PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT-CARTEAUD. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Imágenes características en un paciente con papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot Carteaud.

Presentó                                                                                                          

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.

PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT-CARTEAUD

 INTRODUCCIÓN

La papilomatosis confluente y reticulada (CARP) es una dermatosis infrecuente caracterizada por máculas escamosas hiperpigmentadas o pápulas papilomatosas que se unen en parches o placas confluentes centralmente con un patrón reticular periférico ( imágenes 1,2,3,4). Ocurre más comúnmente en el tronco. La antibioticoterapia oral es la base del tratamiento.

Figura 1. Papilomatosis confluente y reticulada

Parches reticulados, hiperpigmentados y placas delgadas con escamas leves están presentes en el pecho y las áreas inframamarias.

Figura 2: Papilomatosis confluente y reticulada

Parches reticulados, hiperpigmentados y placas delgadas con escamas finas están presentes en la parte superior de la espalda.

Figura 3: Papilomatosis confluente y reticulada

Vista cercana de placas delgadas hiperpigmentadas y reticuladas en papilomatosis reticulada confluente.

Figura 4: Papilomatosis confluente y reticulada

Placas reticuladas hiperpigmentadas con escamas finas en la parte posterior.

PAPILOMATOSIS CONFLUENTE ULADA DE GOUGEROT CARTAUD

EPIDEMIOLOGÍA

Descrita por primera vez por dos dermatólogos franceses, Gougerot y Carteaud, CARP se ha informado en todo el mundo y se presenta en todos los grupos raciales y etnias [ 1 ]. Se estima que la incidencia de CARP en la población libanesa es de alrededor del 0,02 por ciento [ 2 ]. No se ha realizado ningún estudio epidemiológico en los Estados Unidos. Sin embargo, solo se identificaron 39 pacientes en una revisión retrospectiva recopilada entre 1972 y 2003 en la Clínica Mayo [ 3 ].

CARP típicamente afecta a adultos jóvenes; El estudio retrospectivo de Mayo Clinic encontró una edad media de inicio de 15 años y un rango de 8 a 32 años. CARP ocurre tanto en hombres como en mujeres [ 3 ].

ETIOLOGÍA

Décadas después de su descripción inicial, la patogénesis y la etiología de CARP siguen siendo esquivas y controvertidas. Se han propuesto varias teorías, aunque ninguna ha sido probada definitivamente.

Entre todos los factores etiológicos propuestos, existe la evidencia más sólida para apoyar la CARP como un trastorno de queratinización que resulta en un estado hiperproliferativo. La microscopía electrónica (ME) de la piel afectada muestra alteración de las estructuras celulares cornificadas, un mayor número de gránulos lamelares en la capa granular y un aumento de melanosomas en las capas córneas [ 4 ]. En otro estudio de ME , se observó un mayor número de células de transición entre el estrato córneo y el estrato granuloso [ 5 ]. Además, en un estudio con hermanos con CARP, se demostró una mayor expresión de queratina 16 en áreas focales del estrato granuloso [ 6] Otros factores genéticos también pueden, al menos en alguna parte, contribuir al desarrollo de CARP, ya que se han reportado varios otros casos familiares [ 7-10 ].

Muchos informes han relacionado Malassezia , formalmente conocido como Pityrosporum , con CARP debido a su parecido clínico con la tiña versicolor. Aunque la CARP y la tiña versicolor pueden coexistir, y se postula que la CARP puede representar una respuesta inflamatoria inapropiada a Malassezia que resulta en queratinización anormal [ 6,11-13 ], la evidencia disponible no respalda la participación de Malassezia en la patogénesis de la CARP [ 3 ] Del mismo modo, no se han aislado consistentemente especies bacterianas de pacientes con CARP [ 1]] Otras causas menos probables de CARP incluyen una reacción a la luz ultravioleta, una respuesta cutánea a una endocrinopatía subyacente y un proceso que involucra amiloide [ 1 ].

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La CARP se caracteriza con mayor frecuencia por máculas escamosas hiperpigmentadas o pápulas papilomatosas que se unen en parches o placas confluentes centralmente y exhiben un patrón reticular periférico ( imágenes 1,2,3,4). En raras ocasiones, CARP también puede aparecer como máculas atróficas con una superficie parecida al papel de cigarrillo [ 1 ].

La CARP generalmente comienza en la parte superior del tronco, especialmente en las áreas intermamaria e interescapular, con el desarrollo posterior de lesiones en el cuello y la axila, donde las marcas de la piel a veces son exageradas [ 1,3 ]. Se ha informado la participación simultánea o aislada de la cara, los hombros, la parte superior de los brazos, la fosa antecubital, la fosa poplítea y las áreas púbicas ( imágenes 5,6,7) [ 3,14-19 ]. La CARPA no afecta la mucosa o las uñas. En un estudio retrospectivo de 39 pacientes con CARP, el 80 por ciento no informó ningún síntoma, mientras que el 20 por ciento informó un prurito leve [ 3 ].

Figura 5: Papilomatosis confluente y reticulada

Placas reticuladas hiperpigmentadas en la cara.

Figura 6: Papilomatosis confluente y reticulada

Placas reticuladas hiperpigmentadas en el área púbica y los muslos proximales.

Figura 7: Papilomatosis confluente y reticulada

Placas reticuladas hiperpigmentadas en los pliegues antecubitales y el área axilar.

CARP generalmente persiste si no se trata, aunque se ha informado de resolución espontánea [ 3,20 ]. En un estudio retrospectivo de 39 pacientes con CARP evaluados en un centro médico académico, la duración media de la enfermedad hasta el momento de la presentación clínica fue de 3 años (rango de 3 meses a 20 años) [ 3 ].

HISTOPATOLOGÍA

Comparte características histológicas con la acantosis nigricans, incluyendo hiperqueratosis, papilomatosis y un infiltrado linfocítico perivascular superficial leve. El taponamiento folicular, presente en 9 de 10 pacientes en un estudio, puede ayudar a distinguir entre las dos condiciones [ 2 ]. Las tinciones para hongos deben ser negativas.

DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar fuertemente un diagnóstico de CARP en adultos jóvenes con parches o placas hiperpigmentados reticulados y papilomatosos en el tronco, el cuello o las áreas de flexión. En la práctica clínica, el diagnóstico generalmente se basa en el reconocimiento de estos hallazgos físicos clásicos y la ausencia de elementos fúngicos en una preparación de hidróxido de potasio (KOH) realizada para descartar tiña versicolor. Si el diagnóstico sigue siendo incierto debido a hallazgos físicos atípicos, se puede realizar una biopsia de piel para identificar características histológicas compatibles con CARP u otros trastornos; sin embargo, CARP no tiene hallazgos histológicos patognomónicos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Varias otras enfermedades cutáneas pueden confundirse con CARP [ 3,21,22 ].

• Tiña versicolor : clínicamente, la CARP se suele confundir con tiña versicolor, una infección micótica superficial que puede presentarse con máculas o parches hiperpigmentados en el tronco o las extremidades superiores proximales ( Figuras 8,9). Una preparación de hidróxido de potasio (KOH) de la escala revelará hifas y células de levadura.

Figura 8: Tiña versicolor.

Múltiples máculas hiperpigmentadas y coalescentes y placas delgadas en el pecho.

Figura 9: Tiña versicolor.

Múltiples máculas hiperpigmentadas y coalescentes y placas delgadas en el tórax.

• Acantosis nigricans: CARP y acantosis nigricans comparten muchas características clínicas e histológicas. La acantosis nigricans se caracteriza por placas aterciopeladas e hiperpigmentadas con predilección por las áreas de flexión y hallazgos histológicos de hiperqueratosis y papilomatosis epidérmica ( Figuras 10,11) ). Las pacientes con acantosis nigricans a menudo tienen obesidad asociada, diabetes y / o síndrome de ovario poliquístico (PCOS).

Figura 10: Acantosis nigricans.

Una placa hiperpigmentada y aterciopelada está presente en el cuello de este paciente con acantosis nigricans.

Figura 11: Acantosis nigricans.

Una placa aterciopelada e hiperpigmentada con acrocordones asociados está presente en la axila.

• Nevo epidérmico: los nevos epidérmicos se presentan con mayor frecuencia al nacer o durante el primer año de vida y suelen ser lineales. Comienzan como parches lineales sutiles o placas muy delgadas compuestas de pápulas de color marrón claro a piel. Alrededor de la pubertad, los nevos epidérmicos pueden volverse más gruesos y oscuros ( figura 12 ).

Figura 12: Nevo epidérmico.

Una placa hiperpigmentada, verrugosa y lineal está presente en el cuello.

• Verruga plana: las verrugas planas (verrugas planas) son pápulas de color plano o hiperpigmentadas de parte superior plana causadas por una infección cutánea por el virus del papiloma humano (VPH) ( figura 13 ). La verruga plana no tiene el aspecto reticular típico visto en la periferia de CARP.

Figura 13: verrugas planas

Múltiples pápulas planas por VPH de color carne están presentes en la frente.

• Epidermodisplasia verruciforme: pacientes con epidermodisplasia verruciforme, un trastorno autosómico recesivo caracterizado por una alta susceptibilidad a la infección por VPH, presente con múltiples lesiones cutáneas durante la primera infancia o la infancia. Los hallazgos cutáneos varían ampliamente, desde lesiones papilomatosas similares a verrugas, hasta pápulas planas de color de piel, pápulas o placas de color rojo a marrón rojizo en la cara, el cuello y el tronco ( Figura 14 ).

Figura 14: Epidermodisplasia verruciforme.

Típicas lesiones de tipo pitiriasis versicolor like en el cuello de un paciente con epidermodisplasia verruciforme.

• Enfermedad de Darier: la enfermedad de Darier es una enfermedad hereditaria autosómica dominante poco frecuente con hallazgos en la piel, las uñas y las membranas mucosas. La afectación de la piel generalmente aparece como pápulas céreas de color marrón amarillento, del color de la piel o hiperpigmentadas en el pecho y la espalda que pueden unirse en placas con costra ( Figura 15) La afectación de la ingle, axila e inframamaria también está presente en la mayoría de los pacientes. La queratosis punteada y los hoyos a veces se notan en las palmas.  Las bandas longitudinales blancas y rojas en las uñas, así como las muescas en forma de V en el margen de la uña libre, son hallazgos característicos y patognomónicos. Se pueden observar pápulas blancas en la mucosa oral de algunos pacientes. La biopsia de la piel de las lesiones cutáneas muestra acantólisis focal suprabasal característica y disqueratosis con "cuerpos de cuerpo" y "granos" rosados ​​característicos.

Figura 15: Enfermedad de Darier.

Múltiples placas hiperpigmentadas e hiperqueratósicas en tórax

• Liquen amiloide y  amiloidosis macular: el liquen amiloide se presenta como pápulas liquenoides escamosas de color de piel pruriginosas y de color rosa a marrón claro que se presentan con mayor frecuencia en las espinillas bilaterales ( Figura 16 ), mientras que la amiloidosis macular generalmente aparece como máculas onduladas pruriginosas en la parte media superior del dorso ( Figura 17 ). La biopsia de piel con tinción amiloide ayudará a diferenciar el liquen o la amiloidosis macular de la CARP.

Figura 16: Liquen amiloide.

Placas hiperpigmentadas en las superficies extensoras de las piernas en un paciente con amiloidosis liquen. Las placas, que resultan de pápulas coalescentes, son persistentes e intensamente pruriginosas.

Figura 17: Amiloidosis macular.

Un patrón ondulado característico de pigmentación en un paciente con amiloidosis macular.

TRATAMIENTO

CARP es una afección cutánea benigna y a menudo asintomática; por lo tanto, el tratamiento no es obligatorio. Sin embargo, los pacientes a menudo desean tratamiento debido a problemas estéticos o prurito asociado.

Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado el tratamiento de CARP. Las recomendaciones de tratamiento se basan en datos de análisis retrospectivos, series de casos e informes de casos. La antibioticoterapia oral con minociclina es un tratamiento de primera línea bien aceptado. Los antibióticos macrólidos son intervenciones razonables de segunda línea para pacientes que no pueden tolerar la minociclina o que no mejoran con la terapia con minociclina. Los tratamientos menos utilizados que pueden mejorar la CARP incluyen retinoides tópicos, análogos tópicos de vitamina D, tacrolimus tópico y antibióticos orales alternativos. La isotretinoína oral es un tratamiento adicional que se reserva principalmente para pacientes con enfermedad refractaria.

Si es necesario un alivio inmediato del prurito asociado, se pueden aplicar corticosteroides tópicos de potencia media a las áreas afectadas en el tronco y las extremidades dos veces al día durante dos a cuatro semanas. Para la afectación facial o intertriginosa, se debe usar un corticosteroide tópico de baja potencia una o dos veces al día durante dos a cuatro semanas. El uso a largo plazo de los corticosteroides tópicos puede causar atrofia o dispigmentación de la piel y debe controlarse cuidadosamente. Alternativamente, se puede usar tacrolimus o pimecrolimus tópico para el prurito si se necesita una terapia de mantenimiento a largo plazo. Estos agentes no causan atrofia ni depigmentación de la piel.

TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA 

El tratamiento antibiótico oral se usan típicamente en el tratamiento inicial de CARP. Las propiedades antiinflamatorias de los antibióticos, como la inhibición de la migración de neutrófilos y la liberación reactiva de oxígeno, pueden ser responsables de la eficacia clínica, ya que no se aíslan bacterias de los pacientes con CARP [ 3,23-25 ]. La minociclina es el antibiótico más utilizado para CARP.

Minociclina: el  tratamiento con minociclina está respaldado por múltiples informes de casos y series de casos [ 3,15,17,26-35 ]. Como ejemplo, en un estudio no controlado de nueve pacientes con CARP tratados con minociclina (50 mg dos veces al día durante seis semanas), siete pacientes tuvieron una respuesta del 90 al 100 por ciento a la terapia y el resto tuvo grados menores de mejoría [ 34 ]. No se informaron reacciones adversas, y los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 11 meses. Se observó recurrencia en tres de nueve pacientes; todos respondieron al retratamiento con minociclina.

Cuando se trata la CARP en adultos, generalmente se prescribe minociclina a una dosis de 50 o 100 mg dos veces al día durante un mínimo de seis semanas. La mejora suele ser evidente dentro de las primeras semanas de tratamiento. Si no hay respuesta después de tres meses, discontinuamos el tratamiento con minociclina.

Los posibles efectos secundarios de la minociclina incluyen malestar gastrointestinal, decoloración de la piel, mareos, tinnitus, un síndrome similar al lupus y reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). La minociclina puede decolorar el desarrollo de dientes permanentes y está contraindicada en niños menores de nueve años y mujeres embarazadas. Ver monografía de Lexicomp: Minociclina : información sobre medicamentos, sección sobre reacciones adversas. 

TERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA 

Los  pacientes que no pueden tolerar la minociclina o que no responden a la minociclina pueden ser tratados con un antibiótico macrólido.

Antibióticos macrólidos: los  informes de casos describen un tratamiento exitoso con claritromicina (500 mg diarios durante cinco semanas) [ 26 ], eritromicina (1000 mg diarios durante seis semanas) [ 26 ] y azitromicina (500 mg diarios durante tres a cuatro semanas) [ 26, 36,37 ]. La roxitromicina, un macrólido no disponible en los Estados Unidos, también ha tratado con éxito la CARP a una dosis de 300 mg por día en un paciente que no respondió a la minociclina [ 38 ].

Los posibles efectos secundarios de los macrólidos incluyen dificultad gastrointestinal (particularmente con eritromicina ), interacciones farmacológicas y prolongación del intervalo QT. Los efectos secundarios de estos medicamentos se revisan con mayor detalle por separado.

Otras terapias

Una variedad de otros tratamientos pueden ser efectivos para la CARP en función de los informes de un pequeño número de pacientes, incluidas las terapias tópicas, los antibióticos orales alternativos y los retinoides orales. Debido a la preocupación por los efectos secundarios, la terapia con retinoides orales generalmente se reserva para pacientes con CARP refractaria.

Agentes tópicos 

Los agentes tópicos que pueden ser beneficiosos para CARP incluyen retinoides tópicos, análogos tópicos de la vitamina D, y tópica tacrolimus . Se postula que la eficacia de la terapia tópica con retinoides y análogos tópicos de vitamina D se relaciona con los efectos sobre la queratinización desordenada en CARP.

Los retinoides tópicos - tretinoína tópica y tazaroteno han aparecido eficaz para CARP en informes de casos [ 7,13,39 ]. Tres pacientes con CARP tratados con aplicaciones de tretinoína una vez al día al 0.01% o 0.025% de gel mejoraron notablemente en seis a ocho semanas [ 7 ] y la aplicación de tretinoína al 0.1% en áreas despejadas con crema en otro paciente [ 39 ]. El tratamiento de una niña de 11 años con la aplicación dos veces al día de tazaroteno al 0,1% en gel condujo a una mejora notable dentro de una semana y la eliminación de la CARP dentro de los dos meses [ 13 ]. Posteriormente, se reanudó el tazaroteno según fuera necesario para las recurrencias.

Análogos tópicos de vitamina D : los informes de casos documentan el tratamiento exitoso de CARP con la aplicación dos veces al día de ungüento tópico de calcipotriol o tacalcitol tópico [ 11,12,40,41 ]. Mejora marcada ha ocurrido dentro de varias semanas.

Tacrolimus tópico: el tratamiento con tacrolimus ungüento al 0.1% dos veces al día durante tres meses condujo a una mejoría clínica marcada en un paciente con CARP [ 42 ]. Una recurrencia de CARP dos meses después de la interrupción de tacrolimus respondió al retratamiento.

Antibióticos orales alternativos

Además de los antibióticos minociclina y macrólidos, los informes de casos dispersos sugieren que otros antibióticos pueden ser efectivos. La doxiciclina ha dado buenas respuestas a una dosis de 200 mg por día durante tres meses [ 18,43 ]. Otros antibióticos asociados con un tratamiento exitoso incluyen amoxicilina (250 mg tres veces al día durante tres meses) [ 3,16 ] y cefdinir (300 mg durante dos semanas) [ 27 ]. El ácido fusídico , un antibiótico bacteriostático no disponible en los Estados Unidos, administrado como 1000 mg al día durante cuatro semanas también ha resultado en la eliminación de la enfermedad [ 26 ].

Retinoides orales 

Los  informes de casos describen el tratamiento exitoso de CARP con isotretinoína oral administrada en dosis que varían de 0.25 mg / kg por día a 2 mg / kg por día durante dos a cinco meses [ 39,44-46 ]. En un informe, dos pacientes que no respondieron a la minociclina tuvieron resolución de CARP después del tratamiento con isotretinoína oral (1 mg / kg por día durante 14 a 18 semanas) y ácido láctico tópico al 10%. Ambos pacientes permanecieron libres de lesiones a los 1,5 años de seguimiento [ 46 ].

El tratamiento con etretinato oral (0.25 a 0.35 mg / kg por día o 50 mg por día) se ha asociado con la eliminación de CARP en los informes de casos; sin embargo, la enfermedad recurrió después de suspender la terapia [ 47,48 ]. Etretinate ya no está disponible en los Estados Unidos.

Los retinoides orales son teratogénicos y pueden conducir a una variedad de efectos adversos, como queilitis, cambios visuales, anormalidades lipídicas y seudotumor cerebral. Los riesgos y beneficios de los retinoides orales deben considerarse cuidadosamente antes del tratamiento. Por lo tanto, la terapia con retinoides orales generalmente se reserva para pacientes con enfermedad refractaria.

Traducción: UpToDate 2020

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VARÓN DE 64 AÑOS CON FIEBRE Y FALLO RESPIRATORIO

Un hombre de 64 años ingresó en un hospital en la primavera por insuficiencia renal aguda. El paciente había estado en general bien hasta 4,5 meses antes de esta admisión, cuando comenzó con  fiebre, malestar, tos leve y dolor en la fosa lumbar izquierda. Él fue evaluado en una clínica de atención de urgencia externa, donde se informó que la radiografía de tórax era normal. Se realizó un diagnóstico clínico de sinusitis y se prescribió amoxicilina-clavulánico. Cuando los síntomas no disminuyeron, se prescribió doxiciclina. El dolor lumbar se atribuyó a tensión muscular y se indicó un curso corto de prednisona  y ciclobenzaprina

Cuatro meses antes de esta admisión, apareció comenzó con fiebre con una temperatura de hasta 38.9 ° C y empeoramiento de la tos. El paciente fue evaluado en  urgencias del  hospital. En el examen, la temperatura fue de 36,6 ° C, la frecuencia cardíaca 58 latidos por minuto, la presión arterial 125/71 mm Hg y la saturación de oxígeno 98% mientras respiraba aire ambiente. La auscultación de los pulmones reveló crepitantes en el campo pulmonar inferior izquierdo; El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa fueron normales; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. 

Tabla 1

La radiografía de tórax reveló débiles opacidades del espacio aéreo en el lóbulo inferior izquierdo y región perihilar izquierda, y se prescribió amoxicilina-ácido clavulánico para tratamiento empírico de la neumonía.

Dos meses antes de esta admisión, se repitió la radiografía de tórax la cual reveló la persistencia de la opacidad del espacio aéreo en la región perihilar izquierda. Tres semanas más tarde, se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis después de la administración de contraste intravenoso. Debido a un alergia conocida al contraste intravenoso, prednisona y difenhidramina fueron administrados profilácticamente. Las imágenes mostraron nódulos centrilobulares y opacidades irregulares en ambas bases pulmonares, así como linfadenopatía mediastínica e hilar izquierda (Fig. 1A y 1B).

Figura 1. TC de Tórax.

TC de tórax obtenidas 2 meses antes de la internación (Figura 1 A y Figura 1 B),  y en la internación (Figura 1 C y Figura 1D. En el momento de la internación los ganglios prevasculares y subcarinales (flechas),  aumentaron marcadamente de tamaño.

Dos días más tarde, comenzó con  saciedad temprana, náuseas, y diarrea no sanguinolenta, asociado a  ortopnea, edema en miembros inferiores, distensión abdominal, disminución de la producción de orina y aumento de peso. Los síntomas progresaron durante las siguientes 3 semanas. Los análisis  de laboratorio de rutina mostraron un nivel de creatinina de 5.78 mg por decilitr (rango normal, 0,60 a 1,50 mg por decilitro), y un nivel de nitrógeno ureico en sangre de 80 mg por decilitro (rango normal, 8 a 25 mg por decilitro). El paciente fue remitido al departamento de emergencias  del hospital para el manejo de la insuficiencia renal aguda.

El paciente tenía antecedentes de estenosis aórtica congénita  debido a una membrana subaórtica, cardiomiopatía hipertrófica, fibrilación auricular, bloqueo AV completo, aneurisma aórtico ascendente con insuficiencia aórtica severa, diverticulosis colónica  y gota. Se había sometido a una resección de la membrana subaórtica  cuando tenía 10 años de edad y a  una cirugía abierta de revisión con reparación de la válvula aórtica y miomectomía septal cuando tenía 50 años de edad. Cuando tenía 52 años de edad, se colocó un marcapaso  permanente debido al desarrollo de un bloqueo aurículo ventricular completo. Se había sometido a un procedimiento de aislamiento de las venas pulmonares  enfermedad pulmonar cuando tenía 58 años de edad.

Los medicamentos que recibía eran  rivaroxabán, sotalol, eplerenona, furosemida, simvastatina, cloruro de potasio, alopurinol, e ibuprofeno. Presentaba alergias a medicamentos conocidos incluido contraste yodado intravenoso el cual causaba  urticaria.

El paciente vivía con su esposa en un suburbio en Nueva Inglaterra y estaba recientemente retirado de una carrera en la industria de tecnología de la información. Había viajado al condado de Ventura en California el otoño anterior, así como a Europa y al sureste de los Estados Unidos varios años antes Tenía una historia de 20 años de fumar cigarrillos y había dejado de fumar 9 años antes. Bebía  alcohol socialmente y  nunca usó drogas ilícitas. Su madre tenía insuficiencia cardíaca congestiva  y su padre tenía enfermedad vascular periférica. Su sobrino tenía un aneurisma aórtico torácico, y su hermano había muerto de un aneurisma aórtico torácico roto

En el examen, el paciente parecía estar bien y no impresionaba con compromiso  agudo. La temperatura era de  36.5 ° C, el pulso 60 latidos por minuto, la presión arterial 135/60 mm Hg, la frecuencia respiratoria era de  18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 95% mientras respiraba aire ambiente. Los ruidos cardíacos eran regulares y un soplo sistólicos (2/6) estaba presente en la parte superior delborde esternal derecho.  Había edema en los miembros inferiores. El resto del examen fue normal; no se observaron ulceraciones en piel u orofaringe, y no tenía erupciones. El análisis de orina reveló 3+ sangre y 2+ proteínas, y examen microscópico del sedimento mostró 10 a 20 glóbulos rojos por campo de alta potencia, incluidos acantocitos. Los resultados de la función renal no mostraron cambios respecto a los del día anterior.Otros resultados se muestran en la Tabla 1. La ultrasonografía de los riñones y la vejiga revelaron riñones ecogénicos pero sin hay evidencia de hidronefrosis.  Se inició en forma empírica metilprednisolona IV por presunta glomerulonefritis rápidamente evolutiva, y el paciente fue ingresado al hospital

Al día siguiente, se recibieron resultados de pruebas de laboratorio adicionales. Pruebas para el anticuerpo core de la hepatitis B, anticuerpo de hepatitis C, VIH tipo 1 antígeno p24 y anticuerpos contra  VIH los tipos 1 y 2 fueron negativos. FAN fue 1:40 con un patrón moteado; crioglobulinas y anticuerpos contra el antígeno Goodpasture fueron negativos.  Los niveles sanguíneos de C3 y C4 fueron normales. Las pruebas de orina para la proteína de Bence Jones fueron negativas, y los  resultados de la electroforesis de proteínas séricas eran normales Una prueba para ANCA fueron positivos, con un patrón de tinción perinuclear y un ensayo inmunosorbente confirmó la presencia de anticuerpos anti- mieloperoxidasa  en un título de 743 U (rango de referencia, menos de 2.8).

Se comenzó entonces una terapia con ciclofosfamida oral el día 3 de internación, un catéter venoso central fue colocado, y se inició plasmaféresis; el  tratamiento intravenoso con metilprednisolona fue discontinuado y se comenzó con prednisona oral en altas dosis. En el 6° día de hospital, se administró rituximab intravenoso. En el  7° día de hospital, se comenzó con  hemodiálisis intermitente debido a uremia persistente y acidosis. El día 14° de hospital, desarrolló fiebre con temperatura. de hasta 38.4 ° C desarrollado, junto con tos leve y dolor de garganta. El análisis de orina reveló una densidad  de 1.010 y 2+ bacterias; nitritos y leucocitos esterasa no fueron detectados. En el 16° día de hospital, el urocultivo creció abundante Enterobacter cloacae y tratamiento intravenoso con cefepima fue iniciado. Luego de siete sesiones de terapia intercambio de plasma y administración de dos infusiones de rituximab, el paciente fue dado de alta a su hogar medicado con  prednisona (40 mg diarios), ciclofosfamida, y ciprofloxacina.

Después del alta, continuó la fiebre con una temperatura de hasta 38.9 ° C, al igual que fatiga, malestar general, y diarrea acuosa. El paciente también refirió  desarrollo de úlceras orales dolorosas. Dos días después del alta, se desarrolló disnea de esfuerzo, junto con tos productiva, y el paciente regresó al departamento de emergencias del hospital.

Al llegar, el paciente impresionaba en mal estado general y con  dificultad respiratoria. La temperatura era 36.1 ° C, el pulso 104 latidos por minuto, la presión sanguínea 140/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria 54 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 93% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 2 litros por minuto. El examen reveló numerosos ulceraciones superficiales en la lengua y los labios, difusas sibilancias con crepitaciones inspiratorias, y edema marcado en las piernas; el resto del examen no cambió. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se detectó en la sangre del paciente ADN de citomegalovirus (4680 unidades internacionales [UI] por mililitro). Muestras de sangre fueron obtenidas para hemocultivos. El paciente fue re-internado en el hospital.

Una radiografía de tórax  mostró edema intersticial pulmonar con opacidades irregulares en la región retrocardiaca izquierda. La tomografía computarizada del tórax mostró  opacidades difusas de vidrio esmerilado con engrosamiento septal intralobular y crecimiento de las linfadenopatías hiliares y mediastinales. del mediastino (Fig. 1C y 1D).

Se comenzó con efepima intravenosa, vancomicina, y azitromicina se administraron empíricamente. Al día siguiente, se realizó hemodiálisis y se extrajeron 4 litros de líquido por ultrafiltración para el manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva.

Durante la última hora de la sesión de diálisis, la disnea comenzó a empeorar y se desarrolló hipoxemia; se administró oxígeno suplementario a través de una mascarilla no rebreather. Se administraron nebulizadores de albuterol  e ipratropio, y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica.

Se realizó una prueba de diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Este hombre de 64 años era ingresado en este hospital por insuficiencia renal aguda después de un curso ambulatorio prolongado de neumonía focal persistente (con linfadenopatía mediastinal e hiliar izquierda), fiebre, síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y síntomas constitucionales.  Posteriormente, después de recibir terapia  inmunosupresora por  presunta glomerulonefritis, presentó insuficiencia respiratoria hipoxémica grave con infiltrados intersticiales difusos y ulceraciones orales.  Resultados de estudios auxiliares mostraron  eosinofilia leve 4 meses antes de esta admisión.

En la construcción de los diagnósticos diferenciales para este caso, consideraremos  primero  los síndromes clínicos mencionados los datos salientes del examen físico y del laboratorio y su relación entre ellos. Además, el paciente recibió terapia inmunosupresora  de alto nivel  después de su primer ingreso hospitalario lo que lo vuelve  susceptible a infecciones oportunistas específicas, y su viaje a partes del sureste de los Estados Unidos y el sur de California plantean  riesgos epidemiológicos adicionales  para ciertos patógenos endémicos de esas regiones geográficas. Por lo tanto, ampliaremos  el diagnóstico diferencial para incluir infecciones relevantes que pueden reactivarse o diseminarse en el contexto de inmunosupresión.

NEUMONÍA FOCAL PERSISTENTE

Cuando se trata adecuadamente, los síntomas de una  neumonía adquirida en la comunidad suele ser de corta duración, con fiebre, producción de esputo y disnea durando un promedio de 2 a 3.5 días y tos y persistencia de la fatiga por hasta 14 días1,2. Los síntomas de éste paciente persistieron durante varios meses, a pesar del tratamiento con antibióticos dirigidos a patógenos bacterianos comunes. Hay una variedad de posibles razones para la persistencia del cuadro clínico de  neumonía focal, incluidas las complicaciones de una infección inicial como un empiema loculado, aunque en éste caso no había  evidencia radiográfica de  tal proceso. Además,  patógenos inusuales o atípicos  de neumonía deben ser considerados, incluyendo Legionella pneumophila, especies de actinomyces, nocardia y Burkholderia pseudomallei; micobacterias, incluidas tuberculosas y no tuberculosas; hongos, particularmente dimórficos patógenos y ciertos parásitos, como especies de Paragonimus. El hecho de que este paciente no había viajado a Australasia esencialmente descarta melioidosis y paragonimiasis, y la infección por legionella o  por actinomyces son también diagnósticos  poco probables, dada la falta de respuesta del paciente a doxiciclina y amoxicilina-clavulanato, respectivamente. Síntomas respiratorios prolongados asociados a la presencia de fiebre y síntomas  constitucionales apoyan un proceso crónico y dejan a las neumonías de origen viral como diagnósticos muy poco probables. Causas no infecciosas de enfermedad pulmonar, como la neumonía organizativa criptogénica (COP), linfomas y sarcoidosis, pueden imitar un proceso infeccioso. Para estrechar un poco más  el diagnóstico diferencial, consideraré la combinación de neumonía persistente  focal  en el contexto de otros hallazgos importantes, como la presencia de linfadenopatía mediastínica e hiliar, eosinofilia leve y el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva y glomerulonefritis.

LINFADENOPATÍA MEDIASTÍNICA E HILAR

La tomografía computarizada de tórax reveló  linfadenopatías mediastinales e hiliares izquierdas. Las linfadenopatías prominentes y persistentes a menudo apuntan a procesos granulomatosos subyacentes.  Causas infecciosas comunes de inflamación granulomatosa incluyen tuberculosis, micobacterias no tuberculosas y hongos dimórficos, incluidos Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii, Histoplasma capsulatum y Cryptococcus neoformans.

Causas no infecciosas de inflamación granulomatosa. incluyen sarcoidosis, ciertas vasculitis y enfermedades del tejido conectivo, neumonía organizativa  criptogénica y linfoma. Se vio que la linfadenopatía  hiliar estaba localizada en el lado izquierdo. Dado que en la sarcoidosis  las linfadenopatías torácicas casi siempre se manifiestan bilateralmente  (más del 95% de los casos), este diagnóstico es poco probable.3

EOSINOFILIA

Las causas comunes de eosinofilia incluyen condiciones alérgicas, particularmente relacionadas con medicamentos; ciertas infecciones, especialmente parasitarias (aunque no únicamente); cáncer; trastornos autoinmunes; e insuficiencia suprarrenal. En  presencia de neumonía focal persistente con linfadenopatías mediastinales e  hiliares, la presencia  de eosinofilia leve puede ayudar a estrechar  aún más la lista de  diagnósticos diferenciales a condiciones que pueden explicar ambos hallazgos. Estas condiciones incluyen tuberculosis, hongos dimórficos, vasculitis, y linfoma

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

¿Qué significa el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva en la enfermedad de este paciente? ¿Es la insuficiencia cardíaca congestiva parte de la enfermedad subyacente  en un paciente con  antecedentes personales  y  familiares de enfermedad cardíaca congénita  y enfermedad aórtica sugestiva de enfermedad del  tejido conectivo heredada?. ¿O la insuficiencia cardíaca congestiva es consecuencia de una función cardíaca endeble de base sobre la cual la presencia de insuficiencia renal puede haber descompensado?

Cuando consideramos  insuficiencia cardíaca congestiva en el contexto de un paciente con neumonía focal persistente,   fiebre y síntomas constitucionales, se deben considerar dos diagnósticos: endocarditis subaguda y fiebre reumática aguda. A primera vista, la endocarditis subaguda parece ser un diagnóstico viable para este paciente, aunque su presentación clínica no cumple con ninguno de los principales criterios modificados de Duke4 (un soplo cardíaco fue escuchado en el examen físico, pero no existe constancia que éste fuera nuevo),  y solo cumple dos de los criterios menores ( una condición cardíaca predisponente y fiebre). Por lo tanto, este diagnóstico es poco probable. Del mismo modo, la fiebre reumática es poco probable en este paciente, ya que ninguno de los criterios mayores  de Jones revisados se cumplen los criterios5, y solo dos de los criterios menores (fiebre y marcadores inflamatorios elevados) se cumplen. Por lo tanto, parece que la insuficiencia cardíaca congestiva no es intrínseca a la enfermedad de base, sino que  más bien, parece  una consecuencia secundaria.

GLOMERULONEFRITIS

En la primera admisión del paciente al hospital, se diagnosticó  glomerulonefritis  basados en insuficiencia renal, proteinuria, hematuria microscópica, y la presencia de acantocitos en el examen microscópico del sedimento de orina.  El síndrome es posteriormente clasificado como  como glomerulonefritis  normocomplementémica  (dada la normalidad de los niveles de  C3 y C4), descartando glonerulonefritis membranoproliferativa,  glomerulonefritis lúpica, y más notablemente, glomerulonefritis postinfecciosa, que fue  inicialmente considerada como consecuencia potencial de una infección respiratoria. El agregado de la presencia de un elevado nivel de ANCA perinuclear sugiere fuertemente vasculitis de vasos pequeños o medianos asociada a ANCA, particularmente granulomatosis con poliangeítis o granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Tales diagnósticos de hecho puede dar cuenta de todas las características clínicas de la presentación de este paciente, incluyendo la glomerulonefritis, la neumonía focal persistente con linfadenopatía mediastínica e hiliar, la fiebre,  síntomas constitucionales, y la eosinofilia. Se podrían agregar ulceraciones orales a esta lista, aunque este hallazgo apareció solo después de la intensa terapia inmunosupresora, instituida por los médicos tratantes después de haber  aparentemente identificado como vasculitis  el diagnóstico subyacente. Uno esperaría una mejoría clínica después de la administración de la terapia  inmunosupresora si el único proceso subyacente fuera una vasculitis; sin embargo, la condición del paciente empeoró desarrollando  insuficiencia respiratoria hipoxémica, que despiertó preocupación por el empeoramiento de un proceso infeccioso  no detectado.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA CON INFILTRADOS INTERSTICIALES DIFUSOS.

El desarrollo de insuficiencia respiratoria hipoxémica con infiltrados intersticiales difusos después de la administración de terapia inmunosupresora sugiere una nueva infección nosocomial u oportunista, reactivación o empeoramiento de una infección latente, o un proceso no infeccioso.

Ciertamente, el uso de glucocorticoides en dosis altas, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20 con efectos deplecionadores de las células B) y ciclofosfamida (un agente alquilante) coloca al paciente en riesgo clínicamente significativo para una infección oportunista, incluidos los virus del herpes como el citomegalovirus, virus del herpes simple y virus varicela  zoster, así como adenovirus. A pesar de que tales infecciones virales son posibles en este caso, son más comunes después de un trasplante o embarazo (por ejemplo, virus varicela-zoster) y no encajan  con el curso clínico de este paciente antes de recibir  terapia inmunosupresora. Además, mientras que la viremia por citomegalovirus de bajo nivel se detectó en 4680 UI por mililitro, la mediana de la carga viral para pacientes con neumonitis por CMV reportada suele ser  mucho más alta (189,013 UI por mililitro)6, lo que que sugiere que este paciente pudo haber tenido   reactivación de la infección por citomegalovirus pero no  enfermedad del órgano terminal. Infiltrados difusos son también  una característica típica de neumonía por  Pneumocystis jirovecii, pero el corto período de tiempo entre inmunosupresión y descompensación clínica hace que este diagnóstico sea poco probable. El síndrome de hiperinfección por  Strongyloides  puede manifestarse por insuficiencia respiratoria y eosinofilia después de la administración de altas dosis de glucocorticoides, pero es más común entre inmigrantes y entre personas que han viajado a zonas del sur de Estados Unidos donde el síndrome es endémico y no explicaría el  síndrome clínico inicial La reactivación de una  tuberculosis, y la infección  por hongos dimórficos, o C. neoformans es compatible con la presentación de este paciente y requiere  mayor consideracion.

TUBERCULOSIS

¿Tiene este paciente tuberculosis que empeoró después del uso de la terapia inmunosupresora? Aunque se ha informado de eosinofilia leve en asociación con tuberculosis, no es una manifestación típica de la enfermedad. Sin embargo, dado que el paciente no había viajado a zonas en el que la tuberculosis es endémica y no tiene otros factores de riesgo, la tuberculosis es un diagnóstico poco probable en este caso.

INFECCIÓN MICÓTICA

Al igual que con la tuberculosis, la reactivación de la infección por C. neoformans  puede explicar muchas características de este caso. Además, las ulceraciones orales son conocidas manifestaciones de criptococosis,  y el  tratamiento con rituximab es un factor de riesgo para la infección a través de la inhibición de la opsonización mediada por anticuerpos de la cápsula criptocócica. Sin embargo, la eosinofilia no es una manifestación de infección criptocócica. Aunque la enfermedad criptocócica es un posible diagnóstico en este caso, una infección por hongos como blastomicosis o histoplasmosis son más probables. El paciente refirió viaje a partes del sureste de los Estados Unidos, un área en que son endémicos B. dermatitidis e H. capsulatum. Además, las ulceraciones orales están asociadas con ambas condiciones, particularmente histoplasmosis. Sin embargo, la eosinofilia no es un hallazgo común en cualquiera de esos dos diagnósticos. Adicionalmente, la linfadenopatía mediastínica es poco común en blastomicosis.7

La presentación del paciente también es compatible. con coccidioidomicosis. En contraste con otros hongos, la eosinofilia es común con esta afección. 8 Además, las úlceras orales son una manifestación  notable en la coccidioidomicosis.  El paciente informó que había viajado al condado de Ventura, California, varios meses antes del inicio de los síntomas. El condado de  Ventura, que se encuentra entre el condado de Santa Bárbara y el  condado de Los Ángeles, es una región en la que coccidioidomicosis es moderadamente endémica (2.1 a 4.9 casos por 100,000 habitantes entre 2000 y 2007) y es un sitio de brotes de coccidioidomicosis.  Recientemente, un aumento en la incidencia de coccidioidomicosis en el condado ha sido informado, 9 y el departamento local de salud pública emitió un aviso de salud a profesionales locales destacando el aumento de casos.10 Por lo tanto, sobre la base de la reciente estadía de este paciente en un área donde la coccidioidomicosis es moderadamente endémica, combinado con un compatible  constelación de hallazgos clínicos que empeoraron  después de la terapia inmunosupresora, creemos que la coccidioidomicosis diseminada es el diagnóstico más probable en este  caso. Para confirmar este diagnóstico, debería realizarse serología y pruebas antigénicas en orina y sangre para detectat especies de  antígeno coccidioides.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA.

PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS

El procedimiento de diagnóstico fue una broncoscopia realizada el tercer día de la segunda admisión del paciente al hospital.

El examen citológico del líquido  de lavado broncoalveolar  (BAL) fluido reveló redondas esférulas de paredes gruesas y doble contorno llenas de endosporas, hallazgos que fueron morfológicamente consistentes con C. immitis o C. posadasii (Fig. 2A). Una preparación en bloque del líquido residual del BAL se preparó para pruebas adicionales; una coloración con  Gomori methenamine resaltó las esférulas y las endosporas, con estructuras filamentosas emegentes denominadas micelios  (Fig. 2B).

Figura 2. Lavado Broncoalveolar.

Una tinción de Papanicolaou de un fino extendido del líquido del BAL (Panel A) muestra macrófagos alveolares, neutrófilos y esférulas redondas de hongos en diferentes estadios de desarrollo: esférulas inmaduras no septadas, esférulas inmaduras septadas, (flecha fina), esférulas endosporulantes maduras (flecha gruesa), esférulas rotas liberando endosporas de primera generación (cabeza de flecha).  Las células de un preparado de un bloque celular obtenido del líquido del BAL, y coloreado con metenamina de plata de Gomori (panelB) muestra endosporas con estructuras filamentosas emergentes llamadas micelios (flecha), un hallazgo consistente con un hongo dimórfico en diferentes estadios de maduración. Un cultivo de agar celulosa de Saburaud del líquido del BAL (Panel C), muestra micelios blancos no pigmentados, algodonosos 3 días después de incubación a 25°. La tinción con algodón azul de lactofenol de una preparación húmeda del micelio (Panel D),muestra múltiples artroconidios alternantes entre  micelios fúngicos hialinos y otros con forma de barril (flechas;  3 to 5 μm en su mayor  dimensión).

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Las recomendaciones del tratamiento para la coccidioidomicosis han sido publicados por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), y se clasifican en función del estado inmunitario y los síntomas clínicos.11 La sociedad recomienda que los pacientes inmunosuprimidos como aquellos con infección por VIH o aquellos que se ha sometido a un trasplante de células madre hematopoyéticas o trasplante de órganos sólidos: quién tiene infecciones pulmonares recibirán  un azol vía oral o anfotericina B, dependiendo de la gravedad de la enfermedad del paciente.11 Para pacientes con coccidioidomicosis  extrapulmonar o coccidioidomicosis diseminada, este tratamiento antifúngico es requerido; la elección del agente antifúngico depende de la gravedad y el sitio de infección Para infecciones leves de los tejidos blandos, huesos y articulaciones, un azol oral puede ser usado; sin embargo, para procesos severos, anfotericina B se administra típicamente.11 Dada la gravedad de la enfermedad de este paciente, se inició tratamiento con anfotericina B. A pesar de esta terapia, su condición se deterioró.

Después de una reunión familiar, se decidió que el paciente pasara a una sala con medidas para proporcionarle confort , y murió varias horas despues.

Cuarenta y ocho horas después de la muerte del paciente, los cultivos de rutina y fúngicos del paciente en sangre y el líquido BAL se volvieron  colonias de aspecto algodonoso (Fig. 2C). La tinción de Gram y montaje en  preparaciones húmedas de  colonias revelaron micelios y artroconidios (Fig. 2D). Finalmente una sonda de ADN específica para una secuencia de ARN ribosomal de especies de coccidioides confirmaron el diagnóstico. Con permiso de la familia, se realizó autopsia.

 AUTOPSIA

En la autopsia, ambos pulmones mostraron áreas de consolidación densa y múltiples nódulos en granos de mijo, con un diámetro medio de 0.2 cm, distribuidos por todo el parénquima pulmonar (Fig. 3A). El examen histológico mostró colecciones intraalveolares bien circunscritas de neutrófilos, macrófagos alveolares y desechos  necróticos que rodean las esférulas y las endosporas (Fig. 3B). Métodos especiales de tinción y la microscopía electrónica destacó hongos  en varias etapas de desarrollo12 (Fig. 3C a 3F). Otras áreas del pulmón tenían evidencia de daño alveolar difuso (Fig. 3G).

Linfadenitis supurativa con evidencia histopatológica  clásica  de reacción necroitizante neutrofílica a esférulas y endosporas, así como áreas con el fenómeno Splendore – Hoeppli, 13-15 era prominente en  múltiples ganglios  agrandados, subcarinales, paratraqueales, paraaórticos y paracardíacos. Una tención  de hematoxilina y eosina de rutina y una  tinción con metenamina de plata de Gomori  reveló diseminación  de esférulas y endosporas al  bazo, glándulas suprarrenales, hígado, hueso médula, riñones y corazón (Fig. 3H).

Figura 3. Muestras de autopsia de pulmón y corazón.

En la autopsia, ambos pulmones estaban edematosos (pulmón combinado peso, 2050 g; rango normal, 685 a 1050). Examen general de secciones transversales fijas de formalina de los pulmones (Panel A) revela áreas de consolidación densa (flecha delgada), linfadenopatía supurativa hiliar (flecha gruesa), y múltiples nódulos amarillos en forma de mijo con un promedio diámetro de 0.2 cm (punta de flecha) que se distribuyen al azar a lo largo del parénquima pulmonar. La tinción con hematoxilina eosina de una muestra de pulmón (Panel B) muestra nódulos que contienen granulomas mal formados alrededor esférulas y endosporas, mezcladas con infiltrados inflamatorios con abundantes restos necróticos, hallazgos que son consistentes con neumonía miliar. Una multitud de esférulas y endosporas en varias etapas de diferenciación se puede ver a mayor aumento con especial tinción histoquímica, como la tinción de metanamina de plata de  Gomori (Panel C) y tinción de plata de Steiner (Panel D). La  tinción de ácido- periódico de Schiff (Panel E) muestra formas fúngicas vivas rodeadas por un infiltrado inflamatorio y abundantes restos celulares necróticos. La microscopía electrónica (Panel F) revela una esférula de endosporulación (50 μm de diámetro) liberando endosporas de  primera generación (3 a 9 μm de diámetro), rodeadas por células inflamatorias y restos necróticos; también se puede ver la ruptura de la pared celular laminar externa (recuadro, punta de flecha; 600 nm de espesor). Las endosporas individuales tienen sus propias mitocondrias, membrana celular y pared celular (300 nm de espesor). Tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de pulmón obtenida de un área con consolidación de  pulmón (Panel G) muestra daño alveolar difuso, como lo demuestra la presencia de membranas hialinas (flechas) Evidencia microscópica de infección diseminada fue encontrado en múltiples órganos. La tinción con hematoxilina eosina de una muestra de corazón (panel H) muestra áreas focales de miocarditis aguda con un infiltrado inflamatorio   compuesto de neutrófilos degranulados e histiocitos que rodean las esférulas endosporulantes y endosporas de primera generación; el infiltrado está asociado con edema intersticial, necrosis miocítica y desechos nucleares cariorrecticos.

El examen microscópico de los riñones reveló glomérulos  con semilunas fibrocelulares segmentarias y focales (Fig. 4A), necrosis fibrinoide de una pared del vaso (Fig. 4B), y algunos cilindros de glóbulos rojos dispersos en la luz de los túbulos renales (Fig. 4C). Los estudios de nmunofluorescencia no mostraron evidencia de inmunocomplejos.  Todas las características microscópicas observadas son consistentes con asociada a ANCA.

Figura 4. Muestras de autopsia del riñón.

La tinción periódica con ácido-Schiff muestra glomérulos (Panel A) con semilunas fibrocelulares segmentarias (flecha) de forma variable comprimiendo en forma variable  el penacho capilar glomerular subyacente y una arteria pequeña (Panel B) con necrosis fibrinoide, circunferencial de la pared del vaso (flecha) acompañado de inflamación perivascular activa. La tinción con hematoxilina y eosina del compartimento  tubulointersticial  (Panel C) muestra un túbulo renal que está completamente lleno de cilindros de glóbulos rojos compactados (flecha). Todas estas características microscópicas son diagnósticas de glomerulonefritis asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA Y  GLOMERULONEFRITIS  ASOCIADA A ANCA.

TRADUCCIÓN DE

Case 2-2020: A 64-Year-Old Man with Fever and Respiratory Failure

Marwan M. Azar, M.D., Victorine V. Muse, M.D., Julian A. Villalba, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.

NEJM

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1913468

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SÍNDROME DE POLAND. A PROPÓSITO DE UN CASO

Paciente de 62 años, sexo masculino, sin antecedentes de interés,   que consulta por un cuadro de dorsalgia,  pérdida de peso de 10 kg, sudoración nocturna y dolores distales en los cuatro miembros de 4 meses de evolución. La endoscopía mostró un trayecto faringoesofágico sin lesiones anatómicas. Se realizó una TC en busca de patología como parte del plan de estudio. 

Como hallazgo incidental se vio ausencia de ambos músculos pectorales (mayor y menor) del lado derecho lo cual configura un síndrome de Poland.

SÍNDROME DE POLAND.

El síndrome de Poland (también conocido como secuencia Poland) se produce en 1 / 10.000 a 1 / 100.000 nacimientos vivos y comprende una constelación de anormalidades [  ]. Se caracteriza por la ausencia parcial (28 por ciento) o completa (72 por ciento) de los músculos pectorales, más comúnmente unilateral (93 por ciento) [ 1 ]. Las anomalías asociadas pueden incluir aplasia o hipoplasia de otros músculos de la pared torácica, tejido mamario, pezón, ausencia de los cartílagos costales de las costillas 2 a 4 o 3 a 5, escápula alta (deformidad de Sprengel) y anomalías digitales (por ej, braquidactilia, sindactilia) [ 1,2,3,4,5] La mayoría de los pacientes no tienen síntomas respiratorios, aunque aquellos con costillas faltantes pueden tener un movimiento respiratorio paradójico de la pared torácica (movimiento hacia adentro durante la inspiración), similar al que se observa en el tórax inestable ( figura 1 ). Las anomalías del músculo pectoral mayor y las manos (sindactilia) a menudo se asocian.

Figura 1: Tórax inestable

(A) El tórax inestable se produce cuando múltiples fracturas de costillas resultan en una pérdida de estabilidad de la pared torácica. La pérdida de continuidad con el resto de la caja torácica hace que el segmento comprometido se mueva paradójicamente.

(B) La presión dentro del tórax es negativa durante la inspiración, lo que hace que el segmento comprometido se retraiga.

(C) Con la expiración, la presión intratorácica se vuelve positiva y el segmento comprometido se abulta o abomba hacia afuera.

Presentó

Dr. Fernando Carreras

Médico Internista.

Tandil. Argentina

REFERENCIAS

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2 Clinical analysis of 113 patients with Poland syndrome.

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