El Dr. Leopoldo Muñoz de Quito Ecuador envía estas imágenes de una patología de alta incidencia en su país, la fiebre chikungunya.
Las imágenes pertenecen todas a pacientes cursando
el cuadro agudo. Hay entre ellos un neonato.
Dr Leopoldo Muñoz
Médico.
Quito Ecuador
FIEBRE CHIKUNGUNYA: EPIDEMIOLOGÍA, MANIFESTACIONES
CLÍNICAS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN
El virus Chikungunya es un alfavirus transmitido por
artrópodos (mosquitos) que causa
poliartralgia febril aguda y artritis inflamatoria, así como erupciones
cutáneas agudas y otras manifestaciones sistémicas [ 1 , 2 ]. El nombre
chikungunya se deriva de una lengua africana y significa "aquello que se
inclina" o "caminar encorvado" debido a la artralgia
incapacitante causada por la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
Geografía: el
chikungunya es un problema de salud pública mundial. Los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos mantienen un
sitio web que resume la distribución geográfica del virus chikungunya.
El virus chikungunya es endémico en partes de África
occidental; Las encuestas serológicas humanas han identificado anticuerpos
contra el virus chikungunya en 35 a 50 por ciento de la población en algunas
áreas [ 3 , 4 ].
Se han producido brotes de la enfermedad de
chikungunya en África, Asia, Europa, islas de los océanos Índico y Pacífico y,
posteriormente, en las Américas. La mayoría de los brotes ocurren durante la
temporada de lluvias tropicales y disminuyen durante la temporada seca. Sin
embargo, se han producido brotes en África después de períodos de sequía, donde
los contenedores de aguas abiertas sirven como criaderos de vectores.
La chikungunya puede causar grandes brotes con altas
tasas de ataque, que afectan de un tercio a tres cuartos de la población en las
áreas donde circula el virus. Un brote en la isla Reunión entre 2005 y 2006
afectó a aproximadamente 266.000 personas (34 por ciento de la población de la
isla) [ 5 ].
El chikungunya es transmitido por los mosquitos
vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus . Los viajeros infectados pueden
importar chikungunya a nuevas áreas [ 1,6,7 ]; en áreas con Ae. aegypti y / o
Ae. mosquitos albopictus , puede seguir la transmisión local. Esto se ha
descrito en muchos países asiáticos y europeos, así como en las Américas y
Australia [ 8-15 ].
El chikungunya se percibía como una enfermedad
tropical hasta que se produjo un brote en Italia en 2007 [ 16 ]. Los primeros
casos de chikungunya adquiridos localmente en las Américas se notificaron en
2013 en islas del Caribe [ 7 ]. Desde entonces, las infecciones por el virus
chikungunya se han extendido ampliamente en el Caribe y América [ 1,17-20 ].
Los primeros casos de transmisión local en los Estados Unidos continentales se
notificaron en Florida en julio de 2014 [ 21 ]; La transmisión local se ha
informado ampliamente en Puerto Rico, donde las encuestas serológicas
encontraron que casi el 25 por ciento de los donantes de sangre habían sido
infectados [ 22,23 ].
Entre 2014 y 2016, se notificaron casi 4000 casos de
enfermedad por el virus de chikungunya en los Estados Unidos entre viajeros; El
92 por ciento se relacionó con viajes en las Américas (más comúnmente en
República Dominicana, Puerto Rico y Haití). El resto había viajado a Asia,
África o el Pacífico Occidental [ 24 ].
Los virus del dengue y del Zika son transmitidos por
los mismos mosquitos vectores que el virus chikungunya. Los virus pueden
cocircular en una región geográfica y se han documentado coinfecciones [ 25 ,
26 ].
TRANSMISIÓN
Descripción general
: el virus Chikungunya se puede
transmitir a través de lo siguiente:
- Picadura de mosquito
- Rara vez por transmisión materno-fetal
- Rara vez a través de productos sanguíneos
El virus chikungunya se transmite a las personas
principalmente a través de las picaduras de mosquitos. Los mosquitos se
infectan cuando se alimentan de una persona que ya está infectada con el virus.
Los mosquitos infectados pueden transmitir el virus a otras personas a través
de las picaduras, después de que el virus llega a las glándulas salivales del
mosquito.
En los seres humanos, la viremia por chikungunya
puede superar las 10 9 copias de ARN / ml de plasma; Además, la viremia puede
estar presente antes de la aparición de los síntomas [ 10,23,27 ]. En el
contexto de una infección sintomática, la viremia suele desaparecer después de
seis a siete días de enfermedad; sin embargo, se ha aislado un virus después de
ocho días y los productos genómicos de chikungunya pueden detectarse hasta el
día 17 de la enfermedad [ 28 ].
Transmisión por mosquitos: en áreas endémicas de África, la transmisión
del virus chikungunya ocurre en ciclos que involucran a humanos, Aedes y otros
mosquitos y animales (primates no humanos y quizás otros animales). Fuera de
África, los principales brotes se deben a la transmisión de mosquitos entre
seres humanos susceptibles.
Los principales mosquitos vectores del virus
chikungunya son Ae. aegypti y Ae. albopictus (Figura 1 y Figura 2); muerden
principalmente durante el día pero también durante la noche. Estos mosquitos
vectores también pueden transmitir el virus del Zika y el virus del dengue [ 29
].
Figura 1.
Estos mapas muestran áreas donde se han encontrado o
se han encontrado mosquitos (según una variedad de fuentes) y reflejan
estimaciones del rango potencial de Aedes aegypti y Aedes albopictus en los
Estados Unidos. Estos mapas no muestran la ubicación exacta o el número de
mosquitos que viven en un área ni representan un riesgo de propagación de
enfermedades.
Ae. aegypti se adapta bien a los entornos urbanos y
se distribuye ampliamente en los trópicos y subtrópicos de todo el mundo.
Prefiere al huésped humano y se reproduce fácilmente en macetas y en la basura.
A menudo ingresa a los hogares y se alimenta en interiores y exteriores. Un
solo Ae. El mosquito aegypti puede infectar a más de un ser humano, ya que esta
especie puede alimentarse de otro huésped si se interrumpe su alimentación de
sangre.
Ae. albopictus (conocido como mosquito tigre
asiático) puede sobrevivir en ambientes más templados que Ae. aegypti tiene una
distribución potencial más amplia. Se ha considerado un vector relativamente
ineficaz, ya que pica una variedad de especies animales y la ingestión de
sangre de huéspedes no susceptibles no contribuye a la transmisión del virus [
30 ]. Sin embargo, algunas poblaciones de Ae. albopictus puede ser más
antropofílico (es decir, preferir sangre humana) que otros; en algunos
entornos, los humanos pueden ser el hospedador más abundante [ 30 ]. Ae.
albopictus es capaz de transmitir varios arbovirus (incluidos los virus de la
fiebre amarilla, el Nilo occidental, la encefalitis japonesa y la encefalitis
equina del este).
El virus chikungunya puede propagarse
geográficamente a través del viaje de individuos infectados entre regiones con
una estación / clima apropiados donde existen mosquitos competentes para la
perpetuación de la transmisión local [ 31 ]. Además, la diseminación de
mosquitos puede ocurrir a través del transporte de larvas y huevos de mosquitos
por barcos y tráfico aéreo a nuevas áreas con condiciones ambientales y
climáticas adecuadas [ 32,33 ].
En general, cuanto más cálida es la temperatura y
más corto es el período de incubación extrínseca (el período entre la ingestión
de sangre de un mosquito de un huésped virémico y la diseminación del virus en
el mosquito), antes el mosquito puede transmitir el virus a un nuevo huésped.
En temperaturas frías en áreas templadas, un mosquito puede morir antes de que
se complete el período de incubación extrínseca. Además, las mutaciones en
algunas cepas del virus chikungunya pueden acortar el período de incubación
extrínseco, permitiendo que más mosquitos sobrevivan el tiempo suficiente para
transmitir el virus [ 1,34-36 ].
Hemoderivados y trasplante de órganos - La
transmisión de chikungunya a través de hemoderivados se ha descrito en
Francia, donde una enfermera se infectó por exposición a sangre mientras
atendía a un paciente infectado en Reunión [ 8,10 ].
Hasta el momento, no se ha documentado la
transmisión de chikungunya a través del trasplante de órganos sólidos. La
transmisión mediante trasplante de órganos es teóricamente posible; La viremia
por chikungunya puede ocurrir antes de la aparición de los síntomas y la
infección puede ser asintomática [ 10,23,27 ].
El virus de Chikungunya infecta la córnea humana y
puede transmitirse a través de injertos de córnea. Se han documentado córneas
infectadas en individuos en ausencia de manifestaciones sistémicas de la
infección por chikungunya [ 37 ].
Transmisión materno-fetal: las
mujeres embarazadas infectadas con el virus chikungunya no tienen un mayor
riesgo de padecer una enfermedad atípica o grave. Se ha descrito la transmisión
materno-fetal del virus chikungunya y la infección materna por el virus
chikungunya se ha asociado con el aborto espontáneo [ 38,39 ].
El riesgo de transmisión materno-fetal es mayor
cuando las mujeres embarazadas presentan síntomas durante el período intraparto
(dos días antes del parto hasta dos días después del parto). Durante este
período, la transmisión vertical ocurre en aproximadamente la mitad de los
casos; entre 39 mujeres en el brote de La Reunión con viremia en el momento del
parto, la tasa de transmisión vertical fue del 49 por ciento [ 38 ]. El parto
por cesárea no protegió contra la transmisión vertical. (Consulte 'Infección
neonatal' a continuación).
El virus chikungunya no se ha detectado en la leche
materna y no se ha informado de transmisión del virus chikungunya a través de
la lactancia. Se puede alentar a las mujeres a amamantar incluso en áreas donde
circula el virus chikungunya [ 40 ].
PATOGÉNESIS
Los pacientes con fiebre chikungunya suelen
desarrollar viremia a los pocos días de la infección, y el virus invade y se
replica directamente dentro de las articulaciones. Los modelos animales de
patogénesis del virus chikungunya sugieren que el virus infecta directamente la
membrana sinovial, el tenosinovio y el músculo, lo que lleva a la producción de
citocinas y quimiocinas proinflamatorias y al reclutamiento de leucocitos [
41-44 ]. Los estudios en modelos animales sugieren que los fármacos dirigidos a
monocitos, macrófagos y células T pueden limitar la gravedad de la enfermedad.
Por lo general, el virus infeccioso se elimina de la
circulación en unos días y de las articulaciones en un par de semanas. Sin
embargo, se ha informado que el ácido nucleico viral persiste en los tejidos
durante semanas o meses en humanos, primates no humanos y ratones [ 45 ]. Sin
embargo, en otros estudios, no se ha observado persistencia viral en el líquido
sinovial ni en la biopsia [ 46,47 ].
La artritis crónica debida al virus chikungunya se
desarrolla en hasta aproximadamente el 60 por ciento de las personas
infectadas. No se comprende bien por qué algunos pacientes desarrollan dolor
articular crónico mientras que otros no. Se han propuesto tres hipótesis para
explicar la artritis crónica: replicación viral persistente, ARN viral
persistente que impulsa una respuesta inflamatoria y autoinmunidad. Se ha
informado de la activación persistente de las células T en la artritis crónica
debida al virus chikungunya, pero las pruebas del factor reumatoide y del
péptido citrulinado anticíclico suelen ser negativas [ 48 ].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ADULTOS Y NIÑOS CON INFECCIÓN POSNATAL.
INFECCIÓN AGUDA
Descripción general de la presentación aguda -
Después de un período de incubación de 3 a 7 días (rango de 1 a 14
días), los signos y síntomas comienzan abruptamente con fiebre y malestar general
[ 49 ]. El dolor articular puede preceder a la fiebre; en un brote entre más de
1300 pacientes en 2017 en Dhaka, Bangladesh, el dolor articular precedió a la
fiebre en el 90 por ciento de los casos [ 50 ]. La fiebre puede ser de alto
grado (> 39ºC); la duración habitual de la fiebre es de 3 a 5 días (rango de
1 a 10 días). Otras manifestaciones incluyen síntomas articulares y afectación
dermatológica. La duración de la enfermedad aguda suele ser de 7 a 10 días. Las
manifestaciones musculoesqueléticas de la infección por chikungunya pueden
persistir durante semanas, meses o años.
Las manifestaciones clínicas de la infección aguda
por virus chikungunya incluyen:
- Artralgia y artritis: la artralgia es una característica destacada de la infección por virus chikungunya sintomática aguda y es el primer síntoma en aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes. La poliartralgia está presente en 70 a 100 por ciento de los pacientes; Se ha informado inflamación de las articulaciones en el 44 al 63 por ciento de los pacientes [ 51-53 ].
A veces, los síntomas comienzan en una o dos
articulaciones, pero casi siempre eventualmente involucran muchas
articulaciones (a menudo 10 o más grupos de articulaciones) dentro de las 24 a
48 horas posteriores al inicio de la artritis inflamatoria [ 8,48,54-56 ]. La
artralgia suele ser bilateral y simétrica, afecta más a las articulaciones
distales que a las proximales y se asocia con rigidez matutina y hallazgos de
imagen compatibles con artritis inflamatoria (Figura 3) [ 48 , 52 , 57 ]. En un
gran brote,> 70% de los pacientes informó de dolor articular como síntoma de
presentación [ 52 ]. Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia incluyen
manos (50 a 76 por ciento), muñecas (29 a 81 por ciento) y tobillos (41 a 68
por ciento) [ 48,58 ]. La afectación del esqueleto axial se observó en el 34 al
52 por ciento de los casos [ 59 ]. El dolor puede ser intenso e incapacitante,
lo que lleva a la inmovilización.
Figura 3.
Distribución del dolor articular artrítico agudo y
crónico en un paciente con artritis viral chikungunya.
En el examen físico, se ha observado sinovitis o
hinchazón periarticular en 32 a 95 por ciento de los casos. En una serie, se
observaron grandes derrames articulares en el 15 por ciento de los casos. Otras
manifestaciones incluyen poliartritis edematosa de dedos de manos y pies y
tenosinovitis grave (especialmente de muñecas, manos y tobillos) [ 60-62 ]. La
fuerza de agarre puede verse disminuida.
- Afectación dermatológica : se han notificado manifestaciones cutáneas en el 40 al 75 por ciento de los pacientes [ 54,56 ]. La manifestación cutánea más común es la erupción macular o maculopapular (que suele aparecer tres días o más después del inicio de la enfermedad y dura de tres a siete días) (figura 4). La erupción a menudo comienza en las extremidades y el tronco, puede afectar la cara y puede ser irregular o difusa. Se ha informado prurito en 25 a 50 por ciento de los pacientes en algunas series.
Las manifestaciones dermatológicas atípicas incluyen
lesiones cutáneas ampollosas (descritas con mayor frecuencia en niños) e
hiperpigmentación [ 63 ]. El enrojecimiento del oído externo puede reflejar
condritis [ 64 ]. Las manifestaciones hemorrágicas son infrecuentes.
Figura 4. Erupción maculopapular durante la fase
infecciosa aguda de chikungunya. La erupción se distribuyó por todo el cuerpo,
se resolvió a los pocos días y fue seguida de descamación.
- Manifestaciones adicionales: las manifestaciones adicionales durante la enfermedad aguda pueden incluir dolor de cabeza, mialgia, hinchazón facial, ojos rojos y síntomas gastrointestinales; estos suelen ser autolimitados y se resuelven en una a tres semanas. Puede haber linfadenopatía periférica (con mayor frecuencia cervical) (del 9 al 41 por ciento de los casos) [ 9,65 ]. Puede observarse conjuntivitis [ 66 ].
Las anomalías de laboratorio más comunes son
linfopenia y trombocitopenia; estos ocurren en aproximadamente el 40 al 50 por
ciento de los pacientes y son transitorios [ 51 ]. Las transaminasas hepáticas y
la creatinina pueden estar elevadas.
La mayoría de las personas infectadas presentan
síntomas; La seroconversión asintomática ocurre en menos del 15 por ciento de
los pacientes [ 1,27 ].
Las complicaciones graves - Las
complicaciones graves y la muerte han sido reportados durante los brotes de
chikungunya. Éstos ocurren con más frecuencia entre pacientes> 65 años y
pacientes con problemas médicos crónicos subyacentes (p. Ej., Más comúnmente
diabetes y enfermedad cardiovascular) [ 1,67,68 ]. En una serie que incluyó a
casi 4000 pacientes en los Estados Unidos con infección por el virus
chikungunya adquirida durante el viaje, el 18 por ciento fueron hospitalizados
y cuatro pacientes murieron [ 24 ]. No se proporcionaron las razones de la
hospitalización; Las tasas de hospitalización fueron más altas entre los
pacientes <10 años (31 por ciento) y los pacientes ≥70 años (33 por ciento)
y más altas entre los hombres que entre las mujeres (23 frente al 17 por
ciento) [ 24 ].
Las complicaciones graves incluyen insuficiencia
respiratoria, descompensación cardiovascular, miocarditis, hepatitis aguda,
insuficiencia renal, hemorragia y afectación neurológica [ 69 ]. La
meningoencefalitis es la complicación neurológica más común; otras
manifestaciones neurológicas incluyen parálisis flácida aguda, síndrome de
Guillain-Barré, mielitis, convulsiones (principalmente en niños) y parálisis de
pares craneales [ 68,70-74 ]. Estas complicaciones graves ocurren durante la
fase aguda de la infección y su probabilidad está influenciada por la edad y
las condiciones médicas subyacentes, incluida la diabetes [ 75 ]. Aunque la
mayoría son poco comunes o raras, durante los brotes masivos son comunes en
pacientes hospitalizados con infecciones por chikungunya.
También se han descrito manifestaciones oculares
(iridociclitis, retinitis, epiescleritis, coroiditis macular, uveítis) e
hipoacusia neurosensorial [ 66,76,77 ]. Un informe describió una necrosis
cutánea extensa de la nariz en tres adultos gravemente enfermos [ 78 ]. En Reunión,
la incidencia estimada de enfermedad grave (p. Ej., Pacientes hospitalizados
con complicaciones, como insuficiencia respiratoria, meningoencefalitis,
hepatitis aguda o insuficiencia renal) fue de 17 por 100.000 habitantes [
5,73,79,80 ].
Se notificaron muertes asociadas con la infección
por el virus chikungunya durante brotes en Mauricio, Reunión, India y el Caribe
[ 68,79,81-83 ]. En Reunión, hubo 228 muertes; la edad media fue de 78 años [
79 ]. Durante la epidemia de chikungunya en Ahmedabad, India, en 2006, se
describieron alrededor de 60.000 casos; el número de muertes durante los cuatro
meses de máxima actividad epidémica superó en casi 3000 la tasa de mortalidad
media durante esos meses en los cuatro años anteriores [ 83 ].
Artritis crónica y artralgia: en estudios de pacientes con enfermedad
crónica debido a la infección por chikungunya, existe una amplia gama de
frecuencia y gravedad de la enfermedad; La enfermedad musculoesquelética
crónica ocurre en el 25 al 75 por ciento de los pacientes [ 20,59,84 ]. El
rango puede deberse a la variabilidad geográfica, la cepa del virus y las
comorbilidades individuales. También hay variación entre las definiciones de
los estudios o se distingue entre artralgias y artritis.
Las manifestaciones crónicas suelen afectar a las
articulaciones afectadas durante una enfermedad aguda (ver "Infección
aguda" más arriba). La enfermedad de las articulaciones puede ser
recurrente o incesante e incapacitante. Los pacientes pueden desarrollar una
nueva poliartritis inflamatoria crónica [ 59 ] o pueden tener brotes de
artritis preexistente durante y después de la infección [ 85 ]. Los factores de
riesgo para el desarrollo de manifestaciones reumatológicas crónicas pueden
incluir edad ≥ 45 años, gravedad de la artritis aguda y osteoartritis
preexistente [ 84 ].
La mayoría de las descripciones de la enfermedad de
chikungunya y sus secuelas se basan en datos de grandes brotes. La
poliartralgia persistente y en ocasiones grave es la característica más
destacada, a menudo sin signos objetivos de inflamación en la exploración.
Estos pacientes suelen tener rigidez matutina prolongada y pueden responder
clínicamente a los fármacos antiinflamatorios modificadores de la enfermedad
convencionales, lo que sugiere que es probable que la artritis inflamatoria sea
la causa subyacente de los síntomas. Este punto de vista se ve reforzado por
los hallazgos de imagen en un pequeño número de estudios [ 86-88 ]. (Consulte
"Fiebre chikungunya: tratamiento y prevención", sección sobre
"Artritis crónica" ).
Además de la artritis, las manifestaciones
musculoesqueléticas informadas incluyen tenosinovitis, hombro congelado y
fascitis plantar. Se han observado fenómenos de Raynaud de nueva aparición en
el segundo o tercer mes después de la infección hasta en el 20% de los casos [
55 ]. Los pacientes con artritis crónica pueden informar dolor articular o óseo
en sitios de lesiones previas. El síndrome del túnel carpiano puede resultar de
una tenosinovitis hipertrófica. En ocasiones, se afectan las articulaciones
esternoclavicular o temporomandibular [ 46 ]. Estos hallazgos se observaron en
un estudio que utilizó imágenes de ultrasonido de 50 pacientes con artritis
crónica por chikungunya, que demostró sinovitis de pequeñas articulaciones en
84 por ciento, sinovitis de muñeca en 74 por ciento y tenosinovitis de dedos en
70 por ciento [ 86]. El examen Doppler no mostró aumento del flujo vascular y
la radiografía no mostró erosiones.
En un metanálisis de 2016 que incluyó aproximadamente
5700 pacientes en 18 estudios, el reumatismo inflamatorio crónico (definido
como artritis de nueva aparición, dolor musculoesquelético o artralgia) ocurrió
en aproximadamente el 40 por ciento de las personas con infección por el virus
chikungunya; los síntomas persistieron más de 18 meses en el 56% de estos
pacientes [ 58 ]. En un metanálisis de estudios realizado en 2018 en las
Américas, aproximadamente la mitad de los pacientes con infección por el virus
chikungunya desarrollaron una enfermedad crónica [ 89 ]. En una cohorte que
incluyó a más de 480 pacientes de Colombia seguidos durante 20 meses, se
observó dolor articular persistente informado por los pacientes en el 25% de
los casos [ 90 ].
La duración informada de los síntomas también es variable.
Como ejemplo, entre 47 pacientes con fiebre chikungunya aguda seguidos en un
estudio en Marsella, Francia, el 82 por ciento tenía síntomas articulares
persistentes. Uno, tres y seis meses después de la enfermedad aguda, los
síntomas persistieron en el 88, el 86 y el 48 por ciento de los pacientes,
respectivamente; a los 15 meses, el 4 por ciento seguía sintomático [ 55 ]. En
contraste, entre 88 pacientes en Reunión evaluados una media de 18 meses
después de la confirmación de la infección aguda por chikungunya, el 63 por
ciento informó poliartralgia persistente [ 65]. El 75 por ciento de las
personas informó de rigidez matutina, y casi la mitad informó que el dolor
tenía un impacto negativo en las actividades diarias. Otro estudio que incluyó
a 180 pacientes de Reunión con infección virémica por el virus chikungunya
encontró que, a los 36 meses, el 60 por ciento todavía tenía artralgias [ 59 ].
Un estudio en Sudáfrica informó artralgia tres años después de la enfermedad
aguda en el 12 por ciento de los pacientes [ 91 ].
Se ha informado de análisis del líquido sinovial en
muy pocos pacientes; algunos pacientes presentan fluidos articulares
inflamatorios. En un estudio que describió a 19 pacientes que se habían
sometido a artrocentesis y tenían una duración media de los síntomas de tres
meses, el recuento medio de células del líquido sinovial fue de 1900 leucocitos
por ml (rango de 40 a 6500); no se informaron recuentos diferenciales de
leucocitos [ 46 ]. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa con
transcripción inversa fue negativa para los genomas del virus chikungunya en 10
de las 10 muestras analizadas con este método, incluso en dos pacientes
virémicos [ 46 ]. En otro estudio, la biopsia sinovial de un paciente con
artralgia crónica demostró infiltrados de células inflamatorias con cambios
histológicos similares a la artritis reumatoide [ 92 ].
Se han notificado crioglobulinas en pacientes con
síntomas persistentes atribuidos a la infección por chikungunya (> 90% en
una serie) [ 93 ], y se han observado ocasionalmente anticuerpos antinucleares
(ANA) positivos después de la infección (aunque se desconocía el estado de ANA
antes de la enfermedad) [ 48 ]. No se ha observado ningún aumento en la
frecuencia de anticuerpos positivos contra el factor reumatoide o el péptido
citrulinado [ 47,48,87,94 ].
Infección neonatal: las manifestaciones clínicas entre los recién
nacidos en el brote de La Reunión se observaron entre tres y siete días después
del parto e incluyeron fiebre, mala alimentación, erupción cutánea y edema
periférico; El 89 por ciento tenía trombocitopenia [ 38 ]. Algunos lactantes
desarrollaron enfermedad neurológica (p. Ej., Meningoencefalitis, edema
cerebral y hemorragia intracraneal) o enfermedad del miocardio. El resultado
neurocognitivo fue malo en los niños con transmisión perinatal de madres
infectadas [ 95 ].
Las anomalías de laboratorio incluyeron pruebas de
función hepática elevadas, recuentos reducidos de plaquetas y linfocitos y
aumento del tiempo de protrombina.
DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar el diagnóstico de infección por el
virus chikungunya en pacientes con inicio agudo de fiebre y poliartralgia y
exposición epidemiológica relevante (residencia o viaje a un área donde se ha
informado la transmisión de la infección por el virus chikungunya a través de
mosquitos).
El diagnóstico de chikungunya se establece mediante
la detección del ARN viral de chikungunya mediante la reacción en cadena de la
polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) o la serología del
virus del chikungunya [ 96 ]:
Para las personas que se presentan de uno a siete
días después del inicio de los síntomas, se debe realizar una RT-PCR para la
detección del ARN del virus chikungunya; un resultado positivo establece un
diagnóstico de infección por virus chikungunya. El ARN del virus de Chikungunya
puede detectarse mediante RT-PCR durante los primeros cinco días posteriores al
inicio de los síntomas con una sensibilidad y especificidad excelentes (100 y
98 por ciento, respectivamente) [ 10,97 ].
Un resultado de RT-PCR negativo debe impulsar la
prueba serológica del virus de chikungunya mediante un ensayo inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA) o un anticuerpo fluorescente indirecto (IFA).
Para las personas que presentan ≥8 días después del
inicio de los síntomas, se deben realizar pruebas serológicas del virus
chikungunya mediante ELISA o IFA. Un resultado positivo establece un
diagnóstico de infección por el virus chikungunya.
Los anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M anti-virus
de chikungunya (detectados por ELISA directo) están presentes a partir de
aproximadamente 5 días (rango de 1 a 12 días) después de la aparición de los
síntomas y persisten durante varias semanas a tres meses [ 1 ]. Los anticuerpos
IgG comienzan a aparecer aproximadamente dos semanas después de la aparición de
los síntomas y persisten durante años.
Un resultado positivo en la prueba de anticuerpos
IgG indica una infección previa por chikungunya; no indica si los síntomas
artríticos son consecuencia de una infección previa. El tiempo entre la posible
exposición y la historia clínica debe evaluarse cuidadosamente al hacer un
diagnóstico de artritis viral chikungunya crónica en un paciente con una prueba
de IgG positiva.
También deben realizarse pruebas para detectar la
infección por el virus del dengue y la infección por el virus del Zika. Una
única prueba de PCR para evaluar la presencia de las tres infecciones está
disponible a través de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de los Estados Unidos y otros laboratorios calificados [ 98 ].
La cultura viral es una herramienta de investigación
[ 10,54,99 ]. La sensibilidad del cultivo para el virus chikungunya es alta al
inicio de la infección, pero desciende cinco días después del inicio de la
enfermedad. El aislamiento del virus permite la identificación de la cepa viral
y puede ser importante para fines epidemiológicos y de investigación.
En áreas endémicas, se puede sospechar una infección
por el virus de chikungunya basándose en los hallazgos clínicos
característicos; en áreas donde no hay instalaciones de laboratorio
disponibles, la infección puede permanecer sin diagnosticar.
Los pacientes con síntomas articulares persistentes
o crónicos y exposición epidemiológica relevante deben tener la confirmación de
la infección por el virus chikungunya con pruebas serológicas (si aún no se han
realizado). Además, se deben realizar pruebas para evaluar el nivel de
inflamación y detectar la presencia de otras afecciones musculoesqueléticas
distintas de la artropatía inducida por chikungunya en función de la historia y
los hallazgos clínicos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La artralgia prominente, la fiebre alta, el exantema
difuso y la ausencia de síntomas respiratorios pueden ayudar a distinguir el
chikungunya de otras enfermedades. El diagnóstico diferencial incluye
imitaciones de la infección aguda por virus chikungunya, así como imitaciones
de afecciones crónicas asociadas con la artritis, como se resume a
continuación.
Imitaciones de la infección aguda: las
imitaciones de la infección aguda por el virus chikungunya incluyen
otras causas virales de artritis:
- Fiebre del dengue: las infecciones por el virus del dengue y chikungunya comparten muchas manifestaciones clínicas y áreas de distribución geográfica (tabla 1). Es más probable que la infección por el virus de Chikungunya cause fiebre alta, artralgia severa, artritis, erupción cutánea y linfopenia, mientras que la infección por el virus del dengue es más probable que cause neutropenia, trombocitopenia, hemorragia, shock y muerte. El diagnóstico de dengue se establece mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o serología. (Ver "Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
- Virus del Zika: los virus del Zika y el chikungunya comparten muchas manifestaciones clínicas y áreas de distribución geográfica (tabla 1). Los síntomas y signos de la infección por el virus del Zika incluyen fiebre, sarpullido, dolor de cabeza, artralgia, mialgia y conjuntivitis. El chikungunya generalmente se presenta con fiebre más alta y dolor articular más intenso que la infección por el virus del Zika, aunque existe una superposición considerable en las manifestaciones clínicas. El diagnóstico de infección por el virus del Zika se establece mediante PCR o serología.
- Virus del río Ross : las manifestaciones clínicas de la infección por el virus del río Ross incluyen fiebre, artritis y erupción cutánea. La historia epidemiológica puede ayudar a excluir la infección por el virus del río Ross, ya que se transmite solo en Australia. El diagnóstico del virus Ross River generalmente se establece mediante serología.
Debe considerarse la posibilidad de una infección
doble si la evolución clínica es atípica o si la fiebre persiste durante más de
cinco a siete días [ 100 ]. Los brotes del virus chikungunya se han producido
simultáneamente con brotes de dengue, virus Zika [ 101 ] y fiebre amarilla [
102 ]. Además, se ha descrito la coinfección con el virus chikungunya y otros
patógenos (p. Ej., Chikungunya, dengue y Zika [ 103 ], chikungunya y dengue [
104 ], chikungunya y virus Zika [ 26 ], chikungunya y fiebre amarilla [ 100 ],
chikungunya y amebiasis [ 105 ]).
Varios otros virus, incluidos el parvovirus, la
rubéola, el enterovirus, el adenovirus, otros alfavirus y la hepatitis C,
también pueden causar artritis; estos se tratan con más detalle por separado.
(Consulte "Virus que causan artritis" ).
Imitaciones de la artritis crónica: las
imitaciones de la artritis crónica incluyen:
- Artritis reumatoide seronegativa : la poliartritis que afecta de manera prominente a las manos, muñecas y pies puede ser una presentación tanto de la artritis reumatoide como de la chikungunya. La artritis viral por chikungunya puede parecerse mucho a la artritis reumatoide seronegativa [ 48 ]. Las manifestaciones clínicas de la artritis reumatoide seronegativa incluyen artritis inflamatoria que afecta a tres o más articulaciones durante> 6 semanas, con factor reumatoide negativo y pruebas de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico. Es un diagnóstico de exclusión.
- Artritis reactiva : tanto el chikungunya como la artritis reactiva pueden presentarse con oligoartritis aguda. La artritis reactiva se refiere a la artritis asociada con una infección extraarticular coexistente o antecedente reciente. Las manifestaciones clínicas incluyen al menos una de las siguientes: oligoartritis asimétrica (que a menudo afecta las extremidades inferiores), entesitis (inflamación en el sitio de inserción de los ligamentos y tendones al hueso), dactilitis (inflamación de un dedo completo) y dolor lumbar inflamatorio. El diagnóstico se establece clínicamente con base en la presencia de rasgos característicos con una infección entérica o genitourinaria previa o en curso, con exclusión de otras causas de artritis.
- Lupus eritematoso sistémico : los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden tener una enfermedad caracterizada por fiebre, erupción cutánea y poliartritis o artralgias inflamatorias, similar a los pacientes con infección persistente por el virus de chikunguña. El LES se puede distinguir por la ausencia de evidencia serológica de la enfermedad viral y la presencia de anticuerpos antinucleares y, a menudo, otras manifestaciones sistémicas o afectación de sistemas orgánicos característicos del LES.
TRATAMIENTO
No existe una terapia antiviral específica para el
tratamiento de la infección por el virus de chikungunya, y el manejo durante la
fase aguda es de apoyo, que incluye reposo, líquidos y agentes antiinflamatorios
y analgésicos.
•En pacientes en los que se ha excluido el dengue,
sugerimos AINE (p. Ej., Naproxeno 375 a 500 mg dos veces al día, ibuprofeno 400
a 800 mg tres veces al día u otro AINE) en lugar de glucocorticoides para el
alivio de los síntomas ( Grado 2C ). Se puede utilizar cualquier AINE.
•Inicialmente, se evitan la aspirina y otros AINE si
no se ha excluido el dengue debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas. En
este contexto, se puede usar acetaminofén (paracetamol; hasta 500 a 1000 mg
tres veces al día). La aspirina también debe evitarse en los niños debido al
riesgo potencial de síndrome de Reye.
- Para los pacientes que no responden a dos o tres ciclos de dos semanas de AINE que presentan síntomas musculoesqueléticos, en particular pacientes con sinovitis grave, inflamación de las articulaciones o elevación persistente de los marcadores inflamatorios, sugerimos glucocorticoides sistémicos ( Grado 2C ). Una dosis inicial típica es de 10 a 20 mg de prednisona al día durante cinco días, según la gravedad, y luego se reduce durante los siguientes 10 días. Los pacientes más gravemente afectados pueden requerir dosis más altas (p. Ej., Prednisona 0,5 mg / kg al día) y algunos pacientes requieren hasta uno o dos meses de tratamiento con glucocorticoides. Usamos la dosis efectiva más baja posible.
- Para los pacientes con artritis crónica (> 3 meses después de la infección inicial) que no pueden disminuir la prednisona sin que los síntomas reaparezcan, sugerimos el tratamiento con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME; p. Ej., Metotrexato [MTX], o si el MTX está contraindicado sulfasalazina [SSZ]), en lugar de continuar con glucocorticoides solos ( Grado 2C). Este enfoque se basa en gran medida en la experiencia clínica, datos de ensayos clínicos observacionales y limitados, y la extrapolación de la experiencia del uso de FARME en pacientes con artritis reumatoide (AR) y espondiloartritis (EsA). La elección del FAME puede estar guiada por el patrón de afectación articular. Por lo general, utilizamos el mismo enfoque para la dosificación y el seguimiento de estos medicamentos que en la AR, pero hacemos un esfuerzo por reducir los medicamentos después de cuatro a seis meses, una vez que los pacientes han estado asintomáticos durante al menos seis meses.
- Para la mayoría de los pacientes con poliartritis crónica que se asemeja a la AR que requieren terapia continua para el control sintomático, sugerimos MTX ( Grado 2C ). Usamos el enfoque descrito en detalle por separado para pacientes con AR, con titulación inicial de MTX a 15 a 25 mg una vez a la semana.
Para los pacientes que no pueden tomar MTX, las
alternativas incluyen SSZ y otros FARME convencionales, como se discutió por
separado.
- Para pacientes con enfermedad de la columna axial, sugerimos un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) ( Grado 2C ). El enfoque es el mismo que para los pacientes con EsA axial, que se describe en detalle por separado (ver "Tratamiento de la espondiloartritis axial (espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial no radiográfica) en adultos", sección sobre "Respuesta inadecuada a los AINE" ). Los pacientes deben ser monitoreados de cerca dada la falta de datos de seguridad para el uso de estos agentes biológicos en el contexto de esta infección viral.
- La prevención del virus chikungunya consiste en minimizar la exposición a los mosquitos. Las personas con infección por chikungunya pueden reducir la propagación de la infección a otras personas siguiendo las precauciones necesarias para evitar las picaduras de mosquitos durante la primera semana de la enfermedad (la ventana probable de viremia). El desarrollo de una vacuna para la prevención de la infección por el virus chikungunya está en curso.
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FUENTE UPTODATE 2021
