Presentación de caso
Una mujer de 18 años fue ingresada en este
hospital debido a infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria.
La paciente
había estado bien hasta 3 semanas antes del ingreso, cuando comenzó con fiebre
y tos con esputo blanco y sin sangre. Durante la siguiente semana, se
presentaron sudores nocturnos, faringitis extremadamente dolorosa, dolor torácico
pleurítico, falta de aire, náuseas, vómitos y diarrea. Se autoadministró dosis
de un inhalador obtenido de un familiar, con una mejoría transitoria en la
disnea. Trece días antes de la admisión, fue al departamento de emergencias de
otro hospital. En el examen, la temperatura fue de 39,4 ° C. Le recetaron
eritromicina y un inhalador de albuterol, y ella regresó a su casa.
Dos días después, la paciente fue a un segundo
hospital debido al aumento de la tos que produce esputo blanco espeso, fiebre,
vómitos, diarrea, falta de aliento y anorexia. Informó de dolor en el pecho que
calificó con 10 en una escala de 0 a 10, con 10 que indica el dolor más
intenso. Se había quitado una garrapata de su abdomen aproximadamente 1 semana
antes. En el examen, se la veía en dificultad respiratoria leve. La presión
arterial era de 140/74 mm Hg, el pulso de 127 latidos por minuto, la
temperatura de 37.3 ° C, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la
saturación de oxígeno de 94% mientras respiraba aire ambiente. Sus labios
estaban secos, y se escuchaba tos y sibilancias dispersas. Había leve dolor en
los ángulos costovertebrales y en todos los cuadrantes del abdomen, sin rebote;
el resto del examen era normal. Dentro de las 3 horas posteriores a la llegada,
la temperatura subió a 38.9 ° C. Los niveles sanguíneos de lipasa y amilasa y
los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales;
otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina
reveló trazas de proteínas, leucocitos y bacterias y, por lo demás, era normal.
Tabla 1 Datos de laboratorio
Una radiografía de tórax obtenida en el segundo
hospital mostró opacidades en parches en las zonas media e inferior del pulmón izquierdo y en la
base pulmonar derecha, un hallazgo que sugirió neumonía. La silueta
cardiomediastínica fue normal (Figura 1A).
Figura 1 Imagen de tórax.
Una radiografía de tórax obtenida al ingreso en el
segundo hospital (Panel A) muestra opacidades en parches en las zonas media e inferior del pulmón izquierdo y en la
base pulmonar derecha, un hallazgo que sugirió neumonía. Un estudio de TC del
tórax con ventana para pulmón obtenido 4
días después (Paneles B y C) muestran consolidaciones segmentarias y
subsegmentarias multifocales y opacidades en vidrio esmerilado, con
broncogramas aéreo. Una radiografía de tórax con equipo portátil obtenida al
ingreso en este hospital (Panel D) muestra neumonía multifocal bilateral
persistente pero mejorada.
La paciente ingresó en el segundo hospital y se le
administró azitromicina, ceftriaxona, doxiciclina, levalbuterol, hidromorfona y
acetaminofeno. La prueba de anticuerpos séricos contra Borrelia burgdorferi,
Anaplasma phagocytophilum y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así
como para el antígeno urinario de Legionella, fueron negativos; la doxiciclina
fue suspendida. Durante los primeros 4 días, la dificultad respiratoria empeoró
y la fiebre persistió.
La tomografía computarizada (TC) del tórax mostró
engrosamiento peribronquial, consolidación alveolar parcheada con opacidades
geográficas en vidrio esmerilado y broncogramas aéreos, y pequeños derrames
pleurales adyacentes (Figura 1B y 1C). Un pequeño derrame pericárdico, un
ganglio linfático paratraqueal derecho de 1.5 cm de diámetro, y ganglios linfáticos precarinales fueron los
únicos hallazgos notables en el mediastino. Las porciones visualizadas del
abdomen superior eran normales.
Se detuvo la ceftriaxona; se inició vancomicina,
cefepima, trimetoprim-sulfametoxazol y metilprednisolona, y se continuó con
la azitromicina. En el quinto día, aumentó la disnea y se debió intubar la
tráquea en un procedimiento de emergencia. Los resultados de las pruebas se
muestran en la Tabla 1. La broncoscopia reveló vías respiratorias permeables,
sin lesiones endobronquiales. El aspirado broncoalveolar del lóbulo superior
derecho era hipocelular, con unos pocos leucocitos polimorfonucleares, unas
pocas células epiteliales y ningún organismo. Las pruebas de detección para
Pneumocystis jirovecii y micobacterias fueron negativas; la cantidad de
muestras fue limitada y no se pudieron realizar estudios virales. En los
cultivos del lavado bronquial crecieron flora respiratoria normal; los cultivos
de hongos y micobacterias fueron negativos. Una muestra de esputo no mostró
eosinófilos. los cultivos de la sangre fueron estériles. Se administraron
insulina, furosemida, albuterol y lorazepam. En el sexto día, se suspendieron
todos los antibióticos, excepto la azitromicina. Tres días después, la paciente
fue extubada. Sin embargo la paciente presentó
aumento de la disnea y taquipnea,
y la tráquea debió ser reintubada más tarde ese mismo día.
Al día siguiente, una tomografía computarizada del
tórax mostró infiltrados de consolidación densos persistentes, broncogramas, mayores
en el lóbulo superior del pulmón izquierdo que en el lóbulo inferior. La
ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo del 65%, un ventrículo derecho ligeramente agrandado, una presión
sistólica estimada del ventrículo derecho de 35 mmHg y un derrame pericárdico
sin evidencia de taponamiento. Los resultados de la prueba se muestran en la
Tabla 1. Se administraron vancomicina y una combinación de piperacilina y
tazobactam, y se suspendió la azitromicina.
El día 11 en el hospital, el paciente fue trasladada
a este hospital e ingresó en la unidad de cuidados intensivos médicos mientras
recibía ventilación mecánica. Los medicamentos para la transferencia incluyeron
vancomicina, piperacilina-tazobactam, metilprednisolona, insulina, propofol,
omeprazol, albuterol e ipratropio por inhalación del nebulizador, nicotina,
suspensión de nistatina, dalteparina y polvo de miconazol.
La paciente había tenido amigdalitis y cirugía de la
mano en el pasado. Ella no tenía alergias conocidas. Vivía con su familia y un
gato y trabajaba al aire libre. Según los informes, su habitación estaba húmeda
y enmohecida. Ella no había viajado recientemente, tenía un nuevo novio y no
había tenido contactos con enfermos. Ella fumaba cigarrillos y marihuana. Los
familiares tenían asma, hipertensión, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y cáncer de pulmón.
En el examen, la paciente estaba sedada, intubada y
ventilada. Tenía una lesión costrosa en el labio. La presión arterial fue de 112/64
mm Hg, el pulso de 65 latidos por minuto, la temperatura de 37.0 ° C, la
presión arterial media de 78 mm Hg y la saturación de oxígeno del 95% mientras
respiraba 60% de oxígeno, con presión positiva al final de la inspiración de 10
cm de agua. Los sonidos respiratorios espiratorios eran más fuertes en el
pulmón derecho que en el pulmón izquierdo; Otros sonidos pulmonares eran
ocultados por la ventilación mecánica. El primer sonido cardíaco era normal, y
había un desdoblamiento fisiológico prominente del segundo sonido cardíaco, con
acentuación del sonido del cierre de la válvula pulmonar. Pulso paradójico de 4 mm Hg. El examen neurológico
estaba limitado por la sedación; el
resto del examen era normal. Los niveles en sangre de calcio, magnesio, fósforo
y enzima convertidora de angiotensina fueron normales, al igual que los
resultados de las pruebas de función renal; otros resultados de la prueba se
muestran en la Tabla 1.
Una radiografía de tórax portátil obtenida al
ingreso en este hospital mostró neumonía multifocal bilateral persistente pero
mejorada (Figura 1D).
Se administraron cefepima, vancomicina, nicotina,
dalteparina, insulina, suspensión de nistatina, fentanilo y propofol, y los dos
últimos se incrementaron gradualmente para mejorar la sincronía con el
ventilador mecánico. Cuatro horas después del ingreso, la presión arterial
disminuyó a 86/44 mm Hg, y la paciente se volvió diaforética; se inició la
administración de fenilefrina, con mejoría.
El examen broncoscópico reveló mucosa irritada en
las vías respiratorias del pulmón derecho, con inflamación. El examen del
aspirado de lavado broncoalveolar del lóbulo medio derecho y su segmento
lateral reveló líquido incoloro con ligera turbidez, 321 células nucleadas (51%
de neutrófilos, 18% de linfocitos, 16% de monocitos y 15% de células de
revestimiento de macrófagos), y algunos grupos de células.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta paciente es una mujer joven, presumiblemente
sana, que tuvo una enfermedad respiratoria que progresó durante un período de
10 días a insuficiencia respiratoria. La enfermedad parece ser consistente con
neumonía bilateral. Sin embargo, la progresión aparente de la enfermedad a
pesar del uso de antibióticos aumenta la posibilidad de un proceso pulmonar
difuso no infeccioso. Al desarrollar mi
diagnóstico diferencial, resumiré la enfermedad de la paciente en una lista de
problemas, daré cuenta de cada problema e intentaré llegar al diagnóstico final
(Tabla 2).
Tabla 2 Lista de problemas
CAUSAS COMUNES DE NEUMONÍA
En un paciente joven sin enfermedades
coexistentes, existen muchas causas infecciosas potenciales de neumonía.1 El
historial del paciente nos da varias pistas que ayudan a reducir la lista de
posibles patógenos. Esta paciente fue sometida a broncoscopia y lavado
broncoalveolar. Los cultivos bacterianos negativos discuten contra los
patógenos bacterianos comunes y fáciles de cultivar. Además, el paciente no
tuvo una respuesta a la terapia antibacteriana de amplio espectro que incluyó
eritromicina, azitromicina, ceftriaxona, doxiciclina, vancomicina, cefepima,
trimetoprim-sulfametoxazol y piperacilina-tazobactam. Yo esperaría que la
infección con un patógeno atípico, adquirido en la comunidad, como la legionella
o el micoplasma, hubiese mejorado con la terapia con macrólidos y la
doxiciclina. La prueba negativa para el antígeno urinario de Legionella también
hace que este diagnóstico sea poco probable.
No se sabía que esta paciente estuviera
inmunocomprometida, y una prueba de VIH negativa reduce la probabilidad de que
estuviera infectada con un patógeno oportunista. P. jirovecii, una causa común
de neumonía en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, es muy
poco probable en este caso debido a la prueba de VIH negativa y la ausencia de
P. jirovecii en el líquido de lavado broncoalveolar. Sin embargo, la
neumocistis podría ser una posibilidad si este paciente tuviera una depresión
transitoria en el recuento de células T CD4 +, que a veces se observa en
pacientes con infección aguda por VIH.
FACTORES MEDIOAMBIENTALES
Al combinar las características del huésped
con las influencias y exposiciones ambientales, podemos producir una lista de
posibles patógenos. En este caso, la anfitriona es una joven fumadora sana. Sus
exposiciones incluyen una picadura de garrapata, un dormitorio mohoso, un gato,
trabajo al aire libre, marihuana y un nuevo novio. El dormitorio con moho
plantea la posibilidad de una infección por hongos, pero esto parece poco
probable. Los gatos se han asociado con neumonía leptospiral, neumonía
toxoplásmica, infección por Pasteurella multocida ("tos de gato de
cuddler") y la peste neumónica. Ninguno de estos parece probable, dada la
evaluación broncoscópica inicial negativa y los cultivos. La marihuana se ha
asociado con neumonía eosinofílica, 3 granuloma pulmonar necrotizante 4 y
neumonía fúngica 5, pero este paciente no tenía eosinófilos en el líquido de
lavado broncoalveolar, no se identificaron hongos y la enfermedad parece
inconsistente con granuloma necrotizante. Quizás el nuevo novio sea una pista,
así que lo tendré en cuenta al considerar otras posibilidades.
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
¿Qué pasa con la picadura de la garrapata? Las
enfermedades transmitidas por garrapatas asociadas con complicaciones
pulmonares incluyen B. burgdorferi, Rickettsia rickettsii, Ehrlichia
chaffeensis, Babesia microti y Francisella tularensis.6 Las pruebas y los
hallazgos clínicos parecen descartar efectivamente todos los patógenos
transmitidos por garrapatas en este caso, excepto F. tularensis. ¿Podría este
paciente tener tularemia neumónica? La tularemia neumónica es inusual, con
aproximadamente 100 a 200 casos notados por año.7 Ocurre casi exclusivamente en
el hemisferio norte, y se han reportado brotes en Martha's Vineyard,
Massachusetts.8 No sabemos por el caso si esta paciente visitó recientemente Martha's
Vineyard. El período de incubación habitual para la tularemia es de 3 a 5 días,
con un rango de 1 a 21 días. La enfermedad comienza bruscamente con fiebre,
escalofríos, dolor de cabeza, malestar, anorexia y fatiga, pero la presentación
también puede incluir tos, mialgias, malestar en el pecho, vómitos, dolor de
garganta, dolor abdominal y diarrea. Este paciente tenía muchos de estos
síntomas.
¿Son compatibles los hallazgos radiográficos con la
tularemia neumónica? Los infiltrados multilobares o difusos ocurren en 30 a 74%
de los casos notificados, mientras que los derrames están presentes en 21 a 30%
de los casos, y la linfadenopatía hiliar en hasta 45% de los casos7. Parece que
los hallazgos en este paciente son consistentes con esta enfermedad, aunque
podríamos esperar más linfadenopatías con la tularemia neumónica que la que se
observa en la exploración por TAC de este paciente. Esta paciente recibió
muchos antibióticos; sin embargo, solo se espera que la doxiciclina tenga
actividad contra la tularemia, y este agente se suspendió después de menos de 3
días de uso. No sería sorprendente que la tularemia recaiga rápidamente en un
paciente que recibió tratamiento a corto plazo con un agente bacteriostático.
¿La tularemia neumónica es responsable de los otros
problemas en nuestra lista? Una revisión de una experiencia de 30 años con 88
casos de tularemia indica que en la tularemia neumónica, el examen de esputo no
es útil, los recuentos de glóbulos blancos en el rango de ingreso de 5000 a
22,000, la elevación del nivel sérico de lactato deshidrogenasa es común, la
faringitis puede ser confundido con mononucleosis infecciosa, y puede ocurrir pericarditis.9
La tularemia se ha descrito como "una enigmática neumonía adquirida en la
comunidad que no responde a las terapias de rutina" .1 Creo que en este
caso se podría desarrollar un argumento a favor de la tularemia neumónica. La
enfermedad es ciertamente enigmática y no responde a las terapias de rutina. Me
interesaría realizar pruebas serológicas para F. tularensis. También estaría
tentado de agregar gentamicina o estreptomicina a la cobertura de antibióticos
de la paciente, dependiendo de su estado clínico. Sin embargo, tres cosas me
hacen ser cauto. Primero, la historia sugiere que la paciente estaba enferma
antes de la picadura de la garrapata. En segundo lugar, no hemos descartado las
causas virales de neumonía en una paciente joven y sana. Y tercero, el nuevo
novio sigue acechando.
EL NOVIO
¿Qué patógenos podría albergar un nuevo novio? El
virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) o el tipo 2
(HSV-2), la clamidia, la gonorrea, la sífilis y el VIH encabezan la lista. Al
principio de su enfermedad, esta paciente tenía faringitis severa. Los
organismos identificados entre los estudiantes universitarios con faringitis
aguda incluyen el estreptococo del grupo A, el virus de Epstein-Barr, el virus
de la influenza, el HSV y el micoplasma.10 Si consideramos virus que causan
faringitis y neumonía, el virus de Epstein-Barr parece poco probable, ya que
rara vez causa neumonía en pacientes inmunocompetentes11,12. El HSV-1 también
es una causa inusual de neumonía en pacientes inmunocompetentes, 13-15, pero no
es inusual encontrar este organismo en pacientes que han recibido ventilación
mecánica prolongada.16 Puede ser difícil determinar si el organismo es la causa
principal de neumonía grave en este caso. Si el HSV es el culpable, ¿podemos
explicar los últimos elementos de nuestra lista de problemas? En un caso de
infección por HSV en el tracto respiratorio inferior, se describe un derrame
pericárdico en una mujer de 20 años, por lo demás sana, que tuvo neumonía por
HSV prolongada y grave.17 Tenemos una pequeña cantidad de pruebas para vincular
el derrame pericárdico a HSV. Además, la lesión costrosa en el labio puede, de
hecho, ser una "ampolla febril" curativa y la mayor pista en este
caso.
En resumen, aunque no puedo descartar la tularemia
neumónica con certeza, creo que esta paciente joven, por lo demás sana, tiene
neumonía por HSV que puede haber contraído con un nuevo novio.
PREGUNTAS A LOS MÉDICOS QUE ATENDIERON A LA PACIENTE
¿cuál fue su impresión clínica cuando se evaluó a
este paciente?
(Enfermedades infecciosas): Inicialmente, me
preocupaba la neumonía estreptocócica y la legionella, que se descartaron
debido a los resultados negativos del cultivo, una prueba negativa para el
antígeno urinario de Legionella y una falta de respuesta clínica al
antimicrobiano extenso. Terapia dirigida a estos patógenos. Esta joven era
jardinera y tenía antecedentes de exposición a garrapatas y gatos, por lo que
también consideré la tularemia neumónica, la infección por P. multocida y la
leptospirosis. Dada la historia del consumo de marihuana, la neumonía por
Aspergillus también fue una consideración. Independientemente de estas
posibilidades, la paciente parecía tener una neumonía viral. Cuando le pregunté
por su nuevo novio, ella mencionó que le habían dicho que no saliera con él
porque "él tenía algo que podía transmitir". La lesión en la costra
en el labio y la historia de un novio que podría tener herpes hizo que la neumonía
por HSV fuera un diagnóstico probable
Cuando examiné a la paciente, noté algo más: ella
tenía debilidad en sus piernas sin un defecto sensorial. Me preocupé por el
desarrollo del síndrome de Guillain-Barré, que podría encajar con la neumonía
causada por un virus de la gripe, pero, en mi opinión, también podría encajar
con una infección por HSV. También se consideró el virus de la varicela-zoster,
porque si la varicela fuera atípica, la presentación podría incluir tanto la
neumonía como el síndrome de Guillain-Barré.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE LASALA
NEUMONÍA POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE COMPLICADA
POR EL SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El procedimiento de diagnóstico fue un lavado broncoalveolar
realizado el primer día en este hospital. El examen citológico del líquido de
lavado broncoalveolar mostró numerosas células con núcleos agrandados. Las
células tenían núcleos únicos o eran multinucleadas. En las células
multinucleadas, los núcleos estaban moldeados juntos, y el patrón de cromatina
fue muy lavado y agrupado alrededor de la membrana nuclear periférica. Dichos
cambios nucleares de vidrio esmerilado se denominan cuerpos de inclusión viral
tipo B de Cowdry. En este caso, las células Tzanck clásicas eran evidentes
(Figura 2A). Había numerosas células infectadas en esta muestra de lavado
broncoalveolar que se asociaron con un fondo de células inflamatorias. Las
células inflamatorias incluían neutrófilos, linfocitos, histiocitos y monocitos.
La apariencia morfológica de estas células y la respuesta inflamatoria asociada
son diagnósticas de una infección por HSV.
Figura 2 Hallazgos citopatológicos.
Una muestra del líquido de lavado broncoalveolar
muestra numerosas células Tzanck (Panel A, flechas; tinción de Papanicolaou)
con cambios citopatológicos que son típicos de la infección por el virus del
herpes simple (HSV). Las células de un bloque celular preparado a partir del
líquido de lavado broncoalveolar muestran el efecto citopatológico típico del
HSV (Panel B, hematoxilina y eosina); Los antígenos HSV-1 y HSV-2 se detectan
con tinción inmunohistoquímica (Panel C, inmunoperoxidasa).
Después de discutir este caso, hicimos una
preparación de bloque de células a partir del líquido residual de lavado
broncoalveolar para pruebas adicionales. Las células en la preparación
mostraron el efecto citopatológico clásico del HSV (Figura 2B). La tinción
inmunohistoquímica para HSV-1 y para HSV-2 fue positiva (Figura 2C). Existe una
reactividad cruzada conocida entre estas tinciones. La tinción
inmunohistoquímica para varicela fue negativa.
El anticuerpo sérico contra HSV-1 fue positivo, el
anticuerpo contra HSV-2 fue negativo y el anticuerpo contra la varicela fue
negativo. Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de neumonía por HSV-1.
SEGUIMIENTO
Después de hacer el diagnóstico, instituimos una
terapia de aciclovir en dosis altas. Dentro de las 48 horas posteriores al
inicio de la terapia, la condición de la paciente mejoró sustancialmente y fue
extubada y trasladada al servicio médico general. Ella recibió un curso de 2
semanas de aciclovir. Una vez que fue capaz de deambular, notamos que se había
desarrollado una caída del pie, más pronunciada en el lado izquierdo que en el
derecho. Se consultó al servicio de neurología y se realizaron imágenes de
resonancia magnética, electromiografía y punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo
tenía un nivel de proteína total de 224 mg por decilitro (normal, 5 a 55) y
unos pocos glóbulos blancos, hallazgos compatibles con la disociación
albuminocitológica (es decir, niveles altos de proteína en el líquido
cefalorraquídeo y recuentos de células normales) que pueden estar asociados al
síndrome de Guillain-Barré. Se diagnosticó polineuropatía desmielinizante
inflamatoria aguda (una variante del síndrome de Guillain-Barré) y la paciente
comenzó de inmediato a un tratamiento de inmunoglobulina intravenosa de 5 días.
Los resultados del estudio electromiográfico confirmaron posteriormente la
neuropatía peronea bilateral.
La caída del pie y la debilidad del pie persistieron
pero comenzaron a mejorar, y en el día 12 del hospital, el paciente fue dada de
alta a un centro de rehabilitación. Mientras estaba en el hospital de
rehabilitación, su curso se complicó por un aumento en el nivel de creatinina
sérica, de 0,6 mg por decilitro a 4,1 mg por decilitro, que se creyó que estaba
causado por nefropatía cristalina relacionada con el aciclovir. Después de 4
días en el hospital de rehabilitación, su función renal volvió a la línea de
base; 8 días después, fue dada de alta a casa. En una visita de seguimiento, se
notó que su condición había mejorado mucho. Todavía tenía alguna debilidad
residual en su pierna izquierda, pero no se había caído y podía ir de compras a
un centro comercial. Todavía estaba algo limitada por la falta de aire,
especialmente cuando estaba subiendo uno o dos tramos de escaleras.
A veces el HSV se reactiva en pacientes enfermos.
¿Cómo si sabe si esta paciente tuvo una infección primaria por HSV en lugar de
una reactivación?
Es posible que el HSV se haya reactivado en las vías
respiratorias del paciente y que se haya desarrollado una traqueobronquitis
difusa. Por lo menos, el tratamiento era necesario para mejorar su condición
pulmonar. Sin embargo, sospecho que ella tenía una infección primaria por HSV,
porque la apariencia citológica de las células alveolares me convenció de que
se trataba de una neumonía primaria y no de traqueobronquitis. Creo que la
prueba estaba en su mejoría sustancial en las 48 horas posteriores al inicio de
la terapia con aciclovir.
Además, el espécimen de lavado broncoalveolar no era
de un cepillado de la tráquea o las vías respiratorias; Era líquido de lavado
de los alvéolos. Además, la calidad y la cantidad de las células infectadas son
consistentes con una infección aguda.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
NEUMONÍA TIPO 1 DEL VIRUS DEL HERPES SIMPLE.
SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
Traducción de:
“An 18-Year-Old
Woman with Pulmonary Infiltrates and Respiratory Failure”
Daniel P. Hunt,
M.D., Victorine V. Muse, M.D., and Martha B. Pitman, M.D.
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