Una mujer de 90 años fue vista en el departamento de
emergencia de un debido a la ptosis del párpado izquierdo.
La paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta 4 días antes, cuando, al despertar, no pudo abrir su ojo
izquierdo. No refirió inflamación periorbitaria, secreción, prurito, visión
borrosa o doble, ni debilidad de las extremidades. Era diestra y tenía
hipertensión, hiperlipidemia, aterosclerosis, osteoporosis, cifosis debido a
enfermedad espinal degenerativa y bloqueo cardíaco completo, para el cual se le
había insertado un marcapasos permanente 5 años antes. Ella había tenido herpes
zóster y una colecistectomía laparoscópica en el pasado. Los medicamentos
incluían doxazosina, furosemida, simvastatina, lisinopril, alendronato de
sodio, un complejo multivitamínico, calcio y vitamina D. Era alérgica al ácido
acetilsalicílico, la penicilina, las sulfonamidas y la codeína. La
hidroclorotiazida había causado hiponatremia. Ella era soltera, se había
jubilado y vivía de forma independiente, realizando todas las actividades de la
vida diaria, haciendo compras con amigos y caminando de 50 a 60 minutos por
día. Bebía alcohol ocasionalmente y no fumaba ni usaba drogas ilícitas.
En el examen, los signos vitales fueron normales.
Había ptosis del párpado superior izquierdo y la paciente no podía elevar el
párpado izquierdo. La agudeza visual era de 20/40 en el ojo izquierdo y 20/30
en el ojo derecho. Los movimientos extraoculares estaban intactos, con dos o
tres latidos de nistagmo en la mirada hacia la izquierda. Había 2+ edema
bilateral en miembros inferiores. Un temblor de las manos estaba presente en
reposo, el cual aumentaba cuando la paciente levantaba los brazos. Se pasaba un poco de largo en la
prueba dedo-nariz-dedo. El resto del examen era normal. La velocidad de sedimentación
de eritrocitos era de 18 mm por hora; los niveles séricos de glucosa, calcio,
fósforo, magnesio, proteína total, albúmina y globulina fueron normales, al
igual que las pruebas de función renal y hepática. Otros resultados de prueba
se muestran en la Tabla 1
Tabla 1 Datos de laboratorio .
El análisis de orina reveló 3 a 5 glóbulos blancos y
2+ células escamosas por campo de alta potencia, 0 a 2 cilindros granulares por
campo de baja potencia y mucina. Un electrocardiograma (ECG) no se modificó
desde 3,5 años antes, con un ritmo de marcapaso y un crecimiento de la aurícula
izquierda.
La tomografía computarizada (TC) del cerebro sin la
administración de material de contraste y la angiografía por TC mostraron
hipodensidades periventriculares extensas de la sustancia blanca y oclusión
focal de la arteria vertebral derecha distal cerca de la unión vertebrobasilar.
También había una masa redondeada de partes blandas (1,6 cm de diámetro) en la
región del seno cavernoso izquierdo con un foco de aumento de 4 mm lateralmente
que se pensó que era un aneurisma trombosado.
Se diagnosticó disfunción del músculo elevador del
párpado superior, posiblemente causada por la desinserción espontánea del
tendón del elevador del párpado. Mientras se preparaba para el alta, la
paciente informó sentirse inestable. Al volver a examinarse, la paciente no
podía caminar sin ayuda y lo hacía aumentando ampliamente la base de
sustentación; los resultados no se modificaron. Ella fue observada durante la
noche; se obtuvieron consultas de fisioterapia y salud ocupacional, y se le dio
de alta al día siguiente a un hospital de rehabilitación para su reacondicionamiento
y asistencia con la ambulación.
En el hospital de rehabilitación persistieron la
ptosis del párpado izquierdo y la hipertensión. Se administró besilato de
amlodipina. Durante las primeras 2 semanas, el paciente refirió rigidez en el
cuello. En el examen, al flexionar el cuello se notaba un cambio en la calidad
de su voz, que mejoraba transitoriamente cuando levantaba la cabeza. Se aplicó
un collar cervical blando, un parche de lidocaína y calor. Diez días después
del ingreso, el nivel de sodio sérico era de 130 mmol por litro. Se suspendió
la furosemida, se administraron bolos de solución salina y tabletas de sal, y
se comenzó la restricción de líquidos. Durante los siguientes 10 días, el nivel
de sodio cayó gradualmente a un nadir de 120 mmol por litro. El nivel de
péptido natriurético cerebral fue de 113 pg por mililitro (rango de referencia,
5 a 99). La presión arterial sistólica aumentó a 159 mm Hg, y se inició la
administración de metoprolol, seguido de dinitrato de isosorbide, con mejoría.
El día 14, la TC de cráneo no mostró cambios. El nivel sérico de sodio aumentó
gradualmente a 130 a 131 mmol por litro, y se suspendió la restricción de
líquidos.
Aproximadamente 6 semanas después de la admisión al
hospital de rehabilitación, presentó disfagia, asfixia y ronquera, asociado a
un aumento de la fatiga y dificultad para levantar la cabeza. La repetición de
la TC de la cabeza no reveló cambios. Se informó que un estudio modificado de
deglución de bario reveló aspiración de
líquidos. Fue llevada al departamento de emergencia. La
presión arterial era de 124/74 mm Hg y la saturación de oxígeno del 92 al 98%
mientras respiraba aire ambiente; otros signos vitales fueron normales. El
cuello era flexible. Había ptosis del párpado izquierdo, temblor de intención
leve, un fuerte reflejo nauseoso y reflejos osteo-tendinosos profundos 1+ en
forma universal; los reflejos plantares eran flexores. La marcha no se evaluó,
y el resto del examen fue normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio
se muestran en la Tabla 1. Un ECG repetido no se modificó. Una radiografía de
tórax mostró un marcapasos cardíaco con doble derivación, volúmenes pulmonares
bajos, derrames pleurales pequeños bilaterales y atelectasia bibasal;
crecimiento leve de la silueta cardiomediastinal con una aorta torácica
tortuosa y calcificada y osteopenia difusa, sin cambios desde estudios
anteriores. La tinción de Gram de una muestra de esputo reveló leucocitos
polimorfonucleares, células escamosas y organismos mixtos gram-positivos y
gram-negativos. Se comenzó la administración de bisulfato de clopidogrel. A la
mañana siguiente, la paciente regresó al hospital de rehabilitación; se
instituyó una dieta de alimentos en puré y líquidos espesos. Se planeó una evaluación
adicional de la masa del seno cavernoso.
Al día siguiente, se observó que la paciente tosía y
se ahogaba con la comida y ella refirió que tenía dificultad para respirar. La
temperatura era de 37.8 ° C y la saturación de oxígeno de 89 a 90% mientras
respiraba aire ambiente; se administró oxígeno suplementario (1 litro por
cánula nasal). Según los informes, una radiografía de tórax mostró un
infiltrado en el lóbulo inferior del pulmón derecho. La paciente declaró que no
deseaba ser intubada o resucitada en caso de insuficiencia respiratoria o paro
cardíaco.
En la repetición del examen, llevaba un cuello
cervical blando e impresionaba frágil. La presión arterial era de 147/74 mm Hg,
el pulso 72 latidos por minuto, la temperatura de 36.1 ° C y la frecuencia
respiratoria de 18 respiraciones por minuto, con el uso de músculos accesorios.
La saturación de oxígeno fue del 96% mientras respiraba oxígeno (4 litros) con
la cánula nasal y disminuía al 83% cuando respiraba aire ambiente. El cuello
era flexible, con tono muscular disminuido. No podía extender su cuello (es
decir, levantar la cabeza) en contra de la gravedad. La presión venosa yugular
era de 7 a 8 cm por encima de la aurícula derecha. Había secreciones en la
orofaringe y roncus gruesos difusos. Los reflejos eran 2+ y simétricos, y el
resto del examen no se modificó. Los niveles de plaquetas, calcio, magnesio,
glucosa, proteína total, amilasa y lipasa fueron normales, al igual que las
pruebas de función hepática y renal. Otros resultados de la prueba se muestran
en la Tabla 1. Un ECG no se modificó. Una radiografía de tórax mostró opacidades
bilaterales basales compatibles con atelectasia, neumonía por aspiración o
ambas. Hubo cambios que fueron consistentes con edema intersticial leve.
Vancomicina, cefepima, metronidazol, furosemida y
metilprednisolona se administraron por vía intravenosa, y albuterol e
ipratropio por nebulizaciones. Se administró una presión positiva en la vía
aérea de dos niveles intermitentemente, complicada por hipotensión episódica
(presión sistólica, 70 a 80 mm Hg); la presión parcial del dióxido de carbono
cayó a 82 mm Hg. Se realizó una prueba de paquete de hielo (colocando hielo en
el párpado afectado para determinar si se reduce la ptosis), con resultados
equívocos. Los resultados de la prueba de laboratorio en el tercer día se
muestran en la Tabla 1. En consulta con la familia, y de acuerdo con los deseos
expresados previamente por el paciente, solo se administraron medidas de
comodidad y el paciente murió al tercer día.
Se realizó una autopsia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta anciana tuvo un cuadro de debilidad de
desarrollo rápido comenzando con ptosis unilateral, seguida de caída de la
cabeza, disartria y disfonía, y más tarde, disfagia y fatiga general, que
culmina en insuficiencia respiratoria. Antes de esta enfermedad, había llevado
una vida activa e independiente en su décima década. La evolución gradual del
síndrome durante un período de 8 semanas durante el cual diferentes médicos
observaron fragmentos de su enfermedad a través de los efectos de confusión de
la insuficiencia cardíaca, la hiponatremia, la neumonía por aspiración y los
medicamentos pueden haber causado dificultades en el diagnóstico neurológico.
Al abordar el diagnóstico diferencial, es útil
caracterizar las deficiencias. La ptosis unilateral indica debilidad del
músculo elevador del párpado superior, y la caída hacia adelante de la cabeza
indica debilidad de los músculos paraespinales cervicales. La disartria, la
disfagia y la disfonía reflejan la paresia de la musculatura orofaríngea,
palatina y cuerdas vocales. La falla respiratoria con hipercapnia tiene
relación con la debilidad del diafragma y los músculos ventilatorios
intercostales. En contraste con estas anormalidades profundas, el estado mental
de la paciente, la fuerza, la sensibilidad y los reflejos tendinosos de las
extremidades no se vieron afectados. Tal síndrome neurológico puede ser el
resultado de lesiones del sistema neuromuscular periférico o del tronco
encefálico. Además, la incapacidad para pararse o caminar y la incoordinación
de los brazos indican una disfunción del sistema cerebeloso, mientras que el
temblor sugiere la participación de los ganglios basales.
La TC del cerebro sin la administración de material
de contraste reveló hipodensidades extensas de la sustancia blanca periventricular.
Una angio-TC (Figura 1A) mostró un estrechamiento de la arteria vertebral
derecha distal y una masa redondeada de partes blandas (1,6 cm de diámetro) en
la región del seno cavernoso izquierdo, con un foco de realce de 4 mm que
probablemente sea un aneurisma carótido cavernoso trombosado (Figura 1B) .
Figura 1 Estudios de imagen.)
Una angio-TC con reconstrucción a nivel del círculo de Willis (Panel A) no
revela un aneurisma intracraneal. Una imagen axial (de una angio-TC de la
cabeza) a nivel de las arterias carótidas cavernosas (Panel B) muestra una
salida lateral de la arteria carótida cavernosa izquierda, representando muy
probablemente el componente permeable de un aneurisma parcialmente trombosado
(flecha) . Una radiografía de tórax (Panel C) muestra el ensanchamiento del
mediastino superior.
Este paciente tuvo hallazgos clínicos que fueron
indicativos de la participación del tronco encefálico, el cerebelo y el sistema
nervioso periférico. Consideraré cada uno de estos por separado.
1 SÍNDROMES DEL TRONCO ENCEFÁLICO
ACCIDENTE VASCULAR DE TRONCO CEREBRAL
La ptosis, la debilidad bulbar y la pérdida de
equilibrio pueden ser causadas por trombosis de la arteria basilar, que puede
evolucionar en el curso de días a medida que las áreas de isquemia coalescen en
un gran infarto cerebral1. La edad de la paciente y los factores de riesgo
cardíacos y vasculares, incluida la estenosis del arteria vertebral derecha,
prepara el escenario para un stroke de tronco. La resonancia magnética (RM) es
más sensible que la TC para la detección de infarto temprano en el tallo
cerebral, pero estaba contraindicada debido a un marcapasos cardíaco. Sin
embargo, la preservación de las pupilas, los movimientos extraoculares
intactos, la ausencia de hemiparesia o cuadriparesia, la falta de anomalías
sensoriales en la cara y las extremidades y el nivel normal de conciencia
durante toda la enfermedad hacen que este diagnóstico sea improbable.
MIELINOLISIS CENTRAL PONTINA
La mielolisis central pontina resulta de la corrección rápida de la
hiponatremia, por lo que podría considerarse en esta paciente con hiponatremia.
Sin embargo, sus síntomas son anteriores a la hiponatremia, y la presentación
con ptosis, la debilidad severa del cuello sin paresia de los miembros y la
insuficiencia respiratoria posterior no son consistentes con este diagnóstico.
Las tomografías computarizadas seriales, aunque no tan sensibles como la RMN,
habrían mostrado una baja atenuación simétrica que refleja la desmielinización
en la protuberancia.
ENCEFALITIS DEL TALLO ENCEFÁLICO DE BICKERSTAFF
La encefalitis del tallo encefálico de Bickerstaff
es un raro trastorno inmunitario que ocasiona oftalmoplejía externa aguda, que
incluye ptosis, nistagmo, debilidad bulbar, ataxia de la marcha y las
extremidades y, en casos graves, insuficiencia respiratoria.2 Disminución del
estado de alerta, coma, hiperreflexia bilateral, Babinski, cuadriparesia y las
alteraciones sensoriales son frecuentes. La ausencia de estas características
hace que este diagnóstico sea poco probable.
2 ENFERMEDAD DE LA NEURONA MOTORA
El síndrome bulbar ocurre en aproximadamente el 20%
de los casos de esclerosis lateral amiotrófica (ELA), especialmente en mujeres
mayores.3 Esto puede extenderse a las neuronas motoras espinales cervicales y
torácicas, lo que lleva a debilidad del cuello, caída de la cabeza e insuficiencia
respiratoria. La ELA es poco probable en este caso debido al inicio abrupto y
curso muy rápido. Además, la ptosis no ocurre con frecuencia en la ELA, ya que
las neuronas motoras oculares generalmente se preservan. La esperada atrofia y
fasciculaciones de la lengua, disartria espástica y signos de neuronas motoras
superiores en las extremidades nunca desarrollaron.
3 TRASTORNOS NEUROMUSCULARES PERIFÉRICOS
La debilidad aguda de los músculos bulbares, del
cuello y respiratorios, sin afectación del sistema nervioso central, indica un
trastorno de los nervios, los músculos o la unión neuromuscular.
NEUROPATÍAS CRANEALES
Las parálisis de los nervios craneales III, IX, X y
XI podrían explicar el síndrome de este paciente. Las causas habituales de
parálisis del nervio craneal son meningitis metastásica (debido a carcinoma o
linfoma) y meningitis granulomatosa (debido a sarcoidosis, tuberculosis o una
infección fúngica) .4 En este caso, es poco probable una neuropatía craneal
debido al reflejo nauseoso conservado, severa
hipotonía del cuello, y la ausencia de otras parálisis oculares y trastornos
sensoriales faciales. La lesión en el seno cavernoso izquierdo es relevante
porque podría causar ptosis al comprimir el nervio motor ocular y porque puede
extenderse hasta causar parálisis del VI nervio craneal y la primera división
del V nervio craneal. Sin embargo, no hay otros signos del síndrome del seno
cavernoso progresivo secundario a la lesión mostrada en las imágenes quees un
aneurisma fusiforme y no una masa neoplásica; por lo tanto, la lesión es muy
probablemente una anormalidad incidental.
NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS
Un subgrupo de pacientes con el síndrome de
Guillain-Barré presenta parálisis ocular, bulbar y respiratoria en lugar de la
parálisis habitual que asciende desde las piernas.5 La ataxia de la marcha y la
extremidad puede ocurrir antes de la debilidad de la extremidad. La ausencia de
parálisis faciales, la falta de debilidad de las extremidades superiores y los
reflejos tendinosos intactos a lo largo del curso de la enfermedad contrastan
con este diagnóstico. El síndrome de Miller Fisher, una variante del síndrome
de Guillain-Barré que se presenta con ataxia, arreflexia y oftalmoplejía, es
una consideración. Sin embargo, las características clave de la oftalmoplejía y
la arreflexia generalizada no se desarrollaron en este paciente.6 Aun así,
estos trastornos de los nervios periféricos deben investigarse mediante pruebas
electrofisiológicas en este paciente.
MIOPATÍAS
La parálisis respiratoria aguda ocurre muy raramente
en pacientes con deficiencia de maltasa ácida y miopatías mitocondriales,
polimiositis y dermatomiositis, y suele ir precedida de debilidad muscular
proximal insidiosa.7 La ptosis unilateral y la debilidad bulbar en este
paciente hacen poco probable la enfermedad miopática.
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA UNIÓN NEUROMUSCULA
- SÍNDROME DE LAMBERT-EATON
El síndrome de Lambert-Eaton, mediado por
autoanticuerpos contra los canales de calcio presinápticos dependientes de
voltaje en la unión neuromuscular, a menudo se considera una causa de debilidad
oculobulbar. Sin embargo, los hallazgos cardinales son debilidad muscular
proximal, arreflexia y alteraciones autonómicas, como ojos secos, disfunción
eréctil e hipotensión ortostática. Este trastorno no explica la debilidad
craneocervical y muscular respiratoria en este paciente.
- MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis es el trastorno más común que
ocurre en la unión neuromuscular postsináptica. La debilidad músculo-ocular es
una característica temprana del cuadro y
puede ser asimétrica e incluso restringirse a un solo músculo, como lo
ejemplifica la ptosis unilateral en este caso. La fluctuación de la debilidad
con la actividad es común pero no invariable.
La debilidad leve de los músculos extraoculares
puede aparecer como nistagmo (nistagmo parético), ya que los músculos débiles
se esfuerzan para mover el globo contra los antagonistas más fuertes; tales
músculos débiles pueden explicar el nistagmo de esta paciente. La
característica principal de la miastenia gravis es la debilidad prominente de
los músculos del cuello, que lleva a la caída de la cabeza.8 La insuficiencia
respiratoria hipercápnica es una complicación común y temida de la miastenia
gravis9. La insuficiencia respiratoria puede ocurrir rápidamente, a menudo
precipitada por infección respiratoria y el uso de antibióticos, estatinas,
betabloqueantes y glucocorticoides en altas dosis. Todas estas características
surgieron rápidamente en este paciente, sin anormalidades sensoriales o
reflejas en las extremidades y con la conciencia intacta, y apoyan fuertemente
el diagnóstico de miastenia gravis.
La debilidad de los músculos bulbares, del cuello y
respiratorios, con poca afectación ocular o de las extremidades, como se
observa en esta paciente, ocurre en el 20% de los pacientes que tienen
miastenia gravis con anticuerpos del receptor de la acetilcolina. Patrones
similares de debilidad e insuficiencia respiratoria también ocurren en la
miastenia gravis paraneoplásica asociada con timoma.10 Con menos frecuencia, este fenotipo
de miastenia gravis, a veces acompañado de atrofia de los músculos del cuello,
se observa en pacientes que dieron negativo al anticuerpo del receptor de
acetilcolina y quienes tiene anticuerpos contra la tirosina cinasa específica
del músculo (MuSK), una proteína muscular de transmembrana en la unión
neuromuscular.
La miastenia gravis está siendo diagnosticada cada
vez más en pacientes mayores de 50 años.12 Aun así, sospecho que este paciente,
de más de 90 años de edad, sería uno de los más viejos en recibir un
diagnóstico de miastenia. La miastenia tiende a pasarse por alto en personas de
edad avanzada porque la ptosis, los cambios en el habla y la deglución, y la
fatiga generalmente se atribuyen a las fragilidades de la edad, como
aparentemente lo fueron en este caso.
La radiografía de tórax muestra un leve
ensanchamiento del mediastino (Figura 1C). Hay una enfermedad pulmonar
intersticial y la silueta cardíaca no tiene características notables.
Con un alto grado de sospecha de miastenia gravis,
incluso este sutil ensanchamiento del mediastino sugiere timoma, que ocurre en
10 a 15% de los pacientes con miastenia, y sería indicación de una tomografía
computarizada de tórax para definir mejor la lesión.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA MIASTENIA GRAVIS
Cuando finalmente ingresaron a este paciente al
hospital, la miastenia gravis fue claramente una consideración seria. Se colocó
una compresa de hielo sobre el ojo durante 1 minuto para mejorar la transmisión
neuromuscular y aliviar temporalmente la ptosis, pero su respuesta fue
equívoca. Incluso cuando es negativo, esta prueba no excluye la miastenia.
Se necesitan varias pruebas para confirmar el
diagnóstico de miastenia gravis y para superar el problema de los resultados
falsos negativos y falsos positivos.13,14 La estimulación nerviosa repetitiva,
en la que se estimula un nervio motor de 2 a 5 Hz mientras la respuesta de la
acción motora compuesta registra el
potencial, es la prueba clave. Una disminución progresiva en la amplituddel
potencial de acción es el hallazgo diagnóstico. En esta paciente, sería
apropiado probar el músculo esternocleidomastoideo y los músculos faciales. Los
resultados de las pruebas electromiográficas de una sola fibra son anormales en
aproximadamente el 95% de los casos de miastenia gravis, incluso cuando los
resultados de la estimulación repetitiva son equívocos, pero la
electromiografía de una sola fibra no es específica. Los estudios estándar de velocidad
de conducción nerviosa y la electromiografía con aguja están indicados para
descartar neuropatía desmielinizante y miopatía, que pueden coexistir con miastenia gravis.
Los anticuerpos séricos contra el receptor nicotínico
de acetilcolina son altamente sensibles y específicos para el diagnóstico de
miastenia gravis. Alrededor del 80% de los pacientes sin timoma y casi todos
los que tienen timoma tienen dichos anticuerpos. Los anticuerpos contra la
proteína de músculo estriado titina y contra el receptor de rianodina también
son comunes en la miastenia gravis asociada al timoma y pueden predecir una
enfermedad más grave y una propensión a insuficiencia respiratoria.15 Si no
existen anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, se deben buscar
anticuerpos contra la tirosin kinasa específica del músculo (MuSK). Se están
descubriendo muchos autoanticuerpos diferentes en pacientes con timoma, lo que
resulta en una variedad de trastornos neurológicos paraneoplásicos, que
incluyen neuromiotonía, encefalitis límbica, polimiositis, síndrome delhombre
rígido y sordera subaguda16. La pregunta
en este caso sería si la ataxia en este paciente refleja una degeneración
cerebelosa paraneoplásica.
El edrofonio intravenoso, un inhibidor de la
acetilcolinesterasa de acción rápida y corta duración que aumenta la
disponibilidad de la acetilcolina en la unión neuromuscular, es la prueba farmacológica
para la miastenia gravis. Es adecuado para pacientes en quienes la debilidad es
fácilmente visible y se puede determinar fácilmente una respuesta, como la
ptosis y la debilidad del cuello de este paciente. En estas circunstancias, se
observa un resultado positivo en aproximadamente el 80% de los casos. Debido a
la posibilidad de una bradicardia severa, es necesario controlar el ECG y tener
a mano disponibilidad de atropina.
RESUMEN
En conclusión, esta paciente parece haber tenido
miastenia gravis complicada por una crisis miasténica como un trastorno
paraneoplásico debido a un timoma. La degeneración cerebelosa paraneoplásica
puede ser parte del cuadro.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
PRESUNTIVO
MIASTENIA GRAVI Y CRISIS MIASTÉNICA ASOCIADA A
TIMOMA.
SÍNDROME PARANEOPLÁSICO ASOCIADOA TIMOMA
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
En la autopsia, el corazón estaba agrandado (370 g),
con hipertrofia ventricular izquierda, dilatación biauricular y enfermedad
coronaria severa. Un marcapasos estaba en su lugar. Había edema pulmonar. Había
una masa bien circunscrita (4,2 cm de diámetro) en el mediastino anterior.
El examen microscópico de la masa mediastínica
reveló un tumor celular encapsulado (Figura 2A). Las células tumorales tenían
un aspecto en forma de huso u ovales con núcleos blandos y cromatina dispersa
(Figura 2B). Se mezclaban pequeños linfocitos maduros dispersos. Las células
fusiformes fueron positivas para queratina de acuerdo con el análisis
inmunohistoquímico (Figura 2C), y los linfocitos fueron células T CD3 + (Figura
2D). Estos hallazgos son diagnósticos de timoma tipo A (también conocido como
timoma medular), según el sistema de clasificación de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) .17
Fig 2. Masa Mediastinal.
A bajo aumento (panel A, hematoxilina y eosina), la
masa mediastínica contiene una mezcla de células fusiformes y linfocitos. A
mayor aumento (panel B, hematoxilina y eosina), las células fusiformes tienen
núcleos ovales y blandos, y los linfocitos parecen pequeños y maduros. Con el
uso del análisis inmunohistoquímico, las células fusiformes expresaron
citoqueratina (Panel C, inmunoperoxidasa para citoqueratina) y los linfocitos
fueron células CD3 + T (Panel D, inmunoperoxidasa para CD3).
Los cortes del ventrículo izquierdo mostraron
miocarditis de células gigantes con infiltración de linfocitos pequeños y
células gigantes (Figura 3A). y 3B
Un corte del músculo psoas (Figura 3C) también
mostró miositis. Los cortes del tallo cerebral mostraron infiltrados
microgliales en la médula y la protuberancia sin la participación de la corteza
cerebral o las estructuras límbicas (Figura 3D). Esta distribución es
consistente con un proceso paraneoplásico.
Figura 3 Fenómenos paraneoplásicos (Hematoxilina y
Eosina)).
Una sección del corazón (Panel A) muestra una
miocarditis de células gigantes con infiltración de linfocitos y células gigantes
histiocíticas multinucleadas (que se muestran a mayor aumento en el Panel B).
Un corte del músculo psoas (Panel C) también muestra miositis. Un corte de la
médula (Panel D) muestra infiltrados irregulares de linfocitos e histiocitos
(microglia) que son indicativos de encefalitis leve del tallo cerebral.
Los resultados de un panel de anticuerpos
paraneoplásicos que se envió al Mayo Medical Laboratory se recibieron después
de la muerte de la paciente. Los resultados mostraron la presencia de
anticuerpos musculares contra receptores de acetilcolina, anticuerpos
moduladores musculares del receptor de acetilcolina y anticuerpos a proteínas
estriacionales. Los anticuerpos de unión al receptor de acetilcolina activan el
complemento que conduce a la pérdida del receptor, mientras que los anticuerpos
moduladores conducen a la endocitosis y a la pérdida de expresión del receptor.
Las proteínas estriacionales, presentes tanto en el corazón como en el músculo
esquelético, incluyen las proteínas estructurales titina y receptor de
rianodina y una proteína de canal de potasio, Kv1.4. La paciente no tenía otros
autoanticuerpos paraneoplásicos. Los diagnósticos finales después de la
autopsia fueron: timoma (tipo A de la
OMS, no invasivo) y síndromes paraneoplásicos asociados miastenia gravis,
polimiositis de células gigantes que involucra el corazón y el músculo
esquelético, y encefalitis cerebral leve.
Los fenómenos paraneoplásicos se observan en hasta
el 50% de los casos de timoma; son más comunes en el timoma tipo B2 de la OMS
pero ocurren en todos los subtipos. Además de los trastornos neuromusculares,
incluyen trastornos hematológicos como la aplasia de células rojas y otras
citopenias, hipogammaglobulinemia y otros trastornos autoinmunes.18 Hasta el
10% de los pacientes con miastenia gravis y timoma tienen más de un síndrome
paraneoplásico, como este paciente .16,18 Un reciente estudio grande de
pacientes con miastenia gravis demostró que el corazón, el músculo esquelético
o ambos eran objetivos autoinmunes en solo el 0.9% de los pacientes; la
polimiositis fue dos veces más común que la miocarditis19. La polimiositis se
desarrolló antes o al mismo tiempo que la miastenia gravis, mientras que la
miocarditis asociada a arritmias e insuficiencia cardíaca se desarrolló después
del inicio de la miastenia gravis. Todos los pacientes tenían anticuerpos
antiestriacionales y ninguno tenía anticuerpos específicos de los músculos,
hallazgos similares a los de nuestro paciente.
En conclusión se puede relacionar estos diferentes
diagnósticos (polimiositis, encefalitis del tallo cerebral y miastenia gravis)
con los hallazgos clínicos específicos y establecer una correlación
clínico-patológica. La polimiositis que causa insuficiencia respiratoria y
cardíaca es parte del trastorno neuromuscular asociado al timoma y puede haber
tenido un papel en el curso de la evolución de paciente. La ataxia y el
nistagmo pueden correlacionarse con la encefalitis leve del tronco encefálico
encontrada en la autopsia. Sin embargo, el componente más grave de su
enfermedad se explica mejor por la miastenia gravis.
Parece que en la evaluación inicial de este
paciente, hubo un cierre prematuro en torno al diagnóstico de dehiscencia del tendón
del elevador del párpado. La dehiscencia o ruptura del tendón del elevador del
párpado superior puede causar ptosis mecánica del párpado y es bastante común
en pacientes mayores. Sin embargo, el inicio de la ptosis no sería tan brusco
que el paciente se despertara con él algún día. Ante un paciente con ptosis de
nueva aparición, buscar pupila dilatada
con constricción disminuida a la luz y deterioro de otros movimientos oculares,
ya que estos indican una parálisis del nervio motor ocular común y sugieren un problema grave como un aneurisma
cerebral que comprime el nervio. Hay que pensar en miastenia en pacientes con
ptosis indolora y conservación de la función pupilar. En tal caso buscar
otros elementos como la fatigabilidad.
Como lección importante de este caso habría que
concluir que si una persona activa (sin importar la edad), de repente se debilita, causas de debilidad que no sean la vejez o el desacondicionamiento
deben buscarse cuidadosamente.
DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS
TIMOMA - TIPO A DE LA OMS, NO INVASIVO - CON
MIASTENIA GRAVIS PARANEOPLÁSICA, POLIMIOSITIS Y MIOCARDITIS DE CÉLULAS GIGANTES
Y ENCEFALITIS DEL TALLO CEREBRAL.
Fuente: “A Woman
in Her 90s with Unilateral Ptosis”
Nagagopal Venna,
M.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Lawrence R. Zukerberg, M.D.
N Engl J Med
2011; 365:2413-2422December 22, 2011
1) Jones HR Jr,
Millikan CH, Sandok BA. Temporal profile (clinical course) of acute
vertebrobasilar system cerebral infarction. Stroke 1980;11:173-177
CrossRef | Web
of Science | Medline
2) Odaka M, Yuki N, Yamada M, et al. Bickerstaff's brainstem encephalitis: clinical
features of 62 cases and a subgroup associated with Guillain-Barré syndrome.
Brain 2003;126:2279-2290
CrossRef | Web
of Science | Medline
3) Li TM,
Alberman E, Swash M. Comparison of sporadic and familial disease amongst 580
cases of motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:778-784
CrossRef | Web
of Science | Medline
4) Keane JR.
Multiple cranial nerve palsies: analysis of 979 cases. Arch Neurol
2005;62:1714-1717
CrossRef | Web
of Science | Medline
5) Ropper AH.
Unusual clinical variants and signs in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol
1986;43:1150-1152
CrossRef | Web
of Science | Medline
6) Lo YL.
Clinical and immunological spectrum of the Miller Fisher syndrome. Muscle Nerve
2007;36:615-627
CrossRef | Web
of Science | Medline
7) Cabrera AR,
McNally RJ, Savage CR. Missing the forest for the trees? Deficient memory for
linguistic gist in obsessive-compulsive disorder. Psychol Med 2001;31:1089-1094
CrossRef | Web
of Science | Medline
8) D'Amelio M,
Di Benedetto N, Ragonese P, et al. Dropped head as an unusual presenting sign
of myasthenia gravis. Neurol Sci 2007;28:104-106
CrossRef | Web
of Science | Medline
9) Chaudhuri A,
Behan PO. Myasthenic crisis. QJM 2009;102:97-107
CrossRef |
Medline
10) Skeie GO,
Romi F. Paraneoplastic myasthenia gravis: immunological and clinical aspects.
Eur J Neurol 2008;15:1029-1033
CrossRef | Web
of Science | Medline
11) Guptill JT,
Sanders DB. Update on muscle-specific tyrosine kinase antibody positive
myasthenia gravis. Curr Opin Neurol 2010;23:530-535
CrossRef |
Medline
12) Aarli JA.
Myasthenia gravis in the elderly: is it different? Ann N Y Acad Sci
2008;1132:238-243
CrossRef | Web
of Science | Medline
13) Benatar M. A
systematic review of diagnostic studies in myasthenia gravis. Neuromuscul
Disord 2006;16:459-467
CrossRef | Web
of Science | Medline
14) Meriggioli
MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological
heterogeneity. Lancet Neurol 2009;8:475-490
CrossRef | Web
of Science | Medline
15) Romi F,
Aarli JA, Gilhus NE. Myasthenia gravis patients with ryanodine receptor
antibodies have distinctive clinical features. Eur J Neurol 2007;14:617-620
CrossRef | Web of Science | Medline
16) Evoli A, Minicuci GM, Vitaliani R, et al. Paraneoplastic diseases associated with thymoma. J
Neurol 2007;254:756-762
CrossRef | Web
of Science | Medline
17) Travis WD,
Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC, eds. Pathology and genetics of tumours
of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon, France: IARC Press, 2004.
18) Tormoehlen
LM, Pascuzzi RM. Thymoma, myasthenia gravis, and other paraneoplastic
syndromes. Hematol Oncol Clin North Am 2008;22:509-526
CrossRef | Web
of Science | Medline
19) Suzuki S,
Utsugisawa K, Yoshikawa H, et al. Autoimmune targets of heart and skeletal
muscles in myasthenia gravis. Arch Neurol 2009;66:1334-1338
CrossRef | Web of Science | Medline
