Una mujer de 52 años que se había sometido a un trasplante
ortotópico de corazón por miocardiopatía dilatada ingresó en este hospital con
lesiones rojas, dolorosas en el brazo y
la pierna izquierdos.
Ocho años antes de esta admisión, la paciente había
presentado episodios continuos de dolor en el pecho y el brazo izquierdo, así
como palpitaciones ocasionales. Fue vista inicialmente en otro hospital Se
realizaron una electrocardiografía y una prueba de esfuerzo, y los resultados
fueron anormales. Fue derivada a cardiología de este hospital para evaluación
adicional.
En el examen clínico de cardiología en dicha
oportunidad, el pulso era de 83 latidos por minuto, y la presión sanguínea
92/60 mm Hg; El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de
electrolitos, magnesio, calcio, ferritina y lípidos fueron normales, como
fueron los resultados de las pruebas de función renal, hepática y tiroidea y la
velocidad de sedimentación globular. El nivel de sangre del péptido natriurético
N-terminal pro-B fue de 536 pg por mililitro (rango de referencia, 0 a 450).
Los anticuerpos antinucleares eran positivos en un título de 1:40 con un patrón
moteado y una prueba para factor reumatoide negativo. Un electrocardiograma
mostró ritmo sinusal norma con pobre progresión de la onda R, bloqueo
fascicular anterior izquierdo y frecuentes extrasístoles ventriculares. Una
prueba de estrés farmacológico reveló excelente capacidad de ejercicio y una
pequeña región fija de isquemia inferolateral. La ecocardiografía reveló
dilatación del ventrículo izquierdo con hipocinesia difusa, una fracción de
eyección ventricular izquierda fue del 37% con regurgitación mitral leve. Se le
aconsejó una angiografía coronaria pero fue rechazada por la paciente; una tomografía
computarizada (TC) del tórax con imágenes angiográficas de los vasos coronarios
no reveló placas o estenosis radiográficamente significativa en las arterias
coronarias. Se prescribió tartrato de metoprolol, lisinopril, pravastatina y
aspirina.
Durante el año siguiente, los episodios de dolor en
el brazo cesaron pero las palpitaciones persistieron. Un registro de monitoreo
Holter de 48 horas mostró actividad ectópica ventricular frecuente sin taquicardia
ventricular. Cinco años antes de esta admisión, un ecocardiograma reveló que la
fracción de eyección ventricular izquierda estimada había disminuido a 30%, y se
colocó un cardiodesfibrilador automático implantable.
Cuatro años antes de esta admisión, la paciente comenzó
a tener ingresos hospitalarios frecuentes por disnea y sobrecarga de volumen.
Una ecocardiografía mostró dilatación ventricular
izquierdo progresiva, una fracción de eyección estimada del ventrículo
izquierdo del 21%, insuficiencia mitral severa, y una presión sistólica del
ventrículo derecho de 75 mm Hg.
Tres años antes de esta admisión, la paciente se
sometió a reparación quirúrgica de la válvula mitral con colocación de una prótesis
valvular mecánica, después de lo cual su disnea mejoró.
Un año antes de esta admisión, la paciente se
presentó al departamento de emergencias de este hospital debido a una historia
de palpitaciones de 1 hora, mareos, presión en el pecho, náuseas, y fatiga; una
evaluación reveló taquicardia ventricular con shock cardiogénico. La
taquicardia ventricular cedió con la administración de amiodarona intravenosa y
cardioversión eléctrica externa, pero el shock persistió. Infusiones continuas de
noradrenalina y milrinona fueron administrados, y una bomba intravascular
microaxial fue colocada. Antes del alta, se colocó un dispositivo de asistencia
ventricular izquierdo. Durante el procedimiento, se realizó una escisión
central del ápex del ventrículo izquierdo, cuyo resultado en el examen
histopatológico mostró miocarditis necrotizante activa con infiltrado compuesto principalmente de
linfocitos, eosinófilos, e histiocitos, con células plasmáticas y mastocitos dispersos (Fig. 1A). Miocitos cardíacos hipertróficos
estaban presentes. Una tinción tricrómica mostró fibrosis intersticial severa
(Fig. 1B).
Se comenzó una evaluación para determinar la
elegibilidad para el trasplante cardíaco
El análisis de sangre de rutina detectó anticuerpos
IgG contra el antígeno de la cápside
viral del virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV). El cribado fue
positivo para anticuerpos IgG contra sarampión, paperas, rubéola, varicela y
hepatitis A, así como los anticuerpos contra el antígeno d superficie del virus
de la hepatitis B (VHB); estos hallazgos indican infección previa o inmunidad
inducida por la vacuna.
La detección serológica fue negativa para
anticuerpos contra Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2, y virus de la hepatitis C (VHC).
Pruebas de ácidos nucleicos fueron negativas para el ADN del VHB, el ARN del
VHC y el ARN del VIH tipo 1. Los niveles de anticuerpos reactivos al panel
fueron elevados, con perfiles que muestran un alto grado de sensibilización
HLA. Cuatro meses antes de esta admisión, se administraron infusiones de inmunoglobulina
intravenosa (IGIV) y rituximab para desensibilización y se realizó plasmaféresis en previsión del trasplante.
Cuarenta días antes de esta admisión, la paciente
fue ingresada para trasplante ortotópico de corazón.
El donante tenía antecedentes de trastornos de
consumo de sustancias y se había realizado tatuajes recientemente. Las pruebas de la sangre del
donante reveló anticuerpos IgG al antígeno de la cápside viral EBV; la prueba
serológica no era reactiva para anticuerpos contra CMV, T. gondii, T. pallidum,
VIH tipos 1 y 2, y VHC, y fue negativa
para antígeno de superficie del VHB, anticuerpos del núcleo del VHB, ADN del
VHB, ARN de VHC y ARN del VIH tipo 1.
Durante la operacion, glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado y
plaquetas se transfundieron y metilprednisolona, micofenolato de
mofetilo, vancomicina y levofloxacina fueron adeministrados.
El examen general del corazón explantado reveló
cardiomegalia y marcada dilatación ventricular izquierda (Fig. 1C y 1D). La
evaluación histopatológica, mostró miocarditis
activa con un infiltrado a predominio de linfocitos (Fig. 1E). Había numerosos histiocitos,
que ocasionalmente formaban áreas de inflamación granulomatosa y células
gigantes multinucleadas (Fig. 1F). Un discreta granuloma no caseoso fue
identificado. Había menos eosinófilos en el corazón explantado que en la muestra
de escisión inicial, pero el grado de fibrosis intersticial fue similar en las
dos muestras. La enfermedad arterial coronaria era insignificante.
Figura 1. Muestras de la escisión central del ápice ventricular
izquierdo y del explante cardíaco.
La tinción con hematoxilina y eosina de un espécimen
de escisión central del ápice ventricular izquierdo (Panel A) muestra miocarditis
activa en curso, con un infiltrado
inflamatorio mixto que incluye numerosos eosinófilos (punta de flecha), así
como miocitos hipertróficos (flecha). La
tinción de tricromo (Panel B), que tiñe de azul al colágeno, muestra fibrosis
intersticial difusa que afecta el tejido cardíaco. Una muestra macroscópica
(Panel C) muestra el explante cardíaco cardiomegalico. Una fijación con formalina del corazón explantado en una
sección transversal del explante cardíaco (Panel D) muestra dilatación
ventricular izquierda y miocardio fibrótico pálido. La tinción con hematoxilina
eosina del explante cardíaco (paneles E y F) muestra miocarditis linfocítica
(panel E) y áreas con células gigantes multinucleadas (Panel F, flecha).
Después del trasplante, la paciente tuvo un cross-match
positivo en la citometría de flujo positiva para células B, por lo que se
administraron globulina antitimocítica de conejo, IgIV, y se realizó plasmaféresis.
Se prescribió prednisona oral, tacrolimus,
micofenolato mofetilo, trimetoprima-sulfametoxazol, valganciclovir. Se llevaron
a cabo biopsias semanales del endomiocardio ventricular derecho que no
mostraron signos de rechazo celular
agudo en el examen histopatológico.
La paciente fue dada de alta en el día 15 de
postoperatorio.
Veintitrés días después del trasplante (17 días
antes de esta admisión), la paciente fue vista en el departamento de
emergencias de este hospital debido a dolor en las piernas. En el examen, las piernas dolían en forma difusa sin
presentar edema. Una ultrasonografía mostró trombosis venosa oclusiva de las
venas del gastrocnemio de ambas piernas. Una TC de tórax con angio-TC después
de la administración de contraste EV reveló un pequeño derrame pleural
izquierdo con atelectasia subsegmentaria en el lóbulo inferior izquierdo y no
mostró embolias pulmonares. Se prescribieron inyecciones subcutáneas de
enoxaparina sódica.
Dieciocho días después del trasplante (12 días antes
de esta admisión), la paciente tuvo un episodio de rechazo celular, que se
diagnosticó en examen de una muestra de biopsia obtenida durante un cateterismo
del lado derecho del corazón, que se realizó como parte de la rutina de
trasplante en detección de rechazo temprano. El
episodio fue tratado con un aumento de la inmunosupresión.
El día de la admisión, la paciente estaba siendo
vista por una consulta de seguimiento en el consultorio de cardiología. Ella
refirió que 5 días antes, presentó una placa circular eritematosa y caliente de 10 cm de diámetro en la parte inferior de la pierna izquierda y
en la mañana de la consulta clínica, habían aparecido placas similares
similares tuvieron en el muslo izquierdo y el antebrazo. Las lesiones se asociaron
con ardor y dolor, prurito y escalofríos. La
paciente tenía antecedentes de reflujo gastroesofágico, ansiedad, y depresión
Los medicamentos incluían aspirina, furosemida, prednisona, tacrolimus,
micofenolato mofetilo, trimetoprima-sulfametoxazol, valganciclovir, nistatina,
omeprazol, colecalciferol, y óxido de magnesio. Ella era alérgica a la
penicilina, que había causado una erupción Ella informó no picaduras recientes
de insectos, exposiciones a animales, contactos enfermos, o uso de nuevos
productos para el cuidado de la piel. Ella había nacido en América Central y
había emigrado a Estados Unidos 31 años antes. Vivía con su esposo y sus cuatro
hijos en una zona urbana de Nueva Inglaterra; ella ya no trabajaba por
discapacidades médicas, pero ella había trabajado en una tienda minorista. Ella
bebía vino socialmente y no fumaba cigarrillos ni usaba drogas ilícitas. Su
padre había muerto de un trauma a los 50 años de edad, y su madre había muerto
de enfermedad renal a los 75 años de edad. No habia antecedentes familiares de
enfermedad coronaria, miocardiopatía, o muerte súbita cardíaca.
En el examen, la paciente parecía estar bien. La
temperatura era de 37.4 ° C, el pulso 105 por minuto, y la presión arterial
130/78 mm Hg. Había una incisión esternal curada sin exudado, eritema
circundante o induración.
Había nódulos eritematosos, pobremente demarcados,
que se blanqueaban a la vitropresión, en la parte inferior de la pierna
izquierda, muslo izquierdo medial y brazo izquierdo lateral (Fig. 2); no había
necrosis o ulceración asociada.
Figura 2. Fotografías de la piel.
Se muestran los nódulos mal delimitados, con
vitropresión positiva, eritematosos de piel en la parte inferior izquierda de
la pierna y medial izquierda del muslo (Panel A, rodeado) y en el brazo lateral
izquierdo (Panel B, rodeado).
El resto del examen era normal. El recuento de
plaquetas, la brecha aniónica, el tiempo de protrombina, el RIN, y ls niveles
sanguíneos de electrolitos, proteínas totales, albúmina y globulina fueron
normales, al igual que los resultados de pruebas de función renal y hepática;
otros resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1
El análisis de orina reveló orina ligeramente turbia
y amarilla, con una densidad de 1.029 y un pH de 5.0.
La radiografía de tórax reveló cardiomegalia estable
y opacificación irregular del lóbulo inferior izquierdo, hallazgos consistentes
con atelectasia. Ultrasonido trombosis persistentes reveladas de las venas
gastrocnemias y sin trombosis venosa profunda de los brazos Cateterismo de
rutina de la se realizó el lado derecho del corazón y fueron medidos las
presiones de llenado y el gasto cardíaco que fueron normales; se envió una
muestra de biopsia del ventrículo derecho para examen histopatológico. La paciente fue ingresada en el hospital. Poco
después del ingreso, la paciente refirió
dolor de cabeza y fiebre subjetiva. En el examen, la temperatura era
38.4 ° C, y una nueva lesión eritematosa apareció en la cara interna de la rodilla derecha. El resto del examen no
había cambiado
Se arribó a un diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aunque es posible que los síntomas de esta paciente
tengan una causa no infecciosa, como trombosis venosa profunda, vasculitis o reacción
por drogas, la infección sigue siendo la causa más probable en el diagnóstico diferencial.
Desde que los síntomas, probablemente relacionados con infección comenzaron el
día 23 después del trasplante, una infección nosocomial temprana es una gran
posibilidad. Los infecciones nosocomiales tempranas más comunes que ocurren
después de un trasplante son la infección del sitio quirúrgico y la colitis por
Clostridium difficile, seguida de las infecciones del tracto urinario, las infección del torrente sanguíneo y la neumonía.
1 Aunque los síntomas de ésta paciente podrían ser consistentes con celulitis, la afectación del brazo y la pierna
simultáneamente hacen que este
diagnóstico sea poco probable. Bacteriemia y fungemia son las infecciones nosocomiales que
tienen más probabilidades de causar eventos embólicos y conducir a las manifestaciones
cutáneas vistas en ésta paciente, pero la mayoría de las infecciones del
torrente sanguíneo se desarrollan dentro de los 21 días posteriores al
trasplante, por lo que el momento sería algo tardío en este caso. Dado el
momento (timing), y las características clínicas de esta presentación, una
infección nosocomial postrasplante es una causa poco probable de los síntomas
actuales.
INFECCIÓN DERIVADA DEL DONANTE
La infección derivada del donante se define como
cualquier infección presente en un receptor de trasplante que tiene ocasionada
por una infección presente en el donante y transmitida por el órgano donado2. Las
infecciones derivadas de donantes son muy comunes y la profilaxis antimicrobiana,
tratamiento preventivo, o el monitoreo microbiológico se usa típicamente para reducir
el riesgo de enfermedad clínicamente significativa en el receptor. Transmisiones
esperadas o infecciones presentes en el destinatario que había sido documentada
en el donante al momento de la donación, puede incluir CMV, EBV, toxoplasmosis
y bacteriemia. La mayoría de los focos
de infección derivados del donante,son transmisiones inesperadas,oinfecciones
presentes en el receptor que no habían sido sospechadas en el donante en el
momento de la donación. Estimaciones de
los Estados Unidos y Francia sugieren que las transmisiones inesperadas son
poco comunes, ocurriendo en menos del 0.1% de todos los receptores de
trasplantes, y la tasa es excepcionalmente baja cuando el órgano es de un
donante vivo. En los Estados Unidos, entre
las infecciones derivadas del donante, la clase más común de agentes
transmitidos son bacterias(23%), virus (21%), hongos (18%) y parásitos (11%). 3
Es posible que los síntomas de ésta paciente sean causadas por una infección
derivada del donante. El donante tenía antecedentes de abuso de drogas, lo que
aumenta la probabilidad de bacteriemia oculta y fungemia, pero el momento de la
presentación de este paciente es algo tardío para estas infecciones del
torrente sanguíneo.
Sin embargo, la hepatitis derivada de donantes y las
infecciones fúngicas, como la criptococosis y micosis endémicas, pueden tener
períodos de incubación más largos y por lo tanto, todavía son consideraciones
en este caso.
INFECCIONES DE ORIGEN EN EL RECEPTOR
Otras complicaciones
infecciosa son las que tienen origen en el receptor del trasplante, que
se define como cualquier infección que se está incubando o que está presente en un receptor de
trasplante en el momento del trasplante. Los tipos más comunes de infección cuyo origen
es el receptor son las infección del torrente sanguíneo, infecciones virales
respiratorias, y las infecciones latentes o crónicas. El fallo cardíaco de ésta paciente,
causado por un proceso que resultó en miocarditis activa con granulomas y
eosinófilos, y el hecho de que ella era nativa de América Central inicialmente
sugiere la posibilidad de infección parasitaria, enfermedad micobacteriana o
fúngica de origen en el receptor. Un enfoque para reducir la frecuencia de
infecciones de origen en el receptor es
las pruebas de screening. La mayoría de
los centros realizan pruebas de detección de CMV, EBV, VHB, VHC, VIH, sífilis,
toxoplasma y tuberculosis. Las guías recomiendan pruebas adicionales sobre la base
del riesgo de enfermedades limitadas regionalmente. La mayoría de los pacientes
en los Estados Unidos que son referidos para una evaluación adicional son de América
Central, el Caribe o la India. El patógeno más comúnmente identificado entre
los candidatos para trasplante hispanos son
Mycobacterium tuberculosis (en 20%) y strongyloides (en 7%) .5 No se nos
informó sobre ninguna prueba de cribado adicional que se haya realizado en ésta
paciente, aunque pruebas de estrongiloidiasis, coccidioidomicosis, infección
por Trypanosoma cruzi y leishmaniasis normalmente se consideraría en candidatos
para trasplante provenientes de Centroamérica.
CAUSAS PARASITARIAS DE MIOCARDITIS
Este paciente está en riesgo de varias causas
parasitarias de infecciones con origen en el receptor, incluido organismos como
tripanosoma, toxoplasma, cysticercus y trichinella, que han sido asociados con miocarditis
o pancarditis.6 El donante y la pacientes fueron seronegativos para toxoplasmosis
y la paciente recibió profilaxis con
trimetoprima-sulfametoxazol después del trasplante; por lo tanto, la
toxoplasmosis es un diagnóstico poco probable en este caso.
La infección por T. cruzi causa la enfermedad de
Chagas aguda, con fiebre, inflamación, edema subcutáneo, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia,
miocarditis, y en casos raros, meningoencefalitis que típicamente se resuelve
en 4 a 8 semanas. La enfermedad de Chagas crónica se desarrolla en 30 a 40% de
los pacientes con infección por T. cruzi y típicamente tiene manifestaciones
cardíacas (arritmias y alteraciones de la
conducción, insuficiencia cardíaca, aneurismas apicales, y muerte
súbita) o manifestaciones gastrointestinales (megaesófago y megacolon).
Los pacientes con manifestaciones cardíacas enfermedad de Chagas crónica casi siempre
tiene evidencia de miocarditis y fibrosis en el examen histopatológico de
tejido cardíaco; la mayoría tienen granulomas no caseosos (62%) y células
gigantes (38%). Los amastigotes intracelulares se identifican solo en un minoría
de pacientes (15%) 7.
Los receptores
de trasplantes que tienen enfermedad de Chagas debido a la reactivación de la infección
latente por T. cruzi, que puede transmitirse desde el donante o estar presente
en el receptor, clásicamente presente con fiebre, paniculitis inflamatoria, y
nódulos cutáneos, hallazgos que son características muy similares a la
presentación descritas de este caso. Con
menos frecuencia, estos pacientes tienen meningoencefalitis o miocarditis que
pueden progresar rápidamente al rechazo de aloinjerto y a insuficiencia
cardíaca congestiva si no se trata.8,9 En
América del Sur, la reactivación de la infección latente por T. cruzi ocurre
en 20 a 90% de los receptores de trasplante quienes tienen una historia
conocida de enfermedad de Chagas, con reactivación que ocurre principalmente de
11 a 23 semanas después del trasplante.8,10 En laserie de casos más grande que involucran a receptores de
trasplantes con historia de enfermedad de
Chagas en los Estados Unidos, 19 de los 31 pacientes (61%) con evidencia
serológica de T. cruzi tuvieron reactivación de la infección, y 14 de los 31
pacientes (45%) eran del mismo país de origen que ésta paciente.8 La mayoría de
estos pacientes fueron monitoreados prospectivamente por reactivación, y la
reactivación se observó un promedio de 2 semanas después del trasplante.
Entre los receptores de trasplantes, los factores de
riesgo para la reactivación de la infección latente por T. cruzi incluye rechazo
del trasplante (razón de riesgo para reactivación con vs. sin hazard ratio,
1.31); el desarrollo de cáncer postrasplante (hazard ratio, 5.07), particularmente
trastorno linfoproliferativo post trasplante; y el uso de micofenolato para
inmunosupresión (hazard ratio, 3.14) .10 En los Estados Unidos, se recomienda que
los pacientes que tienen antecedentes conocidos de enfermedad de Chagas o ha recibido
un órgano de un donante con enfermedad
de Chagas monitoreo por medios de prueba
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el desarrollo de parasitemia.
Las pruebas comienzan dentro de las 2 semanas posteriores al trasplante y se
realiza semanalmente durante los primeros 2 meses, luego cada 2 semanas o mensualmente
hasta el mes 6; es típicamente realizado por los CDC 8,11.
Sospecho que, en este caso, la miocarditis por
enfermedad de Chagas debido a la infección por T. cruzi que la paciente habría adquirido
en América Central causó la insuficiencia cardíaca congestiva que condujo al
trasplante. Los hallazgos en el examen histopatológico del explante cardíaco son consistentes con este
diagnóstico. Además, los pacientes con reactivación precoz de infección latente
por T. cruzi comúnmente se presentan con
paniculitis inflamatoria y nódulos cutáneos. Para confirmar
este diagnóstico, recomendaría una biopsia de piel, que puede proporcionar un
resultado rápidamente, junto con pruebas de PCR para la detección de T. cruzi
en la sangre.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
REACTIVACIÓN DE LA INFECCIÓN LATENTE POR TRYPANOSOMA
CRUZI DE ORIGEN EN EL RECEPTOR DEL TRASPLANTE
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Sobre la base de los hallazgos patológicos identificados en este caso, el diagnóstico
diferencial incluye la enfermedad de Chagas. La miocardiopatía de la enfermedad
de Chagas de larga data se caracteriza por cardiomegalia con
dilatación ventricular y puede incluir aneurisma apical del ventrículo
izquierdo.12 Aunque la miocarditis linfocítica es una característica clásica, a
menudo hay una mezcla, de componente inflamatorio no neutrofílico con un número
variable de eosinófilos.7,12 Células gigantes y granulomas no caseificantes pueden estar
presentes.7 El examen del miocardio revela fibrosis intersticial generalizada y
miocitos hipertróficos.7,12,13 En este caso, el examen histológico de rutina no
reveló amastigotes en tejido, que solo se encuentran raramente en la enfermedad
de Chagas crónica7,12.
Después del examen del explante cardíaco, se
realizaron estudios serológicos para la detección de anticuerpos contra T.
cruzi. Este tipo de prueba es preferido para la enfermedad de Chagas crónica
porque la enfermedad a menudo se asocia con una carga parasitaria baja que puede no ser detectable
por prueba de PCR o examen microscópico de preparaciones de sangre.14
Actualmente no hay ensayos serológicos disponibles que tengan una sensibilidad
y especificidad suficientemente altas como para ser usados solos; dos pruebas
positivas que difieren con respecto a la técnica o antígeno son necesarios
para establecer el diagnóstico de enfermedad
de Chagas crónica 14,15 En ésta paciente, un inmunoensayo enzimático y un
ensayo de transferencia Western fueron concordantemente positivos, estableciendo
un diagnóstico de crónica de enfermedad de Chagas crónica. Poco después de la recepción
de las pruebas serológicas la paciente presentó paniculitis, un hallazgo que
despertó preocupación sobre la reactivación aguda de la infección latente por
T. cruzi.
Una tinción de Wright-Giemsa se realizó en una tinción
fina de sangre del paciente con microscopía
de luz reveló numerosos tripomastigotes con forma de media luna, un hallazgo
consistente con T. cruzi (Fig. 3A).
Figura 3. Muestras
de sangre y piel.
Tinción de Wright-Giemsa de una delgada muestra fina
de sangre de la paciente (Panel A) muestra un tripomastigote, que tiene un flagelo
que está parcialmente unido a lo largo del cuerpo celular, formando una
membrana ondulante; un núcleo relativamente central está presente, junto con un
cinetoplasto prominente en el extremo posterior (flecha). La tinción con hematoxilina
y eosina de una muestra de biopsia por punción (paneles B y C) muestra
numerosos amastigotes en una distribución perivascular (Panel B, flecha) e
infiltrarse en el arrector pili músculos (Panel C, flecha). La tinción de
Giemsa (paneles D y E) muestra amastigotes en un histiocito agrandado, con
cinetoplastos en forma de barra (Panel D, flecha), también como un agregado de
tripomastigotes que fueron liberados de una célula huésped moribunda en el subcutis,
con redondo, cinetoplastos posteriores (Panel E, flecha). Transmisión de
microscopía electrónica (Panel F) muestra un histiocito grande que contiene
numerosos amastigotes intracitoplasmáticos. A mayor aumento (paneles G y H),
los cinetoplastos de los amastigotes (Panel G, flecha) parecen ser
electrondensos, y un tripomastigote contiene un cinetoplasto redondo (Panel H,
flecha) en la base del flagelo, que se ve en orientación longitudinal (Panel H,
punta de flecha).
Una característica distintiva del organismo es el
cinetoplasto prominente en el extremo posterior, que contiene ADN mitocondrial
cerca de la base del flagelo16,17 Además, la tinción de naranja de acridina se
realizó en una muestra de sangre entera fresca y la microscopía de
fluorescencia permitió la visualización
directa de parásitos vivos
En el momento de la presentación de ésta paciente, se
obtuvo una muestra de biopsia por punción de la erupción en la pierna como
parte de la evaluación dermatológica. El examen microscópico reveló una escasa
mezcla de infiltrado inflamatorio que involucraba la dermis y se extendía al
tejido subcutáneo en un patrón que era consistente con paniculitis lobular. Se
observaron parásitos en macrófagos y también en una distribución extracelular. La vasculatura, músculos retractores pili y la
grasa del subcutáneo estaban ampliamente infiltradas por organismos (Fig. 3B,
3C y 3D). Aunque el amastigote predominaba la forma de T. cruzi, agregados de
parásitos que habían sido liberados de morir las células huésped incluyeron
numerosos tripomastigotes (Fig. 3E). Después de que se estableció el
diagnóstico, la microscopía electrónica de transmisión de una muestra de
biopsia fijada en formalina con inclusión en parafina dio una imagen detallada de los parásitos
(Fig. 3F, 3G y 3H).
Discusión del manejo
Todos los receptores de trasplantes que reciben un
diagnóstico de reactivación infección latente por de T. cruzi,
independientemente de los síntomas, debe puntualmente recibir terapia
antitripanosomal, porque incluso parasitemia de bajo grado pero persistente
puede conducir a lesión a través de la activación de una respuesta
inflamatoria. 18 Actualmente, solo hay dos aprobados medicamentos para el
manejo de la enfermedad de Chagas: nifurtimox y benznidazol. Benznidazol es el
agente preferido porque tiene un mejor perfil de seguridad.11 Un metaanálisis
mostró una efecto beneficioso del tratamiento con benznidazol en comparación
con placebo o ningún tratamiento.19
La terapia con benznidazol se inició en este
paciente, y ella no tuvo ningún efecto adverso.
Al final de la primera semana de terapia, las
lesiones de su piel habían mejorado notablemente y al final de la segunda
semana, se habían resuelto por completo.
Los resultados de las pruebas de PCR en sangre para la
detección de parasitemia por T. cruzi se habían convertido en equívocos después de 2 semanas de terapia, y la
parasitemia fue indetectable para la cuarta semana.
La paciente completó un curso de 60 días de
benznidazol sin ningún efecto adverso clínicamente significativo.
Entre los 30 y los 365 días después del trasplante
de corazón, la principal causa de muerte es infección. Hay un delicado
equilibrio entre el riesgo de rechazo de aloinjerto cardíaco y el riesgo de
infección. En este caso, hubo un alto riesgo de rechazo. La paciente tuvo un panel
de anticuerpos reactivos en el preoperatorio que indicaban incompatibilidad con
89% de corazones. Ella se sometió a desensibilización agresiva ante el trasplante
de corazón. Tuvo un cross match positivo
retrospectivo en la citometría de flujo de células B, que la llevó a recibir globulina antitimocítica de conejo, asociada
a plasmaféresis para la eliminación de anticuerpos. Ella tuvo un episodio de
rechazo celular en el día 28 de postoperatorio, solo 12 días antes de la actual
presentación con fiebre. Como resultado, ella estaba en un alto riesgo de
rechazo y alto riesgo de infección debido a la inmunosupresión agresiva
requerida. Dado este delicado equilibrio, una de las claves los problemas con los
que lidiamos era cómo manejar mejor el régimen de inmunosupresión de la
paciente. Algunos estudios apoyan la reducción de la inmunosupresión y
alterándolo intercambiando micofenolato con azatioprina21. Dado que la paciente
tenía anticuerpos específicos de donantes y habían tenido recientemente un
episodio de rechazo celular, el régimen no fue cambiado por azatioprina. Sin
embargo, la dosis de micofenolato de mofetilo se redujo en un 33%, la dosis de
prednisona disminuyó en 5 mg, y el nivel objetivo de tacrolimus fue reducido de
10 a 13 mg por decilitro a 8 a 10 mg por decilitro.
En conversaciones con colegas en medicina de trasplante
que tienen experiencia en el cuidado para pacientes con reactivación de infección
latente por T. cruzi, discutimos la posibilidad de administrar alopurinol, que
es metabolizado por T. cruzi en un metabolito que es tóxico para el parásito.
Aunque hay información limitada con respecto al beneficio del alopurinol,
pensamos que había poco riesgo asociado con agregar esta medicación junto con
benznidazol.
La función de aloinjerto cardíaco del paciente se ha
mantenido intacto, aunque ella ha tenido transitorias escaladas de
inmunosupresión para rechazo recurrente de grado 2R (moderado). Después del
tratamiento de un evento de rechazo que ocurrió 7 meses después del trasplante,
hubo evidencia de parasitemia por T. cruzi en pruebas de PCR. La terapia con
benznidazol fue reiniciada, y después de 7 días de terapia, la parasitemia por
T. cruzi ya no era detectable. La paciente ha completado recientemente un curso
de 60 días de benznidazol y continúa siendo monitoreada por una mayor
reactivación de la infección. Ella camina 5 millas al día y tiene un estilo de
vida activo.
DIAGNOSTICO FINAL
ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA CON REACTIVACIÓN DE
INFECCIÓN LATENTE POR TRYPANOSOMA CRUZI.
Traducción de:
A 52-Year-Old
Woman with Fever and Rash after Heart Transplantation
Michael G. Ison,
M.D., Taylor A. Lebeis, M.D., Nicolas Barros, M.D., Gregory D. Lewis, M.D., and
Lucas R. Massoth, M.D.
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