los intentos de disminuir la dosis de prednisona dieron como
resultado brotes de úlceras genitales y orales. Se aumentó la frecuencia de
administración de adalimumab a una vez por semana, pero persistieron las
úlceras genitales y orales. Trece meses antes de esta presentación, se
suspendió el tratamiento con adalimumab y se inició infliximab. Se
desarrollaron artralgias difusas que se atribuyeron a infliximab. Doce meses
antes de esta presentación, se suspendió el tratamiento con infliximab y se
inició golimumab.
Otros antecedentes médicos incluían un episodio de
meningitis con predominio de linfocitos, que se había diagnosticado durante una
evaluación de dolor de cabeza, fiebre y dolor de cuello 17 meses antes de esta
presentación. Durante el episodio, hubo un retraso de 72 horas en la
realización de la punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo
(LCR) porque el paciente había estado tomando apixabán para el tratamiento de
la tromboembolia venosa. Mientras esperaba la punción lumbar, se administraron
antibióticos de amplio espectro y se resolvió el dolor de cabeza, la fiebre y
el dolor de cuello. El análisis del LCR reveló niveles normales de glucosa y
proteínas totales, sin glóbulos rojos y un recuento de células nucleadas de 88
por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), con 97 % de linfocitos y 3 % de
monocitos. La prueba de amplificación de ácido nucleico para el ADN del virus
del herpes simple tipo 1 y tipo 2 fue negativa, y la tinción de Gram no reveló
organismos. Se interrumpió la terapia antimicrobiana y el paciente fue dado de
alta a su domicilio.
También había antecedentes de enfermedad por
coronavirus 2019, que había sido diagnosticada 16 meses antes de esta
presentación. Los medicamentos actuales incluían golimumab, apixaban,
prednisona y trimetoprim-sulfametoxazol. No había alergias conocidas. El
paciente vivía con su esposa y cuatro hijos. Anteriormente había trabajado en
la construcción; había salido de prisión 3 meses antes de esta presentación y
actualmente no estaba trabajando. Tenía un historial remoto de fumar tabaco; no
bebió alcohol ni usó drogas ilícitas. Su abuela tenía hipertensión.
En el examen en el departamento de emergencias, el
paciente estaba somnoliento pero se despertaba en respuesta a los estímulos
verbales. Su nivel de alerta fluctuaba, solo podía responder preguntas simples
de manera intermitente y no podía proporcionar una historia coherente de su
enfermedad. La temperatura era de 39,5°C, la presión arterial de 122/71 mm Hg,
la frecuencia cardíaca de 81 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de
18 por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire
ambiente. El índice de masa corporal era de 29,7. Estaba orientado a la persona
y al lugar pero no al tiempo. No había rigidez de nuca. Había una inyección
leve en el ojo izquierdo, pero no había lesiones orales ni cutáneas. El
paciente no pudo participar plenamente en un examen neurológico, pero pudo
mover los brazos y las piernas; no se observaron hallazgos neurológicos focales
en la observación. El resto del examen era normal.
Los niveles de glucosa y electrolitos en sangre eran
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática,
función renal y coagulación. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de
pruebas de laboratorio. El análisis de orina reveló trazas de cetonas, pero por
lo demás fue normal. El nivel de paracetamol en sangre fue inferior a 5,0 μg
por mililitro (rango de referencia, 0,0 a 25,0); el análisis de sangre para
etanol fue negativo. La prueba de una muestra de hisopo nasofaríngeo para
patógenos virales respiratorios fue positiva para rinovirus o enterovirus
humanos. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Se obtuvieron estudios
de imagen.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Una radiografía de tórax fue normal. La tomografía
computarizada (TC) de la cabeza reveló engrosamiento de la mucosa con niveles
de líquido en capas en ambos senos maxilares, pero el estudio fue por lo demás
normal. La angiografía por TC de cabeza y cuello, realizada con y sin la
administración de material de contraste intravenoso, reveló vasculatura arterial
y venosa normal.
Se inició tratamiento con vancomicina, ceftriaxona,
ampicilina y aciclovir. El paciente fue ingresado en el hospital. Se suspendió
el tratamiento con apixabán y se administró heparina por vía intravenosa antes
de realizar una punción lumbar. La fiebre y el dolor de cabeza disminuyeron,
pero el estado mental del paciente no mejoró. Los hemocultivos no mostraron
crecimiento. Al cuarto día de hospitalización se realizó una punción lumbar. No
se obtuvo la presión de apertura. El análisis del LCR reveló un nivel de
proteína total normal, un nivel de glucosa de 40 mg por decilitro ( rango de
referencia, 50 a 75 mg por decilitro ), un recuento de glóbulos rojos de 2 por
microlitro (rango de referencia, 0 a 5) y un recuento de células nucleadas de
284 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), con 72 % de linfocitos, 13 %
de neutrófilos, 11 % de monocitos, y 4% de células sin clasificar. La prueba de
amplificación de ácido nucleico para el ADN del virus del herpes simple tipo 1
y tipo 2 fue negativa, y la tinción de Gram no reveló organismos. No se
observaron bacilos resistentes a los ácidos en un frotis de micobacterias, y no
se observaron hongos en el examen de una preparación húmeda para hongos. Las
pruebas del LCR para antígeno criptocócico y ARN de enterovirus fueron
negativas.
Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales y se
hizo un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
La esposa notó que este hombre de 32 años tenía
confusión progresiva durante un período de 2 semanas y fue llevado a este
hospital después de desarrollar dolor de cabeza, rigidez en el cuello y fiebre.
Cabe destacar que el paciente tenía antecedentes de enfermedad de Behçet con
complicaciones multisistémicas, que habían remitido con el uso de prednisona y
terapia con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF). El cuadro clínico
de este paciente (estado de alerta fluctuante, respuestas incoherentes e
incapacidad para proporcionar una historia, en ausencia de anomalías
neurológicas elementales) puede caracterizarse como encefalopatía confusional
aguda. Aunque este trastorno familiar y común se debe con mayor frecuencia a
una infección fácilmente identificable u otra causa de encefalopatía metabólica
tóxica, puede también ser una enfermedad con riesgo de vida, y es mejor hacer
la primera aproximación como una emergencia médica con un examen rápido y test
diagnósticos acorde al cuadro.
ENCEFALOPATÍA CONFUSIONAL AGUDA
Los pacientes con encefalopatía confusional aguda
generalmente no pueden realizar maniobras de examen, pero la simple observación
del paciente puede ofrecer información útil. Por ejemplo, los pacientes con
encefalopatía metabólica tóxica suelen tener movimientos oculares y reacciones
pupilares conservados. Por el contrario, la presencia de nistagmo, alteración
de los movimientos extraoculares o asimetría en el tamaño de las pupilas o en
la respuesta a la luz es indicativa de trastornos del tronco encefálico.
Además, los pacientes con encefalopatía metabólica
tóxica suelen tener mioclonías multifocales, asterixis y carfología (hurgarse
constantemente la ropa). Sin embargo, el desarrollo de episodios de mirar
fijamente asociados con relamerse los labios, olfatear, tragar o automatismos
más complejos es consistente con un estado epiléptico no convulsivo, una
condición que imita la encefalopatía confusional aguda, en la que las
fluctuaciones en la capacidad de respuesta se deben a los episodios de mirar
fijamente. 1
En pacientes con una encefalopatía autoinmune como la
encefalitis asociada con anticuerpos anti -receptor de N -metil - D -aspartato
(NMDA) que presentan encefalopatía confusional aguda, la presencia de corea
característica o movimientos distónicos puede ser una clave para el
diagnóstico. Las convulsiones distónicas faciobraquiales son una característica
distintiva que sugiere fuertemente encefalitis asociada con anticuerpos contra
el receptor 1 inactivado del glioma rico en leucina (LGI1). 2 En observación,
este paciente tenía reacciones pupilares normales y no tenía miradas fijas,
automatismos o movimientos distónicos.
Otra condición que puede simular una encefalopatía
confusional aguda es la afasia receptiva (también conocida como afasia de
Wernicke), que se debe a un infarto en el territorio de la arteria cerebral
media izquierda. Los pacientes con un infarto de este tipo no tienen los signos
sensitivos o motores focales que suelen observarse en los pacientes con
accidente cerebrovascular; el habla suele ser fluida, gramaticalmente correcta
y bien articulada, pero se caracteriza por neologismos y parafasias. La presencia
de una profunda alteración de la comprensión del habla oral y escrita es la
clave del diagnóstico, aunque puede confundirse con una encefalopatía
confusional aguda. Este paciente fue capaz de responder preguntas de forma
intermitente de manera adecuada y parecía tener una comprensión intacta, lo que
hace que este diagnóstico sea poco probable.
Las pruebas de laboratorio iniciales no revelaron
toxinas, trastornos metabólicos o evidencia de infección extraneural. Por lo
tanto, la encefalopatía confusional aguda del paciente, así como la fiebre, el
dolor de cabeza y la rigidez de nuca, probablemente se deban a una encefalitis
aguda. La encefalitis aguda en este paciente podría deberse a nuevas
manifestaciones de la enfermedad de Behçet, complicaciones del tratamiento de
la enfermedad de Behçet o un proceso patológico completamente diferente.
ENCEFALITIS AGUDA
Enfermedad de Neuro-Behçet
El paciente había tenido un episodio de meningitis
linfocítica aguda 17 meses antes de esta presentación. Durante el episodio no
se identificaron causas infecciosas y los síntomas se resolvieron rápidamente.
Sospecho que había sido un episodio de meningitis aséptica debido a la
enfermedad de Behçet. 3 Los pacientes con meningitis aséptica debido a la
enfermedad de Behçet normalmente no están tan enfermos como los pacientes con
meningitis bacteriana, y la presencia de úlceras orales o genitales, uveítis o
artritis concurrentes puede ser una pista para el diagnóstico. Aunque la
meningitis aséptica debida a la enfermedad de Behçet puede ser recurrente, la
presentación actual de este paciente con encefalopatía confusional aguda no es
consistente con este diagnóstico.
La encefalitis es una complicación infrecuente de la
enfermedad de Behçet causada por vasculitis de pequeños vasos con un componente
predominante de venulitis. 4 Existe una predilección por la afectación del
tronco encefálico y el diencéfalo, y las manifestaciones clínicas
características incluyen disartria, disfagia, visión doble, movimientos
oculares anormales y alteraciones sensoriales, motoras y de la marcha. Aunque
la encefalitis debida a la enfermedad de Behçet sigue siendo un diagnóstico
posible en este paciente, la ausencia de las manifestaciones neurológicas
esperadas después de semanas de enfermedad hace que se consideren otras causas
de encefalitis. 5
Es poco probable que otros tipos de enfermedad de
neuro-Behçet, que abarca una amplia gama de complicaciones neurológicas de la
enfermedad de Behçet, expliquen la presentación de este paciente. La trombosis
del seno venoso intracraneal es una complicación bien documentada de la
enfermedad de Behçet, pero los pacientes que tienen esta complicación presentan
dolor de cabeza que empeora, deterioro de la visión y papiledema debido a la
hipertensión intracraneal. La oclusión o disección de la arteria
craneocervical, la arteria carótida interna o una arteria vertebral y el
aneurisma intracraneal ocurren raramente en pacientes con la enfermedad de
Behçet, pero estas complicaciones no explicarían la fiebre, la rigidez del
cuello y el síndrome confusional agudo de este paciente. Además, la angiografía
por TC de cabeza y cuello mostró vasculatura normal.
Efectos adversos de la terapia con inhibidores de TNF
Este paciente había estado recibiendo tratamiento con
inhibidores del TNF durante 2 años antes de esta presentación. Las
complicaciones cerebrales de la terapia con inhibidores de TNF son raras y se
caracterizan por lesiones desmielinizantes con los correspondientes cambios
focales sensoriales, motores y, con menos frecuencia, cognitivos, que se
asemejan a las características de la esclerosis múltiple. 6 Aunque sería
necesaria una resonancia magnética nuclear (RMN) para evaluar las lesiones
desmielinizantes, la presentación clínica del paciente no sugiere este diagnóstico.
Encefalitis infecciosa
La inmunosupresión prolongada de este paciente por el
tratamiento con prednisona e inhibidores del TNF sugiere la posibilidad de una
infección oportunista. La inmunosupresión asociada con la terapia con
inhibidores del TNF confiere una predisposición a la reactivación de la
tuberculosis latente, las infecciones fúngicas invasivas y las infecciones
bacterianas, en particular la listeriosis. Este paciente también está en riesgo
de reactivación de infecciones virales latentes, incluidas la infección por el
virus del herpes simple y la infección por el virus de la varicela-zoster. La
encefalitis debida a un virus estacional que es endémico en Nueva Inglaterra,
como el virus de la encefalitis equina del este, el virus del Nilo Occidental o
el virus Powassan, también es una consideración relevante en este paciente,
aunque no tiene un riesgo particularmente elevado. Los pacientes con
encefalitis infecciosa a menudo presentan una encefalopatía confusional aguda
febril inespecífica; sin embargo, esta presentación inicial es seguida por un
rápido deterioro neurológico, que este paciente no tuvo, incluso después de
semanas de síntomas. Además, la encefalitis debida a listeria o a un virus
estacional se caracteriza típicamente por una disfunción progresiva del tronco
encefálico, que este paciente no tenía.
Encefalitis autoinmune
La encefalitis autoinmune se reconoce cada vez más
como una condición que imita la encefalitis infecciosa. 7Durante los últimos 15
años, varios síndromes encefalíticos se han asociado con anticuerpos neurales
específicos, incluidos anticuerpos contra NMDA, LGI1 y receptores de ácido
γ-aminobutírico tipo A (GABAA), así como anticuerpos anti-ácido glutámico
descarboxilasa 65 (GAD65) y anticuerpos antineuronales nucleares tipo 1
(ANNA1). Los pacientes con encefalitis autoinmune pueden tener inicialmente
solo encefalopatía confusional aguda. Sin embargo, corea, movimientos
distónicos, convulsiones, alteraciones específicas de la memoria y síntomas
psiquiátricos a menudo se desarrollan en asociación con la encefalitis
autoinmune, y ninguna de estas características se observó en este paciente,
incluso después de semanas de síntomas. Sería apropiado analizar a este
paciente en busca de anticuerpos neurales en el suero y el LCR,
Vasculitis del SNC
Se presume que la vasculitis primaria del sistema
nervioso central (SNC) es inmunomediada, y los pacientes afectados pueden
presentar dolor de cabeza y encefalopatía confusional aguda. Sin embargo, el
curso de la enfermedad suele estar marcado por accidentes cerebrovasculares.
Este paciente no tiene un riesgo particularmente elevado de vasculitis primaria
del SNC, pero serían necesarias más pruebas diagnósticas con MRI para descartar
este diagnóstico.
ESTRECHANDO EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Pueden los resultados del análisis del LCR
proporcionar alguna pista sobre el diagnóstico más probable en este caso? Una
muestra de LCR que se obtuvo el cuarto día de hospital mostró una respuesta
celular principalmente linfocítica. Sin embargo, había una proporción
sustancial de neutrófilos y el nivel de glucosa era ligeramente bajo. La
intensa pleocitosis del LCR hace que la encefalitis autoinmune sea poco
probable. Este perfil del LCR, junto con la presentación clínica, confirma que
la encefalitis es la causa de la encefalopatía confusional aguda del paciente.
Una respuesta neutrofílica y un nivel bajo de glucosa en el LCR son
características típicas de la encefalitis por enfermedad de Behçet, aunque este
perfil no se reconoce comúnmente. Sin embargo, estas anomalías del LCR también
se pueden observar con infecciones bacterianas tempranas (incluida la
listeriosis) y con infecciones micobacterianas, fúngicas y virales, por lo que
es necesario realizar una investigación de estas infecciones, especialmente en
este contexto de inmunosupresión inducida por el tratamiento. 8 Aunque se
consideró que la encefalitis debida a la enfermedad de Behçet era el
diagnóstico más probable en este paciente, se continuó con la terapia
antimicrobiana de amplio espectro y se realizaron más pruebas diagnósticas con
resonancia magnética.
Impresión Clínica
Cuando evaluamos a este paciente, consideramos que la
probabilidad de enfermedad de neuro-Behçet era relativamente alta, dado que
tenía antecedentes de enfermedad de Behçet grave recidivante, así como un
episodio previo sospechoso de meningitis debido a enfermedad de Behçet, y que
la dosis de prednisona se había ido reduciendo en los meses anteriores. Los
hombres jóvenes tienden a tener un curso más severo y con más recaídas de la
enfermedad de Behçet que las mujeres y los hombres mayores y, de hecho, este
paciente había tenido muchas de las manifestaciones comunes durante el curso de
su enfermedad ( Figura 1 ). 9Sin embargo, la ausencia de otras características
de la enfermedad de Behçet en el momento de la presentación actual era muy
atípica, dado que sus brotes previos generalmente incluían úlceras orales,
úlceras genitales, uveítis o fiebre. Debido a que la infección permaneció en el
diagnóstico diferencial en este paciente inmunosuprimido, el costo de perder un
diagnóstico alternativo fue alto y, por lo tanto, buscamos más pruebas de
diagnóstico.
Figura 1. Manifestaciones previas de la enfermedad de
Behçet en este paciente.
Diagnostico clínico presuntivo
Encefalitis por enfermedad de Behçet.
Estudios de Neuroimagen
Las imágenes de recuperación de la inversión atenuadas
por líquido de la resonancia magnética de la cabeza ( Figura 2 ), obtenidas el
quinto día de hospital, mostraron anomalías de la señal hiperintensa en parches
en la protuberancia, el mesencéfalo, el tálamo, el núcleo lenticular derecho,
la cápsula interna derecha y la derecha. núcleo caudado. No hubo difusión
restringida asociada, realce anormal, hemorragia o efecto de masa. No hubo
evidencia de infarto arterial agudo o trombosis del seno venoso.
Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.
Las imágenes de recuperación de inversión atenuadas
con líquido muestran hiperintensidad que afecta a la protuberancia central
superior (Panel A, flechas), el mesencéfalo (Panel B, flechas), el tálamo
inferior (Panel C, flechas), el núcleo lenticular derecho (Paneles C y D, puntas
de flecha ), el brazo posterior derecho de la cápsula interna (Panel E,
flecha), el tálamo anterior izquierdo (Panel E, punta de flecha) y la cabeza
del caudado derecho y el brazo anterior superior de la cápsula interna (Panel
F, flecha).
La encefalitis debida a listeria fue motivo de
especial preocupación en este paciente inmunodeprimido. 10 Sin embargo, la
ausencia de realce de lesiones nodulares discretas o abscesos en la resonancia
magnética, además de la ausencia de disfunción cerebelosa y del tronco
encefálico, hizo que la listeriosis fuera un diagnóstico poco probable. Los
hallazgos de imagen de este paciente fueron característicos de la encefalitis
debida a la enfermedad de Behçet y proporcionaron una fuerte evidencia de apoyo
para este diagnóstico. Sin embargo, al igual que con la enfermedad de Behçet
sistémica, no existe una prueba de laboratorio diagnóstica o un hallazgo de
imagen para establecer definitivamente el diagnóstico de encefalitis por
enfermedad de Behçet. Hallazgos similares en la resonancia magnética que
involucran el tálamo, los ganglios basales y el tronco encefálico también son
típicos de la encefalitis debida al virus de la encefalitis equina del este, al
virus del Nilo occidental o al virus de Powassan. A pesar de la falta de
certeza en el diagnóstico, el siguiente paso fue el tratamiento de la
encefalitis por enfermedad de Behçet, seguido de observación para una respuesta
rápida y clara al tratamiento, evidenciada por una mejoría tanto clínica como
radiológica.
Discusión del manejo
El mismo día que se realizó la resonancia magnética,
se desarrollaron tres nuevas úlceras genitales, lo que respalda aún más el
diagnóstico de la enfermedad de neuro-Behçet. Se inició tratamiento con
metilprednisolona endovenosa y al cuarto día de tratamiento el paciente comenzó
a tener una rápida mejoría. Pudo responder a las preguntas apropiadamente y
tuvo un aumento sustancial en su nivel de alerta, y las úlceras genitales se
resolvieron rápidamente.
Para los pacientes con la enfermedad de Behçet,
determinar un régimen inmunosupresor apropiado que ahorra glucocorticoides
sigue siendo un desafío, porque los datos prospectivos para guiar las
decisiones de tratamiento son más limitados para esta enfermedad que para otras
vasculitis más comunes, como la vasculitis asociada con anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos (ANCA). 11 Aunque los ensayos aleatorizados en los que
participaron pacientes con enfermedad de Behçet han mostrado un beneficio del
tratamiento con colchicina, apremilast y etanercept, estos estudios reclutaron
pacientes con enfermedad articular y mucocutánea principalmente, lo que refleja
el desafío de realizar ensayos aleatorizados para enfermedades raras con
manifestaciones graves. La colchicina, la hidroxicloroquina y el apremilast se
usan actualmente para el tratamiento de manifestaciones mucocutáneas y
articulares en lugar de enfermedades graves con afectación de órganos diana.
12-14 El tratamiento de la enfermedad de Behçet grave generalmente se ha guiado
por series de casos retrospectivos y la opinión de expertos. 9
Las guías publicadas para el tratamiento de la
enfermedad de neuro-Behçet recomiendan combinar la terapia con glucocorticoides
con un agente inmunosupresor convencional como la azatioprina. Existe un amplio
consenso de que la terapia con inhibidores del TNF es una terapia de primera
línea alternativa viable en combinación con glucocorticoides para la enfermedad
de neuro-Behçet grave o refractaria, mientras que la ciclofosfamida se ha
utilizado con frecuencia en el pasado. El micofenolato mofetilo y el
metotrexato se consideran alternativas a la azatioprina, aunque los datos
publicados sobre su eficacia en pacientes con enfermedad de neuro-Behçet son
limitados. 15 Los informes de casos han demostrado el uso exitoso de interferón
alfa, inmunoglobulina intravenosa y muchos otros agentes biológicos para el
tratamiento de la enfermedad de neuro-Behçet. 15Cabe destacar que la
ciclosporina, que ha demostrado tener eficacia en el tratamiento de las
manifestaciones oculares de la enfermedad de Behçet, se ha asociado con un mayor
riesgo de enfermedad de neuro-Behçet. 9
En este caso, nuestro enfoque estuvo guiado por el
historial de tratamiento del paciente. Su actividad de la enfermedad había sido
refractaria a azatioprina y ciclosporina. Había tenido pérdida de respuesta a
adalimumab y reacción adversa a infliximab. Había tenido una recaída mientras
recibía golimumab, aunque es notable que la mayoría de sus manifestaciones
previas de la enfermedad habían permanecido quiescentes. Consideramos el
tratamiento con ciclofosfamida y un agente biológico alternativo, pero
finalmente optamos por continuar el tratamiento con golimumab y agregar
metotrexato, además de continuar con la terapia con glucocorticoides. Pensamos
que los posibles efectos tóxicos de la ciclofosfamida y la relativa falta de
datos en la literatura sobre otros agentes biológicos para el tratamiento de la
enfermedad de neuro-Behçet favorecieron la combinación de la terapia con
inhibidores del TNF y metotrexato.16
El paciente fue visto en la clínica de neurología 6
semanas después del alta. La dosis de prednisona había sido disminuida
lentamente desde el alta y la enfermedad de neuro-Behçet continuaba en
remisión. Tanto el paciente como su esposa informaron una mejora constante en
su funcionamiento mental, pero había problemas continuos, que incluían lentitud
para pensar, dificultad con la organización, olvidos intermitentes y dificultad
para hablar ocasional. En el examen, el estado de ánimo y el afecto estaban
ligeramente deprimidos. Recordó dos de tres objetos a los 5 minutos y recordó
los tres objetos con indicaciones; el resto del examen neurológico fue normal.
El paciente fue remitido para evaluación neuropsicológica y rehabilitación
cognitiva.
Tres meses después del alta, la resonancia magnética de
la cabeza reveló la resolución de las anomalías de señal previas en los
ganglios basales, el tálamo, el mesencéfalo y la protuberancia. No había
atrofia regional. 17 Cinco meses después del alta, el paciente informó una
mejora adicional en sus capacidades cognitivas y había regresado al trabajo; se
adaptaba a las tareas anotando detalles. Tuvo dificultad persistente con la
memoria.
Es notable que a lo largo del curso de la enfermedad
de este paciente, no tuvo signos de disfunción del tronco encefálico. Esto
representa un curioso desajuste entre los resultados de su examen neurológico y
las anomalías prominentes en el tronco encefálico y los ganglios basales
observados en la resonancia magnética. Es posible que el tratamiento continuo y
a largo plazo con prednisona y terapia con inhibidores del TNF, que había
controlado eficazmente las manifestaciones sistémicas de la enfermedad de
Behçet, atenuara la neuroinflamación y atenuara los síntomas neurológicos.
Diagnostico final
Encefalitis por enfermedad de Behçet.
Traducción de
Case 27-2022: A 32-Year-Old Man with Confusion,
Headache, and Fever
Nagagopal Venna, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., and
Eli M. Miloslavsky, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201246?query=featured_home
Referencias
1. Chang AK, Shinnar S. Nonconvulsive
status epilepticus. Emerg Med Clin North
Am 2011;29:65-72.
2. Irani SR, Michell AW, Lang B, et al.
Faciobrachial dystonic seizures precede
Lgi1 antibody limbic encephalitis. Ann
Neurol 2011;69:892-900.
3. Sakakibara R, Koide N, Kishi M,
Ogawa E, Shirai K. Aseptic meningitis as
the sole manifestation of Behçet’s dis[1]ease.
Neurol Sci 2009;30:405-7.
4. Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasçi
B; the Neuro-Behçet Study Group. Clinical
patterns of neurological involvement in
Behçet’s disease: evaluation of 200 pa[1]tients.
Brain 1999;122:2171-82.
5. Greer DM, Friday RP, Romero J, Au[1]luck
PK. A 30-year-old man with progres[1]sive
neurologic deficits. N Engl J Med
2009;360:2341-51.
6. Fromont A, De Seze J, Fleury MC,
Maillefert JF, Moreau T. Inflammatory
demyelinating events following treatment
with anti-tumor necrosis factor. Cytokine
2009;45:55-7.
7. Armangue T, Leypoldt F, Dalmau J.
Autoimmune encephalitis as differential
diagnosis of infectious encephalitis. Curr
Opin Neurol 2014;27:361-8.
8. Pruitt AA. Central nervous system in[1]fections
in immunocompromised patients.
Curr Neurol Neurosci Rep 2021;21:37.
9. Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al.
2018 update of the EULAR recommenda[1]tions
for the management of Behçet’s syn[1]drome.
Ann Rheum Dis 2018;77:808-18.
10. Bertrand A, Leclercq D, Martinez[1]Almoyna
L, Girard N, Stahl J-P, De[1]Broucker
T. MR imaging of adult acute
infectious encephalitis. Med Mal Infect
2017;47:195-205.
11. Wallace ZS, Miloslavsky EM. Manage[1]ment
of ANCA associated vasculitis. BMJ
2020;368:m421.
12. Yurdakul S, Mat C, Tüzün Y, et al.
A double-blind trial of colchicine in Behçet’s
syndrome. Arthritis Rheum 2001;44:2686-
92.
13. Melikoglu M, Fresko I, Mat C, et al.
Short-term trial of etanercept in Behçet’s
disease: a double blind, placebo con[1]trolled
study. J Rheumatol 2005;32:98-
105.
14. Hatemi G, Mahr A, Ishigatsubo Y, et al.
Trial of apremilast for oral ulcers in
Behçet’s syndrome. N Engl J Med 2019;
381:1918-28.
15. Kürtüncü M, Tüzün E, Akman-Demir
G. Behçet’s disease and nervous system
involvement. Curr Treat Options Neurol
2016;18:19.
16. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ,
Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti[1]TNF
antibody therapy in rheumatoid ar[1]thritis
and the risk of serious infections
and malignancies: systematic review and
meta-analysis of rare harmful effects in
randomized controlled trials. JAMA 2006;
295:2275-85.
17. Gerber S, Biondi A, Dormont D,
Wechsler B, Marsault C. Long-term MR
follow-up of cerebral lesions in neuro[1]Behçet’s
disease. Neuroradiology 1996;
38:761-8.
