Una mujer de 34 años, 2,5 meses después del parto,
ingresó en este hospital debido a episodios de alteración del estado mental.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente
3 meses antes del ingreso, cerca del final de su embarazo, cuando se comenzó a
producir un adormecimiento periódico del labio inferior, que se resolvía
después de aproximadamente 30 minutos. Ella dio a luz a un bebé sano por parto
vaginal espontáneo normal 2,5 meses antes del ingreso y había estado
amamantando desde entonces. Después del parto, la paciente comenzó a tener
adormecimiento intermitente en la pelvis y los muslos mientras caminaba, sin
dolor ni ardor. Siete semanas antes del ingreso, comenzó a tener episodios de
comportamiento inusual en la mañana después de que se despertaba, como verter
cereales de un recipiente a otro y hacer ruidos de gruñidos; estos episodios se
resolvían después de aproximadamente 30 minutos, y ella tenía un mínimo
recuerdo de los episodios. También comenzó a tener ataques de pánico, insomnio,
episodios de llanto y aumento de sentimientos de ansiedad y desesperanza; Se
hicieron diagnósticos de ansiedad y depresión posparto. Se administró clonidina, seguida de clonazepam y, 2 semanas
antes del ingreso, sertralina, sin mejoría. Tres semanas antes de esta
admisión, desarrolló visión borrosa intermitente, asociado con
"mareos" y sensación de "estar borracha". Tenía periodos de
adormecimiento en el labio inferior, brazos y piernas y dificultades para realizar actividades de
rutina, como escribir. Diez días antes de la admisión, durante un período de 2
horas, tuvo problemas para conversar, plegar un carrito de bebés y abrocharse
el cinturón de seguridad; más tarde tuvo dificultades para recordar los
acontecimientos. Síntomas similares ocurrieron al día siguiente, con una
duración de aproximadamente 1 hora. Ocho días antes de esta admisión, vio a un
neurólogo. Estaba asintomática, y el examen fue normal; Se programaron pruebas
adicionales y seguimiento. Durante los siguientes 4 días, presentó episodios de
oscurecimiento de la visión, ocasionalmente asociado con diplopía horizontal, que
ocurrían antes y después del desayuno. Comenzó a tener episodios de fatiga,
disminución de la audición y lentitud en los procesos de pensamiento durante
los cuales se volvió no verbal y no respondía, aunque parecía estar despierta;
estos duraron varias horas, seguidos de amnesia para los eventos. Su madre
informó que durante los episodios, la paciente yacía en el sofá, moviendo sus
brazos lentamente delante de ella, a veces temblorosos y diaforéticos, sin
náuseas, vómitos, dolor en el pecho, palpitaciones, pérdida de conciencia,
traumatismo craneal, incontinencia urinaria, mordedura de lengua ni
convulsiones.
Cuatro días antes del ingreso, la paciente fue
trasladada al servicio de urgencias de otro hospital debido a un episodio
prolongado de confusión y letargo, durante el cual se convirtió en no verbal.
En el examen, los signos vitales eran normales. Era mínimamente verbal y no
estaba orientada a la persona, el lugar o el tiempo, y tenía un efecto plano,
una percepción deficiente y una concentración deficiente. En la Escala de coma
de Glasgow (en la que los puntajes varían de 3 a 15, con puntajes más bajos que
indican niveles reducidos de conciencia), el puntaje del paciente fue de 14
(respuesta ocular, 4; respuesta verbal, 4; y respuesta motora, 6); El resto del
examen neurológico y general fue normal. El nivel de glucosa en sangre fue de
30 mg por decilitro; rango de referencia, 74 a 106 mg por decilitro); Los
niveles de electrolitos, calcio, proteína total, albúmina, amilasa, lipasa y
proteína C reactiva fueron normales, al igual que un hemograma completo y los
resultados de las pruebas de función hepática y renal. Se administró una
solución de dextrosa al 50% en agua por vía intravenosa, con una mejora en el
nivel de conciencia del paciente. Fue ingresada en ese hospital.
Las pruebas para detectar Borrelia burgdorferi,
Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum y Ehrlichia fueron negativas. Un
electrocardiograma fue normal. El análisis de orina reveló glucosa (70 mg por
decilitro) y, por lo demás, fue normal; los cultivos fueron negativos. Un
electroencefalograma de 24 horas fue normal; No se reportaron síntomas durante
el monitoreo. En la mañana del tercer día, mientras estaba asintomática, el
nivel de glucosa en sangre era de 28 mg por decilitro; 28 minutos más tarde, en
una segunda muestra de sangre, el nivel de insulina fue de 17.3 μU por mililitro (; rango de
referencia, de 0 a 29.1 μU
por mililitro). En el cuarto día, la resonancia magnética (RMN) del abdomen
reveló una lesión, de 10 mm de diámetro, en el cuerpo pancreático, que tenía
una señal baja en la imagen ponderada en T1 y una señal aumentada en la imagen
ponderada en T2 y mejorada enérgicamente en el Fase arterial y más allá. Se
realizó una prueba de estimulación con corticotropina; 79 minutos y 153 minutos
después de la administración de cosyntropin, el nivel de cortisol fue de 27.3 μg por decilitro y 30.4 μg por decilitro, respectivamente.
Al día siguiente, la paciente fue trasladado a este hospital. Los resultados de
las pruebas adicionales estaban pendientes.
La paciente informó de intolerancia al calor
recientemente y aumento de la sed, sin poliuria. Ella estaba amamantando.
Durante sus dos embarazos había desarrollado hemorroides con hematoquezia , y
por lo demás no había presentado complicaciones, sin hipertensión o diabetes
mellitus gestacional. Los medicamentos cuando fue derivada incluyeron
enoxaparina, clonazepam, sertralina, ácidos grasos n-3, S-adenosilmetionina y
vitaminas prenatales. Ella no tenía alergias conocidas. Vivía con su esposo e
hijos, y trabajaba con niños. Bebía vino con la cena hasta el inicio de estos
episodios, después de lo cual suspendió.
No fumaba ni consumía drogas ilícitas. Su padre había tenido cáncer renal
(a los 45 años de edad; se le practicó nefrectomía) y cáncer de próstata
(cuando tenía más de 50 años; se realizó una prostatectomía); su tío tenía
depresión; y su madre, su hermana y sus hijos estaban sanos. No había
antecedentes familiares de problemas endocrinos, incluidos tumores
paratiroideos, pancreáticos o hipofisarios.
En el examen, la presión arterial fue de 94/52 mm
Hg, el pulso 62 latidos por minuto, el peso de 62,6 kg, la altura de 172,7 cm y
el índice de masa corporal era de 21. Otros signos vitales y el resto del
examen fueron normales. El nivel de glucosa, obtenido mediante la prueba de
punción con el dedo, fue de 86 mg por decilitro. En la noche del día de
ingreso, cuando el paciente estaba asintomática, el nivel de glucosa en sangre
era de 45 mg por decilitro (rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro). Los niveles en sangre de electrolitos,
proteínas totales, albúmina, globulina, calcio, magnesio y fósforo fueron
normales, al igual que un hemograma completo y los resultados de las pruebas de
función renal y hepática. Se administró una infusión de dextrosa al 10% en agua
durante la noche, y se recomendó una dieta alta en calorías durante todo el
día. Al día siguiente, el nivel de folato en sangre fue superior a 20.0 ng por
mililitro ( rango de referencia, 3.1 a 17.5 ng por mililitro), y los niveles de
tirotropina y vitamina B12 fueron normales.
SE REALIZÓ UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ésta paciente en periodo de lactancia fue internada
con cambios de comportamiento episódicos y progresivos 2,5 meses después del
parto.
ESTADO MENTAL ALTERADO
El diagnóstico diferencial del estado mental
alterado es amplio e incluye trastornos comunes como infecciones, anomalías
electrolíticas, fármacos y enfermedades de la tiroides, los riñones o el
hígado.1 Causas poco frecuentes, como porfiria y síndromes paraneoplásicos, así
como afecciones que también se puede considerar el estado de periparto, como la
miocardiopatía, la eclampsia y el síndrome de Sheehan. Sin embargo, la mayoría
de estas afecciones se pueden descartar por los antecedentes de este paciente, el
examen físico normal y los resultados de las pruebas de laboratorio.
La presencia de niveles bajos de glucosa (30
mg por decilitro) en este paciente con confusión y resolución de los síntomas
después de la administración de glucosa apuntó a la hipoglucemia como la causa
probable de los síntomas. Dado que los síntomas de hipoglucemia son
inespecíficos y los niveles de glucosa bajos se pueden encontrar en pacientes
asintomáticos, la documentación de la tríada de Whipple (síntomas de
hipoglucemia, nivel bajo de glucosa en el momento de los síntomas y resolución
de los síntomas después de la corrección de la hipoglucemia) es un primer paso
crítico El diagnóstico de hipoglucemia clínicamente significativa2,3.
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y SÍNTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA
La glucosa es captada por diferentes tejidos a
través de varios transportadores de glucosa. Aunque la captación de glucosa en
los músculos y la grasa depende de los niveles de insulina, el uso de la
glucosa en el cerebro es principalmente un proceso independiente de la
insulina.4,5 En reposo, el cerebro representa aproximadamente el 60% del
consumo de glucosa basal total. La tasa de uso de glucosa y sus reservas
limitadas de glucógeno no es sorprendente que los síntomas primarios de la
hipoglucemia sean de origen neurológico3.
Los síntomas de hipoglucemia se describen como
autonómicos o neuroglucopénicos.3 Este paciente tuvo varios síntomas autonómicos,
que comenzaron con hormigueo y parestesias al final de su embarazo, seguidos de
ansiedad intermitente, sudoración y temblores. Posteriormente, predominaron los
síntomas neuroglucopénicos. Estos incluyen somnolencia, fatiga, disminución de
la concentración, confusión, amnesia, comportamiento anormal, dificultad para
hablar y falta de respuesta. Como se tipifica en este caso, los pacientes con
hipoglucemia tienden a ser más conscientes de los síntomas autonómicos que de
las manifestaciones neuroglucopénicas más graves3.
Además de la hipoglucemia sintomática, la paciente
también tuvo al menos dos episodios documentados de hipoglucemia sin síntomas
clásicos. La causa de estos episodios podría atribuirse a artefactos de
medición, adaptaciones fisiológicas que suministran combustibles alternativos
al cerebro o una respuesta patológica a la hipoglucemia.
PSEUDOHIPOGLUCEMIA
La pseudohipoglucemia es un artefacto común de
medición causado por el consumo continuo de glucosa por las células en el tubo
de recolección. Este mecanismo puede reducir las mediciones de glucosa hasta 10
mg por decilitro por hora.6 Otro artefacto de medición que resulta en niveles
bajos de glucosa venosa después de que una carga de glucosa es causada por la
captación de glucosa mediada por la insulina en el antebrazo. Las mediciones de
glucosa en sangre obtenidas de venas antecubitales pueden indicar una
hipoglucemia aparente debido a las marcadas diferencias entre los niveles de
glucosa arterial y venosa.
COMBUSTIBLE ALTERNATIVO
La lactancia puede aumentar indirectamente la
producción de cetonas, que pueden servir como un combustible alternativo para
el cerebro durante la hipoglucemia. En circunstancias normales, el ayuno
desencadena respuestas fisiológicas que preservan los niveles de glucosa en
circulación y proporcionan un combustible alternativo para el cerebro. La supresión
de la secreción de insulina a medida que los niveles de glucosa en circulación
descienden por debajo de 80 mg por decilitro, da como resultado una disminución del
aclaramiento de la glucosa de la circulación, un aumento de la producción de
glucosa endógena a través de la glucogenólisis y la gluconeogénesis y un
aumento de la cetogénesis (Figura 1) (10)
El efecto neto es la preservación de los niveles de
glucosa en circulación y la producción de cetonas como fuente de combustible
alternativo3,11,12. En esta paciente, esperaríamos que todos estos mecanismos
de protección se activen debido a las altas demandas de glucosa asociadas con
la lactancia. La leche materna contiene aproximadamente un 50% más de lactosa
que la leche de vaca, y aproximadamente 50 g de glucosa se incorporan a la
leche materna por día.13,14 Este aumento en el uso de glucosa reduce los
niveles de glucosa en circulación y suprime la secreción de insulina,
promoviendo la cetogénesis (Figura 1) , y resulta en menores requisitos de insulina
para las mujeres con diabetes que están lactando. 15,16
Figura 1. Homeostasis de la glucosa en ayunas
durante los estados de lactancia e hiperinsulinemia.
El aumento en el uso de glucosa en asociación con la
lactancia y la disminución de la ingesta de glucosa durante el ayuno (Panel A)
normalmente resulta en una menor producción de insulina. La disminución de la
secreción de insulina preserva los niveles de glucosa en circulación a través
de la glucogenólisis, la gluconeogénesis y la disminución del consumo de
glucosa por los músculos y las grasas. La caída en los niveles de insulina
también resulta en cetogénesis; Las cetonas sirven como un combustible
alternativo para prevenir los síntomas neurológicos. Los estados
hiperinsulinémicos, que ocurren con insulinomas (Panel B), inhiben estos
mecanismos compensatorios y dan como resultado hipoglucemia sintomática,
especialmente en momentos de mayor demanda de glucosa.
FALTA DE RECONOCIMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA (HYPOGLYCEMIA
UNAWARENESS)
La falta de reconocimiento de la hipoglucemia es una
explicación preocupante para la hipoglucemia asintomática de la paciente. A
través de mecanismos poco conocidos, la hipoglucemia reduce temporalmente la
respuesta contrarreguladora a los episodios de hipoglucemia subsiguientes y
reduce los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos para un nivel dado de
hipoglucemia.9,17 Los síntomas del paciente sugieren episodios de hipoglucemia
recurrentes con un predominio temprano de síntomas autonómicos que dan lugar a
aumento de los síntomas neuroglucopénicos más adelante en su presentación. La
falta de síntomas a pesar de los bajos niveles de glucosa durante su
hospitalización podría atribuirse a un desconocimiento de la hipoglucemia.
CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA
La mayoría de los casos de hipoglucemia
sintomática resultan del tratamiento de la diabetes. En un estudio prospectivo
de pacientes que visitaron el servicio de urgencias por hipoglucemia
sintomática y que cumplieron con los criterios de la tríada de Whipple, el uso
de agentes hipoglucemiantes para tratar la diabetes fue la causa más común de
hipoglucemia sintomática18; El 90% de los pacientes con hipoglucemia
sintomática tenían diabetes, alcoholismo o sepsis, solos o en combinación.
Sobre la base de la historia clínica de esta paciente y el consumo de alcohol
informado, es poco probable que alguna de estas causas comunes pueda explicar
sus episodios de hipoglucemia.
El esquema de clasificación más útil para
evaluar las causas de la hipoglucemia en pacientes que no tienen diabetes es
considerar medicamentos o fármacos que puedan inducir hipoglucemia y luego
dividir a los pacientes en una de dos categorías según su apariencia sea sana o
enferma3,19 (Tabla 1).
Tabla 1 Causas de hipoglucemia.
Esta paciente no estaba tomando agentes
hipoglucemiantes, y en base a su presentación clínica, hallazgos físicos y
resultados de laboratorio, podríamos descartar muchas de las condiciones
típicas en la categoría de aparición deficiente, ya que muchos pacientes con
estas condiciones tienen numerosos signos y síntomas. Síntomas además de la
hipoglucemia. En cambio, su presentación clínica apunta a una de las causas en
la categoría de apariencia saludable. En este grupo se incluyen las causas no
cetósicas de hipoglucemia (es decir, insulinomas, la administración ficticia o
exagerada de agentes hipoglucemiantes, o
autoanticuerpos contra la insulina o su receptor) y las causas cetóticas (es
decir, ejercicio excesivo o ayuno prolongado, especialmente con la lactancia).
AYUNO
SUPERVISADO
En un paciente de apariencia saludable como
esta, la mejor manera de determinar la causa de una hipoglucemia clínicamente
significativa es un ayuno supervisado de 72 horas.19,23 En un paciente con la
tríada de Whipple confirmada, el ayuno debe continuarse durante 72 horas o
hasta el nivel de glucosa cae por debajo de 55 mg por decilitro.3 El nivel de
glucosa en plasma debe medirse regularmente en tubos que contengan fluoruro de
sodio para prevenir la glucólisis ex vivo. Al mismo tiempo, se deben medir los
niveles de β-hidroxibutirato, insulina, péptido C y proinsulina, y se debe
realizar un examen de detección de agentes hipoglucemiantes orales si se
desarrolla hipoglucemia en el paciente. Al final del ayuno, las mediciones en
serie de los niveles de glucosa obtenidos después de la administración de
glucagón pueden ayudar a determinar el grado de almacenamiento de glucógeno,
que es un proceso mediado por insulina.3 Los niveles de β-hidroxibutirato
durante el estudio de ayuno ayudan a caracterizar la hipoglucemia Ya sea
cetósica o no cetósica. Una ausencia de cetonas sugiere una actividad similar a
la insulina, que sospecho en este caso. Las mediciones de los niveles de
insulina durante la hipoglucemia indican si la hipoglucemia es causada por la
insulina o por otras sustancias, como el factor de crecimiento insulina like
II derivado de un tumor. Se verían niveles bajos
de péptido C en los casos de administración artificial o delictiva de insulina
y, ocasionalmente, en pacientes con autoanticuerpos contra la insulina o su
receptor, mientras que la hiperinsulinemia endógena estaría acompañada de
niveles de péptido C inapropiadamente altos. La medición de los niveles de
proinsulina y la detección de la presencia de agentes hipoglucemiantes ayudaría
a distinguir un insulinoma de la liberación de insulina inducida por
secretagogos.
Aunque no se ha realizado un estudio de ayuno en
esta etapa del estudio, y sospecho que este es el procedimiento de diagnóstico,
existen varias características clínicas que ayudan a reducir el diagnóstico
diferencial de la hipoglucemia del paciente. Quizás el más importante entre
estos sea el hallazgo de la RMN. ¿Podemos revisar los estudios de imagen?
Una resonancia magnética del abdomen del paciente
(Figura 2A y 2B.) Muestra una lesión bien definida, de 10 mm de diámetro, en el
cuerpo del páncreas que es hipointensa en imágenes ponderadas en T1 e
hiperintensa en Imágenes ponderadas en T2. Después de la administración de
material de contraste, la lesión muestra un ávido y uniforme realce en la fase
arterial (Figura 2C); tanto en el portal venoso como en las imágenes tardías,
hay un realce persistente en comparación con el parénquima pancreático. Este
patrón de aparición y realce en la RMN no sería típico de un adenocarcinoma
pancreático, que es hipovascular, pero podría representar una metástasis de un
tumor primario hipervascular como el cáncer de células renales. Un tumor de
células de los islotes puede tener todas estas características de imagen.24,25
Figura 2 RMN pancreática
Una imagen axial ponderada en T1 en fase (Panel A)
muestra una masa hipointensa bien definida, de 10 mm de diámetro (flecha), en
el cuerpo del páncreas. En una imagen axial ponderada en T2, la masa
pancreática (Panel B, flecha) muestra una señal hiperintensa ponderada en T2.
Una imagen de eco de gradiente ponderada en T1 axial después de la
administración de gadolinio intravenoso muestra que la masa (Panel C, flecha)
aumenta de manera ávida y uniforme durante la fase arterial. Esta
hiperrealimentación relativa, en comparación con el parénquima pancreático,
persistió en las fases posteriores a la administración de material de contraste
(no se muestra). El diagnóstico diferencial de una masa pancreática arterial
hipervascular incluye un tumor neuroendocrino primario o una metástasis
hipervascular.
HIPOGLUCEMIA NO CETÓSICA
Aunque los hallazgos en los estudios de imagen son
consistentes con un tumor neuroendocrino pancreático, no es posible determinar
su estado funcional a partir de la apariencia radiográfica26,27. Varios
hallazgos clínicos indirectos sugieren la presencia de un estado
hiperinsulinémico. La ausencia de cetonas en la orina durante el ingreso
inicial del paciente con hipoglucemia sintomática, la frecuencia respiratoria
normal, la ausencia de aliento con olor a fruta y la ausencia de una brecha
aniónica apuntan a una causa no cetósica.28 La ausencia de cetonas es
particularmente digno de mención, dada la propensión acelerada a la cetosis
durante la lactancia.15 Sin embargo, el momento de la recolección de orina, la
tasa variable de depuración urinaria y otros artefactos de ensayo afectan la
interpretación de las mediciones de la cetona en la orina.28 Dado que el
momento de la recolección de orina es no especificado y puede haber ocurrido
después de la administración de glucosa y líquidos intravenosos, la ausencia de
cetonas en este paciente con hipoglucemia proporciona solo apoyo circunstancial
para un estado hiperinsulinémico.
El nivel de insulina no suprimida poco después de la
hipoglucemia documentada proporciona apoyo adicional para un supuesto estado
hiperinsulinémico no cetónico.3 Desafortunadamente, dado que los niveles de
glucosa e insulina no se midieron simultáneamente, la interpretación de estos
niveles es limitada. Un nivel de insulina no suprimida junto con hipoglucemia
indicaría un proceso patológico. Sin embargo, el mismo nivel de insulina
reflejaría una respuesta fisiológica a una carga de glucosa, y no sabemos si el
paciente consumió o recibió glucosa antes de medir el nivel de insulina.
INSULINOMA
A pesar de sus limitaciones, la evidencia
circunstancial apunta a un estado hiperinsulinémico como la causa de la
hipoglucemia del paciente. El diagnóstico de depresión posparto del paciente
levantó el espectro de una causa ficticia.29 Sin embargo, dado que el paciente
no tenía antecedentes personales o familiares de diabetes, no estaba en la
industria de la salud y estaba ocupada cuidando a un bebé recién nacido, le
habría sido difícil obtener acceso a la insulina u otros agentes hipoglucemiantes.
Es mucho más probable que ella tenga un insulinoma. Aunque es raro, con una
incidencia informada de cuatro casos en 1 millón de pacientes-año, este
diagnóstico explicaría los síntomas recurrentes, el posible desconocimiento de
la hipoglucemia, la hipoglucemia no cetósica y los hallazgos en la RMN27. El
patrón de episodios de hipoglucemia también es compatible con insulinoma.
La secreción no regulada de insulina por insulinoma
generalmente produce síntomas matutinos después del ayuno nocturno. Sin
embargo, los síntomas pueden ocurrir en cualquier momento del día,
independientemente de las comidas, como en esta paciente.3,27 El inicio de los
síntomas en el período posparto probablemente reflejara el aumento de la
resistencia a la insulina en los últimos meses del embarazo y el aumento de la
sensibilidad a la insulina después del parto. De hecho, en informes de casos
previos de insulinomas en mujeres embarazadas, los síntomas eran mucho más
comunes después del parto que en el embarazo tardío. En varias pacientes en los
que se diagnosticaron insulinomas durante el primer trimestre, los síntomas se
resolvieron por completo al final del embarazo y empeoraron nuevamente después
del parto. Al igual que en esta paciente, los síntomas neuroglucopénicos fueron
más comunes que los síntomas autonómicos.31,32 También es probable que el
aumento en el uso de glucosa en asociación con la lactancia restrinja aún más
la disponibilidad de combustible para el cerebro y exacerbe los síntomas de
este paciente.
En esta paciente el diagnóstico diferencial incluyó insulinoma,
hipoglucemia subrepticia y varios trastornos neurológicos y psiquiátricos con
niveles de glucosa coincidentemente bajos. Para determinar si la paciente tenía
hipoglucemia hiperinsulinémica, se le realizó un ayuno de 72 horas. Los
síntomas neuroglucopénicos (es decir, confusión y habla lenta) se desarrollaron
después de aproximadamente 16 horas de ayuno. En ese momento, el nivel de
glucosa era de 28 mg por decilitro. Al mismo tiempo que la hipoglucemia, el
nivel de insulina era de 11.0 μU por mililitro ( rango de referencia, 2.6 a
25.0 μU por mililitro), el nivel de péptido C 2.9 ng por mililitro (rango de
referencia, 0,9 a 4,3 ng por mililitro), y el nivel de β-hidroxibutirato 0,2
mmol por litro (referencia, menos de 0,4). Un screening para agentes hipoglucemiantes fue negativa.
Sobre la base de estos resultados y los
hallazgos de la RMN, se realizó un diagnóstico clínico de insulinoma. Se
realizó una pancreatectomía media con anastomosis pancreaticogástrica
transgástrica.
DIAGNOSTICO CLINICO
HIPOGLUCEMIA HIPERINSULINÉMICA, MUY PROBABLEMENTE
DEBIDO A INSULINOMA.
DISCUSION PATOLOGICA
La muestra de pancreatectomía contenía una masa
redonda bien circunscrita, de 1.5 cm de diámetro, rodeada por un tejido
parenquimatoso pancreático normal (Figura 3).
Figura 3 Examen patológico de la masa pancreática.
Una fotografía general del páncreas resecado muestra
un nódulo carnoso de 1.5 cm de diámetro (Panel A). Una microfotografía a bajo
aumento (Panel B, hematoxilina y eosina) muestra una neoplasia bien
circunscrita (asterisco) y un páncreas normal adyacente (flecha). Una vista de
la neoplasia a gran aumento (Panel C, hematoxilina y eosina) muestra un tumor
celular compuesto de células monótonas con cromatina gruesa, así como una
calcificación tipo psammoma (flecha). La tinción inmunohistoquímica para la
insulina (Panel D, inmunoperoxidasa) muestra que el tumor es difusamente
positivo para la insulina.
Histológicamente, el tumor estaba parcialmente
rodeado por una cápsula fibrosa delgada. La organización del tumor consistía en
pequeños nidos y trabéculas. Las células eran monótonas, con cromatina nuclear
gruesa. El estroma intratumoral era eosinófilo y en la tinción con rojo del
Congo mostró birrefringencia verde manzana, una apariencia compatible con la
deposición de amiloide (lo más probable que represente un producto del
polipéptido amiloide del islote). También se observaron calcificaciones
redondeadas (cuerpos similares a psammoma). Las mitosis estaban virtualmente
ausentes (menos de 1 por 10 campos de alta potencia) y el índice de
proliferación, evaluado con inmunotinción con Ki67, fue inferior al 1%. No se
observó invasión vascular o linfática. Estas características apoyan el
diagnóstico de un tumor neuroendocrino pancreático de grado 1 (estadio pT1NX,
de acuerdo con la séptima edición de la clasificación de metástasis de tumor,
nódulo y metástasis del American Joint Committee on Cancer). En el análisis
inmunohistoquímico, el tumor fue positivo para la insulina, lo que confirma el
diagnóstico de insulinoma.
Aunque es virtualmente imposible predecir
inequívocamente el comportamiento de las neoplasias neuroendocrinas pancreáticas,
varias características sugieren que este tumor se comportará de manera
indolente y es muy poco probable que haga metástasis. Estos incluyen el bajo
grado del tumor y la falta de invasión vascular y perineural. En un estudio
realizado en este hospital, solo 5 de 61 insulinomas mostraron metástasis, y
las tasas de supervivencia libre de enfermedad a 10 años fueron del 100% y 90%,
respectivamente33.
Un estudio reciente que involucró la secuenciación
de todo el exoma reveló que las mutaciones más comunes en las neoplasias
endocrinas pancreáticas ocurren en los siguientes tres genes que controlan la
dinámica de la cromatina: MEN1, DAXX y ATRX.34 Mutaciones en los genes en la
vía mTOR (objetivo en mamíferos de la rapamicina) Se identificaron en el 14% de
los tumores. Las pruebas para estas mutaciones no se realizaron en este caso.
Después de la pancreatectomía parcial, los niveles
de glucosa se mantuvieron en el rango de 90 a 120 mg por decilitro. Las dosis
de sertralina y clonazepam se redujeron hasta suspenderse, y la paciente ya no
requirió seguimiento con su psiquiatra. Está trabajando, su estado de ánimo es
bueno y se siente bien, con la resolución completa de sus síntomas.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
NEOPLASIA NEUROENDOCRINA PANCREÁTICA, GRADO 1
(INSULINOMA).
Traducción de:
“A 34-Year-Old
Woman with Episodic Paresthesias and Altered Mental Status after Childbirth”
J. Carl Pallais,
M.D., M.P.H., Michael A. Blake, M.D., and Vikram Deshpande, M.D
NEJM
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