Una mujer de 69 años de edad fue internada en el
hospital debido a creciente letargo, confusión y alteraciones en las imágenes
cerebrales.
El paciente había estado en su habitual estado de
salud hasta 2 meses antes, cuando su familia observó aumento de la apatía y el letargo. Durante
las semanas posteriores aparecieron aislamiento social, episodios de confusión
y alucinaciones visuales y táctiles.
Dormía la mayor parte del tiempo y requería asistencia con actividades
de la vida diaria. Tres semanas antes de la internación vio a su médico de
atención primaria para un examen anual de rutina.
La paciente informó que tenía tristeza y falta de
motivación; que había tenido un episodio de escalofríos transitorios el día
antes, pero que por otro lado se sentía bien.
Un diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo se
había realizado 7 años antes, identificado como un síndrome lupus like,
asociado a pruebas positivas para anticuerpos antinucleares y anticuerpos
antifosfolipídicos y pruebas negativas para el factor reumatoide y anticuerpos
frente a ADN de doble cadena, Ro, La, Sm, y
antígenos RNP. Había sido tratado con dosis bajas de corticosteroides.
Cinco años antes se le diagnosticó
púrpura trombocitopénica idiopática
(PTI), la cual que no respondió a un aumento de los corticosteroides
e inmunoglobulina intravenosa. El examen
patológico de una muestra de biopsia de médula ósea realizada mostró
megacariocitos adecuados y numerosos agregados linfoides, resultados de pruebas
citogenéticas normales, y sin evidencia de una población clonal de células B
según el análisis de citometría de flujo. Durante los años siguientes, el
tratamiento había incluido rofecoxib, azatioprina, rituximab (semanal dado por
4 semanas, 5.5 años antes), prednisona, hidroxicloroquina, nabumetona, y
danazol, así como otro curso (5 días) de globulina inmune intravenosa; la
paciente se había negado a la esplenectomía en varias ocasiones.
Cuatro años antes había presentado un hematomas
subdural bilateral y hemorragia subaracnoidea en relación a trombocitopenia. A
causa de la trombocitopenia, la paciente había recibido transfusiones de sangre
en los últimos 2 años antes de la admisión, cada vez que se presentó hemorragias digestivas. Durante los últimos 2
años había participado en un protocolo experimental de tratamiento
trombocitopenia severa que implicaba la administración de romiplostim (un
agonista del receptor de la trombopoyetina-) (número ClinicalTrials.gov,
NCT00102336 ClinicalTrials.gov) y una disminución de dosis de prednisona, que
mejoraron los niveles de plaquetas. Ella también tenía antecedentes de
polimialgia reumática, artritis,
parálisis congénita del sexto nervio craneal en el lado izquierdo (síndrome de
Duane), dolores de cabeza de tipo migraña,
bocio multinodular, ojo seco, enfermedad por reflujo gastroesofágico,
infección por Helicobacter pylori, hipertensión, hiperglucemia e
hiperlipidemia.
La paciente vivía con su esposo y había trabajado en
una oficina antes de la jubilación; ella había cuidado de su anciano padre en
su casa hasta su muerte en el año antes de esta evaluación. Su padre había
tenido depresión y murió a los 90 años; su madre murió a los 85 años de edad
por cáncer de riñón y vejiga. Una tía tenía lupus eritematoso sistémico (LES).
Hijos y nietos de la paciente eran así. No fuma, no bebía alcohol, ni usaba
drogas ilegales. Los medicamentos incluían
prednisona (10 mg cada dos días), atenolol, omeprazol, sumatriptán,
según fuera necesario, acetaminofeno, multivitaminas, ácido ascórbico,
ergocalciferol, polisacárido de hierro, estrógenos conjugados, carbonato de
calcio, infusiones anuales de ácido zoledrónico, y trimetoprim-sulfametoxazol.
En el examen, la paciente estaba tranquila y
retraída; los signos vitales y la exploración física fueron normales. Cultivo
de orina creció Escherichia coli; otros tests de laboratorio fueron negativos.
Cefalexina se administró durante 5 días para una infección del tracto urinario;
se solicitaron las imágenes por resonancia magnética (RMN) de cerebro, y fue
remitida para una evaluación psiquiátrica.
La siguiente semana, la paciente vio a un
psiquiatra. El paciente y su familia informaron que ella había estado triste
desde la muerte de su padre el año anterior, con la reciente aparición de
disminución del apetito, falta de atención y concentración, falta de energía y
motivación, y un deseo de dormir todo el tiempo. Ella había tenido dolores de
cabeza por migraña intermitente durante años, los cuales se mantenían sin
cambios, no tenía antecedentes de enfermedades psiquiátricas. Impresionaba como
triste. Su discurso era coherente, pero tenía una escasez de detalles. Se
realizó un diagnóstico de trastorno depresivo mayor. El alprazolam, que había
estado tomando para el sueño, se suspendió, y se inició el tratamiento con
mirtazapina.
Diez días antes de su ingreso, la resonancia
magnética del cerebro, realizado con la administración de gadolinio, reveló una
amplia zona de alteración de la señal y realce sutil que involucraba
predominantemente la sustancia blanca del lóbulo frontal derecho y la ínsula,
con menos extensa participación del lóbulo frontal izquierdo. Una masa a la
derecha del tentoria que se interpretó como un pequeño meningioma.
Cinco días antes de la internación, la paciente vio
a un neurocirujano. Ella informó que no hubo mejoría de sus síntomas con
mirtazapina. En el examen, los signos vitales eran normales y la saturación de
oxígeno era de 95% mientras respiraba aire ambiente. Ella estaba alerta, orientada
pero desatenta, y tenía poca consciencia
de su condición médica. Se mostraba
perseverante y con disminución de la fluidez verbal, los cálculos
estaban deteriorados deteriorados, y había incapacidad para seguir
instrucciones de tres pasos. La memoria, el lenguaje y la praxis eran por lo
demás normal. Había parálisis del sexto nervio izquierdo sin diplopía, pero por
lo demás, los movimientos extraoculares y otros nervios craneales estaban
intactos. El examen Motor reveló energía normal sin bradicinesia, rigidez, o
temblor. Los reflejos osteotendinosos estaban incrementados en el lado
izquierdo. La sensación vibratoria estaba ligeramente disminuida en los dedos
de los pies, pero el resto de la sensibilidad era normal. La coordinación era
normal. La marcha era inestable y lenta. La prueba de Romberg reveló balanceo
mínimo después de 30 segundos. El análisis de orina reveló amarilla orina,
nublado, con un peso específico de 1,021, un pH de 5,5, albúmina 1+, 5 a 10
glóbulos blancos por campo de gran aumento, de 10 al 20 cilindros hialinos y 20 a 100 cilindros granulares a pequeño
aumento, y pocas células escamosas; por lo demás era normal. Los niveles séricos
de electrolitos, los resultados de las pruebas de función renal, y el recuento
de glóbulos blancos eran normales. El hematocrito era de 34,8%, y el recuento
de plaquetas 635.000 por milímetro cúbico. Un electrocardiograma fue normal, y
una radiografía de tórax reveló pulmones limpios.
Cuatro días más tarde, la resonancia magnética del
cerebro con la administración de gadolinio no mostró cambios con respecto al
examen de 10 días antes. Al día siguiente, la paciente fue internada en el
hospital y se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La paciente
tenía un deterioro importante en el estado mental de 2 meses de evolución, en el contexto de un
trastorno del tejido conectivo de tipo LES-like y una trombocitopenia
autoinmune , que había sido tratada con numerosos medicamentos, incluyendo
fármacos inmunosupresores. La posibilidad de un estado confusional subagudo en
esta paciente es apoyado por desatención, alteraciones del cálculo, conductas
perseverantes, dificultad en seguir instrucciones de tres pasos y pobreza en signos de foco neurológico tanto
sea sensitivos, motores como en los reflejos. El asterixis y el mioclono
multifocal, a menudo observado en pacientes con estados de confusión, estaban
ausentes, y el examen reveló inestabilidad de la marcha y apatía prominente,
ambos de los cuales son inusuales para un estado confusional. Antes de ver
los estudios de imagen, que ayudarán a estrechar el diagnóstico
diferencial, se puede construir un diagnóstico diferencial de las causas
comunes de los estados de confusión.
ENFOQUE CLÍNICO DE LOS ESTADOS CONFUSIONALES.
Tres situaciones
específicas deben descartarse siempre ya que pueden mimetizar a un
estado confusional y son: la afasia de Wernicke, la encefalopatía de Wernicke,
y las crisis epilépticas parciales complejas.
La afasia de Wernicke es el resultado de lesiones (a
menudo strokes) en el lóbulo temporal
izquierdo. Los pacientes tienen un lenguaje fluido pero sin sentido con errores
parafásicos, neologismos, y alteración de la comprensión de las instrucciones
habladas y escritas. Esto es comúnmente confundido con un estado de confusión,
en particular debido a la ausencia de signos de localización tales como
hemiplejía. El discurso del paciente confuso puede ser incoherente y
tangencial, pero la comprensión no está deteriorada. La afasia puede ser
descartada en esta paciente, ya que el lenguaje era normal, pero había una
comunicación o interacción con el medio disminuida como resultado de su apatía.
La encefalopatía de Wernicke, que se debe a la
deficiencia de tiamina, 2 puede ser caracterizada principalmente por la confusión,
pero el nistagmo y la parálisis
oculomotora que la acompañan estaban
ausentes en esta paciente. La parálisis del sexto nervio craneal en el lado
izquierdo era debido al síndrome de Duane, una anomalía congénita del
desarrollo del núcleo motor ocular externo.
Las crisis parciales complejas que involucran el lóbulo temporal pueden
presentarse como un "estado crepuscular" 3 y, en ausencia de
convulsiones, puede simular un estado confusional prolongado. La observación
cuidadosa puede revelar episodios de ausencias, períodos de lucidez, y
automatismos como chasquido de labios. La larga duración de la alteración del
estado mental de este paciente y la prominencia y la persistencia de la
conducta apática hacen que el estado
epiléptico parcial complejo sea poco probable aunque es necesario
la electroencefalografía para evaluar esta posibilidad.
Muchos trastornos causan estados de confusión, que
van desde los efectos fácilmente reversibles de un medicamento hasta
enfermedades que amenazan la vida, y con frecuencia coexisten múltiples
factores en un determinado paciente. En esta paciente con varios trastornos
sistémicos y con ingesta de varios medicamentos hay que hacer un amplio diagnóstico diferencial. En general,
el diagnóstico diferencial se pueden dividir entre aquellas situaciones con alteración en las
imágenes por resonancia magnética y los que no tienen este tipo de
alteraciones.
ENCEFALOPATÍAS TÓXICO-METABÓLICAS
La mayoría de los síndromes confusionales son
causados por anormalidades metabólicas o tóxicas, y los resultados de la RMN
son normales. Esta paciente tenía una infección urinaria, que una causa
frecuente de un estado de confusión en los ancianos. Sin embargo, su estado
clínico se deterioró a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, por lo que
una infección del tracto urinario es una causa poco probable de su estado
confusional. Los corticosteroides pueden empeorar la confusión al causar
depresión e incluso psicosis. A pesar de que esta paciente había estado tomando
corticosteroides, los había estado tomando a dosis pequeña durante mucho tiempo
y sin ningún tipo de efectos secundarios, lo que va en contra de que los
corticosteroides sean una causa por lo menos
directa de su confusión.
DEPRESIÓN
La paciente había recibido un diagnóstico de
depresión. El retraso psicomotor asociado con la depresión puede ser
indistinguible de la apatía asociada a lesiones del lóbulo frontal, pero la
confusión grave y el trastorno de la marcha reciente no se explican por la
depresión por sí sola.
ENCEFALOPATÍA LÚPICA Y OTRAS ENCEFALOPATÍAS POSIBLEMENTE INMUNOMEDIADAS.
La confusión es común en pacientes con la
encefalopatía lúpica subaguda , un
trastorno que debe ser considerado en esta paciente, en vista de su trastorno
autoinmune de tipo LES-like que le habían diagnosticado. Otras características
comunes de la encefalopatía del LES son delirios paranoides, humor lábil,
convulsiones y cefalea, ninguno de los cuales estaban presentes en esta
paciente.4 La encefalopatía del LES ocurre generalmente en pacientes con LES
activo, pero pueden ocurrir en pacientes con enfermedad quiescente o en los que
tienen sólo positividad serológica de lupus. La RMN cerebral muestra tanto en
estos casos de encefalopatía lúpica, sea un cerebro normal sin alteraciones en
las imágenes como pequeñas alteraciones inespecíficas en la sustancia blanca. No hay biomarcadores
específicos fiables, por lo que este diagnóstico es de exclusión. Sin embargo,
la ausencia de LES activo y de la mayoría de las características comunes de la
encefalopatía lúpica en esta paciente
argumentan en contra de este diagnóstico.
Se han reportado
encefalopatías confusionales subagudas en asociación con niveles séricos
elevados de anticuerpos antitiroglobulina y anticuerpos microsomales
antitiroperoxidasa 5 en pacientes, la
mayoría de los cuales son eutiroideo; estas condiciones son sensibles a los
corticosteroides. Se ha llamado a esta entidad encefalopatía de Hashimoto. El diagnóstico de la encefalopatía confusional
subaguda hubiese sido considerado en
esta paciente si los hallazgos de imágenes hubiesen sido sido normales o
inespecíficos, aunque esta condición también se ha visto en raras ocasiones en
pacientes con destacados cambios en la sustancia blanca cerebral.
LESIONES INTRACRANEALES
De vez en cuando, estados de confusión surgen de
lesiones cerebrales únicas o multifocales, en particular las que se encuentran
en las regiones premotora de los lóbulos frontales, lóbulo parietal derecho,
lóbulos temporales mediales, lóbulos occipitales, núcleo caudado, o tálamo. La
apatía persistente de este paciente, la perseverancia, la disminución de la
fluidez verbal, y el trastorno de la marcha sugiere la localización en lóbulos
frontales. Otros signos clínicos de disfunción del lóbulo frontal son los
reflejos de prensión palmar y la incontinencia urinaria o intestinal, pero
estos no estaban presentes en este caso. Posibles lesiones del lóbulo frontal
en esta paciente son strokes, infecciones y neoplasias. A causa de su síndrome
de LES-like, las enfermedades cerebrovasculares y las infecciones merecen
especial consideración.
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Los pacientes con enfermedades del tejido conectivo
están en riesgo de enfermedad cerebrovascular, a menudo de tipos inusuales. Los
anticuerpos antifosfolípidos, que esta paciente tuvo durante muchos años,
pueden conducir a trombosis venosa, que
puede afectar el seno sagital superior y causar infartos del lóbulo frontal
bilateral. Múltiples pequeños infartos de origen arterial, cada uno demasiado
pequeño para causar un síndrome de accidente cerebrovascular, pero
acumulativamente suficientes como para causar una encefalopatía pueden desarrollar en estos pacientes. Otro
mecanismo para el síndrome confusional en el LES es la púrpura trombocitopénica
trombótica, con trombos microvasculares y múltiples pequeños infartos. Por
último, la recurrencia de hematomas subdurales
por trombocitopenia asociada
suprayacentes a los lóbulos frontales se debe considerar como la causa de
estado confusional apático.
INFECCIONES INTRACRANEALES
Muchas infecciones pueden provocar estados de
confusión, pero en este paciente, las infecciones oportunistas (por ejemplo,
meningitis criptocócica) debe ser considerada dado su larga historia de
enfermedad autoinmune y de terapia inmunosupresora.6 Tales pacientes
inmunodeprimidos con frecuencia no presentan signos clínicos de meningitis. La
encefalitis infecciosa es también una preocupación importante. La encefalitis
por herpes simplex, no tratada durante 2
meses, hubiese causado daño neurológico más severo de lo que se ve en este
paciente. La infección del herpes humano
6 (HHV-6) puede producir un cuadro clínico similar a la encefalitis por herpes
simplex, con una predilección por los lóbulos temporales, pero lainfección por
HHV-6 ocurre principalmente en pacientes que han sido sometidos a trasplante de
médula ósea.7 Los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se
puede presentar con demencia subaguda con predominio del lóbulo frontal. Aunque
las transfusiones de sangre del paciente podría ser un factor de riesgo para la
infección por el VIH, es poco probable la transmisión, ya que las transfusiones
le fueron suministradas sólohace 2 años,
cuando el cribado de productos sanguíneos para el VIH se hacía de de rutina.
Las encefalitis por citomegalovirus (CMV),
bacterias, micobacterias, nocardia, y las infecciones parasitarias,
especialmente la toxoplasmosis, también debieran considerarse en esta paciente.
En casos raros, la encefalitis amebiana ha sido descrita en pacientes con LES
que han sido tratados con inmunosupresores .8 El cuadro clínico de este
paciente también es compatible con la enfermedad por priones, ya que el
característico mioclono multifocal sensible a los estímulos de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob puede no aparecer hasta etapas avanzadas de la enfermedad o
puede no aprecer. Se requiere neuroimágenes
y serología en LCR para evaluar estas posibilidades.
La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
merece especial consideración en este paciente crónicamente inmunodeprimida. La
disfunción sostenida del lóbulo frontal con empeoramiento de manera constante a lo largo de varias
semanas es consistente con este diagnóstico. La conciencia de la LMP se ha
visto acrecentada por los informes de su aparición en los pacientes que han
sido tratados con fármacos inmunosupresores para trastornos autoinmunes,
incluyendo LES.9,10 La LMP también ha sido reportada con el uso de rituximab,
11 que este paciente había recibido para autoinmune su trombocitopenia de
difícil tratamiento algunos años antes. Las imágenes del cerebro, especialmente
la RMN con administración de material de
contraste, y el examen de LCR deben ayudar a estrechar los diagnósticos
diferenciales.
Una imagen de resonancia magnética cerebral se
obtuvo 10 días antes de la internación (Figura 1A). Los principales hallazgos
fueron vistos en FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery ), y en las
imágenes ponderadas en T2. Había una gran área, confluente de hiperintensidad
en T2 en la sustancia blanca del lóbulo frontal derecho, con alguna extensión
al lóbulo frontal izquierdo. No había efecto de masa apreciable relacionado con
esta anormalidad. Hubo aumento del contraste muy suave. Un estudio de
repetición RMN realizó 10 días más tarde, en el momento de la internación, no
mostró cambios. Una resonancia magnética que se había obtenido un año antes no
mostraron esta anomalía (Figura 1B).
Figura 1. La RMN de cerebro en internación y 1 año
antes.
Imágenes de recuperación de FLAIR obtenida 10 días
antes de la admisión muestran una gran área confluente de hiperintensidad en la
sustancia blanca del lóbulo frontal derecho y, en menor medida, el lóbulo
frontal izquierdo (Panel A). No hay efecto de masa apreciable relacionado con
esta anormalidad. Una imagen de FLAIR en el nivel de los ventrículos laterales
obtenidos un año antes del ingreso no muestra anormalidades (Panel B).
Las lesiones del lóbulo frontal que se ven en la
imagen de resonancia magnética son consistentes con la presentación clínica de
la apatía. La apatía se considera un trastorno de la motivación que se
manifiesta como la disminución de la conducta orientada hacia objetivos,
compromiso cognitivo, y afectación emocional,
con la abulia como expresión más severa. Aunque la apatía y la abulia
tienen muchas causas psiquiátricas, neurológicas y metabólicas, lesiones de los
lóbulos frontales (especialmente aquellas que involucran el giro cingulado y
sus conexiones), y las lesiones de los ganglios de la base tienden a estar
asociados con una profunda apatía, tal como se vio en esta paciente.
Las características de las extensas lesiones en la
sustancia blanca cerebral, como se ve en la RMN, estrechan el diagnóstico
diferencial notablemente en esta paciente. Infartos cerebrales, tumores
metastásicos, la mayoría de las infecciones cerebrales y la encefalopatía LES se pueden descartar. Los
resultados no son compatibles con la enfermedad por priones, que se manifiestan
característicamente como la presencia de hiperintensidades en el manto cortical
y los ganglios basales en las imágenes de difusión ponderada. Sin embargo,
estos hallazgos clínicos y de resonancia magnética no descartan presentaciones
inusuales de glioma maligno y linfoma primario del sistema nervioso central
(SNC), ambos de los cuales pueden infiltrar difusamente la sustancia blanca sin
causar un efecto de masa.12,13 El realce
con contraste puede ser leve en tales casos, a diferencia del realce prominente
en casos cuando el linfoma y glioma forman masas discretas. No obstante, el
confinamiento de las anomalías a la sustancia blanca subcortical, el mínimo
realce de contraste, la remarcable ausencia de efecto de masa a pesar del gran
tamaño de las lesiones y elcontexto en elque las lesiones ocurrieron sugieren
fuertemente LMP.
Se necesitan más pruebas para confirmar la LMP y
buscar coinfecciones, como la meningitis criptocócica. Análisis del LCR para
detectar virus JC podría ayudar a establecer un diagnóstico de la LMP, y
punción lumbar se podría realizar con seguridad ya que no hay efecto de masa.14
Sin embargo, el LCR puede ser negativo para el virus JC alprincipio de la
enfermedad, y un resultado negativo no descarta el diagnóstico de LMP. Debido a
deterioro neurológico del paciente, una biopsia cerebral diagnóstica también
sería apropiada.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA EN UN
PACIENTE INMUNODEPRIMIDO.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El procedimiento diagnóstico fue una biopsia
cerebral estereotáctica. El examen de la muestra de biopsia mostró numerosos
macrófagos y astrocitos reactivos, así como muchos oligodendrocitos, con
núcleos grandes basófilos (Figura 2a) (un cambio citopático que es
característico de la infección con el virus JC). La fuerte tinción
inmunohistoquímica de estos núcleos de poliomavirus, es sensible para la detección de virus JC,
confirmó la infección con el virus JC (Figura 2B). La tinción con azul Luxol
rápido para mielina mostró pérdida de mielina axonal y restos de mielina dentro
de los macrófagos, mientras que el análisis inmunohistoquímico para
neurofilamentos mostró preservación relativa de los axones. Infiltrados
linfocitarios perivasculares moderados compuestos por linfocitos T y B
estuvieron presentes. Los cambios histológicos son de diagnóstico de la LMP. En
la mayoría de casos de LMP, la inflamación es escasa, como en este caso. Sin
embargo, los casos de LMP con extensa inflamación de vez en cuando han sido
reportados en pacientes con infección por el VIH, en particular los que reciben
terapia antirretroviral de gran actividad, en los que la inflamación puede ser
un signo de reconstitution inmune 15,16
Figura 2. Biopsia de cerebro.
Una muestra de una biopsia cerebral muestra
macrófagos, astrocitos reactivos, y oligodendrocitos agrandados con núcleos
basófilos (Panel A e inserto, hematoxilina y eosina). La tinción
inmunohistoquímica para poliomavirus confirma la infección de células por
numerosos virus JC (Panel B).
MANEJO
Para los pacientes con LMP, incluyendo aquellos que
también tienen trastornos reumáticos y están recibiendo tratamientos
inmunosupresores, el pronóstico es malo, con una alta tasa de muerte a los
pocos meses después de diagnosis.10 La reversión de la inmunosupresión, si
fuera posible proporciona una opción para la terapia en tales pacientes. En
esta paciente, la reducción de la inmunosupresión al descontinuar la prednisona
sería un posible enfoque terapéutico. Los ensayos clínicos con citarabina,
cidofovir, e interferón alfa no han
demostrado beneficio en el tratamiento
de LMP; Sin embargo, la mirtazapina, un antagonista de la serotonina-receptor,
que se utiliza como un agente antidepresivo en este paciente, ha demostrado un
efecto anti-virus JC in vitro mediante la inhibición de la entrada del virus en
oligodendrocitos.18,19 Informes preliminares han mostrado mejoría clínica en
una pocos pacientes con LMP.20,21 asociado al SIDA así como la mefloquina,un
medicamento antimaláricos, que tiene un efecto contra el virus JC in vitro y
puede pasar la barrera hematoencefálica.
La paciente había estado tomando mirtazapina para la
depresión. Debido a la reportada actividad contra el virus in vitro anti-JC, se
continuó este medicamento. También se inició la administración de mefloquina,
debido a su eficacia reportada en vitro. La paciente evolucionó con pobre
ingesta oral, apatía severa, discurso escaso, e inestabilidad progresiva que se
consideraron signos de empeoramiento. Con el tiempo entró en un programa de
cuidados paliativos en sucasa y murió 2 meses después del diagnóstico de la
LMP.
Las alteraciones de la marcha que esta paciente
presentó y que pudieron haber confundido con afectación cerebelosa son comunes
en pacientes con trastornos del lóbulo frontal. En particular, los pacientes
con trastornos del lóbulo frontal que afectan a las regiones anteriores motoras y no tienen debilidad en las extremidades que
explicaría un trastorno de la marcha. Los lóbulos frontales son importantes en
la orquestación de alto nivel de la marcha normal. Marcha lenta e inestable de
este paciente y su incapacidad para caminar talón a la punta, a pesar de ser
características sugerentes de lesiones del cerebelo, son característicos de los
trastornos del lóbulo frontal. Por otra parte, no hubo lesiones del cerebelo en
la RM.
La pregunta que queda después de este caso es que
ahora que usamos más inmunosupresores biológicamente activos , deberíamos ser
más agresiva de detección y seguimiento de los pacientes para la LMP, y es
razonable evaluar a los pacientes que están siendo tratados con agentes
biológicos que se han asociado con la LMP. Exámenes por un neurólogo y exámenes
de los estudios basales de resonancia
magnética periódica y, en casos seleccionados, de LCR para la detección del
virus JC podría facilitar la detección precoz de la LMP; entonces el agente
inmunosupresor podría ser detenido en los primeros signos de la enfermedad.
Este seguimiento ya se hace en la práctica con la terapia con natalizumab para
esclerosis múltiple.22
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA.
Fuente:
"A
69-Year-Old Woman with Lethargy, Confusion, and Abnormalities on Brain Imaging"
Nagagopal Venna,
M.D., M.R.C.P., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Sandra I.
Camelo-Piragua, M.D.
NEJM
1. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK.
Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol
2009;5:210-20.
2. Sechi G, Serra A. Wernicke's
encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and
management. Lancet Neurol 2007;6:442-455. [CrossRef][Web of Science][Medline]
3. Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive
status epilepticus in adults: clinical forms and treatment. Lancet Neurol
2007;6:329-339. [CrossRef][Web of Science][Medline]
4. Joseph FG, Lammie GA, Scolding NJ. CNS
lupus: a study of 41 patients. Neurology 2007;69:644-654. [Free Full Text]
5. Schiess N, Pardo CA. Hashimoto's
encephalopathy. Ann N Y Acad Sci 2008;1142:254-265. [CrossRef][Web of
Science][Medline]
6. Cunha BA. Central nervous system
infections in the compromised host: a diagnostic approach. Infect Dis Clin
North Am 2001;15:567-590. [CrossRef][Web of Science][Medline]
7. Seeley WW, Marty FM, Holmes TM, et al.
Post-transplant acute limbic encephalitis: clinical features and relationship
to HHV6. Neurology 2007;69:156-165. [Free Full Text]
8. Case Records of the Massachusetts
General Hospital (Case 39-2006). N Engl J Med 2006;355:2678-2689. [Free Full
Text]
9. Boren EJ, Cheema GS, Naguwa SM, Ansari
AA, Gershwin ME. The emergence of progressive multifocal leukoencephalopathy
(PML) in rheumatic diseases. J Autoimmun 2008;30:90-98. [CrossRef][Medline]
10. Calabrese LH, Molloy ES, Huang D,
Ransohoff RM. Progressive multifocal leukoencephalopathy in rheumatic diseases:
evolving clinical and pathologic patterns of disease. Arthritis Rheum
2007;56:2116-2128. [CrossRef][Web of Science][Medline]
11. Carson KR, Evens AM, Richey EA, et al.
Progressive multifocal leukoencephalopathy after rituximab therapy in
HIV-negative patients: a report of 57 cases from the Research on Adverse Drug
Events and Reports project. Blood 2009;113:4834-4840. [Free Full Text]
12. Hunt MA, Jahnke K, Murillo TP, Neuwelt
EA. Distinguishing primary central nervous system lymphoma from other central
nervous system diseases: a neurosurgical perspective on diagnostic dilemmas and
approaches. Neurosurg Focus 2006;21:E3-E3. [Medline]
13. Peretti-Viton
P, Brunel H, Chinot O, et al. Histological
and MR correlations in Gliomatosis cerebri. J Neurooncol 2002;59:249-259. [CrossRef][Medline]
14. Fong IW, Britton CB, Luinstra KE, Toma E,
Mahony JB. Diagnostic value of detecting JC virus DNA in cerebrospinal fluid of
patients with progressive multifocal leukoencephalopathy. J Clin Microbiol
1995;33:484-486. [Free Full Text]
15. Cinque P, Bossolasco S, Brambilla AM, et
al. The effect of highly active antiretroviral therapy-induced immune
reconstitution on development and outcome of progressive multifocal
leukoencephalopathy: study of 43 cases with review of the literature. J Neurovirol
2003;9:Suppl 1:73-80. [CrossRef][Web of Science][Medline]
16. Vendrely A, Bienvenu B, Gasnault J,
Thiebault JB, Salmon D, Gray F. Fulminant inflammatory leukoencephalopathy
associated with HAART-induced immune restoration in AIDS-related progressive
multifocal leukoencephalopathy. Acta Neuropathol (Berl)
2005;109:449-455. [CrossRef][Medline]
17. Khanna
N, Elzi L, Mueller NJ, et al. Incidence
and outcome of progressive multifocal leukoencephalopathy over 20 years of the
Swiss HIV Cohort Study. Clin Infect Dis 2009;48:1459-1466. [CrossRef][Web of
Science][Medline]
18. Elphick GF, Querbes W, Jordan JA, et al.
The human polyomavirus, JCV, uses serotonin receptors to infect cells. Science
2004;306:1380-1383. [Free Full Text]
19. Brickelmaier M, Lugovskoy A, Kartikeyan
R, et al. Identification and characterization of mefloquine efficacy against JC
virus in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1840-1849. [Free Full Text]
20. Aksamit AJ. Progressive multifocal
leukoencephalopathy. Curr Treat Options Neurol 2008;10:178-185. [CrossRef][Web
of Science][Medline]
21. Cettomai D, McArthur JC. Mirtazapine use
in human immunodeficiency virus-infected patients with progressive multifocal
leukoencephalopathy. Arch Neurol 2009;66:255-258. [Free Full Text]
22. Kappos L, Bates D, Hartung HP, et al.
Natalizumab treatment for multiple sclerosis: recommendations for patient
selection and monitoring. Lancet Neurol 2007;6:431-441.
[CrossRef][Medline]
