MUJER DE 78 AÑOS CON ODINOFAGIA Y MASA TONSILAR

Una mujer de 78 años con diabetes mellitus y artritis reumatoide ingresó en el Instituto de ojos y oídos de Massachusetts debido a dolor en el lado derecho de la garganta, odinofagia y una masa amigdalar derecha.

La paciente había tenido su salud habitual hasta aproximadamente 7 semanas antes, cuando apareció un  dolor en la región posterior derecha de su garganta, que atribuyó a un trabajo dental reciente. Dos semanas más tarde, ella fue al hospital debido a persistencia del dolor; se obtuvo una muestra de garganta para cultivo y se recetó amoxicilina-clavulanato. Se informó que el cultivo de garganta fue negativo para las bacterias patógenas. En la evaluación realizada por su médico de atención primaria cuatro días después, informó dolor intenso en el lado derecho de la garganta y odinofagia. La temperatura era de 36.6 ° C, y había exudado purulento en la amígdala derecha y adenopatía cervical en el lado derecho. Enn cultivo de garganta repetido creció flora normal. La amoxicilina-clavulanato se continuó.

Once días más tarde (aproximadamente 4 semanas después de la aparición de los síntomas), un reumatólogo  visitó a la paciente para el seguimiento de rutina de su artritis reumatoide seronegativa, por la que recibía varios medicamentos inmunosupresores, incluido metotrexato,  agentes anti- factor de necrosis tumoral α (anti-TNF-α) y prednisona. También tenía diabetes mellitus tipo 2, osteoartritis, osteopenia, hipertensión, hiperlipidemia, anemia crónica y úlceras aftosas recurrentes y había tenido cáncer de colon en el pasado remoto (que, según los informes, se había curado mediante resección parcial del intestino). No tenía antecedentes de exposición a tuberculosis y tenía una prueba cutánea de PPD negativa. Los medicamentos que tomaba incluían   prednisona, metotrexato, infliximab, metformina, omeprazol, ácido fólico y sulfato ferroso, así como aciclovir a diario.

En el examen, la  paciente no se sentía bien. La presión arterial era 140/76 mm Hg, el pulso 80 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria 14 respiraciones por minuto. Había un exudado prominente en el lecho amigdalino derecho y dolor y disminución del rango de movimiento en la columna cervical y los hombros; El resto del examen era normal.

En el laboratorio destacaban Hematocrito 28%.Hemoglobina 9g/dl. GB 5000/ mm3.Neutrófilos 71%.En banda 2%.  Linfocitos 16%. Monocitos 9%.Eosinófilos 1%.Basófilos 1%.  El frotis de sangre periférica mostraba ovalocitos 1+, hipocromasia 1+, microcitosis 1+,anisocitosis 1+.  Eritrosedimentación 46 mm/h. PCR 12,7 mg/l.  Na: 133. K:4  Cl: 98.   El recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de creatinina, proteína total, albúmina y globulina.

Se le aconsejó a la paciente que disminuyera su dosis diaria de prednisona, y se retuvieron las dosis planificadas de metotrexato e infliximab. Al día siguiente, al ser examinada por su médico de atención primaria, la temperatura era de 36.3 ° C y había exudado amigdalino derecho persistente. Se recetó azitromicina.

Tres días después, la paciente fue vista en el departamento de emergencia  de ojos y oídos de Massachusetts debido a odinofagia persistente. La paciente refería  dolor en el lado derecho de la garganta, que calificó en 10 en una escala de 0 a 10 (con 10 indicando el dolor más intenso) y dolor de cabeza. El dolor no se irradiaba. No refirió fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, malestar general o hinchazón facial. El examen otorrinolaringológico reveló numerosas ulceraciones superficiales que fueron consistentes con vesículas rotas en la amígdala derecha. Las membranas mucosas estaban húmedas y rosadas, las secreciones salivales eran claras, y el piso de la boca y la lengua eran blandos  y no dolorosos a la palpación. No había  trismus, eritema o pus en la faringe posterior. El examen endoscópico reveló cornetes mínimamente edematosos en la cavidad nasal, ulceraciones superficiales a lo largo de la pared amigdalar posterior y eritema del complejo aritenoideo derecho con ulceraciones superficiales suprayacentes en la línea media.  Se administró oxycodona-acetaminofen. La paciente regresó a su casa, con instrucciones de regresar para una visita de seguimiento en 1 semana. Cuatro días después, al repetir la evaluación de su reumatólogo, no informó ningún alivio en el dolor de garganta ni de la odinofagia, a pesar de tomar analgésicos narcóticos. La temperatura era 36.6 ° C. El lecho amigdalar derecho y la faringe posterior derecha estaban ulcerados y cubiertos con exudado gris. Se estableció contacto con el otorrinolaringólogo quien recomendó la administración de un ciclo corto de prednisona a una dosis de 50 mg por día.

Tres días después, regresó al departamento de emergencia de Massachusetts  para una visita programada de seguimiento. Refirió persistencia del dolor, que siguió calificando de  10 en una escala de  10, y refirió asimismo que había disminuido su ingesta oral por el dolor. En el examen endoscópico, hubo disminución del exudado en la amígdala derecha en comparación con la cantidad de exudado observada en el examen previo, así como resolución de las lesiones de la mucosa en la pared orofaríngea posterior y una mejoría sustancial de la lesión de la mucosa en el pliegue aritenoepiglótico derecho. La prednisona se continuó con una dosis de 50 mg diarios durante 5 días y luego disminuyó a una dosis de 10 mg al día, y se añadió enjuague bucal de lidocaína viscoso.

Una semana más tarde (2 semanas después de su presentación inicial en Massachusetts Eye and Ear Infirmary), la paciente regresó para el seguimiento en el departamento de emergencias, según lo recomendado. En el examen, la temperatura era de 36.1 ° C y los otros signos vitales eran normales. La amígdala derecha tenía ulceración persistente y era dura a la palpación. La otorrinolaringoscopia con fibra óptica reveló una masa y úlcera amigdalina que se extendía a lo largo de la pared faríngea derecha hasta el pliegue aritenoepiglótico, así como un exudado blanco persistente sobre el pliegue aritenoepiglótico derecho. Se programó una cita en la clínica de cabeza y cuello 3 días más tarde.

En la clínica, la paciente reportó dolor ardiente (que calificó de 10 en 10), dolor al tragar, sensación de globo en el lado derecho de la garganta, pérdida de peso de 4.5 a 5 kg desde el inicio de los síntomas y debilidad . Se observó una úlcera extendida a lo largo de la pared faríngea posterior derecha hasta la laringe. Las cuerdas vocales eran móviles y simétricas bilateralmente. Al día siguiente, la paciente ingresó al hospital. Los medicamentos que recibía al ingreso  incluían prednisona, oxicodona-acetaminofén, omeprazol, gliburida, metformina, aciclovir, simvastatina, lisinopril, aspirina, amlodipina, hidroclorotiazida, calcio y vitamina D. La paciente había quedado  viuda y vivía sola, con sus hijos adultos viviendo cerca. Ella había nacido en América del Sur y había visitado por última vez su país 15 años antes. Ella había viajado a un área rural en Nueva Inglaterra 3 meses antes de esta admisión y había trabajado en un jardín en esa área durante varios días. Ella no tenía exposición a personas enfermas, mascotas u otros animales. No fumaba, no bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de cáncer de cabeza o cuello. El recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de coagulación y función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de glucosa, calcio y magnesio; se administraron líquidos intravenosos.

Una tomografía computarizada (TC) del cuello, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló engrosamiento anormal y aumento de los tejidos blandos alrededor del surco glosotonsilar derecho, extendiéndose a la amígdala palatina derecha (Figura 1A). El tejido blando engrosado continuaba en la parte inferior, involucrando la pared faríngea lateral derecha (Figura 1B), y se extendía a la parte derecha de la epiglotis (Figura 1C) y el pliegue aritenoepiglótico derecho (Figura 1D). Los ganglios linfáticos asimétricamente prominentes estaban presentes en el lado derecho del cuello (Figura 1E). Algunos ganglios linfáticos eran ligeramente irregulares, con márgenes difuminados.

FIGURA 1

Tomografía computarizada del cuello.

Una imagen axial con contraste obtenida a nivel de las amígdalas palatinas muestra tejido blando engrosado y realce alrededor del surco glosotonsilar derecho (Panel A, flechas), que se extiende hasta la amígdala palatina derecha (punta de flecha),  agrandada. Una imagen coronal muestra un engrosamiento difuso de la pared faríngea derecha (Panel B, flechas). Una imagen axial adicional muestra engrosamiento de la parte derecha de la epiglotis (panel C, flecha) y del borde anterosuperior del pliegue arotepnoiglótico (punta de flecha). En un nivel más caudal, hay un engrosamiento difuso del pliegue aritenopiglótico derecho (Panel D, flecha). Una imagen coronal muestra ganglios linfáticos prominentes en el lado derecho del cuello (panel E, flechas); algunos de los nodos tienen márgenes ligeramente irregulares y brumosos (puntas de flecha).

Los niveles de glucosa variaron de valores normales a 263 mg por decilitro, y se administró insulina en una escala móvil de acuerdo a necesidad. El tercer día, se realizó un procedimiento de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La paciente es una mujer de 78 años con diabetes mellitus y artritis reumatoidea que presentó  dolor de garganta crónico caracterizado por casi 2 meses de dolor en el lado derecho de su garganta  y odinofagia en ausencia de fiebre. Inicialmente tenía una lesión unilateral, ulcerosa, indurada y exudativa que se extendía desde la amígdala derecha hasta el pliegue aritenopiglótico derecho (Figura 2).

FIGURA 2

Fotografías de la Orofaringe.

Una semana después de que se realizara el procedimiento de diagnóstico, se observó una lesión unilateral, ulcerativa, indurada y exudativa que se extendía desde la amígdala derecha (Panel A) hasta el pliegue aritenoepiglótico derecho (Panel B) en la endoscopia.

El diagnóstico diferencial de un dolor de garganta crónico persistente incluye causas no infecciosas e infecciosas. El reflujo laringofaríngeo es una causa común de dolor de garganta crónico, pero el examen revela solo signos inespecíficos de irritación laríngea. El penfigoide de membranas mucosas afecta la cavidad oral en el 85% de los pacientes1, pero causa vesículas, ampollas y ulceraciones superficiales, no las úlceras profundas e induradas que se observaron en este paciente. En casos raros, las úlceras aftosas tienen más de 1 cm de diámetro y causan dolor de garganta que persiste durante semanas, pero no causan una masa amígdalar como la que se observó en este paciente. El cáncer es la causa no infecciosa más importante a considerar y se analizará más adelante.

CAUSAS INFECCIOSAS

Al considerar las causas infecciosas de dolor de garganta crónico, podemos descartar casi todos los patógenos que causan faringitis aguda, ya que causan síntomas durante unos días a 2 semanas, y nunca a 2 meses. La mayoría de estos patógenos también causan fiebre, que este paciente no tenía.

¿Podría este paciente haber tenido inicialmente una faringitis típica y luego haber tenido una complicación secundaria? Los posibles escenarios incluyen faringitis viral con infección bacteriana secundaria, amigdalitis asociada a Fusobacterium con síndrome de Lemierre posterior o faringitis estreptocócica del grupo A que progresa a absceso periamigdalino. Sin embargo, todas estas complicaciones generalmente se desarrollan dentro de las 2 semanas posteriores a la faringitis inicial y tienen características distintivas, incluida fiebre, que no se vieron en la presentación de esta paciente.

Ulceraciones consistentes con vesículas rotas se observaron en el examen inicial por el otorrinolaringólogo. Las vesículas en la boca se rompen rápidamente y el examen puede revelar úlceras superficiales. La faringitis vesicular aguda puede ser causada por virus coxsackie (y ocasionalmente otros enterovirus), virus del herpes simple (VHS) y virus varicela-zoster (VZV). Coxsackievirus causa una faringitis bilateral que afecta principalmente a niños pequeños y se resuelve en pocos días. La estomatitis primaria asociada al VHS puede ser grave en pacientes inmunocomprometidos, pero es bilateral. El VHS recurrente puede producir lesiones atípicas en pacientes inmunocomprometidos y puede afectar a la faringe y la laringe 2,3, pero las lesiones suelen ser bilaterales. Los pacientes con artritis reumatoide tienen un mayor riesgo de contraer herpes zóster 4 y los pacientes con una erupción zoster que afectan a la segunda o tercera división del nervio craneal V pueden tener una faringitis o laringitis ipsilateral acompañantes, aunque esto es poco frecuente. La faringitis por VVZ o la laringitis también pueden desarrollarse sin una erupción zóster facial concurrente, pero en estos casos, casi siempre hay una o más neuropatías craneales.5-10 La ausencia de una erupción y neuropatía craneal hace que el VZV sea muy poco probable en este paciente.

Mycobacterium tuberculosis y ciertos hongos pueden causar infecciones crónicas de garganta. Esta paciente estaba en mayor riesgo de estas infecciones debido a su tratamiento con agentes anti-TNF-α. El TNF-α es una citocina que es importante en la formación y mantenimiento de granulomas, por lo que no es sorprendente que el uso de agentes anti-TNF-α aumente el riesgo de infecciones granulomatosas. El aumento del riesgo de tuberculosis asociado con infliximab se informó poco después de la aprobación del medicamento, y la tuberculosis extrapulmonar representó el 60% de los casos de tuberculosis asociada a infliximab, lo cual es de particular relevancia para este caso. El riesgo de tuberculosis es mayor entre los pacientes que reciben infliximab que entre los que reciben etanercept 12, y este paciente había sido tratado más recientemente con infliximab. La tuberculosis que afecta la garganta es rara y generalmente solo afecta a la laringe. Una masa laríngea que imita al cáncer es el hallazgo típico. La ausencia de hallazgos sistémicos y pulmonares no descarta el diagnóstico; hasta el 50% de los pacientes tienen una radiografía de tórax clara.13 La afectación de la faringe es muy rara, pero se ha descrito afectación de la amígdala o del velo del paladar y la úvula en dos pacientes que recibieron adalimumab y metotrexato para la artritis reumatoide.14,15 La tuberculosis es una consideración en este paciente; aunque no tenía antecedentes de exposición a M. tuberculosis, una prueba cutánea derivada de proteína purificada realizada antes del inicio del tratamiento con anti-TNF-α fue negativa, y no tuvo fiebre o tos.

Los agentes anti-TNF-α también aumentan el riesgo de infecciones fúngicas endémicas debido a la mayor susceptibilidad a nuevas infecciones o la reactivación de la enfermedad latente. Aunque esta paciente vive en Nueva Inglaterra, ella era originaria de América del Sur. Después de evaluar su riesgo epidemiológico, podemos descartar coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis. La coccidioidomicosis puede diseminarse a la laringe16, pero, en general no involucra a la faringe. La enfermedad extrapulmonar generalmente ocurre dentro de los 2 años posteriores a la infección primaria, 17 y durante ese período, este paciente no había estado en una región donde la enfermedad es endémica. La paracoccidioidomicosis puede tener una larga latencia antes de que se manifieste clínicamente, y las lesiones orales son una característica común de la enfermedad crónica. Sin embargo, 85 a 95% de los casos ocurren en hombres, la mayoría de los cuales han tenido una exposición prolongada a áreas rurales específicas de América del Sur. En casos raros, la blastomicosis involucra la cavidad oral o la laringe y se manifiesta como una lesión polipoide o verrugosa que imita al cáncer.18 Sin embargo, esta paciente nunca había vivido en un área donde la enfermedad es endémica.

Histoplasma capsulatum se encuentra comúnmente en el suelo en regiones de los Estados Unidos y América del Sur, y del 50 al 80% de las personas que viven en regiones donde el hongo es endémico tienen evidencia de exposición previa.19 En los Estados Unidos, las infecciones ocurren principalmente en las regiones del valle del río Mississippi y el valle del río Ohio, aunque un estudio de la distribución geográfica de la infección entre adultos mayores mostró que el 12% de los casos se producen en áreas donde el hongo no es endémico, incluida Nueva Inglaterra. 20 La paciente podría haber estado expuesta al hongo mientras trabajaba en Nueva Inglaterra 2 meses antes del inicio de sus síntomas, o podría haber tenido una reactivación de una infección latente adquirida en América del Sur años antes. La histoplasmosis es inicialmente asintomática o produce una enfermedad respiratoria aguda leve que se resuelve. La enfermedad diseminada se desarrolla en el 0.05% de los pacientes, la mayoría de los cuales están inmunocomprometidos. La diseminación ocurre poco después de la infección primaria o reinfección o después de la reactivación de una enfermedad latente no reconocida previamente. La terapia anti-TNF-α aumenta el riesgo de histoplasmosis, y la histoplasmosis es la infección fúngica invasiva más común en pacientes que reciben estos medicamentos.21 En pacientes que están recibiendo inhibidores de TNF-α, la histoplasmosis es tres veces más común que la tuberculosis, según una informe, 22 y se asocia con una mortalidad del 20%, con muertes a menudo debido a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento21. El riesgo de enfermedad es mayor entre los pacientes que reciben infliximab que entre los que reciben etanercept12; este paciente había estado recibiendo infliximab.

La histoplasmosis diseminada puede afectar la garganta23,24, siendo los sitios de afectación más frecuentes la mucosa bucal, la lengua y el paladar; la laringe también puede estar involucrada.25,26 Las lesiones a menudo son dolorosas, ulceradas e induradas, con bordes amontonados, y pueden simular cáncer.27 Las lesiones orales y laríngeas pueden estar presentes simultáneamente23. Las lesiones orofaríngeas o laríngeas pueden ser las mismas. Sólo se observan signos de enfermedad diseminada y fiebre en solo un tercio de los pacientes con dicha enfermedad. 23,25

En este caso, la descripción de las lesiones, el curso subagudo de la enfermedad y el historial de tratamiento con un inhibidor de TNF-α sugieren que la histoplasmosis es la causa infecciosa más probable. Sin embargo, cualquier paciente con una masa crónica o úlcera en la garganta debe ser evaluado para detectar cáncer.

CÁNCER

Aunque el diagnóstico diferencial para un adulto con una lesión unilateral en la orofaringe es amplio, el cáncer siempre es una consideración importante. Los cánceres de la orofaringe pueden originarse en el epitelio (por ejemplo, carcinoma de células escamosas), la glándula salival menor (por ejemplo, carcinoma mucoepidermoide) o el sistema linfático (por ejemplo, linfoma).

El carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello es una neoplasia común en todo el mundo, y los principales factores de riesgo son el tabaquismo y el consumo de alcohol; el riesgo entre las personas con antecedentes de tabaquismo es 15 veces más alto que el riesgo entre quienes no tienen antecedentes de tabaquismo. El cáncer de orofaringe relacionado con el virus del papiloma humano se reconoce cada vez más, especialmente en pacientes más jóvenes sin antecedentes de consumo de tabaco o alcohol.

En este caso, nuestro principal diagnóstico fue el carcinoma escamoso de cabeza y cuello. El paciente presentó varias características que son consistentes con este diagnóstico, que incluyen dolor de garganta crónico, odinofagia y una lesión de masa. Después de examinar al paciente y revisar los estudios de imágenes, elegimos realizar una laringoscopia y una biopsia mientras estaba bajo anestesia.

DIAGNOSTICO CLINICO

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO VERSUS HISTOPLASMOSIS DISEMINADA QUE INVOLUCRA LA OROFARINGE Y LA LARINGE.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se realizó una biopsia para evaluar la masa tonsilar derecha, con un diagnóstico presuntivo de cáncer. La muestra consistió en múltiples fragmentos de tejido blando rosado, que en el agregado medía 1.0 cm en la dimensión más grande; el tejido representativo estaba congelado. El examen microscópico del tejido congelado reveló la ulceración de la superficie escamosa de la amígdala, con atipia epitelial asociada, pero no se identificó un cáncer definitivo (Figura). Se envió tejido fresco para citometría de flujo con el fin de descartar un linfoma oculto que no pudo detectarse mediante microscopía óptica. Como se sospechaba mucho del cáncer, se envió tejido adicional para la consulta intraoperatoria, y este tejido mostró ulceración con atipia y fibrosis similares, sin evidencia de cáncer.

FIGURA 3

Muestra de Biopsia y Cultivo de Garganta.

La tinción con hematoxilina y eosina de una sección congelada de tejido muestra fibrina, un lecho ulceroso y tejido linfoide aplastado (Panel A). La tinción con hematoxilina y eosina de una sección congelada fija fijada con formalina muestra tejido fibroso y linfoide, con granulomas necrosantes (Panel B, círculos). La tinción con metenamina de Gomori muestra racimos de formas de levadura en gemación, de 2 a 4 μm de espesor, que son consistentes con organismos de histoplasma encapsulados (Panel C). Después de 4 semanas de incubación, un cultivo de hongos realizado en un frotis de garganta creció Histoplasma capsulatum var. capsulatum (Panel D).

Los estudios de citometría de flujo fueron negativos para un trastorno linfoproliferativo. Después de la fijación con formalina, el tejido ulcerado mostró marcados cambios inflamatorios y granulomatosos y fibrosis focal (Figura 3B). La tinción con metenamina de Gomori reveló numerosas formas de levadura en gemación que eran consistentes con las especies de histoplasma (Figura 3C).

SEGUIMIENTO

Debido a los hallazgos en el examen patológico, la paciente fue readmitida en el hospital. Se realizaron cultivos de garganta para hongos y micobacterias. Los frotis  y las tincionesparaácidos  resistentes y para hongos fueron negativos. La paciente permaneció afebril; el examen físico no fue notable a excepción de las lesiones orofaríngeas y laríngeas. Las tomografías computarizadas del tórax y el abdomen fueron normales, y un ensayo de liberación de interferón-γ para M. tuberculosis fue negativo. Los hemocultivos también fueron negativos. La terapia con itraconazol se inició para el tratamiento de presunta histoplasmosis, y  paciente fue dada de alta, con un seguimiento minucioso planificado. Su condición mejoró rápidamente, y para el día 12 de la terapia antifúngica, no tenía dolor. Las lesiones en su garganta se resolvieron por completo después de 3,5 semanas de tratamiento. Una prueba de anticuerpos contra histoplasma y pruebas séricas y urinarias para el antígeno de histoplasma, que se había realizado al ingreso, fueron positivas. Después de 4 semanas de incubación, el cultivo de hongos creció H. capsulatum var. capsulatum (Figura 3D).

La paciente fue tratada con dosis completa de itraconazol durante un año, y monitoreamos los niveles de itraconazol periódicamente y ajustamos la dosis según fue necesario. Los niveles de antígenos de Histoplasma también se controlaron y se volvieron indetectables después de varios meses. Todos los medicamentos inmunosupresores se habían suspendido antes del ingreso y su artritis reumatoide se inflamó después de 6 meses. El tratamiento con abatacept se inició. Después de 1 año, redujimos la dosis completa de itraconazol a una dosis diaria y planeamos continuar administrándola indefinidamente.

DIAGNOSTICO FINAL

HISTOPLASMOSIS OROFARÍNGEA Y LARÍNGEA.

FUENTE

A 78-Year-Old Woman with Chronic Sore Throat and a Tonsillar Mass

Marlene L. Durand, M.D., Derrick T. Lin, M.D., Amy F. Juliano, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.

NEJM

From the Departments of Infectious Disease (M.L.D.), Radiology (A.F.J.), and Pathology (P.M.S.), Massachusetts General Hospital; the Departments of Infectious Disease (M.L.D.), Head and Neck Oncology (D.T.L.), Radiology (A.F.J.), and Pathology (P.M.S.), Harvard Medical School; and the Departments of Otolaryngology (D.T.L., P.M.S.) and Radiology (A.F.J.), Massachusetts Eye and Ear Infirmary — all in Boston.

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MUJER DE 40 AÑOS CON EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES Y DOLOR ABDOMINAL.

Una mujer de 40 años fue evaluada en un hospital por edema progresivo de las piernas, así como distensión y dolor abdominal.

La paciente había gozado de buena salud hasta aproximadamente 10 meses antes de esta evaluación, momento en que se desarrollan episodios de dolor e hinchazón en los pies y tobillos.

Inicialmente, los episodios ocurrieron durante la noche, después de permanecer de pie durante el día. Durante los meses posteriores, los episodios se volvieron más frecuentes y comenzaron a ocurrir más temprano en el día. La hinchazón progresó hasta involucrar la parte inferior de las piernas y muslos. La paciente fue evaluada por su médico de atención primaria quien le recomendó medias elásticas de compresión.

Cinco meses antes de esta evaluación, comenzó con dolor lumbar y  fosa lumbar izquierda siendo evaluada por estos síntomas en la emergencia del hospital.  El diagnóstico que se le dio  en ese momento fue de dolor musculoesquelético, y se recetaron benzodiazepinas y relajantes musculares.

A pesar de la administración de estos medicamentos, persistió el dolor de espalda y fosa lumbar, y la paciente fue evaluada nuevamente  en el departamento de emergencia. El peso fue de 82 kg. El recuento de plaquetas, los resultados de las pruebas de función renal, y los niveles sanguíneos de hemoglobina, electrolitos y glucosa eran normales. Las pruebas fueron negativas para el anticuerpo del virus de la hepatitis C y para el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y anticuerpo de superficie. El nivel de albúmina en sangre fue de 1,9 g por decilitro (normal de  4.0 a 5.0), y el recuento de glóbulos blancos era 12.500 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal. El nivel de dímero-D fue de más de 20 μg por mililitro (rango de referencia, 0.27 a 20). Un estudio de imágenes del tórax fue programado, y se prescribió nitrofurantoína por sospecha de infección urinaria.

Al día siguiente, una angiografía por tomografía computarizada del tórax reveló hallazgos consistentes con un granuloma calcificado (de 3 mm de diámetro) en LSD, y múltiples embolias pulmonares  que involucraban la arteria pulmonar principal, arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias bilateralmente.

Se anticoaguló con heparina de bajo peso molecular y la paciente fue internada. Después de un período d 3 días de anticoagulación se hizo la transición a apixaban. El dolor lumbar cedió por lo que se le dio el alta con apixaban y nitrofurantoina. Los émbolos pulmonares fueron interpretados como no provocados, es decir sin factores favorecedores de los mismos  por lo que se indicó una consulta con un hematólogo.

Mientras la paciente recibía anticoagulación,  siguió con  hinchazón persistente en miembros inferiores, pero el dolor de espalda y fosa lumbar  no se repitieron. La evaluación por un hematólogo no reveló una causa subyacente de  embolia pulmonar y se aconsejó anticoagulación de duración indefinida.

Cuatro semanas antes de la evaluación actual, la hinchazón de las piernas empeoró y se agregó  distensión abdominal. Presentaba hinchazón intermitente de las manos, al igual que hinchazón alrededor de los ojos en la mañana al despertar. La paciente tuvo una consulta con un especialista vascular, el cual no  identificó una enfermedad venosa primaria en las piernas.

La distensión abdominal empeoró, y 1 semana antes de la evaluación actual, apareció un dolor abdominal difuso  de tipo calambre asociado a náuseas.

El dolor abdominal aumentó y disminuyó en forma intermitente y espontánea durante varios días hasta el día de la evaluación actual en que presentó un notable aumento de la intensidad. Como la paciente también refirió disnea, en el departamento de emergencias fue sometida a estudios de imágenes: una  TC de tórax,  abdomen y  pelvis, después de administración de contraste  intravenoso,  reveló un trombo no oclusivo en la vena renal derecha. También se observó un engrosamiento de la pared del antro gástrico e intestino delgado proximal, múltiples ganglios  mesentéricos agrandados, edema mesentérico leve y evidencia de ascitis de pequeño volumen (Fig. 1).

Figura 1: Se obtuvo una tomografía computarizada con contraste. Una imagen de reconstrucción coronal (Panel  A) muestra un defecto de llenado en la vena renal derecha cerca de la confluencia con la vena cava inferior, un hallazgo consistente con un trombo no oclusivo (punta de flecha), como así como leve infiltración de la grasa perinéfrica en el lado derecho, hallazgo que sugiere edema (flechas). Una imagen obtenida en un plano coronal diferente (Panel B) muestra engrosamiento de la pared del intestino delgado proximal y leve edema circundante (puntas de flecha), así como múltiples ganglios linfáticos mesentéricos agrandados y edema mesentérico extendiéndose hacia la parte inferior del abdomen (flechas). Una imagen  axial (Panel C) muestra hallazgos consistentes con ascitis de pequeño volumen en la pelvis (punta de flecha) y edema leve y simétrico de partes blandas de forma bilateral (flechas).

Dado los resultados de estos estudios de imágenes, la paciente buscó nuevamente una evaluación en el departamento de emergencias. Ella refirió dolor abdominal continuo, náuseas y deposiciones blandas También refirió aumento involuntario del peso de 10 kg desde que comenzó la hinchazón de la pierna 10 meses antes, a pesar de no haber presentado cambios en el apetito o cambios en la ingesta de alimentos ni en cantidad ni calidad. También refirió aumento de la frecuencia urinaria y sensación de sed. No presentaba dolor en el pecho, hematuria, hemoptisis, heces oscuras, sudores nocturnos, fatiga, síntomas en las articulacionesni síntomas oculares o auditivos.

La paciente era de raza negra y tenía antecedentes de hipotiroidismo, tuberculosis latente con una Rx de tórax previa normal, dos partos vaginales espontáneos, y un  embarazo ectópico. Ella había sido sometida a una histerectomía abdominal  con preservación de ovarios por fibroma uterino y una apendicectomía. Los medicamentos que tomaban incluían  levotiroxina y apixabán.  Nunca había presentado reacciones adversas a los medicamentos. Ella no tomaba medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

La   paciente había crecido en una isla caribeña y había emigrado a los Estados Unidos cuando tenía 19 años de edad. Ella trabajaba como asistente en un centro de salud y vivía con su esposo y dos hijos sanos. No tenía  antecedentes de consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de insuficiencia renal, tromboembolia, o enfermedad autoinmune.

En el examen, la temperatura era 36.8 ° C, el pulso 76 latidos por minuto, la presión arterial 131/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente.El  peso fue de 88,5 kg, la altura de 173 cm y el índice de masa corporal,  de 29.7.

Había edema 2+  en miembros inferiores  hasta la mitad de muslos. La presión venosa yugular fue de 8 cm de agua. No había edema periorbitario ni en manos. El abdomen estaba distendido y levemente sensible en forma difusa, con cicatrices quirúrgicas bien curadas. El resto del examen eraa normal.

Los niveles en sangre de globulina, fósforo, magnesio, lipasa, ácido láctico, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa fueron normales, como lo fueron el tiempo  de  protrombina  y el  tiempo parcial de tromboplastina.

El análisis de orina fue negativo para glucosa, bilirrubina, cetonas, nitritos y leucocitos esterasa. Pruebas de anticuerpos anti DNA de doble cadena, factor reumatoideo, la investigación de anticuerpos contra VIH, anti treponémicos, y  y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, así como  anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpo anti core de hepatitis B. La electroforesis de proteínas del suero fue normal, a excepción de un disminución difusa en la gamma globulina. Otros resultados:

Hb 12,4 g/dl. Hto 37,5. GB 5920/mm3. Plaquetas 292.000/mm3.  Na 138. K 3,9. Cl 102. Urea 14 mg/dl. Creatinina 0,95 mg/dl. Glucosa 86 mg/dl. Calcemia 7,0 mg/dl. Proteínas totales 4,3 g/dl. Albúmina 1,4 g/dl. Hemoglobina glicosilada 5,2%.TSH 8,8 UI/ml.T4 libre 0,7 ng/dl (normal de 0,9 a 1,8).

FAN + 1/40 con patrón moteado. Negativo a una dilución 1/80.

Orina levemente turbia, pH 5.Sangre 1+. Densidad 1025. Proteínas 3 +.

El electrocardiograma fue normal y la ultrasonografía de los riñones revelaron tamaño renal y ecotextura normales.

Se realizaron pruebas diagnósticas 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se presenta r esta mujer de 40 años con edema periférico progresivo, y trombosis venosa.

En el examen hay una notable ausencia de hipertensión y existe anasarca, con  un nivel de creatinina en sangre normal y  marcada hipoalbuminemia.

Aunque el grado de pérdida de proteína urinaria no fue cuantificado, las características de la presentación clínica y los resultados del análisis de orina sugieren fuertemente que  tenía una proteinuria en rango nefrótico. Hay varias formas de realizar un approach de diagnóstcos diferenciales en este caso y la proteinuria o la trombofilia podrían ser el punto de partida. Sin embargo, probablemente lo más apropiado sea analizar los dos elementos en forma paralela, lo que aumentaría la probabilidad de arribar a un diagnóstico correcto.

ESTADOS HIPERCOAGULABLES

Esta paciente tenía tromboembolia pulmonar que fue confirmado en estudios de imágenes, y evidencia posterior de una trombosis de vena renal. Es posible que la trombosis de la vena renal haya estado presente desde el comienzo   de la enfermedad pero que solo se apreció en los estudios de imágenes que se realizaron más tarde en el curso delproceso. Sin embargo, el dolor abdominal agudo sugiere un segundo episodio trombótico, que, en el contexto de anticoagulación sistémica, apunta hacia un estado de hipercoagulabilidad en lugar de un  evento tromboembólico no provocado. Un estado  hipercoagulable generalmente se clasifica de acuerdo a si tiene una causa heredada o adquirida, pero en una proporción de pacientes con tromboembolismo venoso, múltiples causas y factores de riesgo pueden ser identificados.1 En esta paciente, la edad joven y los eventos recurrentes plantearían la posibilidad de un trastorno hereditario, 2 pero sin embargo, ella no tenía una historia  familiar conocida de trombofilia y una evaluación para las causas subyacentes de  tromboembolia venosa fue reportado como negativo. Sobre la base de las características de  presentación de esta paciente y ante la ausencia de un trastorno hereditario conocido, probablemente ella tenía un estado protrombótico adquirido.

ESTADOS PROTROMBÓTICOS ADQUIRIDOS

Numerosos factores de riesgo han sido involucrados como factores causales en las trombofilias adquiridas. Cánceres subyacentes  (incluidos genitourinarios, gastrointestinales, adenocarcinomas pulmonares y de mama), y los trastornos mieloproliferativos son factores de riesgo bien descritos, pero esta paciente no tenía evidencia de una neoplasia oculta.3,4  La administración de estrógenos exógenos aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso, pero esta paciente no tenía antecedentes de uso de estrógenos exógenos.5

El estado postoperatorio y la inmovilización independiente de la cirugía están asociados  cada uno con un riesgo elevado de tromboembolismo venoso 6;  es plausible que el aumento de peso exagerado en esta paciente asociado a  los síntomas de las piernas hayan impedido un estado funcional normal y hayan sido factores de riesgo de tromboembolismo venoso inicial, asumiendo que la trombosis se haya originado en las venas de las piernas.

El síndrome antifosfolípido es un importante causa adquirida de trombofilia y amerita consideración en este caso, dada la sospecha de episodio trombótico recurrente. El síndrome antifosfolípido puede estar asociado con eventos trombóticos arteriales,  venosos, y se ha asociado con trombosis de vena renal.7 Sin embargo, esta paciente no tenía antecedentes de complicaciones obstétricas, trombosis en una distribución arterial, evidencia de lupus eritematoso sistémico subyacente (que a menudo se asocia con el síndrome antifosfolípido),  o una prueba positiva para un anticuerpo  antifosfolípido (es razonable pensar que esta prueba puede haber sido incluida en su evaluación hematológica previa, el cual  fue negativo).

Podría la ubicación anatómica del trombo proporcionar una pista de la causa del trastorno subyacente en  esta paciente? Un trombo en la circulación esplácnica impulsaría la consideración de un trastorno mieloproliferativo asociado con una mutación de la  Janus kinasa 2 (JAK2) o hemoglobinuria paroxística nocturna.8,9 Esta paciente tenía trombosis de la vena renal, que se ha descrito entre los pacientes con síndrome nefrótico.10 El síndrome nefrótico es probablemente el principal factor de riesgo para esta paciente y  unificaría la presentación clínica, los hallazgos de laboratorio y la afectación de la vena renal.

SÍNDROME NEFRÓTICO

Es posible que un paciente con síndrome  nefrótico tenga  un nivel de albúmina en sangre normal.

Sin embargo, es poco probable que esta paciente, que tenía un nivel de albúmina en sangre de 1.4 g por decilitro, tuviese una pérdida de proteína urinaria de menos de 3,5 g por día, suponiendo que la pérdida no fuese extrarenal.  Por lo tanto, asumiremos que esta paciente  casi seguro una proteinuria en  rango nefrótico (> 3.5 g por día), ya que tuvo hipoalbuminemia severa, edema y proteinuria 3+ en orina en la prueba de tira reactiva.  El diagnóstico diferencial del síndrome nefrótico puede centrarse en la lesión lesión subyacente identificada en el examen  histopatológico o si el paciente tiene un trastorno renal sistémico o primario. En este caso, había poca evidencia de un proceso sistémico como diabetes (glucosa en sangre y hemoglobina glicosilada normales), o lupus eritematoso sistémico (había un título anticuerpo antinuclear débilmente positivo y una prueba negativa para anti-ADN de doble cadena). El virus VIH puede causar una   glomeruloesclerosis segmentaria focal y segmentaria colapsante secundaria; sin embargo, una prueba de VIH fue negativa.

En ausencia de un trastorno sistémico subyacente, consideraré las características clínicas típicas de los trastornos renales más comunes, que representan aproximadamente el 70% de los casos de síndrome nefrótico.

ENFERMEDAD POR CAMBIOS MÍNIMOS

La enfermedad de cambios mínimos es la causa más común de síndrome nefrótico en poblaciones pediátricas aunque también ocurre en adultos.11 Este cuadro puede  ser  primaria o debido al uso de medicación (por ejemplo, la uso de antibióticos betalactámicos, bisfosfonatos, o sulfasalazina), un trastorno subyacente (p. Enfermedad de Hodgkin), o una infección (por ejemplo, sífilis, tuberculosis, o una enfermedad transmitida por garrapatas, como ehrlichiosis o borreliosis) .12,13 En este caso, la prueba para la sífilis fue negativa. La paciente tenía alguna evidencia de linfadenopatía sistémica, pero la aparición en los estudios de imágenes fue más consistente con pequeños nódulos linfáticos reactivos en el mesenterio que con afectación linfomatosa eso es característico de la enfermedad de Hodgkin. Su historial de tuberculosis latente, aunque intrigante, es probablemente irrelevante, ya que la presentación no es ella consistente con  tuberculosis activa. Una cosa a tener en cuenta es que la paciente no tenía  características clínicas típicas de enfermedad por  cambios mínimos que incluyen una presentación  rápidamente progresiva con desarrollo de edema y proteinuria durante un período de semanas; en cambio, ella tuvo un curso más prolongado durante un período de 10 meses.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Casi el 30% de los casos del síndrome nefrótico en los Estados Unidos se deben a glomerulosclerosis focal y segmentaria. La prevalencia de esta lesión está aumentando entre los pacientes negros que se presentan con  síndrome nefrótico y  en etapa renal terminal.14 La glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria puede ser causada por infección por VIH, obesidad, y nefropatía por reflujo, condiciones que no son  consistente con la presentación de esta paciente. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria debe ser una consideración en cualquier paciente con síndrome nefrótico de causa desconocida, particularmente en presencia de hipertensión, hematuria y una tasa de filtración glomerular disminuida. Es intrigante que se consideró que este paciente tenía una infección del tracto urinario en la presentación; aunque los resultados del análisis de orina realizado en ese momento no están disponibles, existe la posibilidad de una mala interpretación de el sedimento urinario celular. Sin embargo, la presión sanguínea normal y nivel normal  de creatinina en sangre hace improbable  una   glomeruloesclerosis focal y segmentaria focal.

OTROS TRASTORNOS RENALES

Pacientes con glomerulonefritis membranoproliferativa y otras causas de glomerulonefritis (por ejemplo, glomerulonefritis postinfecciosa  y nefropatía por  IgA), pueden presentarse con  síndrome nefrótico, aunque típicamente tienen sedimento urinario con glóbulos rojos,  y cilindros  ocasionales, piuria, hallazgos que reflejan un proceso inflamatorio glomerular subyacente. En este caso, el historial informado de una infección del tracto urinario y sangre 1+  en el análisis de orina sugiere la posibilidad de una lesión nefrítica. Sin embargo, no hay otra evidencia para apoyar esta posibilidad, como una historia clínica apropiada, la presencia de insuficiencia renal o prueba de laboratorio con resultados sugestivos de causas más comunes.

La amiloidosis ha sido reconocida como una causa de síndrome nefrótico en aproximadamente el 15% de casos en adultos. Amiloidosis AL (en la cual cadenas ligeras monoclonales conducen a la acumulación de fibrillas amiloides) 15 y la amiloidosis AA han sido reportadas. En la amiloidosis AA, la deposición de fibrillas de amiloide puede conducir tanto los estados  infecciosos como  inflamatorios sistémicos o  autoinmunes, siendo la artritis reumatoide la causa más común.16

NEFROPATÍA MEMBRANOSA

En los Estados Unidos, casi un tercio de los casos de síndrome nefrótico se puede atribuir a nefropatía membranosa. En el 25% de los casos de nefropatía membranosa, la enfermedad se debe a una causa subyacente, como el uso de medicamentos o una trastorno sistémico (por ejemplo, virus de la hepatitis B o Infección por virus de hepatitis C, sífilis, tiroiditis o cáncer) .17,18 El resto de los casos se consideran  primarios y de  causa desconocida. La nefropatía membranosa primaria y  secundaria son indistinguibles clínicamente;  ambos se caracterizan por una progresión gradual al síndrome nefrótico durante un período de  meses, a menudo con función renal preservada y presión arterial normal. Algunos pacientes pueden tener hematuria microscópica

Diferenciar la nefropatía membranosa primaria  de la secundaria ha sido históricamente posible en contextos histopatológicos. La nefropatía membranosa primaria se caracteriza por la presencia de depósitos predominantes de IgG4 subepitelial . El receptor de fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R), que es un receptor transmembrana que se expresa en los podocitos, ha sido identificado como antígeno principal en aproximadamente 70% de casos de nefropatía membranosa primaria (idiopática).19 La presencia de este receptor es altamente específico para la nefropatía membranosa primaria porque está ausente en pacientes con nefropatía membranosa  secundaria y en aquellos con otras causas de síndrome nefrótico. La prueba de anticuerpos anti PLA2R se pueden realizar en cualquier paciente en que se sospeche un diagnóstico de nefropatía membranosa, particularmente si hay riesgos incrementados (p. ej., anticoagulación) asociados con la realización de una biopsia renal en el paciente.

SÍNDROME NEFRÓTICO Y TROMBOFILIA  VENOSA

La trombosis venosa recurrente de esta paciente sugiere un estado de hipercoagulabilidad. En ausencia de un defecto hereditario identificado, un estado hipercoagulable es casi seguro debido a un defecto adquirido. La ubicación del trombo en la vena renal sugiere que el síndrome nefrótico es el factor de riesgo primario. A pesar de la especulación de que la trombosis de la vena renal puede causar el desarrollo de proteinuria, evidencias más reciente sugiere lo contrario. 20 Varios mecanismos diferentes a través de los cuales  el síndrome nefrótico aumenta el riesgo de trombosis han sido elucidados, incluyendo aumento de la pérdida urinaria de proteínas antitrombóticas como la antitrombina III y el aumento de la síntesis de factores protrombóticos como el factor V y factor VIII.21

Entre los pacientes con  síndrome nefrótico, la gravedad de la hipoalbuminemia está asociada con  riesgo de tromboembolismo venoso.  Un estudio mostró que, en una comparación de pacientes con un nivel de albúmina en sangre de menos de 2 g por decilitro y pacientes con un nivel de albúmina en sangre de al menos 3 g por decilitro, el odds ratio para tromboembolismo venoso fue más de 3,5. 22  Cuando se la compara con  otras causas de síndrome nefrótico, la nefropatía membranosa ha estado asociada con un riesgo particularmente alto de trombofilia, incluso en un estudio que controlaba la severidad de la proteinuria.23

Si consideramos la presentación clínica de esta paciente que se presenta con  trombofilia y proteinuria subaguda simultáneas, ambas vías de diagnóstico conducen a un diagnóstico de nefropatía membranosa primaria, con una alta probabilidad de anticuerpos anti-PLA2R detectables. Una biopsia renal probablemente confirme este diagnóstico, pero sería un procedimiento algo riesgoso, dado que la paciente estaba recibiendo anticoagulación sistémica y la interrupción de la terapia la haría estar en un mayor riesgo de desarrollo de trombos adicionales. Por lo tanto, para confirmar el diagnóstico de nefropatía membranosa, recomendaría pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R como  siguiente paso en su evaluación.

IMPRESIÓN INICIAL DEL CASO

La paciente tenía un antecedente de edema en miembros inferiores de 10 meses de evolución, dolor en región lumbar izquierda, hipoalbuminemia, embolia pulmonar, ascitis y trombosis de la vena renal. Todas estas características de su presentación apuntaban a un diagnóstico de síndrome nefrótico con estado de hipercoagulabilidad. Esta entidad clínica generalmente ocurre en presencia de glomerulonefritis primaria. El diagnóstico presuntivo  inicial diagnóstico diferencial incluía una nefropatía  membranosa, enfermedad de cambios mínimos y glomerulonefritis membranoproliferativa,  teniendo a la nefropatía  membranosa como  diagnóstico más probable.

La  paciente ya había tenido complicaciones debidas a su  estado de hipercoagulabilidad y ya estaba recibiendo  anticoagulación. Detener la anticoagulación en este contexto se consideró inseguro, y por lo tanto, no se realizó una biopsia renal. En su lugar se recomendó obtener títulos de anticuerpos anti-PLA2R.

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

SÍNDROME NEFRÓTICO CON ESTADO DE  HIPERCOAGULABILIDAD, COMPLICADO POR ÉMBOLOS PULMONARES Y  TROMBOSIS DE VENA RENAL.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R circulantes se realizó por medios de un ensayo de inmunofluorescencia indirecta y un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).

Para el ensayo de inmunofluorescencia indirecta, un cultivo de células HEK293 se transfectaron con un plásmido que codifica PLA2R recombinante humano, y la sangre del paciente se aplicó al cultivo. Se detectaron  anticuerpos anti-PLA2R unidos  con el uso de una fluoresceína secundaria en un anticuerpo IgG antihumano conjugada con isotiocianato, que produjo tinción de fluorescencia verde brillante de las células HEK293 con un patrón membranoso (Fig. 2A). Una muestra de control de no transfectado de  células HEK293 no produjeron fluorescencia. El ELISA, en el cual un PLA2R recombinante humano purificado se utilizó como sustrato, fue también positivo, en un título de anticuerpos anti-PLA2R de 424.5 unidades relativas (RU) por mililitro (negativo resultado, menos de 14; resultado límite, 14 a 20; resultado positivo, más de 20). Estos resultados indican la presencia de anticuerpos anti-PLA2R circulantes en altos títulos

Figura 2: muestra de sangre

Un ensayo de inmunofluorescencia indirecta llevado a cabo con células HEK293 cultivadas expresando receptor de fosfolipasa A2 recombinante humano tipo-M (PLA2R), es positivo para anticuerpos anti-PLA2R circulantes (Figura 2A). Las células muestran una fluorescencia verde brillante con un patrón membranoso  debido a la unión de los anticuerpos  fluorescentes  secundarios (anticuerpos anti-IgG humana conjugados con isotiocianato de fluoresceína), a los anticuerpos anti-PLA2R.

Un ensayo repetido 7 meses después de la evaluación inicial es negativo (Figura 2B).

En el contexto clínico de síndrome  nefrótico, estos  hallazgos son diagnósticos de nefropatía membranosa tipo PLA2R.

Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R se han convertido en un componente clave del diagnóstico y tratamiento de la nefropatía membranosa por su naturaleza no invasiva y muy alta especificidad (99%) .24 Una prueba serológica positiva puede obviar la necesidad de una biopsia renal en muchos pacientes.

La sensibilidad de las pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R (78%) 24 no son lo suficientemente altos como para que una  prueba negativa descarte por completo el diagnóstico de nefropatía membranosa, tipo PLA2R. Así, una biopsia de riñón con estudios de colocalización para PLA2R dentro de los depósitos por medio de  ensayo de inmunofluorescencia puede ser necesario cuando la sospecha clínica sigue siendo alta después de que las pruebas serológicas han sido negativas.

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Sobre la base de la historia natural de LA nefropatía membranosa, aproximadamente un tercio de los pacientes tiene remisión espontánea en ausencia de terapia específica, otro tercio permanece  nefrótico con función renal estable, y el tercio restante evoluciona a  insuficiencia renal progresiva. Las decisiones terapéuticas deben basarse en ciertas características clínicas que ayudan a predecir el grupo en el que se incluirá al paciente. Las características pronósticas favorables incluyen sexo femenino, raza blanca, presión arterial normal y función renal normal, una edad de 30 a 50 años y proteinuria con una pérdida de proteína urinaria de menos de 10 g por día, así como ausencia de fibrosis en la biopsia renal cuando tales resultados estén disponibles. Las características de pronóstico  desfavorable incluyen sexo masculino, raza negra,  presencia de hipertensión, insuficiencia renal, una edad mayor de 50 años y proteinuria  con una pérdida de proteína urinaria de más de 10 g por día, así como la presencia de fibrosis en la biopsia renal.  En los pacientes con características de pronóstico desfavorables, se utiliza  terapia inmunosupresora.

En el tratamiento de pacientes que tienen nefropatía membranosa, los médicos sopesan los riesgos y beneficios de cada método de tratamiento, dada la variedad de los resultados asociados con esta condición. Existe  un fuerte consenso que apoya la administración de agentes hipolipemiantes, particularmente estatinas, cuando hay hiperlipidemia; esta paciente tenía un nivel de triglicéridos de 344 mg por decilitro  y un nivel de lipoproteínas de baja densidad de 324 mg por decilitro. Anticoagulación se administra a pacientes que tienen evidencia definitiva de enfermedad tromboembólica o a aquellos que tienen hipoalbuminemia grave, ya que tienen un riesgo particularmente alto de desarrollo de trombos venosos. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina también es aceptado ampliamente, ya que generalmente disminuye la severidad de la proteinuria.  Los diuréticos son comúnmente son administrado para ayudar con el edema, pero se usan con precaución, ya que están asociados con una mayor incidencia de injuria renal aguda.

La administración de terapia inmunosupresora en pacientes que se consideran de alto riesgo de disminución de la función renal es la estándar, pero la elección de medicamentos o la combinación de drogas y el horario de dosificación es altamente variable. La terapia a menudo se guía por la respuesta clínica al tratamiento, según lo evaluado por los cambios en el edema, proteinuria o función renal. Porque el nivel de anticuerpos circulantes anti-PLA2R se correlaciona con la actividad de la enfermedad, la medición en serie del nivel de anticuerpos anti-PLA2R se puede usar para monitorear respuesta al tratamiento .25 En esta paciente, se inició  terapia con atorvastatina, losartán y furosemida. Además,recibió un curso de prednisona durante un período de 6 semanas con descensos periódicos de la dosis. Tambián se administró un tratamiento diario con ciclofosfamida que después de 8 semanas, se cambió a azatioprina diaria. El edema de la paciente disminuyó y su presión arterial y función renal permanecieron estables.

Se realizaron pruebas serológicas repetidas 5 meses y 7 meses después de la presentación. Ensayos de inmunofluorescencia indirecta fueron negativo (Fig. 2B), al igual que los ELISA (anti-PLA2R) título de anticuerpos, menos de 2 RU por mililitro). Estos hallazgos indican el clearence  de los anticuerpos anti-PLA2R después del tratamiento.

El  plan a largo plazo es administrar  rituximab a esta paciente en un momento posterior, pero por razones de seguro médico, ella fue transferida a un proveedor diferente y fue perdida en el seguimiento

DIAGNOSTICO FINAL

NEFROPATÍA MEMBRANOSA, TIPO PLA2R.

Fuente:

A 40-Year-Old Woman with Leg Swelling and Abdominal Distention and Pain

Charles A. Morris, M.D., M.P.H., Midhir J. Patel, M.D., Andrew Z. Fenves, M.D., and Ricard Masia, M.D., Ph.D.

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