Un hombre de 32 años con infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) fue ingresado en un hospital en Durban,
Sudáfrica, debido a disnea y tos.
Cinco meses antes del ingreso, el paciente fue
atendido en una clínica ambulatoria en Sudáfrica para la evaluación de una
lesión en el párpado superior izquierdo. En el examen, se observaron lesiones
elevadas y violáceas en el párpado izquierdo y en el lado derecho del tórax
(Figura 1A).
Figura 1
Aspecto físico y examen patológico de la lesión
torácica.
Una fotografía de la piel del paciente muestra
lesiones elevadas y violáceas que son representativas de la lesión extirpada
del lado derecho del tórax (Panel A). El examen patológico de una muestra de la
piel del paciente muestra un tumor vasoformativo maligno que se compone de un infiltrado
nodular de células fusiformes dispuesto en haces cortos entrelazados, con
vasculatura interviniente y focos angiomatosos (Panel B, hematoxilina y
eosina), características sugerentes de Sarcoma de Kaposi. La tinción
inmunohistoquímica para el herpesvirus humano 8 muestra una inmunorreactividad
nuclear en las células fusiformes y confirma el diagnóstico de sarcoma de
Kaposi (Panel C).
El examen patológico de una muestra de biopsia por
escisión de la lesión torácica mostró un tumor vasoformativo maligno de la
dermis. El tumor estaba compuesto por un infiltrado nodular de células
fusiformes dispuesto en haces cortos, entrelazados, con vasculatura intermedia
y focos angiomatosos. El pigmento de hemosiderina intratumoral, la
extravasación de eritrocitos, los glóbulos hialinos y el infiltrado
linfoplasmocítico fueron hallazgos notorios (Figura 1B). La tinción
inmunohistoquímica para el herpesvirus humano 8 (HHV-8) confirmó la
inmunorreactividad nuclear en las células fusiformes (Figura 1C). Estos hallazgos
fueron consistentes con un diagnóstico de sarcoma de Kaposi.
Una prueba de anticuerpos fue positiva para VIH tipo
1 (VIH-1) y el recuento de linfocitos T CD4 fue de 330 por milímetro cúbico
(rango de referencia, 500 a 2010). En preparación para el inicio de la terapia
antirretroviral (ART), el paciente completó las clases de pretratamiento.
Durante los siguientes 3 meses, nuevas lesiones en la piel aparecieron en los
muslos.
Dieciséis semanas antes del ingreso se instaló una
tos productiva. Dos semanas más tarde, una muestra de esputo fue negativa para
Mycobacterium tuberculosis mediante pruebas de reacción en cadena de polimerasa
(PCR) y tinción y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes. El recuento de
linfocitos T CD4 fue de 268 por milímetro cúbico.
Una radiografía de tórax obtenida 14 semanas antes
del ingreso mostró opacidades nodulares, de 5 a 7 mm de diámetro, en ambos
pulmones, más prominentes en las zonas media e inferior; había pérdida de
definición del hilio derecho, con engrosamiento peribroncovascular irregular y
broncogramas aéreos. No se observaron derrames pleurales, linfadenopatías
hiliares ni masas paraespinales (Figura 2A).
Figura 2
Radiografías de tórax.
Una radiografía de tórax obtenida 14 semanas antes
del ingreso (Panel A) muestra opacidades micronodulares reticulares y mal
definidas bilaterales en las zonas media e inferior, con predominio peribroncovascular
y perihilar. Hay densidades ddifuminadas peribronquiales bilaterales. La
opacificación parcial y los broncogramas aéreos son evidentes en la zona
inferior derecha y el borde derecho del corazón está oculto, lo que indica una
patología en el lóbulo medio derecho. En el segmento lingular del lóbulo
superior izquierdo, hay una opacificación pobremente marginada, y el borde izquierdo
del corazón está parcialmente oculto. No se pueden observar linfadenopatías
mediastínicas ni derrames pleurales. Una radiografía de tórax obtenida en el
ingreso (Panel B) muestra una progresión marcada de los hallazgos anteriores,
con una consolidación coalescente perihiliar central y peribronchovascular
extensa y bordes irregulares. Hay un marcado aumento en el tamaño y la
profusión de las opacidades reticulonodulares.
Once semanas antes del ingreso, se inició el
tratamiento con tenofovir, lamivudina y efavirenz. Una radiografía de tórax en
el momento del inicio de la TAR no reveló cambios. Una semana después, el
paciente fue atendido en la clínica de enfermedades infecciosas del hospital
para evaluar el empeoramiento de la tos productiva, fiebres diarias de 2
semanas de duración, pérdida de peso de 2 kg y sudores nocturnos. Informó de
una adherencia total al régimen de ART y no observó ningún cambio en las
lesiones de la piel durante la semana en que recibió terapia.
En el examen, la temperatura era normal. Se
observaron pequeñas lesiones violáceas en el párpado superior izquierdo y los
muslos, con una cicatriz quirúrgica curada en el lado derecho del tórax. Los
pulmones y el resto del examen fueron normales. Se obtuvieron muestras adicionales
de esputo; Las pruebas de PCR y la tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes
y los cultivos para M. tuberculosis fueron negativos. El paciente volvió a su casa.
Los síntomas persistieron y se realizó un diagnóstico presuntivo de
tuberculosis pulmonar. Siete semanas antes del ingreso, se inició la
administración de rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniazida.
El empeoramiento de la disnea, la tos, el malestar,
la anorexia y una pérdida de peso adicional de 8 kg se desarrollaron durante
las siguientes 7 semanas y el paciente ingresó en el hospital. Informó un
aumento en el número de lesiones en la piel desde su última visita, 10 semanas
antes. Había tenido una masa indolora en la región inguinal izquierda durante
los últimos 5 años, que creía que era una hernia causada por el levantamiento
de pesas. Aproximadamente 3 semanas después del inicio del tratamiento
antirretroviral, la masa "hizo erupción" y drenó material purulento.
Los medicamentos al ingreso incluían medicamentos antirretrovirales y antituberculosos.
El paciente había nacido y vivía en Sudáfrica. Informó ser
heterosexual y monógamo con su esposa. Había bebido alcohol socialmente hasta
el inicio de esta enfermedad; No fumaba ni usaba drogas ilícitas. Según
informes, sus padres murieron de vejez; Sus cinco hermanos estaban sanos. No
tenía ninguna exposición conocida a la tuberculosis.
En el examen, el paciente impresionaba caquéctico,
con pérdida de grasa temporal. La saturación de oxígeno osciló entre el 93% y
el 96% mientras respiraba aire ambiente, y aparecía disnea con mínimos esfuerzos. La presión arterial
fue de 95/63 mm Hg y el pulso de 120 latidos por minuto. Había crepitaciones
sobre los campos pulmonares izquierdo medio e inferior; el borde del hígado era
palpable 2 cm por debajo del margen costal, y la punta del bazo era palpable.
Se encontraron lesiones cutáneas viscosas en las piernas, brazos, torso, paladar
y párpado izquierdo. Había linfadenopatía en las regiones cervical y axilar,
con un ganglio linfático que drenaba actualmente y un signo del surco
(separación visible de ganglios linfáticos inguinales y femorales agrandados
por el ligamento inguinal) en la ingle izquierda.
Los niveles en sangre de electrolitos, bilirrubina,
fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasa fueron
normales, al igual que el recuento de plaquetas, los índices de glóbulos rojos
y los resultados de las pruebas de función renal. Los resultados de las pruebas
de detección de los virus de la hepatitis A y B fueron compatibles con la inmunidad
frente a la exposición previa de estos agentes, y los resultados de la
detección del virus de la hepatitis C fueron negativos; Otros resultados se
muestran en la Tabla 1.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Una radiografía de tórax mostró una progresión
marcada de los hallazgos radiológicos anteriores (Figura 2B). Había una extensa
consolidación perihiliar central y confluente peribroncovascular. Se observaron
opacidades nodulares irregulares en la periferia de ambos campos pulmonares, y
algunas en el lóbulo superior izquierdo mostraron una posible cavitación o
broncogramas aéreos. No había derrames pleurales.
Dada esta constelación de hallazgos radiológicos en
un paciente inmunocomprometido con sarcoma de Kaposi cutáneo, el diagnóstico
diferencial incluye linfoma, sarcoma de Kaposi y síndrome inflamatorio de
reconstitución inmune asociado a sarcoma de Kaposi (IRIS). La tuberculosis
atípica y las infecciones por Pneumocystis jirovecii podrían ser otras
consideraciones.1-3
La tinción de Gram de una muestra de esputo reveló
escasos cocos grampositivos, y en un cultivo se desarrolló una flora
respiratoria normal; La tinción de Ziehl-Neelsen y auramina, las pruebas de
anticuerpos de fluorescencia directa para P. jirovecii y un cultivo de
micobacterias fueron negativos. Se continuó con la administración de
medicamentos antirretrovirales y antituberculosos, y se agregaron doxiciclina,
trimetoprim-sulfametoxazol, prednisona y oxígeno (40%, administrados a través
de una mascarilla facial sin réplica).
Se realizaron procedimientos diagnósticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aunque el diagnóstico diferencial de la enfermedad
pulmonar progresiva en una persona con infección por VIH-1 es amplio, varias
pistas en este caso me permitirán concentrarme en relativamente pocas
entidades. El recuento de linfocitos T CD4 del paciente en la presentación, el
ritmo de progresión de la enfermedad, los sistemas de órganos involucrados y la
geografía deben considerarse al formular un diagnóstico diferencial.
Este paciente presentó un sarcoma de Kaposi
localizado y un recuento inicial de células T CD4 de 330 por milímetro cúbico.
Un recuento posterior de células T CD4 fue de 268 por milímetro cúbico, antes
del inicio del tratamiento antirretroviral. A pesar de un fuerte aumento en el
recuento a 533 células por milímetro cúbico después del inicio de la terapia,
la enfermedad progresó clínica y radiográficamente. Debido a que el recuento de
células T CD4 fue más alto que los que suelen estar asociados con las
infecciones oportunistas comunes que se observan en personas con el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), centraré mi diagnóstico diferencial en
entidades que ocurren en personas con recuentos celulares de céluas T CD4
más alto. El sarcoma de Kaposi y otros cánceres, así como ciertas
infecciones bacterianas, especialmente la tuberculosis, son las enfermedades
que ocurren con mayor frecuencia en esta etapa de la infección. Me parece útil
pensar que el momento en que aparecen las complicaciones de la enfermedad del
VIH está inversamente relacionado con la virulencia del agente infeccioso. Las
complicaciones más tempranas suelen ocurrir con organismos más virulentos y
continúan aumentando cada vez más a lo largo del curso restante de la historia
natural de la enfermedad del VIH, mientras que los agentes menos virulentos
comienzan a aparecer a medida que el sistema inmunitario se debilita cada vez
más. Dado el declive progresivo de este paciente con un recuento de células T
CD4 relativamente alto, consideraré las enfermedades que ocurren temprano con
una presentación agresiva.
La progresión de la enfermedad de este paciente,
desde subaguda a crónica, también puede proporcionar una pista diagnóstica. La
enfermedad parece haber progresado durante un período de 5 meses, desde el
descubrimiento de las lesiones de la piel del sarcoma de Kaposi hasta una
aceleración más rápida de la enfermedad sistémica grave. Este patrón es
consistente con el sarcoma de Kaposi progresivo, aunque otros cánceres, la
tuberculosis y otras enfermedades infecciosas lentamente progresivas siguen
siendo posibles.
La presentación de esta paciente se caracteriza por
enfermedad cutánea y pulmonar. Si bien pudo haber tenido múltiples dos afecciones
concurrentes, si intentamos explicar su presentación con un proceso único y
unificador, debemos centrar nuestro diagnóstico diferencial en entidades que
causan enfermedades sistémicas con afectación tanto de la piel como de los
pulmones.
Por último, el contexto geográfico de la enfermedad
del paciente es de gran valor diagnóstico. Este paciente es de Sudáfrica, un
país que sufre la epidemia de VIH / SIDA más grave del mundo y las epidemias de
tuberculosis concurrentes. Deberíamos intentar ajustar la enfermedad clínica de
este paciente en el contexto de las entidades de enfermedad que se observan con
mayor frecuencia en Sudáfrica.
¿Qué diagnósticos específicos tendrían estas
características? El ya conocido en este paciente es el sarcoma de Kaposi,
inicialmente diagnosticado por la aparición de algunas lesiones cutáneas
características, elevadas y confirmadas
en la biopsia. ¿Qué otros diagnósticos debemos tener en cuenta?
LINFOMA RELACIONADO CON EL SIDA
En este caso, se deben considerar los linfomas
relacionados con el SIDA, incluidos el linfoma de células B grandes y el
linfoma de Burkitt. Los síntomas y signos dependen del sitio de participación y
de la etapa de la enfermedad, que puede ser variable. Al igual que con el
sarcoma de Kaposi, los linfomas de células B se producen con mayor frecuencia
en personas con infección por VIH y pueden ocurrir en personas con recuentos de
células T CD4 más altos, y la progresión clínica de la enfermedad en la
presentación suele ser subaguda. Síntomas B como fiebre, pérdida de peso y
sudores nocturnos. La afectación de la piel es inusual y predomina la
enfermedad visceral, particularmente en el tracto gastrointestinal y el sistema
nervioso central. La enfermedad pulmonar, que tuvo este paciente, es menos
frecuente. Las anomalías hematológicas mínimas y la ausencia de adenopatías
viscerales prominentes también argumentan contra el linfoma. Estas
características de la enfermedad del paciente hacen que el linfoma relacionado
con el SIDA sea posible pero poco probable.
TUBERCULOSIS
La tuberculosis debe ser la más alta en nuestra lista
de diagnósticos. La tuberculosis es la causa más común de enfermedades y muerte
asociadas con el VIH en todo el mundo.5 En áreas del mundo y en poblaciones
específicas con una alta prevalencia tanto de VIH como de M. tuberculosis,
suelen aparecer epidemias de tuberculosis. En Sudáfrica, la incidencia de la
tuberculosis se acerca a 1000 personas por cada 100,000 habitantes, 5 en
contraste con 3 a 4 por 100,000 habitantes en los Estados Unidos. En la
provincia de KwaZulu-Natal, donde residía este paciente, las tasas superan las
1000 personas por 100,000. En la población rural de los zulúes, la presencia de
tuberculosis a menudo conduce al diagnóstico de infección por el VIH, y
comúnmente se dice que "la tuberculosis es la madre del SIDA".
Este paciente tiene muchas características de la
tuberculosis. El riesgo de tuberculosis activa comienza con un mayor recuento
de células T CD4 y aumenta progresivamente a medida que disminuye el recuento
de células T CD4. El ritmo de la progresión de la enfermedad es subagudo, y son
característicos la tos crónica, la fiebre, los sudores nocturnos y la pérdida
de peso. Aunque la tuberculosis está en nuestra lista de diagnósticos, la
presencia de disnea grave en el esfuerzo, los hallazgos radiológicos atípicos y
los resultados negativos de las pruebas micobacteriológicas reducen la
probabilidad. El frotis de esputo a menudo es falsamente negativo en pacientes
coinfectados con tuberculosis y VIH, como resultado de la enfermedad
paucibacilar en los pulmones y las secreciones pulmonares. Las pruebas de PCR
son más sensibles, con tasas de positividad tan altas como 75% en pacientes
coinfectados.6 En este caso, las pruebas de PCR se realizaron y fueron
negativas. El cultivo para M. tuberculosis sigue siendo el estándar y fue negativo
en dos ocasiones. La tuberculosis extrapulmonar también es común en pacientes
con tuberculosis y coinfección por VIH. Las pruebas de diagnóstico realizadas
en este caso no pudieron descartar la tuberculosis extrapulmonar, pero la
afectación predominante del paciente del sistema de órganos viscerales fue
pulmonar, y creo que los resultados del examen de esputo fueron adecuados para
hacer que este diagnóstico sea poco probable.
El paciente recibió tratamiento antituberculoso
empírico sin mejoría durante un período de 2 meses, lo que reduce la
probabilidad de que tuviera tuberculosis, a menos que tuviera tuberculosis
farmacorresistente. No tenía antecedentes de exposición previa a medicamentos
antituberculosos; por lo tanto, el origen de la tuberculosis farmacorresistente
se habría producido a través de la transmisión reciente de otra persona al
cuidado de la salud o en un entorno comunitario, 7,8, que es un hecho bien
documentado y frecuente en Sudáfrica. Sin embargo, sus cultivos de esputo
negativos hacen esto poco probable.
SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi parece encajar bien en el marco
contextual del recuento de células T CD4, el ritmo de la progresión de la
enfermedad, la localización de la afectación del sistema de órganos y la
geografía. Cuando este paciente se presentó, su recuento de células T CD4
estaba muy por encima de 200 por milímetro cúbico. La enfermedad cambió de
localizada e indolente a subaguda, con algunas lesiones cutáneas
características que aumentaron rápidamente en número, con afectación de la
mucosa; progresó a fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos y afectación
pulmonar extensa, con disnea severa en el esfuerzo. Todo esto ocurrió en el
África subsahariana en el contexto de una incidencia creciente del sarcoma de
Kaposi asociado con la epidemia de la enfermedad del VIH.
En entornos con privilegios de recursos, la
incidencia del sarcoma de Kaposi ha disminuido drásticamente con la
disponibilidad de TAR. En contraste, en África subsahariana, donde la epidemia
de VIH-SIDA y la inmunosupresión asociada están aumentando y la disponibilidad
de TAR es limitada, la incidencia del sarcoma de Kaposi se ha acelerado
dramáticamente. Esto es particularmente cierto en las regiones geográficas que
tienen una prevalencia de HHV-8, el agente causal del sarcoma de Kaposi y
VIH-1.9,10. Entre las personas con infección por VIH, el riesgo de sarcoma de
Kaposi es 10.000 veces mayor que el riesgo entre personas sin infección por
VIH11; El sarcoma de Kaposi se ha convertido en uno de los cánceres más comunes
en el África subsahariana. Las manifestaciones pulmonares del sarcoma de Kaposi
están bien descritas e incluyen infiltrados progresivos y disnea, como se
observa en este paciente12,13.
¿Podría explicarse el curso clínico de este paciente
por la presencia tanto del sarcoma de Kaposi como de la tuberculosis, dadas las
altas tasas de ambas enfermedades, su superposición geográfica y las
características clínicas que se mencionan? Esto es ciertamente posible. La
coexistencia del sarcoma de Kaposi y la tuberculosis es común en pacientes con
VIH en el África subsahariana. En un estudio descriptivo realizado en un
importante hospital de referencia en Durban, se demostró que un tercio de los
152 pacientes consecutivos en los que se diagnosticó el sarcoma de Kaposi tenía
una infección oportunista adicional, con mayor frecuencia tuberculosis14.
SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE
ASOCIADA AL SARCOMA DE KAPOSI
Una de las características más destacadas del curso
clínico del paciente fue el deterioro de su condición después del inicio de un
TAR altamente activo. El tratamiento antirretroviral solo puede mejorar e
incluso revertir las lesiones del sarcoma de Kaposi, pero no de manera
invariable y, a menudo, muy lentamente.14,15 Un evento adicional probable que
podría explicar el empeoramiento del paciente es el IRIS asociado a sarcoma de
Kaposi. 16,17 Esta entidad no es infrecuente y puede ser grave o incluso
fatal.14
No existe una prueba de laboratorio para confirmar
el diagnóstico y, en este caso, se deben descartar otras entidades, como se
hizo para la tuberculosis. Sin embargo, tanto la sincronización del deterioro
del estado del paciente después del inicio de la terapia antirretroviral como
la expansión clínica de las lesiones existentes del sarcoma de Kaposi son más
consistentes con el diagnóstico de IRIS asociado al sarcoma de Kaposi. El
tratamiento con agentes antiinflamatorios, particularmente glucocorticoides,
puede mejorar el proceso de la enfermedad. El procedimiento de diagnóstico que
confirmaría el diagnóstico es una broncoscopia, con inspección de lesiones
bronquiales y consideración de biopsia transbronquial si no se observan
lesiones.
Cuando a este
hombre de 32 años con infección por VIH, fue evaluado preocupaba la evolución
bastante rápida de sus síntomas pulmonares. Sobre la base de su diagnóstico
conocido de sarcoma de Kaposi cutáneo,
se pensó que la afectación pulmonar por el sarcoma de Kaposi era la
explicación más probable para la rápida progresión de la enfermedad. Sin
embargo, dado que la neumonía por P. jirovecii y la tuberculosis son tan
comunes, no podríamos descartar estos diagnósticos sin pruebas más definitivas.
Además, la relación temporal entre su deterioro clínico y el inicio del
tratamiento antirretroviral hizo de IRIS una posibilidad probable. IRIS se
considera una manifestación de desregulación inmune.18 La respuesta
inflamatoria específica del HHV-8 inducida por ART puede dar lugar a un aumento
de las citocinas y quimiocinas proinflamatorias que regulan la expresión de los
factores angioproliferativos y tumorigénicos.19 Esto a su vez puede resultar en
una paradoja empeoramiento del VIH preexistente: sarcoma de Kaposi (IRIS
asociado al sarcoma de Kaposi paradójico). Los criterios para el diagnóstico de
IRIS asociado a sarcoma de Kaposi pulmonar incluyen sarcoma de Kaposi probado
en biopsia en un sitio extrapulmonar con una radiografía de tórax que empeora
de otra manera inexplicable, lesiones mucocutáneas consistentes con el sarcoma
de Kaposi que ocurren en asociación temporal con ART exitosa, o ambos. Este
paciente tenía un sarcoma de Kaposi de piel comprobado por biopsia y un
empeoramiento dramático de los hallazgos en la radiografía de tórax. Elegimos
realizar una broncoscopia para un diagnóstico más definitivo del IRIS asociado
a sarcoma de Kaposi.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
SARCOMA DE KAPOSI CUTÁNEO Y VISCERAL (PULMONAR).
SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE
ASOCIADA AL SARCOMA DE KAPOSI.
DISCUSION PATOLOGICA
La inspección broncoscópica se considera el método
más sensible para el diagnóstico del sarcoma de Kaposi pulmonar debido a la
tendencia de esta afección a pasar de la capa subepitelial a la invasión de las
superficies mucosas. Se realizó broncoscopia y nuestro primer hallazgo fue
múltiples lesiones maculares rojas paralelas a los anillos traqueales (Figura
3A).
Figura 3
Evaluación broncoscópica de las vías aéreas.
Poco después del ingreso se realizó una evaluación
broncoscópica de las vías respiratorias. Las imágenes del procedimiento
muestran lesiones rojas maculares paralelas a los anillos traqueales (Panel A).
Las lesiones se concentran en la carina traqueal (paneles B y C) y en el
bronquio principal izquierdo (panel D). La aparición de estas lesiones es
compatible con un diagnóstico de sarcoma de Kaposi.
También se observaron múltiples lesiones
maculopapulares que se concentraron en la carina traqueal (Figura 3B y 3C) y el
bronquio principal izquierdo (Figura 3D). La carina se extendió, sugiriendo una
linfadenopatía subcarinal. Las lesiones endobronquiales del sarcoma de Kaposi
son característicamente maculopapulares, de color púrpura rojizo, concentradas
en las bifurcaciones de las vías respiratorias y paralelas a los anillos
traqueales. En conjunto, estas características aumentaron nuestra sospecha
clínica de sarcoma de Kaposi pulmonar.
No realizamos una biopsia porque generalmente no
está indicada en las lesiones típicas del sarcoma de Kaposi. Una biopsia
conlleva un riesgo del 30% de hemorragia clínicamente significativa, y el
rendimiento diagnóstico de las biopsias broncoscópicas varía entre el 26 y el
60%, debido a la afectación de la submucosa parcheada.20 Sobre la base del
aspecto broncoscópico característico de las lesiones, en combinación con
Diagnóstico del sarcoma de Kaposi cutáneo, nuestro diagnóstico clínico fue el
sarcoma de Kaposi pulmonar, probablemente complicado por IRIS.
MANEJO
Los pilares del tratamiento del sarcoma de Kaposi
generalizado en un paciente con infección por VIH, como este, son el
tratamiento antirretroviral y la quimioterapia. Todos los pacientes infectados
con VIH que tienen sarcoma de Kaposi deben recibir TAR. Después del inicio de
la terapia antirretroviral, los niveles plasmáticos de HHV-8 disminuyen debido
a un aumento en las respuestas inmunitarias específicas de HHV-8. 16,21,22 El
efecto de la terapia antirretroviral en HHV-8 y, por lo tanto, en la
tumorigénesis, es muy probable que explique la dramática caída en la incidencia
del sarcoma de Kaposi en los Estados Unidos desde que se introdujo el
tratamiento antirretroviral efectivo allí. 23 Sin embargo, aunque el
tratamiento antirretroviral por sí solo puede conducir a la regresión del
sarcoma de Kaposi, en ocasiones las lesiones pueden empeorar, como se observa
en este caso. Además, el sarcoma de Kaposi pulmonar continúa asociado con una
alta tasa de mortalidad, incluso en la era de la TARV efectiva24.
Debido a que el sarcoma de Kaposi en este paciente
empeoró mientras recibía tratamiento antirretroviral, era evidente que se
necesitaba una terapia adicional. Las opciones quimioterapéuticas incluyen
doxorubicina pegilada, daunorubicina liposomal o paclitaxel.25 Dado que estos
medicamentos a menudo no están disponibles en entornos con recursos limitados,
a veces se usan agentes alternativos, como una combinación de doxorubicina,
bleomicina y vincristina (como en este caso) o etopósido oral.26 Aunque la
terapia anti-HHV-8 con ganciclovir parece proteger a los pacientes con SIDA del
desarrollo del sarcoma de Kaposi, 27,28 no existe un papel aparente para tal
tratamiento una vez que se produce el sarcoma de Kaposi, 29 tal vez porque el
HHV-8 es principalmente en forma latente en el momento en que se establece el
tumor.
Una combinación de tratamiento antirretroviral y
quimioterapia tiene un papel importante en algunos pacientes con sarcoma de
Kaposi asociado con el VIH. La tasa general de supervivencia entre los
pacientes con sarcoma de Kaposi que reciben TAR solo es similar a la tasa entre
aquellos que reciben TARV más quimioterapia. Sin embargo, la terapia de
combinación tiene una tasa de respuesta más alta y una tasa de supervivencia
libre de progresión que el TAR solo14. Además, la tasa de muerte entre los
pacientes con IRIS asociado a sarcoma de Kaposi es particularmente alta. Debido
a la enfermedad generalizada, la afectación visceral sintomática y la evidencia
de IRIS en este paciente, una combinación de TAR y quimioterapia sería
apropiada.
Luego de los hallazgos negativos en el examen microbiológico
del líquido de lavado broncoalveolar, se suspendió el tratamiento para
neumocistis y tuberculosis. El paciente comenzó a recibir quimioterapia con
doxorubicina, bleomicina y vincristina. Tuvo una mejoría dramática en los
primeros 3 días de quimioterapia. Posteriormente fue remitido a otro hospital
para recibir atención oncológica en curso. El paciente continuó recibiendo TAR
y mantuvo una carga viral indetectable. Las lesiones de la piel comenzaron a
mejorar poco después del inicio de la quimioterapia, con una resolución
completa en el sexto ciclo (aproximadamente 16 semanas después del inicio).
Otra radiografía de tórax obtenida 25 semanas
después de comenzar la quimioterapia mostró un retorno a la línea de base
(Figura 4).
Figura 4
Radiografía de tórax, 25 semanas después de la
admisión.
Hay una mejora notable, con una resolución casi
completa de la opacificación perihiliar y peribronchovascular. Las opacidades
reticulares bilaterales en las zonas pulmonares superior y media representan áreas
de fibrosis.
Sin embargo, 7 semanas después de completar el sexto
ciclo de quimioterapia (22 semanas después de comenzar la quimioterapia),
aparecieron nuevas lesiones cutáneas en el lado derecho del tórax anterior y en
el pie derecho, con hinchazón del párpado izquierdo. El paciente no tuvo ningún
síntoma respiratorio y la radiografía de tórax se mantuvo normal. Fue referido
para quimioterapia adicional.
Dentro de un mes después de la reanudación de la
quimioterapia, todas las lesiones retrocedieron. Hasta la fecha, el paciente ha
recibido un total de nueve ciclos de quimioterapia y permanece bien, sin
lesiones cutáneas. Su última visita ambulatoria fue aproximadamente 9 meses
después de la presentación.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
SARCOMA DE KAPOSI COMPLICADO POR EL SÍNDROME
INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE.
Traducción de :
A 32-Year-Old
HIV-Positive African Man with Dyspnea and Skin Lesions
Gerald H.
Friedland, M.D., Pumersha Naidoo, M.B., B.Ch., Bilal Abdool-Gafoor, M.D.,
Mahomed-Yunus S. Moosa, M.D., Pratistadevi K. Ramdial, M.B., Ch.B., and Rajesh
T. Gandhi, M.D.
N Engl J Med
2013; 369:1152-1161September 19, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1305985
REFERENCES
1Godoy MC, Rouse
H, Brown JA, Phillips P, Forrest DM, Muller NL. Imaging features of pulmonary
Kaposi sarcoma-associated immune reconstitution syndrome. AJR Am J Roentgenol
2007;189:956-965
CrossRef | Web
of Science | Medline
2Shah RM, Kaji
AV, Ostrum BJ, Friedman AC. Interpretation of chest radiographs in AIDS
patients: usefulness of CD4 lymphocyte counts. Radiographics
1997;17:47-58[Erratum, Radiographics 1997;17:804.]
Web of Science |
Medline
3Sider L, Weiss
AJ, Smith MD, VonRoenn JH, Glassroth J. Varied appearance of AIDS-related
lymphoma in the chest. Radiology 1989;171:629-632
Web of Science |
Medline
4Levine AM,
Seneviratne L, Espina BM, et al. Evolving characteristics of AIDS-related
lymphoma. Blood 2000;96:4084-4090
Web of Science |
Medline
5Global tuberculosis
report 2012. Geneva: World Health Organization, 2012.
6Boehme CC,
Nicol MP, Nabeta P, et al. Feasibility, diagnostic accuracy, and effectiveness
of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis
and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet
2011;377:1495-1505
CrossRef | Web
of Science | Medline
7Gandhi NR, Moll
A, Sturm AW, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death
in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South
Africa. Lancet 2006;368:1575-1580
CrossRef | Web
of Science | Medline
8Shenoi SV,
Escombe AR, Friedland G. Transmission of drug-susceptible and drug-resistant
tuberculosis and the critical importance of airborne infection control in the
era of HIV infection and highly active antiretroviral therapy rollouts. Clin
Infect Dis 2010;50:Suppl 3:S231-S237
CrossRef | Web
of Science | Medline
9Mosam A, Hurkchand HP, Cassol E, et al. Characteristics of HIV-1-associated Kaposi's sarcoma
among women and men in South Africa. Int J STD AIDS 2008;19:400-405
CrossRef | Web
of Science | Medline
10Mosam A, Carrara H, Shaik F, et al. Increasing incidence of Kaposi's sarcoma in black
South Africans in KwaZulu-Natal, South Africa (1983-2006). Int J STD AIDS
2009;20:553-556
CrossRef | Web
of Science | Medline
11Dezube BJ.
Clinical presentation and natural history of AIDS-related Kaposi's sarcoma.
Hematol Oncol Clin North Am 1996;10:1023-1029
CrossRef | Web
of Science | Medline
12Garay SM,
Belenko M, Fazzini E, Schinella R. Pulmonary manifestations of Kaposi's
sarcoma. Chest 1987;91:39-43
CrossRef | Web
of Science | Medline
13Aboulafia DM.
The epidemiologic, pathologic, and clinical features of AIDS-associated
pulmonary Kaposi's sarcoma. Chest 2000;117:1128-1145
CrossRef | Web
of Science | Medline
14Mosam A, Shaik
F, Uldrick TS, et al. A randomized controlled trial of highly active antiretroviral
therapy versus highly active antiretroviral therapy and chemotherapy in
therapy-naive patients with HIV-associated Kaposi sarcoma in South Africa. J
Acquir Immune Defic Syndr 2012;60:150-157
CrossRef | Web
of Science | Medline
15Bower M, Weir
J, Francis N, et al. The effect of HAART in 254 consecutive patients with
AIDS-related Kaposi's sarcoma. AIDS 2009;23:1701-1706
CrossRef | Web
of Science | Medline
16Bihl F, Mosam
A, Henry LN, et al. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus-specific immune
reconstitution and antiviral effect of combined HAART/chemotherapy in HIV clade
C-infected individuals with Kaposi's sarcoma. AIDS 2007;21:1245-1252
CrossRef | Web
of Science | Medline
17Letang E, Almeida JM, Miro JM, et al. Predictors of immune reconstitution inflammatory
syndrome-associated with Kaposi sarcoma in Mozambique: a prospective study. J
Acquir Immune Defic Syndr 2010;53:589-597
Web of Science |
Medline
18Foudraine NA,
Hovenkamp E, Notermans DW, et al. Immunopathology as a result of highly active
antiretroviral therapy in HIV-1-infected patients. AIDS 1999;13:177-184
CrossRef | Web
of Science | Medline
19Lawn SD,
Meintjes G. Pathogenesis and prevention of immune reconstitution disease during
antiretroviral therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2011;9:415-430
CrossRef | Web
of Science | Medline
20Yoo DJ, Lee
KH, Munderi P, Shin KC, Lee JK. Clinical and bronchoscopic findings in Ugandans
with pulmonary Kaposi's sarcoma. Korean J Intern Med 2005;20:290-294
CrossRef |
Medline
21Sullivan SG,
Hirsch HH, Franceschi S, et al. Kaposi sarcoma herpes virus antibody response
and viremia following highly active antiretroviral therapy in the Swiss HIV
Cohort study. AIDS 2010;24:2245-2252
CrossRef | Web
of Science | Medline
22Borok M,
Fiorillo S, Gudza I, et al. Evaluation of plasma human herpesvirus 8 DNA as a
marker of clinical outcomes during antiretroviral therapy for AIDS-related
Kaposi sarcoma in Zimbabwe. Clin Infect Dis 2010;51:342-349
CrossRef | Web
of Science | Medline
23Engels EA,
Pfeiffer RM, Goedert JJ, et al. Trends in cancer risk among people with AIDS in
the United States 1980-2002. AIDS 2006;20:1645-1654
CrossRef | Web
of Science | Medline
24Palmieri C,
Dhillon T, Thirlwell C, et al. Pulmonary Kaposi sarcoma in the era of highly
active antiretroviral therapy. HIV Med 2006;7:291-293
CrossRef | Web
of Science | Medline
25Dittmer DP,
Richards KL, Damania B. Treatment of Kaposi sarcoma-associated
herpesvirus-associated cancers. Front Microbiol 2012;3:141-141
CrossRef
26Krown SE.
Treatment strategies for Kaposi sarcoma in sub-Saharan Africa: challenges and
opportunities. Curr Opin Oncol 2011;23:463-468
CrossRef | Web
of Science | Medline
27Mocroft A,
Youle M, Gazzard B, Morcinek J, Halai R, Phillips AN. Anti-herpesvirus
treatment and risk of Kaposi's sarcoma in HIV infection. AIDS 1996;10:1101-1105
CrossRef | Web
of Science | Medline
28Glesby MJ,
Hoover DR, Weng S, et al. Use of antiherpes drugs and the risk of Kaposi's
sarcoma: data from the Multicenter AIDS Cohort Study. J Infect Dis
1996;173:1477-1480
CrossRef | Web
of Science | Medline
29Krown SE,
Dittmer DP, Cesarman E. Pilot study of oral valganciclovir therapy in patients
with classic Kaposi sarcoma. J Infect Dis 2011;203:1082-1086
CrossRef | Web of Science | Medline
