Una mujer de 55 años
es internada para evaluación y tratamiento del shock cardiogénico. Aproximadamente
4 meses antes de la presentación, la paciente ingresó en un hospital en por presentar “latidos intensos” en su pecho,
náuseas y diaforesis que persistieron durante 40 minutos después de trotar una
distancia que repetía diariamente como rutina. La frecuencia cardíaca fue de 65 latidos por minuto,
y la presión arterial 138/72 mm Hg; el resto del examen era normal Se le
realizaron cuatro electrocardiogramas en
serie los cuales fueron normales, pero el nivel de troponina estaba estaba
levemente elevada, a 0.055 ng por mililitro,
y 11 horas después, aumentó a 0.415 ng por mililitro (rango normal, 0 a 0.045).
El ecocardiograma transtorácico reveló
función biventricular normal. La angiografía coronaria realizada en ese
momento no mostró evidencias de enfermedad coronaria obstructiva; la presión diastólica
final del ventrículo izquierdo era de 5 mm Hg. Después del alta (4 días después),
una resonancia magnética cardíaca mostró una función y tamaño biventriculares normales,
sin evidencia de edema o fibrosis de miocardio. Se indicó aspirina y un
bloqueador beta por supuesta taquicardia supraventricular relacionada con el
ejercicio.
Los síntomas no reaparecieron, y la paciente volvió
a trotar y dejó de tomar los betabloqueantes.
El día anterior a la internación actual en un viaje
de esquí alpino en Vermont. Por la mañana, ella se sintió fatigada. Por la tarde, presentó palpitaciones, disnea y debilidad mientras estaba en la parte superior de una
montaña; la patrulla de esquí la llevó a la base de la montaña y los síntomas
desaparecieron. Por la noche, mientras cenaba, sintió náuseas y vómitos agudos seguido
de dolor en el pecho y disnea. La llevaron a un departamento de emergencias
local. La frecuencia cardíaca en ese momento fue de 111 latidos por minuto, la presión
arterial 115/81 mm Hg, la frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto,
y la saturación de oxígeno 84% mientras ella estaba respirando aire ambiente.
La auscultación reveló crepitantes difusos en los pulmones. El nivel de
troponina I fue de 11,000 ng por mililitro (rango normal, 0 a 0,045), el nivel
de péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) fue de 15,159 pg por mili
litro (rango normal, 0 a 125), el nivel de lactato 4.6 mmol por litro (41.0 mg
por decilitro) ; (normal 0.5 a 2.0 mmol por litro [4.5 a 18.0 mg por
decilitro]), el pH de sangre venosa 7.22 (normal 7.38 a 7.46), y el recuento de glóbulos
blancos 36,100 por milímetro cúbico (rango normal, 4500 a 11,000). Un
ecocardiograma “bedside” mostró disfunción
ventricular izquierda severa con dilatación de la punta. Se comenzó con Infusiones intravenosas de heparina y furosemida
fueron administrados, y la paciente fue trasladada en helicóptero a un cercano centro
de atención terciaria para el tratamiento de personas sospechosas de shock
cardiogénico.
A la llegada a este centro de atención terciaria, la
temperatura era de 37.2 ° C, la frecuencia cardíaca era de 143 latidos por
minuto, la presión arterial 96/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 26
respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 84% respirando aire ambiente y 88 a 94% mientras
recibía oxígeno a través de una mascara facial. En el examen físico,
impresionaba cansada y tenía ingurgitación venosa yugular, crepitantes difusos
en los pulmones y brazos y piernas fríos. El nivel de troponina I era 4.790 ng
por mililitro (rango normal, menos de 0.034), el recuento de glóbulos blancos
30,240 por milímetro cúbico, el pH de sangre arterial 7.08 (rango normal, 7.35
a 7.45), el nivel de lactato 5,9 mmol por litro (53 mg por decilitro); ( normal
menos de 2.0 mmol por litro [menos de 18 mg por decilitro]), el nivel de
NT-proBNP es de 24.900 pg por mililitro (rango normal, menos de 300) y la
creatinina 1,41 mg por decilitro litro.
La radiografía de tórax reveló edema pulmonar
difuso. El electrocardiograma mostró taquicardia
sinusal e inversiones de onda T en las derivaciones V4 a V6. La tráquea fue intubada se inició
asistencia respiratoria mecánica.
Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción
de eyección del ventrículo izquierdo de 15% y acinesia apical del ventrículo
izquierdo, así como grave disfunción apical del ventrículo derecho.
Se comenzó a administrar norepinefrina, dobutamina, epinefrina,
amiodarona, propofol, midazolam, fentanilo y bicarbonato de sodio. Se
administró empíricamente metilprednisolona
por presunta miocarditis. Una angiografía coronaria mostró arterias
coronarias normales; la presión diastólica final ventricular izquierda fue de 38 mm Hg. Se colocó un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo
transaórtico percutáneo después de lo cual la dosis dosis de norepinefrina,
dobutamina y epinefrina fueron descendidas y posteriormente suspendidas. La paciente
desarrolló hematuria y disminución del gasto urinario. La presión sanguínea era
lábil, variando de 60/40 a 140/110 mm Hg, y una infusión de nitroprusiato de
sodio se administró para control de la presión arterial elevada. La paciente
fue trasladada en helicóptero a un segundo hospital de mayor complejidad.
A la llegada del paciente a este hospital de alta
complejidad, se obtuvieron datos clínicos adicionales aportados por su esposo
.La paciente tenía antecedentes de cáncer
de tiroides (subtipo patológico desconocido) que habían sido tratados con
tiroidectomía y ablación con yodo radiactivo. Los medicamentos actuales incluían levotiroxina y suplementos de calcio.
El uso de cefadroxilo en el pasado había causado un Síndrome de Stevens-Johnson.
Ella no fumaba no bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas. Ella era empleado en
el cuidado de la salud, estaba casada, y tenía una hija sana. Su abuelo materno había muerto de infarto de
miocardio a los 60 años de edad, su padre había tenido un reemplazo de válvula
aórtica, y su madre tuvo cáncer de pulmón.
En el examen, la temperatura fue de 36.9 ° C, la
frecuencia cardíaca de 132 latidos por minuto, la sangre presión arterial 105/72
mm Hg, y la saturación de oxígeno 96%
mientras la paciente recibía oxígeno a
través de un ventilador mecánico (con presión positiva al final de la
inspiración); el volumen corriente, 400
ml; fracción de oxígeno inspirado, 1.0; la frecuencia respiratoria, 16
respiraciones por minuto). Las pupilas
eran reactivas a la luz de forma simétrica pero de manera un poco lenta.
La paciente podía seguir órdenes
simples. No tenía masas en el cuello o exoftalmos
Las venas yugulares estaban distendidas.
La auscultación del tórax mostraba el zumbido del dispositivo de asistencia
ventricular, ruidos cardíacos alejados taquicárdicos y crepitantes dispersos en
los pulmones. . El dispositivo de
asistencia ventricular había sido colocado por la ingle izquierda.
Tenía un edema de miembros inferiores bilateralmente sin erupción ni linfadenopatía. UHabía en la
bolsa colectora una pequeña cantidad de orina marrón rojiza
Los niveles de tirotropina, bilirrubina y fosfatasa
alcalina eran normales; otros resultados
de laboratorio eran:
Hb 8,6 (g/dl). Hematocrito 24.8. Glóbulos blancos
21390/mm3.Plaquetas 138.000/mm3. Na 138.K 4,2. Cl 102. PCO2 20mmHg.Urea
30mg/dl. Creatinina 1,84 mg/dl. Glucas 148 mg/dl. Saturación de O2 en sangre
venosa central 73,2%. Fósforo 3,6 mg/dl. Calcio 9,3 mg/dl. Magnesio 2,7 mg/dl.
Proteínas totales 4,9 g/dl. Albúmina 3,5 g/dl.
Globulinas 1,4 g/dl. Ácido láctico 1,5 mmol/l (0,5-2,2).LDH 519 U/L
(110-210).TGO 64 U/L (9-32) TGP 14 U/L (7-33).
Troponina T 0,67 ng/ml (normal menos de 0,03).CPK
333 U/L ( 40-150).
VSG 13 mm/hora. Tiempo de protrombina 14,8 seg
(11,5-15,4).RIN 1,2 (0,9-1,1).TTP 40,8 seg (22-35). Fibrinógeno 463 mg/dl
(150-400)
El análisis de orina mostraba 3+ sangre. El hisopado nasofaríngeo para
lainvestigación de ácidos nucleicos de
influenza A y B, virus sincitial respiratorio y antígenos de
metapneumovirusfueron negativos, al igual que las pruebas danticuerpos contra
el virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 y antígeno p24.
El electrocardiografía mostró taquicardia sinusal,
progresión pobre de la onda R, inversión de onda T de V3 a V6 y en las
inferiores, bajo voltaje QRS, y un intervalo QT corregido prolongado (figura 1)
Figura 1
Un ECG obtenido el día de la admisión que muestra
taquicardia sinusal,pobre progresión de onda R, e inversión de onda T de V3 a
V6 y en cara inferior con un intervalo QTc prolongado.
La radiografía de tórax mostró infiltrados intersticiales difusos, pequeños derrames
pleurales y el dispositivo de asistencia mecánica proyectado sobre el ventrículo izquierdo.
Un ecocardiografía transtorácico mostró disfunción
sistólica severa del ventrículo izquierdo, con una fracción de eyección
estimada del 20% y grave hipocinesia medio a apical, así como disfunción de la
pared libre ventricular derecha y disfunción apical, sin evidencias clínicas de
enfermedad valvular significativa, y un pequeño derrame pericárdico.
Poco después de la llegada de la paciente a este
segundo hospital, desarrolló
nuevamente hipotensión por lo que se
comenzó con infusiones de milrinona, epinefrina y norepinefrina. Un soporte
venoarterial femoral extracorpóreo se
inició para facilitar suficiente gasto cardíaco, ya que el dispositivo de
asistencia ventricular izquierdo había
proporcionado soporte insuficiente y causaba hemólisis creciente. Se inició hemofiltración venovenosa
continua por anuria, sobrecarga de
líquido y acidosis en el contexto de una
injuria renal aguda. Metilprednisolona fue administrada por vía intravenosa.
Durante los primeros 3 días de hospital, la presión arterial permaneció lábil, con una presión
sistólica que oscilaba entre 65 y 205 mm Hg, a pesar de niveles estables de
sedación y soporte vital extracorpóre. La paciente recibió intermitentemente una infusión
de nitroprusiato para la hipertensión e infusiones
recibidas de norepinefrina y vasopresina durante episodios de hipotensión.
En el tercer día de hospital, un ecocardiograma transesofágico
reveló una ligera mejoría en la función ventricular global. Elsoporte vital
extracoróreo fue suspendido
extracorpórea y la terapia con milrinona fue continuada. Mientras la
paciente estaba en la sala de operaciones para decanular el soiporte vital extracorpóreo
y extracción del dispositivo de asistencia ventricular se realizó una biopsia
endomiocárdica . La muestra de biopsia
fue evaluada con las tinciones de rutina, y tinciones inmunohistoquímicas
especiales.2 El examen de la muestra reveló injuria miocárdica aguda injertada
sobre injuria cicatrizada (Fig. 2). Había miocitos necróticos focales, que fueron C4d + en la
inmunohisto química. Había infiltrado un inflamatorio reparador que estaba compuesto principalmente de
macrófagos CD68 +, con linfocitos T CD3 + raros. Había fibrosis focal, lo que
sugirió que el trastorno había estado presente durante al menos 4 semanas.
Figura 2.
Biopsia endomiocárdica
El tercer día de internación se llevó a cabo una
biopsia endomiocárdica.La tinción con hematoxilina eosina mostró injuria
miocárdica con leve infiltrado inflamatorio
( A, flecha). Inmunohistoquímica muestra células CD4 necróticas ( B, flechas); Las células en el infiltrado inflamatorio son
principalmente macrófagos CD 68+ (C flechas),con escasos linfocitos T CD3+ (D
flechas).La tinción con tricrómico muestra cicatrización (fibrosis), (E,
flechas)
Los cardiomiocitos mostraron hipertrofia, un
fenómeno inespecífico que es consistente con una respuesta de lesión.3,4 No
había características histológicas de miocarditis activa o características de
un trastorno de almacenamiento o depósitos. Los diagnóstico diferenciales para
la lesión vista en el miocardio incluye isquemia, toxicidad miocárdica, estrés
mecánico y miocarditis tratada(3,5)
Al día siguiente, la paciente desarrolló
hipertensión marcada por lo que debió ser medicada con hidralazina intravenosa. La presión sanguínea
permaneció muy lábil durante los siguientes 4 días; por lo tanto, se le indicó infusiones
intermitentes de nitroprusiato de sodio y terapia con carvedilol, hidralazina
oral y clonidina. La paciente continuó
recibiendo terapia de reemplazo renal,
pero espontáneamente recuperó la diuresis. Análisis de sangre para anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra adenovirus, coxsackievirus
y parvovirus fueron negativos, como fue una prueba para ADN de adenovirus. Un
proteinograma electroforético mostró
bajos niveles de IgG e IgA. Los cultivos de sangre y orina fueron
estériles.
En el séptimo día de hospital, la presión arterial
se estabilizó y se pudo realizar una resonancia magnética cardíaca.
La RMN cardíaca, realizada sin la administración de
gadolinio, reveló una leve reducción de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo de 49% e hipocinesia medio-apical del ventrículo izquierdo, con
respeto relativo de la base. La función
ventricular derecha era normal. Las imágenes ponderadas en T2 no revelaron
ninguna evidencia clara de edema miocárdico clínicamente significativo. Dado
que no se administró gadolinio, patrones
sugestivos de miocarditis o una cicatriz de miocardio podría no ser detectada
Se estableció un diagnóstico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 55 años se presentó con edema pulmonar, severa disfunción
ventrícular izquierda y balonamiento apical que desarrolló durante un viaje de
esquí. El hallazgo de balonamiento apical ventricular en ausencia de enfermedad
coronaria aterotrombótica tiene una lista muy corta de diagnósticos diferenciales que incluyen el síndrome de balonamiento apical recurrente (quizás debida
a hipertensión inducida por ejercicio), la miocardiopatía de Takotsubo, las
miocarditis agudas, el vasoespasmo coronario, la vasoconstricción coronaria
inducida por cocaína y la trombosis con fibrinólisis endógena espontánea antes
de la angiografía.
El síndrome de balonamiento apical recurrente y la miocardiopatía
takotsubo reflejan una fisiopatología similar que es causada por disfunción
ventricular inducida por catecolaminas.
El síndrome de balonamiento apical
recurrente se ha asociado con un respuesta transitoria hipertensiva
durante el ejercicio, lo que sugiere un mecanismo hipersimpático (6,7). Dado
que la fisiopatología de estos trastornos es similar (si no idéntica) y la cardiomiopatía
de takotsubo puede ser recurrente, la diferencia entre estas dos condiciones
pueden ser solo nominales.
Dado que la miocardiopatía takotsubo fue
inicialmente descrita, se ha reconocido cada vez más como una causa de
cardiomiopatía aguda no isquémica (8). En
una revisión de casos en los que los pacientes fueron admitidos con síndromes
de dolor de pecho (9), la miocardiopatía de takotsubo fue diagnosticada sobre
la base de hallazgos de balonamiento apical y arterias coronarias normales en
el 7.5% de los pacientes. Entre esos pacientes, los desencadenantes asociados a
catecolaminas fueron trauma emocional (en 72.5%), estrés quirúrgico (en 12.5%),
intoxicación adrenérgica (en 7.5%) y tumor productor de catecolaminas (en
7.5%); 20% se presentaron en shock
cardiogénico.
El otro diagnóstico importante a considerar en esta
paciente en este caso es miocarditis
aguda Tanto los pacientes con miocardiopatía de takotsubo como aquellos con
miocarditis aguda pueden presentarse con colapso cardiovascular, pero los
pacientes con miocarditis aguda generalmente tienen las siguientes características:
signos o síntomas de infección, elevación o depresión del segmento ST, niveles muy elevados sustancialmente de
troponina, alteraciones localizadas o difusas
de la motilidad del
ventrículo izquierdo, la
presencia de muchas células
inflamatorias y edema intersticial en el
examen de la biopsia endomiocárdica, evidencias de una infección viral en pruebas de laboratorio y un realce con gadolinio en el patrón de la resonancia
magnética cardíaca que no es isquémica en su distribución, que comúnmente
afecta la región del epicardio, y ocurre mucho después de la aparición de la
enfermedad.
Esta paciente no tenía muchas de estas
características. En cambio, ella tenía una condición asociada con un factor
estresante o desencadenante que era presumiblemente el relacionado con el
ejercicio, inversiones de onda T con un intervalo QTc prolongado, un nivel de troponina elevada que era discordante con la
medida de la disfunción ventricular y balonamiento apical con afectación
ventricular derecha. Por lo tanto, es más probable que la paciente tenga
miocardiopatía de takotsubo que miocarditis
aguda, aunque la presencia de un infiltrado inflamatorio focal rico en macrófagos es algo
inesperado (10).
Otra característica de la presentación de esta
paciente que no se observa comúnmente en pacientes con miocardiopatía de takotsubo
es el bajo voltaje del QRS en electrocardiograma, aunque la atenuación del
voltaje QRS ha sido descrito con la miocardiopatía takotsubo y atribuida al edema
de miocardio (11,12). A pesar del bajo voltaje del QRS en la electrocardiografía,
no hubo evidencia de edema intersticial en la resonancia magnética cardíaca.
Esta incoherencia puede reflejar la rápida progresión de la condición clínica
de la paciente; es posible que el intervalo entre los dos estudios cardíacos
también fuera largo, dado que su función ventricular cambiaba bastante dramáticamente. Esta
explicación se basa en el hecho de que los electrocardiogramas obtenido más tarde en el curso de la
evolución (no mostrados), mostraron recuperación del voltaje de QRS.
Además, la presencia de macrófagos perivasculares,
pero no otras células inflamatorias
es algo inesperado. Los pacientes con
miocardiopatía de takotsubo típicamente
tiene infiltrados inflamatorios (10,13), aunque estos están presentes principalmente durante
la fase aguda. La presencia de grupos extracelulares de macrófagos tanto en
áreas de lesión aguda del miocardio como
en áreas sin aparente lesión aguda, que puede reflejar el aclaramiento
(clearence) de miocitos necróticos y desechos celulares, que ha sido descrito
con la miocardiopatía de takotsubo (13)
La miocardiopatía de takotsubo puede ser primaria o
secundaria En general, los pacientes con miocardiopatía de takotsubo primaria son
más propensos a presentarse con un síndrome de dolor de pecho, mientras que los
pacientes con miocardiopatía de takotsubo secundaria son más propensos a presentar
insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico, con el correspondiente peor
pronóstico (14). Aunque esta paciente tuvo
un breve episodio de dolor en el pecho, la característica más destacada de su presentación
fue el shock cardiogénico, lo que
sugiere que ella tenía una causa subyacente de la miocardiopatía
Hay muchas causas subyacentes posibles de miocardiopatía
takotsubo (15), cayendo la mayoría de ellas
en cuatro categorías: condiciones endocrinológicas (por ejemplo,
tirotoxicosis, feocromocitoma, o crisis suprarrenal), afecciones neurológicas
(por ej accidente cerebrovascular o
hemorragia subaracnoidea), inducción de anestesia general y uso de medicamentos
(epinefrina, nortriptilina o venlafaxina) o el uso de drogas ilícitas(cocaína).
Sobre la base de la historia de esta paciente y la presentación clínica, podemos descartar condiciones
neurológicas, inducción de anestesia general, y el uso de medicamentos o drogas
ilícitas como la causa.
Al considerar las causas endocrinológicas de miocardiopatía
takotsubo, tres hallazgos de la presentación de esta paciente requieren
consideración. Estas son la relación de los episodios sintomáticos con el ejercicio, la extremada labilidad de su presión arterial y la presencia de hipertrofia de
cardiomiocitos en el examen de una biopsia endomiocárdica en ausencia de una
historia de hipertensión.
FEOCROMOCITOMA
¿Podría un feocromocitoma ser la causa subyacente de
la miocardiopatía de este paciente? La relación entre feocromocitoma y shock inducido por catecolaminas es conocido desde hace más de 40
años (16,17), pero el vínculo entre el balonamiento apical como el que se vio
en esta paciente con miocardiopatía de takotsubo y crisis de feocromocitoma
conduciendo a insuficiencia cardíaca ha sido reconocido más recientemente
(18,19). Los desencadenantes de estas
graves crisis relacionadas con el feocromocitoma incluyen el uso de altas dosis
de glucocorticoides (20) (que esta paciente había recibido al ingreso), hemorragia
espontánea en el tumor (21) y uso de imipramina (22).
Una asociación entre feocromocitoma y miocardiopatía takotsubo
recurrente (que debe presumirse en esta paciente, debido a la ausencia de
hallazgos característicos en la ecocardiografía en la primera presentación), ha sido descrito (23). Las anomalías
electrocardiográficas de bajo voltaje QRS y un intervalo QTc prolongado se han
descrito en pacientes con feocromocitoma que no tienen shock cardiogénico (24,25).
La hipertrofia ventricular izquierda es más comúnmente vista en pacientes con
miocardiopatía takotsubo que tienen feocromocitoma que en aquellos con miocardiopatía
takotsubo no asociada a feocromocitoma (24).
Aunque el feocromocitoma parece encajar bien con la
presentación de esta paciente, hay que considerar también el diagnóstico previo
de cáncer de tiroides y su relación
potencial con feocromocitoma. Aunque no sabemos el tipo de cáncer de tiroides,
es tentador especular que ella pudo haber tenido un carcinoma medular de tiroides como parte de neoplasia endocrina
múltiple tipo 2A. Sin embargo, el cáncer de tiroides fue tratado eficazmente
con resección y ablación de yodo radiactivo; por lo tanto, un carcinoma medular
de tiroides sería poco probable debido a
su resistencia relativa a la terapia ablativa con yodo radiactivo. Además, la paciente no tenía evidencia de
hiperparatiroidismo (de hecho, ella tuvo hipocalcemia transitoria).
Feocromocitoma se asocia con hipocalcemia (26,27), especialmente durante las crisis, muy
probablemente como resultado del aumento de expresión de adrenomedulina (28). La adrenomedulina no solo es un vasodilatador
altamente potente sino también causa la proliferación de osteoblastos, promueve
crecimiento óseo y mineralización, y puede conducir al secuestro de calcio e
hipocalcemia. Pacientes con feocromocitomas que secretan epinefrina y
adrenomedulina pueden presentar inestabilidad hemodinámica debido al efecto
vasoconstrictor de la catecolamina asociada con el profundo efecto vasodilatador
de la adrenomedulina. En esta paciente, la liberación episódica de sustancias
vasoactivas endógenas muy probablemente haya complicado aún más por la
administración de drogas vasoactivas para normalizar la presión arterial. Por
estas razones, creemos que es más probable que la paciente tuviera un
feocromocitoma aislado, y no asociado a
neoplasia endocrina múltiple tipo 2A y que su tumor muy probablemente
secretara epinefrina y adrenomedulina.
Otra característica de la presentación de esta
paciente que merece consideración es la participación del ventrículo derecho.
Los pacientes con cardiomiopatía takotsubo que tienen afectación del ventrículo
derecho tienen un peor pronóstico que aquellos que no lo hacen; la afectación
del ventrículo derecho es el único predictor independiente del resultado
combinado de muerte por cualquier causa, rehospitalización por insuficiencia
cardíaca o miocardiopatía takotsubo recurrente
(29).
El diagnóstico de feocromocitoma en esta paciente se
basaría en la observación de elevados niveles
de catecolaminas en plasma u orina y elevada metanefrina urinaria de 24 horas y
niveles de catecolaminas. Es preferible obtener las muestras cuando el paciente
no está recibiendo soporte vasopresor. Los estudios de laboratorio generalmente se combinan con
estudios de imágenes para identificar un tumor; una vez que se identifica un
tumor, la resección quirúrgica es esencial.
El genotipado puede también ser útil para descartar neoplasia endocrina
múltiple tipo 2A (debido a una mutación en el reordenado durante la
transfección del proto-oncogén [RET]), aunque la probabilidad pretest de este diagnóstico es bajo
DIAGNOSTICO CLÍNICO TENTATIVO
MIOCARDIOPATÍA TAKOTSUBO SECUNDARIA A
FEOCROMOCITOMA.
MIOCARDIOPATÍA INDUCIDA POR CATECOLAMINAS.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El nivel de metanefrina plasmática fue 3,2 nmol por
litro (rango normal, menos de 0,50), y el nivel de normetanefrina en plasma fue
de 21 nmol por litro (rango normal, menos de 0.90). Se consideraron potenciales razones por las que los elevados niveles fraccionados de metanefrina spudiesen ser falsos
positivos, ya que la sensibilidad de estos niveles para el feocromocitoma es
del 96 al 100% pero la especificidad es aproximadamente 85 a 89% .32-34 Aunque los
niveles fraccionados de metanefrina plasmática
pueden ser hasta 2 veces el límite superior del rango normal en el fallo renal (35) no estábamos seguros del grado esperado de
la elevación de la insuficiencia renal combinada con cardiomiopatía, otra
posible causa de resultados falsos positivos. Se recomendó verificar los niveles
fraccionados de metanefrina urinaria, que son muy sensibles y específicos (98%
para cada uno) ( 33,36) y, por lo tanto, las pruebas urinarias negativas serían
útiles. El nivel de metanefrina urinaria
fraccionada en 24 horas fue de 830 μg (rango
normal para mujeres, 30 a 180), y el
fraccionamiento urinario de 24 horasdel nivel de normetanefrina fue de
1529 μg (rango normal para las mujeres de 50 a 59 años de edad, de 128 a 484).
Sin embargo, los niveles de catecolaminas y metanefrinas urinarias son poco confiables en pacientes que están
recibiendo diálisis (35) y esta paciente
había recibido hemofiltración venovenosa continua como el día antes de la obtención
de la muestra de orina
Aunque normalmente no habría que comenzar a hacer
estudios de localización tumoral sin
confirmación diagnóstica bioquímica, aquí había una alta sospecha clínica de
feocromocitoma basada en la presentación de la paciente, y además se sabía que la confirmación de este
diagnóstico cambiaría potencialmente su cuidado hospitalario. Dado que la paciente estaba recuperándose de insuficiencia renal y
miocardiopatía y el grado de elevación esperada de metanefrinas plasmáticas o urinarias desconocidas, se recomendó proceder con
estudios de imágenes para identificar la ubicación anatómica de un presunto
feocromocitoma.
La resonancia magnética se realizó de acuerdo a un
protocolo suprarrenal, sin la administración de material de contraste
intravenoso (Fig. 3). La imagen axial potenciada en T1 mostró una masa
elipsoide (3.6 cm por 3.2 cm por 3.6 cm), con intensidad de señal uniforme e
intermedia, que estaba ubicada anterior al polo superior del riñón derecho. En
relación al bazo, la masa no tuvo señal
de caída en fase y en las señales fuera de fase entre en fase, un hallazgo que sugiere que la masa
suprarrenal no tenía contenido lipídico. En la imagen axial ponderada en T2, la
masa tenía hiperintensidad leve. La glándula suprarrenal izquierda era normal.
Cualquier lesión de masa adrenal, basada en imágenes el diagnóstico diferencial
incluye feocromocitoma, mIelolipoma, adenoma, carcinoma suprarrenal cortical y
cáncer metastásico. El aspecto de esta lesión es más consistente con el
feocromocitoma (37-39).
Figura 3 RMN de adrenales
La RMN fue llevada a cabo de acuerdo a un protocolo para suprarrenales sin administración de contraste intravenoso.
Las imágenes en T1 y T2 (A y B
respectivamente),muestran una masa elipsoide (asteriscos), localizado en el
polo superior del riñón derecho (flechas). La masa tiene una señal intermedia
(A) y leve hiperintensidad (B).
Una vez que la ubicación de la presunto feocromocitoma
fue identificado, el plan era proceder con adrenalectomía laparoscópica en 1
mes, para asegurar el bloqueo
alfa-adrenérgico y dar tiempo a
la recuperación tanto de la miocardiopatía
inducida por catecolaminas como la
lesión renal. La terapia de reemplazo
renal se suspendió el día 9. La hipertensión de la paciente fue tratado con
fenoxibenzamina para el control inicial de la presión arterial seguido por
carvedilol para el bloqueo beta-adrenérgico. La
paciente fue re internada antes de la cirugía y una ecocardiografía
preoperatoria reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 54%
y solo leve hipocinesia apical residual del ventrículo izquierdo.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Un tumor suprarrenal (de 5,5 cm en la mayor dimensión)
fue resecado laparoscópicamente.El tumor estaba compuesto de nidos de células
poligonales con una cantidad moderada de citoplasma eosinófilo. La tinción
inmunohistoquímica mostró que las células tumorales eran fuertemente reactivas
para el marcador neuroendocrino cromogranina A (Fig. 4).
Figura 4 Adrenal resecada.
En la tinción con hematoxilina eosina se ven células
poligonales con citoplasma eosinofílico. En la tinción inmunohistoquímica las
células tumorales muestran fuerte tinción para el marcador neuroendocrino
cromogranina A (inserto).Estos hallazgos son indicativos de feocromocitoma.
Estas características patológicas son indicativas de
feocromocitoma. El feocromocitoma
familiar debido a una mutación en un gen que codifica una subunidad de
succinato deshidrogenasa típicamente muestra pérdida de tinción
inmunohistoquímica para la subunidad B.40
En este caso,la tinción para la subunidad B de la
succinato deshidrogenasa estaba conservada (no se muestra), lo que sugiere que
el paciente no tenía una mutación en el gen de la succinato deshidrogenasa.
Los cambios que se vieron en el examen de la muestra
de biopsia endomiocárdica son consistentes con la presencia de exceso de
catecolaminas, que puede lesionar el miocardio, inducir vasoespasmo e isquemia
o causar efectos citotóxicos directos (41-45)
EVOLUCIÓN:
Después de que la paciente se sometió a adrenalectomía
laparoscópica , tuvo un curso perioperatorio sin complicaciones. Ella fue dada
de alta en el día 3 de postoperatorio
recibiendo una dosis baja de carvedilol, que se suspendió 2 semanas
después de la operación.
En su visita de seguimiento 1 mes después, ella no
informó ningún síntoma de insuficiencia cardíaca.
En definitiva, la adrenalectomía laparoscópica
condujo a una recuperación completa de
su fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
CARDIOTOXICIDAD INDUCIDA POR CATECOLAMINAS DEBIDO A
FEOCROMOCITOMA.
Fuente:
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