Un hombre de 30 años fue atendido en una clínica
ambulatoria en este hospital debido a fiebre y linfadenopatía.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente
2 semanas antes de la presentación, cuando se notó un bulto blando y agrandado
en la base posterior del cuello en el lado derecho. Dos días antes de la
presentación, tuvo fiebre de 39.4 ° C,
dolor de cabeza leve, mialgias, escalofríos y fatiga. Tomó ibuprofeno, pero su condición
no mejoró y fue al hospital para una evaluación.
El paciente no informó antecedentes de dolor de
garganta, coriza ni dolor de oído. Había tenido un nivel bajo de hemoglobina en
el pasado, pero actualmente estaba sano. Según informes, en el pasado se había
realizado una prueba cutánea de tuberculina la cual había sido negativa y no
había recibido vacuna contra la gripe durante el año anterior. No tomaba otros
medicamentos y no tenía alergias conocidas. Había nacido en la India y había venido a los
Estados Unidos 4 años antes para estudiar
en la Universidad; su visita más reciente a la India había sido 6 meses
antes de la enfermedad actual. Trabajaba en una oficina y vivía con un
compañero de cuarto. No era sexualmente activo y no tenía ninguna exposición
conocida a contactos enfermos, animales o productos sanguíneos. Había dejado de
fumar 2 años antes de esta presentación, bebía alcohol ocasionalmente y no
consumía drogas ilícitas. Sus padres tenían diabetes mellitus; no había
antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo.
En el examen, la temperatura era de 38.9 ° C, la
presión arterial de 129/80 mm Hg y el pulso de 104 latidos por minuto. Un grupo
de cinco ganglios linfáticos dolorosos, cada uno de aproximadamente 1 cm de
diámetro, estaban presentes en la cadena cervical posteroinferior del lado
derecho, y además, ganglios linfáticos
en la cadena cervical posterior en el lado izquierdo y en ambas regiones
inguinales, que no eran dolorosos. No había ganglios linfáticos anormales en las
regiones supraclavicular o axilar. Se escuchaba un soplo de eyección sistólica
(grado 1 de 6) en la base cardíaca; El resto del examen era normal. Durante la
evaluación, la temperatura subió a 39.5 ° C y se asoció con escalofríos. Los
niveles sanguíneos de glucosa, proteína total, albúmina y globulina fueron
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y
renal; Las pruebas para detectar anticuerpos heterófilos y las pruebas rápidas
para la faringitis estreptocócica y el virus de la gripe resultaron negativas.
Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Un hemocultivo fue estéril. Se recomendó la
administración de paracetamol alternado con ibuprofeno, al igual que líquidos y
reposo. El paciente regresó a casa, pero se le recomendó regresar a la clínica
ambulatoria si su condición no mejoró.
Dos días después, el paciente regresó a la clínica.
Informó de disminución del apetito, escalofríos, sudores relacionados con
fiebres, dolores de cabeza leves y dolores corporales, y una tos nueva no
productiva. En el examen, los ganglios linfáticos del lado derecho eran
ligeramente más grandes que en el examen anterior y eran ligeramente
confluentes; Los ganglios linfáticos del lado izquierdo y un ganglio linfático
submentonianos eran blandos y móviles. Se escuchaban ruidos respiratorios
bronquiales sobre el lado derecho del tórax anteriormente, y el resto del
examen no se modificó. La electroforesis de hemoglobina y el análisis de la
secuencia de ADN revelaron hemoglobina D Punjab, una variante anormal de la
cadena de globina β-globina
de hemoglobina, en un nivel de 91.8%, así como un nivel de hemoglobina A de 0%
(rango de referencia, 95.8 a 98.0), nivel de hemoglobina A2 de 7.0% (rango de
referencia, 2.0 a 3.3), y un nivel de hemoglobina F de 1.2% (rango de
referencia, 0.0 a 0.9); otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla
1. El paciente rechazó las pruebas para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Se realizó una biopsia por aspiración con aguja fina
de un ganglio linfático cervical agrandado, y el aspirado mostró una población
mixta de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas ocasionales. Algunos de
los histiocitos contenían restos celulares y núcleos angulares y crecientes. La
composición polimorfa del aspirado y la apariencia madura de los linfocitos
sugirieron un proceso reactivo (Figura 1).
FIGURA 1
Aspirado con aguja fina de un ganglio linfático
cervical.
Los frotis citológicos del aspirado con aguja fina
mostraron una población mixta de linfocitos e histiocitos, incluidos histiocitos
fagocíticos con núcleos en forma de semiluna (flecha).
La tinción del aspirado con Gram y
ácido-rápido no reveló organismos. La citometría de flujo del aspirado no
mostró anomalías inmunofenotípicas.
Un hemocultivo y un cultivo del aspirado fueron
estériles. Una radiografía de tórax era normal. El paciente regresó a su hogar
nuevamente, con instrucciones de regresar a la clínica si persistía la fiebre.
Dos días después, el paciente reportó fiebre
persistente y un dolor de cabeza sordo y fue ingresado en el hospital. No
refirió sudores nocturnos, pérdida de peso, rinorrea, rigidez del cuello, dolor
de cuello, cambios en la visión, debilidad o entumecimiento y no presentaba
síntomas respiratorios, gastrointestinales o genitourinarios.
En el examen, la presión arterial fue de 106/58 mm
Hg y el pulso de 104 latidos por minuto; Las respiraciones fueron de 20
respiraciones por minuto, con una saturación de oxígeno del 98% mientras el
paciente respiraba aire ambiente. Había una úlcera superficial en el lado
derecho del labio inferior, y la punta del bazo era palpable aproximadamente 3
cm por debajo del margen costal; el resto del examen se mantuvo sin cambios.
Los niveles en sangre de ácido láctico, C3, C4, haptoglobina, creatina quinasa
y tirotropina fueron normales; las pruebas para el factor reumatoide y los
anticuerpos antinucleares fueron negativos. Otros resultados de las pruebas se
muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló un líquido amarillo,
transparente, con microhematuria 1+, albúmina traza y pocas células escamosas
por campo de alta potencia, y por lo demás era normal. Líquidos se
administraron por vía intravenosa y se obtuvo otra muestra de sangre para cultivo.
La temperatura máxima diaria fue de 40.7 ° C el primer día. En el segundo día,
la temperatura subió a 40.8 ° C.
Las tomografías computarizadas (TC) del cuello y el
tórax obtenidas después de la administración de contraste (Figura 2) mostraron
ganglios linfáticos que medían hasta 9 mm de diámetro en las cadenas
submentonianas, submandibular y yugular y a nivel cervical posterior; Ganglios
mediastínicos e hiliares, el más grande, a nivel subcarinal, que medía 9 mm de
diámetro; ganglios linfáticos axilares bilaterales agrupados que medían hasta
10 mm de diámetro; un pequeño derrame pericárdico anterior; un nódulo de tejido
blando, de 4 mm de diámetro, en el lóbulo inferior izquierdo; enfisema
centrilobular leve, predominantemente en el lóbulo superior; e imágenes quísticas hiperclaras subcentimétricas
ocasionales, predominantemente en la lingula paramediastínica y en el lóbulo
superior derecho. Las tomografías computarizadas de abdomen y pelvis obtenidas
después de la administración de material de contraste mostraron esplenomegalia,
midiendo 16,5 cm en la dimensión craneocaudal máxima (rango normal, menos de 14
cm); una estructura quística, de 3.5 cm por 2.6 cm, en la región interpolar del
riñón derecho; sin evidencia de linfadenopatía en el abdomen o la pelvis.
FIGURA 2
Tomografías computarizadas del cuello y el tórax.
Una imagen de reconstrucción coronal a partir de una
tomografía computarizada del cuello con contraste muestra múltiples ganglios
linfáticos cervicales de refuerzo bilateral, el más grande mide 9 mm de
diámetro (Panel A, flecha). Una imagen reformateada coronal de una tomografía
computarizada del tórax (Panel B) confirma la presencia de pequeños ganglios
linfáticos axilares dispersos bilateralmente (puntas de flecha blancas) y
ganglios linfáticos subcarinales (flecha negra), así como esplenomegalia
(flecha).
Los resultados de las pruebas adicionales se
muestran en la Tabla 1. Los hemocultivos permanecieron estériles. La fiebre se
repetía diariamente. Una prueba cutánea de tuberculina fue negativa después de
48 horas.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cada vez que escuchamos la historia de una
enfermedad y la presentación del caso, ya sea que estén siendo descritos por
otro médico o por el paciente, ciertas palabras y frases parecen tener más peso
que otras. En este caso, la impresión inicial estuvo dominada por la corta edad
del paciente y la buena salud anterior, la breve duración de su enfermedad
actual, su reciente viaje a la India y, por supuesto, la fiebre y la
linfadenopatía. Construiremos un diagnóstico diferencial en torno a la
presencia de desarrollo de linfadenopatías y luego reduciremos la lista sobre
la base de lo que sabemos sobre este paciente.
LINFADENOPATÍA
Un enfoque es comenzar con una discusión de las
causas de la linfadenopatía que se centra en las características patológicas.
Sin embargo, parece más relevante desde el punto de vista clínico centrarse en
el tamaño y la distribución de los ganglios linfáticos. ¿La linfadenopatía es
generalizada o localizada? ¿Qué tamaño tienen los ganglios y qué otras
características tienen?
La linfadenopatía localizada es común, y el 55% de
todos los casos involucran ganglios linfáticos en la cabeza y el cuello,
incluida la región cervical.1 En contraste, el 1% de todos los casos de linfadenopatía
se atribuyen a ganglios linfáticos supraclaviculares, el 5% a ganglios axilares y 14% a los ganglios
inguinales. 1 Afortunadamente, los aproximadamente 600 ganglios linfáticos que
existen en el cuerpo humano se dividen en grupos que drenan sitios anatómicos
particulares; por lo tanto, la ubicación puede guiar la investigación inicial.
En este paciente, la presencia de ganglios linfáticos cervicales agrandados
debe incitar como primer approach un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello,
específicamente la laringe, la tiroides, el paladar, el esófago, los senos
paranasales, las amígdalas, las adenoides, el cuero cabelludo posterior, el
cuello y la nariz. Sin embargo, el examen físico y la historia clínica no
sugieren que el paciente tenga afecciones como abscesos dentales, faringitis,
otitis media u otitis externa.
La presencia de linfadenopatía siempre genera
preocupación por la posibilidad de cáncer. Los pacientes con ganglios
linfáticos palpables en la región supraclavicular tienen un alto riesgo de
cáncer2,3; sin embargo, existe una tendencia a sobrestimar el riesgo. Entre los
pacientes con ganglios linfáticos periféricos palpables, el riesgo de cáncer es
de solo 1 a 2% en la primera presentación. Este paciente tenía linfadenopatía
cervical, y hasta lo que sabemos del
paciente no se nos ha dado ninguna razón para preocuparnos por un cáncer
de cabeza o cuello.
Los propios ganglios linfáticos tienen ciertas
características a tener en cuenta, como el tamaño, la tasa de crecimiento, la
sensibilidad y la consistencia (por ejemplo, "duro"). En este
paciente, los ganglios linfáticos eran dolorosos y habían crecido rápidamente,
características que a veces se consideran señales tranquilizadoras de que no
hay un proceso maligno en curso. Sin embargo, un ganglio linfático maligno
también puede agrandarse y doler si se produce una hemorragia en un centro
necrótico. El tamaño es la característica más importante de un ganglio
linfático, y en este caso, los ganglios linfáticos tienen menos de 1 cm de
diámetro. En general, 1 cm es el diámetro mínimo en el que un ganglio linfático
se designa como patológico, ya que el cáncer no se encuentra típicamente en los
ganglios linfáticos más pequeños.4
La edad es la variable más útil cuando se evalúa la
linfadenopatía, y la edad temprana de este paciente es tranquilizadora.2,3 Los
pacientes con linfadenopatía de 40 años o más tienen un riesgo de cáncer del
4%, mientras que los menores de 40 años tienen un riesgo de cáncer. 0,4%.2
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA.
Antes de decidir si este paciente debe someterse a
una biopsia de ganglio linfático, es importante pensar en el paciente como un
todo e identificar cualquier pista en su historia. Presentó un historial de 2
semanas de linfadenopatía sensible a lapalpación, fiebre, dolor de cabeza,
mialgias y escalofríos, pero una revisión de los sistemas no fue nada notable.
Algunos medicamentos, como la fenitoína, pueden causar linfadenopatía; Sin
embargo, no estaba tomando ningún medicamento. El paciente era de origen indio
y había viajado recientemente a la India. Por lo tanto, tendremos que
considerar cualquier infección, como la tuberculosis, que podría haber
adquirido durante su visita y que podría persistir durante 6 meses o más.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sobre la base de los aspectos clínicos de la
historia del paciente y los datos de laboratorio pertinentes, podemos descartar
la mayoría de las causas comunes de linfadenopatía5 (Tabla 2).
TABLA 2
Causas comunes de linfadenopatía.
Las infecciones localizadas deberían haberse
manifestado durante la historia clínica y el examen físico.
Las personas inmunocompetentes con toxoplasmosis
rara vez son sintomáticas, y sus ganglios linfáticos cervicales generalmente
son bilaterales y no dolorosos. Los resultados anormales de las pruebas de
laboratorio son inusuales en pacientes con toxoplasmosis, pero en ocasiones se
observa linfocitosis en lugar de leucopenia. En este paciente, los hallazgos en
el examen del aspirado de ganglios linfáticos no sugirieron toxoplasmosis. La
probabilidad de que el paciente tenga una infección por el virus de
Epstein-Barr (VEB) es pequeña debido a la prueba negativa para anticuerpos
heterófilos.
La infección por citomegalovirus (CMV) rara vez es
sintomática en personas inmunocompetentes, y cuando existe una infección grave
por CMV, a menudo se asocia con afección oftálmica, gastrointestinal o
neurológica, que no se observó en este paciente. No es probable que el
adenovirus cause una enfermedad tan grave como la que se observa en este
paciente, y aunque la fiebre faringoconjuntival puede causar linfadenopatía
cervical, el síndrome generalmente se acompaña de síntomas característicos de
los ojos y la garganta. El linfoma y los cánceres metastásicos parecen poco
probables en este caso, dada la composición polimorfa del aspirado de ganglios
linfáticos, la corta edad del paciente, el tamaño relativamente pequeño de los
ganglios linfáticos, el ritmo rápido de progresión de la enfermedad y la
presencia de otros síntomas (por ejemplo, tos leve, fiebre y úlcera oral).
Los pacientes con enfermedad de Castleman
unicéntrica rara vez presentan linfadenopatía periférica; En el 80% de estos
pacientes, la linfadenopatía se encuentra en el tórax. Los pacientes con lupus
eritematoso sistémico (LES) pueden presentar una variedad de síntomas y signos,
pero el diagnóstico de LES es dudoso en este paciente porque tuvo una
presentación dramática sin anticuerpos antinucleares detectables y con un nivel
de complemento normal. La sarcoidosis se encuentra a menudo durante una
evaluación de la linfadenopatía hiliar, pero no se observaron ganglios
linfáticos intratorácicos voluminosos en las tomografías computarizadas de este
paciente. Los síntomas respiratorios de la sarcoidosis suelen ser prominentes,
pero este paciente solo tuvo una tos leve que se había desarrollado 2 días
después de su presentación inicial.
USANDO UNAVISIÓN GLOBAL
Como todas las enfermedades mencionadas
anteriormente son poco probables, solo nos quedan por considerar la
tuberculosis nodal, la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
(también conocida como linfadenitis histiocítica necrotizante). A primera
vista, puede parecer que nos estamos enfocando solo en enfermedades raras, pero
considerar estas enfermedades en el contexto geográfico apropiado puede cambiar
esa perspectiva. En un contexto norteamericano o europeo, el cáncer y los
tumores benignos serían los diagnósticos más probables, seguidos de cerca por
las infecciones, el LES y la sarcoidosis6. Sin embargo, en un contexto
asiático, los diagnósticos más probables son la linfadenitis no específica, la
tuberculosis y el cáncer. y las enfermedades raras, como la enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto y la enfermedad de Kimura, también forman parte de la lista.7,8
Debido a que este paciente era de origen indio y
había viajado a la India 6 meses antes de la presentación, afecciones como la
tuberculosis nodal, la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
son posibles diagnósticos. India tiene el 20% de la carga mundial de
tuberculosis, y algunas estimaciones sugieren que hasta el 40% de la población
puede tener una infección activa o latente de tuberculosis.9 En un hospital de
la India, aproximadamente el 64% de los casos de linfadenopatía cervical se
asociaron a tuberculosis.10 La tuberculosis extrapulmonar que afecta a los
ganglios linfáticos se asocia comúnmente con la infección por VIH. Aunque no
conocemos el estado de VIH de este paciente, las personas con infección por VIH
tienden a ser sintomáticas durante mucho tiempo, con fiebre, sudores nocturnos
y pérdida de peso.11 Este paciente tuvo una aparición muy repentina de
síntomas, lo cual no es compatible con la tuberculosis, y sus pruebas de
derivados de proteínas purificadas (ppd), fueron negativas tanto en este hospital como,
según se informa, en el pasado.
La enfermedad de Kimura, que a menudo se confunde
con la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, es un trastorno inflamatorio
crónico, benigno y poco común de causa desconocida que afecta principalmente a
hombres asiáticos jóvenes. Los pacientes con enfermedad de Kimura tienen una
presentación indolente, con adenopatías indoloras en la cabeza y el cuello. Es
común ver infiltrados eosinófilos en las muestras de biopsia.12 El diagnóstico
de la enfermedad de Kimura no es totalmente compatible con la aparición
repentina de síntomas del paciente.
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, que se describió
por primera vez en 1972, se observa en jóvenes asiáticos. Las características
clínicas son consistentes con la presentación de este paciente, que incluye el
inicio de los síntomas en un período de 2 a 4 semanas, fiebre, linfadenopatía
(generalmente cervical), leucopenia (en alrededor de 58% de los casos, según la
descripción original de la enfermedad realizada por Kikuchi) , síntomas
respiratorios, artralgias y mialgias y manifestaciones cutáneas (p. ej.,
úlceras, placas eritematosas y pápulas) .13-17 La biopsia por aspiración con
aguja fina de un ganglio linfático no es una prueba diagnóstica confiable para
detectar la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto;
Aunque la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se ajusta a
casi todos los aspectos de la enfermedad del paciente, la anemia profunda y los
signos de hemólisis permanecen sin explicación. Después de revisar los resultados
de la electroforesis de hemoglobina, creo que la anemia está más probablemente
relacionada con la enfermedad de hemoglobina D homocigótica, que puede provocar
anemia microcítica crónica, anemia hemolítica leve, esplenomegalia y hallazgos
anormales en un frotis de sangre periférica, incluidas las células diana.
Esferocitos, y anisocitosis. Sospecho que el inicio repentino de la enfermedad
de este paciente afectó su capacidad para mantener una tasa alta y constante de
producción de glóbulos rojos, y esta sospecha está respaldada por el recuento
de reticulocitos anormalmente bajo en relación con su anemia.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO (LINFADENITIS
NECROTIZANTE HISTIOCÍTICA) Y ENFERMEDAD DE HEMOGLOBINA D HOMOCIGOTA.
DISCUSION PATOLOGICA
Una semana después de la biopsia por aspiración con
aguja fina, se realizó una biopsia por escisión de un ganglio linfático
cervical. El examen microscópico de la muestra de biopsia mostró áreas
eosinófilas parcheadas que contenían residuos necróticos y apoptóticos, con
linfocitos pequeños mezclados, inmunoblastos e histiocitos fagocíticos (Figura
3A y 3B).
FIGURA 3
Muestra de biopsia por escisión de un ganglio
linfático cervical.
La muestra de biopsia y ganglios linfáticos contiene
áreas eosinofílicas parcheadas que alternan con áreas de expansión paracortical
(Panel A, hematoxilina y eosina). Con un gran aumento (Panel B, hematoxilina y
eosina), las áreas eosinofílicas contienen residuos necróticos y apoptóticos,
con linfocitos pequeños mezclados, inmunoblastos (flechas) e histiocitos
crecientes (puntas de flecha). Con un gran aumento (Panel C, hematoxilina y
eosina), el paracortex contiene varios inmunoblastos (flechas) y grupos de
células de tamaño mediano con núcleos excéntricos y cromatina pálida,
características compatibles con células dendríticas plasmocitoides. También se
realizó análisis inmunohistoquímico de la muestra de biopsia y ganglios
linfáticos. La tinción para CD123 (Panel D) confirma la presencia de agregados
de células dendríticas plasmocitoides. La tinción de CD3 para células T (Panel
E) muestra que la población de células linfoides, incluida la mayoría de los
inmunoblastos (recuadro, flechas), consiste predominantemente en células T en
las regiones necrótica y paracortical del ganglio linfático. La tinción de CD20
para células B (Panel F) muestra que las áreas necróticas están virtualmente
desprovistas de células B, y muy pocos inmunoblastos de células B pueden
identificarse en la paracorteza (recuadro, flecha).
Los histiocitos fagocíticos contenían restos
proteicos eosinófilos y eran notables por núcleos excéntricos y crecientes
similares a los observados en el aspirado con aguja fina. Muy pocos neutrófilos
y eosinófilos estaban presentes. Adyacente a las áreas necróticas, había
expansión paracortical, con zonificación entre linfocitos pequeños y agregados
de células linfoides más grandes compuestas de inmunoblastos y células
dendríticas plasmocitoides (Figura 3C). La tinción inmunohistoquímica para
CD123 (el receptor de interleucina-3) confirmó que el ganglio linfático
contenía un mayor número de células dendríticas plasmocitoides (Figura 3D), una
característica compatible con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto21,22.
La constelación de características histológicas fue
más consistente con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, y el diagnóstico
diferencial incluyó linfoma, linfadenitis relacionada con LES y linfadenopatía
infecciosa. Las tinciones inmunohistoquímicas para células T (CD3) y células B
(CD20) revelaron que las áreas necróticas estaban virtualmente desprovistas de
células B y los linfocitos grandes eran predominantemente células T (Figura 3E
y 3F). Estos resultados, tomados junto con la observación de la expresión de la
cadena ligera politípica en la citometría de flujo, se oponen enérgicamente a
un diagnóstico de linfoma de células B. La población ampliada de células T
grandes sugirió que se debería investigar el posible diagnóstico de linfoma de
células T periféricas. El linfoma de células T generalmente implica la
eliminación de la arquitectura de los ganglios linfáticos por las células T
atípicas, pero en este ganglio linfático, la arquitectura se conservó en su
mayor parte, y el grado de necrosis fue desproporcionado al nivel de
proliferación de células T. En la mayoría de los pacientes con linfoma de
células T periféricas, las células T grandes son células T CD4 + uniformemente,
pero en este paciente, los inmunoblastos consistían en células T CD8 + y
células T CD4 +, una mezcla más típica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y
otros procesos reactivos que de linfoma.13,23 La presencia de abundantes
histiocitos crescentic también es más típica de la enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto que de linfoma.
En los pacientes con enfermedad de Kikuchi-Fujimoto,
en comparación con los pacientes que tienen otras causas no neoplásicas de
linfadenitis necrotizante, los ganglios linfáticos generalmente contienen una
escasez de neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y granulomas, y una
gran cantidad de histiocitos con forma de medialuna 24-26. En este paciente, la
tinción de la muestra de biopsia para hongos y micobacterias fue negativa. La
hibridación in situ para el ARN codificado por EBV fue positiva en unas pocas
células linfoides pequeñas y grandes dispersas, lo que sugiere una infección
latente. Los resultados de las pruebas serológicas para EBV fueron consistentes
con una infección pasada. La extensión de la infección por EBV en los ganglios
linfáticos fue limitada y se consideró insuficiente para explicar la gravedad
de la linfadenitis necrotizante.
La linfadenitis relacionada con LES es la condición
histológicamente más cercana a la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Los cuerpos
de hematoxilina (condensaciones basófilas de residuos nucleares y
citoplásmicos) y el efecto Azzopardi (que se produce cuando los residuos
nucleares se adhieren a la superficie de los vasos sanguíneos) son hallazgos
específicos de la linfadenitis relacionada con el LES, pero son
infrecuentes13,27. En las linfadenitis
relacionadas con LES, los ganglios linfáticos tienden a contener más
neutrófilos y células plasmáticas que los pacientes con enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto; la presencia de vasculitis fuera de áreas necróticas también
es más común en pacientes con linfadenitis relacionada con LES. Ninguna de
estas características estaba presente en este paciente; sin embargo, se
recomiendan pruebas serológicas para el LES en todos los pacientes con
resultados de biopsia que sugieran la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ya que es
difícil distinguir entre las dos enfermedades solo por las características
histológicas. En este paciente, las pruebas serológicas para LES fueron
negativas. Hay algunos casos reportados de LES diagnosticados meses o años
después de que los resultados de una biopsia de ganglios linfáticos sugirieron
la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, y es probable que algunos pacientes que
reciben un diagnóstico inicial de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto en realidad
tengan una forma temprana de LES . Sin embargo, rara vez se desarrolla LES en pacientes
con títulos de autoanticuerpos dentro del rango normal cuando los resultados de
una biopsia de ganglios linfáticos sugieren la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
Sobre la base de los hallazgos en el examen del
ganglio linfático, la muestra de biopsia y el aspirado con aguja fina, así como
los estudios serológicos, el diagnóstico final fue linfadenitis necrotizante,
con características compatibles con linfadenitis histiocítica necrotizante
(enfermedad de Kikuchi-Fujimoto).
Elpaciente
fue tratado con medidas sintomáticas
y no se le indicaron antibióticos ni glucocorticoides. Se administraron
acetaminofeno, ibuprofeno y meperidina para tratar la fiebre y los escalofríos.
Pasó 1.5 semanas en el hospital, y finalmente su fiebre se resolvió.
Después de que el paciente fue dado de alta, lo
vieron en una visita de seguimiento 3 semanas más tarde, y para entonces, su
recuento de neutrófilos se había recuperado, su linfadenopatía casi se había
resuelto, y se sentía bien y había regresado al trabajo. Sin embargo, su médico
de atención primaria estaba preocupado por la disminución de la amplitud de
movimiento del brazo derecho durante la abducción, dado que se había sometido a
una biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical. El paciente fue
evaluado en la clínica ortopédica. Se realizó un estudio de conducción nerviosa
y se diagnosticó una lesión del nervio accesorio espinal. Se sometió a una
reparación del nervio accesorio espinal derecho y luego notó una mejora en la
fuerza de su brazo derecho.
CONCLUSIONES DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA:
Me gustaría felicitar a los cuidadores de la
paciente tanto en la clínica ambulatoria como en el hospital por resistir la
tentación de administrar antibióticos a esta paciente gravemente enferma que
tuvo linfadenopatía cervical. Casi todas las muestras de biopsia de un ganglio
linfático cervical que veo en mi trabajo como hematopatólogo provienen de un
paciente que ha sido tratado con un ciclo o más de antibióticos que se
administraron bajo el supuesto de que el paciente tenía una infección
bacteriana.
Quiero hacer dos puntos sobre el diagnóstico
patológico de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Primero, la enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto puede diagnosticarse erróneamente como linfoma de células T.
Este es un escollo importante para el patólogo que un experto clínico puede
prevenir. Los linfomas periféricos de células T se observan con mayor
frecuencia en pacientes mayores de 50 años. El diagnóstico de un linfoma de
células T, que no sea el linfoma linfoblástico, el linfoma anaplásico, la
quinasa, el linfoma anaplásico de células grandes, o (en casos raros) el
linfoma hepatosplénico de células T, en un paciente menor de 35 años de edad,
debe considerarse con Máxima sospecha por parte de los clínicos. En segundo
lugar, es virtualmente imposible distinguir la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
del LES en una muestra de biopsia de un ganglio linfático. En ocasiones, se
puede desarrollar LES en pacientes meses o años después de que los hallazgos en
una biopsia de ganglios linfáticos sugirieran la enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto. Dichos pacientes y sus cuidadores deben saber que si se
desarrollan nuevos síntomas, puede estar indicada la reevaluación de las
pruebas serológicas para el LES y la repetición de las pruebas serológicas.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LINFADENITIS NECROTIZANTE, CON CARACTERÍSTICAS
COMPATIBLES CON LINFADENITIS NECROTIZANTE HISTIOCÍTICA (ENFERMEDAD DE
KIKUCHI-FUJIMOTO) Y CÉLULAS DISPERSAS POSITIVAS A EBV.
Traducción de:
“A 30-Year-Old
Man with Fever and Lymphadenopathy”
Alaka Ray, M.D.,
Victorine V. Muse, M.D., and Daniel F. Boyer, M.D., Ph.D.
N Engl J Med
2013; 369:2333-2343December 12, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1310002
REFERENCES
1Allhiser JN,
McKnight TA, Shank JC. Lymphadenopathy in a family practice. J Fam Pract 1981;12:27-32
Web of Science |
Medline
2Fijten GH,
Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of
the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians'
workup. J Fam Pract 1988;27:373-376
Web of Science |
Medline
3Lee Y, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study.
J Surg Oncol 1980;14:53-60
CrossRef | Web
of Science | Medline
4Pangalis GA,
Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to
lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-582
Web of Science |
Medline
5Motyckova G,
Steensma DP. Why does my patient have lymphadenopathy or splenomegaly? Hematol
Oncol Clin North Am 2012;26:395-408
CrossRef | Web
of Science | Medline
6Chau I,
Kelleher MT, Cunningham D, et al. Rapid access multidisciplinary lymph node
diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer 2003;88:354-361
CrossRef | Web
of Science | Medline
7Mohan A, Reddy
MK, Phaneendra BV, Chandra A. Aetiology of peripheral lymphadenopathy in
adults: analysis of 1724 cases seen at a tertiary care teaching hospital in
southern India. Natl Med J India 2007;20:78-80
Web of Science |
Medline
8Kim BM, Kim EK,
Kim MJ, Yang WI, Park CS, Park SI. Sonographically guided core needle biopsy of
cervical lymphadenopathy in patients without known malignancy. J Ultrasound Med
2007;26:585-591
Web of Science |
Medline
9TB India 2009:
Revised National Tuberculosis Control Programme status report. New Delhi,
India: Ministry of Health and Family Welfare, 2009
(http://www.tbcindia.nic.in/pdfs/TB%20India%202009.pdf).
10Jha BC, Dass
A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy:
changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J
2001;77:185-187
CrossRef | Web
of Science | Medline
11Handa U, Mundi
I, Mohan S. Nodal tuberculosis revisited: a review. J Infect Dev Ctries
2012;6:6-12
Web of Science
12Chen H,
Thompson LD, Aguilera NS, Abbondanzo SL. Kimura disease: a clinicopathologic
study of 21 cases. Am J Surg Pathol 2004;28:505-513
CrossRef | Web
of Science | Medline
13Hutchinson CB,
Wang E. Kikuchi-Fujimoto disease. Arch Pathol Lab Med 2010;134:289-293
Web of Science |
Medline
14Ramkumar A.
Kikuchi-Fujimoto disease as a differential diagnosis for cervical
lymphadenopathy in India: a case report and review of literature. Indian J
Otolaryngol Head Neck Surg 2011;63:Suppl 1:110-112
CrossRef
15Prignano F,
D'Erme AM, Zanieri F, Bonciani D, Lotti T. Why is Kikuchi-Fujimoto disease
misleading? Int J Dermatol 2012;51:564-567
CrossRef | Web
of Science | Medline
16Kucukardali Y,
Solmazgul E, Kunter E, Oncul O, Yildirim S, Kaplan M. Kikuchi-Fujimoto disease:
analysis of 244 cases. Clin Rheumatol 2007;26:50-54
CrossRef | Web
of Science | Medline
17Yasukawa K,
Matsumura T, Sato-Matsumura KC, et al. Kikuchi's disease and the skin: case
report and review of the literature. Br J Dermatol 2001;144:885-889
CrossRef | Web
of Science | Medline
18Tong TR, Chan
OW, Lee KC. Diagnosing Kikuchi disease on fine needle aspiration biopsy: a
retrospective study of 44 cases diagnosed by cytology and 8 by histopathology.
Acta Cytol 2001;45:953-957
CrossRef | Web
of Science | Medline
19Jang YJ, Park
KH, Seok HJ. Management of Kikuchi's disease using glucocorticoid. J Laryngol
Otol 2000;114:709-711
Web of Science |
Medline
20Mahajan VK,
Sharma NL. Kikuchi-Fujimoto disease: immediate remission with ciprofloxacin.
Int J Dermatol 2004;43:370-372
CrossRef | Web
of Science | Medline
21Kishimoto K,
Tate G, Kitamura T, Kojima M, Mitsuya T. Cytologic features and frequency of
plasmacytoid dendritic cells in the lymph nodes of patients with histiocytic
necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease). Diagn Cytopathol 2010;38:521-526
CrossRef | Web
of Science | Medline
22Pilichowska
ME, Pinkus JL, Pinkus GS. Histiocytic necrotizing lymphadenitis
(Kikuchi-Fujimoto disease): lesional cells exhibit an immature dendritic cell
phenotype. Am J Clin Pathol 2009;131:174-182
CrossRef | Web
of Science | Medline
23Menasce LP,
Banerjee SS, Edmondson D, Harris M. Histiocytic necrotizing lymphadenitis
(Kikuchi-Fujimoto disease): continuing diagnostic difficulties. Histopathology
1998;33:248-254
CrossRef | Web
of Science | Medline
24Kuo TT.
Kikuchi's disease (histiocytic necrotizing lymphadenitis): a clinicopathologic
study of 79 cases with an analysis of histologic subtypes, immunohistology, and
DNA ploidy. Am J Surg Pathol 1995;19:798-809
CrossRef | Web
of Science | Medline
25Tsang WY, Chan
JK. Fine-needle aspiration cytologic diagnosis of Kikuchi's lymphadenitis: a
report of 27 cases. Am J Clin Pathol 1994;102:454-458
Web of Science |
Medline
26Dorfman RF,
Berry GJ. Kikuchi's histiocytic necrotizing lymphadenitis: an analysis of 108
cases with emphasis on differential diagnosis. Semin Diagn Pathol
1988;5:329-345
Web of Science |
Medline
27Hu S, Kuo TT,
Hong HS. Lupus lymphadenitis simulating Kikuchi's lymphadenitis in patients
with systemic lupus erythematosus: a clinicopathological analysis of six cases
and review of the literature. Pathol Int 2003;53:221-226
CrossRef | Web of Science | Medline
