Una mujer de 27 años de edad, fue vista en el
servicio de urgencias de este hospital durante el verano a causa de artralgias
y una erupción cutánea.
La paciente
había estado bien hasta 5 días antes de esta evaluación, cuando presentó artralgias
en sus dedos de las manos y los hombros, junto con dolor de espalda, dolor de
cuello, dolor de cabeza y
retro-orbitario. Más tarde ese día, apareció fiebre (temperatura, 39,0 ° C), fue acompañada de
escalofríos, náuseas, disminución del apetito, dolor de garganta y
enrojecimiento leve de los ojos. También observó una úlcera vaginal, úlceras en
el borde de la lengua, disminución de la sensibilidad del gusto, y dolor en los
ganglios linfáticos en el cuello y en la ingle. A la mañana siguiente, la
paciente se despertó con una erupción en su antebrazo derecho. Las lesiones
eran de color rosa, pruriginosas, y no dolorosas; algunas eran planas y otras
eran ligeramente elevadas semejando urticaria. En el curso de 1 hora, la
erupción se extendió a su torso los
brazos y las piernas. Ella consultó al servicio de urgencias de otro hospital,
donde una enfermedad viral se diagnosticó en base a su presentación clínica;
fue dada de alta.
Al día siguiente, las artralgias
persistieron e involucraban no sólo los dedos, las manos y los hombros,
sino también los codos, rodillas, tobillos y dedos de los pies. La hinchazón en
sus muñecas y las manos la llevó a eliminar una pulsera y el anillo de bodas.
Sus encías sangraban fácilmente cuando se cepillaba los dientes. Por la tarde,
la fiebre, dolor de cabeza y erupción habían remitido. Durante los siguientes 2
días, las artralgias persistieron pero todos los otros síntomas continuaron
disminuyendo. En el quinto día de la enfermedad, una nueva erupción
eritematosa, pruriginosa, desarrolló, a partir de las palmas y se extiendió a
los brazos, el tórax, el abdomen, la espalda y las piernas, no afectando las
plantas de sus pies. La paciente tomó ibuprofeno y difenhidramina y luego consultó al servicio
de urgencias del hospital para su evaluación.
La paciente tenía antecedentes remotos de apendicectomía. Su único medicamento era un
multivitamínico diario, y no tenía alergias conocidas. Las vacunas estaban
según informes actualizadas. Ella vivía con su marido en una zona suburbana de
Nueva Inglaterra, trabajaba como ingeniero químico, y disfrutaba corriendo.
Tres días antes del comienzo de la enfermedad, la paciente había regresado de
un viaje de 7 días a las Islas Turcas y Caicos, donde pasó tiempo en la playa y
recibió múltiples picaduras de mosquitos. Ella era monógama con su marido,
consumía alcohol con moderación, no fumaba ni consumía drogas ilícitas, y no
tenía ningún contacto con personas enfermas. No había antecedentes familiares
de enfermedad autoinmune.
En el examen, la paciente parecía estar bien. La
temperatura era de 36,4 ° C, el pulso de 69 latidos por minuto, la presión
arterial 135/87 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto, y la
saturación de oxígeno de 98% mientras respiraba aire ambiente. Había una sutil
hinchazón de partes blandas en manos,
pero no había derrames articulares; los movimientos de las muñecas y las
articulaciones de los dedos causaba leve molestia. Había una erupción macular
difusa, eritematosa, con digitopresión positiva, que involucraba el abdomen, el
pecho, la espalda, los brazos y las piernas (Figura 1 ).
FIGURA 1
Fotografía de la erupción. Al ingreso a emergencias
la paciente tenía un rash macular difuso eritematoso que se blanqueaba a la
vitropresión y que afectaba el abdomen
el tórax, la espalda brazos y piernas.
Había máculas confluentes en las palmas, pero las
plantas de los pies no estaban afectadas. El resto del examen físico fue
normal. La aplicación de un torniquete a un brazo durante 2,5 minutos no
precipitó el desarrollo de petequias. Resultados de las pruebas de función
renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos,
calcio, fósforo, magnesio, glucosa, proteínas totales, albúmina, globulina,
fosfatasa alcalina, bilirrubina total y bilirrubina directa; resultados de las
pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1
Tabla 1. Datos de laboratorio.
El análisis
de orina reveló orina clara, de color amarillo, con un peso específico de
1,011, un pH de 5,0, y resultados
negativos para sangre, esterasa de leucocitos, nitrito, albúmina, glucosa,
cetonas, bilirrubina y urobilinógeno. Las pruebas de orina para gonadotropina
coriónica humana fue negativa.
Se realizó una prueba de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer previamente sana de 27 años de edad se
presentó con la aparición repentina de fiebre, erupción cutánea y
poliarticular, artralgias simétricas.
ERUPCIÓN
Tres erupciones distintas eran prominentes en la
presentación del paciente. En el momento de la aparición inicial de síntomas,
había úlceras de la mucosa oral y vaginal. Poco después del inicio de la
fiebre, apareció una erupción eritematosa, elevada y pruriginosa que se
extendía desde su antebrazo derecho al
torso, los brazos y las piernas y luego se resolvió dentro de las 48 horas;
este patrón puede ser consistente con urticaria aguda. La urticaria es común y,
a veces asociada con infecciones virales, medicamentos y alimentos, pero tiene
una causa desconocida hasta en el 50% de casos.1 Después de la resolución de la
fiebre y los síntomas constitucionales inespecíficos iniciales, la paciente
notó una nueva erupción macular pruriginosa
que comenzó a comprometer sus palmas
extendiéndose por todo el cuerpo.
En una persona sana, estas erupciones idealmente
deberían conducir a un diagnóstico unificador. Antes de construir un
diagnóstico diferencial inicial, vamos a considerar el otro síntoma
predominante, artralgias simétricas, poliarticulares que involucraban las pequeñas y medianas articulaciones.
ARTRALGIAS
La paciente
informó de una variedad de síntomas no específicos que se habían producido en
el inicio de su enfermedad febril, pero sus síntomas más prominentes fueron
musculoesqueléticos. Dolor lumbar, dolor en el cuello y artralgias en sus dedos, manos y hombros desarrollaron
en el primer día de la enfermedad. Artralgias de codos, rodillas, tobillos y
dedos de los pies aparecieron en el tercer día de la enfermedad.
El primer paso en la evaluación de dolor en las
articulaciones de esta paciente es distinguir entre artralgias y artritis.
Aunque ambos términos se refieren al dolor que se localiza en las
articulaciones, artritis se asocia con
componentes específicos adicionales de calor y derrame debido a
sinovitis, dando lugar a disminución de la amplitud de movimientos.2 Aunque
existía hinchazón de las muñecas y las manos en esta paciente, la inflamación
parecía estar en las partes blandas que rodeaba las articulaciones y no
propiamente en las articulaciones. Por lo tanto, la presentación de este
paciente es consistente con artralgias sin artritis, y esta distinción ayuda a
estrechar el diagnóstico diferencial.
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS
La presentación podría representar la aparición
inicial de una enfermedad reumatológica. Dado su fiebre, erupción cutánea y
artralgias, debemos considerar el lupus eritematoso sistémico (LES), la fiebre
reumática aguda, enfermedad del suero, y la enfermedad de Still.
Un diagnóstico precoz del LES puede ser un reto
debido a que la enfermedad se asocia con manifestaciones heterogéneas y
proteiformes. Aunque varias características de este caso, como fiebre, úlceras
orales y artralgias sin artritis, son consistentes con el diagnóstico de LES, 3
la presentación actual de la paciente no cumple los criterios diagnósticos
necesarios para LES.
La presentación de esta paciente reúne criterios
menores para fiebre reumática aguda (es decir, fiebre y
artralgias). Sin embargo, no tiene características que cumplan los criterios
mayores de Jones (es decir, la artritis, incluyendo articulaciones grandes,
carditis, eritema marginado, nódulos subcutáneos y corea) .4
La enfermedad del suero es una reacción inmunológica
de tipo III desencadenada por un fármaco y causada por el depósito de complejos
inmunes; la mayoría de los pacientes que reciben un diagnóstico de la enfermedad
del suero presentan erupción, fiebre y artralgias o artritis. Sin embargo, la
enfermedad del suero ocurre típicamente 1 semana después de la exposición a un
medicamento nuevo, y esta paciente no
tenía ninguna exposición a los nuevos medicamentos. Además, en pacientes con
enfermedad del suero, las artralgias se resuelven típicamente antes de que los
síntomas sistémicos mejoren, lo opuesto a esta paciente.
La Enfermedad de Still del adulto es una consideración
importante dado que la mayoría de los pacientes afectados se presentan con
fiebre alta, erupción macular, y artralgias o artritis precoz en la
presentación. Aproximadamente el 70% de los pacientes con enfermedad de Still
tienen dolor de garganta, como parte de la presentación inicial. Sin embargo,
la leucocitosis está típicamente presente, y esta paciente tenía un recuento
norma de glóbulos blancos. La enfermedad de Still del adulto es un diagnóstico de exclusión; por lo
tanto, vamos a seguir buscando pistas adicionales para estrechar nuestros
diagnósticos diferenciales.
INFECCIÓN
Muchas infecciones
comúnmente se manifiestan por fiebre, erupción cutánea y artralgias, y
algunas de estas infecciones requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos.
Los pacientes con infección gonocócica diseminada o meningococemia crónica
pueden presentarse con una tríada clásica de poliartralgia, tenosinovitis y
dermatitis. Sin embargo, la erupción incluye típicamente lesiones pustulosas, y
las poliartralgias generalmente afectan a las articulaciones medianas y son
asimétricas.6 La infección por
Streptobacillus moniliformis, el patógeno bacteriano que causa fiebre
por mordedura de rata (también conocida como fiebre de Haverhill, si el
organismo se ha ingerido) , se debe considerar en pacientes con fiebre,
erupción cutánea y poliartralgia; el retrasos en el diagnóstico pueden ocurrir
debido a que el patógeno crece lentamente en cultivos de sangre. Según
informes, varias erupciones diferentes están asociadas con la infección por S.
moniliformis, pero la erupción típica se caracteriza por vesículas hemorrágicas
en los brazos y piernas, que no estaban presentes en este caso.7
La enfermedad de Lyme se debe considerar en esta
paciente, dado la aparición de sus síntomas durante el verano en Nueva
Inglaterra. Sin embargo, en los pacientes con la enfermedad de Lyme, las artralgias generalmente ocurren durante la
fase diseminada temprana, después de la desaparición de la erupción inicial, y
la artritis de Lyme es una manifestación tardía de la enfermedad que normalmente es monoarticular u
oligoarticular y afecta a las grandes articulaciones.8 Los pacientes con Fiebre
Manchada de las Montañas Rocosas se
presentan con artralgias, fiebre, dolor de cabeza y otros síntomas
inespecíficos antes en el curso de la
enfermedad; una erupción macular aparece horas o días más tarde y empieza
periféricamente, se extiende a a la zona central, y puede afectar las palmas.
Los pacientes con Fiebre de las Montañas Rocosas aparecen típicamente en el momento en que
ocurre el rash, mientras que los síntomas de esta paciente (excepto las
poliartralgias) , se resolvieron en el momento en que apareció el rash.
Otra consideración importante, especialmente en una
mujer en edad fértil, es la rubéola, que se asocia con frecuencia con
artralgias que involucran las pequeña articulaciones.10 Sin embargo, la
erupción asociada a la rubéola suele comenzar en la cara. La rubéola es poco
común en los Estados Unidos porque la
mayoría tienen seropositividad después de la inmunización, 11,12 y ésta
paciente reportó haber recibido todas las vacunas infantiles. Aproximadamente
el 60% de los adultos con infección por parvovirus B19 tienen artralgias
simétricas poliarticulares; las
artralgias asociadas con la infección por parvovirus B19 son dos veces más
comunes en las mujeres que en los hombres. Las artralgias con frecuencia
afectan a las interfalángicas proximales y las articulaciones
metacarpofalángicas y se ha informado de la participación de las rodillas, las
muñecas y tobillos.13 Para descartar estos diagnósticos, se debe realizar
pruebas serológicas.
¿Podría este paciente tiene infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana aguda (VIH)? La paciente dijo que ella y su marido
eran monógamos, pero sin embargo la infección aguda por VIH sigue siendo una consideración
importante porque el síndrome retroviral agudo puede estar asociada con fiebre,
exantema macular, úlceras de la mucosa, y mialgias o artralgias.14
FIEBRE EN EL VIAJERO QUE REGRESA
Al considerar cualquier constelación de síntomas, es
esencial para aclarar si hay algunas exposiciones específicas que podrían poner
en riesgo al paciente por causas poco comunes de enfermedades. Aunque este paciente es de
Nueva Inglaterra, había viajado al
Caribe, poco antes del inicio de sus síntomas.
El desarrollo de la fiebre en los viajeros que
regresan es relativamente común. La causa específica de la fiebre a menudo no
se aclara, pero cuando se confirma el diagnóstico, la malaria, el dengue y la
fiebre tifoidea son las identificadas
más comúnmente .15 Al considerar las posibles exposiciones en un viajero
que regresa, es importante tener en cuenta el lugar donde fue realizado el
viaje, la comida o el agua consumida, los antecedentes de
picaduras de insectos, contacto
con animales, uso de medicamentos o drogas recreativas, y
los contactos sexuales. El tiempo transcurrido desde la exposición potencial y
la aparición de los síntomas suele ser útil para descartar causas específicas
de la fiebre (Tabla 2)
TABLA 2
Los períodos de incubación de las enfermedades
infecciosas más comunes entre los viajeros que regresan desde el Caribe o
Centroamérica.
De los pacientes que buscan atención médica por
enfermedades relacionadas con los viajes después de pasar un tiempo en el
Caribe o América central, el 17,7% presenta fiebre. No se encuentra ningún diagnóstico específico en
el 40% de los casos de fiebre en personas que regresan de un viaje internacional;
cuando se hace el diagnóstico, la causa más común es el dengue la malaria, la fiebre tifoidea y la hepatitis
A. En el Caribe, la malaria se ha reportado sólo en Haití y la República
Dominicana, y esta paciente no visitó estos países. Además, esta paciente
regresó del Caribe sólo 3 días antes del inicio de sus síntomas y había pasado
a sólo 1 semana allí. Debido a que el período de incubación de la hepatitis A
es de 28 días (rango, 15 a 50), no pudo haber estado infectada con hepatitis A,
mientras ella estaba en su viaje. Aunque los brotes de hepatitis A han sido
reportados en los Estados Unidos 18 y la enfermedad se ha asociado con
artralgias, es poco probable que sea el diagnóstico en este caso debido a los
niveles de aminotransferasas hepáticas casi normales de la paciente. La leptospirosis
es importante tener en cuenta en cualquier viajero que regresa con artralgias y debe testearse de rutina para
leptospirosis en estos pacientes, pero
esta paciente no tenía ninguno de los síntomas típicos asociados con
leptospirosis severa, como ictericia
y lesión renal aguda, y no presentó ninguna exposición al agua que no
sea nadar en el océano. La fiebre tifoidea es un diagnóstico común entre los
viajeros que regresan, y las artralgias se han reportado hasta en el 80% de los
pacientes afectados; Sin embargo, la aparición de la fiebre tifoidea es
generalmente subaguda, sobre todo durante la primera semana, mientras que este
paciente tuvo un inicio repentino.17
Dado que esta paciente regresó desde el Caribe menos
de 14 días antes de la aparición repentina de su enfermedad, el dengue o la infección por el virus
chikungunya son las causas más probables de su enfermedad. Los períodos de
incubación de ambas enfermedades virales son cortas (Tabla 2), así que cualquiera
de las dos son posible; la paciente refirió numerosas picaduras de mosquitos
mientras estaba en el Caribe, lo que la pone en mayor riesgo de padecer estas
enfermedades transmitidas por vectores.
Las presentaciones clínicas de dengue y la infección
por el virus chikungunya se superponen considerablemente. Ambas enfermedades
suelen manifestarse por fiebre y mialgias; dolor de cabeza, erupción cutánea,
náuseas y vómitos también son comúnmente asociados con ambas enfermedades
(Tabla 3 ) .22,23
TABLA 3
Características clínicas de la infección por el
virus Chikungunya.
Hallazgos de laboratorio anormales, especialmente
trombocitopenia, son típicamente más pronunciado en los pacientes con dengue
que en aquellos con infección por el virus chikungunya. La hipocalcemia y un
nivel de creatina quinasa elevada a veces se producen en pacientes con
infección por el virus chikungunya, aunque se nos dice que esta paciente tenía
un nivel normal de calcio. Este paciente había sangrado de las encías, que es
una forma leve de las manifestaciones hemorrágicas que pueden estar asociados
con ambas enfermedades virales, pero más
comúnmente relacionados con el dengue. Tales síntomas pueden anunciar el inicio
de dengue grave, especialmente en pacientes con el síndrome de fuga capilar,
que esta paciente tenía.24 Las tres erupciones específicas descritos en la
presentación de la paciente (úlceras de
la mucosa, la urticaria y la erupción pruriginosa macular) , todos han sido
reportados en pacientes con infección por el virus de chikungunya.25 Es
importante señalar que poliartralgias simétricas que involucran las pequeñas y
medianas articulaciones son el sello de
la infection22,23,26,27 por el virus
Chikungunya y se informa con menor frecuencia en los pacientes con dengue. 28
Distinguir entre el dengue y la infección por el
virus chikungunya es un reto, pero es clínicamente importante. El dengue puede
causar un rápido deterioro después de la fase febril inicial, 24 y algunos
pacientes con dengue pueden requerir hospitalización para observación o
tratamiento de apoyo si cumplen criterios específicos. En contraste, la tasa de mortalidad asociada
con la infección por el virus chikungunya es baja y las muertes son por lo
general debidas a condiciones coexistentes, 23,26,27, aunque las secuelas a
largo plazo como artritis pueden ser
extremadamente dolorosas. La prueba del torniquete es una herramienta clínica
que ha sido durante mucho tiempo usada para ayudar en el diagnóstico de dengue,
pero tiene baja sensibilidad (52 a 56%) y especificidad (58 a 68%) en una región
con alta prevalencia.31 Por lo tanto, la prueba del torniquete negativa en este
caso aleja el diagnóstico de dengue, pero no lo descarta.
El último dato de información crítica es la fecha en
que esta paciente viajó al Caribe. Hasta octubre de 2013, el virus Chikungunya
nunca había sido reportado en el Hemisferio Occidental, y los brotes se
limitaban a África y Asia.32 Sin embargo, desde diciembre de 2013, más de 1
millón de casos sospechosos de infección por el virus chikungunya se han
reportado en las Américas, con casos reportados en los Estados Unidos, el
Caribe, América Central y los países de América del Sur al norte de la Andes.33
En resumen, la constelación de síntomas de este
paciente sería más coherente con infección por el virus chikungunya aguda dado
que había viajado al Caribe después de diciembre de 2013. Debido a que se presentó en el quinto día de su enfermedad
aguda, las pruebas serológicas para anticuerpos específicos IgM para el virus
de chikungunya es probable que sean
diagnósticas; Si la IgM es negativa se podrían utilizar las reacciones
de la fase de convalecencia. 26
DIAGNOSTICO CLINICO
DENGUE O INFECCIÓN POR EL VIRUS CHIKUNGUNYA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se llevó a cabo la prueba serológica de muestras de
sangre para parvovirus B19, dengue y el
virus Chikungunya. Los títulos de parvovirus B19-anticuerpos específicos IgG
fueron elevados y los títulos de los anticuerpos IgM fueron normales; estos
hallazgos son indicativos de una exposición previa al parvovirus B19. Fase
aguda y las pruebas en fase de convalecencia para anticuerpos IgG e IgM dengue
específica fue negativo, descartar este diagnóstico.
Varias pruebas de diagnóstico están disponibles para
la infección por el virus chikungunya. Las pruebas serológicas mediante un
ensayo inmunoenzimático puede ayudar en el diagnóstico, y dependiendo del
momento de la presentación del paciente, la detección de ácidos nucleicos
virales también puede ser posible si existe viremia de alto nivel la cual es
detectable durante la primera semana después del inicio de la enfermedad. Los anticuerpos IgM están
típicamente presentes 5 a 7 días después
de inicio de la enfermedad y persisten durante varios meses, y los anticuerpos
IgG presentes poco después de los
anticuerpos IgM aparecen y persisten de por vida.34,35 En este caso, una
muestra de sangre fue enviada a un laboratorio de referencia para las pruebas
serológicas. La detección de anticuerpos IgM específicos del virus chikungunya
fue positiva, y no se detectaron los anticuerpos IgG; estos resultados indican
infección reciente por el virus de chikungunya.
Dos semanas
después de su presentación inicial la paciente fue vista por consultorio
externo e informó artralgias en sus
manos, así como un nuevo dolor de espalda y rigidez para el que ella estaba tomando
paracetamol e ibuprofeno de forma intermitente. También señaló el empeoramiento
de la fatiga, pero no tuvo más fiebre y la erupción se había resuelto después
de unos días. En esa visita de seguimiento, los resultados de las pruebas de
función hepática y el recuento de plaquetas eran normales. Ella comenzó a tomar medicamentos antiinflamatorios con
regularidad, junto con un inhibidor de la bomba de protones. Durante el mes siguiente, tuvo un curso de remisiones y
exacerbaciones de los síntomas. Dos
meses después de su presentación inicial, regresó a la clínica con artralgias
severas en sus muñecas, codos, tobillos y
rodillas. También señaló sentirse deprimida, con una disminución del
disfrute de las actividades sociales y dificultad para concentrarse. A causa de
estos síntomas, que tomó una licencia
médica en el trabajo. En esa visita, se comenzó tratamiento con meloxicam por sus síntomas articulares, y se la remitió
a una evaluación psiquiátrica.
Psiquiatría: Cuando inicialmente se vio a esta
paciente en el servicio de psiquiatría, se consideró que había estado enferma
con infección por el virus chikungunya desde hacía varios meses y tenía
síntomas característicos de depresión mayor, como baja energía, anhedonia, dificultad para
concentrarse, ataques de llanto, de auto-aversión, y desesperanza por su
futuro. Su depresión se complicó con dolores de cabeza y dolor en las
articulaciones.
Al evaluar a un paciente con una enfermedad médica y
depresión, lo primero que hay que considerar es las características fisiopatológicas de la
enfermedad médica y considerar posibles efectos directos sobre el cerebro. Las
infecciones pueden causar depresión a
través de un aumento de citoquinas proinflamatorias como factor de necrosis
tumoral alfa e interleucina-6. Su presencia causa un síndrome conductual
llamado comportamiento o conductas de la
enfermedad, que se caracterizan por sentirse mal, quedarse en la cama, y evitar
la compañía de otras personas; todas estas son características de la depresión.
Otra citoquina, interferón-gama, puede activar una enzima clave del metabolismo
del triptófano llamado indoleamine 2,3-dioxigenasa, causando el agotamiento de
triptófano, que está asociada con los síntomas depresivos.
En segundo lugar, hay que considerar los síntomas
específicos y su relevancia. La infección por el virus Chikungunya se sabe que
causa debilidad y dolor musculoesquelético clínicamente significativos. El
dolor y la depresión están estrechamente vinculados, y la depresión de la
paciente mejoró a medida que su dolor fue disminuyendo con el tratamiento y con
el tiempo.
Por último, hay un aspecto existencial relacionado
con pasar del estado de salud al de enfermedad y de transformarse en enfermo.
Esta paciente había sido siempre sana, vital, por lo que su enfermedad dio
lugar a una crisis de sentido de la vida, por lo que tuvo que trabajar psicológicamente este
punto. Con el tiempo, los síntomas de la infección fueron reduciéndose. Se
consideró que un antidepresivo podría haber ayudado a la más rápida
recuperación pero la paciente
eligió la psicoterapia, así que se la aconsejó mantenerse activa a pesar de su dolor.
Tenemos el privilegio de tener el paciente en la
asistencia. A ella le gustaría hacer algunos comentarios con respecto a su
enfermedad.
THE PATIENT: “I
had a great vacation in the Turks and Caicos Islands. When I returned, I had
mosquito bites, and then I had the rash and all these other crazy symptoms. The
first time I went to the emergency department, I was handed a pamphlet that
said “Chikungunya” across the top and my first reaction was, “This can’t happen
to me! I’m young. I’m healthy. I exercise five or six times a week. I eat healthily.
I floss every day. I’m a pretty happy person.” But it’s interesting: the
initial phases of illness come on like the seven plagues. I first had pain
behind the eyes, then bleeding gums, then joint pain and headache. It was the
gift that kept on giving.
The joint pain
definitely affected my daily activities. I take the train to work and it was
really hard for me to make my train. Things like showering were really painful
— even turning on the shower. Getting dressed in the morning, putting on pants,
and putting on shoes were all very painful. After a few months, I was still
having pain in my wrists, ankles, and all my joints, and then depression and
mood disturbance developed. I was a newlywed, my husband and I had just bought
our own house, and I had a job that I took a lot of pride in, and then all of a
sudden I was miserable. I had no history of depression. I wasn’t looking
forward to weekends or spending time with friends or family, and I was hit
pretty hard with it.
Seven months
into the illness, I’m now feeling better and I definitely feel like some
remedies and psychotherapy worked pretty well. I’m also spending time with
friends and family, and that is really making a difference. Having people to
laugh with and shoulders to cry on has really helped.”
DIAGNOSTICO FINAL
INFECCIÓN POR EL VIRUS CHIKUNGUNYA.
Fuente
"A
27-Year-Old Woman with Arthralgias and a Rash"
Emily P. Hyle,
M.D., and Diana Alame, M.D.
N Engl J Med
2015; 372:1657-1664April 23, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc1415172
REFERENCIAS
1Sabroe RA.
Acute urticaria. Immunol Allergy Clin North Am 2014;34:11-21
CrossRef | Web
of Science | Medline
2Kasper DL,
Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS, eds. Harrison’s
principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill Professional,
2004.
3Yu C, Gershwin
ME, Chang C. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: a critical
review. J Autoimmun 2014;48-49:10-13
CrossRef | Web
of Science | Medline
4Burke RJ, Chang
C. Diagnostic criteria of acute rheumatic fever. Autoimmun Rev 2014;13:503-507
CrossRef | Web
of Science | Medline
5Gerfaud-Valentin
M, Jamilloux Y, Iwaz J, Sève P. Adult-onset Still’s disease. Autoimmun Rev
2014;13:708-722
CrossRef | Web
of Science | Medline
6Rice PA.
Gonococcal arthritis (disseminated gonococcal infection). Infect Dis Clin North
Am 2005;19:853-861
CrossRef | Web
of Science | Medline
7Elliott SP. Rat
bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev 2007;20:13-22
CrossRef | Web
of Science | Medline
8Puius YA,
Kalish RA. Lyme arthritis: pathogenesis, clinical presentation, and management.
Infect Dis Clin North Am 2008;22:289-300
CrossRef | Web
of Science | Medline
9Dantas-Torres
F. Rocky Mountain spotted fever. Lancet Infect Dis 2007;7:724-732
CrossRef | Web
of Science | Medline
10Smith CA,
Petty RE, Tingle AJ. Rubella virus and arthritis. Rheum Dis Clin North Am
1987;13:265-274
Web of Science |
Medline
11Papania MJ,
Wallace GS, Rota PA, et al. Elimination of endemic measles, rubella, and
congenital rubella syndrome from the Western hemisphere: the US experience.
JAMA Pediatr 2014;168:148-155
CrossRef | Web
of Science
12Hyde TB,
Kruszon-Moran D, McQuillan GM, Cossen C, Forghani B, Reef SE. Rubella immunity
levels in the United States population: has the threshold of viral elimination
been reached? Clin Infect Dis 2006;43:Suppl 3:S146-S150
CrossRef | Web
of Science | Medline
13Servey JT,
Reamy BV, Hodge J. Clinical presentations of parvovirus B19 infection. Am Fam
Physician 2007;75:373-376
Web of Science |
Medline
14Richey LE,
Halperin J. Acute human immunodeficiency virus infection. Am J Med Sci
2013;345:136-142
CrossRef | Web
of Science | Medline
15Leder K,
Torresi J, Libman MD, et al. GeoSentinel surveillance of illness in returned
travelers, 2007-2011. Ann Intern Med 2013;158:456-468
CrossRef | Web
of Science | Medline
16Brunette G,
ed. CDC health information for international travel 2014. New York: Oxford
University Press, 2014.
17Farrar J,
Hotez P, Junghanss T, Kang G, Lalloo D, White NJ, eds. Manson’s tropical
diseases. 23rd ed. Philadelphia: Saunders, 2014.
18Craig AS,
Watson B, Zink TK, Davis JP, Yu C, Schaffner W. Hepatitis A outbreak activity
in the United States: responding to a vaccine-preventable disease. Am J Med Sci
2007;334:180-183
CrossRef | Web
of Science | Medline
19Lau C, Smythe
L, Weinstein P. Leptospirosis: an emerging disease in travellers. Travel Med
Infect Dis 2010;8:33-39
CrossRef | Medline
20Jauréguiberry
S, Roussel M, Brinchault-Rabin G, et al. Clinical presentation of
leptospirosis: a retrospective study of 34 patients admitted to a single
institution in metropolitan France. Clin Microbiol Infect 2005;11:391-394
CrossRef | Web
of Science | Medline
21Neil KP, Sodha
SV, Lukwago L, et al. A large outbreak of typhoid fever associated with a high
rate of intestinal perforation in Kasese District, Uganda, 2008-2009. Clin
Infect Dis 2012;54:1091-1099
CrossRef | Web
of Science | Medline
22Taubitz W,
Cramer JP, Kapaun A, et al. Chikungunya fever in travelers: clinical
presentation and course. Clin Infect Dis 2007;45:e1-e4
CrossRef | Web
of Science | Medline
23Borgherini G,
Poubeau P, Staikowsky F, et al. Outbreak of chikungunya on Reunion Island:
early clinical and laboratory features in 157 adult patients. Clin Infect Dis
2007;44:1401-1407
CrossRef | Web
of Science | Medline
24Simmons CP,
Farrar JJ, Nguyen V, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012;366:1423-1432
Full Text | Web
of Science | Medline
25Bandyopadhyay
D, Ghosh SK. Mucocutaneous features of Chikungunya fever: a study from an
outbreak in West Bengal, India. Int J Dermatol 2008;47:1148-1152
CrossRef | Web
of Science | Medline
26Gibney KB,
Fischer M, Prince HE, et al. Chikungunya fever in the United States: a fifteen
year review of cases. Clin Infect Dis 2011;52:e121-e126
CrossRef | Web
of Science | Medline
27Thiberville SD, Moyen N, Dupuis-Maguiraga L, et
al. Chikungunya
fever: epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res
2013;99:345-370
CrossRef | Web
of Science | Medline
28Kularatne SA,
Gihan MC, Weerasinghe SC, Gunasena S. Concurrent outbreaks of Chikungunya and
Dengue fever in Kandy, Sri Lanka, 2006-07: a comparative analysis of clinical
and laboratory features. Postgrad Med J 2009;85:342-346
CrossRef | Web
of Science | Medline
29Horstick O,
Farrar J, Lum L, et al. Reviewing the development, evidence base, and
application of the revised dengue case classification. Pathog Glob Health
2012;106:94-101
CrossRef
30Horstick O, Jaenisch T, Martinez E, et al. Comparing the usefulness of the 1997 and 2009 WHO
dengue case classification: a systematic literature review. Am J Trop Med Hyg
2014;91:621-634
CrossRef | Web
of Science | Medline
31Halsey ES,
Vilcarromero S, Forshey BM, et al. Performance of the tourniquet test for
diagnosing dengue in Peru. Am J Trop Med Hyg 2013;89:99-104
CrossRef | Web
of Science | Medline
32Notes from the
field: chikungunya virus spreads in the Americas — Caribbean and South America,
2013–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:500-501
Web of Science |
Medline
33Centers for
Disease Control and Prevention. Chikungunya virus in the United States
(http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/united-states.html).
34Powers AM.
Chikungunya. Clin Lab Med 2010;30:209-219
CrossRef | Web
of Science | Medline
35Rougeron V,
Sam IC, Caron M, Nkoghe D, Leroy E, Roques P. Chikungunya, a paradigm of
neglected tropical disease that emerged to be a new health global risk. J
Clin Virol 2015;64:144-152
CrossRef | Medline
