Una mujer de 62 años de edad, fue vista en un centro
oncológico a causa de anemia y masas paravertebrales.
La paciente había estado en su habitual estado de
salud, con antecedentes de asma, hasta 8
meses antes de esta evaluación, cuando comenzó a presentar disnea de esfuerzo, falta de aire y fatiga.
Consultó a una sala de guardia donde se
le practicó una radiografía de tórax que mostró una masa paraespinal en la base
del hemitórax derecha. Una nueva
radiografía de control dos meses más tarde mostró campos pulmonares claros y la
masa paraespinal estaba igual. La semana siguiente una tomografía computarizada (TC) de tórax según
los informes reveló una masa paraespinal, (de 3 cm por 5 cm por 5 cm) a la
derecha, que se extendía desde el cuerpo vertebral T9 hasta T11, sin extensión
hacia los forámenes neurales, sin ensanchamiento de los mismos y sin
compromiso, expansión o erosión cortical de las costillas o cuerpos
vertebrales. También había una masa (1,2 cm de diámetro) adyacente a la octava
costilla derecha posterior y otra masa (1,0 cm de diámetro) adyacente a la
novena costilla izquierda posterior. Dos semanas más tarde, imágenes por
resonancia magnética (RMN) de la columna torácica tras la administración de
gadolinio mostró una masa paravertebral (de 3 cm por 5 cm) a la derecha, que se
extendía desde T9 a T11, con un patrón heterogéneo y realce leve. La masa no
comprometía los forámenes neurales, ni causaba compromiso de las costillas
o cuerpos vertebrales, y no tenía
ninguna evidencia de la presencia de grasa
en las secuencias con supresión de grasa.
Seis semanas más tarde, 3 meses antes de la actual
evaluación, la paciente fue vista por su internista. Los signos vitales y
exámenes fueron normales; los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla
1. A la semana siguiente, una la biopsia percutánea con aguja guiada por TC de
una de las masas paravertebrales (derecha) se llevó a cabo; el examen
anatomopatológico del tejido mostró precursores
mieloides y eritroides en maduración, precursores megacariocíticos
normales consistentes con hematopoyesis
extramedular (metaplasia mieloide).
Tabla 1 Laboratorio
Diecisiete días antes de la evaluación actual, la
paciente fue evaluada por un hematólogo. Los niveles séricos de electrolitos,
glucosa y lactato deshidrogenasa fueron normales, al igual que las pruebas de
la función renal y hepática. El examen de un frotis de sangre periférica reveló
hipocromia moderada, microcitosis, anisocitosis y eliptocitos ocasionales,
esquistocitos, glóbulos rojos en forma de lágrima, y policromatofilia; otros
resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Quedaron pendientes
otros resultados de laboratorio.
En una nueva consulta hematológica, la paciente
refirió disnea leve ocasional en el esfuerzo y dijo no tener fiebre,
escalofríos o sudoración nocturna.
Tampoco refirió diarrea ni infecciones
sinopulmonares. Su apetito era normal, y el estado funcional del Eastern
Cooperative Oncology Group fue de 1 (sintomático pero ambulatorio y trabajando)
en una escala de 0 a 5, donde 0 es normal y 5 significa muerte. Tenía artritis
en la rodilla izquierda y asma y había tenido una biopsia de pulmón en el pasado
por razones poco claras. El examen de la
biopsia según se informa no mostró alteraciones. El tratamiento que estaba
haciendo últimamente incluía albuterol y
dosis medidas con ipratropio inhalados, clorhidrato de tramadol, y suplementos de hierro; no tenía alergias
conocidas. Había nacido en Camboya, vivió en el noreste de Estados Unidos con
su hija, y trabajó en un campo relacionado con la salud. Había dejado de fumar
cigarrillos hacía 15 años, bebía alcohol con moderación, y no usaba drogas
ilícitas. Dos hermanas habían muerto de enfermedades del corazón; no había
antecedentes familiares de cáncer hematológico.
En el examen, la paciente parecía estar bien, sin
dificultad respiratoria. El peso era de 63,5 kg, la temperatura de 36.1 ° C, la
presión arterial 122/68 mm Hg, el pulso de 85 latidos por minuto, y la
saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. Había sibilancias
espiratorias ocasionales, sin estertores o roncus. La punta del bazo se palpaba
a unos 12 cm por debajo del reborde costal izquierdo, y no había hepatomegalia.
El resto del examen era normal. Los niveles séricos de electrolitos, glucosa,
proteínas, albúmina, globulina, calcio, magnesio, y lactato deshidrogenasa
fueron normales, así como los resultados de las pruebas de coagulación, función
renal y la función hepática. El examen de un frotis de sangre periférica mostró
características similares a las de las muestras anteriores; otros resultados
del ensayo se muestran en la Tabla 1.
Se realizó ese mismo día una PAMO (punción
aspiración de médula ósea), y biopsia de
médula ósea. El examen anatomopatológico de la muestra de la biopsia reveló una
médula normocelular para la edad del paciente (celularidad global de
aproximadamente 40%), con hiperplasia
eritroide y diseritropoyesis marcada. Los megacariocitos eran normales en
número y morfología. No había alteraciones morfológicas en la serie
granulocítica. No había depósitos de reticulina aumentados. Había depósitos de
hierro presentes, y no había sideroblastos en anillo. La citometría de flujo
mostró células B y T normales y no había aumento en los blastos mieloides. El análisis
citogenético reveló un cariotipo normal femenino (46, XX).
Se recibió un resultado de diagnóstico de la prueba.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES
Las radiografías de tórax de frente y laterales
muestran agrandamiento leve de la silueta cardíaca y una masa paraespinal
derecha al lado de los cuerpos vertebrales torácicos inferiores. Una tomografía
computarizada de tórax (Figura 1B, 1C y 1D) muestra una masa paravertebral derecha, que mide 5 cm (anteroposterior) por
3 cm (transversal) por 5 cm (craneocaudal), que se extiende desde el nivel de
T9 a T11. Una masa con densidad de partes blandas de 1,2 cm adyacente a la
octava costilla derecha posterior y una masa de 1,0 cm adyacente a la novena
costilla posterior izquierda también se ven. Además, no hay evidencia de
erosión cortical de los cuerpos vertebrales. No hay evidencia de
linfadenopatías intratorácicas. La masa paraespinal y las dos lesiones
paracostales se ven isointensas con los músculos
paravertebrales en la ponderación en T1
y T2 de resonancia magnética tanto antes como después de la
administración de material de contraste. No hay evidencia de expansión del
tumor hacia el foramen neural o
evidencia de grasa intralesional.
Figura 1. Una Rx frente de tórax (panel A), muestra
una masa paraespinal del lado derecho (flechas), adyacente a los cuerpos
torácicos vertebrales inferiores. Una imagen coronal en ventana para hueso de
una TC de tórax después de la administración de contraste EV (panel B),
confirma la presencia de una masa de partes blandas que nace de los cuerpos
vertebrales a nivel de T9 a T11. No hay
evidencia de erosión de los cuerpos vertebrales. Una TC (panel C), muestra una
masa más pequeña (cabeza de flecha) adyacente a la octava costilla posterior
derecha. Una TC a un nivel inferior que es mostrada en el panel C muestra una
masa paraespinal del lado derecho (panel D), y una masa adicional adyacente a
la novena costilla posterior izquierda.
No hay compromiso de los neuroforámenes.
Los procesos infecciosos son poco probable en este caso, dado la total falta de participación de
las estructuras óseas adyacentes y la falta de cambios inflamatorios en la
grasa mediastínica adyacente. Dos principales consideraciones diferenciales
para una combinación de masas paravertebrales y paracostales incluyen
hematopoyesis extramedular y múltiples tumores de las vainas de los nervios periféricos. La masa
paraespinal es más alta que ancha y se centra adyacente a los cuerpos
vertebrales más que posteriormente adyacente a los forámenes neurales; estas características
serían atípicas para los tumores de los nervios periféricos de la vaina. La
presencia de grasa intralesional en la RMN podría apoyar el diagnóstico de hematopoyesis extramedular, ya que la grasa
se ve generalmente en la médula ósea, pero su ausencia no excluye el
diagnóstico. Por supuesto que es importante para diferenciar entre estos dos
trastornos la correlación clínica con antecedentes de anemia o
neurofibromatosis.
Esta paciente se presentó con varios hallazgos importantes: masas paravertebrales, anemia
moderada con profunda microcitosis, esplenomegalia, y reciente aparición de
disnea y fatiga. Sería útil saber si estos resultados son de larga data o de
reciente comienzo, pero lamentablemente no existe una historia clínica detallada.
Sin embargo, hay suficiente información para formular un diagnóstico
diferencial razonable. Ciertas anemias crónicas que producen la eritropoyesis
con displasia morfológica (eritropoyesis de
estrés) también podrían producir esplenomegalia y masas de hematopoyesis
extramedular.
ANEMIA MICROCÍTICA
Lo que más llama la atención es la profunda
microcitosis en este paciente que sólo tiene anemia moderada y un recuento
normal de glóbulos rojos. Las anemias microcíticas se deben a defectos en la
biosíntesis de la hemoglobina resultantes de un suministro reducido de hierro
(deficiencia de hierro), de entrega inadecuada de hierro (anemia de la
inflamación crónica), alteración de la producción del hem (anemia sideroblástica),
o síntesis defectuosa del componente globina de la hemoglobina (talasemia) (Tabla 2).
Tabla 2 Diagnóstico diferencial de anemias
microcíticas hipocrómicas.
Un volumen
corpuscular medio de 54 fl es tan bajo que
elimina la posibilidad de anemia de
los trastornos crónicos y de anemia
sideroblástica; en adultos, estas anemias casi nunca se presentan con un
volumen corpuscular medio por debajo de 70 fl. Además, el volumen corpuscular
medio en la deficiencia de hierro rara vez cae por debajo de 80 fl hasta que el
hematocrito es muy por debajo de 30 y el recuento de los glóbulos rojos es
menor que 4 millones. En contraste, un sello distintivo de la talasemia es un
volumen corpuscular medio que es desproporcionadamente bajo para el grado de
anemia. El índice de Mentzer (calculado como volumen corpuscular medio ÷
recuento de glóbulos rojos) es una expresión cuantitativa de este fenómeno y
fue 8,92 en este paciente. La microcitosis desarrolla muy tarde en la
deficiencia de hierro, cuando la síntesis de la hemoglobina se altera notablemente
y la anemia es grave, mientras que en la talasemia, la síntesis de hemoglobina
defectuosa está presente a lo largo de la vida después del período perinatal.
Un dato que apoya aún más al diagnóstico
de un síndrome talasémico es el origen Camboyano de esta paciente. Frecuencias
génicas para diversas formas de talasemia son extraordinariamente altas en el
sudeste asiático (15 a 30%). 4
Se llegó a la conclusión de que esta paciente tenía
talasemia; Sin embargo, como se indica en la Tabla 2, la gravedad clínica de la
talasemia es variable. Ella, obviamente, no tiene talasemia mayor, que por
definición requiere terapia de transfusiones
a largo plazo para la supervivencia. Por lo tanto, ¿tiene talasemia
intermedia, con su dramática eritropoyesis de estrés y esplenomegalia, o tiene
talasemia menor (talasemia heterocigota o rasgo talasémico), que es
esencialmente asintomática? Debido a la alta frecuencia de los genes, una
quinta a una tercera parte de los camboyanos tiene talasemia como un hallazgo
incidental. Además, si la talasemia intermedia es lo suficientemente grave como
para producir hematopoyesis
extramedular, sería inusual que no se hubiese detectado hasta los 62 años de
edad. A pesar de que es tentador atribuir los hallazgos de este paciente a
talasemia intermedia, necesitamos más pruebas de que su talasemia es más severa
que un rasgo talasémico. Tal vez el frotis de sangre periférica proporcionará
algunas pistas.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
El frotis de sangre periférica mostró
anisopoiquilocitosis marcada, con células microcíticas hipocrómicas, numerosas
células en lágrima, target cells (dianocitos), y eliptocitos ocasionales,
esferocitos y glóbulos rojos fragmentados (Figura 2). Había leve policromasia,
aunque no se observaron células rojas nucleadas. Las plaquetas y glóbulos
blancos eran morfológicamente normales.
Figura 2 Muestras de sangre periférica, biopsia de muestras de la masa paraespinal y biopsia y aspiración de Médula Ósea.
El frotis de sangre periférica ( panel A Wright–Giemsa),
muestra marcada anisopoiquilocitosis. Muchas células rojas son microcíticas o
más chicas que el tamaño del núcleo de los linfocitos, e hipocrómicos con
aumento de la palidez central (flecha larga). Además, numerosos dacriocitos
(tear drop o células en lágrima) (flecha corta), y target cells (flecha corta).
También hay ocasionales eliptocitos, esferocitos, y esquistocitos (cabeza de
flecha). Un muy pequeño número de células rojas tienen un tono azulado que es
indicative de contenido de RNA aumentado, lo que sugiere reticulocitosis; Sin
embargo, no se ven células rojas nucleadas. Los leucocitos y las plaquetas son
morfológicamente normales.
La biopsia del centro de la masa paraespinal (PanelB
hematoxilina eosina),contiene hojas de elementos celulares de médula ósea,
incluyendo clusters de precursores eritroides en maduración, precursores
granulocíticos mostrando maduración hasta estadio de neutrófilos,
megacariocitos dispersos (flecha) y
eosinófilos. No se ve hueso trabecular. Los hallazgois son consistentes con
hematopoyesis extramedular o metaplasia mieloide.
La biopsia de médula ósea (Panel C hematoxilina
eosina) tenía un 40% de celularidad lo cual es normal para la edad de la
paciente.La relación mielo/eritroide está invertida (lo normal es 2/1 a
3/1),con exceso de elementos de la serie eritroide.
La maduración eritroide muestra precursores
relativamente más inmaduros que lo normal (desviación a la izquierda). Una
tinción de reticulina de la biopsia muestra depósito de fibra 1+ en 4
(inserto),lo cual no está aumentada de acuerdo a la edad de la paciente.
El aspirado de médula ósea ( (Panels D y E, Wright–Giemsa),muestra una
predominancia de elementos eritroides con maduracióna a la izquierda y cambios
morfológicos llamativos que incluyen irregularidades nucleares y gemación,
binucleación y multinucleación (flechas)
Este frotis muestra claramente considerablemente más
anisocitosis y poiquilocitosis que la que se ve típicamente en talasemia menor,
que se caracteriza por hipocromía
relativamente uniforme y microcitosis. Por desgracia, un recuento de
reticulocitos no estaba disponible. Sin embargo, hay grandes eritrocitos metacromáticos,
que son indicativos de un recuento de reticulocitos elevado y la eritropoyesis
acelerada.
TALASEMIA INTERMEDIA
Tentativamente la conclusión es que la paciente
tiene talasemia intermedia. Como se muestra en la Tabla 2, la talasemia
intermedia pueden ocurrir por varios mechanismos.5 Los tres más comunes son
herencia conjunta de un alelo β-talasemia leve y un alelo β-talasemia más
grave, la enfermedad por hemoglobina H (HbH), (una forma moderadamente severa
de α talasemia que es compatible con la supervivencia hasta la edad adulta), y
en el sudeste asiático, una hemoglobinopatía común y distintivo llamada
hemoglobina e / β-talasemia, debido a la herencia conjunta de un alelo
β-talasemia y el alelo para βE-globina.
Una característica común de todas las talasemias es
que los síntomas clínicos surgen menos desde el déficit en la producción de
hemoglobina que de la acumulación de la cadena de globina desapareada producida
en cantidades normales, por los otros genes de globina (Figura 3)5 Estas cadenas
se mantienen no apareadas por el déficit en la síntesis de la cadena afectada y
por lo tanto son muy inestables. Ellos causan la precipitación de cuerpos de
inclusión que dañan las membranas mitocondriales, nucleares, y de plasma de
eritroblastos en desarrollo, y que provocan la apoptosis que resulta en la
muerte prematura de la mayoría de los precursores eritroides en desarrollo.
Cuando es grave o lo suficientemente prolongada, esta profunda eritropoyesis
ineficaz estimula la hematopoyesis extramedular, que conduce a masas se
asemejan a las observadas en este paciente. Los cuerpos de inclusión también
dañan las membranas de los glóbulos rojos pocos supervivientes diferenciación y
entrar en la circulación, produciendo anemia hemolítica a paso ligero y su
estigmas, incluyendo esplenomegalia.
Figura 3 Fisiopatología de la talasemia.
Los síntomas clínicos en todas las talasemias son
primariamente debidos a acumulación de
cadenas de globina no apareadas
que son producidas en cantidades normales por otros genes de
globina. Esas cadenas forman inclusiones que precipitan y consecuentemente
dañan la membrana de los eritroblastos en desarrollo, resultando en muerte
prematura de la mayoría de los
precursores eritroides y anemia severa. En los pacientes dependientes de
transfusiones ocurre sobrecarga de hierro con daño de órganos blanco. La
eritropoyesis inefectiva severa y prolongada estimula tanto la hemopoyesis
medular como la extramedular conduciendo a deformidades esqueléticas y masas extraesqueléticas . Los cuerpos de
inclusion también dañan las membranas de las pocas células rojas que sobreviven
y entran a la circulación produciendo
anemia hemolítica brusca y estigmas como la esplenomegalia.
La talasemia intermedia podría ser responsable de
los resultados de nuestra paciente, pero los estigmas de este trastorno
comúnmente se presentan en pacientes más jóvenes. Esta paciente es un
trabajador de la salud en el noreste de Estados Unidos y se sometió a una biopsia
de pulmón varios años antes. Es desconcertante por lo tanto que su
esplenomegalia y las masas descritas no
se observaran antes. Por lo tanto,
debemos tener en cuenta la posibilidad de que estas masas sean de origen más
reciente y debemos preguntarnos qué otras condiciones podrían explicar estos
hallazgos en una mujer de 60 años de edad.
MASAS PARAVERTEBRALES Y ESPLENOMEGALIA
Muchas neoplasias podrían ser responsables, en
particular los tumores de la vaina de los nervios y los linfomas, como también ciertas
infecciones como la tuberculosis. Las leucemias, tales como la leucemia
linfocítica crónica, leucemia mielógena crónica, y leucemia mielomonocítica
aguda, son conocidos por producir tumores extramedulares que podrían
presentarse como masas paravertebrales. Finalmente, los trastornos
mieloproliferativos, en particular los que implican la mielofibrosis, son
notables debido a esplenomegalia marcada y una alta incidencia de masas
extramedulares de células hematopoyéticas.
En este caso, podemos eliminar todas las causas
excepto hemoglobinopatías y enfermedades mieloproliferativas con mielofibrosis.
No hay nada en la historia de esta paciente, ni la exploración física,
hemograma, o valores de laboratorio que
sugieran leucemia, linfoma, tuberculosis o cáncer metastásico. Además,
ninguno de ellos explicaría una esplenomegalia tan marcada. Por lo tanto, el
diagnóstico diferencial se centra en dos posibilidades: Lo más probable es la
hematopoyesis extramedular debido a talasemia intermedia, y menos probable es
la mielofibrosis.
La muestra de biopsia de la masa paraespinal
contenía elementos hematopoyéticos revelaron
maduración de las tres líneas de hematopoyesis (Figura 2B). Los
hallazgos fueron consistentes con hematopoyesis extramedular, también conocida
como metaplasia mieloide.
Estos resultados validan el diagnóstico de hematopoyesis extramedular. Por sí mismos no
descartan la talasemia ni la
mielofibrosis como causa. El examen de
la médula ósea en busca de signos que indicaran la eritropoyesis de estrés o
mielofibrosis sería útil para ayudar a distinguir entre estos dos mecanismos.
La muestra de biopsia de médula ósea fue
normocelular para la edad de la paciente, con las tres líneas de hematopoyesis e hiperplasia eritroide con desviación a
la izquierda (Figura 2C). No se observó aumento de la fibrosis en médula ósea (Figura
2C, recuadro). En el examen de los frotis del aspirado de médula ósea, la
maduración eritroide quedó desplazada y marcadamente anormal, con
irregularidades frecuentes nucleares y multinucleación (Figura 2D y 2E),
mientras que la maduración de la serie
granulocítica y megacariocítica era normal. No había proliferación
clonal de células B, ni T, o aumento de población blástica mieloide por citometría de flujo, y el análisis
citogenético reveló un cariotipo femenino normal.
En ausencia de fibrosis, es muy poco probable que un
trastorno mieloproliferativo causara este grado de esplenomegalia y la
hematopoyesis extramedular en este paciente.
Por lo tanto, se llega a la conclusión de que la anemia de este
paciente, esplenomegalia y masas paravertebrales se deben a la talasemia intermedia.
Este diagnóstico también podría ser responsable de algunos de sus síntomas
respiratorios, ya que desde hace mucho tiempo las anemias hemolíticas crónicas,
como la anemia de células falciformes,
se asocian cada vez más con
enfermedad de la vía aérea superior reactiva y restrictiva tanto en niños como
en adultos 8,9 y porque una anemia de larga data puede asociarse a disfunción ventricular izquierda.
ENFERMEDAD DE LA HEMOGLOBINA H O HEMOGLOBINA
E-TALASEMIA?
Sobre la base de estos hallazgos, no es posible
identificar la forma precisa de la talasemia responsable del síndrome talasemia
intermedia. Sin embargo, las posibilidades más probables son la enfermedad HbH
y talasemia hemoglobina E, lo que estadísticamente es el más frecuente y el más
compatible con la supervivencia prolongada y no dependiente de transfusiones en la sexta o séptima década de la vida. Por
lo tanto, mi diagnóstico es la hematopoyesis extramedular y esplenomegalia
debido a la talasemia intermedia, posiblemente hemoglobina E talasemia o
enfermedad HbH. Supongo que el resultado de laboratorio que se recibió fue un
análisis del perfil de la hemoglobina de la paciente de acuerdo con la
electroforesis de hemoglobina, la cromatografía líquida de alto rendimiento, o
espectroscopia de masas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR DEBIDO A LA TALASEMIA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El resultado de la prueba de diagnóstico que se
recibió fue de un estudio de electroforesis de hemoglobina-electroforesis
realizado por cromatografía líquida de alta resolución. El resultado mostró un
rápido movimiento de pico anormal, el doble que es característico de HbH
(Figura 4), Apoyando el diagnóstico de la enfermedad HbH.
Figura 4. Electroforesis de hemoglobina llevada a
cabo por cromatografía líquida de alta resolución muestra predominio de hemoglobina A con un
componente menor de hemoglobina A2. También estaba presente un doble pico entre
0 y 1 minuto característico de la hemoglobina H (flecha) que no puede ser estimado cuantitativamente
por este método pero que se estima entre 5 y 10 por ciento de la hemoglobina
total. El doble pico entre 1 y 2 minutos refleja la hemoglobina glicosilada.
Los hallazgos en la electroforesis de hemoglobina apoyan el diagnóstico de
enfermedad por hemoglobina H.
La enfermedad HbH, o talasemia intermedia alfa es el
resultado de la inactivación de tres de los cuatro genes α-globina; situado en
el brazo corto del cromosoma 16 es un par de cada uno de estos genes.10,11 La
disminución de la producción de las cadenas de
alfa-globina da como resultado un
exceso relativo de las cadenas de β-globina, que forman homotetrámeros beta 4
inestables conocidas como HbH. HbH precipita en el desarrollo de eritrocitos en
la médula ósea, lo que conduce a la eritropoyesis ineficaz. Los precipitados
visibles, después de la tinción supravital de un frotis de sangre periférica,
se unen a la membrana celular interna de los eritrocitos circulantes y causan
daño local oxidativo, disfunción de la membrana, y la supervivencia de células
rojas se acorta, lo que lleva a un anemia hemolítica crónica. 10,11 En
condiciones de hemólisis crónica, la médula ósea pueden tener hiperplasia
eritroide y maduración eritroide displásica secundaria al aumento de la
eritropoyesis, como se vio en este caso.
Una forma adquirida de alfa-talasemia se observa
ocasionalmente en asociación con ciertas enfermedades malignas hematológicas,
más comúnmente un síndrome mielodisplásico, en el que la electroforesis de
hemoglobina o, más comúnmente, la tinción supravital de un frotis de sangre
periférica revela la presencia de pacientes afectados HbH 12 , la mayoría de
los cuales son hombres ancianos de ascendencia del norte de Europa, tienen una
mutación somática inactiva de ATRX, lo que da por resultado una marcada down-
regulation de la expresión del gen de
alfa globina. Esta paciente de sexo femenino
y ascendencia del sudeste asiático tiene lo más probablemente una
enfermedad hereditaria HbH. Sin embargo, en vista de su edad más avanzada en la
presentación y debido a la característica morfología displásica, es muy
sugestiva de padecer un síndrome mielodisplásico
asociado por lo que se recomienda una
prueba genética por medio de la detección de mutaciones de deleción comunes del
grupo de genes de alfa-globina.
Ahora bien, aunque los pacientes con síndrome
mielodisplásico y alfa talasemia
adquirida suelen tener HbH, rara vez tienen anemia graveo eritropoyesis
ineficaz. El componente HbH es clonal. También hay familias en el norte de
Europa que han heredado la enfermedad HbH debido a mutaciones en la vía ATRX.
MANEJO Y SEGUIMIENTO
El diagnóstico de la alfa-talasemia fue discutido
con la paciente y su familia. Le aconsejaron que se trata de una condición
hereditaria con implicaciones para sus hijos. En concreto, sus descendientes y
sus esposas deben ser examinados para la anemia antes de concebir para determinar
el riesgo de la talasemia grave en su descendencia. Para la paciente, se
recomendó la secuenciación de los genes de globina. Además, el potencial
crecimiento de las masas y la aparición de nuevas masas progresivas en otros sitios debido a hematopoyesis
extramedular se le mencionó. Por lo tanto, las biopsias y procedimientos de
diagnóstico de masas sospechosas deben evitarse a menos que sea absolutamente
necesario.
El screening
genético mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) reveló mutaciones
de deleción que involucran tres o cuatro genes alfa-globina que son comunes en
el sudeste asiáticos.
No se sabe por qué la HbH es tan prevalente en el Sudeste
Asiático pero la malaria parece ser la fuerza selectiva que aumenta la
frecuencia de los genes de todas las hemoglobinopatías, y la hemoglobina E se
incluiría dentro de ellas. Los glóbulos rojos con anomalías e n la
hemoglobina parecen ser anfitriones
menos hospitalarios para el parásito. El misterio es por qué diferentes formas
se afianzan en diferentes poblaciones o aparecen con frecuencias muy diferentes
a pesar de que coexisten en la misma región, como es el caso de la coexistencia
de hemoglobina E y varias formas de talasemia en el sudeste asiático.
Con respecto a
la enfermedad de la vía aérea reactiva en personas con enfermedad de
células falciformes, hay mucho interés
actual con la asociación con deficiencias de
vitamina D con asma y trastornos
asociados a broncoespasmo.13 Tal vez es sólo una coincidencia, pero la gente de
piel oscura que viven en el norte de Estados Unidos con poca exposición al sol
con frecuencia tienen deficiencia de vitamina D, y esto podría contribuir a la
enfermedad de vía aérea reactiva.
Finalmente digamos que esta mujer tuvo
presumiblemente talasemia toda su vida. La pregunta sería por qué se despertó
clínicamente recién ahora, pregunta que hoy no tiene respuesta. Con respecto a
la hematopoyesis extramedular, cuánto más tiempo un paciente tiene talasemia,
más probable es que aparezca hematopoyesis extramedular.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
TALASEMIA (ENFERMEDAD DE LA HEMOGLOBINA H) CON LA
HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR.
Fuente: Case 25-2011 — A 62-Year-Old Woman with Anemia and Paraspinal Masses
Edward J. Benz,
Jr., MD, Carol C. Wu, MD, y Aliyah R. Sohani, MD
N Engl J Med
2011; 365: 648-658August 18, 2011
Departamento de Oncología Médica,
Dana-Farber Cancer Institute (EJB); los Departamentos de Radiología (CCW) y Patología
(ARS), el Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Medicina,
Pediatría y Genética (EJB), Radiología (CCW), y Patología (ARS), la Escuela de
Medicina de Harvard - todos en Boston.
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