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| Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
Fractura
humeral operada con material de osteosíntesis
hace 2 meses.
Hace 2 semanas comenzó con dolor, alodinia,
sudoración de la mano del miembro afectado. Puño incompleto. Sin artritis.
Se estableció el diagnóstico de síndrome doloroso
regional complejo.
Presentó
Dr. Gustavo Rabazzano
Médico Especialista en Reumatología
Hospital Municipal de Azul
SÍNDROME DOLOROSO REGIONALCOMPLEJO
INTRODUCCIÓN
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es un
trastorno de una región del cuerpo, generalmente de las extremidades distales,
que se caracteriza por dolor, hinchazón, rango de movimiento limitado,
inestabilidad vasomotora, cambios en la piel y desmineralización ósea
irregular. Con frecuencia comienza después de una fractura, una lesión en los
tejidos blandos o una cirugía.
DEFINICIÓN Y TERMINOLOGÍA
La definición de consenso del SDRC es la siguiente [
1 ]: "El SDRC describe una serie de afecciones dolorosas que se
caracterizan por un dolor regional continuo (espontáneo o evocado) que es
aparentemente desproporcionado en tiempo o grado al habitual curso de cualquier
trauma u otra lesión conocida. El dolor es regional (no en un territorio
específico del nervio o dermatoma) y generalmente tiene un predominio distal de
hallazgos anormales sensoriales, motores, sudomotores, vasomotores y / o
tróficos. El síndrome muestra progresión variable a través del tiempo."
Existen muchos nombres alternativos más antiguos
para el SDRC en la literatura, incluida la distrofia simpática refleja, la
algodistrofia, la causalgia, la atrofia de Sudeck, la osteoporosis transitoria
y la atrofia aguda del hueso. La afección de las extremidades superiores
después de un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio a veces se
denominó "síndrome hombro-mano". En la era moderna, estos trastornos
se agrupan bajo el título único de SDRC [ 2 ].
Se han reconocido dos subtipos [ 1,2 ]:
- El tipo I (la forma también conocida como distrofia simpática refleja) corresponde a pacientes con SDRC sin evidencia de lesión del nervio periférico y representa aproximadamente el 90 por ciento de las presentaciones clínicas.
- Tipo II anteriormente se denominaba "causalgia" y se refiere a casos en los que la lesión del nervio periférico está presente.
Sin embargo, la base fisiopatológica y la utilidad
clínica de la distinción entre estos dos subtipos de SDRC es incierta [ 1,3-5
].
Algunos investigadores también reconocen subtipos
"cálidos" y "fríos" de SDRC [ 6 ]:
- El SDRC "cálido" se distingue por el aumento de la temperatura de la piel al inicio de los síntomas, sugiriendo además que es un tipo inflamatorio
- El SDRC "frío" se diferencia por la disminución de la temperatura de la piel al inicio de los síntomas
El término "dolor mantenido de forma
simpática" se considera un fenómeno variable asociado con una variedad de
trastornos, incluidos los tipos I y II de SDRC.
PATOGENIA
La patogenia del SDRC es desconocida.
Los mecanismos propuestos incluyen inflamación clásica, inflamación neurogénica
y cambios desadaptativos en la percepción del dolor a nivel del sistema
nervioso central [ 7 ].
Varios estudios sugieren que los pacientes con SDRC
tienen aumentos significativos en las citoquinas proinflamatorias (p. Ej.,
IL-1beta, IL-2, IL-6 y TNF-alfa) en el tejido afectado, así como en el plasma y
el líquido cefalorraquídeo [ 8-11 ] Entre los mecanismos propuestos para el
dolor persistente y la alodinia que son un sello distintivo del SDRC se encuentran
la liberación de mediadores inflamatorios y péptidos productores de dolor por
los nervios periféricos [ 7,12,13].] Los neuropéptidos que producen dolor y
signos de inflamación cuando se administran experimentalmente incluyen
sustancia P, neuropéptido Y y péptido relacionado con el gen de calcitonina. En
un proceso conocido como inflamación neurogénica, los impulsos nerviosos que se
propagan de forma antidrómica (es decir, de proximal a distal en un axón
nervioso sensitivo, particularmente nociceptivo) podrían conducir a la
liberación de neuropéptidos. También puede haber diafonía entre nervios
aferentes y eferentes en un sitio de lesión nerviosa. Este modelo también
ofrece una posible explicación para el fenómeno de la alodinia, en el que un
estímulo normalmente indoloro a la extremidad afectada, como el tacto ligero,
produce dolor significativo.
Otra posible explicación del dolor y la alodinia en
el SDRC es la sensibilización central, que aumenta la actividad en aferentes
nociceptivas debido a estímulos nocivos periféricos, daño tisular o lesión
nerviosa que conduce a una mayor transmisión sináptica en las neuronas
somatosensoriales del asta dorsal de la médula espinal [ 7 ] .
El papel del sistema nervioso simpático en SDRC no
está claro; sin embargo, las manifestaciones autonómicas previamente atribuidas
a la hiperactividad simpática podrían deberse a la hipersensibilidad a la
catecolamina [ 14 ] y pueden implicar la formación de un arco reflejo después
de un evento incitador [ 4 ]. El arco sigue las rutas del sistema nervioso
simpático y está modulado por centros corticales para producir alteraciones
vasculares periféricas. La sensación de dolor en respuesta a una lesión puede
conducir a una mayor sensibilidad de los axones lesionados a la epinefrina y a
otras sustancias liberadas por los nervios simpáticos locales. La sensibilidad
mejorada puede bloquearse mediante la administración intravenosa de agentes
simpaticolíticos.
El posible papel del sistema nervioso central en la
etiología del SDRC se basa en estudios que sugieren una reorganización cortical
en regiones sensoriales y motoras del cerebro [ 15-18 ], que podrían ser el
resultado de la actividad persistente de las neuronas nociceptivas primarias [
7 ].
Aunque los datos son limitados, los factores
genéticos también pueden estar involucrados en la patogénesis del SDRC. Un
estudio de casos y controles informó una frecuencia significativamente mayor de
HLA-DQ1 entre los pacientes afectados por SDRC tipo I [ 19 ]. Los resultados de
otro estudio sugirieron que el fenotipo de SDRC que progresó para desarrollar
distonía multifocal o generalizada se asoció con HLA-DR3 [ 20 ].
EPIDEMIOLOGÍA
El SDRC es más común en mujeres, con una proporción
de mujeres a hombres de 2: 1 a 4: 1 [ 21-24 ]. La incidencia parece ser más
alta en mujeres posmenopáusicas [ 23 ].
Eventos que incitan - Los eventos que incitan más
comunes que conducen a SDRC son fracturas, lesiones por aplastamiento,
esguinces y cirugía. Sin embargo, no se identificaron factores desencadenantes
en 0 a 10 por ciento de los pacientes [ 22,23 ]. En un estudio retrospectivo
basado en la población de 74 casos de SDRC, los eventos incitantes más
frecuentes fueron fractura y esguince, que se observaron en 46 y 12 por ciento
de los casos, respectivamente [ 22 ]. Varios otros factores precipitantes, como
aplastamiento, accidente cerebrovascular y contusión, estuvieron presentes en
el 42 por ciento restante de los casos.
Varios informes anteriores sugirieron que los
problemas psicosociales y los rasgos de personalidad actuaban como factores
predisponentes para SDRC [ 25-28 ]. Sin embargo, esta noción sigue siendo
controvertida porque los estudios posteriores no han confirmado dicha
asociación [ 29-31 ].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los principales síntomas clínicos del SDRC son
dolor, cambios sensoriales, alteraciones motoras, síntomas autonómicos y
cambios tróficos en la extremidad afectada [ 32 ]. El inicio de SDRC
generalmente ocurre dentro de cuatro a seis semanas del evento incitador [
32,33 ]. Los síntomas iniciales generalmente incluyen dolor, eritema e
hinchazón de la extremidad afectada [ 12 ]. En la mayoría de los casos, la
extremidad es cálida inicialmente, aunque algunos son fríos en la presentación
o evolucionan de cálidos a fríos. El SDRC en adultos ocurre más comúnmente en
los miembros superiores [ 22 ]. La participación de ambos miembros superiores e
inferiores en el mismo paciente es inusual [ 34]] Sin embargo, los síntomas del
SDRC pueden extenderse a lo largo del tiempo e involucrar áreas adyacentes de
la extremidad afectada o, ocasionalmente, otras extremidades ipsilaterales o
contralaterales [ 35,36 ].
Dolor: el dolor es, por lo general, el síntoma más
prominente y debilitante del SDRC. El dolor del SDRC se describe como una
sensación de ardor, escozor o desgarro que se siente en el interior de la
extremidad en la mayoría de los casos, aunque puede ser superficial en algunos
[ 27 ]. El dolor es más continuo, pero puede ser paroxístico. El dolor puede
verse exacerbado por el movimiento de las extremidades, el contacto, la
variación de temperatura o el estrés [ 32 ].
Sensorial: varios tipos de anormalidades
sensoriales son comunes en SDRC. Algunos pacientes tienen evidencia de
hiperalgesia, alodinia o hipoestesia en el examen [ 27 ]. Las alteraciones
sensoriales suelen ser distales en la extremidad, a veces en un patrón de media
/ guante .
Motor: casi todos los pacientes con SDRC tienen
alteraciones motoras funcionales relacionadas con el dolor [ 27,32 ]. El
movimiento de las extremidades puede estar limitado por edema, dolor o
contracturas. Algunos pacientes desarrollan manifestaciones motoras centrales
como temblores, mioclonos o posturas distónicas.
Autonómico: las diferencias en la temperatura de la
piel, el color de la piel, el sudor o el edema (que compara el lado afectado
con el lado no afectado) son síntomas comunes del SDRC [ 32 ]. Es de destacar
que el edema puede ser el resultado de una inflamación y / o disfunción
autonómica.
Trófico: los cambios tróficos que afectan el tejido
conectivo en el SDRC pueden incluir un aumento en el crecimiento del pelo,
aumento o disminución del crecimiento de las uñas, contracción y fibrosis de
las articulaciones y la fascia, y atrofia de la piel [ 32 ].
ETAPAS
Aunque algunos informes iniciales describieron
tres etapas clínicas secuenciales de SDRC [ 37-42 ], este concepto ha sido
abandonado en gran parte por la mayoría de los expertos por la falta de pruebas
que respalden la existencia de etapas discretas [ 3,43 ]. Sin embargo, la
estadificación aún se considera útil por una proporción cada vez menor de
médicos.
Las supuestas etapas son las siguientes:
- Etapa 1: ya sea después de un evento o sin causa aparente, el paciente desarrolla dolor en una extremidad. Las características esenciales incluyen ardor, dolor punzante; dolor difuso e incómodo; sensibilidad al tacto o al frío; y edema localizado [ 44 ]. La distribución del dolor no es compatible con un solo nervio periférico, tronco o lesión de la raíz. Las alteraciones vasomotoras ocurren con intensidad variable, produciendo color y temperatura alterados. La radiografía generalmente es normal, pero puede mostrar desmineralización irregular.
- Etapa 2: la segunda etapa está marcada por la progresión del edema de los tejidos blandos, el engrosamiento de la piel y los tejidos blandos articulares, el desgaste muscular y el desarrollo de la piel endurecida. Esto puede durar de tres a seis meses.
- Etapa 3: la tercera etapa es más severa y se caracteriza por la limitación del movimiento, el síndrome hombro-mano (retracción capsular que produce un hombro congelado), contracturas de los dedos, cambios céreos en la piel trófica y uñas quebradizas y quebradizas. La radiografía ósea revela desmineralización severa.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SDRC se basa en las
características clínicas determinadas por la historia y el examen físico. El
diagnóstico se sospecha en las siguientes circunstancias [ 32 ]:
- Los síntomas (p. Ej., Dolor, cambios sensoriales, síntomas motores, disfunción autonómica o cambios tróficos) se desarrollan después de un traumatismo de la extremidad, por lo general dentro de cuatro a seis semanas.
- Los síntomas ya no se explican por completo por el trauma inicial.
- Los síntomas afectan la extremidad distal, van más allá de la región involucrada en el trauma o se extienden más allá del territorio inervado por un solo nervio o raíz nerviosa.
El diagnóstico se puede hacer si los pacientes con
estos síntomas cumplen con los criterios de diagnóstico clínico para el SDRC
discutidos en la siguiente sección a continuación.
No existe una prueba o método "estándar de
oro" para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, algunos investigadores
afirman que ciertas investigaciones son útiles para el diagnóstico de SDRC, en
particular la gammagrafía ósea en tres fases que muestra una mayor captación
del radiotrazador en las articulaciones distantes del sitio del traumatismo.
Otras pruebas con alguna utilidad posible incluyen radiografías lado a lado (p.
Ej., Ambas manos representadas en la misma radiografía) que muestran
descalcificación ósea irregular y mediciones repetidas a largo plazo de la temperatura
de la piel que muestran una diferencia> 1 ° C para el lado afectado o no [
32 ].
Los criterios de diagnóstico - Los criterios de
consenso de Budapest para el diagnóstico clínico de SDRC son las siguientes [
1,3 ]:
- Dolor continuo, que es desproporcionado a cualquier evento incitador
- Para el diagnóstico clínico de SDRC, el paciente debe informar al menos un síntoma en tres de las siguientes cuatro categorías (los criterios de investigación más estrictos requieren al menos un síntoma en las cuatro categorías):
- Sensorial: informes de hiperestesia y / o alodinia
- Vasomotor: informes de asimetría de temperatura y / o cambios en el color de la piel y / o asimetría del color de la piel
- Sudomotor / edema: informes de edema y / o cambios de sudoración y / o sudoración por sudoración
- Motor / trófico: informes de disminución del rango de movimiento y / o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y / o cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
- Para el diagnóstico clínico de SDRC el paciente debe mostrar al menos un signo en el momento de la evaluación en dos de las cuatro categorías siguientes (los criterios de investigación más estrictos requieren al menos un signo en tres de las cuatro categorías):
- Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al pinchazo) y / o alodinia (a tacto ligero y / o sensación de temperatura y / o presión somática profunda y / o movimiento articular)
- Vasomotor: evidencia de asimetría de temperatura (> 1 ° C) y / o cambios en el color de la piel y / o asimetría
- Sudomotor / edema: evidencia de edema y / o cambios en la sudoración y / o sudoración por sudoración
- Motor / trófico: evidencia de disminución del rango de movimiento y / o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y / o cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
- No hay otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas
Los criterios de Budapest no incorporan
explícitamente ciertas características clave del SDRC, incluida la afectación
de las extremidades, pero no la cabeza o el tronco, la aparición predominante
de síntomas y signos en la parte distal de la extremidad y la presencia de
síntomas y signos que no corresponden al territorio de un nervio o raíz
nerviosa [ 32 ]. Sin embargo, estos conceptos están encapsulados en la
definición de SDRC proporcionada por la conferencia del grupo de consenso de
Budapest [ 1 ] como se señaló anteriormente. (Ver 'Definición y terminología'
arriba).
Los criterios de Budapest parecen ser igualmente
sensibles y más específicos en comparación con los criterios de consenso de SDRC anteriores [ 2,45 ] para diferenciar a los pacientes con SDRC de pacientes
con otros tipos de dolor neuropático [ 46 ].
La radiografía simple - radiografías simples con
frecuencia demuestran osteoporosis irregular, pero la sensibilidad de este
hallazgo para SDRC es muy baja [ 32 ]. Algunos expertos sugieren que la
obtención de imágenes con ambas manos en la misma radiografía puede ser útil
para el diagnóstico de SDRC si existe osteoporosis en los huesos que afecta la
mano afectada [ 32 ].
Pruebas autonómicas - autonómica pruebas que se han
utilizado para evaluar a los pacientes con sospecha de SDRC incluyen la salida
de descanso sudor (RSO), la temperatura de la piel en reposo (RST), y la prueba
del reflejo cuantitativo sudomotora axón (QSART). Algunos expertos abogan por
la medición en serie de las temperaturas de la piel [ 32 ], según la evidencia
de un estudio pequeño de que una diferencia de 2 ° C para el lado afectado
versus el lado no afectado apoyaba el diagnóstico de SDRC [ 48 ]. Sin embargo,
este método requiere un monitoreo de cinco a ocho horas con el registro de la
temperatura de la piel en intervalos de un minuto usando sensores de
temperatura aplicados a los dedos índice. Por lo tanto, no es práctico como una
prueba clínica de rutina [ 49 ].
Otras pruebas e intervenciones : no hay un papel
claro para la resonancia magnética (MRI) o la tomografía computarizada (CT) en la
evaluación de sospecha de SDRC, ni existe ningún papel para la respuesta a la
simpaticólisis para confirmar el diagnóstico de SDRC.
La RM puede ser útil para excluir algunas afecciones
en el diagnóstico diferencial (ver "Diagnóstico diferencial" a continuación)
pero no es útil para confirmar el diagnóstico de SDRC [ 32 ]. Datos limitados
sugieren que la tomografía computarizada puede mostrar áreas focales de
osteoporosis en una apariencia de queso suizo [ 50 ]. Sin embargo, sopesando el
costo, la dosis de radiación y la experiencia limitada con el uso de la
tomografía computarizada en la evaluación de pacientes con SDRC, sugerimos no
utilizar la TC como prueba diagnóstica.
Históricamente, se consideró necesario el alivio
transitorio y abrupto del dolor y la disestesia con una simpatólisis química
sistémica (es decir, anestesia regional intravenosa, también denominada
"bloqueo de Bier" y / o bloqueo nervioso simpático regional como
ganglio estrellado o bloqueo neuromuscular simpático lumbar). para hacer el diagnóstico
de CRPS. Sin embargo, como el papel del sistema nervioso simpático en la
patogenia del SDRC sigue siendo poco claro y contradictorio, ahora se acepta
ampliamente que una respuesta positiva al bloqueo simpático no es un
diagnóstico de SDRC. Por el contrario, tal respuesta es un indicador importante
del dolor mantenido con simpatía.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las afecciones que pueden presentar algunas de las
características clínicas del SDRC incluyen las siguientes [ 51 ]:
- Infección de la piel, los músculos, las articulaciones o los huesos, que se caracteriza por enrojecimiento (eritema), hinchazón (edema), calor y dolor. Las pruebas de laboratorio que son indicadores de una infección, como aumentos en la velocidad de sedimentación globular (ESR) o en la proteína C-reactiva (CRP) y las elevaciones en el recuento de glóbulos blancos en la sangre periférica, son comunes en el SDRC.
- Síndrome compartimental, causado por un aumento de la presión dentro de un compartimento delimitado por membranas fasciales inflexibles. El síndrome de compartimiento agudo es una emergencia quirúrgica que generalmente se desarrolla poco después de un traumatismo significativo, particularmente en las fracturas de huesos largos de la parte inferior de la pierna o el antebrazo. El síndrome de compartimiento agudo también puede ocurrir después de un traumatismo menor o por causas no traumáticas como lesión por isquemia-reperfusión, coagulopatía, ciertos envenenamientos y mordeduras de animales, extravasación de líquidos por vía intravenosa, inyección de drogas recreativas y compresión prolongada de las extremidades. Los primeros síntomas incluyen dolor progresivo fuera de proporción a la lesión; los signos incluyen compartimientos hinchados y dolorosos con estiramiento pasivo de los músculos dentro del compartimento afectado.
- Enfermedad vascular periférica, que provoca hipoperfusión de los pies y las piernas, lo que provoca pies fríos con decoloración, calambres en las piernas o dolor que empeora con la actividad y mejora con el reposo (es decir, claudicación vascular). (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de la extremidad inferior" ).
- Trombosis venosa profunda, que puede provocar hinchazón, enrojecimiento y dolor en las extremidades involucradas. Sin embargo, este problema en general se puede distinguir de SDRC por la historia y el examen físico junto con la prueba vascular de ultrasonido Doppler.
- Neuropatía periférica (p. Ej., Neuropatía diabética), que ocasionalmente puede presentarse con hipersensibilidad y cambios distróficos de las extremidades.
- Síndrome de salida torácica vascular, que puede presentarse con hinchazón (a menudo una sensación de hinchazón sin cambio visible), parestesia y eritema.
- La artritis reumatoide, una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta la sinovia de las articulaciones, puede tener signos y síntomas similares a los del SDRC. Sin embargo, los síntomas de la artritis reumatoide están presentes en varias articulaciones (p. Ej., Muñecas, rodillas, hombros, manos y pies), a diferencia de solo una región del cuerpo. Además, el análisis de sangre de laboratorio es útil para diagnosticar la artritis reumatoide.
- Fenómeno de Raynaud, una respuesta vasoconstrictora exagerada a la temperatura fría y al estrés emocional. El fenómeno se manifiesta clínicamente por cambios de color claramente demarcados de la piel de los dedos. El diagnóstico del fenómeno de Raynaud se realiza si los dedos son inusualmente sensibles al frío y cambian de color (a blanco, azul o ambos) cuando se exponen a temperaturas frías. Se cree que la vasoconstricción anormal de arterias digitales y arteriolas cutáneas debido a un defecto local en las respuestas vasculares normales subyace al trastorno.
- Eritromelalgia, un síndrome clínico adquirido o (raramente) hereditario caracterizado por la aparición intermitente de extremidades rojas, calientes y dolorosas. El síndrome generalmente afecta las piernas (predominantemente los pies) pero también puede involucrar brazos (predominantemente manos) y rara vez afecta a la cara.
- Trastorno de conversión, una afección involuntaria en la que los síntomas neurológicos están presentes en ausencia de una enfermedad neurológica pero no son fingidos.
- Trastorno facticio, una producción intencional de síntomas o hallazgos físicos o psicológicos para asumir el "papel de enfermo". (Ver "trastorno facticio impuesto al yo (síndrome de Munchausen)" ).
TRATAMIENTO
Los procedimientos farmacológicos e invasivos para
el control del dolor se utilizan en forma escalonada, comenzando con aquellos
que son relativamente seguros y para los cuales hay evidencia de efectividad, y
avanzamos hacia intervenciones más riesgosas si no se logra una respuesta
deseada después de unas pocas semanas de ensayo terapéutico. Los objetivos del
manejo del dolor son permitir la participación activa en un régimen de
rehabilitación y restaurar el movimiento y la fuerza de la extremidad afectada.
Para los pacientes con SDRC temprano que requieren
tratamiento para el dolor, sugerimos comenzar con uno (o más) de los siguientes
agentes:
- Ibuprofeno 400 a 800 mg tres veces al día o naproxeno 250 a 500 mg dos veces al día
- Amitriptilina o nortriptilina (10 a 25 mg a la hora de acostarse como dosis inicial para ambos)
- Gabapentina (dosis inicial de 100 mg a la hora de dormir para adultos mayores y 300 mg a la hora de acostarse para el resto, ajustando la dosis según lo tolere y lo necesite) (consulte "Anticonvulsivos" más arriba)
- Un bifosfonato (p. Ej., Alendronato oral 70 mg por semana) para pacientes con SDRC temprano que tienen dolor y captación anormal en la gammagrafía ósea.
- Crema de lidocaína tópica (2 a 5 por ciento) o crema de capsaicina tópica 0.075 por ciento
La derivación a un especialista en manejo del dolor
con experiencia en el manejo de SDRC es apropiada para pacientes con síntomas
progresivos y signos de SDRC que tienen una respuesta insatisfactoria a las
medidas descritas anteriormente. Dependiendo de la experiencia del
especialista, las inyecciones de puntos gatillo / sensibles , el bloqueo
regional del nervio simpático, la estimulación de la médula espinal o la
clonidina epidural pueden ser la intervención preferida.
El pronóstico del SDRC es incierto, pero una
proporción sustancial de los pacientes tiene algún grado de discapacidad prolongada.
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