PRESENTACIÓN DEL CASO
Un hombre de 59 años de
edad fue internado debido a dolor abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de
peso.
El paciente había
estado en su habitual estado de salud hasta 9 meses antes de su ingreso, cuando
comenzó a presentar debilidad y
anorexia. Una evaluación médica en ese momento mostró niveles sanguíneos
normales de tirotropina y vitamina B12;
otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1
TABLA 1. Datos de
laboratorio. De izquierda a derecha se muestra la columna de valores normales
de referencia, análisis realizados 9 meses antes, 5 meses antes, 1 mes antes de
la internación, un análisis realizado en el departamento de emergencias y por
último los análisis realizados en la segunda internación.
Seis muestras de heces
no mostraron sangre oculta. La esofagogastroduodenoscopia reveló un esófago y
estómago normales. Se obtuvieron muestras de biopsia por algunas anormalidades en el duodeno distal. La
colonoscopia reveló eritema en el colon derecho y colon transverso, sin ulceración. El examen
anatomopatológico de la pieza de biopsia duodenal-según los informes reveló
aplanamiento de las vellosidades, inflamación activa y linfocitos
intraepiteliales, resultados que fueron considerados compatibles con enfermedad
celíaca. La lámina propia colónica mostró marcadas alteraciones inflamatorias
crónicas, sin granulomas. El paciente no recordaba que se le hubiese diagnosticado enfermedad celíaca en ese
momento.
Tres meses antes de la
internación, presentó episodios de molestias abdominales repetitivas, con
anorexia y pérdida de peso de 10 kg de peso. Tres semanas antes de la
internación, el paciente tuvo dolor
cólico abdominal, náuseas que empeoraban
después de comer, y aumento de la frecuencia de las deposiciones las
cuales eran formadas.
Consultó nuevamente y
fue evaluado en un hospital donde los niveles de amilasa y lipasa y las pruebas
de función hepática fueron normales.El análisis para Helicobacter pylori, los anticuerpos IgA
antiendomisio al antígeno, IgA e IgG anti-transglutaminasa tisular fueron
negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
La tomografía
computarizada (TC) de tórax y el abdomen según informes mostraron enfermedad
aterosclerótica en la aorta distal y vasos ilíacos, sin engrosamiento de la pared intestinal u
obstrucción.
Se le comunicó al
paciente el diagnóstico de enfermedad celíaca, y comenzó una dieta libre de
gluten, aunque él sólo tomaba sopa. Una
semana antes de la admisión, comenzó a presentar intermitentemente vómitos biliosos sin sangre. La noche antes
de la internación, las náuseas y el dolor abdominal empeoraron, se repitieron
los vómitos y dejó de comer. A la mañana siguiente, fue llevado al servicio de
urgencias de un hospital donde se le hicieron los análisis que figuran en la
penúltima columna.
El paciente dijo tener
las piernas hinchadas desde hacía 3
semanas, estreñimiento crónico, con un
aumento reciente en la frecuencia de las deposiciones sin diarrea manifiesta, y
mostró en el interrogatorio cierta confusión sobre la dieta libre de gluten. No
tenía hematoquecia, melena, hematemesis, sudores nocturnos, síntomas urinarios,
o erupción en piel.
Catorce años antes, el
paciente había sufrido múltiples fracturas en un accidente; la recuperación se
complicó por falta de consolidación del alerón del hueso ilíaco izquierdo y una hernia intestinal
persistente en la región de la falta de unión del hueso ilíaco.
Cuatro años antes, un
neurofibroma del yeyuno se había resecado después de que el paciente presentó
obstrucción del intestino delgado;
observaron helmintos consistentes con Strongyloides stercoralis en el
intestino resecado por lo que se le indicó ivermectina, 12 mg (0,2 mg por
kilogramo de peso corporal) por vía oral en el hospital y se repitió 7 días más
tarde; no estaba claro si el paciente había tomado la segunda dosis. También
refería haber tenido hipertensión e
hiperlipidemia. Los medicamentos que tomaba incluían: lisinopril, atorvastatina,
acetaminofén y docusato de sodio. No tenía alergias conocidas. Había nacido en
un país del Caribe, emigró a los Estados Unidos
25 años antes, y sólo hablaba español. En los últimos 10 años, había regresado a su país de origen sólo una
vez, hacía un mes. No consumía carne mal cocida o pescado o productos lácteos
no pasteurizados, y no tenía exposiciones conocidas a tuberculosis. Estaba
divorciado, vivía solo, tenía tres hijos, y era incapaz de trabajar debido a la
fractura de pelvis. No fumaba, no bebía no tomaba alcohol, ni usaba drogas
ilegales. No había antecedentes familiares de enfermedad intestinal.
En el examen, el
paciente estaba adelgazado. La presión arterial era de 116/71 mm Hg, el pulso de 74 latidos por
minuto, la temperatura de 36,7 ° C, la frecuencia respiratoria de 16
respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba
aire ambiente. Había ruidos respiratorios inspiratorios gruesos, más marcados
en el lado derecho que en el lado izquierdo; un abdomen distendido timpánico,
sin dolor o hernias; ruidos intestinales disminuidos; tenía máculas
eritematosas que desaparecían a la vitropresión de 1 a 2 mm de diámetro, en el
torso; y edema(+) en las piernas. La
materia fecal era marrón y guayaco positivo. El tiempo de protrombina y niveles
en sangre de glucosa, globulinas,
fósforo, magnesio, amilasa, ácido láctico, e IgA fueron normales, al igual que
las pruebas de la función hepática y renal. Las pruebas para detectar
anticuerpos IgA anti antiendomisio
y transglutaminasa fueron
negativas; otros resultados se muestran
en la Tabla 1. El análisis de orina fue positivo para nitritos y trazas de cetonas y por lo demás era normal. La TC del abdomen,
después de la administración oral de material de contraste, mostró realce de la
mucosa en el duodeno, yeyuno, y ángulo esplénico del colon; asas dilatadas de
intestino delgado de hasta 6 cm de diámetro, con un cambio de calibre en el
abdomen medio a la derecha en el nivel de los clips quirúrgicos; dilatación del
ciego hasta 8 cm, con un apéndice normal; engrosamiento de la pared del colon
en el ángulo esplénico; y, fractura crónica desplazada, conminuta de la cresta
ilíaca, con herniación del intestino grueso y sin evidencia de obstrucción.
En el servicio de
urgencias, la temperatura se elevó a 37,9 ° C y presentó vómitos biliosos. Solución
salina normal, esomeprazol, un agente analgésico narcótico, ondansetrón, y
metoclopramida se administraron por vía intravenosa; un tubo nasogástrico se
colocó y se aspiraron 700 ml de líquido bilioso con mejoría en los síntomas del
paciente. Fue internado. En el cultivo de orina creció Escherichia coli, y se administró
ciprofloxacina. Fue dado de alta a los tres días, tomando ciprofloxacina,
suplementos nutricionales, sulfato ferroso, un multivitamínico, ácido ascórbico
y sus medicamentos habituales.
Cuatro días después del
alta, el paciente volvió al servicio de urgencias por dolor abdominal
recurrente. El examen se mantuvo sin cambios. Los niveles de glucosa, la
globulina, lipasa, y amilasa fueron normales, al igual que las pruebas de
coagulación y la función hepática y renal; otros resultados de los análisis se
muestran en la Tabla 1. Los análisis de orina fue positivo para nitritos, de 3 a 5 glóbulos blancos por campo
de alta potencia, y bacterias. Trimetoprim-sulfametoxazol fue administrado por infección del tracto urinario presunta.
Nueve días más tarde,
la temperatura del paciente según los informes, se elevó a 38 ° C; anorexia,
náuseas postprandiales y vómitos ocasionales reaparecieron. Regresó al hospital.
En la exploración, aparecía caquéctico. La altura era de 167,6 cm, el peso 53,1
kg, y el índice de masa corporal 18,9; otros signos vitales eran normales. Los
ruidos intestinales eran débiles, y el abdomen era difusamente sensible; el
resto del examen era sin cambios. La materia fecal era positiva para sangre
oculta. Una radiografía de tórax reveló aumento opacidades lineales en los
pulmones. TC del abdomen y la pelvis después de la administración intravenosa y
oral de material de contraste se mantuvo sin cambios desde el anterior estudio.
Se le administraron líquidos por vía
intravenosa, pero la ingesta oral no fue
interrumpida. Los niveles sanguíneos de glucosa, fósforo, magnesio, IgG e IgA
fueron normales, al igual que la electroforesis de proteínas en suero y pruebas
de función renal y hepática; las pruebas de anticuerpos IgA anti transglutaminasa
tisular fue negativa. Otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1. El
paciente fue reinternado en el hospital. Análisis de las heces revelaron 25% de
grasa (valor de referencia, menos de 20%).
TC del abdomen y la
pelvis se realiza durante la primera internación al hospital revela asas
difusamente dilatadas de lleno de líquido tanto en intestino delgado como
colon con hiperemia de la mucosa
intestinal y-engrosamiento de la pared (Figura 1A, 1B 1C y 1 D)
FIGURA 1. tomografía
computarizada del abdomen y la pelvis.).
Una imagen de TC axial
del abdomen (Panel A) obtenido en la primera internación, después de la
administración oral de material de contraste, se observa hiperemia de la
mucosa, engrosamiento de la pared del intestino delgado (flecha), y calcificación aterosclerótica de la aorta
(punta de flecha). Una imagen axial a través de la pelvis del mismo estudio
(Panel B) muestra hiperemia de la mucosa y engrosamiento de la pared del colon
(flecha). Los paneles C y D muestran la reconstrucción coronal de las
tomografías computarizadas obtenidas en la primera y
segunda internación respectivamente ( el panel D se obtuvo después de la
administración oral e intravenosa de material de contraste); sin cambios
significativos son evidentes en las asas llenas de líquido dilatadas del
intestino (flecha), hiperemia de la mucosa, y
engrosamiento de la pared intestinal (puntas de flecha).
Se llevaron a cabo
procedimientos diagnósticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No hay punto de transición o cambio de calibre que
sugiera obstrucción intestinal mecánica. Existe una marcada calcificación
aterosclerótica de la aorta abdominal, pero las arterias mesentéricas superior
e inferior son permeables a través de sus cursos visualizados y la distribución
de la afectación intestinal no corresponde ni se ajusta a un territorio
vascular. No hay aire o ascitis libre. Hay una fractura pélvica crónica no
consolidada izquierda a través del cual un asa de intestino grueso se ha
herniado, sin evidencia de estrangulación. Los hallazgos en la TC realizadas
durante el segundo ingreso del paciente no se han modificado (Figura 1D).
Este hombre de 59 años de edad se presentó con meses
de náuseas recurrentes, vómitos y dolor abdominal. Las muestras de biopsia duodenal
según los informes mostraron inflamación activa con aplanamiento de las
vellosidades, hiperplasia de las criptas, y aumento de los linfocitos intraepiteliales.
Las muestras de biopsia colónica mostraron un infiltrado inflamatorio. Los
resultados de las pruebas de laboratorio mostraron evidencia de malabsorción,
con déficits de ácido fólico y deficiencia
de hierro, anemia leve e hipoalbuminemia; el paciente tenía pérdida de peso y
profunda desnutrición. Tanto las exploraciones por imágenes como las muestras de biopsia no mostraron tumor
abdominal.
ENFERMEDAD CELÍACA
¿Este paciente tiene
enfermedad celíaca? La enfermedad celíaca es también conocida como enteropatía sensible al gluten. Los pacientes
con enfermedad celíaca son por lo general más jóvenes que éste; sin embargo, un
diagnóstico inicial después de 60 años de edad no es infrecuente. 1,2 La enfermedad
celíaca está fuertemente asociada con ciertos tipos de HLA (HLA-DQ2 y HLA-DQ8)
y es más común en personas de ascendencia europea del norte lo cual no es
coincidente con el background étnico de este paciente.
Los síntomas gastrointestinales clásicos de la
enfermedad celíaca incluyen los que
corresponden a la malabsorción como esteatorrea, flatulencia y malestar
abdominal. Este paciente tenía dolor abdominal sin diarrea, pero los resultados
de sus pruebas de laboratorio son indicativos de malabsorción. Los síntomas de
la enfermedad celíaca pueden variar desde fatiga y síntomas gastrointestinales
de diarrea profusa con alteraciones metabólicas, hasta manifestaciones
dermatológicas, como eccema y dermatitis herpetiforme, ninguno de los cuales
se ajusta a la descripción de las lesiones cutáneas de este paciente.
Las pruebas serológicas son importantes en el
diagnóstico de enfermedad celíaca. La
sensibilidad y especificidad de los anticuerpos IgA para la transglutaminasa
tisular son mayores a 94% en ausencia de deficiencia de IgA; La deficiencia de
IgA puede ocurrir hasta en un 2% de las personas con enfermedad celíaca. En este caso, las pruebas serológicas para
la enfermedad celíaca son negativas, y el paciente no tiene deficiencia de IgA.
Estos resultados negativos no descartan el diagnóstico de enfermedad celíaca, pero sí reducen su
probabilidad. Pruebas de HLA podrían ser consideradas si la sospecha clínica de
la enfermedad celíaca es alta a pesar de las pruebas serológicas negativas.
Una biopsia del intestino delgado es la piedra
angular del diagnóstico de la enfermedad celíaca y típicamente revela atrofia
de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, aumento de los linfocitos intraepiteliales, o
una combinación de estos. 4 También puede haber
aumento en los linfocitos intraepiteliales en el colon. Aunque algunas
de las características de las pequeñas muestras de biopsia de intestino delgado
de este paciente se asemejan a los de la enfermedad celíaca, los hallazgos no
son específicos para el diagnóstico y pueden ocurrir en casos de enteritis por
otras causas.
La adherencia a una dieta libre de gluten debería
aliviar los síntomas y signos de la enfermedad celíaca. No sabemos qué tan bien
o por cuánto tiempo este paciente
adhirió a una dieta libre de gluten, pero sus síntomas parecen haber
empeorado en lugar de mejorar. En vista de la edad del paciente, las pruebas
serológicas negativas, y probable origen étnico, parece poco probable que
padezca enfermedad celíaca y debemos perseguir diagnósticos alternativos.
INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE
Una enfermedad spruelike puede ocurrir en pacientes
con inmunodeficiencia común variable
(IDCV). Los pacientes con IDCV tienen reducciones en los niveles séricos
de IgG, IgA, IgM, o una combinación de éstos. Ellos también tienen respuestas
pobres a las vacunas y con frecuencia tienen infecciones recurrentes, como
infecciones bacterianas sinopulmonares, infecciones por hongos oportunistas, o
protozoos.5 Ellos pueden tener manifestaciones autoinmunes aparentemente
paradójicas, como citopenias autoinmunes. De los pacientes con IDCV, 20% tiene
manifestaciones gastrointestinales (por ejemplo, la giardiasis crónica,
enfermedades spruelike, enfermedad inflamatoria intestinal, enteropatía perdedora de proteínas, síndromes
de malabsorción-inespecíficos, o linfomas gastrointestinales) 6,7 Las muestras
de biopsia del intestino delgado y grueso puede mostrar características
patológicas que son indistinguibles de los de enfermedad celíaca.8 El diagnóstico de IDCV se realiza por lo
general antes de los 30 años de edad.
Este paciente tiene niveles normales de
inmunoglobulinas en suero, no tenía antecedentes de infecciones bacterianas u
otras crónicas, y tiene más edad en que el diagnóstico de esta entidad se
hace normalmente. Estos factores hacen que el diagnóstico de IDCV sea
improbable.
ESPRUE TROPICAL
Este paciente fue criado en un país del Caribe y
recientemente había estado allí. El esprue tropical, descrito inicialmente por
William Hillary en 1759, es una enfermedad endémica en muchas regiones
tropicales, incluyendo el Caribe.9 Se caracteriza por diarrea crónica,
malabsorción, y deficiencias nutricionales de ácido fólico y vitamina B12. El esprue tropical se debe sospechar en cualquier
persona que haya vivido durante más de un mes en una región donde la enfermedad
es endémica. Los síntomas pueden desarrollarse hasta varios años después de la emigración.10
En el examen de biopsia, el esprue
tropical se parece mucho a la
celiaquía.11 La causa se presume que es infecciosa, y el tratamiento con
antibióticos de amplio espectro es generalmente curativa. Los pacientes con
esprue tropical generalmente se presentan con diarrea voluminosa, que este
paciente no tuvo.12
ENFERMEDAD DE CROHN
Enfermedad de Crohn debe ser considerada en este
paciente. Este trastorno afecta el intestino delgado en 80% de los pacientes
afectados, y el íleon terminal es la sitio más comúnmente involucrado. Sin embargo, los síntomas pueden ocurrir en
cualquier lugar desde la boca hasta el ano. El examen histopatológico de muestras
de biopsia de la mucosa puede revelar un espectro de gravedad, desde el aumento
de los linfocitos intraepiteliales hasta ulceración franca e inflamación, con
distorsión de la arquitectura y granulomas no caseosos. La enfermedad se piensa
actualmente que es debida a una respuesta inmune anormal a bacterias
intestinales residentes en pacientes con susceptibilidad genética.14
Aunque los síntomas del paciente son compatibles
con diagnóstico de enfermedad de Crohn,
factores epidemiológicos hacen a este diagnóstico improbable. En los Estados
Unidos, la prevalencia de la enfermedad de Crohn en la población hispana es una
décima parte que en el población blanca La incidencia de la enfermedad
inflamatoria intestinal está aumentando en el mundo en desarrollo. Sin embargo,
en los Estados Unidos, las personas que han vivido en latitudes cercanas al
ecuador antes de la edad de 30 años tienen un menor riesgo de desarrollo de la
enfermedad inflamatoria intestinal que los que han vivido en latitudes más
septentrionales Finalmente, las manifestaciones dermatológicas de este paciente
no se parecen a las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad
inflamatoria intestinal ( pioderma gangrenoso y eritema nudoso).
ESTRONGILOIDIASIS
Una pista importante que se desprende de la historia
clínica del paciente es el hallazgo incidental de S. stercoralis en el yeyuno 4
años antes. S. stercoralis es una parasitosis endémica en los trópicos y
subtrópicos; en los Estados Unidos, a menudo se diagnostica en los inmigrantes
recientes o personal militar que han regresado recientemente a los Estados
Unidos.17 El ciclo de vida comienza en el suelo, donde las larvas se
desarrollan en larvas rabditiformes filariformes infecciosas que penetran en la
piel, se introducen en la circulación sistémica,
penetran en los espacios alveolares, el paciente tose y posteriormente traga las
larvas que entran así en el tracto gastrointestinal. En el intestino delgado,
el organismo madura y libera los huevos que se convierten en larvas
rabditiformes, que normalmente se excretan en las heces. La autoinfección puede
ocurrir, por lo general en personas inmunodeprimidas, en quienes las larvas
rabditiformes maduran hasta convertirse
en larvas filariformes en el intestino y penetran a través de la pared del intestino
grueso o la piel perianal en la circulación sistémica.
La mayoría de los casos de estrongiloidiasis son
asintomáticos o presentan síntomas leves. Una manifestación aguda es la
duodenitis, que causa dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, o una combinación
de éstos. “Picor o sarna de la tierra” o “prurito del suelo” es una
manifestación cutánea pruriginosa grave de la enfermedad. La autoinfección
crónica puede resultar en enterocolitis y malabsorción, con afectación difusa
del tracto gastrointestinal superior y el intestino grueso proximal. La
migración dérmica de las larvas puede causar urticaria, una característica
consistente con lesiones en la piel de este paciente, y las áreas de eritema
serpiginosa, conocido como larva currens. Las manifestaciones pulmonares
incluyen tos y síntomas asma-like. En raras ocasiones, un síndrome similar al
síndrome de Löffler puede ser visto.
En este caso, los síntomas recurrentes abdominales,
la erupción, y los resultados del examen de muestras de biopsia gastrointestinales
obtenidos durante la evaluación endoscópica son consistentes con un diagnóstico
de enterocolitis causada por Strongyloides. Creo que es poco probable que el
paciente se haya curado de la infección inicial. Además, su febrícula, la
pérdida de peso y la desnutrición profunda hacen preocupar acerca de la posibilidad de un síndrome
conocido como hiperinfección.
SÍNDROME DE HIPERINFECCIÓN POR STRONGYLOIDES
Hiperinfección con S. stercoralis es la acumulación
de una gran carga de parásitos durante la autoinfección del ciclo parasitario
que se acumulan principalmente en el colon, más en el colon derecho que en el
colon izquierdo. La carga parasitaria en el colon puede ser tan alta como para
desencadenar compromiso de la mucosa y sepsis causada por bacilos
gram-negativos. Los principales factores de riesgo para la infección por
hiperinfección son la infección por el virus humano linfotrópico de células T I
(HTLV-I), o virus de inmunodeficiencia humana (VIH), inmunosupresión
iatrogénica, tumores malignos, e hipogammaglobulinemia. La eosinofilia puede
estar ausente, como sucedió en este
caso. La mortalidad asociada a hiperinfección por estrongiloides se estima que
más del 10%. 18
De todos los factores de riesgo, la infección por
HTLV-I es el más probable en este paciente, en vista de su historia. HTLV-I es
endémico en el Caribe, América del Sur, el sur de Japón, el sur y el centro de
África y el Medio Oriente. La transmisión ocurre típicamente en forma vertical
de madre a hijo a través de la lactancia materna, pero también puede ocurrir
por contacto sexual, las transfusiones de sangre o el abuso de drogas
intravenosas.19 La infección por HTLV-I promueve una respuesta tipo 1 ayudante de células T (Th1)
(caracterizada por producción de interferón –gama y la promoción de una respuesta inmune
celular a patógenos intracelulares), en lugar de una respuesta de tipo 2
ayudante de células T (Th2) (caracterizada por la producción de interleucinas
4, 5, y 13 e IgE, facilitando una respuesta inmune humoral a patógenos extracelulares). Por lo tanto, las defensas del huésped contra
las infecciones parasitarias extracelulares tales como Strongyloides son
efectivamente down-reguladas.20 Por esta razón, la infección por HTLV-I también
se asocia con el fracaso del tratamiento. Examen coprológico para huevos y
parásitos puede ser no sensible en pacientes sin hiperinfección, pero los
organismos suelen ser detectable en los pacientes con hiperinfection.21 La
presencia de larvas filariformes y larvas rabditiformes en las heces son un
indicio de que se ha producido autoinfection, y una alta carga parasitaria
sugiere hiperinfección. Las pruebas serológicas para anticuerpos
anti-Strongyloides pueden ser útiles, pero las biopsias endoscópicas pueden
ayudar enormemente en establecer el
diagnóstico.22 En los pacientes con enfermedad diseminada y síntomas
pulmonares, el organismo puede ser encontrado en el esputo.
En resumen, creo que el diagnóstico probable en este
caso es hiperinfección por S. stercoralis, asociado a infección por HTLV-I. Si los exámenes de
heces para huevos y parásitos son
negativos, yo recomendaría la realización de endoscopia del tracto
gastrointestinal superior e inferior y la obtención de muestras de biopsia para
buscar los organismos.
DIAGNOSTICO CLINICO
PROBABLE HIPERINFECCIÓN POR STRONGYLOIDES
STERCORALIS. ASOCIADA A INFECCIÓN POR HTLV-I.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de una muestra de heces obtenidas en el
segundo día de internación mostró numerosas larvas rabditiformes y unas pocas
larvas filariformes de S. stercoralis, que fueron informadas el cuarto día. Al
día siguiente, dada la gravedad de los síntomas del paciente, se realizó la
evaluación superior e inferior endoscópica gastrointestinal para documentar el
alcance de estrongiloidiasis. Había eritema marcado, edema, y las vellosidades
estaban aplanadas en el duodeno y el yeyuno distal (Figura 2A).
FIGURA 2 A Endoscopía gastrointestinal alta y baja.
Inflamación extensa en el yeyuno (Panel A) se
caracteriza por eritema, edema y erosiones, que se consideraban difusamente por
todo el duodeno y el yeyuno distal.
FIGURA 2B En el ciego (Panel B), hay una inflamación grave con extensa ulceración profunda, eritema y edema. Estas características estaban presentes en todo el colon, pero el colon proximal se vio afectado mayormente.
La colonoscopia reveló extensas áreas de inflamación
que se caracteriza por eritema, edema y, ulceraciones profundas serpiginosas lo
largo de todo el colon (Figura 2B). El colon derecho estaba más afectado que el
izquierdo y tenía sólo intervalos ocasionales de mucosa de aspecto normal. Las
muestras de biopsia se obtuvieron de las áreas anormales.
Las conclusiones fueron: extensa inflamación del intestino delgado y
grueso, con un predominio del lado derecho en el colon, asociado a historia de
infección previa, fueron consistentes con enterocolitis causada por
Strongyloides. La extensa afectación intestinal revelada en la endoscopia fue
consistente con hiperinfección y explicaría la profunda desnutrición del
paciente.
Cuatro años antes de esta presentación, al paciente
se le realizó una laparotomía por obstrucción del intestino delgado debido a
neurofibroma mixoide benigno de la subserosa de 3 cm en su mayor diámetro. Los
cortes histológicos también revelaron formas larvarias y adultas de un
parásito, consistentes con S. stercoralis, que se encontraba dentro criptas con
invasión de la luz (Figura 3A y 3B
FIGURA 3 Examen anatomopatológico de muestras obtenidas antes de esta
internación (hematoxilina y eosina).)
Una microfotografía del yeyuno resecado 4 años antes de la internación actual (Panel A) muestra larvas consistentes con Strongyloides stercoralis consistente
(flechas). A mayor aumento (Panel B), larvas y huevos de S. stercoralis se ven
en las criptas del yeyuno (flechas). No se observaron parásitos invasores en la lámina propia o muscular de la mucosa.
Una muestra de biopsia duodenal obtenida 9 meses antes de la admisión (panel C)
muestra atrofia total de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, y
linfocitosis intraepitelial. Se identificaron focos de inflamación activa (no
mostrado). Una muestra de biopsia de colon obtenida al mismo tiempo (Panel D)
muestra criptitis activa con numerosos eosinófilos. También incluido hay un
agregado histiocítico, o el llamado granuloma criptolítico (cercado), que se ha
formado en respuesta al daño epitelial. Distorsión de la arquitectura glandular
y plasmocitosis basal se observaron en otros lugares, lo que sugiere que el
proceso inflamatorio está más allá de una fase aguda.
No hubo evidencia de invasión del parásito más allá
del compartimiento epitelial.
Nueve meses antes de la internación actual, en otro
hospital se realizaron biopsias de duodeno y colon (Figura 3C y 3D). Las muestras de biopsia
duodenal mostraron atrofia de las
vellosidades, hiperplasia de las criptas, linfocitosis intraepitelial (con
menos de 40 linfocitos intraepiteliales por 100 enterocitos), y focos de
inflamación activa. No se identificaron parásitos. El patólogo describe signos compatibles con enfermedad celíaca. Tres puntos deben tenerse
en cuenta. En primer lugar, la combinación de atrofia de las vellosidades,
hiperplasia de las criptas, y linfocitosis intraepitelial no son específicos
para enfermedad celíaca. En segundo
lugar, la inflamación activa no es una característica típica de la enfermedad
celíaca. Las muestras de biopsia de colon mostraron inflamación activa y signos
de daño crónico, lo que sugiere que un proceso de enfermedad diferente estaba
ocurriendo. Por último, las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca
fueron negativas en ese momento. No se observaron parásitos.
Tanto en el duodeno y el colon, los hallazgos
histológicos indicaron inflamación activa con evidencia de cronicidad. La
interpretación de los hallazgos histológicos depende a menudo en el contexto
clínico, pero si los hallazgos en este caso fueron tomados de forma aislada,
habría que considerar la posibilidad de la enfermedad inflamatoria intestinal
y, en particular, enfermedad de Crohn.
La enfermedad celíaca está dentro de los diagnósticos diferenciales, pero es
menos probable en vista de las pruebas serológicas negativas. La ausencia de
parásitos no descarta el diagnóstico de estrongiloidiasis, ya que la infección
puede tener una distribución y las muestras obtenidas por biopsia pueden no
incluir el parásito.
Durante el segundo ingreso del paciente al hospital,
se presentaron muestras de biopsia de duodeno, yeyuno y colon para el examen
patológico (Figura 4).
FIGURA 4 El examen patológico de muestras de biopsia
de la Segunda internación (hematoxilina y eosina).
Una biopsia de yeyuno (Panel A) muestra una lesión
grave en el epitelio, con erosión superficial y atrofia de las vellosidades; la
atrofia de las vellosidades sugiere cronicidad. Infección por S. stercoralis
(flechas) se observa subyacente a la erosión superficial. El espécimen de
biopsia de colon (Panel B) muestra distorsión de la arquitectura, con un
aumento del infiltrado inflamatorio en la lámina propia. Se observó ulceración
(no mostrado). La forma de larvas de S. stercoralis se puede ver en la
muscularis mucosae superficial (flecha). A mayor aumento, el mismo S.
stercoralis larva (Panel C, flecha) está en la muscularis mucosae, lejos de la
capa epitelial. Numerosos eosinófilos pueden verse en este campo. Otra área
muestra numerosas larvas (Panel D, flechas), situada en tejido fibroso en la
submucosa del colon. Estos resultados plantean la sospecha de autoinfección.
El duodeno mostró duodenitis activa florida y
parásitos no fueron vistos. El examen del yeyuno también mostró yeyunitis
activa florida con pequeñas úlceras aftosas en la superficie, atrofia de las
vellosidades subtotal, y metaplasia pseudopilórica (que, junto con la atrofia
de las vellosidades, sugiere cronicidad). Organismos Strongyloides se
observaron en criptas, desencadenantes
de criptitis principalmente neutrofílica (Figura 4A). Las muestras de biopsia
de colon mostraron inflamación crónica activa variables, con ulceración y
fibrosis. S. stercoralis fue identificado (Figura 4B, 4C, y 4D). El parásito no
se limitó al compartimento epitelial y se observó en la lámina propia,
muscularis mucosae, y submucosa. Granulomas con células gigantes de tipo cuerpo
extraño que contenían materiaL parasitario degenerado estaban presentes. Estas
características difieren de las conclusiones diagnósticas de 4 años anteriores,
tanto en el número como la invasión del
parásito.
S. stercoralis típicamente se localiza en el
intestino delgado, pero pueden ocurrir involucramiento del colon y el estómago. Localización en el
colon y la asociación con inflamación severa, ulceración más allá de la mucosa son poco comunes en la
infección no complicada y sugieren autoinfección y hiperinfección. La detección
de las larvas infectantes filariformes de S. stercoralis y las larvas
rabditiformes en una muestra de heces apoya este diagnóstico.
Las características clínico-patológicas en este caso
sugieren síndrome de hiperinfección estrongiloidiasis; por lo tanto, un proceso
de enfermedad que resulta en la inmunosupresión fue considerado por el equipo
de enfermedades infecciosas. Las pruebas serológicas para el HTLV-I fue
positiva, lo que confirma la infección por HTLV-I.
Después de que se hizo el diagnóstico, se inició la
administración de ivermectina por un curso de 2 semanas, con una dosis de
seguimiento 2 semanas después de su finalización. El examen del esputo fue
negativo para larvas de S. stercoralis. Exámenes de heces se realizaron todos
los días hasta que el parásito ya no fue visto, y después de forma periódica.
Las pruebas para la infección por VIH fue negativa. La hiponatremia,
hipocalcemia, y anemia mejoraron después de la finalización de la terapia de la
ivermectina y suplementos de vitaminas y hierro. El paciente fue dado de alta a
los 17 días. Una prueba para el anticuerpo anti-estrongiloides realizado en
seguimiento ambulatorio 1 mes después del alta fue positiva. Ocho meses después
del alta, sobre la evaluación en la clínica de enfermedades infecciosas, el
paciente informó sentirse bien; su peso era de 69 kg. Una muestra de heces fue
negativa para huevos y parásitos, y una prueba de anticuerpos
anti-estrongiloides fue negativo. Subconjuntos de células T fueron normales, y
su infección por HTLV-I permanecieron asintomáticos.
¿Por qué es la hiperinfección con estrongiloides
menos común en los pacientes infectados por el VIH que en los infectados con
HTLV-I?
En los pacientes infectados por el HTLV-I, el
programa Th1 es mayor, y la respuesta Th2 se embota, resultando en deterioro de
la capacidad para defenderse de los helmintos. En la infección por VIH, la
pérdida de células T CD4 + puede afectar tanto a la Th1 y las respuestas Th2, y
en algunos pacientes una respuesta Th2 puede incluso predominar. Como
resultado, la respuesta Th2 no se embota como forma desproporcionada en los
pacientes con infección avanzada por el VIH, ya que es en los pacientes con
infección por HTLV-I.
Fuente:
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Man with Abdominal Pain and Weight Loss"
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