En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
HISTORIA
Un hombre de 34 años acudió a un hospital comunitario
en Vancouver, Canadá, con una historia de 1 mes de dolor abdominal difuso
constante, fatiga y anorexia asociada con una pérdida de peso de 2,7 kg pero
sin fiebre ni sudores nocturnos. Reportó estreñimiento pero no diarrea, melena
ni hematoquecia. Su historial médico e historial de viajes eran anodinos.
PONENTE
El diagnóstico diferencial del dolor abdominal
difuso subagudo en un hombre joven es amplio e
incluye afecciones inflamatorias (por ejemplo, enfermedad de Crohn),
cáncer, obstrucción, afección patológica
hepática o biliar, pancreatitis, enfermedad celíaca, insuficiencia suprarrenal,
porfiria aguda intermitente, infección (p. ej., helmintos o relacionado con el
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), causas metabólicas (p. ej.,
hipercalcemia o ingestión de sustancias tóxicas), y como diagnóstico de
exclusión, causas funcionales.
EVOLUCIÓN
El paciente era de India, pero había vivido en
Canadá desde los 13 años. Él trabajaba en un negocio familiar y vivía con su
esposa y sus padres. Sus medicamentos incluían gabapentina, ibuprofeno y
acetaminofén con codeína, todos los cuales le habían recetado para su dolor
reciente. Informó que no usaba productos con nicotina, no bebía alcohol ni
usaba drogas ilícitas.
En el examen, la temperatura del paciente era de
36,7 ° C, la presión arterial 117/73 mm Hg, el pulso 99 latidos por minuto, la
saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente y la frecuencia
respiratoria era de 16 respiraciones por minuto. Impresionaba delgado con palidez conjuntival. La presión
venosa yugular estaba 1 cm por encima del ángulo esternal. Los exámenes
cardíaco, respiratorio y neurológico fueron normales. No había adenopatías
palpables. El examen abdominal reveló sensibilidad leve en el cuadrante inferior
izquierdo, sin dolor de rebote, ascitis, masas u organomegalia. Los ruidos
intestinales eran normales.
PONENTE
El paciente está afebril, sin foco evidente de
infección. La presión venosa yugular sugiere disminución de volumen, que podría
ser una manifestación de la afección que está causando su dolor abdominal (por
ejemplo, insuficiencia suprarrenal) o una consecuencia del dolor (por ejemplo,
disminución de la ingesta oral).
EVOLUCIÓN
El nivel de hemoglobina fue de 7,7 g por decilitro y
el hematocrito del 25%, con un volumen corpuscular medio de 73 fl. El recuento de plaquetas fue de
344.000 por milímetro cúbico, y el recuento de glóbulos blancos 11,300 por
milímetro cúbico, con un 90% de leucocitos polimorfonucleares y un recuento
normal de eosinófilos. El nivel de ferritina fue 316 ng por mililitro (rango
normal, 15 a 300), el nivel de hierro 184 μg por decilitro (rango normal, 60 a
150 μg por decilitro), la capacidad total de fijación de hierro 290 μg por
decilitro (normal rango, 250 a 425 μg por decilitro), y la saturación de
transferrina 63% (rango normal, 20 a 55). Un frotis de sangre periférica mostró
eritrocitos nucleados ocasionales, policromasia, punteado basófilo, cuerpos
de Pappenheimer, células en forma de
lágrima y microcitosis (Figura 1). El nivel de aspartato aminotransferasa fue 100
U por litro (rango normal, 10 a 38), el nivel de alanina aminotransferasa 162 U
por litro (rango normal, 10 a 80), la γ-glutamiltransferasa de 195 U por litro
(rango normal, 15 a 80), y el nivel de fosfatasa alcalina 132 U por litro (rango
normal, 30 a 135); la bilirrubina y el lactato los niveles de deshidrogenasa
eran normales. No había disponibles análisis de sangre recientes para su
comparación. Los resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al
igual que los niveles de electrolitos, tirotropina, vitamina B12 sérica y proteína
C reactiva; el RIN y el tiempo de
tromboplastina parcial activado. Una tomografía
computarizada (TC) del abdomen reveló engrosamiento del recto y colon sigmoide
cerca del ángulo hepático, con un íleon terminal de apariencia normal y sin
linfadenopatía.
Figura 1. Frotis
de sangre periférica
En este frotis de sangre periférica se observa
microcitosis de la serie roja con punteado basófilo. (Tinción de Wright–Giemsa
).
PONENTE
Las anomalías observadas en la TC justifican la investigación
endoscópica. La anemia microcítica con
células rojas nucleadas del paciente es interesante. Un nivel de ferritina
superior a 200 ng por decilitro, junto con niveles elevados de hierro sérico y
de saturación de transferrina, son incompatibles con deficiencias de hierro. El
nivel normal de proteína C reactiva hace que una causa inflamatoria de anemia
(es decir, anemia de enfermedad crónica) sea poco probable, aunque no lo
descarta. En un paciente de ascendencia de Asia meridional, debe considerarse
la talasemia; sin embargo, no explicaría su dolor abdominal. Una electroforesis
de proteínas en suero y orina, un test de antiglobulina directa, medición de la
haptoglobina sérica y medición del nivel de la hemoglobina con el uso de cromatografía
líquida de alto rendimiento deben realizarse. Pruebas serológicas para el VIH y los virus de la hepatitis A, B y
C también debe realizarse, sobre todo teniendo en cuenta los niveles elevados de enzimas hepáticas del
paciente. También valdrá la pena medir el nivel de plomo en sangre, ya que el
envenenamiento por plomo puede causar anemia microcítica con punteado basófilo
y dolor abdominal.
EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en el hospital para mayor
investigación. La endoscopia superior e inferior reveló mucosa de apariencia
normal, sin sangrado o inflamación; muestras de biopsia al azar del recto,
íleon terminal, estómago y duodeno
fueron obtenidas. Una ultrasonografía del hígado reveló infiltración grasa
difusa. El paciente recibió morfina, que redujo su dolor. Fue dado de alta a su
domicilio con pantoprazol en una dosis de 40 mg por día; dada la presencia de anemia microcítica, el diagnóstico presuntivo fue
talasemia, aunque los resultados de la electroforesis de hemoglobina estaba pendiente. Después del alta, se
recibieron las muestras de biopsia gástrica que mostraron evidencia de infección por
Helicobacter pylori; a pesar del tratamiento con lansoprazol, amoxicilina y
claritromicina, los síntomas no remitieron. Los exámenes de las otras muestras
de biopsia fueron negativas, al igual que la prueba para hemoglobinopatía.
Durante las siguientes 6 semanas, el paciente tuvo
tres visitas posteriores al servicio de urgencias por dolor abdominal continuo. Fue referido un
gastroenterólogo para un estudio con cápsula endoscópica; los resultados fueron
normales. Luego fue readmitido en el hospital; había perdido 11 kg adicionales
de peso y tenía un nuevo dolor de cabeza en el lado derecho que había durado de
2 a 3 horas, con náuseas asociadas pero sin fotofobia o rigidez en el cuello. Permaneció
afebril. Las pruebas serológicas para los virus de la hepatitis A, B y C, pruebas
de sífilis e infección por VIH, la electtroforesis de proteínas séricas, una punción
lumbar, hemocultivos, urocultivos, radiografía de tórax e imágenes de
resonancia magnética (IRM) de la cabeza y columna vertebral, fueron todos normales.
El paciente fue visto por un neurólogo, un reumatólogo, y un
especialista en enfermedades infecciosas. Y finalmente fue dado de alta a casa
con un diagnóstico poco claro de enfermedad viral y seguimiento ambulatorio con
un hematólogo. Recibió una prescripción de hidromorfona según fuese necesario para el dolor abdominal continuo.
PONENTE
El paciente sigue teniendo dolor abdominal. y
pérdida de peso progresiva, sin unificación diagnóstica. Terapia cuádruple para
la infección por H. pylori en lugar de la triple terapia que recibió es
preferible y debe confirmarse la erradicación, aunque la posible presencia de
tal infección todavía no explica el cuadro clínico de anemia que no se debe a
deficiencia de hierro. Aunque la α-talasemia aún no está descartada mediante la
prueba, este trastorno no explicaría su dolor abdominal ni el dolor de cabeza.
La esteatosis hepática observada en la ecografía puede explicar sus niveles
elevados de enzimas hepáticas; su historia de consumo de alcohol debe
reevaluarse y se deben considerar otros factores de riesgo metabólico. La ausencia
de fiebre combinada con un nivel de proteína C reactiva normal, cultivos
negativos y los hallazgos normales en el análisis del líquido cefalorraquídeo
no apoyan causas infecciosas o inflamatorias. Cuando uno se enfrenta a una
constelación de síntomas inexplicables, puede ser útil concentrarse en un
hallazgo objetivo con un diagnóstico diferencial limitado. La anemia
microcítica es uno de esos hallazgos. La deficiencia de hierro, la causa más
común, ha sido descartada, al igual que la talasemia; las otras condiciones que
pueden causar una anemia microcítica son la inflamación, las anemias sideroblásticas
(congénitas o adquiridas) y el envenenamiento por plomo. Las anemias
sideroblásticas son trastornos raros de
la médula ósea caracterizados por una acumulación anormal de hierro en las
mitocondrias de los precursores eritroides, que pueden manifestarse como
sideroblastos en anillo en el aspirado de médula ósea. Las formas congénitas de
anemias ssideroblásticas como las ligadas al cromosoma X se manifiestan
típicamente en la infancia. La anemia sideroblástica adquirida puede ser
causada por el consumo de alcohol, medicamentos como isoniazida y linezolid
(que el paciente no ha recibido), o deficiencia de cobre, que puede ser causado
por una ingestión excesiva de zinc o por trastornos de malabsorción. Dado
entonces una anemia microcítica inexplicada
con células rojas nucleadas, los niveles sanguíneos de plomo y cobre deben ser
evaluado; si los niveles son normales, le recomendaría una biopsia de médula ósea.
EVOLUCIÓN
Una semana después, el paciente regresó al hospital después
de haber presenciado una convulsión generalizada. A pesar del tratamiento con
diazepam y fenitoína, tuvo convulsiones recurrentes posteriores con somnolencia
interictal que resultó en intubación y traslado
a la unidad de cuidados intensivos. Estaba afebril en la presentación. Un
examen neurológico hno mostró ninguna lesión focal. La TC de la cabeza fue
normal. El examen de detección de drogas en orina fue positivo solo para los
opioides, un hallazgo que fue consistente con sus medicamentos recetados, y no
fue detectado etanol en el suero. Sus análisis de sangre
continuaronindicando anemia microcítica, y tenía un nivel normal de proteína C
reactiva. Sus enzimas hepáticas ahora eran normales. La tráquea se extubó el
segundo día de hospitalización. Examen de una muestra de biopsia de médula ósea
y el aspirado de médula ósea mostró las tres líneas hematopoyéticas normales
con sideroblastos en anillo ocasionales (Fig.2) y sin evidencia de
mielodisplasia o de un trastorno linfoproliferativo. En el hospital el día 6, se
informó un nivel sérico críticamente elevado de protoporfirina libre (612,4 μg
por decilitro) (rango normal, 15 a 50 μg por decilitro); este análisis había
sido solicitado en sangre para investigar porfiria.
Figura 2. Extendido de un aspirado de médula ósea.
Un aspirado de médula ósea muestra sideroblastos en
anillo con gránulos de hierro alrededor de un núcleo de un precursor eritroide
(tinción con Azul de Prusia)
PONENTE
Las porfirias hepáticas agudas, la más común
de las cuales es la porfiria aguda intermitente, puede producir síntomas
neuroviscerales, como dolor abdominal y convulsiones, pero no causaría anemia.
La porfiria aguda intermitente tampoco causa niveles elevados de
protoporfirina, que se asocian con la protoporfiria, una forma cutánea de
porfiria que no es compatible con la presentación de este paciente. Más bien,
un nivel elevado de protoporfirina libre puede ser causado por envenenamiento
por plomo, y este ahora parece ser el probable diagnóstico. Los sideroblastos
en anillo ocasionales pueden también puede verse en pacientes con efectos
tóxicos por exposición al plomo. Un nivel de plomo en sangre debe ser medido,
aunque el paciente haya tenido suficiente evidencia como para que el dosaje se haya realizado mucho antes en el curso clínico
de su enfermedad.
EVOLUCIÓN
El nivel sérico elevado de protoporfirina libre, combinado
con el dolor abdominal del paciente, convulsiones, y evidencia de laboratorio
de anemia microcítica, se consideró indicativo de envenenamiento por plomo. El nivel
de plomo en sangre fue notablemente elevado, a 94,4 μg por decilitro (valor
normal, menos de 5 μg por decilitro).
PONENTE
Ahora que el diagnóstico de intoxicación por plomo
ha sido confirmado, es importante identificar la fuente para evitar una exposición
continua. Se debe tomar una historia ocupacional completa, así como una
evaluación de cualquier potencial exposición ambiental en el hogar. Fuentes
especificas preguntar sobre terapias ayurvédicas, suplementos herbales, y
utensilios de cocina de cerámica vidriada.
EVOLUCIÓN
No se pudieron identificar exposiciones ocupacionales o ambientales, y el
paciente informó que no usaba suplementos herbales o medicamentos
ayurvédicos y no usaba de utensilios de cocina de cerámica vidriada. Aunque el
paciente había informado previamente que no usaba drogas ilícitas, su padre
reveló que el paciente había estado usando opio. El paciente posteriormente
divulgó los detalles de su uso de sustancias. Había comenzado a consumir opio,
que que había obtenido de un cliente en su negocio, 2 años antes. Antes de que
el paciente fuera hospitalizado, había estado usando opio a diario y había
gastado aproximadamente $ 2,000 dólares por mes de opio. Lo había ingerido por vía
oral, sin uso intravenoso. Sus síntomas de abstinencia había incluido náuseas,
sudoración y temblores. Él estaba motivado para dejar de consumir opio y
empezar terapia con agonistas opioides con buprenorfina-naloxona.
La estigmatización a menudo impide que los pacientes
sean comunicativos cuando se les pregunta sobre su consumo de sustancias en un
entorno clínico. Como mínimo, este paciente cumple los criterios para un
trastorno por consumo moderado de opioides; terapia con agonistas opioides con
buprenorfina o metadona, junto con tratamiento psicosocial, si lo desea. Es
notable que había recibido recetas de varios opioides, incluyendo codeína e
hidromorfona, para tratar su dolor abdominal sin su personal médico tener
conocimiento de su trastorno por consumo de opioides. Sin el conocimiento de
sus médicos tratantes, estuvo en riesgo
de padecer efectos tóxicos así como un cuadro de abstinencia. El opio es
la fuente probable de su envenenamiento con plomo, sobre la base de varios
informes de casos de este fenomeno, particularmente del Medio Este. Se obtuvo
una muestra del opio para su análisis; por inducción de plasma espectrometría
de masas confirmó la presencia de plomo, a 23 ppm. En consulta con el centro
local de control de intoxicaciones, y sin cambios residuales en el estado mental,
el paciente recibió terapia de quelación con oral ácido meso 2,3-dimercaptosuccínico
(succímero) por 18 días. Fue dado de alta a casa con instrucciones. tomar
buprenorfina-naloxona (en una dosis de 4 mg y 1 mg, respectivamente) y fue
referido a los servicios comunitarios de apoyo a las adicciones.
Los síntomas del paciente de abdomen y dolor
musculoesquelético, letargo y anorexia disminuyeron rápidamente, y en una
visita de seguimiento 6 meses más tarde, su nivel de plomo en sangre había
bajado a 35,0 μg por decilitro. En seguimiento más de 1 año después, se mantuvo
abstinente de opio con tratamiento continuo con buprenorfina-naloxona, e
informó que no había tenido convulsiones recurrentes desde su hospitalización
previa.
Comentario
El envenenamiento por plomo es un diagnóstico que a
menudo se pasa por alto. Aunque las características clínicas típicas de el
dolor abdominal y la pérdida de peso son inespecíficos, un enfoque en el número
limitado de causas de anemia microcítica finalmente condujo al diagnóstico. En
este caso, la anemia por deficiencia de hierro fue inicialmente considerada un
diagnóstico probable, a pesar de un
nivel de ferritina sérica superior a 200 ng por mililitro, lo que hizo que la
deficiencia de hierro fuera extremadamente improbable.1 Los errores de
diagnóstico en este caso se debió principalmente a una defectuosa síntesis de
conocimiento, 2 por lo que los médicos no lograron considerar el envenenamiento
por plomo antes en el curso clínico de la enfermedad a pesar de los signos y síntomas clínicos
altamente sugestivos, que incluyen dolor abdominal, anemia microcítica y
punteado basófilo. Como resultado, el
paciente se sometió a estudios endoscópicos
repetidos y tuvo complicaciones adicionales. Dado que disponibilidad,
precisión y costo relativamente bajo de la prueba de plomo en suero, esta
prueba debe realizarse con prontitud en pacientes cuya presentación es
compatible con envenenamiento por plomo. Una vez documentado elnivel alto, se
debe identificar la fuente para evitar una exposición continua. La
contaminación con plomo del opio ha dado lugar a miles de casos del
envenenamiento por plomo en el Medio Oriente3 y varios casos en Europa4,5 y
Australia.6 Este caso destaca el efecto del comercio de las drogas ilícitas
globalizadas, por el cual se produjo el envenenamiento por plomo por opioen
Norte América.
El envenenamiento por plomo puede resultar de la
exposición de corto o de largo plazo, siendo esta última más común entre los
adultos. Los síntomas de este paciente son probablemente resultado de una exposición constante durante
un período prolongado de tiempo, aunque puede haber sido exacerbado por
ingestiones más grandes y a corto plazo.
El plomo afecta a numerosos sistemas orgánicos; los
síntomas y signos comunes incluyen
malestar gastrointestinal, estreñimiento y estado mental alterado, aunque la
presentación es variable y depende sobre la duración de la exposición.
Características comúnmente vistas en el examen físico que son consistentes con
envenenamiento por plomo incluyen pigmentación azulada en la línea de las
encías (denominadas "líneas de plomo" o “ribete de Burton”); hipertensión,
que se observa en pacientes con exposición; y neuropatía periférica, observada
en pacientes que han tenido exposición a corto o largo plazo, aunque ninguno de
estos signos son particularmente sensibles al envenenamiento por plomo.5,7,8
La anemia generalmente se manifiesta con un nivel de
plomo en sangre de más de 50 μg por decilitro.7 Encefalopatía grave, que puede
incluir la aparición de convulsiones, característicamente ocurre a un nivel muy
alto de plomo en sangre (más de 100 μg por decilitro en adultos); en este
paciente, la convulsión se produjo en un nivel ligeramente inferior nivel de
plomo en sangre (94,4 μg por decilitro), pero es presuntamente atribuible al
plomo, en ausencia de una explicación alternativa.9 Con la exposición a largo
plazo de bajo nivel, las manifestaciones neurológicas puede ser más insidiosas
y puede incluir deterioro de la memoria e irritabilidad.7 Las elevaciones leves
por largos plazos del nivel de plomo en
sangre (más de 10 μg por decilitro) están asociados con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, disfunción renal y efectos neurocognitivos, destacando
la necesidad de evitar incluso exposiciones de bajo nivel 8-11 El punteado basófilo de los
eritrocitos es un hallazgo característico en casos de intoxicación por plomo, pero
también puede estar asociado con el envenenamiento por arsénico, anemia
sideroblástica, síndrome mielodisplásico, talasemia y otras afecciones.12
La terapia de quelación con succímero o EDTA disódico cálcico está indicado para
pacientes con nivel de plomo en sangre superior a 80 μg por decilitro, como en
este caso. Dependiendo de la duración de la exposición al plomo y los síntomas,
tal terapia también puede estar indicada para pacientes con niveles más bajos
de plomo en sangre; la participación de un toxicólogo o un médico ocupacional y
ambiental son útiles en la toma de decisiones.
Una vez que se inicia la terapia de quelación, los
pacientes se controlan de cerca para detectar posibles efectos secundarios, incluyendo
insuficiencia hepática y renal, así como síntomas que empeoran transitoriamente
debido a la movilización de plomo desde el tejido y el hueso hacia la sangre.
La magnitud de la reducción de los síntomas es variable; tales cambios pueden
ocurrir durant el curso de varias semanas o sustancialmente más (más de un
año). Dado que la eliminación del plomo del sistema nervioso central es un
lento proceso, los efectos neurocognitivos pueden resolverse lentamente y de
forma incompleta, y existe la preocupación de que la exposición acumulada al
plomo puede acelerar el deterioro cognitivo.10
En Irán y otros países del Medio Oriente, numerosos
casos de envenenamiento por plomo por opio contaminado se han reportado3. En un
período de 18 meses de 2016 a 2017, más de 4000 personas en dos grandes
hospitales en Teherán fueron tratados por envenenamiento por plomo resultante
de la ingestión de opio.3 La concentración de plomo encontrado en la muestra de
opio analizada en este caso, 23 ppm, está dentro del rango de concentraciones
reportadas en otros casos de ingestión de opio, en el que las concentraciones
variaron de 1.8 a 3200 ppm.13,14 El motivo de la contaminación por plomo en el
opio no se conoce, pero dos hipótesis principales son: que se agrega plomo para aumentar el peso, lo
que aumenta las ganancias, o que resulta del proceso de fabricación.
La mayoría de las 10.500 toneladas de opio ilícito
proviene de Afganistán15. El porcentaje de opio ilícito que está contaminado con
plomo no está claro, pero el número de casos de envenenamiento por plomo por
opio parece estar aumentando.
Se necesita más investigación para identificar la
prevalencia del opio contaminado con plomo en suministro de drogas ilícitas en
América del Norte.
Una vez que se establece el diagnóstico de
intoxicación por plomo, la fuente del plomo a menudo surge de una historia
ocupacional, revisión de medicación, o examen de utensilios vidriados de cocina.12
En el caso del opio que contiene plomo, los pacientes no pueden revelar su uso
de sustancias o puede no ser consciente de la posibilidad de opio como una
fuente potencial. Una mayor conciencia entre practicantes y médicos es
necesario hacer el diagnóstico y conectar al paciente con servicios de
adicción.
Traducción de:
Led Astray
Samantha Young,
M.D., Luke Chen, M.D., Wesley Palatnick, M.D., Patrick Wong, M.D., and Justin
Wong, M.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps1900799?af=R&rss=currentIssue
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