Presentación de caso
Una mujer de 61 años fue ingresada en este hospital
debido a dolor epigástrico, vómitos, diarrea, anemia y lesión renal aguda.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente
3 semanas antes del ingreso, cuando
desarrolló un cuadro de vómitos, diarrea, fiebres, artralgias y
episodios de dolor epigástrico de frecuencia y gravedad crecientes, lo que ella
atribuyó a una gastroenteritis viral. Dos semanas antes del ingreso, el dolor
epigástrico y centroabdominal empeoró, con diarrea y un episodio de vómitos. Al
día siguiente, ella vino al departamento de emergencias de este hospital.
Calificó el dolor en 4 en una escala de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más
intenso) y refirió que empeoraba cuando estaba acostada. La presión arterial
fue de 150/82 mm Hg, y el pulso 101 latidos por minuto; Otros signos vitales
eran normales. El abdomen era blando, y había leve sensibilidad epigástrica sin
rebote. El resto del examen era normal.
Una muestra de heces reveló sangre oculta. Los índices de glóbulos rojos, el
recuento de plaquetas y los niveles en sangre de bilirrubina directa y total
fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Un electrocardiograma fue normal. La paciente
regresó a su casa tomando ranitidina, simeticona y antiácidos habiéndosela
citado para estudio endoscópico en tres días. Tres días después, el examen
endoscópico superior reveló una pequeña hernia de hiato y, por lo demás, era
normal. Se informó que los resultados de la prueba de anticuerpos contra
Helicobacter pylori representaban infección o inmunidad. El nivel sanguíneo de
haptoglobina era normal. Otros resultados de las pruebas se muestran en la
Tabla 1. Al día siguiente, fue ingresada en este hospital.
La paciente no reportó antecedentes de melena o
hematoquecia. Tenía hipertensión lábil (para la cual se había prescrito
triamtereno e hidroclorotiazida en combinación y metoprolol en diferentes
momentos y se había suspendido debido a hipotensión y síntomas
gastrointestinales, respectivamente), hipercolesterolemia (con perfil lipídico
normal 2 meses antes), rinitis alérgica y posible enfermedad por reflujo
gastroesofágico, y ella había tenido una infección del tracto urinario en el
pasado. Los estudios de imagen en el pasado habían revelado quistes ováricos y
nódulos pulmonares bilaterales, que sugerían una enfermedad granulomatosa antigua.
Los medicamentos incluían ranitidina, atorvastatina y propionato de fluticasona
en spray nasal . Ella no tenía antecedentes de alergias a los medicamentos.
Estaba casada, jubilada y físicamente activa. Bebía alcohol con moderación y no
fumaba ni usaba drogas ilícitas. Ella no había hecho ningún viaje al extranjero
recientemente; su esposo y amigos habían tenido recientemente gastroenteritis
transitoria. El padre de la paciente había fallecido a los 72 años de edad a
causa de un cáncer de esófago, un abuelo y una tía paterna habían tenido un
linfoma y las primas de la madre tenían sarcoma y cáncer de pulmón; su madre y
sus hijos estaban sanos y no había antecedentes familiares de enfermedades
renales o reumatológicas.
En el examen, la presión arterial era de 160/77 mm
Hg, el pulso 89 latidos por minuto y la temperatura de 37,7 ° C; Las
respiraciones y el resto del examen fueron normales. Los niveles en sangre de
haptoglobina, glucosa, ácido fólico, vitamina B12, ferritina, fósforo,
magnesio, amilasa y lipasa fueron normales, al igual que los resultados de las
pruebas de coagulación. La electroforesis de proteínas séricas reveló un patrón
normal, y la inmunofijación no mostró ningún componente M. Otros resultados de
la prueba se muestran en la Tabla 1. La revisión del frotis de sangre
periférica reveló ocasionales linfocitos atípicos de apariencia reactiva.
En el segundo día, se realizó una biopsia y
aspiración de médula ósea. El examen anatomopatológico de la muestra reveló
hematopoyesis de las tres líneas con características morfológicas normales; un
cariotipo era normal. Se detectó una pequeña población de células B clonales
(3% de las células B que expresan CD19 + CD20 + CD5 - CD10 - kappa +) con el
uso de citometría de flujo. La tinción
inmunohistoquímica reveló células T dispersas, células B ocasionales y células
plasmáticas policlonales ocasionales. Las pruebas serológicas para enfermedad
celíaca fueron negativas, al igual que el examen de las heces para detectar el
antígeno H. pylori, leucocitos,
rotavirus, patógenos entéricos, huevos y parásitos.
En el tercer día, el hematocrito cayó a 24,5%. El
tipo de sangre ABO fue O, Rh positivo, con detección de anticuerpos negativa y
prueba de antiglobulina directa negativa, y se transfundieron 2 unidades de
glóbulos rojos (irradiados y con reducción de leucocitos). El hematocrito aumentó a 30,4%. La paciente fue dada de alta del
hospital.
Dos días después del alta hospitalaria, desarrolló
diarrea y, 3 días después, se presentaron anorexia, náuseas, dolor epigástrico
(constante, valorado en 7 de cada 10) y emesis biliosa recurrente y
ocasionalmente sanguinolenta. La paciente tomó subsalicilato de bismuto, pero
su condición no mejoró. Al día siguiente, volvió a la sala de urgencias.
Refirió fiebre (temperatura de 38.1 ° C), con escalofríos y diaforesis.
En el examen, la presión arterial fue de 179/92 mm
Hg, el pulso de 90 latidos por minuto y la temperatura de 37.0 ° C, con
respiraciones normales y saturación de oxígeno. El abdomen estaba blando, con
leve dolor epigástrico, sin rebote ni masas; El resto del examen era normal.
Las heces eran negras y positivas para sangre oculta (trazas). Los resultados
de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Se administraron ondansetrón y
líquidos intravenosos. En 3,5 horas, la presión arterial sistólica aumentó a
200 mm Hg y el pulso a 94 latidos por minuto. La temperatura más tarde subió a
38.1 ° C. Se administraron suplementos de oxígeno, ondansetrón, antiácidos,
oxicodona, paracetamol e irbesartán. La ecografía abdominal reveló trazas de
ascitis y pequeños derrames pleurales. La paciente fue ingresada en el
hospital.
Los resultados de las pruebas de anticuerpos
antinucleares (ANA) y anticuerpos contra el ADN de doble cadena fueron
negativos. Al día siguiente, la ecografía vascular renal no reveló evidencia de
estenosis de la arteria renal. Se administraron metilprednisolona (1 g al día,
por vía intravenosa) y labetalol. El examen citológico de la orina mostró
cilindros de glóbulos rojos, cilindros hialinos, cristales de oxalato y células
no malignas. El cultivo de orina
desarrolló pocas colonias (1000 a 10.000) de bacterias mixtas.
En el quinto día, se realizó un procedimiento
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En un caso complejo como este, uno puede usar el
reconocimiento de patrones como paradigma para la resolución de problemas
clínicos o usar un razonamiento deductivo que se basa en el análisis de los
detalles de este caso.
DETALLES CLÍNICOS PERTINENTES
Esta mujer de 61 años presentó un historial de 4
semanas de dolor epigástrico, diarrea y vómitos. Se desarrollaron artralgias,
fiebre, anemia y lesión renal aguda. Las heces fueron positivas para el guayaco
y positivas para el antígeno de H. pylori, y una esofagogastroduodenoscopia fue
normal. En el pasado, ella había tenido hiperlipidemia y enfermedad de reflujo
gastroesofágico. En el examen, tenía sensibilidad abdominal leve. Los valores
de laboratorio pertinentes incluyen anemia progresiva, ausencia de
leucocitosis, insuficiencia renal progresiva, niveles sanguíneos elevados de
aminotransferasa y fosfatasa alcalina, electroforesis inmune sérica sin
proteína monoclonal detectada y una alta proporción de cadenas ligeras libres
en suero (relación kappa: lambda), 3.1 rango normal, 0,3 a 1,7). El análisis de
orina fue patognomónico para una glomerulonefritis aguda, con proteinuria y
cilindros de glóbulos rojos. El factor reumatoide fue débilmente positivo. Las
pruebas de ANA fueron negativas y los niveles de complemento en sangre fueron
bajos (C4, muy bajo y C3, ligeramente disminuido). La evaluación de la anemia
fue compatible con la anemia de la enfermedad crónica. Una muestra de biopsia
de médula ósea mostró un 3% de células B monoclonales, que fueron
CD5-CD10-kappa +.
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
Esta paciente tiene dolor abdominal, diarrea y
vómitos, y se ha desarrollado una glomerulonefritis rápidamente progresiva, que
se define como una disminución en la tasa de filtración glomerular en más del
50% en un período de 3 meses.1 Por lo tanto, el diagnóstico debe asociarse con
causas de glomerulonefritis rápidamente progresiva (Tabla 2), que se compone de
los siguientes tres grandes grupos de enfermedades: enfermedades anti membrana
basal glomerular (MBG) (síndrome de Goodpasture), glomerulonefritis pauci-inmune o con anticuerpo
citoplásmico antineutrófilo (ANCA) y
formación de semilunas , y las glomerulonefritis mediadas por complejos
inmunes.
TABLA 2
Causas de glomerulonefritis rápidamente progresiva.
La primera pregunta que hago cuando veo a un
paciente con glomerulonefritis rápidamente progresiva es si la probabilidad de
pretest de presentar la enfermedad es tan alta y el ritmo de la
enfermedad tan rápido que el beneficio de la terapia empírica supera el riesgo
del daño. Estoy de acuerdo con el uso de altas dosis de metilprednisolona en
casos como este (bolos de 500 a 1000 mg diarios durante 3 días).
ENFERMEDADES ANTI
MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Habría considerado y descartado la enfermedad
anti-MBG con bastante rapidez en función de los síntomas abdominales de la
paciente en la presentación clínica. Habría ordenado pruebas para detectar
anticuerpos anti-MBG y habría esperado un resultado negativo.
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA
Las causas más comunes de glomerulonefritis
rápidamente progresiva son las vasculitis asociadas a ANCA. Estos incluyen
granulomatosis con poliangitis (anteriormente granulomatosis de Wegener),
poliangitis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangitis (síndrome
de Churg-Strauss) y glomerulonefritis pauci inmunes con formación de semilunas.
Las vasculitis asociadas a ANCA, generalmente involucran los riñones y eltracto
respiratorio superior pero pueden afectar otros órganos como la piel, los nervios, los senos paranasales,
el sistema nervioso central, el corazón y el tracto gastrointestinal.4 La
afectación gastrointestinal aislada con vasculitis y úlceras es menos
frecuente.5 Habría solicitado una prueba ANCA y, si los resultados fueran
positivos, habría evitado una biopsia renal.
GLOMERULONEFRITIS MEDIADA POR COMPLEJOS INMUNES
Las glomerulonefritis por complejos inmunes se
dividen en glomerulonefritis normocomplementémica e hipocomplementémica (tabla
2). Las enfermedades que están asociadas con los niveles normales de
complemento sérico incluyen nefropatía por IgA y púrpura de Henoch-Schönlein,
ambas mediadas por IgA, y glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide. La
nefropatía por IgA es la causa más común de glomerulonefritis y abarca desde
hematuria y proteinuria asintomáticas hasta síndrome nefrótico o
glomerulonefritis rápidamente progresiva.
6 Este paciente podría tener la púrpura clásica de Henoch-Schönlein con dolor
abdominal y glomerulonefritis rápidamente progresiva, pero la erupción
purpúrica que aparece de manera característica en las superficies extensoras de
los brazos y las piernas está ausente; ocasionalmente, la erupción aparece
después de las manifestaciones gastrointestinales y renales.7 Estas dos
enfermedades no están asociadas específicamente con niveles elevados de IgA
policlonal, que este paciente no tenía. Se puede hacer un diagnóstico
definitivo mediante biopsia cutánea, gastrointestinal o renal para buscar la
depósitos de IgA en vasos pequeños.
La glomerulonefritis fibrilar y la glomerulonefritis
inmunotactoide son enfermedades de depósito de inmunoglobulinas. La
glomerulonefritis fibrilar es policlonal, y la glomerulonefritis inmunotactoide
es a menudo clonal, a menudo con una gammapatía monoclonal asociada.8 La
glomerulonefritis fibrilar ocasionalmente causa niveles bajos de C3.9
Las enfermedades con niveles bajos de complemento
incluyen muchas enfermedades que activan la ruta alternativa del complemento,
que causa niveles muy bajos de C3 y C4, y muy pocas enfermedades que activan la
ruta clásica del complemento, que causa un nivel muy bajo de C4 y un C3 normal
o levemente deprimido. nivel.10 Las enfermedades clásicas asociadas con niveles
de complemento bajos son el lupus eritematoso sistémico (LES), la
glomerulonefritis membranoproliferativa, la glomerulonefritis postestreptocócica,
la nefritis de derivación, la endocarditis bacteriana, el absceso visceral,
otras infecciones y la glomerulonefritis C3. 11 No hay características en este
caso que sugieran una glomerulonefritis poststreptocócica, endocarditis u otras
infecciones. Este paciente podría tener LES con serositis y anemia. Sin
embargo, las pruebas para FAN y anticuerpos anti-ADN de doble cadena fueron
negativos.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La glomerulonefritis membranoproliferativa es una
entidad patológica que puede tener una variedad de causas (Figura 1) .12,13 La
muestra de médula ósea-biopsia en este caso descarta el mieloma, pero la
relación anormal de cadenas ligeras libres en suero sugiere una gammapatía
monoclonal.
FIGURA 1
Causas la glomerulonefritis membranoproliferativa.
La glomerulonefritis membranoproliferativa puede
estar relacionada con gammapatías monoclonales, infecciones, enfermedades
vasculares del colágeno o trastornos genéticos que afectan la vía del
complemento. En todos estos trastornos, excepto en los trastornos genéticos, la
crioglobulinemia (Cryo) puede conducir a glomerulonefritis
membranoproliferativa.
CRIOGLOBULINEMIA
Este paciente tiene un nivel de C4 muy bajo y un
nivel de C3 ligeramente bajo, características compatibles con la activación de
la vía clásica del complemento. El nivel muy bajo de C4 se puede explicar por
crioglobulinemia, LES, deficiencia congénita de C4 o deficiencia del inhibidor de la C1 esterasa
asociada con el angioedema hereditario. No tenía antecedentes de angioedema, y
sería inusual que un paciente a esta edad presentara la enfermedad congénita
C4. El LES es muy poco probable en un paciente con una prueba de FAN negativa.
La crioglobulinemia es una glomerulonefritis
inmune-compleja que activa la vía clásica del complemento. Hay tres tipos de
crioglobulinemia, 14 con diferentes causas subyacentes. La crioglobulinemia
tipo I se caracteriza por un componente IgM o IgG M que forma un
crioprecipitado por sí mismo; la enfermedad subyacente suele ser una neoplasia de
células B secretora de inmunoglobulina, como la macroglobulinemia de
Waldenström (linfoma linfoplasmocítico) o el mieloma de células plasmáticas. La
crioglobulinemia tipo II se caracteriza por un componente IgM o IgG M que tiene
actividad del factor reumatoide contra la IgG policlonal. La crioglobulinemia
tipo II también se asocia con linfoma o linfoma linfoplasmocítico, infección
por el virus de la hepatitis C (VHC) y trastornos reumatológicos. La
crioglobulinemia tipo III se caracteriza por una IgM policlonal o un factor
reumatoide IgG que se une a la IgG policlonal; tiende a asociarse con
infecciones como el VHC, el virus de la hepatitis B y el virus de la
inmunodeficiencia humana y, con menos frecuencia, con la endocarditis, el LES y
otras enfermedades reumatológicas. 15-19 Un número de linfomas además del
mieloma y el linfoma linfoplasmocítico se asocian con crioglobulinemia20-24. En
este paciente, se debe considerar una muestra de sangre caliente para
crioglobulinas en este paciente.
¿Podría la crioglobulinemia explicar la presentación
clínica de este paciente? Además de la hipocomplementemia, los pacientes con
crioglobulinemia con frecuencia tienen enfermedad renal, afectación cutánea con
vasculitis necrotizante, afectación articular y neuropatía. En este paciente,
el nivel bajo de C4 y la glomerulonefritis rápidamente progresiva serían
compatibles con la crioglobulinemia, pero la afectación gastrointestinal es
poco frecuente.
OTRAS PISTAS
Este caso tiene otras características: la proporción
anormal de cadenas ligeras libres en suero, la población de células B clonales
en la médula ósea y el factor reumatoide. ¿Podrían estas anomalías ser
clínicamente significativas?
Las pruebas de cadenas ligeras libres en suero son
las pruebas más sensibles para la detección de clones anormales de células B
secretoras de inmunoglobulina.25 Además, el análisis de citometría de flujo de
la muestra de médula ósea confirma la presencia de una pequeña población clonal
de células B, sin un exceso de células plasmáticas. La paciente no cumple con
los criterios para un diagnóstico de mieloma o linfoma. Es posible que tenga
una gammapatía monoclonal de importancia indeterminada y una linfocitosis
monoclonal B, ambos hallazgos relativamente frecuentes en adultos mayores, que
pueden no estar relacionados con su enfermedad actual. Otras consideraciones
son la crioglobulinemia, la glomerulonefritis inmunotactoidea y la enfermedad
por depósito con cadenas ligeras, cadenas ligeras y pesadas, o cadenas
pesadas.26 La población de células B clonales y las cadenas ligeras libres de
suero anormales pueden indicar crioglobulinemia tipo I o tipo II. El factor
reumatoide se observa solo en la crioglobulinemia tipo II y tipo III, pero no
en el tipo I. Por lo tanto, solo una crioglobulinemia tipo II se manifestaría
con el factor reumatoide y una relación anormal de cadenas ligeras libres en
suero. La característica atípica en este caso es la ausencia de un componente M
en la inmunoelectroforesis sérica. Esta ausencia podría explicarse porque la
muestra se encontraba a temperatura ambiente, lo que llevaría a la
precipitación del componente M como parte del crioprecipitado.
RESUMEN
Esta paciente, con glomerulonefritis rápidamente
progresiva, niveles de complemento bajos, una proporción de cadenas ligeras
libres en suero anormal, factor reumatoide y una población de células B
clonales en la médula ósea, muy probablemente tenga crioglobulinemia de tipo
II. Las pruebas diagnósticas deben evaluar la presencia de una crioglobulina y
una paraproteína en una muestra de sangre caliente y una biopsia renal.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
CRIOGLOBULINEMIA TIPO II CON GLOMERULONEFRITIS,
POSIBLEMENTE DEBIDO A UN LINFOMA DE CÉLULAS B SUBYACENTE.
DISCUSION PATOLOGICA
FIGURA 2
Muestra de biopsia renal.
Los glomérulos tienen pseudotrombios(flechas),
células endoteliales inflamadas y células inflamatorias endocapilares (Panel A,
hematoxilina y eosina; y Panel B, ácido periódico-Schiff). Hay vasos con células endoteliales reactivas, depósitos
murales de crioglobulina (Panel C, flecha; hematoxilina y eosina), glóbulos
rojos extravasados (punta de flecha) y residuos cariorrécticos. La
inmunofluorescencia de IgM (Panel D) reveló tinción granular de asas capilares
y pseudotrombos positivos. Una micrografía electrónica (Panel E) muestra un
depósito subendotelial con una subestructura tubular. (En todas las imágenes,
se utilizó el filtro de definición inteligente para el balance de blancos y la
nitidez, con ajustes idénticos para cada imagen.)
El material es positivo en la tinción con
ácido de Schiff, y por lo tanto estos agregados no son trombos de fibrina sino
pseudotrombos (Figura 2B). Vasculitis afecta varias arterias pequeñas, con
células inflamatorias, glóbulos rojos fragmentados y material eosinofílico
transmural que es positivo en la tinción periódica de ácido-Schiff (Figura 2C).
Los cilindros de glóbulos rojos también están presentes en algunos túbulos, un
hallazgo que es consistente con los cilindros vistos en el examen del sedimento
de orina.
La tinción de inmunofluorescencia en tejido
congelado muestra depósitos gruesos y gruesos en la membrana basal glomerular y
pseudotrombos que se tiñen fuertemente para IgM, IgG, C3, kappa y lambda, con
tinción más débil para IgA y C1q (Figura 2D). En la microscopía electrónica,
hay depósitos densos en electrones subtracoteliales, mesangiales e
intracapilares, junto con células endoteliales reactivas y macrófagos
endocapilares con depósitos fagocitados. Los depósitos tienen una subestructura
tubular (Figura 2E). La tinción periódica con ácido de Schiff y la microscopía
electrónica muestran una duplicación mínima de la membrana basal glomerular.
Los pseudotrombos glomerulares son patognomónicos
para la glomerulonefritis crioglobulinémica.27 Las características clave que
apoyan el diagnóstico de glomerulonefritis crioglobulinémica son el predominio
de macrófagos en el infiltrado glomerular y una subestructura tubular en
microscopía electrónica.28 Vasculitis concomitante también se ha reportado en
22 especímenes de biopsia renal en una pequeña serie de casos con pacientes con
hallazgos de laboratorio similares.29 El compromiso glomerular difuso, la falta
de fibrosis intersticial y la duplicación mínima de la membrana basal glomerular
son características que sugieren un proceso agudo altamente activo con una
cronicidad mínima.
Los resultados del ensayo de crioglobulina mostraron
un crioprecipitado con un criócrito del 3% (Figura 3A). La inmunofijación del
crioprecipitado mostró dos bandas kappa IgM monoclonales, junto con IgG
policlonal, hallazgos que categorizaron el proceso como una crioglobulinemia de
tipo II (mixta) (Figura 3B) .30,31
FIGURA 3
Pruebas clínicas.
El tubo de criócrito izquierdo (panel A) muestra una
muestra negativa, y el tubo derecho muestra una muestra del paciente, con un 3%
del volumen total de suero que consiste en un crioprecipitado (crio). La
electroforesis en gel (Panel B) realizada en el crioprecipitado lavado muestra
una banda en el origen (punta de flecha) y una banda catódica (flecha). En
carriles replicados sondados con isotipo específico los antisueros, IgM y los
antisueros kappa muestran patrones de bandas similares, mientras que IgG
muestra un frotis policlonal. La citometría de flujo de un aspirado de médula
ósea (Panel C) muestra una pequeña población de células B CD20 + con expresión
de cadena ligera kappa. Esta población es negativa para la cadena ligera lambda
(Panel D). FITC denota isotiocianato de fluoresceína, ficoeritrina PE y
peridinina clorofila proteína PERCP. Paneles C y D
Se cree que la patogenia de la mayoría de las
crioglobulinemias tipo II es una proliferación clonal de células B a menudo
impulsada por un proceso viral o autoinmune subyacente, con la mayoría de los
casos asociados con la infección viral de la hepatitis C. 29,30,32 El resto de
los casos son asociados con cánceres hematológicos o se consideran idiopáticos
o "esenciales" .33 En este caso, los resultados de las pruebas para
los virus de la hepatitis B y C fueron negativos, y no hubo evidencia de
laboratorio de enfermedad autoinmune. Una muestra de biopsia de médula ósea
había revelado una pequeña población de células B clonales restringidas a
kappa, detectada por citometría de flujo en la muestra de aspirado de médula
solamente (Figura 3C y 3D). Se detectaron proliferaciones de células B clonales
en los casos de crioglobulinemia tipo II, tanto en pacientes con hepatitis
viral como en aquellos sin ella.34 Una minoría de pacientes con poblaciones
clonales presentan o progresan a linfoma, leucemia o ambos.29,34 El perfil
citométrico de flujo de las células B clonales en el aspirado medular no es
compatible con la leucemia linfocítica crónica, un cáncer hematológico común
asociado con la crioglobulinemia de tipo II34. Por lo tanto, la población
clonal probablemente se describe mejor como una “población de células B
monoclonales”. de importancia indeterminada ”, y la secreción de
inmunoglobulina con actividad del factor reumatoide por esta población de
células B clonales es la causa presunta de la glomerulonefritis aguda de este
paciente.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Las decisiones de tratamiento con respecto a los
pacientes con crioglobulinas se deben a la presencia de síntomas y enfermedades
asociadas. De forma similar a nuestro paciente, aproximadamente el 20% de los
pacientes con crioglobulinemia presentan nefropatía en el momento del
diagnóstico y el 30% tiene complicaciones renales durante el curso de la
enfermedad, lo que es una indicación para el tratamiento. 29,31,35-37 Los
enfoques inmunosupresores para el tratamiento de Las vasculitis
crioglobulinémicas se basan en dosis altas de glucocorticoides y ciclofosfamida
y se derivan principalmente de estrategias de tratamiento utilizadas en otras
vasculitis sistémicas; siguen siendo esenciales para el control rápido de la
enfermedad grave. Las crioglobulinas se generan por la expansión clonal de las
células B; por lo tanto, en ausencia de una causa subyacente de la
crioglobulinemia, el tratamiento se dirige hacia la supresión de la expansión
clonal de las células B.
Este paciente recibió metilprednisolona sódica
succinato (1 g al día durante 3 días), seguido de una disminución gradual de
prednisona. El nivel de creatinina fue de 2.4 mg por decilitro (212 μmol por
litro; línea de base, 0.9 mg por decilitro [80 μmol por litro]), y el criócrito
fue del 3%.
Una semana más tarde, debido a un aumento en el
nivel de creatinina (3.7 mg por decilitro), se realizó una plasmaféresis
(cuatro sesiones). La plasmaféresis elimina las crioglobulinas de la
circulación, interrumpiendo así la patogénesis mediada por complejos inmunes de
la vasculitis crioglobulinémica. Es útil en pacientes con enfermedades que
amenazan a los órganos y en aquellos con un síndrome de hiperviscosidad. Sin
embargo, la aféresis puede llevar a un rebote, en el que la producción de
crioglobulina aumenta después del cese de la aféresis. Uno de los enfoques
biológicos prometedores para la crioglobulinemia es el agotamiento de las
células B desencadenado por el tratamiento con rituximab.38 Por lo tanto,
administramos ciclofosfamida (1 g por vía intravenosa), seguido del uso no
indicado de rituximab en una dosis de 375 mg por metro cuadrado de cuerpo. área
de superficie semanal (cuatro dosis) .38 Los síntomas constitucionales y
gastrointestinales del paciente mejoraron, y el nivel de creatinina sérica
mejoró posteriormente a 1,5 mg por decilitro.
Dos meses después, apareció una erupción cutánea
consistente con púrpura cutánea en las
piernas del paciente y se desarrollaron sudores nocturnos. El criócrito había
aumentado al 8% y la inmunofijación reveló un componente kappa M IgM de 0.15 g
por decilitro. La erupción se resolvió después de una dosis única de rituximab
(375 mg por metro cuadrado). Sin embargo, ella continuó teniendo síntomas leves
parecidos a la influenza.
Durante los siguientes 3 meses, los niveles de
creatinina sérica aumentaron gradualmente a 3.1 mg por decilitro (274 μmol por
litro), junto con el empeoramiento de los síntomas constitucionales de malestar
general, fatiga y sudores nocturnos. El linfoma de células B, la principal
complicación neoplásica en pacientes con crioglobulinemia mixta, se notificó en
5 a 22% de los pacientes. 31,36,39,40 La tomografía de emisión de positrones en
todo el cuerpo junto con la tomografía computarizada no reveló evidencia de
linfadenopatía u organomegalia. El examen de una muestra a partir de una
repetición de biopsia de médula ósea no reveló evidencia de linfoma y ausencia
de células B; La última característica es consistente con el tratamiento con
rituximab.
Se iniciaron ciclofosfamida oral (50 mg por día) y
prednisona (1 mg por kilogramo de peso corporal). Los síntomas constitucionales
del paciente mejoraron. El nivel de creatinina sérica mejoró pero continuó
fluctuando (2.1 a 2.5 mg por decilitro [186 a 221 μmol por litro]). Dos meses
después, el paciente tenía dificultad respiratoria creciente. Un ecocardiograma
mostró una disminución en la fracción de eyección a 39% (línea de base, 77%).
La ciclofosfamida, un agente con efectos tóxicos cardiacos potenciales
conocidos, se suspendió luego de una discusión con el paciente.
Debido a la persistencia de la actividad de la
enfermedad, incluida la recurrencia de los síntomas constitucionales y la
púrpura cutánea, así como a un aumento en el nivel de creatinina sérica,
decidimos comenzar la terapia con bortezomib de forma no autorizada. El
tratamiento consistió en seis ciclos de bortezomib (1.3 mg por metro cuadrado)
en los días 1, 4, 8 y 11 cada 21 días. Después de los dos primeros ciclos, se
observó la resolución de los síntomas constitucionales y una mejoría de las
lesiones vasculíticas de la pierna. La respiración del paciente volvió a la
línea de base y, con el ajuste de los medicamentos antihipertensivos, se
controló la presión arterial. Se administraron seis ciclos de bortezomib. El
criócrito mostró crioglobulina indetectable después del final del tratamiento,
y el nivel de creatinina sérica descendió a 2.0 mg por decilitro; el nivel de
C3 volvió a la normalidad, pero el nivel de C4 se mantuvo bajo. La mejora con
bortezomib puede deberse a sus efectos directos en las células plasmáticas41 o
posiblemente a sus acciones antiangiogénicas.42 A la paciente se le administró
rituximab de mantenimiento cada 3 meses durante 1 año, y ahora recibe
mantenimiento con prednisona, 5 mg al día. Y tiene una buena calidad de vida.
Continuó teniendo un componente M pequeño (0,04 g por decilitro) y una pequeña
cantidad de crioglobulina detectable (criócrito, 1%) 2,5 años después de su
presentación inicial. La anemia ha persistido y la hemoglobina se mantiene a 10
g por decilitro, con administración intermitente de eritropoyetina.
Uno de los puntos de enseñanza para mí en este caso
es que a pesar de que la presentación del paciente no se ajusta a la imagen
clásica de la crioglobulinemia y falta algunos hallazgos clave, como la
erupción, estas características pueden evolucionar con el tiempo, y Creo que la
clave aquí fue que el diagnóstico se hizo relativamente temprano.
Dr. Mahindra: El bajo nivel de paraproteína
justificaría la clasificación como gammapatía monoclonal de importancia
indeterminada, pero si un paciente presenta anomalías atribuibles a la
paraproteína, como la anemia o la crioglobulinemia, como en este caso, el
tratamiento dirigido al clon que produce la paraproteína está garantizada,
independientemente de lo pequeño que sea el clon. En el futuro, se puede
desarrollar un linfoma linfoplasmocítico manifiesto en este paciente.
DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS
CRIOGLOBULINEMIA TIPO II CON GLOMERULONEFRITIS AGUDA
Y VASCULITIS RENAL.
POBLACIÓN DE CÉLULAS B MONOCLONALES DE IMPORTANCIA
DESCONOCIDA.
Traducción de:
“A 61-Year-Old
Woman with Gastrointestinal Symptoms, Anemia, and Acute Kidney Injury”
Hasan Bazari,
M.D., Anuj K. Mahindra, M.D., and Evan A. Farkash, M.D., Ph.D.
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