En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Una mujer de 74 años presentó un historial de disnea
progresiva de esfuerzo de 6 semanas de evolución. Ocho semanas antes de esta
presentación, ella había viajado a Italia y había estado caminando hasta 4
millas por día. A su regreso a los Estados Unidos comenzó a presentar disnea de
esfuerzo progresiva. También notó una tos no productiva, fatiga, pérdida de
apetito y una pérdida de peso involuntaria de 9 kg con respecto a los 6 meses
previos. No tenía fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, hemoptisis, sibilancias,
dolor en el pecho, palpitaciones, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
hinchazón de piernas o pies, dolor abdominal, náuseas, vómitos, melena o
hematoquecia. Cuatro semanas antes de esto presentación, ella se había
presentado a un departamento de emergencias donde se realizó una radiografía de
tórax que no mostró neumonía y una ecografía venosa de ambas piernas que no mostró
trombosis venosa profunda. Se le indicó un tratamiento de 5 días de prednisona
y azitromicina; sin embargo, sus síntomas continuaron empeorando y comenzó a tener disnea de reposo.
PONENTE
La disnea tiene un diagnóstico diferencial amplio y
podría atribuirse a causas pulmonares ( infecciones, enfermedad pulmonar
obstructiva o restrictiva, o enfermedad pleural), causas vasculares pulmonares
(p. ej., hipertensión pulmonar o embolia pulmonar), causas cardíacas (insuficiencia
cardíaca congestiva, isquemia miocárdica, arritmias, o derrame pericárdico), causas
hematológicas (anemia severa) o causas metabólicas (alteraciones ácido-base o
miopatías oxidativas). El antecedente del viaje reciente despierta preocupación
por embolia pulmonar y se debe llevar a cabo una angio-TC pulmonar a pesar del estudio negativo de la ecografía
venosa. Una insuficiencia cardíaca parece poco probable en ausencia de ortopnea
asociada, disnea paroxística nocturna y edema en miembros inferiores. Procesos crónicos progresivos como enfermedad
pulmonar intersticial, obstructiva crónica, EPOC, e hipertensión pulmonar debe
ser consideradas. La pérdida de peso involuntaria suscita preocupación por una
afección maligna. Los cánceres más comunes entre las mujeres en este grupo de
edad son los de mama, colon y cánceres de pulmón El cáncer de colon en
particular puede conducir a una anemia progresiva que puede resultar en disnea.
EVOLUCIÓN
La paciente tenía antecedentes médicos de asma que se manifestaba como una tos no productiva, hipertensión e
hiperlipidemia. Los medicamentos incluían albuterol inhalado, amlodipino, budesonida-formoterol inhalados y lovastatina. Tenía una historia
de tabaquismo de 15 pack year pero había dejado de fumar por completo 40 años
antes. Sus antecedentes familiares fueron notables por cáncer de colon en su padre
e hipertensión pulmonar de causa poco
clara en su madre a la edad de 70 años. No había antecedentes familiares de
trastornos autoinmunes.
PONENTE
Sería útil saber cómo y cuándo Se realizó un
diagnóstico asma con variante tos con asma variante. Un diagnóstico de asma
nuevo es inusual después de los 40 años de
edad, y el asma con variantes de tos puede ser particularmente difícil de
diagnosticar Es posible que ella tenga una enfermedad pulmonar crónica
alternativa como la EPOC, dado el tabaquismo remoto. Los antecedentes familiares
de cáncer de colon además de la pérdida de peso involuntaria también sugiere
una condición maligna; podría ser útil para saber si ha tenido un screening apropiado de detección
de cáncer para su edad. Finalmente, el antecedentes de hipertensión pulmonar la
madre despierta preocupación por una causa
hereditaria de hipertensión arterial pulmonar, como mutaciones de la línea germinal
en BMPR2 (codificando receptor de proteína morfogénica ósea tipo2), ACVRL1 (codificando
de activina kinasa 1 like),) u otros genes, aunque sería inusual para tal
condición heredada que semanifieste
manifestarse por primera vez en esta edad.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, su temperatura era 37 ° C,
presión arterial 113/69 mm Hg, pulso 108 latidos por minuto, frecuencia respiratoria
24 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 88% mientras respiraba aire
ambiente e índice de masa corporal de 23.5. Las mucosas estaban húmedas, y la
nasofaringe y la orofaringe no tenían ulceraciones ni exudados. La presión en
la vena yugular se estimó en 6 cm de agua. El examen cardíaco reveló
taquicardia, un segundo ruido prominente, y un ritmo regular sin soplos. Taquipnea sin uso de músculos accesorios.
Había rales crepitantes en la inspiración en ambas bases pulmonares. No había
sibilancias ni roncus. No había hipocratismo digital, cianosis, o edema de los
brazos, manos, piernas o pies. El examen neurológico, musculoesquelético, y de
toda la superficie de la piel fueron
normales.
PONENTE
El paciente tiene taquicardia, taquipnea e
hipoxemia, lo que sugiere dificultad respiratoria. El destacado componente P2
sugiere hipertensión pulmonar; sin embargo, es importante para descartar causas
de un A2 menos prominente (el componente aórtico del segundo ruido), como la insuficiencia
mitral o aórtica, aunque estos son menos probables en ausencia de soplo audible. La presión venosa yugular normal hace
que la insuficiencia cardíaca congestiva menos probable; Por lo tanto, losrales
crepitantes inspiratorios en ambos pulmones son más probablemente debidos a
atelectasia o enfermedad de las vías aéreas pequeñas causado por procesos
alveolares o intersticiales.
EVOLUCIÓN
Los valores
químicos de laboratorio clínicos y el recuento de sangre completa estuvo dentro de los rangos normales. Los resultados
de análisis de gases en sangre arteriales realizados mientras el paciente estaba
respirando aire ambiente mostró un pH de 7.51, una presión parcial de dióxido
de carbono de 30 mm Hg, y una presión parcial de oxígeno de 61 mm Hg, para un
gradiente alveolar-arterial calculado de
de 51,2 mm Hg (por la edad de la
paciente, el gradiente esperado sería aproximadamente 23 mm Hg). El nivel de
dímero D era 1392 ng por mililitro (valor de referencia, menos de 500 ng por
mililitro). Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal con inversiones de onda T en derivaciones III,
aVF, V1, V2 y V3. Las pruebas de la función pulmonar realizadas 3 días antes de la admisión mostró resultados normales
en espirometría y volúmenes pulmonares normales pero una capacidad de difusión
levemente reducida para el monóxido de carbono.
PONENTE
Las mediciones de gases en sangre se obtuvieron
cuando la paciente estaba en reposo; por lo tanto, el elevado gradiente alvéolo
– arterial sugiere alteraciones de la ventilación perfusión o un shunt intrapulmonar, que podría ser el resultado de
un colapso alveolar, ocupación alveolar o cambios intersticiales o vasculares
que alteren el intercambio de gases, como una fibrosis intersticial o hipertensión pulmonar. La
medición de gases en sangre muestra alcalosis respiratoria aguda lo que indica
que la hiperventilación ha estado
presente por un breve período (quizás pocos
días). Aunque el nivel elevado de dímero D es inespecífico, despierta
preocupación por tromboembolismo venoso; sin embargo, un nivel elevado de
dímero D También puede verse en otras afecciones, como cáncer, insuficiencia
cardíaca congestiva o infección. La inversión de la onda T en las precordiales derechas y cara inferior precordial se pueden ver en la isquemia ventricular
derecha, en la sobrecarga de presión de VD, y anormalidades metabólicas, entre otras condiciones
La combinación de inversión de la onda T en precordiales derechas y cara inferior,
taquicardia sinusal, y capacidad de difusión reducida para el monóxido
de carbono con resultados normales en espirometría y los volúmenes pulmonares
normales podrían ser consistentes con tensión ventricular derecha como
resultado de embolia pulmonar aguda o por otras causas de hipertensión pulmonar.
El diagnóstico diferencial sigue siendo amplio, pero dada la presentación
aguda, la embolia pulmonar es el diagnóstico más probable. La hipertensión arterial
pulmonar y la enfermedad pulmonar intersticial también son posibilidades, y
otras imágenes, incluyendo CT pulmonar, angiografía de tórax y ecocardiografía
transtorácica, deberían ser realizados.
EVOLUCIÓN
La angiografía pulmonar por TC no mostró evidencia de
embolia pulmonar; había atelectasia bibasal leve, agrandamiento del ventrículo
derecho y se vieron múltiples lesiones escleróticas dentro de los cuerpos
vertebrales (Fig. 1A y 1B). Un
ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular
izquierda del 70%, dilatación moderada del ventrículo derecho con función sistólica moderadamente
deteriorada, insuficiencia tricuspídea insuficiente para calcular la presión
sistólica del ventrículo derecho, y no se vio derrame pericárdico (Fig. 2).
Figura 1. Estudios de imagen.
La angiografía tomográfica computarizada (TC) del
tórax muestra un agrandamiento del ventrículo derecho (Panel A, asterisco), con
una proporción de diámetro del ventrículo derecho al del ventrículo izquierdo
mayor de 1 (valor normal, igual o menor de 1); lesiones escleróticas en los
cuerpos vertebrales también se puede ver (flecha en el Panel B, configuración
de ventana ósea). La gammagrafía de ventilación-perfusión (Panel C) muestra múltiples
áreas de tamaño moderado de perfusión disminuida (flechas) que tenían
ventilación correspondiente normal (no
mostrada) en el lóbulo superior derecho apical y anterior, lóbulo medio lateral
derecho, lóbulo superior izquierdo anterior, língula, segmentos basales
superior y lateral del lóbulo inferior izquierdo y el segmento superior del
lóbulo inferior derecho. Una tomografía computarizada por tomografía por
emisión de positrones (Panel D) muestra la captación de 18F-fluorodeoxiglucosa
en múltiples y dispersas lesiones vertebrales escleróticas; en múltiples
ganglios linfáticos en el tórax, abdomen y pelvis; en la glándula suprarrenal
izquierda; y en el fondo de la vesícula biliar.
Figura 2. Ecocardiograma transtorácico.
El área del ventrículo derecho se midió al final de
la diástole (Panel A) y al final sístole (Panel B). Se encontró que el cambio fraccional en el
área era del 24% (normal valor, más de
35%). El área de la aurícula derecha era de 16 cm2. (valor normal, menos
de 18 cm2), y el índice de volumen fue de 38 ml por metro cuadrado (valor
normal, menos de 33)
PONENTE
Evidencias de sobrecarga de presión ventricular
derecha en la ecocardiografía acompañado de función de ventrículo izquierdo
normal sugiere hipertensión pulmonar precapilar o capilar, como hipertensión
arterial pulmonar idiopática o hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica. Las lesiones escleróticas múltiples en los
cuerpos vertebrales sugieren cáncer
metastásico, que es un factor de riesgo importante de tromboembolismo venoso y
puede estar asociado con una condición rara llamada pulmonar microangiopatía
trombótica tumoral. En la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, la
angiografía-TC pulmonar tiene muy alta especificidad pero solo sensibilidad
moderada porque se pueden pasar por alto las oclusiones en los vasos pequeños. Del
mismo modo, en la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, la angiografía-TC
pulmonar a menudo no muestra embolia pulmonar porque las microembolias tumorales
se alojan en pequeño vasos subsegmentarios periféricos. Por lo tanto, debe
realizarse una gammagrafía de ventilación
perfusión e este caso. La cateterización
del lado derecho del corazón también debe realizarse para determinar la gravedad
de la hipertensión arterial pulmonar y para guiar terapias dirigidas. En este
punto, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y la microangiopatía trombótica tumoral
pulmonar no se pueden diferenciar sin una evaluación adicional. El examen
citológico de sangre aspirada de un catéter de arteria pulmonar cuando está en
la posición de cuña puede confirmar
potencialmente un diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar,
aunque puede haber resultados falsos negativos.
EVOLUCIÓN
La gammagrafía de ventilación-perfusión mostró
múltiples áreas de ventilación-falta de concordancia de perfusión, lo que
sugiere una alta probabilidad de pulmonar embolia (Fig. 1C). El cateterismo del
lado derecho del corazón mostró una presión auricular derecha de 15 mm Hg
(valor normal, igual o menos de 5), presión diastólica ventricular derecha de
19 mm Hg (rango normal, 0 a 5), presión arterial pulmonar media de 47 mm Hg
(valor normal, igual o menos de 20), presión en cuña capilar pulmonar de 9 mm
Hg (valor normal, menos de 15), resistencia vascular pulmonar de 1050 dyn • sec
• cm − 5 (valor normal, menos de 250), gasto cardíaco (según lo determinado con
el principio de Fick) de 3.11 litros por minuto (rango normal, 4 a 8), y no respuesta
al óxido nítrico inhalado. Una prueba citológica de una muestra de sangre
obtenida cuando el catéter arterial pulmonar estaba en la posición de cuña no
mostró evidencia de células malignas. Un PET/TC mostraron absorción de 18F-fluorodeoxiglucosa
(FDG) en múltiples lesiones óseas escleróticas dispersas; en múltiples ganglios
linfáticos en tórax, abdomen y pelvis; en elglándula suprarrenal izquierda; y
en el fondo de la vesícula biliar (Fig. 1D).
PONENTE
La combinación de una presión media de la arteria
pulmonar media de más de 20 mm Hg y una n presión de cuña pulmonar-capilar normal
es consistente con mayor resistencia dentro de la vasculatura pulmonar, que es
comúnmente el resultado de la hipertensión pulmonar precapilar pero también se
puede ver en trastornos específicos de la capilares pulmonares (p. ej., hemangiomatosis
capilar pulmonar) y vénulas pulmonares (p. ej. enfermedad venooclusiva
pulmonar). A diferencia de la hipertensión pulmonar que resulta de disfunción
ventricular izquierda o mediastinitis fibrosante se asocia con una elevación de
la presión de cuña capilar pulmonar. La gamagrafía de ventilación-perfusión
muestra múltiples áreas de perfusión anormal en los pulmones pero ventilación normal,
hallazgos altamente sugestivos de enfermedad tromboembólica y particularmente microangiopatía
trombótica tumoral pulmonar, dada la evidencia de enfermedad ampliamente
metastásica en PET-CT. Cánceres de mama, pulmón, tiroides y riñón suele
metastatizar en hueso, pero la captación anormal de FDG en el fondo de la
vesícula biliar despierta preocupación por el colangiocarcinoma. Una biopsia de
una lesión esclerótica vertebral o de la metástasis en la glándula suprarrenal
sería la siguiente prueba diagnóstica de elección, ya que el tratamiento de la
enfermedad subyacente es fundamental para el tratamiento.
EVOLUCIÓN
Antes de que se pueda obtener un diagnóstico de
tejido o comenzar una quimioterapia empírica, la paciente desarrolló hipoxemia
progresiva. Se administró 100% de oxígeno a través de una cánula nasal de alto
flujo. Glucocorticoides sistémicos, heparina intravenosa, y epoprostenol inhalado,
seguido de treprostinil endovenoso, se administraron pero no tuvieron efecto.
Después de una discusión con la familia de la paciente, una orden de no
resucitar-no-intubar quedó indicada. La hipoxemia empeoró y finalmente condujo
a un paro cardíaco y la muerte. Una autopsia reveló múltiples depósitos
tumorales en las vértebras, ganglios linfáticos y glándula suprarrenal
izquierda, así como en el fondo y el árbol biliar de la vesícula biliar (Fig.
3). El examen microscópico confirmó adenocarcinoma metastásico, poco
diferenciado, muy probablemente debido a un tumor primario en la vesícula
biliar o conducto cístico (Fig. 3C). El hallazgo más notable fue el hallazgo de
microembolias tumoralesdispersas, organizadas y trombos de fibrina
recanalizados que estaban frecuentemente agrupados con agregados de células
malignas presentes en toda la vasculatura de ambos pulmones, lo que confirmó un
diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar (Fig. 3A).
Figura 3. Hallazgos histológicos.
Los cortes histológicos de los pulmones muestran
oclusión vascular por células malignas con fibrina circundante y
proliferación fibrointimal (Panel A,
flecha). Adenocarcinoma metastásico que involucra un ganglio linfático
abdominal puede verse: las células tumorales infiltran ampliamente los senos
subcapsulares y muestran necrosis central (Panel B, flecha). La participación
difusa por adenocarcinoma puede ser visto en la pared de la vesícula biliar
(Panel C). La vesícula biliar y el conducto cístico son los sitios primarios
más probables de cáncer en este caso. (Tinción de hematoxilina y eosina se usó
en todos los paneles).
PONENTE
La microangiopatía trombótica tumoral pulmonar es
casi universalmente fatal. No hay tratamiento específico excepto para
quimioterapia dirigida al cáncer subyacente, que no fue posible en este caso
debido a la rápida progresión de la enfermedad.
COMENTARIO
Una hipertensión pulmonar rápidamente progresiva con
cor pulmonale (insuficiencia cardíaca derecha resultante de enfermedad pulmonar
subyacente), causado por microembolias tumorales en la vaasculatura pulmonar es un proceso extremadamente raro y
por lo tanto difícil de identificar
tempranamente. Para el momento del diagnóstico, la enfermedad suele ser
fulminante y tiene un pronóstico muy pobre, como se vio en el paciente
comentado.
Como se muestra en informes de casos y series pequeñas de casos, los pacientes con microangiopatía trombótica tumoral pulmonar típicamente se presentan con disnea de esfuerzo e hipoxemia, que generalmente se
desarrollan en el transcurso de 3 semanas a 6 meses; el tiempo promedio desde
el inicio de los síntomas hasta la muerte es de 1 mes.1-3 Histológicamente la
microangiopatía trombótica tumoral pulmonar se caracteriza por microembolias
tumorales asociadas a proliferación fibrointimal, que ocluye progresivamente los
vasos pulmonares dando como resultados
un aumento de la resistencia vascular pulmonar.1 Se considera que las células tumorales se diseminan hematógenamente o a través d los linfáticos y
entran en el sistema venoso a través del conducto torácico.2 Se plantea como
hipótesis que las células cancerosas al
unirse al endotelio causan daño endotelial, que resulta en la activación de la cascada
de la coagulación debido a la expresión y liberación de factor tisular y
conduce a trombosis in situ.1 Las células tumorales también expresan citocinas,
incluyendo factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de
crecimiento derivado de plaquetas y osteopontina, lo que resulta en el
reclutamiento de macrófagos y proliferación fibrointimal.1 Este proceso conduce
a un estrechamiento luminal progresivo, que causa hipertensión pulmonar
subaguda y disfunción ventricular derecha (Fig. 4).
Figura 4. Fisiopatología propuesta de la
microangiopatía trombótica tumoral pulmonar.
Las células tumorales se diseminan de manera
hematógena, a través de los vasos linfáticos, o ambos, y entran en el sistema
venoso a través del conducto torácico. La interacción entre las células
cancerosas y la pared de los vasos sanguíneos causa daño endotelial, lo que
conduce a la expresión y liberación del factor tisular y la activación de la
cascada de coagulación. Las células tumorales expresan citocinas, incluyendo el
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF) y la osteopontina, que da como resultado el
reclutamiento de macrófagos y la proliferación fibrointimal. Esto provoca un
estrechamiento luminal progresivo y, posteriormente, hipertensión pulmonar.
En una pequeña
series de autopsias, el 70% de los pacientes tenían hipertrofia de la media de las arterias musculares pulmonares, que sugerían hipertensión pulmonar subaguda ,
y el 45% tenía hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho.3
El diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral
pulmonar es un desafío debido a la
rareza de la enfermedad y lo inespecífico
de los hallazgos iniciales asociados con él. La electrocardiografía puede
mostrar evidencia de sobrecarga de presión de ventrículo derecho. Las pruebas
de función pulmonar pueden mostrar una reducción en la capacidad de difusión de
monóxido de carbono con volúmenes pulmonares relativamente normales y resultados
normales de espirometría. Los análisis de laboratorio puede revelar anemia
hemolítica microangiopática y coagulación intravascular diseminada.
Dado que las microembolias tumorales son pequeñas y se alojan en vasos distales, la angiografía
pulmonar por TC típicamente no muestra evidencia de émbolos pulmonares sí en
cambio el scan ventilación-perfusión de la gamagrafía con radionúclidos muestra múltiples defectos de perfusión periféricos
acompañados de ventilación normal.4 La ecocardiografía generalmente muestra
hipertensión ventricular derecha y el cateterismo del lado derecho del corazón
muestra hipertensión pulmonar precapilar, que se define por una presión
arterial pulmonar media elevada (más de 20 mm Hg) y una presión en cuña capilar
pulmonar normal (menos de 15 mm Hg). El diagnóstico de microangiopatía
trombótica tumoral pulmonar se puede hacer sobre la base de un examen
citológico de sangre aspirada del catéter de la cuña pulmonar, aunque falsos
negativos puede ocurrir (se informó una sensibilidad de hasta 80 a 88% en una
sola serie de casos pequeños).1 Aunque
la PET-CT muestra sitios de enfermedad metastásica metabólicamente activas, una actividad
metabólica difusa no es típicamente vista en los pulmones porque las células tumorales en los vasos pequeños son oclusivas pero no
proliferan rápidamente.
Debido a su rápida progresión y típicamente historia
natural fatal, la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar ha sido históricamente un diagnóstico post
mortem en pacientes con enfermedad metastásica. En series de autopsias de
pacientes con carcinomas metastásicos conocidos, la prevalencia estimada es del 1 al 3%, lo
que sugiere que el fenómeno puede ser clínicamente subdiagnosticado1,5
La microangiopatía trombótica tumoral pulmonar se
asocia más comúnmente con adenocarcinomas (en particular, carcinoma gástrico).
La microangiopatía trombótica tumoral pulmonar fue identificada en la autopsia
en 16 a 27% de los pacientes con carcinoma gástrico (más comúnmente mucinosos
en anillo de sello y subtipos mal diferenciados).1 Otros cánceres asociados
incluyen adenocarcinoma de mama, pulmón y vesícula biliar, así como el
carcinoma de células claras ovárico y carcinoma urotelial.
En los raros casos de diagnóstico antemortem de microangiopatía
trombótica tumoral pulmonar, el tratamiento de la hipertensión pulmonar incluye
atención de apoyo con vasodilatadores pulmonares y quimioterapia dirigida para
el cáncer subyacente, aunque la mayoría de los pacientes finalmente mueren de
cáncer metastásico.6 Aunque el tratamiento modificador de la enfermedad primaria es la quimioterapia para el cáncer subyacente,
muchos pacientes no tienen un performance status adecuado para poder recibir quimioterapia
al momento del diagnóstico.
Los informes de casos han descrito supervivencia de
6 a 12 meses entre pacientes con carcinoma gástrico que fueron tratados con una
combinación de un inhibidor de la tirosin kinasa (imatinib) y un antagonista del receptor de la
endotelina (p. ej., bosentan o ambrisentan)7,8 o con una combinación de
quimioterapia, dexametasona, warfarina y aspirina1,9. Otro informe de caso
describió la supervivencia a 12 meses en un paciente que tenía carcinoma
colorrectal y estaba tratado con el inhibidor de VEGF bevacizumab en
combinación con imatinib, bosentan y tadalafil.1,10
El caso actual ilustra la dificultad en el diagnóstico
y manejo de la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, especialmente en un
paciente sin una enfermedad maligna conocida.
En pacientes con cáncer metastásico que se presentan
con síntomas de tromboembolismo venoso pulmonar pero tienen resultados
negativos en la angio-TC, el diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar
debe ser considerado, y una exploración de ventilación-perfusión debe ser
obtenido. Si se hace el diagnóstico, se
deben considerar los primeros cuidados paliativos centrados, dado el muy mal
pronóstico.
Traducción de
“A Rapid Change
in Pressure”
Kristin D’Silva,
M.D., Barbara Cockrill, M.D., William J. Anderson, M.B., Ch.B., Amy L. Miller,
M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM
References
1. Price LC,
Wells AU, Wort SJ. Pulmonary
tumour
thrombotic microangiopathy.
Curr Opin Pulm
Med 2016; 22: 421-8.
2. Gavin MC,
Morse D, Partridge AH,
Levy BD,
Loscalzo J. Breathless. N Engl J
Med 2012; 366:
75-81.
3. Shields DJ,
Edwards WD. Pulmonary
hypertension
attributable to neoplastic
emboli: an
autopsy study of 20 cases and
a review of
literature. Cardiovasc Pathol
1992; 1: 279-87.
4. Moores LK,
Burrell LM, Morse RW,
Belgrave CH,
Balingit AG. Diffuse tumor
microembolism: a
rare cause of a highprobability
perfusion scan.
Chest 1997;
111: 1122-5.
5. Uruga H,
Fujii T, Kurosaki A, et al.
Pulmonary tumor
thrombotic microangiopathy:
a clinical
analysis of 30 autopsy
cases. Intern
Med 2013; 52: 1317-23.
6. Kayatani H, Matsuo K, Ueda Y, et al.
Pulmonary tumor
thrombotic microangiopathy
diagnosed
antemortem and treated
with combination
chemotherapy. Intern
Med 2012; 51:
2767-70.
7. Kubota K, Shinozaki T, Imai Y, Kario
K. Imatinib
dramatically alleviates pulmonary
tumour
thrombotic microangiopathy
induced by
gastric cancer. BMJ Case
Rep 2017; 2017:
bcr-2017-221032.
8. Minatsuki S,
Miura I, Yao A, et al.
Platelet-derived
growth factor receptortyrosine
kinase
inhibitor, imatinib, is effective
for treating
pulmonary hypertension
induced by pulmonary
tumor thrombotic
microangiopathy.
Int Heart J 2015; 56:
245-8.
9. Miyano S,
Izumi S, Takeda Y, et al.
Pulmonary tumor
thrombotic microangiopathy.
J Clin Oncol
2007; 25: 597-9.
10. Higo K,
Kubota K, Takeda A, Higashi
M, Ohishi M.
Successful antemortem diagnosis
and treatment of
pulmonary tumor
thrombotic
microangiopathy. Intern Med
2014; 53:
2595-9.
