Presentación de Caso
Un hombre de 57 años fue evaluado en este hospital por
tos persistente y opacidades pulmonares.
Seis años antes del ingreso actual, el paciente
recibió un diagnóstico de poliarteritis nodosa después de desarrollar fiebres,
artralgias, dolor abdominal y dolor testicular. Fue tratado con seis ciclos de
ciclofosfamida, seguido de terapia de mantenimiento con prednisona y
metotrexato semanal. Fue tratado intermitentemente con dosis crecientes de
prednisona por empeoramiento episódico de las artralgias; el tratamiento de
este tipo más reciente se administró 5 meses antes de la admisión actual. En
ese momento, por agudización del dolor asociado a las artralgias y por
indicación de su médico, aumentó la cantidad de oxicodona que venía tomando.
También refirió fiebre y pérdida de peso. Se obtuvieron estudios de imagen.
Cinco meses antes de la admisión actual, se realizó
una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis después de la
administración de material de contraste intravenoso. La tomografía
computarizada de tórax ( Figura 1A y 1B ) reveló un enfisema centrolobulillar
leve y pequeños nódulos pulmonares que aparecían sin cambios con respecto a los
observados en las imágenes que se habían realizado 6 años antes. También había
engrosamiento difuso de la pared bronquial, capas de secreciones en la tráquea
y el bronquio principal derecho, un esófago levemente patuloso y una pequeña
hernia de hiato. No hubo hallazgos clínicamente significativos en las imágenes
del abdomen o la pelvis.
Figura 1. Estudios iniciales de imagen del tórax.
Una imagen de tomografía computarizada de tórax axial
obtenida 5 meses antes de la admisión actual (Panel A) muestra secreciones en
capas dentro de la tráquea (flecha), así como un esófago patuloso (asterisco).
Una imagen axial adicional del mismo examen de TC (Panel B) muestra el
engrosamiento de la pared bronquial (flechas). Una radiografía frontal de tórax obtenida 3
meses antes de la la admisión actual (Panel C) muestra opacidades irregulares y
confluentes predominantemente en la parte media e inferior del pulmón derecho.
Una radiografía de tórax frontal obtenida 1 mes antes de la admisión actual
(Panel D) muestra opacidades parcheadas en lóbulos derecho superior, medio e
inferior
Una prueba para Mycobacterium tuberculosis fue
negativa. Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron
normales, al igual que el nivel de IgG.
Tres meses antes del ingreso actual, el paciente tenía
fiebre y tos productiva de esputo verde. La temperatura era de 37,3°C y la
saturación de oxígeno del 89% mientras respiraba aire ambiente. La candidiasis
estaba presente en la orofaringe. La auscultación del tórax reveló crepitantes
y sibilancias en el pulmón derecho. Los niveles sanguíneos de electrolitos,
lipasa, amilasa, lactato deshidrogenasa y troponina T fueron normales, al igual
que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; en la Tabla 1 se
muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Una radiografía de tórax ( Figura 1C ) mostró
opacidades irregulares y confluentes predominantemente en la parte media e
inferior del pulmón derecho.
El paciente ingresó en este hospital y se le
administró tratamiento empírico con vancomicina, cefepima y levofloxacino
intravenosos. Un análisis de sangre para antígeno criptocócico y una prueba de
orina para antígeno de legionella fueron negativos. Un cultivo de esputo mostró
flora respiratoria normal y Candida albicans ; una prueba para Pneumocystis
jiroveciifue negativo. Durante los siguientes días, la fiebre cedió y la
saturación de oxígeno y el recuento de glóbulos blancos se normalizaron. En el
quinto día de hospitalización, el paciente fue dado de alta para completar un
ciclo de levofloxacina de 14 días. Después de completar el curso de
levofloxacina, su tos y síntomas constitucionales disminuyeron parcialmente
pero no volvieron a la línea de base. Su médico de atención primaria le recetó
fluticasona-salmeterol inhalado y albuterol inhalado según necesidad.
Seis semanas después de que el paciente fuera dado de
alta de este hospital (aproximadamente 5 semanas antes del ingreso actual), su
esposa comenzó a tener tos no productiva y rinorrea; varios días después, el
paciente tenía síntomas similares, junto con una mayor producción de esputo
marrón. Buscó atención médica tras despertar con tos y disnea. La temperatura
era de 38,4°C y la saturación de oxígeno del 89% mientras respiraba aire
ambiente.
Una radiografía de tórax ( Figura 1D ) obtenida 1 mes
antes de la admisión actual mostró opacidades irregulares en los lóbulos
superior, medio e inferior derechos.
Los niveles de electrolitos fueron normales, al igual
que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; en la Tabla 1 se
muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. El paciente fue ingresado
nuevamente en este hospital, y tratamiento empírico con vancomicina, cefepima y
azitromicina endovenosos; prednisona oral; y se administró albuterol e
ipratropio inhalados. En un cultivo de esputo creció flora respiratoria normal
y C. albicans . Después de dos días, el paciente fue dado de alta para
completar un ciclo de levofloxacino de 7 días.
En el transcurso de las siguientes 3 semanas, el
paciente presentó malestar general, tos productiva, fiebre y sudoración. Dejó
de fumar cigarrillos.
Ocho días antes del ingreso actual, el paciente fue
remitido al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación. En el
examen, la temperatura era de 37,2°C y la saturación de oxígeno del 94%
mientras respiraba aire ambiente. Crepitantes en ambas bases pulmonares y en
campo pulmonar medio derecho, sin sibilancias. Los niveles sanguíneos de
electrolitos y lactato deshidrogenasa eran normales, al igual que los
resultados de las pruebas de función hepática y renal y el análisis de orina;
en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .
Una radiografía de tórax ( Figura 2A ) mostró
opacidades reticulonodulares y parcheadas multifocales, que confluían en el
lóbulo inferior derecho. La TC de tórax ( Figura 2B y 2C ), realizada sin la
administración de material de contraste intravenoso, reveló nódulos
centrolobulillares agrupados multifocales y opacidades en un patrón de árbol en
brote con áreas dispersas de consolidación focal que estaban presentes
predominantemente en el medio derecho. y lóbulos inferiores. Había
linfadenopatía mediastínica e hiliar derecha leve asociada que no había estado
presente en el examen de TC de tórax anterior.
Figura 2. Estudios de imagen posteriores del tórax.
Una radiografía frontal de tórax obtenida 1 semana
antes de la admisión actual (Panel A) muestra opacidades parcheadas retículonodulares
multifocales, que confluyen en el lóbulo inferior derecho. Una imagen axial
(Panel B) y coronal (Panel C), de TC de tórax obtenidas 1 semana antes de la
actual admisión mostraron nuevos nódulos agrupados multifocales,
centrolobulillares y modularidad en árbol en brote (tree-in-bud nodularity); hay áreas de consolidación
(flechas), más prominentes en lóbulos medio e inferior derechos. Una radiografía
frontal de tórax obtenida durante la actual internación (Panel D), muestra la
progresión progresión de las opacidades reticulonodulares bilaterales, con
opacidades parcheadas en todo el pulmón derecho y lóbulo inferior izquierdo,
cuando se compararon con una radiografía previa obtenida una semana antes. Una
tomografía axial de tórax (Panel E), y coronal
(Panel F), obtenidas durante la actual internación muestran un aumento
de los nódulos, centrolobulillares difusos y modularidad en árbol brotado,
opacidades en vidrio esmerilado (flecha), y áreas adicionales de consolidación
(cabezas de flecha), más prominentes en el pulmón derecho que en el izquierdo; esos
hallazgos indican progresión de la enfermedad comparados con las imágenes de TC
obtenidas 1 semana antes de la internación
(Paneles B y C)
El paciente fue admitido nuevamente en este hospital y
se realizaron pruebas adicionales. Las pruebas de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos y anticuerpos anti-ADN de doble cadena fueron negativas, y los
niveles sanguíneos de C3 y C4 fueron normales. Una prueba de orina para
antígeno de legionella fue negativa.
Al tercer día de hospitalización se realizó broncoscopia
y biopsia transbronquial. El líquido de lavado broncoalveolar (BAL) obtenido
del lóbulo medio derecho estaba turbio; el análisis del fluido reveló 888
células nucleadas por microlitro (de las cuales el 48% eran neutrófilos y el 2%
eran linfocitos, sin eosinófilos). La tinción de Gram del líquido BAL reveló
neutrófilos y escaso crecimiento de cocos grampositivos. La tinción para
organismos acidorresistentes fue negativa; en cultivo creció flora respiratoria
normal y C. albicans. Pruebas del líquido BAL para el virus de la influenza,
adenovirus, virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial, metapneumovirus
humano, P. jirovecii, antígeno de histoplasma y antígeno de blastomices fueron
negativos, al igual que los cultivos para citomegalovirus y virus del herpes
simple. Un ensayo de liberación de interferón-γ para M. tuberculosis también
fue negativo. El paciente fue dado de alta a su domicilio al tercer día de
hospitalización, con seguimiento programado en la clínica pulmonar durante 3
semanas más tarde.
A los 4 días del alta hospitalaria, la prueba de LBA
para galactomanano arrojó un resultado positivo (índice de antígeno, ≥3,750;
prueba negativa, <0,5), por lo que la paciente fue readmitida en este
hospital. Refirió disnea persistente, tos con esputo blanco espeso y fiebre
persistente con temperatura de hasta 39,3°C. Una revisión de los sistemas se
destacó por artralgias crónicas difusas, sabor amargo en la boca y disfagia
intermitente. No había dolor torácico, edema, ortopnea, náuseas, vómitos, ictericia
o erupción, y no tenía contactos enfermos conocidos. El peso fue 5 kg inferior
al registrado 1 año antes.
Entre los antecedentes médicos destacaba poliarteritis
nodosa, trombosis venosa profunda, enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE), pancreatitis en contexto de coledocolitiasis, hipertensión arterial,
dislipidemia, diabetes mellitus, osteopenia y dolor neuropático crónico. Los
medicamentos incluyeron aspirina, prednisona, metotrexato,
trimetoprim-sulfametoxazol, suplementos de folato, metformina, atenolol,
simvastatina, pregabalina y oxicodona según sea necesario, así como
fluticasona-salmeterol y albuterol inhalados según sea necesario. Según los
informes, Lisinopril había causado inflamación pancreática; no hubo otras
reacciones adversas conocidas a los medicamentos. El paciente era de
ascendencia europea blanca. Vivía en Nueva Inglaterra con su esposa y estaba
jubilado de un puesto de oficina. Tres décadas antes, había trabajado en un
taller de máquinas donde los solventes, combustibles, y compuestos de azufre,
pero no había tenido exposición conocida a estos agentes. No había antecedentes
de exposición a moho, mascotas o asbesto. Había recibido vacunas contra la
influenza y el neumococo. Él y su esposa habían viajado dentro de los Estados
Unidos y al Caribe. Había fumado 1,5 paquetes de cigarrillos al día durante 30
años, pero había dejado de hacerlo en las semanas previas al ingreso actual.
Anteriormente había fumado marihuana, raramente consumido alcohol y nunca
consumido otras sustancias. No había antecedentes familiares de enfermedad
autoinmune o pulmonar; su padre había muerto de cáncer colorrectal y su madre
había tenido cáncer de esófago y había muerto después de un derrame cerebral.
Sus tres hijos adultos estaban sanos. Él y su esposa habían viajado dentro de
los Estados Unidos y al Caribe.
La temperatura era de 36,6°C, la frecuencia cardíaca
de 75 latidos por minuto, la presión arterial de 135/69 mm Hg, la frecuencia
respiratoria de 28 por minuto y la saturación de oxígeno de 91% mientras el
paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal en un
caudal de 6 litros por minuto. Tenía un aspecto ligeramente cushingoide y
estaba taquipneico, aunque podía hablar con frases completas. La auscultación
del tórax reveló estertores en la base del pulmón derecho, roncus durante las
fases inspiratoria y espiratoria que eran más pronunciados en el pulmón derecho
que en el pulmón izquierdo, y sibilancias inspiratorias intermitentes en el
pulmón derecho. El resto del examen fue normal.
Una radiografía de tórax ( Figura 2D ) mostró
progresión de las opacidades reticulonodulares bilaterales difusas, con
opacidades parcheadas adicionales en el pulmón derecho y el lóbulo inferior
izquierdo, en comparación con la imagen obtenida 1 semana antes.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, amilasa,
lipasa, péptido natriurético tipo B N-terminal y troponina T fueron normales, al
igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; en la
Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . El análisis de
orina fue normal y una prueba de orina para el antígeno de legionella fue
negativa.
En el cultivo de LBA-líquido obtenido durante el
ingreso anterior crecieron especies de enterococos, C. albicans y C. glabrata ;
no creció ninguna micobacteria en ninguna de las tres muestras de esputo
inducido obtenidas durante el ingreso anterior. Se inició tratamiento empírico
con voriconazol intravenoso y se interrumpió el tratamiento en curso con
metotrexato.
El análisis citológico del líquido del LBA y la
muestra de biopsia transbronquial obtenida durante el ingreso anterior reveló
evidencia de inflamación aguda, células columnares bronquiales y macrófagos
pulmonares. No había células malignas. La evaluación de la mucosa bronquial no
reveló anomalías.
En el segundo día de hospitalización, la temperatura
era de 37,9°C y la saturación de oxígeno del 91% mientras el paciente recibía
oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 5 litros por
minuto.
Se realizó una nueva TC de tórax ( Figura 2E y 2F )
después de la administración de material de contraste intravenoso como parte de
un protocolo de embolia pulmonar. Este estudio de imágenes reveló nódulos
pulmonares centrolobulillares extensos, opacidades en un patrón de árbol en
brote y opacidades irregulares en vidrio esmerilado. Había engrosamiento de la
pared bronquial con taponamiento mucoso, que afectaba predominantemente a los
lóbulos inferiores. Había áreas adicionales de consolidación nodular que eran
más prominentes en el pulmón derecho que en el pulmón izquierdo. Estos
hallazgos indicaron una progresión de la enfermedad en comparación con la TC de
tórax realizada 1 semana antes del ingreso actual. No hubo evidencia de
embolismo pulmonar.
Se obtuvieron muestras adicionales de esputo inducido
para cultivo; La tinción de Gram reveló abundantes neutrófilos y abundantes
organismos mixtos grampositivos y gramnegativos.
Al tercer día de hospitalización, la temperatura era
de 36,9°C y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente recibía
oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 3 litros por
minuto.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre inmunosuprimido de 57 años con
poliarteritis nodosa presenta un síndrome de neumonía creciente y menguante que
se caracteriza por nódulos centrolobulillares y nodularidad de árbol en brote
en las imágenes de tórax. La poliarteritis nodosa es una vasculitis de vasos
medianos que puede afectar los riñones, la piel, los nervios, los músculos y el
tracto gastrointestinal, pero en particular no causa enfermedad en los pulmones.
Por lo tanto, desarrollaremos un diagnóstico diferencial basado en la alta
probabilidad de que la condición de este paciente sea causada por un proceso
alternativo, y confiaremos en gran medida en los hallazgos radiográficos para
reducir la lista de posibles diagnósticos.
INFECCIÓN
La presentación de este paciente no es consistente con
una neumonía bacteriana típica, pero se debe considerar la neumonía causada por
un organismo atípico como el micoplasma. Aunque la neumonía por micoplasma se
caracteriza típicamente por opacidades reticulonodulares irregulares y en
vidrio deslustrado, también puede manifestarse por nódulos centrolobulillares y
nodularidad de árbol en yema. Sin embargo, los síntomas de este paciente no se
resolvieron después de recibir levofloxacina, que es muy eficaz en el
tratamiento del micoplasma; por lo tanto, la neumonía por micoplasma es un
diagnóstico poco probable.
La nocardia es una bacteria acidorresistente
modificada de crecimiento lento con tropismo por los pulmones y el cerebro. Los
factores de riesgo incluyen la inmunosupresión, la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), el cáncer y la diabetes. Los estudios de
imágenes radiográficas generalmente muestran nódulos pulmonares únicos o múltiples
en los lóbulos superiores que pueden cavitarse. Sin embargo, este paciente
tenía múltiples cultivos de esputo y LBA que fueron negativos, lo que hace poco
probable el diagnóstico de nocardiosis.
Se debe considerar la infección fúngica, en particular
por aspergillus, debido a la prueba de BAL positiva para galactomanano. La
prueba de galactomanano reconoce un componente polisacárido de la pared celular
fúngica. La prueba es específica solo en un 81% para aspergillus invasivo, y
las pruebas positivas a menudo ocurren en presencia de otros hongos que
comparten antígenos de reacción cruzada, como fusarium o penicillium. 1 Los
resultados falsos positivos también pueden ocurrir debido a la colonización
fúngica en las vías respiratorias, la aspiración de partículas de alimentos
contaminados, líquido BAL o productos sanguíneos contaminados, o el uso de
agentes antibióticos como piperacilina-tazobactam. 2Aunque de naturaleza
ubicua, las especies de aspergillus tienden a causar enfermedad invasiva en
presencia de inmunosupresión grave. El pulmón es el sitio más común de
infección y las imágenes de tórax a menudo muestran múltiples nódulos
cavitados. Aspergillus es angioinvasivo y los nódulos a menudo están rodeados
por un "halo" de vidrio esmerilado, un hallazgo que indica hemorragia
en el tejido circundante. A pesar de la prueba positiva para galactomanano, los
hallazgos radiográficos en este caso no sugieren aspergillus.
La neumonía por P. jirovecii es una infección fúngica
oportunista que se observa con mayor frecuencia en pacientes
inmunocomprometidos. Este paciente recibió trimetoprim-sulfametoxazol
profiláctico, que reduce notablemente el riesgo de neumonía por P. jirovecii e
infección por nocardia. Los hallazgos radiográficos típicos incluyen infiltrados
intersticiales bilaterales difusos con opacidades en vidrio esmerilado, que a
menudo se cavitan y se vuelven quísticos. Aunque la prueba de 1,3-β- d -glucano
en sangre de este paciente fue positiva, un hallazgo que a menudo sugiere
neumonía por P. jirovecii , sus hallazgos por imágenes no son típicos de esta
afección, y el líquido del LBA y varias muestras de esputo inducido fueron
negativas. para P. jirovecii ; por lo tanto, este diagnóstico puede
descartarse.
Candida es parte de la flora normal de los tractos
genitourinario y gastrointestinal, pero la enfermedad invasiva ocurre en el
contexto de inmunosupresión severa. La neumonía por Candida rara vez se
diagnostica; Debido a que la mayoría del crecimiento de cándida en el líquido
del LBA se atribuye correctamente a la colonización, es difícil identificar
casos de crecimiento patógeno de cándida en el pulmón sin confirmación
histológica. 3 La biopsia pulmonar podría identificar una enfermedad invasiva,
pero rara vez se realiza en tales casos. Las imágenes típicamente muestran
nódulos bilaterales y consolidación, pero se han informado nódulos
centrolobulillares y nodularidad de árbol en brote. En este caso, hay evidencia
de colonización por cándida identificada a partir de muestras obtenidas durante
la broncoscopia y el muestreo de esputo, y la sangre 1,3-β- d-la prueba de
glucano fue positiva; por lo tanto, no se puede descartar la neumonía invasiva
por Candida.
La prueba de 1,3-β- d - glucano es menos específica
para aspergillus que la prueba de galactomanano, porque este compuesto está
presente en la pared celular de muchas levaduras y mohos, como P. jirovecii ,
especies de candida, fusarium y acremonium. Los resultados de prueba falsos
positivos también pueden ocurrir en presencia de membrana de celulosa, que se
usa para hemodiálisis, tratamiento con inmunoglobulina intravenosa y terapia
con albúmina y también se encuentra en gasas quirúrgicas.
Las anomalías radiográficas observadas en este
paciente también son consistentes con una enfermedad micobacteriana. Los
pulmones son un sitio primario de infección en pacientes con tuberculosis; sin
embargo, este paciente no tuvo exposición conocida a una persona con
tuberculosis activa, y múltiples cultivos de micobacterias y pruebas para
tuberculosis latente fueron negativos. Debe considerarse la infección por
micobacterias no tuberculosas, que a menudo complica enfermedades pulmonares
estructurales como las bronquiectasias; sin embargo, todos los cultivos de
micobacterias de este paciente fueron negativos. Los virus como el virus
sincitial respiratorio, el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza
y el adenovirus pueden causar un patrón nodular centrolobulillar difuso y de
árbol en brote en las imágenes. Sin embargo, los estudios virales del líquido
BAL fueron negativos.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
Dado que no se observaron cambios fibróticos en las
imágenes del tórax, reduje mi enfoque a las enfermedades pulmonares
intersticiales inflamatorias (EPI) que pueden causar nódulos centrolobulillares.
La neumonitis por hipersensibilidad, una respuesta inmunitaria en los pulmones
a los antígenos inhalados, puede tener un curso clínico creciente y menguante,
ya que los síntomas empeoran con la exposición al antígeno. Sin embargo, los
hallazgos de imagen en este caso son solo parcialmente consistentes con un
diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad. Los nódulos centrolobulillares
se asocian clásicamente con neumonitis por hipersensibilidad, pero no la
nodularidad del árbol en brote.En este paciente, no hubo evidencia de
atenuación de mosaico o atrapamiento de aire y no hubo exposición ambiental
clara; no se identificó linfocitosis en el análisis del líquido BAL, que es
característico, aunque no específico, de la neumonitis por hipersensibilidad.
Al igual que la neumonitis por hipersensibilidad, la
sarcoidosis es una reacción granulomatosa y puede afectar cualquier parte del
cuerpo, siendo los pulmones, la piel, las articulaciones y los ojos los más
afectados. Sin embargo, los hallazgos de imagen en este caso no son
consistentes con un diagnóstico de sarcoidosis, porque los nódulos no tienen
una distribución perilinfática y no hay linfadenopatía hiliar clínicamente
significativa.
La neumonía organizada es una reacción inflamatoria en
el pulmón a una lesión que puede deberse a infección, enfermedad del tejido
conectivo, cáncer o medicamentos, o puede ser criptogénica. El curso clínico
creciente y menguante de este paciente es consistente con una neumonía
organizada, pero las imágenes típicamente muestran consolidaciones nodulares
periféricas y peribroncovasculares. La EPI asociada a bronquiolitis
respiratoria es una EPI relacionada con el tabaquismo que se manifiesta por
disnea pero no por fiebre y tos productiva, que se observaron en este paciente.
Las imágenes de este paciente tampoco son completamente consistentes con un
diagnóstico de EPI asociada a bronquiolitis respiratoria, ya que los pacientes
suelen presentar un patrón predominante de atrapamiento de aire y opacidades en
vidrio esmerilado y, con menos frecuencia, nódulos centrolobulillares.
También se deben considerar varias EPI
linfoproliferativas, incluida la neumonía intersticial linfocítica. La neumonía
intersticial linfocítica a menudo se asocia con el síndrome de Sjögren o la
infección por VIH tipo 1 (VIH-1) y se caracteriza por la presencia de quistes
en las imágenes. La bronquiolitis folicular es una proliferación linfoide del
tejido linfoide asociado a bronquios que también suele asociarse con el
síndrome de Sjögren o la infección por VIH-1. Aunque los hallazgos de imagen de
este paciente, que incluían nódulos centrolobulillares y nodularidad en árbol
en brote, son consistentes con bronquiolitis folicular, su presentación
clínica, que incluía fiebre y tos productiva, no lo es. La panbronquiolitis
difusa rara vez se diagnostica en personas que no son de ascendencia asiática,
y este paciente era de ascendencia europea blanca.
EFECTO TÓXICO RELACIONADO CON LAS DROGAS
Este paciente recibió tratamiento con ciclofosfamida y
metotrexato. Los informes de efectos tóxicos pulmonares asociados con el uso de
ciclofosfamida son raros; sin embargo, cuando ocurre neumonitis aguda,
generalmente se desarrolla dentro de los primeros 6 meses de tratamiento, y
cuando ocurre neumonitis crónica, se caracteriza por fibrosis, que no se
observó en los estudios de imagen de este paciente. El metotrexato puede causar
una neumonitis difusa, pero esto suele ocurrir durante el primer año de
tratamiento. Ninguna de estas características se ajusta al patrón temporal o
radiográfico descrito en este caso.
CÁNCER
Es importante considerar el cáncer en cualquier caso
que implique opacidades pulmonares persistentes. El cáncer de pulmón primario
se manifiesta típicamente por nódulos discretos y linfadenopatía. Se ha informado
que la granulomatosis linfomatoide, un linfoma pulmonar raro asociado con el
virus de Epstein-Barr, ocurre en el contexto de la terapia con metotrexato. Las
imágenes típicamente muestran nódulos únicos o múltiples que pueden cavitar en
una distribución peribroncovascular. La embolización tumoral se caracteriza por
nódulos en una distribución aleatoria y la carcinomatosis linfangítica se
caracteriza por nódulos en una distribución perilinfática. Ninguno de estos
diagnósticos encaja con el patrón radiográfico de este paciente.
ASPIRACIÓN RECURRENTE
En medicina pulmonar, tenemos un dicho que dice que
“todo el mundo aspira”. La aspiración puede ser clínicamente silenciosa y puede
ocurrir incluso en ausencia de síntomas manifiestos de reflujo. Los nódulos centrolobulillares
y el patrón de árbol en brote de opacidades observados en los estudios de
imágenes de este paciente son compatibles con la aspiración. Además, este
paciente tenía secreciones en las vías respiratorias, taponamiento mucoso, una
hernia de hiato y algo de material de contraste residual en el esófago, todo lo
cual sugiere aspiración de contenido oral y gástrico en las vías respiratorias.
Su historia clínica, especialmente la historia de ERGE y un sabor amargo en la
boca, sugiere la ocurrencia de aspiración. El curso clínico creciente y
menguante de este paciente también sería compatible con la aspiración en las
vías respiratorias. El líquido del LBA se destacó por la inflamación aguda y la
presencia de células escamosas, cándida y bacterias, hallazgos que son
consistentes, aunque no específicos, con la aspiración del contenido oral. Dada
esta presentación, se justifican pruebas adicionales.
Sobre la base de la presentación clínica y la
evaluación radiográfica de este paciente, los diagnósticos más probables en
este caso son bronquiolitis infecciosa y por aspiración. Un estudio
microbiológico completo fue negativo excepto para los marcadores fúngicos. Las
presentaciones clínicas y radiográficas son más compatibles con una
bronquiolitis por aspiración difusa; sin embargo, dado el grado de
inmunosupresión de este paciente y marcadores fúngicos positivos, se procedería
con una biopsia pulmonar para descartar neumonía fúngica y confirmar el
diagnóstico de bronquiolitis aspirativa.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
BRONQUIOLITIS ASPIRATIVA DIFUSA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La paciente se sometió a una biopsia en cuña
quirúrgica toracoscópica asistida por video de los lóbulos superior y medio
derechos. Examen histológico de la muestra de biopsia ( Figura 3) reveló
evidencia de neumonía organizada multifocal con inflamación granulomatosa
prominente asociada con células gigantes. Numerosos focos de histiocitos
peribronquiolares y células gigantes formaron estructuras polipoides
intraluminales que obstruyeron la luz bronquiolar. Se identificaron focos raros
de material extraño que coincidían con partículas de alimentos aspiradas. Hubo
formación de microabscesos focales asociados y fibrosis organizada. También se
presentó pleuritis fibrinosa. El parénquima pulmonar de fondo mostró numerosos
macrófagos cargados de hemosiderina dentro de los espacios alveolares y
fibrosis intersticial asociada. No había evidencia de vasculitis. Las tinciones
Gomori metenamina-plata, Brown-Hopps y ácido-resistente para microorganismos
fueron negativas. Esta combinación de características histológicas es
compatible con el diagnóstico de neumonía por aspiración.
Figura 3. Muestras de biopsia del pulmón.
Tinción con hematoxilina y eosina (Paneles A y B) y
tinción con tricrómico de Masson (Panel C) de las muestras obtenidas de la
biopsia quirúrgica en cuña muestran evidencia de neumonía organizada multifocal
con inflamación granulomatosa prominente. Numerosos focos de histiocitos
peribronquiolares y células gigantes forman estructuras polipoides
intraluminales. que obstruyen la luz bronquiolar. Material extraño raro (Panel
A, flechas) consistente con partículas de alimentos aspiradas está presente.
Hay formación de microabscesos focales asociados (Panel B) y fibrosis
organizada (Panel C). La tinción tricrómica de Masón (Panel D) muestra que el
parénquima pulmonar de fondo contiene numerosas células macrofágicas cargadas
de hemosiderina dentro de los espacios alveolares con fibrosis intersticial
asociada. No hay evidencia de vasculitis. Esta combinación de características
histológicas es compatible con neumonía por aspiración.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN.
ESTUDIOS DE IMAGEN ADICIONALES
El paciente se sometió a un examen de deglución
videofluoroscópico en colaboración con un patólogo del habla y el lenguaje. El
examen reveló disfagia faríngea moderada con retraso en el inicio de la
deglución. Hubo penetración laríngea profunda y consistencias líquidas delgadas
con trazas ocasionales de aspiración silenciosa de estas consistencias antes y
durante la deglución.
Posteriormente, el paciente se sometió a un estudio
con deglución de bario, que mostró motilidad esofágica normal. Cuando el
paciente estaba en decúbito prono, se aspiró una pequeña cantidad de material
de contraste en la tráquea y el árbol bronquial derecho ( Figura 4A ). Se
identificó una pequeña hernia hiatal deslizante ( Figura 4B ) cuando el
paciente estaba en posición prona y supina. No se observó hernia hiatal cuando
el paciente estaba en posición vertical. Se observó reflujo gastroesofágico
moderado hasta el nivel de la carina cuando el paciente estaba en posición
prona y supina.
Figura 4. Estudio de deglución de bario y estudios de
imágenes adicionales del tórax.
Las imágenes puntuales fluoroscópicas de un examen con
deglución de bario muestran evidencia de aspiración de material de contraste,
que delinea el árbol traqueobronquial (Panel A, flechas) y una pequeña hernia
hiatal deslizante (Panel B, flecha). Las imágenes de TC de tórax coronal (Panel
C) y las imágenes axiales (Panel D), obtenidas 6 meses después de la admisión
actual muestran una disminución de las opacidades nodulares y de árbol en
brote, así como resolución de opacidades en vidrio esmerilado y
consolidaciones.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
La aspiración de contenido orofaríngeo o gástrico
hacia las vías respiratorias es una causa común pero subestimada de enfermedad
pulmonar. 4 Se ha encontrado que la mitad de los adultos normales aspiran
contenido orofaríngeo hacia sus pulmones mientras duermen. 5 Los factores de
riesgo para la aspiración incluyen un nivel de conciencia deprimido, un
mecanismo de deglución anormal, aumento del reflujo gastroesofágico y un
reflejo de tos alterado. 6Este paciente tenía múltiples factores de riesgo de
neumonía por aspiración, incluida la ERGE con una hernia de hiato; el uso de
opioides, que puede afectar el nivel de conciencia y la motilidad
gastroesofágica y puede suprimir la tos; y tabaquismo extensivo con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica no diagnosticada. La bronquiolitis por aspiración
difusa, la afección que finalmente se diagnosticó en este paciente, es una
enfermedad caracterizada por la aspiración, a menudo oculta, del contenido
gástrico en las vías respiratorias. 7
Después de que se estableció el diagnóstico de
aspiración, el paciente completó un curso de terapia antimicrobiana para la
neumonía por aspiración, comenzó una terapia farmacológica de dosis alta para
suprimir la acidez gástrica y fue evaluado por el servicio de dolor para la
transición a un régimen de dolor no opioide. También se le aconsejó sobre
modificaciones en la dieta y el estilo de vida para reducir la aparición de
reflujo gastroesofágico; estas modificaciones incluyeron dormir con la cabecera
de la cama elevada con el uso de una cuña de colchón.
Con la implementación de modificaciones agresivas en
el estilo de vida y bloqueo de ácido, el paciente tuvo una resolución casi
completa de sus síntomas pulmonares, ya no requirió oxigenoterapia
suplementaria y sus marcadores inflamatorios se normalizaron. Seis meses
después de la admisión actual, las pruebas de función pulmonar repetidas
revelaron mejoras clínicamente significativas. Además, la TC de tórax de
seguimiento ( Figura 4C y 4D ) reveló disminuciones sustanciales en el número
de nódulos y en el número de opacidades con un patrón de árbol en brote, así
como la resolución de consolidaciones y parches de vidrio esmerilado.
opacidades.
DIAGNOSTICO FINAL
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN.
Fuente
A 57-Year-Old Man with Persistent Cough and Pulmonary Opacities
Rachel S. Knipe, M.D., George A. Alba, M.D., Jeanna M.
Harvey Barnes, M.D., and Lida P. Hariri, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201234
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