Una mujer de 66 años de edad fue internada en el
hospital a causa de una insuficiencia cardíaca y renal.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente
6 meses antes, cuando comenzó a presentar disnea de esfuerzo y edema en piernas
pierna por lo cual le diagnosticaron
insuficiencia cardíaca. Dos meses antes de la evaluación actual, la
disnea empeoró. La paciente fue internada. Un electrocardiograma (ECG) mostró
inversión de la onda T en las derivaciones I y aVL. El nivel sérico de
nitrógeno de urea fue de 38 mg por decilitro, y el nivel de creatinina era de
1,9 mg por decilitro; la tasa de filtración glomerular estimada fue de 27 ml
por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal. Los resultados de un recuento
sanguíneo completo y de las pruebas de coagulación fueron normales, así como
los niveles séricos de sodio, dióxido de carbono, glucosa, bilirrubina total,
las aminotransferasas, y amilasa. Una radiografía de tórax fue normal, según
los informes; La tomografía computarizada (TC) de tórax después de la
administración de material de contraste reveló hallazgos que eran compatibles
con edema pulmonar. Pruebas no invasiva para diagnóstico de trombosis venosa y
embolia pulmonar fueron negativos. El análisis de orina en ese momento según
los informes, revelaron proteínas (30 a 100 mg por decilitro), y en el
urocultivo desarrolló estreptococos del grupo B. La ecografía de los riñones
fue normal. Se le administraron diuréticos,
y la paciente fue dada de alta. La disnea de esfuerzo persistió y empeoró
progresivamente.
Cinco días antes de su ingreso, la paciente acudió
al servicio de urgencias. En el examen, la temperatura era de 36,6 ° C, la
presión arterial 143/80 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, y la frecuencia
respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Había edema leve en las piernas, y
el resto del examen era normal. El estudio de sangre y los niveles de electrolitos y
glucosa fueron normales; otros resultados de laboratorio son los siguientes:
nitrógeno ureico 58 (mg/dl) Creatinina 3,49 (mg/dl) Tasa de filtración
glomerular estimada: 14 (ml/min/1.73 m2).
Fosfatasa alcalina: 189 (U/litro) (normal 30–100).
β2-Microglobulina: 16,30 (mg/liter) (normal 0.70–1.80).
γ-Glutamiltransferasa: 154 (U/liter) (normal 5–36).
N-terminal pro–BNP
(brain natriuretic peptid) (pg/ml): 56,906
(normal 0–900)
IgG: 551 (mg/dl) (normal 614–1295)
IgA: 43 (mg/dl) (normal 69–309)
IgM (mg/dl) 53–334 17
Cadenas livianas
kappa libres: 2760 (mg/liter) (normal
3.3–19.4)
Cadenas livianas lambda libres: 21,9 (mg/liter) (normal 5.7–26.3)
Relación kappa/lambda libres: 126 (normal 0,3-1,7)
Orina
Nitrógeno ureico: 353 (mg/dl) (normal no definido)
Creatinina: 0,45 (mg/ml) (normal no definido)
Microalbúmina: 202 (mg/dl)(normal 0.0–2.0)
Relación
microalbúmina/creatinine: 4500 (mg/g of creatinine) (normal menos de 30.0)
Un ECG mostró ritmo sinusal a 62 latidos por minuto,
con bajo voltaje de los complejos QRS, alteraciones de la onda T en las
derivaciones precordiales V5 y V6, y posible dilatación de la aurícula
izquierda. Una radiografía de tórax fue normal. Durante los siguientes 5 días,
apareció una tos productiva con esputo amarillo, rinorrea, empeoramiento de la
ortopnea disnea de esfuerzo, y la
paciente era incapaz de hacer mínimos esfuerzos sin presentar disnea por lo que
regresó a la sala de urgencias.
La paciente informó que no había tenido dolor en el
pecho o presión y tampoco náuseas, dolor
de garganta, erupciones, mialgias, hemoptisis, sinusitis, vómitos, diarrea,
dolor abdominal, fiebre, escalofríos, o disuria. Tenía como antecedentes hipertensión arterial, hiperlipidemia, osteoartritis, enfermedad
arterial coronaria, y antecedente de infarto de miocardio varios años antes.
Había nacido en Europa, y emigrado a los Estados Unidos hacía 40 años, vivía
con su marido, y estaba jubilada. No fumaba, ni bebía alcohol,ni utilizaba
drogas ilegales. Los medicamentos incluían furosemida, ezetimibe, atenolol,
pravastatina, valsartán, y ácido acetilsalicílico. Su padre había tenido un infarto
de miocardio a los 76 años de edad, su madre había sufrido un derrame cerebral
a los 86 años de edad, y su hermano había tenido un accidente cerebrovascular a
los 45 años de edad.
En el examen, la temperatura era de 38,3 ° C, la
presión arterial 164/94 mm Hg, el pulso de 83 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 93%
mientras respiraba aire ambiente. Las yugulares estaban distendidas 11 cm por
encima de la aurícula derecha; los ruidos respiratorios estaban disminuidos con
sibilancias bilaterales y rales en la base izquierda. Un
soplo sistólico grado 2/6 se escuchaba en el borde esternal superior
izquierdo y en la punta, que se irradiaba
a la axila; había edema 1+ con fóvea de las piernas, y el resto del
examen era normal. Un ECG mostró baja voltaje, anomalías y hallazgos sugestivos
de dilatación de la aurícula izquierda de la onda T no específicos. Una
radiografía de tórax fue normal.
El hemograma y el recuento diferencial fueron normales, al igual que los títulos de
antistreptolisina y las mediciones de
electrolitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio, proteínas totales, albúmina,
globulina, bilirrubina total y directa, transaminasas, complemento (C3 y C4),
ferremia, capacidad de transporte de hierro, y la ferritina plasmática;
las pruebas para hepatitis B y virus C
fueron negativas. La detección de las toxinas y las pruebas serológicas para el
virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, y crioglobulinas fueron
negativas; una prueba para anticuerpos antinucleares fue positivo a títulos de
1: 160, con un patrón moteado; anticuerpos anti-DNA de doble cadena, anti-Ro,
anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70, y anti- histona fueron negativos. El
análisis de orina mostró orina clara orina, amarilla, con un peso específico de
1,012, pH 6,5, 2 + de sangre oculta +, albúmina 3+, de 20 a 50 células rojas,
unas pocas células escamosas por campo de alto poder, y de 10 a 20 cilindros
hialinos por campo menor aumento. En los
cultivos de esputo desarrolló flora respiratoria normal; en la orina creció
flora mixta. Las pruebas para virus de influenza A y B y antígenos del virus sincitial
respiratorio fueron negativos.
Furosemida y levofloxacina le fueron administrados,
y la paciente fue internada. Al día siguiente, la temperatura era normal y los
estertores pulmonares bibasales persistían. La TAC de tórax reveló atelectasia
en la língula, opacidades en vidrio esmerilado en parches en el lóbulo superior
derecho, y engrosamientos de la pared
bronquial y de los septos interlobular, características que son consistentes
con edema pulmonar o neumonía atípica.
La arteria pulmonar estaba levemente ensanchada
y había múltiples ganglios linfáticos de menos de 1 cm de diámetro en el mediastino. Había osteopenia difusa. Un
ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección del 56% con
hipertrofia biventricular, dilatación auricular izquierda (55 mm en la mayor
dimensión), presión de la aurícula izquierda elevada, y una fracción de
eyección ventricular izquierda de 56%, y una presión sistólica del ventrículo
derecho estimado de 49 mm Hg.
El tercer día de internación, las pruebas de función
pulmonar revelaron una capacidad vital forzada de 1,77 litros (72% del valor
predicho), y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo fue de 1,11 litros
(57% del valor predicho). La ecografía renal fue normal. Un estudio óseo
radiográfico en el sexto día reveló lesiones líticas en ambos húmeros y el
cráneo.
Se realizó un procedimiento de diagnóstico, y se
hicieron las decisiones de manejo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES
Un
ecocardiograma fue ordenado para
investigar la función ventricular
izquierda y excluir anormalidades valvulares en esta paciente, que se presentó
con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Tanto el largo del eje como
el eje corto de la vista paraesternal mostraron hipertrofia ventricular
izquierda concéntrica con predominio septal y la función sistólica normal del
ventrículo izquierdo (Figura 1A y 1B
Figura 1 A: Una vista de eje largo paraesternal de las cámaras cardíacas (Panel A) muestra hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (en la pared posterior del ventrículo izquierdo [LVPW] y el tabique interventricular [IVS]).
Figura 1B: Una vista de eje corto paraesternal (Panel B) muestra hipertrofia del IVS (entre las flechas) y engrosamiento de la válvula mitral (asterisco).
Figura 1 C:Una vista de cuatro cámaras apical (Panel C) muestra hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento biauricular. Ao: aorta, LA: aurícula izquierda, LV: ventrículo izquierdo , RA aurícula derecha, RV: ventrículo derecho.
Figura 1
Ecocardiograma transtorácico.).
Una vista de eje largo paraesternal de las cámaras
cardíacas (Panel A) muestra hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo
(en la pared posterior del ventrículo izquierdo [LVPW] y el tabique interventricular
[IVS]). Una vista de eje corto paraesternal (Panel B) muestra hipertrofia del
IVS (entre las flechas) y engrosamiento de la válvula mitral (asterisco). Una
vista de cuatro cámaras apical (Panel C) muestra hipertrofia ventricular izquierda y
agrandamiento biauricular. Ao: aorta, LA: aurícula izquierda, LV: ventrículo
izquierdo , RA aurícula derecha, RV: ventrículo derecho.
El ventrículo derecho también estaba hipertrófico, y
había leve engrosamiento tanto de las válvulas
mitral como de la tricúspide (Figura 1B y 1C). No fue visualizado un
patrón granular moteado de las paredes ventriculares, y no había derrame
pericárdico. La combinación de hipertrofia ventricular, función sistólica
normal, y marcada dilatación auricular en un corazón dilatado era sugestivo de
una miocardiopatía infiltrativa.
La paciente presentaba dos grandes problemas: la insuficiencia
cardíaca y renal. El péptido natriurético tipo B (BNP) era elevado, y un ECG
mostró un patrón de bajo voltaje. El ecocardiograma mostró hallazgos sugestivos
de miocardiopatía infiltrativa.
La paciente también tenía insuficiencia renal aguda
con proteinuria. Una extensa evaluación de laboratorio reveló disminución de
los niveles séricos de inmunoglobulinas, niveles elevados de la cadena liviana
kappa libre, y una proporción anormal de cadenas livianas kappa/lambda libres.
La presencia de niveles de cadena livianas kappa elevada era sugestivo de un
diagnóstico de mieloma de células plasmáticas y llevó a realizar un estudio
radiográfico del esqueleto.
Una radiografía esquelética general mostró
osteopenia y lesiones osteolíticas pequeñas diseminadas, leves en el cráneo y
mucho más visible en ambos húmeros (Figura 2)
Figura 2
Vista anteroposterior del húmero izquierdo revela
múltiples pequeñas lesiones osteolíticas (flechas), comúnmente vistas en
mieloma múltiple.
La causa más probable de estos resultados es un
tumor maligno; el aspecto es característico de mieloma múltiple. En ocasiones,
las metástasis óseas de los cánceres primarios que tienen una propensión a
producir lesiones líticas, tales como cáncer de tiroides, pueden tener una
presentación similar, pero estos se encuentran con poca frecuencia.
La presencia de un aumento en suero de cadenas
livianas kappa libres y enfermedad ósea lítica en un examen del esqueleto
aumenta las sospechas de mieloma múltiple. Además, la presencia de
insuficiencia cardiaca y los hallazgos ultrasonográficos que fueron
consistentes con una miocardiopatía infiltrativa son sugestivos de amiloidosis,
una condición asociada con el mieloma múltiple. La insuficiencia renal puede
ser debida a mieloma múltiple, sea por
nefropatía del mieloma por cilindros o amiloidosis o ambos. Los
procedimientos de diagnóstico fueron la aspiración y biopsia de médula ósea
y biopsia de grasa abdominal.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
MIELOMA MÚLTIPLE CON AMILOIDOSIS AL INVOLUCRANDO EL
CORAZÓN Y LOS RIÑONES.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La muestra de biopsia de la médula ósea contenía
aumentó células plasmáticas. De acuerdo con un recuento de aspirado de médula
ósea, 17% de las células eran células
plasmáticas, con restricción para cadena
ligera kappa por hibridación in situ para ARNm como la citometría de flujo (3A
a 3D)
Figura 3
Un frotis del aspirado de médula ósea (Panel A,
Wright-Giemsa) muestra número aumentado de células plasmáticas (flechas), que
constituyen el 17% de las células nucleadas totales. En la muestra de biopsia
(Panel B, hematoxilina y eosina), células plasmáticas forman racimos visibles
(ovalados) y tienen características atípicas, incluyendo contornos nucleares
irregulares y pequeños, con prominentes nucléolos eosinófílicos. Las células
plasmáticas marcaron para CD138 (Panel C), y expresaron cadena ligera kappa monoclonales (Panel D,
hibridación in situ para la inmunoglobulina kappa de la cadena ligera ARN
mensajero (mARN)); había muy pocas células plasmáticas lambda-positivas (Panel D inserto, en la hibridación in situ para la
inmunoglobulina de cadena ligera lambda ARNm). La citometría de flujo dio
resultados concordantes. La tinción con rojo Congo de una muestra de biopsia de
la grasa de la pared abdominal, obtenidas por aspiración con aguja fina, fue
positivo, con tinción roja difusa (Grupo E). Bajo el microscopio de luz
polarizada, una birrefringencia verde manzana característico de amiloide (Grupo
F, tinción Rojo Congo con luz polarizada).
El análisis citogenético de la médula ósea reveló un
cariotipo normal de mujer con 20 células en metafase; un examen adicional
celular por hibridación in situ fluorescente (FISH) mostró la presencia de
monosomía 13, trisomía 4, y la trisomía 11. Estos hallazgos son diagnóstico de
neoplasia de células plasmáticas.
Categorías de neoplasias de células plasmáticas
incluyen gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS), mieloma de
células plasmáticas asintomático, mieloma sintomático de células plasmáticas,
plasmocitoma solitario, y las enfermedades por depósito de inmunoglobulinas,
incluyendo la amiloidosis AL (también llamada amiloidosis primaria).1 Estas
condiciones tienen diferente pronóstico y se manejan de manera diferente. Otra
clasificación de la condición de este paciente requiere correlación con los
hallazgos y los resultados de otros estudios de laboratorio y de patología
clínica y radiológica.
La electroforesis de proteínas en suero mostró una
banda anormal, con marcada disminución de las inmunoglobulinas normales. Una
proteína de Bence Jones Kappa sérica fue sospechada por inmunofijación y
confirmada por nefelometría, inmunodifusión, e inmunoelectroforesis. La tinción
con rojo Congo de la aspiración con aguja fina de la almohadilla grasa abdominal emitía una característica
birrefringencia color verde manzana bajo luz polarizada (Figura 3E y 3F), lo
que confirmó la secreción de una cadena ligera de amiloidogénica por la
neoplasia de células plasmáticas y depósito de amiloide en los tejidos .
En resumen, esta paciente tiene una neoplasia de
células plasmáticas caracterizada por células plasmáticas clonales en la médula
ósea, no tenía proteína M
monoclonal, cadenas ligeras libres en
suero, proteinuria de Bence Jones, lesiones óseas líticas, y amiloidosis.
¿Esta paciente tiene mieloma de células plasmáticas,
amiloidosis, o ambos? Las neoplasias de células plasmáticas han resultado
difíciles de clasificar de una forma biológicamente correcta y clínicamente
útil. Puesto que los productos de inmunoglobulina de células plasmáticas pueden
ser detectados en el suero y la orina, la evidencia de pequeños clones de
células plasmáticas puede detectarse mediante pruebas de laboratorio de rutina
en pacientes sanos en los que los síntomas que requieren tratamiento nunca
podrían desarrollar. Por lo tanto, la definición de mieloma de células
plasmáticas se ha basado en la identificación de las características clínicas y
de laboratorio que predicen cuando la carga de las células plasmáticas se ha
acumulado hasta un grado tal que el paciente requiere tratamiento. De acuerdo
con las directrices actuales del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma y
la Organización Mundial de la Salud, el diagnóstico de mieloma de células
plasmáticas, en ausencia de daño de órgano relacionado con mieloma (
hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas), requiere la
presencia de un suero nivel de proteína M de al menos 30 g por litro o al menos
10% de células plasmáticas clonales en la médula ósea, el llamado mieloma
asintomático. En contraste, si el daño de órgano final relacionado con mieloma
está presente, el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas requiere sólo
la presencia de una proteína M en el suero o en la orina en cualquier cantidad
y cualquier número de células plasmáticas clonales en la médula ósea (por lo
general superior al 10% de todas las células) 1-3 Esta paciente tiene lesiones
óseas líticas y en la médula ósea más de 10% de
células plasmáticas, por lo que su enfermedad cumple los criterios de
mieloma de células plasmáticas.
La amiloidosis, que este paciente también tiene, se
produce cuando las cadenas livianas forman plegamientos en láminas-beta de la inmunoglobulina
secretada que se depositan en los tejidos, dando lugar a daño de órgano.
1La amiloidosis AL es siempre el
resultado de una neoplasia de células plasmáticas clonal, pero los síntomas
debido a la deposición de amiloide en general se desarrollan en un momento en
que todavía la carga de células
plasmáticas es baja - en la mayoría de los casos, la médula ósea contiene menos
de 10% de células plasmáticas, con bajos niveles de proteína M (menos de 30 g
por litro), similar a los niveles visto en MGUS. 1 Si los síntomas del paciente
son totalmente atribuibles a daños en los órganos del depósito de amiloide, la insuficiencia orgánica
resultante no constituye un criterio para el diagnóstico de mieloma de células
plasmáticas. Sin embargo, la amiloidosis también ocurre hasta en el 10% de los
pacientes con mieloma de células plasmáticas manifiesto.1,3
Los hallazgos de esta paciente son diagnósticos de
mieloma de células plasmáticas con amiloidosis AL asociada.
DISCUSIÓN DEL MANEJO.
Sobre la base de los criterios del Grupo de Trabajo
Internacional del Mieloma, 2 un diagnóstico de mieloma múltiple sintomático con
amiloidosis se hizo en esta paciente. En la determinación de tratamiento,
tenemos que evaluar la etapa de la enfermedad y los factores pronósticos de
riesgo y abordar los problemas médicos asociados, como la insuficiencia renal y
cardíaca.
Factores pronósticos en el mieloma de células
plasmáticas
Hay tres estadios de mieloma múltiple. Los estadios
se definen sobre la base de los niveles séricos de albúmina y β
2-microglobulina (Tabla 2)
Tabla 2
La beta 2-microglobulina de esta paciente fue de más
de 5,5 mg por litro; por lo tanto, de acuerdo con el Sistema internacional de
estadificación, 4 que tiene mieloma en estadio III. Hallazgos citogenéticos
también afectan el pronóstico (Tabla 2) .5,6 Este paciente tenía hiperdiploidía
y dleción 13 detectada por FISH pero no se detecta por análisis de la metafase.
La presencia de la deleción 13 en el análisis de la metafase y la ausencia de
un estado hiperdiploide se consideran características de mal pronóstico en el
contexto de la quimioterapia convencional; esta paciente tampoco lo tenía.
Esta paciente también tiene amiloidosis AL.
Amiloidosis se asocia con daño en órganos, que pueden dominar el cuadro
clínico. La afectación cardíaca, vista en el 30% de los pacientes con
amiloidosis AL, se asocia con una cardiomiopatía restrictiva, que se presenta
con signos y síntomas similares a los de esta paciente, incluyendo insuficiencia cardiaca rápidamente
progresiva, un modelo de bajo voltaje en el ECG, aumento del espesor de la
pared ventricular en ausencia de hipertensión o de otras causas de hipertrofia
ventricular izquierda, y fracción de eyección preservada o ligeramente
disminuida. Las alteraciones de la
función hepática pueden ocurrir como resultado de insuficiencia cardiaca
derecha o por infiltración amiloide del hígado. Elevación de los niveles de la
fosfatasa alcalina y el nivel normal o sólo leve de las aminotransferasas, como
se ha señalado en este paciente, se producen como consecuencia de la infiltración
sinusoidal por amiloide. La participación de otros órganos puede ser visto, tal
como el tracto gastrointestinal (en el 7% de los pacientes) y partes blandas
(en el 3%), así como la afectación del sistema nervioso, causando neuropatía autonómica periférica (en 5%);
esta paciente no parece tener ninguna de estas complicaciones. La afectación
renal se observa en el 46% de los pacientes con amiloidosis, pero también es
común en el mieloma sin amiloidosis.7
MANIFESTACIONES RENALES DE MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
Esta paciente con mieloma múltiple tenía
insuficiencia renal que se desarrolló durante un período de 6 meses, asociado
con proteinuria en rango nefrótico, y empeoró en las semanas antes de la
admisión. La insuficiencia renal es más probable una complicación de mieloma
múltiple, que es una causa epidemiológicamente importante de insuficiencia
renal, que afecta a casi 8.000 pacientes por año en los Estados Unidos.8 Las
manifestaciones de la enfermedad renal asociada con el mieloma incluyen la
disfunción tubular proximal y distal, debido a lesión celular por las cadenas
livianas filtradas, nefropatía
mielomatosa por cilindros, amiloidosis, enfermedad por depósito de cadenas
livianas o pesadas y livianas,
crioglobulinemia, infiltración intersticial por células plasmáticas, y en raras
ocasiones, la glomerulonefritis proliferativa y nefritis intersticial. 9-12
La nefropatía por cilindros explica del 40 al 60% de
los casos de insuficiencia renal asociada a mieloma y puede causar
insuficiencia renal aguda, como se vio en esta paciente. Es debido a la
sobrecarga de los mecanismos renales de reabsorción de las cadena livianas y
las propiedades de las cadenas livianas excretadas en la orina. En la nefrona
distal, las cadenas livianas interactúan con la proteína Tamm-Horsfall y la
albúmina, conformando moldes, que se depositan en los túbulos distales y
colectores, causando dilatación y atrofia tubular.11 Esta paciente tenía
cilindros en su sedimento urinario e insuficiencia renal aguda, por lo tanto
podría ser causada por nefropatía por cilindros. Sin embargo, proteinuria en
rango nefrótico no se ve generalmente en este tipo de nefropatía.
Esta paciente también tenía amiloidosis AL, que puede estar afectando a
sus riñones; los depósitos de amiloide
pueden ocurrir en la membrana basal glomerular renal, 10,11 mesangio, y
tejidos peritubulares. El treinta por ciento de los pacientes con amiloidosis
renal tienen síndrome nefrótico, y 20% tienen un nivel de creatinina sérica
mayor de 2 mg por decilitro en la presentación, similar a este paciente. Sin
embargo, la insuficiencia renal que requiere diálisis se produce en menos de 5%
de los pacientes con amiloidosis renal.10,11
RESUMEN
En esta paciente con proteinuria en rango nefrótico,
una disminución acelerada de la función renal, y una alta concentración de
cadenas ligeras kappa libres en suero, el diagnóstico clínico fue amiloidosis
renal, complicada con nefropatía mielomatosa por mieloma. Dado que la paciente
estaba gravemente comprometida y el riesgo de complicaciones no se realizó una biopsia renal.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN MIELOMA
La comprensión de la fisiología renal y el
procesamiento de cadenas livianas es importante en el tratamiento de un
paciente tal como el que está bajo discusión. Las cadenas livianas libres en
suero tienen una vida media corta en plasma de 4 a 6 horas y su concentración
depende del equilibrio entre la producción y el aclaramiento renal. Las cadenas
livianas libres son metabolizadas en las células epiteliales tubulares proximales
y no aparecen en la orina en condiciones normales. Los tumores que producen un
exceso monoclonal de cadenas livianas, producen una sobrecarga abrumadora de la capacidad
tubular. El exceso de cadenas livianas filtradas produce una injuria renal en
muchos pero no en todos los casos. En
pacientes con insuficiencia renal, el aclaramiento de las cadenas livianas
libres está reducida.13 Las supresión de la producción de cadenas livianas en
la medida que sea posible es la clave para el éxito del tratamiento. También es
importante optimizar la perfusión renal y mantener la orina se vuelva
concentrada, tratar la hipercalcemia y las infecciones, y evitar la exposición a nefrotoxinas,
incluyendo agentes de contraste.
Para los pacientes como ésta que se presentan con
insuficiencia renal avanzada, el papel de la plasmaféresis en la eliminación
del exceso de cadenas livianas es controvertido. Varios estudios pequeños que
combinan la plasmaféresis con la quimioterapia convencional han demostrado una
respuesta equívoca o positiva. Sin
embargo, el mayor ensayo aleatorizado, controlado hasta la fecha no mostró
ningún beneficio en términos de supervivencia. Un estudio reciente de 14
pacientes con nefropatía mielomatosa por cilindros tratados con bortezomib e
intercambio de plasma mostró que 12
pacientes (86%) tenían al menos recuperación parcial de la función.
Se inició la hemodiálisis en esta paciente para
tratar su insuficiencia cardíaca congestiva y la uremia. Ella tuvo una rápida
mejoría en su disnea y edema. No se utilizó la plasmaféresis.
TRATAMIENTO DEL MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
El manejo del mieloma múltiple ha evolucionado en la
última década por lo que hay varias opciones para esta paciente. La
introducción de los inhibidores del proteasoma, como el bortezomib, y fármacos
inmunomoduladores, como la talidomida y la lenalidomida, se ha traducido en una
mejora en la tasa de supervivencia global de los pacientes con mieloma.20 Cinco
combinaciones de fármacos están aprobados actualmente para el tratamiento del
mieloma recién diagnosticado y recaídas de
mieloma. Estos nuevos agentes han afectado notablemente el resultado de
los pacientes como esta que tenía insuficiencia renal y en los que los
regímenes de quimioterapia mayores provocaron un pobre respuesta.21 En una
serie de pacientes con insuficiencia renal relacionada con mieloma tratados con
dexametasona en combinación con talidomida, bortezomib , o ambos, la
insuficiencia renal se revirtió en 80% de los pacientes en una mediana de 0,8
meses.22
Además de la insuficiencia renal relacionada con
mieloma, esta paciente tiene amiloidosis que está contribuyendo a su enfermedad
renal y causando insuficiencia cardiaca. La terapia estándar para la
amiloidosis ha sido la quimioterapia de dosis alta con rescate autólogo de
células madre, en los que podían tolerar ese tratamiento. En un estudio
retrospectivo del uso de bortezomib en pacientes con diagnóstico reciente o
previamente tratados con amiloidosis, la tasa de la respuesta hematológica
global (es decir, la reducción del nivel de suero anormal de cadenas ligeras
libres o evidencia de afectación de la médula ósea por células plasmáticas
clonales ) fue 71%, con un 30% de los pacientes que tienen una respuesta en al
menos un órgano afectado. 23
¿Cómo la insuficiencia renal afecta a la
administración de estos medicamentos? El ajuste de la dosis de bortezomib no es
necesario porque el aclaramiento es independiente de la función renal. Sin
embargo, ya que la diálisis puede reducir el nivel de bortezomib en la sangre,
el fármaco debe ser administrado después del procedimiento de diálisis. Los
eventos adversos asociados con talidomida no son afectados por insuficiencia
renal, pero hay un riesgo de hipercaliemia grave asociada a talidomida entre
los pacientes que reciben diálisis. Aunque la tasa de aclaramiento de la
talidomida se duplica durante la diálisis, la dosis no necesita ser cambiada en
los pacientes que reciben diálisis. Lenalidomida, sin embargo, se excreta por
los riñones; se requiere un ajuste de dosis cuidadoso en pacientes con
insuficiencia renal, y se requiere una estrecha observación de los recuentos
sanguíneos para reducir al mínimo el potencial toxicidad hematológica. 24
Esta paciente fue tratada con bortezomib y
dexametasona dos veces por semana. El
curso del tratamiento se complicó por neuropatía dolorosa (en una escala de 0 a
4, con 4 indica la neuropatía más grave) durante el ciclo 5, después de lo cual
el paciente se cambió a bortezomib semanal, con excelente tolerancia, durante
tres ciclos adicionales.Tres meses después de que comenzó el tratamiento, el
aclaramiento de creatinina se mantuvo a menos de 10 ml por minuto. A los 4
meses, aumentó de 10 a 20 ml por minuto.
A los 5 meses, la paciente fue capaz de interrumpir la diálisis. Actualmente,
el nivel de creatinina es de 1,9 mg por decilitro y el nivel de proteínas en
orina 240 mg por día. Los niveles libres de cadena ligera kappa suero han
vuelto a la normalidad.
¿Qué tratamiento adicional podría ser considerado
para este paciente? Algunos pacientes con amiloidosis AL han sido tratados con
melfalán en dosis altas seguida de rescate periférico con células madre, pero esta terapia se
asocia con alta mortalidad relacionada con el trasplante. 26 Además, los
pacientes seleccionados con amiloidosis han sido sometidos a un trasplante de
órganos (por ejemplo, corazón y el
trasplante de células madre periféricas secuencial) .27 Esta paciente no era
elegible para la terapia de dosis alta o trasplante de órganos, ya que tenía participación
de dos órganos.
Después de la terapia a base de bortezomib, este
paciente tuvo una respuesta hematológica completa y se convirtió en
hemodiálisis-independiente. En la actualidad, ella no está recibiendo ningún
tratamiento, y la remisión completa se ha mantenido durante más de 2 años desde
el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS CON AMILOIDOSIS AL
INVOLUCRANDO EL CORAZÓN Y LOS RIÑONES.
Fuente
A 66-Year-Old
Woman with Cardiac and Renal Failure
Noopur S. Raje,
MD, David JR Steele, MD, Tara M. Lawrimore, MD, Amer M. Johri, MD, y Aliyah R.
Sohani, MD
N Engl J Med
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Radiology (T.M.L.) and Pathology (A.R.S.), Massachusetts General Hospital; and
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