El angioedema hereditario (AEH) es una enfermedad
caracterizada por episodios recurrentes de angioedema, sin urticaria o prurito,
que con mayor frecuencia afectan la piel o los tejidos mucosos de las vías
respiratorias superiores y gastrointestinales. Aunque la inflamación es
autolimitada y se resuelve en dos a cinco días sin tratamiento, la afectación
laríngea puede causar asfixia mortal.
La hinchazón que ocurre en el AEH resulta de la
producción excesiva de bradiquinina, un potente mediador vasodilatador. La
bradiquinina también tiene importantes efectos de mejora de la permeabilidad
vascular. Durante los episodios de angioedema en pacientes con AEH, se ha
demostrado que los niveles plasmáticos de bradiquinina son siete veces más
altos de lo normal. En el angioedema mediado por bradiquinina, la histamina y
otros mediadores de mastocitos no están directamente involucrados, lo que
explica la falta de respuesta a los antihistamínicos y distingue esta forma de
angioedema del angioedema mediado por histamina que se observa en reacciones
alérgicas y urticaria.
Las formas mejor caracterizadas de AEH surgen de la
deficiencia o disfunción del inhibidor de C1 (C1INH). Sin embargo, hay otras
formas de AEH en las que C1INH es normal. Se ha identificado un pequeño pero
creciente número de variantes patogénicas sospechosas en los genes de otras
proteínas para explicar la enfermedad en algunas familias, mientras que la
patogénesis en otras familias sigue sin estar clara.
FUNCIONES DEL INHIBIDOR DE C1
El inhibidor
C1 (INH C1) es un reactante de fase aguda y un miembro de la superfamilia de
"serpina" de Ser ine p rotease en hibitors. C1INH inhibe los pasos en
las vías clásicas del complemento y lectina, así como de las vías intrínseca de
coagulación (sistema de contacto), fibrinolítica y generadora de cinina. Dentro
de estas diferentes vías, el C1INH inhibe varias proteasas plasmáticas: C1r y
C1s, serina proteasas asociadas a lectina que se unen a la manosa (MASP1 y
MASP2), factor de coagulación XII (factor Hageman), factor de coagulación XI,
calicreína plasmática y plasmina. La función de C1INH en la vía generadora de
kinina está más directamente relacionada con la patogénesis de AEH (figura 1 ).
EVENTOS MOLECULARES QUE CONDUCEN AL ANGIOEDEMA
Los eventos moleculares iniciales en la génesis de
un ataque no se entienden completamente. La activación local del sistema de
contacto proteasas factor XII y precalicreína plasmática en las superficies de
las células endoteliales es importante en el inicio. Se cree que la activación
del factor XII, posiblemente por los fosfolípidos liberados por las células
dañadas, es un mecanismo principal. La proteína de choque térmico 90 generada
durante el estrés celular puede mejorar la activación del sistema de contacto.
El factor XII activado (factor XIIa) y la calicreína catalizan la escisión del quininógeno
de alto peso molecular (HMWK) por la calicreína, con liberación de
bradiquinina. El C1INH normalmente juega un papel en la limitación de la
producción de bradiquinina al inhibir tanto la calicreína como el factor activo
XII, por lo que cuando el C1INH es deficiente o disfuncional, la producción de
bradiquinina es relativamente no controlada ( figura 1 ). Se ha informado que
la precalicreína plasmática es capaz de catalizar lentamente la escisión de
HMWK independientemente del factor XII. Sin embargo, la relevancia clínica de
esto no está clara.7
Figura 1
Los mecanismos patológicos de esta enfermedad han
demostrado ser difíciles de estudiar. Un modelo animal de HAE se produjo en
ratones knockout. Sin embargo, a pesar de la profunda deficiencia de C1INH
debido a defectos genéticos homocigotos, los ratones no desarrollan episodios
espontáneos de angioedema. En cambio, las inflamaciones localizadas menores
pueden ser inducidas experimentalmente por la aplicación local de aceite de
mostaza (un irritante) en la piel del animal. En respuesta a esto, los animales
desarrollan aumentos anormales en la permeabilidad vascular, que pueden
revertirse ya sea mediante la administración de C1INH, bloqueando la calicreína
o bloqueando el receptor de bradiquinina B 2 .
La deficiencia o disfunción de C1INH produce niveles
bajos del componente 4 del complemento (C4) porque el complejo C1 normalmente
corta C4 como parte de la vía clásica del complemento, y esto se exagera si
C1INH es deficiente ( figura 2 ).
Figura 2: Vías del complemento
Existen tres vías principales independientes pero
superpuestas para la activación del complemento. En la vía clásica, los
complejos inmunes (complejos Ag-Ab) se unen a C1 a través de su subcomponente
C1q, mientras que su subunidad de proteasa C1s escinde C4 y C2. El gran
fragmento C4b se une a un objetivo y posteriormente captura el gran fragmento
de C2 (C2a). Este complejo bimolecular forma una enzima (la convertasa C3,
C4bC2a) que escinde C3 en C3b y libera la anafilatoxina, C3a. La unión de otro
C3b a la convertasa (C4bC2aC3b) genera la convertasa C5.
La vía de la lectina es un sistema análogo, excepto
que el paso inicial es la unión de las lectinas a azúcares repetitivos en las
superficies microbianas. Las serina proteasas asociadas a manosa (MASP) toman
el lugar de las proteasas C1.
La vía alternativa (AP) se autoactiva continuamente
a un nivel bajo (un proceso llamado C3 tickover) para generar C3b que se
deposita en patógenos o desechos. C3b involucra los componentes alternativos de
la vía, los factores B (FB) y D (FD), para formar una convertasa C3 (C3bBb),
que a su vez divide más C3 en C3b. La unión de otro C3b a la convertasa C3
genera la convertasa C5 (C3bBbC3b). Properdin (P) es un regulador positivo que
estabiliza las convertasas AP C3 y C5. Posteriormente, este último escinde C5
para liberar la potente anafilatoxina C5a, mientras que C5b compromete la vía
terminal e inicia la formación del complejo de ataque de membrana lítica (MAC).
El sistema del complemento está diseñado para funcionar de manera más eficiente
en una membrana biológica.
C1INH es un inhibidor extremadamente potente de C1r
y C1s, en relación con las otras proteasas que inhibe, por lo que el resultado
de la deficiencia de C1INH se puede detectar fácilmente en esta vía como un
bajo nivel de C4. Por lo tanto, no se cree que los niveles bajos de C4 estén
directamente relacionados con la patogénesis de HAE, sino más bien solo una
prueba de detección sensible para la deficiencia de C1INH.
SUBTIPOS Y GENÉTICA:
Existen varios tipos de AEH. Dos formas del
trastorno surgen de la deficiencia o disfunción de C1INH (tipos I y II,
respectivamente) y pueden detectarse por niveles anormales de proteína del
complemento. Los otros tipos de angioedema familiar se caracterizan por
estudios normales de C1INH y complemento normal. Los pacientes con AEH con
C1INH normal son probablemente un grupo heterogéneo ( figura 3 ).
Figura 3: clasificación del angioedema sin
urticaria.
Inhibidores de la ECA: inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina; Deficiencia de C1INH: deficiencia de inhibidor de
C1.
* Las mutaciones en los genes que codifican el
factor XII, la angiopoyetina-1 y el plasminógeno están asociadas con el
angioedema hereditario (AEH).
Algunos pacientes tienen variantes identificables en
el factor XII. En 2017, dos variantes adicionales estaban implicadas como
posibles causas de AEH con C1INH normal: una en el gen de la angiopoyetina-1 (
ANGPT1 ) y otra en el gen del plasminógeno. Se desconoce la etiología del
angioedema en los pacientes restantes. La patogenia de HAE con C1INH normal se
discute con más detalle por separado.
Los pacientes con formas hereditarias de angioedema
tienen estos defectos desde el nacimiento y generalmente se presentan con
angioedema recurrente en niños o adultos jóvenes. También hay una forma
adquirida de deficiencia de C1INH que se presenta en pacientes mayores (es
decir, edad> 40 años) sin antecedentes familiares de angioedema y se asocia
con trastornos subyacentes o autoanticuerpos en la mayoría de los casos. La
deficiencia de C1INH adquirida se revisa con más detalle por separado.
AEH CON DEFICIENCIA / DISFUNCIÓN DEL INHIBIDOR
C1: el
AEH tipo I se debe a la deficiencia del inhibidor C1 (C1INH), y el tipo
II es causado por la disfunción C1INH. Juntos, estos dos trastornos se
denominan AEH con deficiencia de C1INH (C1INH-HAE) (MIM # 106100).
- El tipo I AEH representa el 85 por ciento de las familias de C1INH-AEH y se caracteriza por una secreción reducida de la proteína C1INH. Después de la prueba, los niveles de proteína plasmática (antigénica) y funcional de C1INH son bajos y varían de indetectables a menos del 30 por ciento de lo normal en la mayoría de los pacientes, aunque en ocasiones los niveles pueden estar entre 30 y 50 por ciento de lo normal. Por ejemplo, si el límite inferior de un nivel de proteína normal es 18 mg / dL, entonces un paciente con AEH tipo I típicamente tendría un nivel menos de 6 mg / dL. Estas disminuciones son mayores de lo que se predeciría con un alelo normal intacto, a pesar de que el trastorno es casi siempre heterocigoto. Las posibles explicaciones para esto incluyen un aumento del catabolismo basal o una disminución de la expresión del alelo normal.
- El tipo II AEH resulta de la presencia de una proteína C1INH disfuncional, que está presente en cantidades normales o elevadas. Este tipo de AEH se encuentra en aproximadamente el 15 por ciento de las familias afectadas. Tras la prueba, la función C1INH es baja, pero los niveles de proteína son normales o elevados . Los niveles de proteína pueden estar elevados porque el C1INH defectuoso no puede formar complejos con proteasas, lo que resulta en un aumento de la vida media plasmática.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de angioedema hereditario (AEH) se
estima en 1 individuo por cada 50,000, con rangos reportados de 1: 10,000 a 1:
150,000. Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual, y no hay
diferencias conocidas en la prevalencia entre los grupos étnicos [ 2,4,5 ].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EDAD DE INICIO:
la edad a la que comienzan los ataques es variable, con informes poco
frecuentes de episodios iniciales de angioedema en el período perinatal.
Aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes experimentan su primer ataque
antes de los 5 años, y el 75 por ciento, antes de los 15 años, aunque los
ataques repetidos en niños preadolescentes son poco frecuentes. Por lo tanto,
para la mayoría de los pacientes, la enfermedad se presenta primero en la
infancia o la adolescencia. La frecuencia de ataque generalmente aumenta
después de la pubertad. En la mayoría de los casos, el diagnóstico finalmente
se realiza en la segunda o tercera década de la vida y puede retrasarse aún más
si no hay antecedentes familiares.
HALLAZGOS DE LABORATORIO: los pacientes con angioedema hereditario (AEH)
muestran anormalidades características en el sistema del complemento, en el que
se basa el diagnóstico.
Además de los estudios anormales del complemento,
los pacientes con AEH suelen estar sanos y, con mayor frecuencia, tienen
valores normales de laboratorio de rutina, aunque se ha observado
hipergammaglobulinemia en algunos pacientes.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ATAQUES DE ANGIOEDEMA:
los ataques afectan con mayor frecuencia
tres ubicaciones anatómicas:
La piel (ataques cutáneos)
El tracto gastrointestinal (ataques
gastrointestinales)
La vía aérea superior (ataques laríngeos /
faríngeos)
Muchos ataques involucran solo un sitio a la vez,
aunque los ataques combinados, como los ataques cutáneos que se extienden para
involucrar a la laringe, no son infrecuentes. Los ataques siempre son
autolimitados, duran de dos a cuatro días y varían en severidad desde hinchazón
cutánea inconveniente hasta edema laríngeo que pone en peligro la vida.
Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes experimentan las tres
manifestaciones durante el transcurso de sus vidas. Otras observaciones
generales sobre AEH incluyen las siguientes:
La frecuencia de ataque varía de semanal a uno o dos
episodios por año. Sin tratamiento, los pacientes con ataques frecuentes pueden
perder entre 100 y 150 días hábiles por año. Unos pocos sujetos permanecen
asintomáticos y se identifica que tienen deficiencia hereditaria de inhibidor
de C1 solo como resultado de la detección familiar.
La gravedad de la enfermedad difiere notablemente
entre los miembros afectados dentro de las familias, a pesar de la presencia de
la misma mutación. La gravedad de la enfermedad también puede variar
significativamente en el mismo paciente con el tiempo. Los factores que
determinan la gravedad de la enfermedad son desconocidos. Un estudio encontró
que la gravedad se correlacionaba con la presencia de niveles elevados de
autoanticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) en la proteína inhibidora de C1.
Esto se observó en pacientes que nunca habían recibido concentrado de inhibidor
de C1para el tratamiento, así como en pacientes que lo tuvieron, de modo que no
parecía estar relacionado con la exposición a este agente. Tampoco se propuso
tener un papel directo en la determinación de la gravedad de la enfermedad. Más
bien, se planteó la hipótesis de que la formación de anticuerpos puede ser un
fenómeno secundario resultante de la activación frecuente de vías inflamatorias
durante los ataques.
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS Y CAMBIOS EN LA PIEL: los síntomas prodrómicos incluyen fatiga, náuseas
u otros síntomas gastrointestinales, y mialgias y síntomas similares a la
gripe. Algunos pacientes desarrollan cambios en la piel que generalmente se
describen como un patrón de decoloración eritematosa serpentina, moteada y / o
de "alambre de gallinero" ( figura ).
Figura 4: Erupción prodrómica de angioedema
hereditario
Lesiones eritematosas anulares que imitan la
apariencia de alambre de gallinero.
Estos hallazgos pueden confundirse con urticaria,
pero se parecen más al eritema marginado. Los cambios en la piel se observaron
consistentemente en el 26 por ciento de los pacientes en una serie. Los
síntomas prodrómicos generalmente ocurren dentro de las 24 horas antes del
inicio del angioedema, aunque no todos los síntomas prodrómicos son seguidos
por un episodio de angioedema.
ATAQUES CUTÁNEOS
Los ataques
cutáneos son comunes y la desfiguración es temporal, aunque en general no
peligroso. La hinchazón de la piel estuvo presente en el 97 por ciento de
131,110 episodios de edema en una serie retrospectiva de 221 pacientes. Las
extremidades, la cara y los genitales se ven afectados con mayor frecuencia,
aunque cualquier sitio puede estar involucrado ( imagen 5).
Figura 5: angioedema hereditario
Arriba) Angioedema severo de la cara durante un
ataque cutáneo de angioedema hereditario. Abajo) La apariencia normal de la
misma paciente.
La hinchazón ocurre en áreas no dependientes de la
gravedad y no deja fóvea. Los ataques cutáneos a menudo se asocian con dolor y
disfunción además de hinchazón. Un episodio generalmente comienza en la piel
con un hormigueo peculiar o sensación de plenitud e irritación, seguido de
hinchazón y sensación de opresión en las próximas dos o tres horas. El
angioedema se acumula durante las primeras 24 horas, luego disminuye gradualmente
durante 48 a 72 horas. La hinchazón puede durar hasta cinco días en algunos
pacientes. Los ataques también pueden durar más si la inflamación se extiende
de un sitio a otro.
ATAQUES DE LARINGE
La hinchazón de la laringe pueden ocurrir de forma
aislada, o en asociación con la hinchazón de los labios, lengua, úvula, y el
paladar blando. El edema laríngeo ocurre en aproximadamente la mitad de todos
los pacientes a lo largo de su vida; sin embargo, solo un pequeño porcentaje
experimenta episodios recurrentes, y en las grandes series retrospectivas
mencionadas anteriormente, los ataques laríngeos representaron menos del 1 por
ciento de todos los episodios de angioedema . Los ataques de laringe son menos
comunes en pacientes mayores de 45 años. La extracción dental y la cirugía oral
son desencadenantes comunes.
La hinchazón laríngea generalmente se desarrolla
durante horas, con una media reportada de siete horas. Sin embargo, hay
informes inquietantes de ataques laríngeos fulminantes, incluido un niño de
nueve años con antecedentes familiares de AEH, pero no hubo ataques previos que
murieron por asfixia 20 minutos después del inicio aparente de los síntomas.
Aunque cada ataque laríngeo tiene el potencial de convertirse en una amenaza
para la vida, la mayoría se resuelve antes de la obstrucción completa de la vía
aérea, y una gran serie documentó solo dos intubaciones y cuatro
cricotirotomías entre 342 ataques laríngeos.
En un estudio de 70 ataques laríngeos fatales, los
investigadores propusieron que se pueden distinguir tres fases de un ataque:
- La fase de predisnea, que comienza con el primer síntoma notable y termina cuando se desarrolla la disnea (duración promedio, 3.7 horas, rango de 0 a 11 horas). Durante esta fase, los pacientes generalmente informaron la sensación de un bulto o sensación de opresión en la garganta o dificultades para tragar, pero no disnea franca. Seis pacientes no parecían tener una fase de predisnea en absoluto, ya que su síntoma inicial era disnea.
- La fase de disnea, desde el inicio de la disnea hasta la pérdida del conocimiento (duración promedio de 41 minutos, rango de 2 minutos a 4 horas).
- La fase de pérdida de conciencia, que comienza con la pérdida de conciencia y termina con la muerte (duración promedio de 9 minutos, rango de 2 a 20 minutos).
Por lo tanto, hay una ventana de oportunidad en la
fase de predisnea en la que los pacientes pueden buscar y recibir ayuda,
seguida de un período mucho más corto en la fase de disnea. En este estudio, 63
pacientes no habían sido diagnosticados con AEH al momento de la muerte, y 7
sí. Los posibles desencadenantes fueron evidentes en una minoría de pacientes
(ocho tenían infecciones anteriores del tracto respiratorio superior y seis
tenían extracciones dentales). La edad media de muerte por asfixia en pacientes
no diagnosticados fue de 40,6 años.
ATAQUES GASTROINTESTINALES
Los ataques gastrointestinales se presentan como
diversos grados de cólico gastrointestinal, náuseas, vómitos y / o diarrea. Estos
síntomas resultan del edema de la pared intestinal. Los ataques
gastrointestinales son experimentados por la mayoría de los pacientes con AEH,
y pueden ser la presentación principal en una cuarta parte de los pacientes. Se
han informado algunas familias en las cuales los ataques intestinales fueron la
única manifestación.
En un gran estudio observacional, en su mayoría
retrospectivo, de más de 33,000 ataques gastrointestinales en 153 pacientes con
AEH, se analizaron los síntomas y los patrones de desarrollo de los síntomas.
Los pacientes incluidos en esta serie habían recibido tratamiento solo con
analgésicos o espasmolíticos. Todos los ataques fueron dolorosos, con una
puntuación media de dolor de 8.4 en una escala subjetiva de 1 (mínimo) a 10
(máximo). Las tres cuartas partes incluyeron náuseas, vómitos y distensión
abdominal, y el 41 por ciento de diarrea. Cuatro por ciento de los pacientes
experimentaron colapso circulatorio. Al menos un síntoma prodrómico ocurrió al
inicio del 70 por ciento de los ataques, y los síntomas incluyeron fatiga,
irritabilidad, sensibilidad al ruido, hambre y eritema marginado. Los ataques
duraron cuatro días en promedio, desde el inicio de los síntomas prodrómicos
hasta la resolución completa, y alcanzaron su punto máximo el segundo día.
Los ataques gastrointestinales pueden ser difíciles
de diagnosticar y el médico debe determinar si los síntomas abdominales se
deben al angioedema o a un proceso no relacionado. Los pacientes que han tenido
ataques gastrointestinales previos deben ser interrogados cuidadosamente para
determinar si sus síntomas actuales son similares a los episodios pasados.
Debido a las similitudes clínicas entre los ataques intestinales de angioedema
y las verdaderas emergencias quirúrgicas, hasta un tercio de los pacientes con
AEH no diagnosticados pueden someterse a una cirugía abdominal injustificada.
HALLAZGOS OBJETIVOS
La mayoría de los ataques abdominales NO están
asociados con fiebre, signos peritoneales o un recuento elevado de glóbulos
blancos. Sin embargo, durante los ataques abdominales severos, se han informado
elevaciones de neutrófilos (sin bandas aumentadas), hipovolemia por pérdida de
líquidos o hemoconcentración por extravasación de plasma y / o vasodilatación.
Se ha informado que los neutrófilos están elevados, pero sin un desplazamiento
a la izquierda (es decir, sin un aumento de las formas en bandas).
Las imágenes no son necesarias rutinariamente
durante un ataque abdominal en un paciente con AEH conocido que informa
síntomas característicos. Sin embargo, si la causa de la presentación del
paciente no está clara, una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la
pelvis o una ecografía son útiles para confirmar los hallazgos de angioedema
gastrointestinal. El hallazgo temprano más común es el edema de la pared
intestinal, aunque esto puede resolverse rápidamente. La ascitis puede ser el
único hallazgo durante las etapas posteriores del ataque.
MANIFESTACIONES INUSUALES DE ANGIOEDEMA
HEREDITARIO
Las formas
inusuales de ataques incluyen inflamación episódica de la vejiga y la uretra,
induración circunscrita de los músculos, opresión o dolor en el pecho, cólico
renal, inflamación de las articulaciones y acumulación de líquido pleural o
pericárdico. A veces hay inflamación cutánea acompañante o anterior.
CONDICIONES ASOCIADAS
La mayoría de
los pacientes con AEH están saludables.
Aquellos con ataques severos o frecuentes tienen una
calidad de vida deteriorada y pueden sufrir depresión.
Se ha informado de pancreatitis en pacientes con AEH,
aunque no está claro si los dos trastornos están patológicamente relacionados.
Puede haber una asociación con enfermedades
autoinmunes y una mayor producción de autoanticuerpos. Las condiciones
autoinmunes se informaron en 19 de 157 pacientes (12 por ciento) en una serie
de pacientes con AEH. Los trastornos asociados incluyen tiroiditis, lupus
eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren, enfermedad inflamatoria
intestinal, glomerulonefritis y una artritis erosiva no reumatoide de las muñecas
y caderas. Se ha propuesto que los niveles deprimidos de C4 observados en
pacientes con AEH pueden contribuir al desarrollo de enfermedades autoinmunes,
ya que C4 es importante en la solubilización y eliminación de complejos
inmunes. También se ha demostrado una hiperactivación crónica de las células B
(según lo determinado por la expresión aumentada del receptor 9 de tipo toll).
Se encontraron altas tasas de positividad para los anticuerpos antinucleares en
dos series (16 y 28 por ciento, en comparación con el 5 por ciento en la
población general).
ACTIVADORES Y FACTORES EXACERBANTES
Los pacientes informan una variedad de factores
desencadenantes para episodios de angioedema. El estrés (ya sea mental o
físico) y los procedimientos dentales son los más comunes.
DESENCADENANTES FÍSICOS: un
trauma leve, incluido el trabajo dental, es un desencadenante común y
precipitará episodios de angioedema en muchos pacientes. La intubación es otro
desencadenante importante.
La perforación de la lengua y el trauma local inducido
por el ronquido del paladar blando han sido implicados en informes de casos
aislados. La hinchazón genital en las mujeres puede ser precipitada por las
relaciones sexuales, así como por montar bicicleta o montar a caballo. La razón
por la cual un tipo de insulto precipita ataques, mientras que otro no, no se
conoce bien.
Otros factores desencadenantes que se han informado
(aunque no todos están necesariamente validados) incluyen excitación, falta de
sueño, exposición al frío, estar sentado o de pie por mucho tiempo, ingestión
de ciertos alimentos, bacteriuria y menstruación.
Las infecciones por Helicobacter pylori pueden
desencadenar ataques gastrointestinales y la erradicación de esta infección
puede conducir a una reducción significativa en la frecuencia de los ataques
gastrointestinales.
MEDICAMENTOS:
los siguientes medicamentos pueden exacerbar la frecuencia y / o la
gravedad de los ataques de angioedema hereditario (AEH):
Medicamentos que contienen estrógenos, como la
terapia de reemplazo hormonal y los anticonceptivos.
Tamoxifeno , un modulador selectivo del receptor de
estrógenos (SERM) que tiene acciones mixtas de agonista / antagonista en el
receptor de estrógenos. En un caso informado, un paciente con AEH que
desarrolló episodios aumentados con tamoxifeno fue tratado con éxito con el
inhibidor de la aromatasa letrozol .
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA). En contraste, la experiencia de un autor (MC) es que los
bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) son bien tolerados.
CAMBIOS HORMONALES EN LAS MUJERES: el impacto de las fluctuaciones hormonales,
incluido el embarazo, en las mujeres con AEH es variable. El estudio más grande
fue una encuesta retrospectiva basada en un cuestionario de 150 mujeres
pospúberes con AEH (dentro y fuera de la terapia) de ocho países europeos, que
informaron las siguientes observaciones:
La enfermedad empeoró con la pubertad en un 62 por
ciento y no cambió para los demás.
Los ataques se asociaron con el período perimenstrual
o menstrual en un 35 por ciento.
El uso de anticonceptivos orales que contienen
estrógeno y progesterona empeoró la gravedad de la enfermedad en el 80 por
ciento de los encuestados. En contraste, los anticonceptivos de progesterona
solo mejoraron la enfermedad en un 64 por ciento. Los dispositivos
intrauterinos fueron bien tolerados en un 83 por ciento.
El embarazo se asoció con más ataques en el 38 por
ciento, menos en el 30 por ciento y sin cambios en el 32 por ciento. La mayoría
de las mujeres informaron que los efectos durante un embarazo inicial fueron
similares en embarazos posteriores. Las mujeres que tuvieron ataques en
asociación con la menstruación tuvieron más probabilidades de empeorar la
enfermedad durante el embarazo, lo que indica que un subconjunto de mujeres es
particularmente sensible a los desencadenantes hormonales.
El parto no precipitó los ataques en la mayoría de
las mujeres, como se señaló en otros estudio. La mayoría (89 por ciento) no
recibió tratamiento profiláctico en preparación para el parto, y los ataques
durante o dentro de los dos días posteriores al parto ocurrieron en solo el 6
por ciento.
Del 29 por ciento de los participantes que habían
experimentado la menopausia, el 55 por ciento no notó ningún cambio en la actividad
de la enfermedad. Un 32 por ciento informó un empeoramiento de los ataques.
No hubo diferencias detectables en las tasas de
enfermedad ginecológica, infertilidad o aborto espontáneo en mujeres con AEH en
comparación con las de la población general.
PRONÓSTICO
El pronóstico para pacientes con angioedema
hereditario (AEH) es variable. Una vez que los ataques han comenzado,
generalmente continúan durante toda la vida del paciente, aunque la frecuencia
de los ataques puede reducirse drásticamente con la terapia.
Antes de la introducción de terapias efectivas para
el AEH, hasta un tercio de los pacientes murieron por asfixia. Sin embargo, a
pesar de las terapias efectivas, las muertes secundarias a los ataques
laríngeos aún ocurren con cierta regularidad, aunque los datos son limitados.
Una serie de pacientes austriacos, suizos y alemanes publicados en 2004 citó
una tasa de mortalidad de hasta el 13 por ciento.
TRATAMIENTO
Debido a que el AEH es raro, los médicos en
situaciones de emergencia pueden no estar familiarizados con la enfermedad o su
tratamiento. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, es útil que los
pacientes estén equipados con un formulario personalizado o una tarjeta de
billetera que contenga información sobre el tratamiento de los ataques agudos,
que pueden ayudar a los proveedores de emergencias ( formulario 1 y formulario
2 ) (Figuras 6 y 7) Además, se han
establecido centros de llamadas en algunos países para proporcionar acceso las
24 horas a expertos en AEH que pueden ayudar con el manejo de emergencias.
Figura 6: Formulario 1. Instrucciones para la
atención de emergencia del angioedema hereditario (AEH)
Figura 7: Tarjeta de billetera de atención de
emergencia para angioedema hereditario (AEH)
Las terapias de primera línea para el AEH y la
dosificación de cada agente se resumen en la tabla ( tabla 1 ):
Tabla 1
Concentrado de C1INH derivado de plasma humano (pdC1INH)
C1INH humano recombinante (rhC1INH)
Icatibant , un antagonista del receptor de
bradiquinina B 2
Ecallantida , un inhibidor de la calicreína
(disponible solo en los Estados Unidos) (ver 'Inhibidor de la calicreína
Más del 50 por ciento de todos los pacientes con AEH
experimentan un ataque laríngeo en algún momento. La vía aérea debe evaluarse
de inmediato porque la hinchazón laríngea progresa rápidamente y puede provocar
asfixia mortal. Las personas con dificultad respiratoria o estridor pueden
requerir intubación porque incluso las terapias de primera línea tardan
aproximadamente 30 minutos o más en comenzar a funcionar. Un experto debe
manejar la vía aérea si es posible.
En áreas del mundo donde los agentes de primera
línea están disponibles:
Para pacientes con un ataque laríngeo de cualquier
gravedad , recomendamos el tratamiento con una terapia de primera línea ( tabla
1 ) ( Grado 1A ). La elección del agente depende principalmente de la
disponibilidad, aunque las mujeres embarazadas reciben tratamiento preferencial
con pdC1INH.
Para los pacientes con ataques gastrointestinales o
ataques cutáneos que probablemente resultarán en disfunción o días perdidos de
la escuela o el trabajo, sugerimos tratamiento con una terapia de primera línea
( tabla 2 ) ( Grado 2B ). La elección del agente debe basarse en la
disponibilidad.
Tabla 2
A menudo se pueden observar ataques cutáneos leves
que afectan las extremidades o el tronco.
Si ninguno de los agentes de primera línea está
disponible, entonces el enfoque del tratamiento depende del tipo y la gravedad
del ataque:
Para pacientes con cualquier edema laríngeo o
ataques gastrointestinales de moderados a severos, sugerimos plasma tratado con
detergente solvente o, si no está disponible, plasma fresco congelado ( tabla 1
) ( Grado 2C ).
Para pacientes con ataques gastrointestinales leves,
sugerimos una terapia de apoyo (rehidratación y terapia sintomática) ( Grado 2C
).
•Para pacientes con ataques cutáneos que no afecten
la piel adyacente a la vía aérea, sugerimos que no haya tratamiento ( Grado 2C
).
Después de un ataque agudo, los eventos que
condujeron al ataque deben revisarse para determinar los factores que pueden
haberlo precipitado. Esta evaluación es invaluable para ayudar a pacientes y
médicos a identificar factores desencadenantes que son importantes para ese
individuo e idear estrategias para evitar estos factores desencadenantes en el
futuro. Además, el médico debe revisar si el paciente pudo acceder a la
atención rápidamente y mejorar el plan de atención si fuera necesario.
FUENTE UPTODATE
Bibliografía
Bork K, Frank J, Grundt B, et al. Treatment of acute edema attacks in hereditary
angioedema with a bradykinin receptor-2 antagonist (Icatibant). J Allergy Clin
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