Un hombre de 65 años con antecedentes de enfisema y
colitis inflamatoria fue ingresado en este hospital debido a disnea, hipoxemia
y empeoramiento de la enfermedad pulmonar.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente
3 años antes del ingreso, cuando presentó un cuadro de herpes zoster
(culebrilla); poco después, se desarrollaron episodios de diarrea
sanguinolenta, después de lo cual se realizó un diagnóstico de colitis
inflamatoria en otro hospital. Dos años antes del ingreso, se administró
mesalamina para el tratamiento de la colitis, con mejoría de sus síntomas.
Durante los siguientes 2 años, apareció disnea progresiva en el esfuerzo. Un
año antes de esta admisión, se realizaron pruebas de función pulmonar y se
estableció un diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y
enfisema avanzado. Se le indicó bromuro
de tiotropio por inhalación. Durante los 6 meses anteriores a esta admisión, se
produjeron numerosos episodios de empeoramiento de la disnea. Se administró
oxígeno suplementario (2 litros por minuto a través de una cánula nasal, según
necesidad), múltiples cursos de antibióticos y numerosos cursos de prednisona, con mejoría transitoria.
Aproximadamente 5 meses antes de esta admisión, se desarrolló tos con
producción de esputo.
Una tomografía computarizada (TC) de tórax,
realizada en otro hospital, mostró enfisema centrilobular moderadamente grave
con opacidades basilares del lóbulo inferior bilaterales, que pueden
representar atelectasia leve, aspiración o neumonía. La arteria pulmonar
principal estaba dilatada, lo que puede observarse en casos de hipertensión
pulmonar.
Tres meses antes de la admisión en este hospital, un
ecocardiograma de esfuerzo reveló una capacidad de ejercicio pobre que fue consistente con el desacondicionamiento,
una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 65%, disfunción
diastólica y una presión estimada en la arteria pulmonar de 45 mm Hg. El
paciente viajó a Florida por 1 mes y se sintió relativamente bien a su regreso.
Aproximadamente 7 semanas antes de esta admisión, la disnea de esfuerzo
empeoró; Se administró oxígeno suplementario (2 litros por minuto a través de
una cánula nasal).
Una imagen de TC del tórax obtenida de acuerdo con
el protocolo de embolia pulmonar en otro hospital mostró enfisema con
engrosamiento de la pared bronquial y nuevas opacidades nodulares y reticulares
en árbol en brote (tree in bud pattern) en lóbulos inferiores, lóbulo medio derecho y la
lingula. Una nueva opacidad nodular irregular en el lóbulo inferior derecho
medía 1,8 cm por 1,4 cm. Se pensó que los hallazgos representaban aspiración o
neumonía. No había evidencia de embolias pulmonares.
Aproximadamente 3 semanas antes del ingreso, la
disnea de esfuerzo empeoró y se asoció con una tos no productivas y temperatura
de 37.8 ° C; el paciente se volvió incapaz de caminar distancias cortas en su
casa. Se administraron prednisona, tiotropio (por inhalación), furoato de
mometasona y fumarato de formoterol dihidrato (en combinación, por inhalación)
y azitromicina, sin mejoría. La saturación de oxígeno durante el esfuerzo midió
75% mientras el paciente respiraba 2 litros por minuto, y el oxígeno
suplementario se incrementó a 4 litros por minuto a través de una cánula nasal,
24 horas al día. Se inició la administración de levofloxacina y, 2 días después,
ingresó en otro hospital.
Los medicamentos en el hogar también incluían
metoprolol, lisinopril y gabapentina. En el examen, la temperatura fue de 36.8
° C, la presión arterial de 119/73 mm Hg, el pulso 83 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto; la saturación de oxígeno
fue del 70% mientras el paciente respiraba aire ambiente, y aumentó al 95% con
un flujo de oxígeno suplementario a 4 litros por minuto. El examen del tórax
reveló disminución de los sonidos respiratorios en la base derecha y
sibilancias difusas en los campos pulmonares superiores. Los niveles sanguíneos
de plaquetas, electrolitos, glucosa, calcio, creatina quinasa y creatinina
fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Un electrocardiograma mostró ocasionalmente
complejos ventriculares prematuros.
Las radiografías de tórax posteroanterior y lateral
mostraron nuevas opacidades difuminadas en ambos pulmones, principalmente en el
lóbulo medio derecho (Figura 1A y 1B). Luego se realizó una tomografía computarizada
del tórax, que reveló opacidades bilaterales en vidrio esmerilado (Figura 1C y
1D), con afectación más grave del lóbulo medio derecho, lóbulo inferior derecho
y segmento superior del lóbulo inferior izquierdo y afectación menos grave de
la parte superior lóbulos Las opacidades en árbol en brote y las opacidades nodulares
observadas en la tomografía computarizada anterior se habían resuelto, hallazgo consistente con una neumonía
resuelta. No había evidencia de linfadenopatía mediastínica o hiliar o derrames
pleurales. No se encontró evidencia de bronquiectasias de tracción o panalización,
lo que habría sugerido fibrosis intersticial. El corazón no estaba agrandado.
FIGURA 1
Imagen de tórax.
Una radiografía de tórax muestra nuevas opacidades nebulosas
bilaterales que predominan en el lóbulo medio derecho (paneles A y B, flechas).
Las imágenes de tomografía computarizada del tórax muestran opacidades
bilaterales y difusas en vidrio esmerilado sin evidencia de linfadenopatía o
derrames pleurales (Panel C, imagen axial y Panel D, imagen coronal)
Las pruebas serológicas, incluidas las pruebas de
anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos y factor
reumatoide, fueron negativas. Un análisis de sangre para el antígeno galactomanano
fue negativo. Se administraron prednisona, gabapentina, mesalamina, bromuro de
ipratropio por inhalador, sulfato de albuterol por inhalador y levofloxacina.
El paciente permaneció afebril y sin producción de esputo. Dos días antes del
ingreso en este hospital, su estado respiratorio empeoró. Sus necesidades de
oxígeno suplementario aumentaron a 80% de oxígeno a través de una mascarilla
para mantener las saturaciones de oxígeno entre 85% y 90%. Se suspendió la
prednisona y se administraron metilprednisolona y trimetoprim-sulfametoxazol.
Un ecocardiograma mostró una función ventricular izquierda normal, una fracción
de eyección del 50% y un estudio de burbuja positivo (es decir, la inyección de
solución salina agitada mostró evidencia de derivación de derecha a izquierda a
través del tabique interauricular). Un día antes del ingreso, el cateterismo
cardíaco mostró arterias coronarias normales, una presión de enclavamiento
pulmonar-capilar media de 13 mm Hg y una presión arterial-pulmonar de 39/20 mm Hg
(promedio, 28), sin evidencia de derivación
de izquierda a derecha. En el noveno día, fue trasladado a este hospital
para recibir tratamiento adicional.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión,
hiperlipidemia y depresión. Los medicamentos que tomaba desde el otro
hospital incluían succinato sódico de metilprednisolona, trimetoprim-sulfametoxazol,
levofloxacina, escitalopram, gabapentina, heparina, metoprolol, pantoprazol,
mometasona, paracetamol y lorazepam; él también estaba recibiendo 80% de oxígeno
a través de una máscara facial. No tenía alergias conocidas. Estaba jubilado,
habiendo trabajado anteriormente en ventas. Vivía con su esposa y perros y
gatos. Antes de esta enfermedad, hacía trabajos de jardinería de vez en cuando
y no tenía exposiciones conocidas a aves o heno, ni exposiciones ocupacionales,
incluido el asbesto. Tomaba dos bebidas alcohólicas al día, no consumía drogas
ilícitas y había fumado 50 paquetes por
año hasta 8 meses antes del ingreso
debido a la disnea. Su madre tenía EPOC, y sus hijos y nietos estaban sanos.
En el examen, la temperatura era normal, la presión
arterial de 130/90 mm Hg, el pulso de 90 latidos por minuto y la frecuencia
respiratoria de 24 respiraciones por minuto. Los sonidos respiratorios estaban
disminuidos, sin sibilancias ni frotes. La saturación de oxígeno fue del 67% a
la llegada, mientras que el paciente respiraba oxígeno (4 litros por minuto) a
través de una cánula nasal; aumentó de 89 a 90% con la administración de
oxígeno (10 litros por minuto) a través de una mascarilla, y aproximadamente
2,5 horas más tarde, aumentó a 93% con el uso de una mascarilla de alto flujo
que proporcionó una fracción de inspiración de oxigeno del 60%. El resto del
examen era normal. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia
de 91 latidos por minuto, con complejos ventriculares prematuros ocasionales y
posibles complejos auriculares prematuros con conducción aberrante.
Aproximadamente 3,5 horas después de la llegada del paciente, los niveles
sanguíneos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, globulina y creatinina
fueron normales, al igual que el recuento de plaquetas y los resultados de las
pruebas de función hepática y coagulación; otros resultados de la prueba se
muestran en la Tabla 1.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El paciente es un abuelo de 65 años, con 2 años de
disnea progresiva en el esfuerzo y un historial de tabaquismo de 50 paquetes al
año. El paciente fue trasladado a este hospital por empeoramiento de la disnea,
tos no productiva, fiebre baja e hipoxemia que no respondía a la prednisona y
los antibióticos.
Inicialmente, asumí que los 2 años de disnea
progresiva y la enfermedad actual estaban relacionados. La mayoría de los
pacientes con disnea crónica tienen una afección que se encuentra en una de
cinco categorías amplias: asma, obesidad o falta de condicionamiento,
enfermedades cardíacas, EPOC o enfermedad pulmonar intersticial.1 Este paciente
no tenía antecedentes de asma, y tanto la obesidad como la falta de acondicionamiento no causarían una
hipoxemia de esta magnitud. Se le realizó una evaluación cardíaca extensa que
no reveló una razón para su disnea. Su presión en cuña pulmonar-capilar no es
consistente con insuficiencia cardíaca
de acuerdo a la presión de cuña. En el examen, no había distensión venosa
yugular. Las imágenes de tórax no revelaron derrames pleurales o pericárdicos.
Aunque el nivel de péptido natriurético de tipo B se elevó notablemente, a
988.5 pg por mililitro, los pacientes con antecedentes de disfunción
ventricular izquierda pueden tener un nivel elevado que no está relacionado con
su disnea.2
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
¿Podría un diagnóstico de EPOC explicar la disnea
crónica de este paciente? Su historial de tabaquismo sustancial aumenta la
probabilidad de que la EPOC fuera la causa de la disnea (cociente de
probabilidad, 8,0 a 19,0). 3 También es compatible con un diagnóstico de EPOC
su mejoría previa cuando fue tratado con antibióticos y glucocorticoides. Sin
embargo, me llama laatención la abrupta aceleración de estos recientes eventos
de disnea. Las infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior que
desencadenan una exacerbación de la EPOC podrían explicar parcialmente su
condición, pero estas exacerbaciones son nuevas para él. ¿Por qué los síntomas
de la EPOC se manifestaron ahora? El paciente también dejó de fumar
recientemente, lo que a menudo es una señal de alerta de que el paciente se
siente mal.
Debido a que asumí que el paciente tenía un proceso
crónico y progresivo, me sorprendió descubrir que tres tomografías
computarizadas del tórax obtenidas durante un período de 6 meses no mostraban
progresión de la enfermedad. En su lugar, la exploración por TC más reciente
mostró opacidades de vidrio esmerilado aisladas, difusas y completamente
nuevas. Las opacidades del vidrio esmerilado son anomalías por debajo de la
resolución espacial de la tomografía computarizada que no oscurecen los
márgenes bronquiales o vasculares, a diferencia de la opacificación debida a
una consolidación. Pueden ser focales, parcheados o difusos.4 Histológicamente,
representan un llenado parcial de los espacios aéreos por exudado, líquido o
sangre, aumento del volumen sanguíneo pulmonar-capilar, colapso parcial de los
alvéolos o engrosamiento intersticial.5 El diagnóstico diferencial de estos Las
opacidades son por lo tanto bastante amplias. Sin embargo, generalmente se
asocian con otros hallazgos de TC. Por ejemplo, el signo de halo asociado con
la aspergilosis consiste en opacidades de vidrio deslustrado que rodean un área
focal de consolidación. Lo inusual en este caso es que las opacidades están
aisladas, lo que significa que no están asociadas con ningún otro hallazgo
radiológico. La lista de enfermedades que causan opacidades aisladas o
subagudas del vidrio esmerilado es relativamente corta (Tabla 2) .4
TABLA 2
Causas de opacidad difusa y aislada de vidrio
esmerilado.
ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES AGUDAS Y
SUBAGUDAS
Las enfermedades pulmonares intersticiales son un
grupo de trastornos caracterizados por tos, disnea e hipoxemia, similares a la
presentación de este paciente. Varios tipos de enfermedad pulmonar intersticial
se asocian con opacidades difusas y aisladas de vidrio deslustrado. La neumonía
intersticial descamativa y la bronquiolitis respiratoria son posibles
diagnósticos en este caso, especialmente dado el historial de tabaquismo del
paciente.6 Cada una de estas enfermedades puede desarrollarse durante un período
de semanas, pero es más probable que se manifiesten durante un período de
meses. Algunas características de este caso hacen que estos diagnósticos sean
poco probables. Primero, estas enfermedades tienden a ocurrir en la cuarta a
quinta década de la vida, y este paciente se encuentra en su séptima década. En
segundo lugar, la progresión de la neumonía intersticial descamativa a menudo
se estabiliza junto con el abandono del hábito de fumar y el tratamiento con
glucocorticoides, lo que no ocurrió, y la bronquiolitis respiratoria se asocia
con un curso clínico más benigno que en este caso.
La neumonía intersticial inespecífica puede ocurrir
durante un período de semanas, pero es más probable que se desarrolle durante
un período de meses.7 Aproximadamente un tercio de los pacientes con esta
enfermedad tienen síntomas similares a los de la influenza, y la mayoría de los
pacientes presentan crepitantes finos en el examen, ninguno de ellos que tenía
este paciente. La neumonía intersticial inespecífica se asocia frecuentemente
con enfermedades del tejido conjuntivo o la presencia de niveles elevados de
factor reumatoide o anticuerpos antinucleares8. Este paciente no tenía síntomas
que sugirieran una enfermedad del tejido conectivo, y las pruebas para el
factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares fueron negativas.
La neumonía intersticial aguda es una consideración
en este paciente, especialmente dada su insuficiencia respiratoria rápidamente
progresiva. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con esta enfermedad
informan un síndrome similar a la influenza, y aunque las opacidades aisladas y
difusas del vidrio esmerilado pueden ser el hallazgo inicial en la TC del
tórax, la progresión a la consolidación (similar a la del síndrome de
dificultad respiratoria aguda) ocurre rápidamente , a diferencia de este caso9.
La neumonitis por hipersensibilidad también es improbable en este paciente, ya
que no tenía antecedentes de inhalación de antígenos orgánicos agrícolas o
exposiciones ocupacionales.
Finalmente, se debe considerar la neumonía
organizada criptogénica (antes conocida como bronquiolitis obliterante con
neumonía organizadora) debido a una asociación con la enfermedad inflamatoria
intestinal.10 Se nos informa que este paciente tenía un diagnóstico de colitis inflamatoria.
Sin embargo, las opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado son poco
frecuentes en los pacientes con este trastorno, que presentan una consolidación
parcheada y presentan una mejoría clínica rápida en asociación con la
administración de glucocorticoides.
TOXICIDAD POR DROGAS
Varios medicamentos han sido implicados en
opacidades de vidrio esmerilado. Este paciente estaba recibiendo metoprolol,
lisinopril, gabapentina y mesalamina cuando comenzó este episodio reciente. De
los medicamentos en esta lista, solo la mesalamina se ha asociado con disnea,
tos no productiva y fiebre de bajo grado.12 Los síntomas de los efectos tóxicos
pulmonares de la mesalamina pueden ocurrir desde días hasta años después de
comenzar a tomar el medicamento. Este paciente había estado recibiendo el
medicamento durante 2 años. Sin embargo, los pacientes que tienen efectos
tóxicos asociados con el uso de mesalamina generalmente tienen evidencia de
consolidación, infiltrados y derrames y no tienen opacidades difusas y aisladas
de vidrio esmerilado. Por lo tanto, es poco probable que la mesalamina haya
sido la causa de los síntomas del paciente.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las infecciones asociadas con opacidades difusas y
aisladas de vidrio esmerilado incluyen el virus sincitial respiratorio (VSR),
el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple y la neumonía por
neumocistis. El VSR es una causa grave de infección en los ancianos, que afecta
a entre el 3 y el 7% de las personas mayores cada año13. Las personas con EPOC
tienen un mayor riesgo de infección por el RSV. Debido a que el VSR afecta el
epitelio bronquiolar, lo que conduce a una obstrucción y a una mayor
resistencia de las vías respiratorias, las sibilancias (que este paciente tenía
inicialmente) son comunes. Sin embargo, la infección comienza en la
nasofaringe, con coriza, rinorrea, sinusitis o conjuntivitis, y se propaga a
los pulmones de 1 a 3 días después. Este paciente no presentó ninguno de estos
síntomas, lo que hace que la infección por VSR sea improbable.
La neumonía por CMV es muy inusual en huéspedes
inmunocompetentes; los pacientes con neumonía por CMV suelen tener fiebre,
disnea y tos no productiva durante un período de 2 semanas, con hipoxemia
grave.14 Sin embargo, estos pacientes suelen tener compromiso multiorgánico,
como retinitis, hepatitis o colitis, ninguno de los cuales tenía este paciente.
La neumonía por el virus del herpes simple se observa casi exclusivamente en
huéspedes inmunocomprometidos. Aunque los síntomas son similares a los de la
neumonía por CMV, el virus del herpes simple se propaga ya sea por la extensión
o la aspiración del virus de una lesión oral o por la propagación hematógena de
las lesiones genitales15. No se nos dice que este paciente tenía lesiones
orales o genitales. Esto deja neumonía por neumocistis, el último artículo de
mi lista.
NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
¿Este paciente tiene neumonía por pneumocistis? Al
considerar esta posibilidad, debemos tener en cuenta que existen dos
manifestaciones clínicas distintas de neumonía por pneumocistis, dependiendo de
si un paciente tiene o no el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) .16 Aunque los pacientes en
ambas categorías con tos no productiva, disnea, hipoxemia y fiebre baja, los
pacientes con VIH-SIDA suelen tener un pródromo mucho más largo (semanas en
lugar de días), una mayor carga de organismos y una hipoxemia menos grave. Las
opacidades difusas, bilaterales, aisladas de vidrio esmerilado son comunes en
ambos grupos de pacientes, pero especialmente en pacientes con infección por
VIH. ¿Qué patrón tiene este paciente? La duración de su pródromo sugeriría que
tiene una infección por VIH, pero su hipoxemia es bastante grave, por lo que es
difícil de determinar.
¿Por qué este abuelo de 65 años puede tener neumonía
por neumocistis? En este paciente, debemos considerar la inmunosupresión
inducida por glucocorticoides y los defectos en la inmunidad mediada por
células T.
GLUCOCORTICOIDES
Se nos informa que se administraron numerosos cursos
de prednisona al paciente durante los 6 meses anteriores y que el uso de
glucocorticoides se asocia con un mayor riesgo de desarrollar neumonía por
neumocistis. En los informes de pacientes VIH negativos con neumonía por
neumocistis, el 92% estaba tomando glucocorticoides dentro de 1 mes antes del
diagnóstico.18,19 Sin embargo, casi todos los pacientes tenían otras afecciones
subyacentes relacionadas con la inmunodepresión (p. Ej., Cáncer, enfermedad autoinmune
o vasculitis) o se habían sometido a trasplante de órganos y la dosis media de
prednisona fue de 30 mg durante 12 semanas. Aunque no puedo descartar por
completo el uso de glucocorticoides como causa de neumonía por neumocistis, el
paciente no tomó prednisona mientras estuvo en Florida, lo que hace que sea menos
probable que sea el responsable. Además, la neumonía por neumocistis en un
paciente con EPOC y el uso intermitente de glucocorticoides es poco frecuente.
DEFECTOS EN LA INMUNIDAD MEDIADA POR CÉLULAS T
Luego debemos considerar un defecto subyacente en la
inmunidad mediada por células T. Ocho días antes de su traslado a este
hospital, el paciente tenía linfocitopenia, lo que inicialmente atribuí a su
uso de prednisona. Sin embargo, cuando calculé el recuento absoluto de linfocitos,
fue sorprendentemente bajo (837 células por milímetro cúbico). Un estudio
mostró que un recuento de linfocitos inferior a 800 por milímetro cúbico tenía
una especificidad del 100% para un recuento de células T CD4 inferior a 200 por
milímetro cúbico.20 Aunque la mayoría de las causas de linfocitopenia (Tabla 3)
ya se han descartado, todavía necesitamos para considerar la inmunodeficiencia
primaria, la linfocitopenia idiopática CD4 + y la infección por VIH.
TABLA 3
Causas de la linfocitopenia.
Las inmunodeficiencias primarias que se presentan en
la edad adulta son raras y en su mayoría son deficiencias humorales. La
linfocitopenia CD4 + idiopática es una afección definida por los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) como el agotamiento de los
linfocitos T CD4 + a menos de 300 por milímetro cúbico, en ausencia de
infección por VIH u otra inmunodeficiencia.21 Es una enfermedad rara y
clínicamente trastorno heterogéneo que se presenta en una variedad de
pacientes, desde aquellos que son asintomáticos hasta aquellos con infecciones
oportunistas recurrentes. Se ha asociado con enfermedad inflamatoria
intestinal. Sin embargo, el diagnóstico de linfocitopenia CD4 + idiopática se
puede considerar solo en pacientes VIH negativos. ¿Podría este paciente tener
infección por VIH a pesar de no tener factores de riesgo conocidos? Sobre la
base de las pautas de los CDC para la detección universal del VIH, su edad no
está dentro del rango recomendado para el tamizaje que es de 13 a 64 años.
Es la vista de 30,000 pies del historial médico del
paciente lo que proporciona pistas de que tiene VIH-SIDA. La infección por
herpes zóster se desarrolló 3 años antes de la presentación del paciente, y
aunque es común en pacientes mayores de 50 años, sugiere una inmunidad
menguante; si hubiera sido más joven en el momento de ese diagnóstico, podría
haber sido examinado para detectar el VIH. La diarrea sanguinolenta, que se
atribuyó a la enfermedad inflamatoria intestinal, podría sugerir infecciones o disfunción
inmune de la mucosa. La progresión rápida de la EPOC durante un período de 2
años es inusual, pero se ha informado una EPOC acelerada en pacientes con
infección por VIH.22 Los numerosos episodios de dificultad respiratoria, que
comienzan 6 meses antes de la presentación, sugieren infecciones recurrentes.
Incluso es posible que la neumonía por neumocistis se haya desarrollado antes y
se haya tratado parcialmente cada vez que el paciente recibió tratamiento con
glucocorticoides, aunque las dos imágenes de TC anteriores no lo sugieren. Otra
pista es el bajo nivel de albúmina, que sugiere un proceso inflamatorio
crónico. Como médicos, todos estamos sujetos a un "sesgo de encuadre"
(en el que las posibilidades de diagnóstico están limitadas por la forma en que
percibimos a un abuelo con disnea) y, lamentablemente, no siempre pensamos en
nuevas infecciones por VIH en pacientes mayores. Como resultado, el VIH en esta
población con frecuencia se diagnostica tarde.
Mi diagnóstico es infección por VIH y neumonía por
neumocistis; Probaría los anticuerpos contra el VIH y obtendría una muestra de
esputo inducido para analizar Pneumocystis jirovecii.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
NEUMONÍA POR NEUMOCISTIS E INFECCIÓN AVANZADA POR
VIH.
DISCUSION PATOLOGICA
Un ensayo de inmunofluorescencia específico para P.
jirovecii realizado en una muestra de esputo inducido recolectada el primer día
de hospitalización fue positivo (Figura 2). Esto confirmó el diagnóstico de
neumonía por neumocistis. Además, un análisis de 1,3-β-D-glucano realizado en
suero recolectado el primer día de hospitalización fue positivo a 370 pg por mililitro
(rango de referencia, menos de 60) y apoya el diagnóstico de neumonía
neumocistica23-26. la prueba diagnóstica fue la prueba de anticuerpos contra el
VIH, que resultó positiva y estableció el diagnóstico de infección por VIH.
FIGURA 2
Tinción de inmunofluorescencia de una muestra de
esputo inducida.
Una tinción de anticuerpos de inmunofluorescencia
directa específica para Pneumocystis jirovecii resalta un grupo de quistes en
el esputo. Las características morfológicas de los quistes, junto con la
tinción fluorescente verde manzana, son diagnósticas de la infección por P.
jirovecii.
MANEJO
En el momento del diagnóstico, el recuento de
células T CD4 + de este paciente era de 5 por mililitro (4,1%), lo que
respaldaba el diagnóstico de VIH-SIDA. El ARN del VIH (carga viral) fue de
200,000 copias por mililitro, y las pruebas de genotipo no revelaron mutaciones
de resistencia al medicamento contra el VIH. Dado que los pacientes que
presentan un recuento de células T CD4 + de menos de 50 por mililitro y una
infección oportunista activa tienen un riesgo significativamente mayor de
infecciones adicionales, se realizó un examen cuidadoso de otras infecciones.27
La carga viral para el CMV fue de 1070 copias por mililitro .
Se inició la administración de dosis altas de
trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral. Continuamos con la administración de
prednisona, que fue disminuyendo lentamente durante un período de 3 semanas.
28-30. Observando un perfil de efectos secundarios aceptable después de que el
paciente recibió trimetoprim-sulfametoxazol durante varios días, comenzamos la
terapia antirretroviral y la profilaxis para Mycobacterium avium– intracelular. Para el tratamiento inicial de
la infección por el VIH, decidimos comenzar con elvitegravir, cobicistat,
tenofovir y emtricitabina.31 Con respecto a la viremia por CMV del paciente,
las guías actuales no recomiendan el tratamiento de la infección asintomática.28,32
A pesar de la rápida supresión virológica en el
paciente, su recuento de células T CD4 + tardó en recuperarse. La falla de la
reconstitución de células T CD4 + (es decir, falla inmunológica) ocurre en
aproximadamente 10 a 15% de los pacientes con infección por VIH y se ha
asociado con resultados deficientes.33-35 El tratamiento de este paciente
también se complicó por una insuficiencia suprarrenal transitoria. Actualmente,
el VIH está completamente suprimido, pero él continúa luchando con la enfermedad
pulmonar. No tengo ninguna duda de que si su infección por VIH se hubiera
diagnosticado antes, muchas de estas complicaciones podrían haberse
evitado36,37.
En retrospectiva, este caso muestra claramente
numerosas oportunidades perdidas para la prueba del VIH, por lo que el paciente
tuvo un mayor riesgo de enfermedad pulmonar progresiva, infecciones
oportunistas y muerte. Los pacientes no siempre se comunican con sus médicos
sobre los factores de riesgo, especialmente aquellos que pueden haber ocurrido
años antes, por lo que es fundamental que todos los adultos se realicen la
prueba del VIH. Desde 2006, los CDC han recomendado pruebas universales hasta
la edad de 64 años, 38 pero a medida que la epidemia envejece, este caso y
otros39 sugieren que también deberíamos examinar de forma rutinaria a los
pacientes mayores.
DIAGNOSTICO FINAL
INFECCIÓN POR VIH CON SIDA Y NEUMONÍA POR
NEUMOCISTIS.
Traducción de
Case 20-2014 — A
65-Year-Old Man with Dyspnea and Progressively Worsening Lung Disease
Kathleen M.
Finn, M.D., Leo C. Ginns, M.D., Gregory K. Robbins, M.D., Carol C. Wu, M.D.,
and John A. Branda, M.D.
N Engl J Med
2014; 370:2521-2530June 26, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1400841
1. Pratter MR,
Curley FJ, Dubois J, Irwin
RS. Cause and
evaluation of chronic dyspnea
in a pulmonary
disease clinic. Arch
Intern Med
1989;149:2277-82.
2. Maisel AS,
Krishnaswamy P, Nowak
RM, et al. Rapid
measurement of B-type
natriuretic
peptide in the emergency diagnosis
of heart
failure. N Engl J Med 2002;
347:161-7.
3. Straus SE,
McAlister FA, Sackett DL,
Deeks JJ. The
accuracy of patient history,
wheezing, and
laryngeal measurements
in diagnosing
obstructive airway disease.
JAMA
2000;283:1853-7. [Erratum, JAMA
2000;284:181.]
4. Miller WT Jr,
Shah RM. Isolated diffuse
ground-glass
opacity in thoracic CT:
causes and
clinical presentations. AJR Am
J Roentgenol
2005;184:613-22.
5. Collins J,
Stern EJ. Ground-glass opacity
at CT: the ABCs.
AJR Am J Roentgenol
1997;169:355-67.
6. Ryu JH, Myers
JL, Capizzi SA, Douglas
WW, Vassallo R, Decker PA. Desquamative
interstitial
pneumonia and respiratory
bronchiolitis-associated
interstitial lung
disease. Chest
2005;127:178-84.
7. Fujita J,
Yamadori I, Suemitsu I, et al.
Clinical
features of non-specific interstitial
pneumonia.
Respir Med 1999;93:113-8.
8. Kinder BW,
Collard HR, Koth L, et al.
Idiopathic
nonspecific interstitial pneumonia:
lung
manifestation of undifferentiated
connective
tissue disease? Am J Respir Crit
Care Med
2007;176:691-7.
9. Bouros D,
Nicholson AC, Polychronopoulos
V, du Bois RM.
Acute interstitial
pneumonia. Eur
Respir J 2000;15:412-8.
10. Black H,
Mendoza M, Murin S.
Thoracic
manifestations of inflammatory
bowel disease.
Chest 2007;131:524-32.
11. Cordier JF.
Cryptogenic organising
pneumonia. Eur
Respir J 2006;28:422-46.
12. Foster RA,
Zander DS, Mergo PJ,
Valentine JF.
Mesalamine-related lung disease:
clinical,
radiographic, and pathologic
manifestations.
Inflamm Bowel Dis 2003;
9:308-15.
13. Falsey AR,
Hennessey PA, Formica MA,
Cox C, Walsh EE.
Respiratory syncytial
virus infection
in elderly and high-risk
adults. N Engl J
Med 2005;352:1749-59.
14. Eddleston M,
Peacock S, Juniper M,
Warrell DA.
Severe cytomegalovirus infection
in
immunocompetent patients. Clin
Infect Dis
1997;24:52-6.
15. Reyes CV,
Bolden JR. Herpes simplex
virus type-1
pneumonitis in immunocompetent
young woman.
Heart Lung 2009;
38:526-9.
16. Sepkowitz
KA. Opportunistic infections
in patients with
and patients without
acquired
immunodeficiency syndrome.
Clin Infect Dis
2002;34:1098-107. [Erratum,
Clin Infect Dis
2002;34:1293.]
17. Hartman TE,
Primack SL, Müller NL,
Staples CA.
Diagnosis of thoracic complications
in AIDS:
accuracy of CT. AJR Am
J Roentgenol
1994;162:547-53.
18. Yale SH,
Limper AH. Pneumocystis
carinii
pneumonia in patients without acquired
immunodeficiency
syndrome: associated
illness and
prior corticosteroid
therapy. Mayo
Clin Proc 1996;71:5-13.
19. Arend SM,
Kroon FP, van’t Wout JW.
Pneumocystis
carinii pneumonia in patients
without AIDS,
1980 through 1993:
an analysis of
78 cases. Arch Intern Med
1995;155:2436-41.
20. Sreenivasan
S, Dasegowda V. Comparing
absolute
lymphocyte count to total lymphocyte
count, as a CD4
T cell surrogate, to
initiate
antiretroviral therapy. J Glob Infect
Dis 2011;3:265-8.
21. Ho DD, Cao Y, Zhu T, et al. Idiopathic
CD4+
T-lymphocytopenia — immunodeficiency
without evidence
of HIV infection.
N Engl J Med
1993;328:380-5.
22. Morris A,
George MP, Crothers K, et al.
HIV and chronic
obstructive pulmonary disease:
is it worse and
why? Proc Am Thorac
Soc 2011;8:320-5.
23. Desmet S,
Van Wijngaerden E, Maertens
J, et al. Serum
(1-3)-beta-D-glucan as a tool
for diagnosis of
Pneumocystis jirovecii
pneumonia in
patients with human immunodeficiency
virus infection
or hematological
malignancy. J
Clin Microbiol 2009;
47:3871-4.
24. Held J, Koch
MS, Reischl U, Danner T,
Serr A. Serum
(1→3)-β-D-glucan measurement
as an early
indicator of Pneumocystis
jirovecii
pneumonia and evaluation of its
prognostic
value. Clin Microbiol Infect
2011;17:595-602.
25. Sax PE,
Komarow L, Finkelman MA,
et al. Blood
(1→3)-β-D-glucan as a diagnostic
test for
HIV-related Pneumocystis jirovecii
pneumonia. Clin
Infect Dis 2011;53:
197-202.
26. Tasaka S,
Hasegawa N, Kobayashi S,
et al. Serum
indicators for the diagnosis
of pneumocystis
pneumonia. Chest 2007;
131:1173-80.
27. Finkelstein
DM, Williams PL, Molenberghs
G, et al.
Patterns of opportunistic
infections in
patients with HIV infection.
J Acquir Immune
Defic Syndr Hum Retrovirol
1996;12:38-45.
28. Panel on
Opportunistic Infections in
HIV-Infected
Adults and Adolescents.
Guidelines for
the prevention and treatment
of opportunistic
infections in HIV-infected
adults and
adolescents: recommendations
from the Centers
for Disease Control and
Prevention, the
National Institutes of
Health, and the
HIV Medicine Association
of the
Infectious Diseases Society of America
(http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/
lvguidelines/adult_oi.pdf
).
29. The National
Institutes of Health–
University of
California Expert Panel for
Corticosteroids
as Adjunctive Therapy for
Pneumocystis
Pneumonia. Consensus statement
on the use of
corticosteroids as adjunctive
therapy for
pneumocystis pneumonia
in the acquired
immunodeficiency
syndrome. N Engl
J Med 1990;323:1500-4.
30. Bozzette SA,
Sattler FR, Chiu J, et al.
A controlled
trial of early adjunctive treatment
with
corticosteroids for Pneumocystis
carinii
pneumonia in the acquired immunodeficiency
syndrome. N Engl
J Med 1990;
323:1451-7.
31. Guidelines
for the use of antiretroviral
agents in
HIV-1-infected adults and adolescents.
Rockville, MD:
AIDSinfo (http://
aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult
-and-adolescent-arv-guidelines/0).
32. Wohl DA,
Kendall MA, Andersen J, et
al. Low rate of
CMV end-organ disease in
HIV-infected
patients despite low CD4+
cell counts and
CMV viremia: results of
ACTG protocol
A5030. HIV Clin Trials
2009;10:143-52.
33. Gandhi RT,
Spritzler J, Chan E, et al.
Effect of
baseline- and treatment-related
factors on
immunologic recovery after initiation
of
antiretroviral therapy in HIV-1-positive
subjects:
results from ACTG 384.
J Acquir Immune
Defic Syndr 2006;42:426-
34.
34. Lederman MM,
Calabrese L, Funderburg
NT, et al.
Immunologic failure despite
suppressive
antiretroviral therapy is
related to
activation and turnover of memory
CD4 cells. J
Infect Dis 2011;204:1217-
26.
35. Ensgig FN, Zangerle R, Katsarou O, et
al. Long-term
mortality in HIV positive
individuals
virally suppressed for more
than three years
with incomplete CD4 recovery.
Clin Infect Dis
2014;58:1312-21.
36. Raynaud C,
Roche N, Chouaid C. Interactions
between HIV
infection and
chronic
obstructive pulmonary disease:
clinical and
epidemiological aspects.
Respir Res
2011;12:117.
37. Twigg HL
III, Knox KS. Impact of antiretroviral
therapy on lung
immunology
and
inflammation. Clin Chest Med 2013;
34:155-64.
38. Branson BM,
Handsfield HH, Lampe
MA, et al.
Revised recommendations for
HIV testing of
adults, adolescents, and
pregnant women
in health-care settings.
MMWR Recomm Rep
2006;55(RR-14):
1-17.
39. Case Records
of the Massachusetts
General Hospital
(Case 29-2009). N Engl J
Med
2009;361:1189-98.
Copyright © 2014
Massachusetts Medical Society.
