En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina.
Un hombre de 65 años presentó fiebre y debilidad
progresiva. Él había estado bien hasta 4 meses antes, cuando comenzó a
presentar fiebre diaria, sudores,
fatiga, problemas de concentración y debilidad. Su fuerza había disminuido
gradualmente durante un período de varias semanas, lo que le impedía realizar caminatas
que antes hacía regularmente. Tenía
fatiga al masticar y dificultad para abrocharse la camisa, y comenzó a usar un
soporte rígido para el pie para estabilizar su tobillo derecho. También informó
que el dolor en los pies y las pantorrillas ocupaba tanto su atención que ya no
podía disfrutar leyendo. No refirió dolor mandibular, dolores de cabeza,
hinchazón de las articulaciones, erupción cutánea o pérdida de peso.
PONENTE
La fiebre en curso
en un paciente previamente sano pueden ser causadas por infección,
afección maligna, enfermedad autoinmune o inflamatoria o medicamentosa. Dada la
cronicidad de los síntomas, una causa infecciosa aguda parece poco probable.
Las características más importantes en la historia del paciente incluyen la
evolución subaguda de los síntomas y el informe de debilidad y dolor en las
extremidades, aunque no está claro si tiene verdadera debilidad o limitaciones
debido al dolor. Los síntomas involucran tanto los brazos como las piernas,
pero son más pronunciados en sentido distal. Las posibles causas incluyen un
proceso miopático o neuropático; el examen físico puede ayudar a distinguir
entre estos procesos.
EVOLUCIÓN
El paciente estaba afebril. El
pulso era de 76 latidos por minuto, la presión arterial de 140/88 mm Hg y el índice
de masa corporal 27.1. Impresionaba en
buen estado general. No tenía linfadenopatías ni sensibilidad sobre sus
arterias temporales. El examen cardíaco reveló un cuarto ruido cardíaco, sin soplos
ni frotes. Tenía una incisión esternal bien curada sin inestabilidad ósea. Los
pulmones estaban claros bilateralmente. El abdomen era blando y no doloroso; el
hígado era de tamaño normal. La fuerza era normal en la parte proximal de
los brazos pero disminuía en ambas
muñecas (4 de 5 bilateralmente), los dedos (2 de 5 en la mano izquierda y 4 de
5 en la mano derecha), la flexión de la cadera derecha (4 de 5 en flexión), el
pie derecho (0 de 5 en dorsiflexión) y los dedos gordos de los pies de manera bilateral.
Había atrofia de los músculos interóseo en la mano izquierda, y la
circunferencia del músculo de la pantorrilla derecha era menor que la del
músculo de la pantorrilla izquierda. Los reflejos tendinosos profundos eran
simétricos en los brazos pero no ausentes en las rodillas y los tobillos. No se
observaron fasciculaciones. La sensibilidad estaba disminuida en las manos, predominantemente en la
distribución del nervio cubital en la mano derecha y en distribución del nervio
mediano en la mano izquierda. Los pies habían disminuido el sentido de la
vibración y la nocicepción. La deambulación sin ayuda de apoyo de la
férula mostró una caída del pie en el lado derecho.
PONENTE
El examen sugiere neuropatías periféricas motoras y sensitivas
asimétricas, que afectan predominantemente a
las distribuciones de los nervios distales. Puede ser tentador referirse al
paciente como que tiene neuropatía en una distribución en "guantes y
medias", pero la pérdida sensorial desigual y asimétrica en sus manos
(mano derecha interna y mano izquierda externa) no se ajusta a este patrón. Los
síntomas se desarrollaron en varios lugares a lo largo del tiempo, hallazgos
consistentes con mononeuropatía múltiple, que
típicamente se manifiesta por hallazgos en varias distribuciones nerviosas
focales no contiguas. Una explicación menos probable serían las neuropatías
radiculares múltiples con afectación sensitiva y motora, como puede ocurrir en
la enfermedad de Lyme o en la infiltración linfomatosa. El diagnóstico
diferencial para la mononeuropatía múltiple motora y sensorial mixta incluye la
neuropatía hereditaria con propensión a parálisis por presión, neuropatía
diabética, vasculitis (sistémica y no sistémica), sarcoidosis, procesos
infecciosos (p. Ej., Lepra, enfermedad de Lyme, sífilis, infección por
citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana Infección [VIH]),
amiloidosis e infiltración neoplásica (con mayor frecuencia linfomatosas). Dado
la fiebre concurrentes del paciente, la progresión relativamente rápida de sus
síntomas y su marcado dolor, una neuropatía infecciosa o inflamatoria parece
ser la explicación más probable. La información con respecto a su historial
médico y social puede permitirnos enfocar aún más el diagnóstico diferencial.
EVOLUCIÓN
El paciente
había sido sometido a un by-pass coronario 15 meses antes, que se había
complicado por una hernia en la pared abdominal superior que se reparó con una
malla quirúrgica. El historial médico del paciente también incluía infección
por el virus de la hepatitis B (VHB), gota, hiperlipidemia, hipertensión,
reflujo gastroesofágico e hipotiroidismo. Los medicamentos que tomaba en el
momento de la presentación incluían aspirina, un inhibidor de la
3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, un betabloqueante, un
inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ibuprofeno,
levotiroxina y un inhibidor de la bomba de protones .
PONENTE
Siempre se debe considerar la fiebre inducida por
medicamentos en pacientes con fiebre, pero los medicamentos de este paciente no
están comúnmente asociados a fiebre. Los inhibidores de HMG-CoA reductasa
pueden causar miositis pero no explicarían las neuropatías periféricas.
El antecedente de los procedimientos quirúrgicos
relativamente recientes, lleva a la consideración de complicaciones supurativas
retardadas (por ejemplo, infección de la reparación de la malla u osteomielitis
esternal), pero la historia clínica no es consistente con un proceso piógeno
localizado. Dos componentes adicionales de la historia médica merecen especial
atención. Uno es el hipotiroidismo. La neuropatía puede ocurrir en el
hipotiroidismo (secundario a atrapamiento del nervio en tejidos edematosos) o
en el hipertiroidismo; El
hipertiroidismo también puede estar asociado con fiebre. El otro problema
potencialmente relevante es la infección por VHB, que se asocia con una
neuropatía vasculítica dolorosa, más comúnmente poliarteritis nodosa. Además,
la hepatitis crónica puede conducir al carcinoma hepatocelular, que es una
fuente potencial no infecciosa de fiebre y síndromes paraneoplásicos
neurológicos. Además, la presencia de VHB estimula la consideración de otros
patógenos virales transmitidos por la sangre, como el VIH, que tiene efectos
neuropatógenos, y el virus de la hepatitis C (VHC), que pueden causar crioglobulinemia
mixta con la consiguiente neuropatía.
EVOLUCIÓN
El paciente había recibido un diagnóstico de
infección por VHB durante una evaluación de niveles elevados de aminotransferasas (a seis
veces el límite superior del rango normal), que se había descubierto en el
momento de la reparación de la hernia. En el momento del diagnóstico, 4 meses
antes del inicio de la fiebre, la prueba fue positiva para anticuerpos IgM
contra el antígeno core de la hepatitis B (HBc) y para el
antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). El nivel de albúmina era
normal. No hubo complicaciones hemorrágicas durante la cirugía. El paciente
informó que había sido donante de sangre regular hasta aproximadamente 2 años
antes de esta presentación, y que nunca había sido rechazado. Él estaba
asintomático en el momento del diagnóstico y no recibió ningún tratamiento. Los
niveles de aminotransferasas se normalizaron cuando se volvieron a revisar unos
meses después.
PONENTE
El descubrimiento incidental de niveles elevados de
aminotransferasas y una prueba positiva de anticuerpos IgM anti-HBc después de
la cirugía abdominal del paciente es sorprendente. Su historial de múltiples
donaciones de sangre exitosas implica repetidas pruebas serológicas negativas,
aunque el estado serológico puede variar con el tiempo. La adquisición más
reciente podría haber ocurrido a través del contacto sexual, el uso de drogas
recreativas o como una complicación de la cirugía cardíaca (a través de
transfusiones de sangre o medicamentos contaminados). La infección subaguda del
VHB complicada por poliarteritis nodosa podría explicar la fiebre, la fatiga y
las neuropatías dolorosas progresivas del paciente. Las complicaciones a largo
plazo de la infección por VHB parecen poco probables, ya que su historia
sugiere una infección reciente. La coinfección con VIH, VHC o ambos también
podría explicar el cuadro clínico.
EVOLUCIÓN
El paciente era un ingeniero jubilado que vivía en
el suroeste de los EE UU, pero viajaba frecuentemente al noreste para visitar a
su familia. Su viaje más reciente fuera de los Estados Unidos había sido más de
10 años antes. Había trabajado en Vietnam 30 años antes de la presentación y
había sido sexualmente activo durante ese tiempo. Tenía antecedentes de
infección genital por el virus del herpes simple. En el momento de la
presentación, estaba casado y era monógamo con su esposa, aunque no habían sido
sexualmente activos durante varios años. Había bebido dos copas de vino todas
las noches hasta que había suspendido 3 meses antes de la presentación. No
fumaba ni consumía drogas ilícitas
actualmente ni nunca antes. No tenía
mascotas ni exposiciones cercanas a animales, más allá de quitar ocasionalmente
roedores que quedaban atrapados en su garaje. Evitaba productos lácteos no
pasteurizados.
PONENTE
El historial de exposición del paciente incluye un
riesgo geográfico de enfermedades transmitidas por garrapatas, de las cuales la
enfermedad de Lyme puede causar neuropatía e infecciones fúngicas endémicas, en cuyo caso una neuropatía sería una manifestación rara. Su remota historia de
residencia en Vietnam confiere cierto riesgo de infección a distancia por
tuberculosis, que puede reactivarse después de muchos años de latencia y que
puede asociarse con neuropatía periférica, aunque raramente. Es posible una
infección adquirida remotamente, ya que las complicaciones tardías de la
sífilis terciaria o la infección por VIH pueden incluir neuropatías centrales o
periféricas (o ambas), que serían consistentes con el dolor y la debilidad del
paciente en las extremidades, aunque es menos probable que expliquen su fiebre
. Debe considerarse la crioglobulinemia, ya que tiene una fuerte asociación con
el VHC, que puede conducir a la coinfección en un paciente con VHB. Finalmente,
los roedores pueden transmitir tanto fiebre recurrente como fiebre por
mordedura de rata, que pueden manifestarse por fiebre y dolor en las
articulaciones, pero estas son típicamente enfermedades agudas, y la neuropatía
no es característica de ellas. El consumo de alcohol, la deficiencia de
vitamina B12 y la exposición a metales pesados se asocian típicamente con
polineuropatía simétrica en lugar de mononeuropatías.
EVOLUCIÓN
Las pruebas de laboratorio revelaron un panel
metabólico básico normal. El nivel en sangre de alanina aminotransferasa fue de
44 U por litro (rango normal, de 3 a 78), aspartato aminotransferasa de 44 U
por litro (rango normal, de 3 a 70) y de fosfatasa alcalina de 110 U por litro
(rango normal, de 20 a 145) . El nivel de creatina quinasa era normal. El
hematocrito fue del 42.8%, el recuento de glóbulos blancos de 8000 por
milímetro cúbico (86% de neutrófilos, 3% de monocitos, 3% de eosinófilos y 8%
de linfocitos) y el recuento de plaquetas de 151,000 por milímetro cúbico. El
nivel de tirotropina fue normal. La proteína C reactiva fue de 3,1 mg por litro
(rango normal, menos de 0,8) y la velocidad de sedimentación de eritrocitos fue
de 18 mm por hora (rango normal, de 0 a 20). Las pruebas serológicas para VIH,
VHC y anticuerpos treponémicos fueron negativas. La carga viral de la hepatitis
B fue de 2,5 billones de copias por mililitro. La prueba del antígeno del virus
de la hepatitis D fue negativa. La electroforesis de proteínas séricas fue
notable por una ligera elevación en el nivel de gammaglobulina sin una banda
monoclonal clara. La prueba de anticuerpos antinucleares fue negativa. El
título de anticuerpo contra el citoplasma de neutrófilo (ANCA) fue positivo a
1:20 con un patrón de tinción perinuclear (p-ANCA); la tinción para los
anticuerpos contra la proteinasa 3 fue positiva, y la tinción para los
anticuerpos frente a la mieloperoxidasa fue negativa. Los estudios de
conducción nerviosa revelaron características de una polineuropatía asimétrica,
sensorial y motora axonal, que afectaba principalmente a las piernas pero
también al brazo izquierdo. El examen de una muestra de una biopsia de
nervio peroneo superficial derecho mostró vasculitis activa con daño isquémico
al nervio y degeneración axonal aguda (Figura 1). Una muestra de una biopsia
concurrente de músculo peroneo corto también mostró una miopatía inflamatoria
aguda con destrucción y regeneración continua de la fibra muscular, así como
una vasculitis y cambios iniciales de atrofia neurogénica secundaria.
Figura 1 Muestra de la biopsia de nervio.
Las muestras de una biopsia de nervio muestran
vasculitis y pérdida de fibras nerviosas. Un infiltrado inflamatorio marcado
está presente en la pared de un vaso de tamaño mediano en el epineuro (Panel A,
hematoxilina y eosina). El infiltrado consiste predominantemente en células T
CD3-positivas (Panel B, tinción inmunohistoquímica con CD3), con menos células
B CD20-positivas (Panel C, tinción inmunohistoquímica con CD20). Los cortes de
Semithina muestran la destrucción de las fibras nerviosas en el compartimento
endoneural, con una descomposición aguda y crónica de la mielina (Panel D, azul
de toluidina).
PONENTE
Los estudios de conducción nerviosa confirman la
superposición de múltiples mononeuropatías, y los hallazgos en el examen de
biopsias de nervios y biopsias musculares son consistentes con vasculitis. En un paciente con viremia de
hepatitis B, los hallazgos son consistentes con poliarteritis nodosa asociada
al VHB. Aunque los niveles positivos de ANCA se asocian comúnmente con la
poliangeítis microscópica, este diagnóstico no se debe realizar cuando hay VHB
presente. El paciente merece tratamiento inmediato tanto para la infección por
HBV como para poliarteritis nodosa.
EVOLUCIÓN
El paciente fue tratado inicialmente con entecavir,
tenofovir y plasmaféresis. Tuvo una respuesta virológica inmediata,
resolución de la fiebre y mejoría moderada de los síntomas neuropáticos.
Después de varias semanas de supresión viral, se agregaron glucocorticoides a
su régimen, con una mejoría adicional en los síntomas. Se interrumpió el recambio de plasma y la dosis de glucocorticoides se disminuyó después de 1
año. El dolor y la debilidad de la pierna mejoraron gradualmente durante un
período de meses, pero el paciente no tuvo una recuperación completa de la
función. Después de 2 años de terapia antiviral, la prueba fue negativa para HBeAg y HBsAg y
positivo para anticuerpos anti-HBeAg anti-HBsAg. La carga viral de la hepatitis
B estaba por debajo del límite de detección del ensayo.
COMENTARIO
En este caso, se encontró que un paciente que
presentaba síntomas relativamente inespecíficos (dolor, fiebre y debilidad
subjetiva) tenía hallazgos llamativos en el examen físico que sugerían
mononeuritis múltiple, centrando el diagnóstico diferencial. El abordaje
diagnóstico de la neuropatía incluye la evaluación del "tempo", la distribución
(focal, difusa o simétrica) y el tipo (sensitiva, motora o ambas) de los
síntomas. La rápida progresión de los síntomas del paciente, la neuropatía
dolorosa, la afectación multifocal y los síntomas inflamatorios concurrentes
indicaron una causa vasculítica; La neuropatía periférica es el síntoma inicial
de la vasculitis sistémica en hasta el 55% de los pacientes(1).
La clasificación de las vasculitis sistémicas ha
sido inconsistente, lo que complica la evaluación del pronóstico y las
decisiones de tratamiento (2). Clásicamente, la poliarteritis nodosa es una
vasculitis necrotizante que afecta arterias medianas o pequeñas; en 50 a 75% de
los pacientes, el sistema nervioso periférico está involucrado.1 La incidencia
de poliarteritis nodosa se estima en 5 a 77 casos por millón de personas por
año, de los cuales aproximadamente un tercio de los casos son atribuibles al
VHB, aunque esta fracción varía con carga local de VHB (3). Las características clínicas se
superponen con las de la poliangitis microscópica, que se dirige a arteriolas,
vénulas y capilares. La poliangeítis microscópica se asocia más
consistentemente con títulos positivos de ANCA que la poliarteritis nodosa (2);
sin embargo, el título bajo de ANCA de este paciente (positivo a 1:20) y el
patrón atípico de p-ANCA-proteinasa 3 no son característicos de la poliangitis
microscópica. Además, un algoritmo de consenso para el diagnóstico de
poliangeítis microscópica excluye específicamente la infección activa por VHB (2,3). Es importante obtener muestras de
biopsia de nervios y de biopsia muscular para confirmar la presencia de
vasculitis; las muestras deben procesarse en laboratorios especializados por
personal con experiencia en la preparación de dichas muestras. En este caso, la
muestra de biopsia de nervio confirmó una vasculitis de vaso de pequeño tamaño
y vasos de tamaño intermedio, que en asociación con la infección por VHB
respalda el diagnóstico de poliarteritis nodosa.
El VHB es un virus ADN transmitido por vía percutánea, sexual y
perinatal. La transmisión nosocomial está bien documentada (5), y podría
explicar la infección de este paciente, dado la proximidad temporal de su cirugía
de by pass al diagnóstico. Sin embargo, la infección subclínica puede persistir
sin detección durante períodos prolongados, lo que hace difícil precisar el momento
de la adquisición viral (6,7). Los estudios de laboratorio realizados para
distinguir la infección aguda de los brotes de enfermedad crónica son
imperfectos. El anticuerpo IgM contra HBc, clásicamente considerado como un
indicador de infección aguda, puede estar presente en la reactivación y en los
brotes de infección crónica. Mayores títulos de anticuerpos IgM contra HBc (p.
Ej., más de 1: 10.000) y niveles de ADN
de VHB relativamente bajos (menos de 0.5 pg por mililitro o menos de 105 copias
por mililitro) sugieren infección aguda en pacientes con hepatitis sintomática
( 8-10) pero la utilidad de estas métricas en pacientes que están asintomáticos
en el momento de las pruebas serológicas iniciales no están claras. La
hepatitis aguda se asocia con niveles más altos de actividad necroinflamatoria
(como se refleja en los niveles elevados de aminotransferasas) y conserva los
índices de función sintética, incluido el tiempo de protrombina (8-10); la
viremia máxima se produce antes del inicio de la hepatitis clínica (11). En el
momento de su diagnóstico de infección por VHB, este paciente tenía un nivel de
albúmina normal y no presentó hemorragia quirúrgica excesiva para sugerir
coagulopatía; sin embargo, su carga viral fue alta cuando presentó neuropatía,
un hallazgo más consistente con la infección crónica. Por lo tanto, a partir de
los datos disponibles, no podemos distinguir si su hepatitis fue aguda o
crónica en la presentación.
La infección aguda por VHB tiene una alta tasa de
aclaramiento espontáneo o control viral y una tasa baja de insuficiencia
hepática fulminante. La infección crónica por VHB requiere más tratamiento, una
decisión que se basa en la actividad de la enfermedad según el nivel de ADN del
VHB, el estado de HBeAg, los niveles de alanina aminotransferasa
persistentemente elevados y el grado de actividad necroinflamatoria en la
biopsia (12). Manifestaciones extrahepáticas de la infección
por VHB, como poliarteritis nodosa, requieren tratamiento inmediato.
La poliarteritis nodosa causada por la infección por
VHB generalmente requiere tanto terapia inmunosupresora como terapia antiviral,
ya que la enfermedad parece estar impulsada por la replicación viral y la
formación y deposición del complejo inmunitario (3). Aunque hay pocos datos de ensayos clínicos,
los datos de observación de pacientes tratados con la terapia antiviral en
combinación con la inmunosupresión sugiere una mejor supervivencia libre de
eventos en comparación con los controles históricos tratados solo con inmunosupresión
(3,13). El manejo de la infección por VHB coincidente y la poliarteritis nodosa
es un desafío. La supresión inmune es necesaria para detener el daño tisular
causado por la inflamación vasculítica, pero puede promover la replicación
viral descontrolada y la hepatitis fulminante (14). Para equilibrar estas
preocupaciones, las estrategias de tratamiento generalmente incluyen supresión inmunitaria simultánea con terapia antiviral dirigida e intercambio
plasmático para eliminar los complejos inmunes (3,13). Algunos médicos prefieren no iniciar la
inmunosupresión hasta que se establezca el control viral, como fue la
estrategia en este paciente, pero también se ha informado que el inicio
inmediato de la inmunosupresión junto con la terapia antiviral da buenos
resultados (3,13). La duración de la terapia antiviral es guiada en parte por
la seroconversión (es decir, títulos negativos de antígeno y anticuerpos
positivos); después de suspender el tratamiento, los niveles de ADN del VHB
deben controlarse para garantizar que permanezcan indetectables. Los síntomas
neuropáticos a menudo han retrasado las respuestas al tratamiento, con cambios
clínicamente significativos informados meses o años después del inicio de la
terapia en muchos casos; las mejoras en los déficits motores a menudo son
mayores que las mejoras en los déficits sensoriales (1).
En este caso, un examen físico cuidadoso convirtió
un síntoma general e inespecífico como es la "debilidad" en un hallazgo
específico de mononeuropatía múltiple. Esta observación centró el diagnóstico
diferencial rápidamente y ayudó a facilitar el reconocimiento de la importancia
de la infección por el VHB del paciente para distinguir entre las posibilidades
de diagnóstico, dando como resultado un diagnóstico oportuno de poliarteritis
nodosa y un tratamiento efectivo, con una respuesta clínica buena, aunque
incompleta.
Fuente:
"Waiting for the
Other Foot to Drop"
Eileen P.
Scully, M.D., Ph.D., Michael Klompas, M.D., Elizabeth A. Morgan, M.D., Amy
Leigh Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
N Engl J Med
2013; 368:2220-2225June 6, 2013DOI: 10.1056/NEJMcps1210603
From the
Departments of Medicine (E.P.S., M.K., A.L.M., J.L.) and Pathology (E.A.M.),
Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston.
Address reprint
requests to Dr. Miller at 75 Francis St., Boston, MA 02115, or at
almiller@partners.org.
References
1 Pagnoux C,
Guillevin L. Peripheral neuropathy in systemic vasculitides. Curr Opin Rheumatol
2005;17:41-48
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
2 Watts R, Lane S,
Hanslik T, et al. Development and validation of a consensus methodology for the
classification of the ANCA-associated vasculitides and polyarteritis nodosa for
epidemiological studies. Ann Rheum Dis 2007;66:222-227
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
3 Guillevin L,
Mahr A, Callard P, et al. Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa:
clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in 115 patients.
Medicine (Baltimore) 2005;84:313-322
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
4 Savige J,
Pollock W, Trevisin M. What do antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)
tell us? Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:263-276
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
5 Lanini S, Puro
V, Lauria FN, Fusco FM, Nisii C, Ippolito G. Patient to patient transmission of
hepatitis B virus: a systematic review of reports on outbreaks between 1992 and
2007. BMC Med 2009;7:15-15
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
6 Dienstag JL. Hepatitis
B virus infection. N Engl J Med 2008;359:1486-1500[Erratum, N Engl J Med
2010;363:298.]
Full Text | Web
of Science | Medline
.
7 Ganem D, Prince
AM. Hepatitis B virus infection -- natural history and clinical consequences. N
Engl J Med 2004;350:1118-1129[Erratum, N Engl J Med 2004;351:351.]
Full Text | Web
of Science | Medline
.
8 Han Y, Tang Q,
Zhu W, Zhang X, You L. Clinical, biochemical, immunological and virological
profiles of, and differential diagnosis between, patients with acute hepatitis
B and chronic hepatitis B with acute flare. J Gastroenterol Hepatol
2008;23:1728-1733
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
9 Kumar M, Jain S,
Sharma BC, Sarin SK. Differentiating acute hepatitis B from the first episode
of symptomatic exacerbation of chronic hepatitis B. Dig Dis Sci 2006;51:594-599
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
10 Orenbuch-Harroch
E, Levy L, Ben-Chetrit E. Acute hepatitis B or exacerbation of chronic
hepatitis B -- that is the question. World J Gastroenterol 2008;14: 7133-7137
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
11 Whalley SA,
Murray JM, Brown D, et al. Kinetics of acute hepatitis B virus infection in
humans. J Exp Med 2001;193:847-854
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
12 Lok AS, McMahon
BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;50:661-662
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
13 Deeren DH, De
Backer AI, Malbrain ML, Verbraeken H, Blockmans D. Treatment of hepatitis B
virus-related polyarteritis nodosa: two case reports and a review of the
literature. Clin Rheumatol 2004;23:172-176
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
14 Mastroianni CM,
Lichtner M, Citton R, et al. Current trends in management of hepatitis B virus
reactivation in the biologic therapy era. World J Gastroenterol
2011;17:3881-3887
CrossRef | Web of Science | Medline
