Un hombre de 21 años ingresó en este hospital debido
a artralgias, disnea e infiltrados pulmonares.
El paciente había estado bien hasta 14 meses
antes del ingreso, cuando desarrolló una inflamación del párpado inferior
izquierdo. Vio a su médico quien le prescribió olopatadina y eritromicina
oftálmica. Once meses antes del ingreso,
desarrolló hinchazón y eritema de ambos párpados inferiores e hinchazón
dolorosa entre el primero y segundo metacarpiano derechos. Se le prescribió
ibuprofeno y cetirizina. Dos meses después,
desarrolló dolor torácico pleurítico y disnea, y se auscultó un frote
pericárdico; se realizó un diagnóstico de pericarditis. El paciente fue tratado
con ibuprofeno y los síntomas se resolvieron.
Un mes más tarde, el paciente vio a su médico
debido a fatiga persistente, mialgias, dolor de rodilla y sudores nocturnos.
Impresionaba enfermo; el pulso era de 120 a 130 latidos por minuto, y el resto
del examen fue normal. Los índices de glóbulos rojos, el recuento de plaquetas
y el nivel de tirotropina fueron normales, y las pruebas para detectar la IgG
del virus de Epstein-Barr y anticuerpos heterófilos fueron negativos; otros
resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1
Tabla 1 Datos de laboratorio.
Una radiografía de tórax reveló una masa. La
tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada después de la administración
de material de contraste, reveló opacidades pulmonares parcheadas multifocales
y un quiste, de 1 cm de diámetro, en el ápice izquierdo. Se prescribieron
levofloxacina, suplementos de hierro y multivitaminas. Durante las siguientes 3
semanas, se desarrollaron malestar general, congestión nasal, conjuntivitis,
prurito generalizado y empeoramiento de la fatiga. Se prescribieron
antihistamínicos, glucocorticoides nasales y ketotifeno fumarato solución
oftálmica. Siete meses antes de esta admisión, había presentado fiebre
intermitente hasta una temperatura de 38.6 ° C que se asociaron con escalofríos,
disnea e hinchazón de la mano derecha; Los síntomas no mejoraron con
ibuprofeno. El paciente fue ingresado al hospital.
Al ingreso, el paciente refirió disnea por la mañana
y con el esfuerzo; congestión nasal, con mucosidad clara; mialgias difusas;
erupciones pruriginosas en sus mejillas;
aumento de la sed y delvolumen de diuresis; pérdida de peso involuntaria de 3,6
kg durante un período de 2 meses; y dolores en las articulaciones que afectaban
el cuello, los hombros, las caderas, los tobillos y las rodillas, dolores que
eran peores en la mañana. No reportó tos, dolor de espalda ni disuria. Tenía
antecedentes de acné y rinitis alérgica. Los medicamentos incluían peróxido de
benzoilo y ácido retinoico. Tenía una alergia a la penicilina (que se
manifestaba con erupción). Había nacido en el noreste de los Estados Unidos de
padres que habían emigrado de Haití. Era un estudiante universitario y vivía en
un dormitorio. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas, y no
era sexualmente activo. Su abuela materna tenía artritis reumatoide, y su tía
había fallecido a los 58 años de edad de lupus eritematoso sistémico (LES).
En el examen, la temperatura era de 37,7 ° C; había
dolor en los tendones del bíceps y ganglios linfáticos palpables (iguales o
menores de 1 cm), en las regiones cervical posterior, axilar e
inguinal; el resto del examen era normal. Los niveles en sangre de
electrolitos, glucosa, bilirrubina total y directa y proteína total fueron
normales, al igual que las pruebas de función renal; las pruebas de detección
de factor reumatoide, anticuerpos IgG contra péptidos citrulinados (CCP),
anticuerpos anti-La (SSB) y virus de la hepatitis B y C fueron negativos. Otros
resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax
fue normal. Un ecocardiograma transtorácico mostró una función ventricular
derecha e izquierda normales, una fracción de eyección estimada del 64%, un
pequeño derrame pericárdico (sin evidencia de taponamiento) y una presión
sistólica estimada del ventrículo derecho de 27 mmHg. El análisis de orina
reveló trazas de proteinuria. Los cultivos de sangre y orina eran estériles; el
examen de las heces no mostró protozoos ni toxina de Clostridium difficile. El
paciente fue dado de alta dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, con
instrucciones para tomar ibuprofeno, hierro, vitaminas y difenhidramina y usar
un inhalador nasal de budesonida. Se le diagnosticó una posible enfermedad de
Still de inicio en la edad adulta.
Durante las siguientes 2 semanas, se
desarrollaron artralgias de la mano derecha. Las pruebas de detección de una
mutación V617F (1849G → T) en el gen de la quinasa 2 de Janus (JAK2) y de
autoanticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (U1-RNP) fueron negativas; El nivel
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa fue normal. Otros resultados de las pruebas
se muestran en la Tabla 1. Se prescribieron ibuprofeno y prednisona, 15 mg
diarios. Durante el mes siguiente, se desarrolló una erupción que fue
intermitentemente pruriginosa y se produjeron episodios de hinchazón de las
manos. En el examen, la piel estaba seca, con máculas y pápulas
hiperpigmentadas de 2 a 5 mm de diámetro en las nalgas, la espalda y los
brazos; Algunos tenían costras y la mayoría eran foliculares. El examen
patológico de una muestra de biopsia de piel mostró foliculitis aguda.
Un mes antes de esta admisión, las fiebres
aumentaron en frecuencia, con tos y artralgias recurrentes. En la evaluación,
la temperatura era de 39,2 ° C, había pápulas acneiformes en la espalda y había
una leve linfadenopatía axilar. Una radiografía de tórax era normal. Los
niveles de complemento fueron normales, y la prueba de anticuerpos contra el
ADN de doble cadena y La (SSB) fue negativa; otros resultados de la prueba se
muestran en la Tabla 1. Se prescribió naproxeno.
Cuatro semanas más tarde, en una visita de
seguimiento, el paciente informó alguna mejoría en las fiebres, pero aumento de
la tos y la disnea en el esfuerzo, la hinchazón periorbitaria, el eritema, y
el edema de las manos y los dedos. El examen reveló edema periorbitario y
eritema bilaterales, ganglios linfáticos palpables en el lado derecho del
cuello (1,5 cm de diámetro) y axila izquierda (2 cm de diámetro), ganglios
linfáticos inguinales, una erupción acneiforme en el tronco y los hombros con
lesiones hiperpigmentadas postinflamatorias, hinchazón dolorosa de las pequeñas
articulaciones de las manos y pequeños derrames en ambas rodillas; El resto del
examen era normal. Los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, calcio,
fósforo, magnesio, bilirrubina total y directa, proteína total, fosfatasa
alcalina, ácido láctico, péptido natriurético N-terminal pro-tipo B, enzima
convertidora de angiotensina y proteína inhibidora C1 fueron normales, como lo
fueron las pruebas de función tiroidea y renal y el tiempo parcial de
tromboplastina; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Más
tarde ese día, los síntomas respiratorios empeoraron y el paciente acudió al
servicio de urgencias. El pulso era de 102 latidos por minuto, otros signos
vitales eran normales y el examen físico no había cambiado. Una radiografía de
tórax mostró una opacidad irregular en la base del pulmón izquierdo. Fue
ingresado nuevamente en el hospital.
Las pruebas serológicas para anticuerpos contra el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2, bartonella, proteinasa 3,
mieloperoxidasa, Jo-1, anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos y
anticuerpos antimitocondriales fueron negativos, como pruebas para anticuerpos
contra proteinasa 3, mieloperoxidasa y Jo-1; Otros resultados de las pruebas
estaban pendientes. Un cultivo nasofaríngeo fue negativo. La TC del tórax
reveló opacidades parcheadas, bilaterales, multifocales, subpleurales,
reticulares y en vidrio esmerilado en los pulmones, más en los lóbulos
inferiores que en los lóbulos superiores.
La tomografía computarizada del tórax realizada sin
la administración de material de contraste reveló opacidades reticulares
subpleurales bilaterales y en vidrio esmerilado, con una afectación más grave
del lóbulo inferior izquierdo (Figura). Había pérdida de volumen en el lóbulo inferior izquierdo, con
desplazamiento posterior de la cisura mayor izquierda en comparación con la
cisura mayor derecha. Una reconstrucción coronal mostró falta de afinamiento
distal de los bronquiolos en el lóbulo
inferior izquierdo, lo que es consistente con la bronquiolectasia por tracción.
La combinación de opacidades reticulares subpleurales, pérdida de volumen y
bronquiolectasias por tracción sugiere un proceso intersticial fibrótico. No
había evidencia de panalización. No había masas pulmonares, linfadenopatías
mediastínicas ni derrames pleurales.
Figura 1. Imágenes de TC del tórax de lainternación.
Las imágenes de TC axial seleccionadas del tórax
superior (Panel A), medio (Panel B) e inferior (Panel C) muestran opacidades
reticulares subpleurales bilaterales y en vidrio esmerilado (flechas), con la
mayor afectación del lóbulo inferior izquierdo. El desplazamiento posterior de
la cisura mayor izquierda (Panel C, punta de flecha) sugiere pérdida de volumen
en el lóbulo inferior izquierdo. Una reconstrucción coronal (Panel D) muestra
falta de afinamiento de los bronquiolos distales en el lóbulo inferior
izquierdo (flechas), una característica consistente con la bronquiolectasia de
tracción. Estos hallazgos sugieren un proceso intersticial fibrótico.
Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales y
un procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre previamente sano de 21 años con
fiebre, artritis, erupción cutánea, lesiones pulmonares y antecedentes
familiares de enfermedad autoinmune tuvo una enfermedad prolongada que comenzó
14 meses antes de su segundo ingreso en este hospital.
El diagnóstico diferencial consta de tres
categorías: infección, cáncer y enfermedad vascular del colágeno. Discutiré
brevemente posibles diagnósticos en las primeras dos categorías, y luego me
concentraré en las enfermedades colágeno
vasculares, la causa más probable de la enfermedad de este hombre. Las
características sobresalientes de este caso que ayudan a enfocar nuestro
diagnóstico diferencial son erupción con prurito en las mejillas del paciente,
hinchazón bilateral de los párpados y eritema, una historia de serositis
(pericarditis), tos, linfadenopatía, síntomas constitucionales, fiebres
episódicas que aumentan en frecuencia, involuntariamente pérdida de peso,
sudores nocturnos, artritis, mialgias y, quizás lo más importante para ayudar a
reducir nuestro diagnóstico diferencial, infiltrados pulmonares.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
El diagnóstico diferencial de las opacidades
en vidrio esmerilado es amplio. En este caso, los hallazgos de la TC coinciden
con la enfermedad pulmonar intersticial. La enfermedad pulmonar intersticial
puede ser idiopática o asociada con una causa identificable. Los subtipos
pueden distinguirse sobre una base clínica o patológica. La fibrosis pulmonar
idiopática es el tipo más común. Otros incluyen neumonitis intersticial aguda,
neumonía organizativa criptogénica (anteriormente conocida como bronquiolitis obliterante
con neumonía en organización), neumonía intersticial descamativa, neumonía
intersticial linfocítica, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
pulmonar intersticial y neumonitis intersticial inespecífica. Este paciente
tiene una enfermedad pulmonar intersticial, pero la pregunta es si es una forma
idiopática o si está asociada con un proceso de enfermedad específico.
INFECCIÓN
En este paciente con síntomas
constitucionales, linfadenopatía y erupción, la infección por VIH es una
consideración. La enfermedad pulmonar intersticial puede desarrollarse en
pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, más comúnmente como
resultado de infecciones oportunistas, pero también se han observado cánceres y
neumonitis intersticial linfocítica1,2. La prueba de VIH de este paciente fue
negativa.
Los síntomas del paciente también provocan la
consideración de bartonella, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa,
histoplasmosis, parvovirus y sífilis. Los pacientes con cualquiera de estas
infecciones pueden presentar erupción cutánea, fiebre, linfadenopatía, artritis
o una combinación de estas, pero la enfermedad pulmonar intersticial no es una
característica importante de ninguna de ellas. En este paciente, las pruebas
serológicas para bartonella y mononucleosis fueron negativas. La sífilis es
poco probable si el paciente no es sexualmente activo. Otras enfermedades
virales, como coxsackievirus o adenovirus, pueden haber tenido un papel en la
enfermedad inicial, pero no explican la eventual constelación de síntomas.
CÁNCER
La mielofibrosis idiopática crónica, un
trastorno mieloproliferativo, es un diagnóstico posible. La mielofibrosis debe
considerarse cuando un recuento de glóbulos blancos notablemente elevado no
tiene otra causa obvia, a pesar de un diagnóstico. Este diagnóstico se
consideró en este caso, ya que el estudio incluyó pruebas para la mutación
1849G → T (V617F) en JAK2, que fue negativa. Esta mutación somática es un
marcador molecular de policitemia vera (en el 95% de los casos), trombocitosis
esencial y mielofibrosis idiopática (en aproximadamente el 50% de los casos).
Un resultado positivo de la prueba indica una neoplasia mieloide clonal, pero
un resultado negativo no descarta tales neoplasias. Aunque la mielofibrosis
idiopática sigue siendo una posibilidad en este caso, la enfermedad pulmonar
intersticial asociada, la erupción cutánea y la artritis justifican una mayor
exploración.
ENFERMEDADES COLÁGENO VASCULARES
Una enfermedad colágeno vascular es muy probable en este paciente,
dada la fuerte historia familiar, la constelación de síntomas y los hallazgos
de laboratorio. Los diagnósticos más probables son la enfermedad de Still del
adulto, el LES, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, la enfermedad
mixta del tejido conectivo y la dermatomiositis (en el contexto del síndrome antisintetasa).
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
Este paciente recibió un diagnóstico
provisional de enfermedad de Still de inicio en la edad adulta durante su
primer ingreso en este hospital. Hasta la fecha, se han propuesto ocho
conjuntos de criterios diagnósticos para la enfermedad de Still de aparición en
la adultez, y casi todos incluyen las características principales de fiebre,
leucocitosis, erupción cutánea, artritis y artralgia; sin embargo, los
criterios de Yamaguchi tienen la mayor sensibilidad.3,4 De acuerdo con los
criterios de Yamaguchi, que consisten en criterios mayores y menores, el
diagnóstico de la enfermedad de Still de aparición en adultos requiere al menos
cinco características, incluidos al menos dos criterios principales.
Este paciente tenía fiebre, artritis y
leucocitosis. Su erupción fue inconsistente con la erupción de color salmón
notable en la enfermedad de Still de adulto; sin embargo, la erupción en
pacientes con tonos oscuros de piel puede aparecer hiperpigmentada en lugar de
color salmón. También tuvo linfadenopatía, resultados anormales de las pruebas
de función hepática y pruebas negativas para anticuerpos antinucleares (FAN) y
factor reumatoide. Los niveles elevados de ferritina, aunque no están incluidos
en los criterios de diagnóstico, suelen estar presentes en pacientes con
enfermedad de Still de inicio en adultos. En este caso, la prueba del nivel de
ferritina no se realizó inicialmente, pero luego se encontró que el nivel era
elevado. Un nivel elevado de ferritina es un hallazgo inespecífico que probablemente
represente un reactante de fase aguda en el contexto de una enfermedad
inflamatoria.
En ausencia de otra explicación, la enfermedad de
Still de inicio en adultos continuaría siendo alta en el diagnóstico
diferencial. Sin embargo, la enfermedad pulmonar intersticial se reporta
raramente en combinación con la enfermedad de Still de inicio en la edad
adulta. 5
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Las características del LES en este paciente
incluyen artritis, serositis, erupción malar y anticuerpos anti-Ro (SSA). La
linfadenopatía se puede ver en LES.5,6 Tanto la infección como la actividad de
la enfermedad son causas comunes de fiebre en pacientes con LES. La enfermedad
pulmonar intersticial rara vez se asocia con LES.7 Una prueba de FAN negativa
(como se señala en este paciente) tiene una sensibilidad del 99% para descartar
LES.
ARTRITIS REUMATOIDE
En general, la fiebre no es típica de los pacientes
con artritis reumatoide en ausencia de infección, y la enfermedad pulmonar
intersticial, aunque a menudo está presente, suele ser asintomática. La
prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con artritis
reumatoide está entre el 5% y el 10%, y los pacientes con ambos trastornos
tienen un mal pronóstico. 8-10 La linfadenopatía no es una característica
típica de la artritis reumatoide, pero puede ocurrir; el riesgo de linfoma
entre los pacientes con artritis reumatoide es mayor que el riesgo en la
población en general. No se observa una erupción, excepto en casos de
superposición con otras enfermedades vasculares del colágeno (por ejemplo, LES
y dermatomiositis). La ausencia de factor reumatoide y autoanticuerpos anti-CCP
tendería a descartar la artritis reumatoide.
SÍNDROME DE SJOGREN
Los autoanticuerpos anti-Ro, un sello del
síndrome de Sjögren, estuvieron presentes en este paciente en dos ocasiones. La
enfermedad pulmonar intersticial es la anomalía pulmonar más común en el síndrome
de Sjögren primario.11 La enfermedad pulmonar intersticial, la fiebre y la
artritis pueden estar asociadas con el síndrome de Sjögren, pero en este caso
no se presentaron síntomas sicca, otra característica de esta enfermedad.
ENFERMEDAD MIXTA DE TEJIDO CONECTIVO
Aunque existe cierto debate sobre si se trata de una
entidad de diagnóstico independiente, 12 la enfermedad mixta del tejido
conectivo tiene características de miositis, LES y esclerosis sistémica.
También hay criterios serológicos. Los pacientes con enfermedad mixta del
tejido conectivo deben tener características clínicas (edema de las manos,
sinovitis, miositis, fenómeno de Raynaud y acrosclerosis) y la presencia de
autoanticuerpos anti-U1-RNP. Este paciente no tenía U1-RNP, lo que nos permite
descartar este diagnóstico.
DERMATOMIOSITIS
Creo que la dermatomiositis, en el contexto del
síndrome antisintetasa, es el diagnóstico más probable. La polimiositis y la
dermatomiositis se clasifican según los criterios desarrollados en 1975 por
Bohan y Peter.13 La naturaleza sistémica de estas enfermedades, incluidas las
características distintas de la participación de los músculos y la piel, se ha
ido reconociendo cada vez más en los últimos 30 años.
El síndrome antisintetasa, definido hace dos
décadas, 14,15 se caracteriza por la presencia de uno de los autoanticuerpos
antisintetasa y al menos una de las siguientes tres características clínicas:
enfermedad pulmonar intersticial, miopatía inflamatoria o poliartritis
inflamatoria (Tabla 2). Otras características que apoyan el diagnóstico de
síndrome antisintetasa pueden incluir fiebre, fenómeno de Raynaud y "manos
mecánicas" (piel gruesa y agrietada, generalmente en las palmas y las superficies
radiales de los dedos). 20
Tabla 2 Anticuerpos específicos de la miositis.
Hasta la fecha, se han identificado ocho
autoanticuerpos antisintetasa, todos los cuales están dirigidos contra enzimas
que acetilan ARN de transferencia (ARNt). El primero descrito y más comúnmente
encontrado es el anti-Jo-1 (dirigido contra la histidil-ARNt sintetasa). Aunque
son menos comunes, los otros siete autoanticuerpos de este grupo (anti-PL-12,
anti-PL-7, anti-EJ, anti-OJ, anti-KS, anti-YRS y anti-Zo) confieren una similar
fenotipo clínico.21 La mayoría de los estudios han demostrado que la mayoría de
los pacientes con autoanticuerpos antisintetasa tienen enfermedad pulmonar
intersticial.22 En contraste, la proporción de pacientes con miositis y
enfermedad pulmonar intersticial que tienen autoanticuerpos antisintetasa
conocidos se estima entre un tercio y dos tercios.23 No se sabe cuántos
pacientes con enfermedad pulmonar intersticial tienen autoanticuerpos anti-Jo-1
u otros autoanticuerpos antisintetasa en la presentación. Un estudio
retrospectivo informó pruebas serológicas para detectar la presencia de
autoanticuerpos antisintetasa en 198 pacientes con neumonías intersticiales24.
Se encontraron autoanticuerpos antisintetasa en 13 de los pacientes (6,6%),
ampliando nuestra comprensión de las neumonías intersticiales que se creía que
eran idiopáticas. Se han descrito otras antisintetasas, particularmente
anti-PL-12 (dirigidas contra alanil-ARNt sintetasa) en pacientes con enfermedad
pulmonar intersticial en ausencia de miositis clínicamente aparente, lo que
puede llevar a confusión y retraso en el diagnóstico. Aunque la mayoría de los
anticuerpos antisintetasa pueden analizarse comercialmente, solo el Jo-1 puede
detectarse rutinariamente mediante un ensayo inmunoenzimático. Los otros
requieren pruebas especializadas en laboratorios de referencia. En este
paciente, no se detectaron autoanticuerpos anti-Jo-1.
PISTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
El edema del párpado y el eritema con prurito son
muy característicos de la erupción en heliotropo asociada con la
dermatomiositis. El eritema malar también ocurre y difiere de la típica "erupción
en alas de mariposa" del LES. En el LES, los pliegues nasolabiales son
respetados por la erupción, mientras que en la dermatomiositis, no lo son.
Otras características sobresalientes del síndrome de antisintetasa en este
paciente incluyen enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fiebre, niveles
marcadamente elevados de enzimas musculares (creatina quinasa, aldolasa y las
aminotransferasas, con el nivel de aspartato aminotransferasa más alto que el nivel
de alanina aminotransferasa), y quizás lo más importante, una prueba de FAN
negativa pero una prueba positiva para autoanticuerpos anticitoplásmicos.
LA IMPORTANCIA DE LOS AUTOANTICUERPOS
ANTICITOPLÁSMICOS
Ocasionalmente, cuando se ordena una prueba de
FAN, se observa una tinción anticitoplasmática en su lugar. Los anticuerpos
anticitoplasmáticos reaccionan con estructuras subcelulares visualmente
reconocibles (mitocondrias, aparato de Golgi o citoesqueleto) o antígenos
citoplásmicos, incluidos Ro, anticuerpos antimitocondriales, partículas de
reconocimiento de señal y sintetasas de ARNt.26 En este paciente, la mayoría de
los anticuerpos anticitoplasmáticos en mayores títulos son más probablemente
autoanticuerpos antisintetasa no–Jo-1 tales como anti–PL-7 o anti–PL-12.
ANTICUERPOS ANTI-RO
El Ro de 60 kD es un autoantígeno nuclear,
mientras que el Ro de 52 kD es citoplásmico y se observa a menudo en concierto
con los autoanticuerpos antisintetasa. La presencia de estos dos anticuerpos
anti-Ro junto con los autoanticuerpos antisintetasa puede conferir riesgo de
enfermedad pulmonar más grave27.
Dada la constelación de signos y síntomas de este
paciente en presencia de posibles autoanticuerpos antisintetasa, mi diagnóstico
es dermatomiositis en el contexto del síndrome de antisintetasa (muy
probablemente con autoanticuerpos asociados con anti-PL-12 o anti-PL-7). La
prueba de diagnóstico más útil sería un panel de autoanticuerpos de miositis
para evaluar los autoanticuerpos antisintetasa y una biopsia de pulmón a cielo abierto
para confirmar la enfermedad pulmonar intersticial.
La sangre se envió a un laboratorio de referencia
para analizar los anticuerpos asociados a la miositis y se realizó una biopsia
de pulmón con toracoscopia asistida por video.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
DERMATOMIOSITIS EN EL CONTEXTO DEL SÍNDROME
ANTISINTETASA (MUY PROBABLEMENTE CON AUTOANTICUERPOS ANTI-PL-12 O ANTI-PL-7).
DISCUSION PATOLOGICA
Se realizó una biopsia toracoscópica de pulmón. El
pulmón estaba firme en la palpación en la cirugía, y la muestra estaba firme en el examen general. El examen
de los cortes reveló un patrón mixto. Inflamación granulomatosa que involucraba
bronquiolos (Figura 2A) y fibrosis
mixoideorganizativa en bronquiolos respiratorios, un elemento de la
bronquiolitis obliterante (Figura 2B), estaban presentes. Otras regiones
mostraron neumonía organizada crónica con fibrosis y simplificación de los
espacios aéreos (Figura 2C) y fibrosis intersticial más difusa con inflamación
(Figura 2D) en un patrón que podría describirse como una neumonitis
intersticial no específica. Algunos bronquiolos estaban llenos de neutrófilos y
contenían purulencia, características de una bronquiolitis aguda. También había
pleuritis crónica con fibrosis pleural.
Figura 2 Muestra de la biopsia de pulmón.
El panel A (hematoxilina y eosina) muestra una
inflamación linfocítica e histiocítica que llena y obstruye un bronquiolo
terminal más grande (TB). El panel B (hematoxilina y eosina) muestra
bronquiolitis obliterante, con tejido fibroso mixoide azul que obstruye un
bronquiolo respiratorio (RB) más pequeño. El panel C (hematoxilina y eosina)
muestra fibrosis fija con simplificación de los espacios aéreos debajo de la pleura.
Algunas áreas muestran fibrosis intersticial difusa (Panel D, hematoxilina y
eosina), con neumocitos hipertróficos que recubren los alvéolos (asteriscos).
Una arteria elástica tiene capas elásticas internas y externas y la luz (Panel
E, flechas; tinción elástica) notablemente comprometida por la proliferación de
la íntima (asterisco).
Cuando el patólogo no puede clasificar una
neumonitis intersticial como una entidad definida única, como la neumonitis
intersticial habitual, la neumonitis intersticial inespecífica o la neumonía
organizada criptogénica, un patrón mixto puede sugerir enfermedad vascular del
colágeno, reacción fármacos o aspiración, entre otras afecciones. La variación
en los patrones puede deberse en parte a la fase de la enfermedad. En la
enfermedad vascular del colágeno, la enfermedad pulmonar difiere según la
enfermedad subyacente. Por ejemplo, los nódulos necrotizantes pueden ocurrir en
la artritis reumatoide, la capilaritis en el lupus eritematoso y en la
esclerodermia puede desarrollarse un marcado cambio hipertensivo pulmonar. Los
patrones de neumonitis intersticial inespecífica y neumonía organizada
criptogénica son comunes a todas las enfermedades del tejido conectivo,
incluida la dermatomiositis. Ninguno de los hallazgos en este caso nos permitió
considerar seriamente una enfermedad del tejido conectivo sobre otra.
Otra forma de abordar el estado de este paciente es
considerar la neumonitis asociada a miositis. Aunque los informes clínicos y
radiográficos de enfermedad pulmonar asociada con el síndrome anti-PL-12 son
numerosos, 25,28-35 hay poco en la literatura que ilustre las características
histopatológicas. Se ha dicho que los pacientes tienen neumonitis intersticial
inespecífica, fibrosis pulmonar idiopática o neumonitis intersticial aguda,
pero estos informes generalmente no incluyen los resultados de la biopsia. La
neumonitis intersticial se ha ilustrado en algunos casos. Los hallazgos
clínicos, radiológicos e histopatológicos en este paciente con miositis se
explican mejor como parte del síndrome de antisintetasa.
La bronquiolitis aguda puede ser una infección
superpuesta, pero no se puede descartar como parte integral aguda del proceso.
También hubo un cambio de hipertensión arterial pulmonar (Figura 2E), que es
común en pacientes con cicatrización de los pulmones, pero se ha descrito en
algunos otros pacientes con síndrome de antisintetasa36, 37
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Finalmente, el diagnóstico del síndrome
antisintetasa se estableció en este caso con una prueba positiva para
anticuerpos anti-PL-12. En casi todos los pacientes con el síndrome
antisintetasa anti-PL-12, se desarrolla una enfermedad pulmonar; los pacientes
pueden presentar enfermedad pulmonar, como lo hizo este paciente. Es posible
que la miositis clínicamente significativa nunca se desarrolle: este paciente
tenía mialgias y niveles elevados de creatina quinasa, pero no tenía debilidad
documentada.
El pronóstico para este paciente es el de un
paciente con una enfermedad crónica.28 En una serie de síndrome antisintetasa la tasa de
supervivencia a 10 años fue del 70% para los pacientes con autoanticuerpos
anti-Jo-1 y del 47% para los pacientes con otros autoanticuerpos antisintetasa;
ya que este paciente cae en la última categoría, su pronóstico,
desafortunadamente, es malo. La causa más común de muerte en la serie fue la
fibrosis pulmonar progresiva y la hipertensión pulmonar. Este paciente ya tiene
evidencia de hipertensión pulmonar por la muestra de la biopsia.
No conocemos ensayos controlados sobre el
tratamiento del síndrome antisintetasa que nos guíe en la selección de la
terapia para este paciente. Los agentes inmunosupresores, típicamente glucocorticoides,
con metotrexato o azatioprina como los agentes adicionales más comunes, se usan
típicamente y pueden resultar en una mejoría clínica en pacientes con miositis
inflamatoria. Se ha demostrado que la gamma globulina intravenosa es eficaz en
un estudio controlado de dermatomiositis.38
Este paciente continuó teniendo enfermedad pulmonar
progresiva, fiebre, miositis y artritis y requirió dosis variables de
ibuprofeno, prednisona y metotrexato para controlar sus síntomas. La erupción
típica del síndrome de antisintetasa (manos del mecánico) apareció en el curso
de la enfermedad (Figura 3) y, por lo tanto, el paciente ha
tenido todas las características de este síndrome. Fue capaz de continuar sus
cursos universitarios de forma intermitente durante 2 años después del
diagnóstico, a pesar de esta grave enfermedad crónica.
Figura 3. Fotografía clínica de la mano del paciente
La TC de tórax de seguimiento realizada 21 meses
después del ingreso reveló un aumento en las opacidades reticulares
subpleurales y el desarrollo de múltiples espacios quísticos subpleurales, que
probablemente representan un proceso de panalización precoz. Estos cambios son
consistentes con la progresión de la enfermedad pulmonar intersticial (Figura4).
Figura 4: Imágenes de tomografía computarizada de
seguimiento obtenidas 21 meses después de la admisión.
Los paneles (superior), B (medio), y C (inferior) de
tórax muestran un aumento de las opacidades reticulares subpleurales con
desarrollo de múltiples espacios quísticos subpleurales, hallazgo consistente
con panalización (flechas). Una reconstrucción coronal (panel D) muestra leves
bronquiectasias de tracción (flecha). Estos hallazgos son consistentes con
progresión d la enfermedad pulmonar intersticial.
Desafortunadamente, dos años y medio después de esta
admisión, se desarrollaron nuevos problemas, como meningitis aséptica,
convulsiones, neumotórax recurrente y pericarditis complicada por taquicardia
ventricular y paro cardíaco. Después del paro cardíaco, el paciente presentó
hipotensión prolongada y desarrolló
fiebre, leucopenia y síndrome de activación macrofágica. Fue tratado con
anakinra (un antagonista de la interleucina-1), y los aspectos inflamatorios de
su enfermedad mejoraron, pero sigue teniendo una recuperación lenta. Exigió
amputaciones transmetatarsianas bilaterales debido a necrosis isquémica, una
complicación de la hipotensión prolongada y el tratamiento vasopresor del
shock.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL (BRONQUIOLITIS Y
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECÍFICA) Y MIOSITIS CON AUTOANTICUERPOS ANTI-PL-12
(SÍNDROME DE ANTISINTETASA).
Traducción de :
“A 21-Year-Old
Man with Fevers, Arthralgias, and Pulmonary Infiltrates”
Lisa
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