CELULITIS ORBITARIA Y PRESEPTAL

 El septum orbitario es una fina estructura laminar fibrosa, flexible, que une el reborde orbitario con los bordes periféricos de los tarsos, y se divide en dos ligamentos anchos, el superior y el inferior, uno para cada párpado. (Figura 1)

Figura 1.

Diagrama que muestra la proximidad del periostio en relación al septum orbitario. La celulitis orbitaria asienta por detrás del septum orbitario.

Existen tres entidades que siempre plantean  diagnósticos diferenciales en los cuadros inflamatorios/infecciosos de la órbita, ellos son  la miositis orbitaria,  la celulitis orbitaria o postseptal, y la celulitis periorbitaria o preseptal. La celulitis orbitaria o postseptal está localizada detrás del septum orbitario, afecta la grasa y músculos contenidos dentro de la órbita ósea. En contraste, la celulitis preseptal o periorbitaria se localiza anteriormente al septum orbitario, por fuera de la órbita ósea. (Figura 1)

La sinusitis es el factor de riesgo más común de celulitis orbitaria tanto en pediatría como en la edad adulta. En cambio la celulitis preseptal es menos frecuente como complicación de sinusitis. Los senos son los mayores componentes de las paredes de la órbita, y las láminas papiráceas forman una fina barrera ósea entre los senos (especialmente los senos etmoidales) y el espacio orbitario (Figura 2)

Figura 2.

Nótese la proximidad del los seno frontal, etmoidal, y maxilar con el espacio orbitario. La lámina papirácea es vista como una fina pared ósea en la superficie de las celdas aéreas etmoidales.

Las venas oftálmicas superior e inferior proveen un sistema no valvulado entre los senos, la órbita y la cara. (Figura 3)

Figura 3.

El diagrama muestra la comunicación entre los senos etmoidales, la órbita, y los senos cavernosos.

CELULITIS PERIORBITARIA O PRESEPTAL.

Es mucho más común que la celulitis orbitaria aunque a veces es difícil distinguir entre ambas. El diferenciar entre ambas es crucial por la severidad de la celulitis orbitaria que puede evolucionar a la muerte en 1 a 2% de los casos y a la ceguera en 3 a 11%, y por lo tanto requiere un cuidadoso monitoreo e intervención rápida y precoz. En cambio en la celulitis preseptal es rara la pérdida de la visión.

Ambas entidades se presentan con inflamación y eritema de los tejidos que rodean la órbita con o sin fiebre.

La celulitis preseptal asienta sobre una infección contigua de partes blandas de la cara, párpados, secundaria a trauma local, picadura de insectos, mordeduras de algún animal, o cuerpo extraño. También la dacriocistitis, algunas sinusitis o la cirugía facial son factores predisponentes. Es raro que progrese a la celulitis orbitaria por extensión local aún cuando no se trate correctamente. Sin embargo, la celulitis orbitaria puede ser clínicamente indistinguible al comienzo, de la celulitis preseptal, dando la falsa apariencia de que hubo extensión de la celulitis preseptal a celulitis orbitaria.

Figura 4.

Celulitis preseptal: Paciente de 8 años que se presentó con inflamación unilateral y eritema del párpado.

Figura 5.

Celulitis preseptal.

Intensa inflamación y edema bipalpebral

Los gérmenes más comúnmente involucrados en la celulitis preseptal son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, otras especies de estreptococos y anaerobios. Antes de 1990 el Haemophilus influenzae tipo B era la causa más común en niños hasta que se implementó la vacunación de rutina. Otros gérmenes que pueden ocasionarla son: Acinetobacter spp, Nocardia brasiliensis, Bacillus anthracis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp, Pasteurella multocida, M. tuberculosis, y Trichophyton spp.

El tratamiento de las formas leves puede ser ambulatorio y empírico cubriendo el espectro de los gérmenes que más frecuentemente producen la entidad.

Generalmente se usa: amoxicilina-clavulánico 875/12 hs, cefpodoxime 200 mg/12 hs durante 7 a 10 días.

CELULITIS ORBITARIA.

FACTORES PREDISPONENTES:

Un número de factores pueden predisponer al desarrollo de celulitis orbitaria, siendo la causa más común las sinusitis agudas.

Las sinusitis agudas se complican con celulitis orbitaria en 1 a 3% de los casos. Por otro lado, el 73 a 94% de los pacientes con celulitis orbitaria presentan sinusitis. Las sinusitis que con mayor frecuencia se complican con celulitis orbitaria son las sinusitis etmoidales y las pansinusitis.La cirugía oftálmica es una causa poco frecuente de celulitis orbitaria, habiendo sido reportada en cirugía del estrabismo, blefaroplastia, queratotomía, cirugía retiniana y siguiendo a la anestesia peribulbar.

Otras causas incluyen: trauma orbitario con fractura o cuerpo extraño, dacriocistitis, e infección dentaria, otitis media o infección de la cara. Un mucocele sinusal (colección de moco dentro de un seno obstruído) que afecta la órbita puede causar celulitis orbitaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Tanto la celulitis preseptal como la celulitis orbitaria pueden presentarse con inflamación y eritema. El dolor con los movimientos oculares es más común en la celulitis orbitaria, pero también puede verse en la celulitis preseptal. Quemosis (inflamación conjuntival) es mucho más común en la celulitis orbitaria pero también se ha observado en las celulitis preseptales.

Los elementos semiológicos presentes en las celulitis orbitaria pero que no se ven en las celulitis preseptales son:

• Proptosis.

• Desplazamiento del globo ocular.

• Limitación de los movimientos oculares.

• Visión doble.

• Pérdida de visión (indica compromiso del apex orbitario).

Figura 6.

Un paciente varón con celulitis orbitaria. Proptosis, oftalmoplejía, y edema y eritema de párpados. El paciente también presentaba dolor en el movimiento de los ojos, fiebre, cefalea y quebrantamiento general.

MICROBIOLOGÍA DE LAS CELULITIS ORBITARIA.
S aureus y estreptococos son los gérmenes más comúnmente identificados en las celulitis con cultivos positivos. Causas menos comunes son H influenzae y anaerobios no formadores de esporas. Sin embargo, hay gérmenes mucho menos frecuentes que han sido identificados como Eikenella corrodens, que es un agente dificultoso para aislar. Este es el motivo de que algunos agregan ampicilina al régimen empírico inicial que cubre este patógeno.

Fig 7.

Un paciente varón con celulitis orbitaria que mostraba proptosis, oftalmoplejía, y edema de párpados. El paciente también presentaba quemosis y resistencia a la retropulsión del ojo.

Otros microorganismos menos comunes que causan celulitis orbitaria incluyen Aeromona Hydrophila, P aeruginosa, hongos, y micobacterias tales como Scedosporium apiospermun, M tuberculosis y Mycobacterium avium complex.

Aunque H influenzae era antiguamente la causa más común de celulitis orbitaria, actualmente es poco frecuente, y con la disminución de su frecuencia han disminuído la de otros patógenos para los cuales H influenzae sería facilitador de su patogenicidad.

DIAGNÓSTICO.
El examen físico, que incluya el examen de la agudeza visual y la motilidad ocular, es clave en el diagnóstico de celulitis orbitaria.

ESTUDIOS DE IMÁGENES.
Tomografía Computada. Es útil para confirmar la extensión de la inflamación a la órbita, para detectar enfermedad de senos paranasales coexistentes, y para diagnosticar absceso orbitario o subperióstico.

Ultrasonografía de la órbita. Provee detalles de mayor resolución sobre el contenido de la órbita, y es útil el seguimiento secuencial de un absceso (o drenaje de un absceso) son requeridos. Sin embargo este método diagnóstico no está ampliamente disponible, y además requiere de un operador altamente entrenado y con experiencia.

Resonancia nuclear magnética. Es superior a la TAC en la resolución de enfermedad de enfermedad de partes blandas; sin embargo, no es llevada a cabo debido a que en pacientes pediátricos es necesaria la sedación y que casi nunca está inmediatamente disponible.

Es controversial si todo paciente con sospecha de celulitis orbitaria requiere una TAC. Algunos expertos sugieren que la TAC debe ser llevada a cabo solo si el paciente no responde después de 24 hs de antibióticos. La mayoría de los pacientes responden bien como se verá más abajo en tratamiento.

Una revisión sobre manejo de la celulitis orbitaria del Reino Unido recomienda las siguientes indicaciones de TAC:

• Incapacidad de poder evaluar con precisión la visión del paciente (generalmente niños)

• Proptosis muy significativa, oftalmoplejía, edema bilateral, o deterioro de la agudeza visual.

• No mejoramiento a pesar de 24 horas de antibióticos intravenosos.

• Signos o síntomas de compromiso de sistema nervioso central.

Además de esas indicaciones, se recomienda TAC en todo paciente en quien se considere un drenaje quirúrgico.

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS.
Los organismos causales en la celulitis orbitaria pueden ser dificultosos de identificar debido a contaminantes de la flora normal, infecciones mixtas y terapia previa con antibióticos. Los cultivos (tanto para aerobios como para anaerobios) pueden ser obtenidos de la sangre, aspirado de senos, y abscesos. Los hemocultivos son positivos con mayor frecuencia en los individuos muy jóvenes. Debido a que los hemocultivos en adultos son generalmente negativos, algunos clínicos obtienen cultivos de las secreciones de los ojos o cultivos faríngeos, aunque estos últimos muestran generalmente contaminación con la flora orofaríngea normal. Los datos más confiables son las muestras recuperadas de drenaje quirúrgico de un absceso orbitario o senos comprometidos, así como un hemocultivo positivo.

En general se recomienda en todo paciente en quien se sospecha celulitis orbitaria, que se obtengan muestras para hemocultivo antes de comenzar tratamiento antibiótico. Si se lleva a cabo un drenaje quirúrgico de un absceso o contenido de senos, el material obtenido debe ser enviado para investigación de aerobios, anaerobios, y hongos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Varias enfermedades pueden mimetizar celulitis orbitaria. Ellas incluyen:

• Tumores (retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma).

• Escleritis posterior.

• Quiste dermoide periocular.

• Granulomatosis de Wegener de la órbita.

• Pseudotumor orbitario.

• Trauma, incluyendo picaduras de insectos.

• Reacciones alérgicas a alergenos.

• Orzuelo.

• Absceso de la glándula de Meibomio.

• Conjuntivitis.

• Lesión secundaria a herpes o varicela.

COMPLICACIONES.
Las complicaciones de la celulitis orbitaria puede desarrollar rápidamente. El monitoreo cercano está indicado, que incluya la exploración de la función visual al menos 1 vez por día!!! (agudeza visual y respuesta pupilar a la luz). La celulitis orbitaria puede evolucionar a absceso localizado incluyendo absceso subperióstico y colección orbitaria. Una complicación de la formación del absceso puede raramente evolucionar a oclusión de la arteria central de la retina. El absceso subperióstico puede ser consecuencia directa de una sinusitis sin pasar por la etapa de celulitis orbitaria.

ABSCESO SUBPERIÓSTICO.

Aunque el desplazamiento del globo ocular es un hallazgo sugestivo de absceso subperióstico, este dato no sirve para difernciarlo de la celulitis orbitaria desde el punto de vista clínico. Imágenes de la órbita se requieren para el diagnóstico. Sin embargo, la TAC no es infalible. En una serie, este método falló en detectar absceso subperióstico en 16% de los pacientes. El absceso subperióstico no es, como ya se dijo, necesariamente el resultado de la progresión de una celulitis orbitaria al espacio subperióstico, ya que puede ser consecuencia de la extensión directa de una infección sinusal dentro de la órbita. Un absceso subperióstico puede, a su vez romperse y producir una celulitis orbitaria.

En una revisión de celulitis orbitaria, el absceso subperióstico fue observado en 15% de los casos.

La infección polimicrobiana es la regla en adultos con absceso subperióstico, quienes por lo tanto más probablemente requieran drenaje

Se han visto S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, H. influenzae, estreptococos, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, y E. corrodens como patógenos.

La TAC es importante de entrada en presencia de absceso para comparar con una posterior al uso de antibióticos. Si un paciente con absceso subperióstico no comienza a mostrar signos de mejoramiento clínico en 24 hs de tratamiento se sugiere repetir TAC. En aquellos pacientes con empeoramiento o sin mejoramiento en la TAC se indica el drenaje quirúrgico.

Absceso orbitario.El absceso orbitario puede ser clínicamente indistinguible de la celulitis orbitaria. Proptosis y desplazamiento del globo ocular tienden a ser más severos en el absceso orbitario que en la celulitis orbitaria, y los pacientes suelen estar más comprometidos. El diagnóstico de absceso se confirma por imágenes o con cirugía. Los organismos más comúnmente aislados del drenaje del absceso son estafilococos y estreptococos, en la misma forma que en la celulitis orbitaria.

EXTENSIÓN EXTRAORBITARIA.

La infección puede extenderse hasta el apex orbitario causando pérdida de la visión, o intracranealmente, causando absceso intracraneal, meningitis, o tromboflebitis séptica del seno cavernoso. El compromiso intracraneal puede ser precedido por oftalmoplejía, cambios en el status mental, parálisis de nervios craneales contralaterales, o celulitis orbitaria bilateral.

TRATAMIENTO.
Debido a la creciente incidencia de infecciones por S. aureus meticilino resistente (SAMR) se comienza con terapia empírica con vancomicina (15 mg/kg/12 hs en adultos con dosis máxima de 4 grs por día).

Más uno de los siguientes agentes:

• Ampicilina-sulbactam (3 gr IV/6hs en adultos. Dosis máxima 12 Grs ampicilina –sulbactam que son 8 grs de ampicilina).

• Ticarcilina-clavulánico 3,1 Grs IV/4 hs en adultos).

• Piperacilina-tazobactam (4,5 g IV/6 hs en adultos).

• Ceftriaxona (2 gr/12 en adultos).

• Cefotaxime (2 gr/4 hs en adultos. Máximo 12 gs/día).

Los alérgicos a penicilina deben ser tratados con vancomicina y una fluoroquinolona.

La duración del tratamiento debe ser 2 a 3 semanas. Se comienza el tratamiento por vía intravenosa con el paciente internado, y se rota a la vía oral después que el paciente se torne afebril y los hallazgos cutáneos comiencen a resolverse, lo que habitualmente toma 3 a 5 días. Más de 3 semanas de tratamiento se sugiere en pacientes con sinusitis etmoidal asociada con destrucción ósea.

Aunque el tratamiento puede consistir exclusivamente en antibióticos solamente, se debe consultar al otorrinolaringólogo y al oftalmólogo.

La cirugía orbitaria está indicada si el paciente:

• No responde clínicamente.

• Hay un deterioro clínico a pesar del tratamiento.

• Empeoramiento de la agudeza visual o cambios pupilares.

• Desarrollo de un absceso, excepto en pacientes seleccionados como los pacientes pediátricos en los que un absceso subperióstico puede responder al tratamiento médico.

Referencias.

1) Weber AL, Romo LV, Sabates NR. Pseudotumor of the orbit: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Radiol Clin North Am 1999;37:151-68.[CrossRef][Medline]

2) Lee MS, Lessell S. Orbital myositis posing as cluster headache. Arch Neurol 2002;59:635-6.

3) Yuen SJ, Rubin PA. Idiopathic orbital inflammation: distribution, clinical features, and treatment outcome. Arch Ophthalmol 2003;121:491-9.

Las fuentes consultadas son UpToDate, Emedicine.com, The New England Journal of Medicine.

GRANULOMA DE LAS PECERA

Figura 1

Granuloma de la Pecera.

Nódulos debidos a Mycobacterium marinum en un hombre diabético que desarrolló después de varias semanas de haber limpiado una pecera sin guantes y con una herida cortante en su dedo índice.

  

Figura 2

Infección reciente de mano y antebrazo por M. marinum.

Figura 3

"Granuloma de las piscinas" en un paciente con infección por M. marinum de piel en región de antebrazo.

Figura 4

Nódulos subcutáneos en antebrazo y dorso de manos en una paciente con einfección por M. marinum adquirida en forma ocupacional (la paciente limpiaba peceras)

FRECUENCIA.

La frecuencia estimada es aproximadamente 0,27 casos por 100000 habitantes/año.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La infección por M. marinum sigue a menudo a abrasiones de una extremidad que ocurre en contacto a aguas no cloradas en pescadores deportivos o pescadores de ostras, bañistas, y trabajadores de acuarios. Tiene un período de incubación de 2 a 3 semanas.

Una pápula levemente dolorosa o un nódulo aparecen en el sitio del trauma, que va creciendo lentamente para después supurar o ulcerarse. (Figuras)

La lesión crece lentamente en forma local en un período de meses. Es frecuente el dolor local y la induración. Puede haber linfangitis ascendente, pero las adenopatías reginales no son comunes. Esta linfangitis ascendente es común a otras etiologías infecciosas como esporotricosis, leishmaniasis cutánea, nocardiosis, forma úlceroglandular de la tularemia, infección por otras micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium kansasii), varias infecciones fúngicas como blastomicosis, histoplasmosis, criptococosis, y coccidioidomicosis, y varias bacterias piógenas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Bacillus anthracis) La diseminación a estructuras profundas (tendones, articulaciones, o aún huesos, ocurren en un tercio de los pacientes.

La extremidad superior, principalmente las manos es la zona más afectada (90%). El compromiso profundo, con tenosinovitis, artritis séptica, osteomielitis pueden ser evidentes en el examen. La PPD es positiva de 5 a 9 mm en la mayoría de los pacientes.

Puede presentarse como un granuloma anular intersticial.

DIAGNÓSTICO.

M. marinum crece en 2 a 3 semanas en un medio de Lowenstein-Jensen a 30ºC, por lo que hay que avisar de la sospecha al personal de laboratorio, ya que otros bacilos ácido alcohol resistentes crecen a temperaturas mayores.

M. marinum es un fotocromógeno (grupo 1 de Runyon) y produce un pigmento amarillo cuando se lo expone a la luz. Produce ureasa y catalasa débilmente pero no produce niacina ni nitrato.

Las técnicas de amplificación por PCR usando primers específicos del género Mycobacterium pueden usarse para el diagnóstico en una muestra de biopsia.

Imágenes.

La Rx puede evidenciar una osteomielitis. Una TAC o RMN si hay tenosinovitis o zonas más profundas afectadas.

PROCEDIMIENTOS.

El drenaje quirúrgico de las lesiones de piel a menudo no es necesario, pero el compromiso de estructuras más profundas pueden requerir debridamiento quirúrgico.

HISTOLOGÍA.

Las lesiones recientes muestran hiperqueratosis, una respuesta inflamatoria mixta, o supuración. Las lesiones más antiguas pueden presentarse como granulomas organizados.

TRATAMIENTO.

La piedra angular del tratamiento en la infección de M. marinum es la terapia antimicrobiana. La duración del tratamiento no está muy bien definido, pero las infecciones de piel y partes blandas debe continuarse 1 a 2 meses una vez resuelto el cuadro y las lesiones. Por lo tanto el tratamiento dura 3 a 4 meses, y más todavía cuando hay estructuras profundas comprometidas. Algunos autores han sugerido 6 meses y en algunos casos hasta 2 años. Se prefier la combinación de 2 agentes en vez de la monoterapia.

M. marinum es resistente a los tuberculostáticos isoniacida, pirazinamida y PAS, y muestra sensibilidad intermedia a la estreptomicina. El M.marinum es sensible a rifampicina, rifabutina, claritromicina, etambutol, y sulfamidas incluyendo TMS-SMX, y fluoroquinolonas. No se hacen tests de sensibilidad habitualmente y solo se reservan para los fracasos terapéuticos. La combinación de claritromicina y etambutol es la de mejor eficacia y tolerabilidad, y cuando hay osteomielitis u otras estructuras profundas están afectadas se agrega rifampicina.

El pronóstico en general es bueno con tasas de 87% de curación.

MIXEDEMA

El Dr. Cristian Guarderas envió hace un tiempo estos videos de una paciente con mixedema antes y después de comenzado el tratamiento con levotiroxina. 

Buenas noches, le saluda Cristian Guarderas de Ecuador, envió un video de una paciente de 58 años con APP de HTA que es llevada al consultorio por cuadro de varios años de astenia, cansancio, hipersomnia. Los familiares refieren especialmente las hijas que su mamá siempre ha sido así y ahora la traen por un control médica ya que nunca la han llevado para que sea vista por un profesional.

VIDEO 1: Paciente sin tratamiento

SEGUNDO VIDEO

 después de 1 mes de levotiroxina 150 ug/día

TERCER VIDEO: a los 45 días de tratamiento

 

Gentileza:

Dr. Cristian Guarderas

Ecuador

GOTA TOFÁCEA CRÓNICA

El Dr. Alejo Mora envía estas imágenes y el siguiente texto:

Dr,  le envío fotos de un paciente con gota tofácea crónica mal controlada para que comparta a todos nuestros compañeros! Saludos desde Ambato Ecuador

Con la debida autorización del paciente para publicar.

Muchas gracias por compartir tu caso Alejo. Se puede ver tofos generalizados que provocan una notable deformidad especialmente en regiones articulares (tremendos tofos en ambos hallux)y periarticulares (particularmente notables en las bursas olecraneanas este caso) . Además uno imagina aun sin ver imágenes radiológicas, destrucción ósea ocasionada por los tofos.

Quisiera hacer alguna consideración respecto a esta entidad. En principio decir “gota tofácea crónica mal controlada” es algo así como una redundancia. Gota tofácea crónica es una metabolopatía que siempre está mal controlada, ya que se debe a un aumento impresionante del pool total de ácido úrico orgánico (en forma de cristales de ácido úrico, uratos amorfos etc), a veces de muchos gramos, que de lo contrario nunca se podría haber llegado a este punto. Una cosa que quiero agregar es que uno puede hacer mucho por estos pacientes y hasta se puede revertir totalmente el proceso tratando de hacer un balance negativo de ácido úrico durante años, es decir recorrer el camino inverso que el que llevó a esta situación. Pero también podemos hacer mucha iatrogenia en estos pacientes. Es muy común que estos pacientes  reciban AINES, diuréticos etc los cuales pueden causar mucho daño. Cuando uno ve pacientes con gota tofácea crónica debe pensar fundamentalmente en proteger un órgano: el riñón. Estos pacientes tienen el parénquima renal con sobresaturación de cristales de ácido úrico y urato monosódico  cuando no tienen además cálculos de ácido úrico en su sistema excretor es decir por un lado la nefropatía urática y por otro la urolitiasis. Podemos llevar a estos pacientes a una insuficiencia renal muchas veces irreversible con el uso de drogas de uso cotidiano como los antiinflamatorios no esteroideos (mucho más en estos pacientes que periódicamente injertan ataques agudos de gota) , especialmente en pacientes deshidratados.

No es mi intención abordar el tratamiento de esta entidad pero digamos que el mismo como dije antes se basa en realizar un balance negativo de ácido úrico basado en la inhibición de su síntesis con inhibidores de la xantinooxidasa (allopurinol ,febuxostat), aumentar la eliminación (uricosúricos como probenecid,  benzobromarona, lesinurad) o mediante la transformación de ácido úrico a alantoína (más soluble) con uricasa (rasburicasa,pegloticasa).

Presentó
Dr. Alejo Mora.
Ambato. Ecuador. 

VARÓN DE 62 AÑOS CON PARESTESIAS, PÉRDIDA DE PESO, ICTERICIA Y ANEMIA.

Un hombre de 62 años  es internado debido a parestesias, pérdida de peso, ictericia y anemia.

El paciente había estado bien hasta aproximadamente 2 meses antes de la admisión, cuando  desarrolló entumecimiento, "hormigueos" y ardor en las manos; los síntomas se irradiaban de forma intermitente proximal al antebrazo medio.  También refirió dolor, rigidez y debilidad de las manos; notó disminución de la destreza de sus manos, sin hinchazón, y comenzó a soltar objetos que caían involuntariamente de sus manos. Tomó ibuprofeno, con una mínima mejoría sintomática. Su apetito disminuyó y se produjo una pérdida de peso no intencional de más de 6.5 kg.

Aproximadamente 6 semanas antes del ingreso, la familia del paciente notó que sus ojos y piel (más notoriamente sus palmas) gradualmente se volvieron pálidos y amarillentos. Dos semanas antes de la admisión, presentaba fatiga extrema, dificultad para respirar y debilidad con el esfuerzo, y ocurrieron episodios de dolor abdominal  en los cuadrantes inferiores. Una semana antes de la internación, su esposa notó un cambio en su marcha que le impresionó inestable. No podía subir cuatro escalones sin descansar y estaba inestable al pararse, con resolución después de caminar. Dos noches antes del ingreso, desarrolló disnea, debilidad y diaforesis. Durante el día, la presión irradiaba por sus brazos; esto se asoció con dolor abdominal difuso que irradiaba intermitentemente a las axilas.  Entonces apareció  “orina oscura”. El día de la admisión, calificó el dolor en sus articulaciones de 7 en una escala de 0 a 10, donde 10 indicaba el dolor más intenso. En ese momento, concurrió al departamento de emergencia del hospital.

Allí paciente refirió aumento de las secreciones respiratorias, con una tos de 2 semanas de duración que producía esputo blanco o amarillo, sin hemoptisis, fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, hematoquecia, melena, diarrea, otros cambios en la función intestinal o síntomas en sus piernas o pies. Tenía antecedentes de  hipertensión e hipertrofia prostática benigna.

El paciente había tenido un buen examen de rutina 4 meses antes de la admisión. Los medicamentos que tomaba eran: lisinopril (diariamente) e ibuprofeno y paracetamol según  necesidad; no tenía alergias conocidas. Vivía con su esposa y se retiró, después de trabajar en la industria alimenticia y en la manufactura, y anteriormente estuvo muy activo físicamente. Comía pollo, pescado y verduras con regularidad y raramente comía carne roja. Dejó de fumar (después de 40 paquetes de años) y bebió alcohol 26 años antes de la admisión, y no había usado drogas ilícitas. Cuatro años antes de la admisión, había visitado a su familia en Grecia. También había ido a pescar y a cazar ciervos en Nueva Inglaterra. Su padre estaba bien y su madre estaba postrada en la cama; ambos tenían más de 90 años. Una hermana había muerto de cáncer de mama y dos hermanos habían muerto de cáncer de pulmón; sus hijos estaban sanos.

En el examen, el paciente impresionaba pálido. La temperatura era de 37.5 ° C, la TA de 136/63 mm Hg, el pulso de 113 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba el aire ambiente. La lengua estaba hinchada y lisa, la conjuntiva era pálida e ictérica, y el paladar, la mucosa sublingual y la piel presentaban ictericia. El abdomen era blando, con sensibilidad leve a moderada en el epigastrio, sin rebote, defensa, organomegalia o masas. En el examen neurológico, había debilidad para la pronación bilateralmente. La sensibilidad superficial  estaba disminuida en  aproximadamente un 80% en las manos y los pies; la sensación de vibración y temperatura estaba disminuida  en ambas piernas en un patrón “en medias”,  y era normal en ambos brazos. Una prueba de Romberg fue positiva, con balanceo y caída cuando los ojos del paciente estaban cerrados; Los movimientos del dedo del pie, del talón y del talón a los pies eran normales. La fuerza muscular, los reflejos y el resto del examen fueron normales. El nivel sanguíneo de potasio fue de 3.2 mmol por litro y la globulina de 2.1 g por decilitro (rango de referencia, 2.3 a 4.1). Los niveles sanguíneos de otros electrolitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, amilasa, lipasa, proteína total y albúmina fueron normales, al igual que las pruebas de función renal; las pruebas de isoenzimas de creatina cinasa y troponina I fueron negativas, y otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1

TABLA 1 Datos de laboratorio.

Un electrocardiograma fue normal. Una radiografía de tórax mostró cambios degenerativos de la columna torácica y, por lo demás, era normal. Una muestra de materia fecal fue negativa para sangre oculta. Se administró un litro de solución de cristaloides por vía intravenosa, con una mejoría en la taquicardia. Tres horas después de la presentación, el paciente ingresó al hospital; Se transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos.

Se recibieron los resultados de las pruebas de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como en la mayoría de los casos complejos en medicina, este paciente tiene múltiples signos y síntomas en la presentación, y debemos decidir si intentamos ajustarlos a todos bajo un diagnóstico o asignarle a cada hallazgo individual una causa diferente pero igualmente importante. Me centraré en las anomalías más importantes en este caso: parestesias, marcha atáxica y anemia.

PARESTESIAS

Las parestesias involucran una sensación de hormigueo, entumecimiento,  y se sienten principalmente en las partes distales de las extremidades. Aunque en raras ocasiones pueden afectar el tálamo, se considera que las parestesias se originan principalmente en un trastorno de la médula espinal que probablemente sea el resultado de la descarga ectópica en los axones dañados de la columna dorsal y puede detectarse antes de que se detecten otras anomalías en el examen neurológico1,2. Aunque hay muchas causas posibles de parestesias (Tabla 2), la mayoría no son consideraciones en este caso.

Tabla 2 Causas de parestesias.

MARCHA ATÁXICA

Una segunda característica neurológica sobresaliente en este caso es la marcha inestable y atáxica que se desarrolló de manera insidiosa durante el curso de la enfermedad de este paciente. Nuestro paciente se sentía inestable al pararse, tenía dificultades para subir escaleras y parecía mejorar con la ambulación. El diagnóstico diferencial de la marcha atáxica es más concreto e incluye las causas cerebelosa, vestibular y sensorial.3 En este caso, no hay evidencia de disfunción cerebelosa, como ataxia troncal, andar de par en par,  palabra escandida, apraxia, falta de coordinación o dismetría . Tampoco hay evidencia de disfunción vestibular, como mareos, vértigo, náuseas o caídas a un lado.

La ataxia sensorial, que se caracteriza por disminución de la propiocepción, a menudo es causada por un proceso patológico que afecta las columnas dorsales o una polineuropatía de fibras grandes que puede dar como resultado una marcha atáxica. En este paciente, la ataxia sensorial que afecta las columnas dorsal se manifestó por un signo de Romberg, disminución de la propiocepción. El paciente se siente inestable porque el cerebro se ve privado de información sobre la posición de los pies y debe confiar en la información visual y la luz para ver el suelo. Es por eso que los pacientes a menudo tienen dificultades para subir escaleras o caminar en la oscuridad. La visión es capaz de compensar la pérdida de sentido de la posición en gran medida y, por lo tanto, minimiza la ataxia sensorial. Si la lesión afecta el cordón cervical, también hay ataxia de la extremidad superior.

La lista de posibles causas de ataxia sensorial es limitada (Tabla 3)

Tabla 3. Causas comunes de la ataxia sensorial.

Sobre la base de lo que sabemos a partir de la presentación clínica y la historia de este paciente, podemos descartar con seguridad las ataxias hereditarias, las polineuropatías sensoriales y la atrofia multisistémica. Si combinamos las dos características que hemos seleccionado, parestesias y marcha atáxica sensorial, el diagnóstico diferencial se reduciría a aquellos trastornos causados ​​por la disfunción de las columnas dorsales, que incluyen sífilis, enfermedades transmitidas por garrapatas, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), deficiencias de vitaminas (por ejemplo, deficiencias de vitamina B12, ácido fólico y vitamina E) y afecciones inflamatorias sistémicas (por ejemplo, neoplasia, síndromes paraneoplásicos y enfermedades autoinmunes). Aunque son menos probables, también se deben considerar la esclerosis múltiple y la amiloidosis. 2,3

ANEMIA

Este paciente presentó un hematocrito de 18.7%, lo que probablemente explica su fatiga, dificultad para respirar y palidez. Su esposa comentó que parecía pálido y amarillo, y estos hallazgos fueron corroborados por el examen médico de admisión, que confirmó que estaba pálido y con ictericia. La hemólisis es el mecanismo probable para explicar su anemia e ictericia. Si consideramos las causas de parestesias, ataxia y anemia, nuestro diagnóstico diferencial se estrecha considerablemente para incluir infecciones (enfermedad transmitida por garrapatas y VIH), deficiencias vitamínicas (de vitamina B12 o folato) y causas autoinmunes, neoplásicas y paraneoplásicas4,5.

No se nos ha dado un historial de exposición reciente a garrapatas, lo que hace improbable una enfermedad transmitida por garrapatas. Aunque no podemos descartar fenómenos autoinmunes o paraneoplásicos con la información que recibimos, una característica que tal vez hace que nuestro enfoque clínico sea más perspicaz es la descripción de la glositis (aspecto hinchado y liso de la lengua) en el examen físico.6 Además de las otras características clínicas citadas anteriormente, la presencia de glositis hace que sea muy probable que este paciente tenga una deficiencia severa de vitamina B12 que es responsable de la degeneración subaguda de las columnas dorsal de la médula espinal y la hemólisis. De hecho, podríamos hacer fácilmente el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 sobre la base de información clínica solamente, ya que este paciente presentó debilidad y fatiga, glositis y parestesias: la clásica tríada de hallazgos clínicos asociados con la deficiencia de vitamina B12. Además, otros hallazgos clínicos también estuvieron presentes, incluyendo anemia, torpeza y marcha inestable, síntomas gastrointestinales inespecíficos y pérdida de peso, lo que hace que la probabilidad de este diagnóstico sea más segura.

Aunque los hallazgos clínicos en este caso sugieren fuertemente una deficiencia profunda de vitamina B12, el diagnóstico debe confirmarse con una evaluación de laboratorio adecuada. El hemograma revela anemia profunda con un nivel de hemoglobina de 6.3 g por decilitro y un volumen corpuscular medio notablemente elevado de 124 fl. Además, encontramos que el paciente también tenía niveles elevados de bilirrubina total, la mayoría de la cual era no  conjugada, niveles de haptoglobina sérica casi inexistentes, y un nivel sérico de lactato deshidrogenasa notablemente elevado; todos estos hallazgos sugieren fuertemente la presencia de un proceso hemolítico como la causa probable de la anemia severa.

Al evaluar a un paciente con anemia, observe rápidamente tres estudios hematológicos básicos: los índices de glóbulos rojos (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración media de hemoglobina corpuscular y ancho de distribución de glóbulos rojos), el recuento de reticulocitos y el frotis de sangre periférica: es probable que arroje una lista manejable de posibles causas. Aunque no se muestra el frotis de sangre periférica, ciertamente se realizó en este caso y debe considerarse una "biopsia" de la sangre. Nos permite analizar visualmente el hemograma en su totalidad para el recuento, la forma y el tamaño de las células. Aunque lejos de ser perfecta, cuando se analizan juntas, la combinación de estos tres estudios tiene una precisión diagnóstica inicial bastante alta para la anemia.

ÍNDICES DE CÉLULAS ROJAS

Quizás la anormalidad más sobresaliente  en los índices de glóbulos rojos de este paciente es el volumen corpuscular medio notablemente elevado de 124 fl (rango normal, 80 a 100) en contraste con el recuento de reticulocitos (0.8%), que es bajo para el grado de anemia. El volumen corpuscular medio da el tamaño aproximado (volumen) de una población de glóbulos rojos en la sangre de un paciente. Podemos determinar rápidamente por el volumen corpuscular medio de 124 fl que nuestro paciente tiene anemia macrocítica. Sobre la base de la patogénesis, las diferentes causas de anemia macrocítica pueden clasificarse como derivadas de células inmaduras o de estrés (p. Ej., Reticulocitosis, aplasias y anemia de Fanconi), metabolismo anormal del ADN (p. Ej., Vitamina B12 y deficiencia de folato y fármacos o toxinas ), metabolismo lipídico anormal (por ejemplo, enfermedad hepática e hipotiroidismo), un trastorno de la médula ósea (p. ej., síndromes mielodisplásicos, leucemia y anomalías congénitas) y un mecanismo desconocido (p. ej., alcoholismo y discrasias plasmáticas) .8,9

Aunque es relativamente breve, esta lista es demasiado larga para ser de mucha ayuda. El examen de la hemoglobina corpuscular media, la concentración media de hemoglobina corpuscular y el ancho de distribución de los glóbulos rojos pueden ayudarnos a caracterizar aún más la anemia de nuestro paciente. La hemoglobina corpuscular media describe la cantidad de hemoglobina por eritrocito en una población de células. La hemoglobina corpuscular media de este paciente es de 41.7 pg (rango de referencia, 26.0 a 34.0) y nos dice que el paciente, aunque anémico, tiene glóbulos rojos que contienen más hemoglobina de lo esperado; esto argumenta contra una hemoglobinopatía como la causa de la anemia. Sin embargo, la concentración media de hemoglobina corpuscular es normal a 33,7 g por decilitro (rango de referencia, 31,0 a 37,0), lo que indica que los eritrocitos del paciente, aunque son grandes y abundantes en contenido de hemoglobina, son normocrómicos. Además, los glóbulos rojos se pueden describir de acuerdo con la frecuencia relativa con la que se producen formas variadas en una población de células. El ancho relativo de distribución de glóbulos rojos, que en este paciente está elevado al 21.8% (rango de referencia, 11.5 a 14.5), sugiere que una gran proporción de las células son de formas y tamaños muy variados. Sobre la base de los índices de glóbulos rojos, podemos concluir que la anemia de este paciente es macrocítica y normocrómica, con un contenido elevado de hemoglobina por eritrocito y una amplia variedad de formas y tamaños en la población global de glóbulos rojos. ¿Cómo pueden estos hallazgos ayudarnos a distinguir aún más la anemia de nuestro paciente entre las causas de la macrocitosis?

Volviendo a nuestra lista de mecanismos de macrocitosis, podemos excluir la presencia de células inmaduras como un posible culpable, dado que el recuento de reticulocitos en el suero de este paciente era normal. También podemos descartar los trastornos de la médula ósea, el consumo excesivo de alcohol y las discrasias de células plasmáticas como causas probables, dado que otras líneas celulares, glóbulos blancos y plaquetas están intactos. Nos quedamos con un metabolismo anormal del ADN que causa anemia megaloblástica o un metabolismo lipídico anormal de la pared celular debido a enfermedad hepática o hipotiroidismo como los posibles mecanismos etiológicos para la macrocitosis en este paciente. El nivel marcadamente elevado de lactato deshidrogenasa, el bajo nivel de haptoglobina y la hiperbilirrubinemia no conjugada apuntan a un proceso hemolítico como causa de anemia. Al condensar todas estas variables en una explicación unificadora para la anemia de este paciente, nos queda la anemia megaloblástica causada por la vitamina B12 o la deficiencia de folato como diagnóstico probable.

Una característica distintiva de la anemia megaloblástica es la eritropoyesis ineficaz debido al ADN defectuoso y la maduración nuclear y la consecuente destrucción intramedular o hemólisis de precursores eritroides megaloblásticos frágiles y anormales. Dicha eritropoyesis ineficaz, si persiste y es grave, puede mermar las reservas de hierro, lo que lleva a la coexistencia de anemia por deficiencia de hierro. Esto explica la ausencia de alta reticulocitosis periférica en pacientes con deficiencia profunda de vitamina B12 a pesar de la destrucción ávida de glóbulos rojos4,7,9. Además, una eritropoyesis ineficaz y abrumadora con hemólisis grave también puede dar como resultado niveles reducidos de potasio sérico, que probablemente sea el caso en este paciente. El elevado ancho de distribución de glóbulos rojos es una evidencia más de poblaciones mixtas de células anémicas y puede explicarse por la coexistencia de deficiencia de vitamina B12 y anemia por deficiencia de hierro.

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

En este caso, los signos clínicos y la evaluación de laboratorio nos llevan al diagnóstico de una deficiencia profunda de vitamina B12. Dada la edad de este paciente al inicio de la enfermedad, la presentación clínica, la evaluación de laboratorio y los antecedentes de mantener una dieta normal, la causa más probable de su deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa. En el sentido clásico, la anemia perniciosa es causada por la producción inadecuada del factor intrínseco por las células parietales, impidiendo así la absorción adecuada de la vitamina B12 en el íleon. Se cree que es una enfermedad autoinmune, con una alta proporción de pacientes que tienen anticuerpos contra las células parietales y anticuerpos contra el factor intrínseco en comparación con las personas sanas.4,8,9

Para hacer un diagnóstico firme de anemia perniciosa en este paciente, examinaría cuidadosamente el frotis de sangre periférica y obtendría los niveles de folato de vitamina B12 y glóbulos rojos. Para diferenciar entre la deficiencia de vitamina B12 y la deficiencia de folato, obtendría niveles de ácido metilmalónico y homocisteína. El nivel de ácido metilmalónico está elevado tanto en la anemia debido a la deficiencia de vitamina B12 como en la anemia debida a la deficiencia de folato. Por el contrario, el nivel de homocisteína se eleva solo en la deficiencia de folato y es normal en la deficiencia de vitamina B12. Aunque ha caído en desgracia, la prueba de Schilling revelaría la causa de la deficiencia de vitamina B12, y las pruebas serológicas para anticuerpos contra el factor intrínseco señalarían la causa de la anemia perniciosa. Para completar el estudio, sería prudente obtener estudios de hierro en suero, dada la alta sospecha de deficiencia de hierro concomitante.

Cuando inicialmente vimos a este paciente, nos impresionó el inicio gradual de los síntomas, los hallazgos neurológicos, la pérdida de peso y la extensión de la macrocitosis, con un volumen corpuscular medio de 124 fl . La hemólisis asociada y la anemia por deficiencia de hierro hacen que la deficiencia de vitamina B12 de la producción de autoanticuerpos que conduce a la anemia perniciosa sea el diagnóstico más probable.

También consideramos las infecciones asociadas con la deficiencia de vitamina B12, incluyendo Helicobacter pylori y la tenia del pescado Diphyllobothrium latum. Sin embargo, este paciente no tenía factores de riesgo obvios para estas infecciones. También consideramos síndromes mielodisplásicos, dado el elevado volumen corpuscular medio, pero no tenía displasia de las tres líneas, neutropenia, leucopenia o trombocitopenia para invocar síndromes mielodisplásicos. Finalmente, el alcoholismo severo puede conducir a una anemia macrocítica. Sin embargo, con el alcoholismo, generalmente se observa un volumen corpuscular medio entre 100 y 110 fl. Sería extremadamente raro que el alcoholismo solo cause un volumen corpuscular medio de 124 fl, independientemente de cualquier otro síntoma.

DIAGNOSTICO CLINICO

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 (ANEMIA PERNICIOSA).

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Un frotis de sangre periférica mostró anisocitosis con macrocitos ovales y abundante hipersegmentación de neutrófilos; no hay esquistocitos o esferocitos presentes (Figura 1).

FIGURA 1 Frotis de sangre periférica

Un frotis de sangre periférica mostró anisocitosis con macrocitos ovalados (puntas de flecha) y abundante hipersegmentación de neutrófilos (igual o más de 6 lóbulos, flecha). No hay esquistocitos o esferocitos presentes.

Se obtuvieron estudios de anemia. El nivel de vitamina B12 fue muy bajo a 61 pg por mililitro (rango de referencia,> 250 pg por mililitro) y el nivel de folato fue normal a 17,2 ng por mililitro(rango de referencia, 3.1 a 17.5 ng por mililitro). Los estudios con hierro revelaron un bajo nivel sérico de hierro de 19 μg por decilitro (rango de referencia, 45 a 160 μg por decilitro), una capacidad de fijación de hierro total ligeramente baja de 221 μg por decilitro  (rango de referencia, 230 a 404 μg por decilitro), y un nivel elevado de ferritina de 340 ng por mililitro (rango de referencia para hombres, 30 a 300). La saturación de transferrina calculada (calculada como el nivel de hierro dividido entre la capacidad total de unión al hierro) fue del 8,6%, lo que sugiere una deficiencia de hierro. Está bien descrito que la deficiencia de hierro y los niveles elevados de ferritina pueden desarrollarse en pacientes con anemia perniciosa.10,11

Dado que la evaluación inicial de laboratorio sugirió anemia perniciosa, se buscaron pruebas de laboratorio adicionales para el diagnóstico. La presencia de deficiencia celular de vitamina B12 se evaluó mediante la medición de ácido metilmalónico, cuyo metabolismo requiere vitamina B12 como cofactor. El nivel de ácido metilmalónico sérico fue muy elevado a 19,78 nmol por litro (rango de referencia, <0 100="" 12="" 24="" 28="" 40="" 60="" a="" al="" anemia="" anti-factor="" anti-intr="" anticuerpos="" apoyar="" aproximadamente="" asociados="" atr="" ayunas="" b12.="" bloqueantes="" celular="" centros="" cercana="" cl="" con="" confirma="" consistentes="" cuerpo.="" cuerpo="" dado="" de="" deficiencia="" del="" detecci="" diagn="" disponible="" el="" elevado="" en="" encontr="" era="" especificidad="" est="" evidencia="" existe="" factor="" fica="" fueron="" gastrina="" gastritis="" geno="" hallazgos="" i="" incluyen="" intr="" la="" lo="" los="" mago="" mayor="" menos="" midieron="" mililitro="" n="" ng="" nivel="" no="" nseco.="" nseco="" o:p="" paciente="" pacientes="" para="" pepsin="" perniciosa.="" perniciosa="" pg="" por="" positividad="" positivo.="" presencia="" proporciona="" prueba="" puede="" que="" rango="" reducido="" referencia="" schilling="" se="" sicos="" stico="" un="" una="" utilizar="" vitamina="" y="" ya="">

Los pacientes con anemia perniciosa tienen un mayor riesgo de carcinoma gástrico y tumores carcinoides.13 El paciente se sometió a una endoscopia para evaluar el tracto gastrointestinal superior e inferior para evaluar una afección neoplásica y descartar la posible hemorragia gastrointestinal contribuyente a la deficiencia de hierro del paciente. Las superficies de la mucosa del fondo gástrico y el cuerpo parecían atróficas, y el muestreo histológico confirmó la atrofia de la mucosa con metaplasia pseudopilórica  e intestinal, en consonancia con la gastritis autoinmune. No hay evidencia de carcinoma gástrico o carcinoide (Figura 2A y 2B)

FIGURA 2: muestra endoscópica de evaluación y biopsia.).

El examen endoscópico del estómago reveló una atrofia difusa de la mucosa gástrica (Panel A). Una muestra de biopsia del cuerpo gástrico muestra focos irregulares de metaplasia intestinal (flechas) y metaplasia pseudopilórica (puntas de flecha) en el fondo de  gastritis crónica inactiva, hallazgos compatibles con gastritis autoinmune (Panel B, hematoxilina y eosina). No hay evidencia de hiperplasia neuroendocrina, carcinoide o adenocarcinoma.

El resto de la evaluación endoscópica no fue notable. El papel de H. pylori en la patogenia de la anemia perniciosa es un área de investigación activa.14 El paciente fue evaluado por la presencia de H. pylori; tanto las pruebas serológicas de H. pylori IgG como las pruebas de antígeno en heces fueron negativas.

En el departamento de emergencia, el paciente recibió 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos. Consultamos con el servicio de hematología y se inició un régimen de vitamina B12 intramuscular y la administración de hierro por vía intravenosa. Tuvo una mejoría en su neuropatía periférica, y el hematocrito al alta fue del 23%. Desde su alta, ha recibido inyecciones mensuales de vitamina B12. Un año después del alta, el hematocrito es del 44%, el nivel de vitamina B12 es de 581 pg por milímetro y el nivel de hierro es normal. Continúa teniendo entumecimiento y hormigueo en las manos bilateralmente, así como algo de entumecimiento en la parte distal de los dedos de los pies.

DIAGNOSTICO ANATOMICO

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 DEBIDO A ANEMIA PERNICIOSA.

Traducción de: A 62-Year-Old Man with Paresthesias, Weight Loss, Jaundice, and Anemia”

Alberto Puig, M.D., Ph.D., Mari Mino-Kenudson, M.D., and Anand S. Dighe, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2012; 366:1626-1633April 26, 2012

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