Una mujer de 35 años con antecedentes de enfermedad
de Crohn ingresó a un hospital con dolor de cabeza, fiebre subjetiva y anemia.
La paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta 1 semana antes de la internación, cuando comenzó con dolor de
cabeza, fatiga y mialgias. Durante los siguientes 2 días, ella sintió mal, y el
dolor de cabeza no disminuyó con el uso de acetaminofén. Cinco días antes de la
admisión, se sentía afiebrada, pero su temperatura (medida en su casa) era 37.8
° C. La frecuencia de las deposiciones aumentó de tres deposiciones diarias que
era su promedio habitual a cinco a ocho por día de color marrón, que contenía
pequeñas cantidades de moco y sangre y de consistencia más blanda que lo
habitual.
Dos días antes de la internación, la paciente
consultó a su médico de atención primaria quien solicitó análisis de
laboratorio que mostraron un nivel de hemoglobina de 8 g por decilitro (6
semanas antes, el nivel había sido de 13 g por decilitro). Su médico estableció
un diagnóstico provisional de brote de enfermedad de Crohn, y se le administró
líquidos y prednisona intravenosos. Un día antes de la admisión, el nivel de
hemoglobina fue de 7 g por decilitro, y
la paciente fue vista por un gastroenterólogo quien la envió al departamento de
emergencias del hospital para evaluación
e indicó suspensión de la prednisona.
En el departamento de emergencia, la paciente se
quejaba de dolor de cabeza continuo, fatiga, y mialgias pero sin disnea de
esfuerzo o palpitaciones. Ella tenía antecedentes de infertilidad, y 4 semanas
antes del ingreso, ella había completado un ciclo de tratamiento intrauterino
de inseminación después de la administración de la hormona foliculoestimulante.
Ella no quedó embarazada, y el último período menstrual comenzó 2 semanas antes
de la admisión, con flujo menstrual que era más intenso y de mayor duración que
el flujo de ciclos menstruales previos.
La paciente había recibido el diagnóstico de
enfermedad de Crohn 9 años antes del ingreso.
Dos años más tarde, presentó colitis por
citomegalovirus mientras estaba
recibiendo infliximab y azatioprina, y su tratamiento se cambió a monoterapia
con infliximab. Dos años antes de la internación actual, presentó en un
control, evidencias endoscópicas de inflamación
persistente por lo que el tratamiento se
cambió a vedolizumab.
Ocho semanas antes de la admisión, la frecuencia de la
dosis de vedolizumab se incrementó después de que un nivel de calprotectina en
las heces se encontró elevado.
La paciente también tenía un antecedente de colangitis
esclerosante primaria con función sintética hepática normal, con enfermedad
intrahepática difusa estable, y sin evidencias de estenosis significativas en
la colangiopancreatografía por
resonancia magnética realizada 3 meses antes de la admisión. Además de
vedolizumab, la paciente recibía
cetirizina y una multivitamina
prenatal con hierro No fumaba, no bebía alcohol y no usaba drogas ilícitas. Vivía en Nueva
Inglaterra, trabajaba como ingeniero, y era de ascendencia india asiática. Su
hijo de 3 años asistía a la guardería regularmente. Diez días antes del
ingreso, el niño desarrolló fiebre asociada a un rash eritematoso facial; no fue visto por su
pediatra y se recuperó espontáneamente después de 2 días.
El examen de la paciente en el departamento de emergencias mostró
temperatura de 36.7 ° C, presión arterial 103/66 mm Hg, el pulso 96 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y saturación de
oxígeno 100% mientras respiraba aire ambiente Estaba alerta y orientada. Las escleróticas estaban anictéricas, y las
conjuntivas pálidas. La orofaringe parecía normal, y no había adenopatías
cervicales. No presentaba rash cutáneo, petequias, equimosis, arañas
vasculares, o eritema palmar. Los ruidos intestinales estaban presentes, y el
abdomen era blando, no distendido, y sin dolor a la palpación; no había
esplenomegalia. El primer y segundo sonido cardíacos eran normales, sin soplos.
Los brazos y las piernas no presentaban edema Un examen rectal reveló heces
marrones que dieron positivo sangre oculta.
Los niveles en sangre de electrolitos, glucosa,
proteínas totales, albúmina, ácido fólico, vitamina B12 y fibrinógeno fueron
normales, como lo fueron los resultados de la función renal y las pruebas de
coagulación. El nivel de bilirrubina total fue de 1.1 mg (había aumentado desde un nivel basal para la
paciente de entre 0.3 a 0.7 mg por decilitro. Exámenes de sangre para virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 antígeno p24 y anticuerpos contra el
VIH tipos 1 y 2 fueron negativos El análisis de orina mostró una densidad de
1.003 (rango de referencia, 1.001 a 1.035)
y un pH de 6 (rango de referencia, 5 a 9) y fue negativo para glucosa, sangre, proteína,
bilirrubina,y urobilinógeno. Otros resultados de pruebas de laboratorio fueron
los siguientes:
Glóbulos rojos 2.010.000/mm3. Glóbulos blancos
9700/mm3. Neutrófilos 32.8%.Linfocito
51.2%.Monocitos 3.4%.Eosinófilos 12.6%.
Recuento de plaquetas 345,000/mm3. Hematocrito
18.1%. Hemoglobina 6,6 (g/dl).
VCM 90u3.HCM 32.8 (pg). CHCM 36.5 (g/dl).RDW 13.6%.
Reticulocitos menos de 0.5%
Fibrinógeno 329 (mg/dl) . FAL 101 (U/l) (30–100). Bilirubina
total 1.1mg/dl). Directa menos de 0.2. Alanino aminotransferasa 18 (U/l) (7–33). Aspartato aminotransferasa 36
(U/l) (9–32).Láctico deshidrogenasa (LDH) 408 U/l (98–192). Ferritina 1036
(μg/l) (10–200) Ferremia 226 μg/dl (30–160).Capacidad de transporte de hierro
232 μg/dl (230–404)
El examen de un frotis de sangre periférica mostró escasos
glóbulos rojos, que eran normales en tamaño y palidez central, con esferocitos
dispersos; no había esquistocitos o reticulocitos. Los glóbulos blancos y las
plaquetas parecían normales, excepto por la presencia de algunos linfocitos
atípicos.
Se transfundió una unidad de concentrado de glóbulos
rojos, y la paciente fue internada.
Se realizaron pruebas que fueron diagnósticas.
La resolución del caso estará disponible el jueves 15 de marzo de 2018
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se trata de una mujer de 35 años con fiebre, malestar,
dolor de cabeza y anemia normocítica. Sus
síntomas fueron inicialmente atribuidos a un brote de la enfermedad de Crohn,
pero la anemia rápidamente progresiva fue desproporcionada a la pérdida de sangre
gastrointestinal observada. El recuento de reticulocitos fue menor a 0.5%, lo
que indica la ausencia completa de respuesta de la médula ósea a la anemia.
Dado que la anemia es el hallazgo más importante de la presentación de esta
paciente, enfocaremos el diagnóstico diferencial en las enfermedades o procesos
que causan anemia hipoproliferativa.
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
Las deficiencias de ácido fólico, vitamina B12 e
hierro pueden conducir a anemia
hipoproliferativa. Dado que esta paciente tiene antecedentes de enfermedad de
Crohn, ella está en riesgo de absorción alterada de estas vitaminas y minerales
en el intestino delgado. La pérdida crónica de sangre por el tubo digestivo
también puede también conducir a
deficiencia de hierro. Sin embargo, los niveles de folato, vitamina B12
y el hierro eran normales en este paciente, y las rápidas disminuciones en su
nivel de hemoglobina y el hematocrito fueron más severos que la disminución que
se esperaría por una pérdida crónica de sangre, especialmente en ausencia de un
sangrado clínicamente significativo.
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
La anemia de las enfermedades crónicas, el hipotiroidismo y la enfermedad renal crónica
puede afectar la señalización hormonal de los precursores eritroides. Sin
embargo, esta paciente tenía función
renal normal y no tenía signos o síntomas que sugirieran hipotiroidismo. Además,
estos procesos suelen causar una reducción de la respuesta de la médula ósea a
la anemia, pero nunca la ausencia completa de reticulocitos como fue vista en
esta paciente.
Los procesos infiltrativos que involucran a la
médula ósea que puede conducir a la anemia hipoproliferativa incluyen infección
por micobacterias, enfermedades granulomatosas (por ejemplo, sarcoidosis) y
otros trastornos como mielofibrosis, enfermedades por almacenamiento lisosomal
y cáncer Esta paciente no tenía signo o síntomas de participación de otros
órganos lo que sería sugestivo de un proceso granulomatoso o cáncer Ella estaba
recibiendo tratamiento con vedolizumab, un anticuerpo anti-integrina;
vedolizumab sin embargo, no causa clínicamente
inmunosupresión sistémico significativo, y el riesgo de reactivación de tuberculosis latente es mucho más bajo entre
los pacientes que reciben este medicamento que entre los que reciben terapias
con inhibidores del factor de necrosis antitumoral o agentes inmunosupresores.1
Finalmente, en procesos infiltrativos que involucran la médula ósea sería de
esperar que la producción también afectara a las plaquetas y los glóbulos
blancos, que eran normales en esta paciente. Por lo tanto es improbable que un
proceso infiltrativo que involucre la
médula sea la causa de la anemia en este caso.
EXPOSICIONES
Esta paciente
no tenía exposición conocida a radiación o a medicamentos que están
clásicamente asociados con toxicidad en la médula ósea, como sulfonamidas o
micofenolato mofetil.2,3 Aunque azatioprina puede causar anemia, su exposición
a esta medicación había ocurrido en el pasado alejado. Sus medicamentos
actuales (vedolizumab, cetirizina, y vitaminas prenatales) no están asociados
con anemia.
APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS
¿Este paciente tiene aplasia pura de células rojas?
La aplasia pura de células rojas mediada por
anticuerpos puede ser inducida por el embarazo, hepatitis viral, infección por
VIH, leucemia, linfoma, timoma y enfermedades autoinmunes. Aunque este paciente había sido sometida a
inseminación intrauterina en un intento de quedar embarazada, tuvo un test de
embarazo negativo. La presencia de aminotransferasas normales hace poco
probable la hepatitis viral. La aplasia pura de células rojas relacionada con
el virus VIH es más comúnmente visto en pacientes con enfermedad avanzada, y
esta paciente es VIH negativo Aunque la aplasia pura de glóbulos rojos se puede
asociar a condiciones autoinmunes, es mucho más común con artritis reumatoidea
y lupus eritematoso sistémico que con enfermedad inflamatoria del intestino.4
Finalmente, el el inicio repentino de la anemia de esta paciente sugiere un proceso
rápido en lugar de un cuadro de instalación más lenta como es la enfermedad
autoinmune o el cáncer.
INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19
La infección por parvovirus B19 es una consideración
importante en este caso, porque este virus infecta directamente eritrocitos y las
células precursoras de eritrocitos y causa anemia hipoproliferativa. Los síntomas
iniciales de la paciente fueron fiebre, malestar general y dolor de cabeza los
cuales son típicos de la infección por parvovirus B19 en adultos. En los niños,
la manifestación clásica de la infección por parvovirus B19 es el eritema
infeccioso (quinta enfermedad), que se caracteriza por una erupción de aspecto
"cachetada en la mejilla". La erupción se considera diagnóstica de infección por parvovirus B19 en
niños, y generalmente las pruebas serológicas no se realizan y el diagnóstico
es empírico.3,5,6 Una erupción altamente sugestiva de eritema infeccioso se
había desarrollado en el hijo de la paciente 10 días antes que ella se
internara, proporcionando un antecedente plausible de exposición.7 Sospechamos
que su fiebre, malestar y cefalea fueron debidos a infección por parvovirus B19
y que su anemia hipoproliferativa fue debida a infección viral directa de las células
precursoras eritroides.
¿SE PUEDE ATRIBUIR LA ANEMIA DE ESTE PACIENTE
ÚNICAMENTE A LA CESACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS DEBIDO A
PARVOVIRUS?
Aunque la infección aguda por parvovirus B19 a
menudo causa la supresión temporal de la eritropoyesis, rara vez conduce a disminución severa en el nivel de hemoglobina
que se observó en esta paciente. 8 En condiciones normales, se espera que los
glóbulos rojos sobrevivan in vivo
durante 120 días, con una tasa diaria de destrucción de glóbulos rojos
del 0,83% .9 La infección por parvovirus causa falla de la médula ósea para
compensar esta pérdida normal de glóbulos rojos, lo que conduce a una
disminución predecible en el nivel de
hemoglobina. Sin embargo, esta paciente se presentó con un nivel de hemoglobina
de 7 gramos por decilitro, que es más bajo que el nivel que se esperaría si la
anemia se atribuyera únicamente a supresión de la eritropoyesis debido a
parvovirus B19.
LA RÁPIDA
PROGRESIÓN DE LA ANEMIA SUGIERE UN SEGUNDO PROCESO, YA SEA LA PÉRDIDA DE
GLÓBULOS ROJOS O UNA MAYOR TASA DE DESTRUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS. En un
paciente con infección por parvovirus
B19, esta rápida progresión de la anemia se llama crisis aplástica
transitoria. Esta paciente no tenía
antecedentes de pérdida sustancial de sangre, y el elevado nivel sanguíneo de
bilirrubina no conjugada y LDH son
sugestivos de anemia hemolítica. Por lo
tanto, ahora enfocaremos el diagnóstico diferencial en causas de anemia
hemolítica la cual podría contribuir a
una crisis aplástica transitoria en una
paciente con sospecha de infección por parvovirus B19
ANEMIA HEMOLÍTICA
Un paso crítico en la evaluación de una anemia
hemolítica es establecer el sitio de destrucción de los glóbulos rojos, sea
este intravascular o extravascular. La hemólisis intravascular causa que la hemoglobina
sea liberada en el plasma, donde se une a la haptoglobina. Cuando ocurre la
hemólisis a un ritmo rápido, la capacidad de unión de la haptoglobina en la
sangre puede ser sobrepasada, causando que el nivel de hemoglobina libre en el
plasma se eleve. La hemoglobina libre en el plasma luego se puede filtrar en la
orina, causando hemoglobinuria.10 En esta paciente, no se detectó hemoglobinuria
en el análisis de orina, lo que sugiere que el sitio de su hemólisis era más
probablemente extravascular. La hemólisis extravascular puede ser el resultado
de anormalidades intrínsecas de las células rojas o procesos extrínsecos que aceleran la destrucción de las células rojas.
CAUSAS INTRÍNSECAS DE DESTRUCCIÓN DE CÉLULAS ROJAS
MEMBRANOPATÍAS DE LAS CÉLULAS ROJAS
Las membranopatías de células rojas, como la
esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis hereditaria, son afecciones
hereditarias en los que la hemólisis es
el resultado de una mayor fragilidad de
las células rojas. Aunque las formas leves pueden ser diagnosticadas
tardíamente en la vida, estas enfermedades generalmente se diagnostican en la
infancia; los pacientes afectados suelen tener antecedentes familiares de
anemia hemolítica. En un paciente con ya sea esferocitosis hereditaria o
eliptocitosis hereditaria, yo esperaría en un frotis de sangre periférica
abundantes esferocitos en lugar de esferocitos dispersos como se informaron en este caso. En general, una
membranopatía de células rojas es poco probable en esta paciente.
DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA
Podría esta paciente tener una deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) que se desenmascara por una enfermedad
viral aguda? Los pacientes con esta condición tienen injuria intracorpuscular en tiempos de estrés
oxidativo. A medida que elementos del citoesqueleto son oxidados y la membrana
de las células rojas es interrumpida, el glóbulo rojo se vuelve frágil y
vulnerable a mecanismos hemolíticos en el bazo e hígado Si este paciente
tuviera una deficiencia de G6PD, yo hubiese esperado que se manifestara más
tempranamente en su vida, particularmente dado su antecedente de enfermedad de
Crohn y contacto frecuente con el sistema médico.
CAUSAS EXTRÍNSECAS DE DESTRUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS
La malaria y la babesiosis causan clásicamente destrucción
de glóbulos rojos. La malaria es poco probable en esta paciente, porque ella
vive en el noreste de Estados Unidos y
no ha viajado recientemente. Ella vive en un área en la que Babesia microti es
endémica, pero no tiene un historial conocido de exposición a garrapatas o de
transfusiones de sangre, 12 y el examen de un frotis de sangre periférica no
mostró parásitos intracelulares. Además, ella no tenía evidencia de
esplenomegalia en el examen físico, y por lo tanto, condiciones tales como
hiperesplenismo y secuestro esplénico de
los glóbulos rojos son improbable.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
¿Podría este paciente tener una anemia hemolítica
autoinmune? La anemia hemolítica autoinmune se clasifica como fría o caliente,
de acuerdo a la temperatura óptima a la que los anticuerpos se unen a los
glóbulos rojos. En la anemia hemolítica autoinmune fría, como la que se ve en
pacientes con infección por Mycoplasma pneumoniae, los autoanticuerpos IgM contra
los antígenos de superficie de los eritrocitos causan destrucción de las
células rojas. El mecanismo por el que se produce la destrucción de las células rojas es la fijación del
complemento, la formación relacionada al
complejo de ataque de la membrana (MAC), o el envolvimiento de los glóbulos
rojos por células fagocíticas en el hígado o el bazo. En pacientes con anemia
hemolítica autoinmune fría, no se ven generalmente esferocitos en el frotis de
sangre periférica.13
En la anemia hemolítica autoinmune caliente, los
autoanticuerpos IgG contra antígenos de superficie de eritrocito se fijan a las
membranas de las células rojas, generalmente a una temperatura de 37 ° C. El
receptor Fc de los macrófagos en el bazo
interactúa con el fragmento Fc de la
molécula de IgG en la superficie de la célula roja, lo que resulta en
fagocitosis. La fagocitosis a menudo es solo parcial, y el resto del glóbulo rojo que no fue
fagocitado forma un esferocito. Dado que en esta paciente se vieron esferocitos en el examen de un frotis de
sangre periférica, es probable que tuviera una anemia hemolítica autoinmune por
anticuerpos calientes.14 En resumen, sospecho que este paciente tenía una crisis
aplásica transitoria debido a infección por parvovirus B19 que se superpuso a anemia
hemolítica autoinmune caliente preexistente. Me gustaría recomendar pruebas
para anticuerpos IgM e IgG para parvovirus B19, así como una prueba de ácidos
nucleicos y una prueba de antiglobulina directa (Coombs).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
CRISIS APLÁSTICA TRANSITORIA DEBIDA AL PARVOVIRUS
B19 Y ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE DE
BAJO GRADO POR ANTICUERPOS CALIENTES.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se llevaron a cabo inmunoensayos enzimáticos para anticuerpos IgM e IgG contra parvovirus B19.
Las pruebas fueron positivas en el momento de admisión (nivel de IgM, 14.1
[rango de referencia, menos de 0.9]; Nivel de IgG, 1,4 [rango de referencia,
menos de 0,9]). El nivel de anticuerpos IgM
disminuyó rápidamente durante el primer mes y se convirtió en ligeramente detectable el tercer mes; el nivel
de anticuerpos IgG tuvo una tendencia inversa, aumentando durante el primer mes
y llegando a una meseta a partir de entonces. Estos hallazgos son consistentes
con la seroconversión3. Además, una reacción cualitativa de la cadena de
polimerasa (PCR) para el parvovirus B19 fue positiva en el momento de la
admisión y se mantuvo positivo a lo largo de todo el curso confirmando el
diagnóstico de infección por parvovirus B19.
Realizamos pruebas adicionales para determinar si
esta paciente tenía anemia hemolítica subyacente. Dos meses antes de la
admisión, la paciente se había sido sometido a pruebas relacionadas con el plan
de tratamientos de fertilidad Un panel de detección de anticuerpos (el primer
paso en un proceso de detección para detectar la presencia de aloanticuerpos y
autoanticuerpos contra los glóbulos rojos) era pan-reactiva. Una prueba de
antiglobulina directa (realizada con el
uso de un reactivo anti-IgG y las propias células rojas de la paciente células)
fue positiva, lo que confirmó la presencia de un autoanticuerpo. Sin embargo, en ese momento, el nivel de
hemoglobina de la paciente era normal; por lo tanto, estos hallazgos se cree
que son más compatibles con un autoanticuerpo caliente contra loss glóbulos
rojos a rojo, lo que conduce a una hemólisis mínima (o nula).
En la admisión, otro análisis de panel de anticuerpos
fue pan-reactiva, con reactividad aumentada en comparación con el panel
anterior. Una repetición de la prueba directa de antiglobulina fue positiva.
Pruebas adicionales realizado con autoadsorción (es decir, con el uso de los
glóbulos rojos del paciente para eliminar el autoanticuerpo y deja otro
diagnóstico potencial anticuerpos en el suero) no mostraron evidencia de un
aloanticuerpo subyacente.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Se sabía que la paciente había tenido una prueba de
antiglobulina directa positiva en el pasado, sin anemia concurrente. Sin
embargo, en esta admisión, ella tenía anemia, un elevado nivel de lactato
deshidrogenasa, y en un frotis de sangre periférica, presencia de esferocitos. Junto
con la prueba de antiglobulina directa positiva, estos hallazgos son
consistentes con un diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune. La hipótesis
es que no se desarrolló una anemia hemolítica autoinmune clínicamente
significativa en esta paciente hasta que se infectó con parvovirus B19 y su
médula aplásica no pudo compensar la destrucción de glóbulos rojos en la sangre
periférica. El Parvovirus B19, además de causar supresión de médula ósea, puede haber
exacerbado directamente un proceso subyacente subyacente de anemia hemolítica autoinmune
a través de la inducción de anticuerpos antivirales que tenían reconocimiento autoantigénico.15,16
Mientras la paciente estaba en el hospital, recibió
una transfusión de unidades adicionales de glóbulos rojos, y su anemia
disminuyó transitoriamente. Sin embargo, a pesar de recibir apoyo y cuidados, la paciente continuó teniendo
anemia y marcada fatiga. Aunque ella tenía persistencia de la viremia por
parvovirus B19, se consideró el tratamiento con glucocorticoides, tratamiento
de elección para la mayoría de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune caliente. Después de
consultar con el servicio de infectología se inició tratamiento con prednisona.
Cuatro semanas después de iniciado este tratamiento fue, el nivel de hemoglobina
de la paciente aumentó, y la dosis de prednisona se redujo lentamente. También
se administró diariamente ácido fólico para cumplir las mayores demandas de
eritropoyesis en el contexto de hemólisis Después de 10 semanas de terapia con prednisona,
el nivel de hemoglobina de la paciente, el nivel de lactato deshidrogenasa y el
recuento de reticulocitos se
normalizaron. Su fatiga disminuyó, y entonces ella tuvo una consulta con
el Servicio de Infecciones Perinatales para discutir la posibilidad de quedar
embarazada
Cuando el Servicio de Infecciones Perinatales vio a
la paciente la pregunta que se discutió fue: ¿cuándo es seguro tratar de
concebir? Ella estaba esperando proceder con inseminación intrauterina y, si
fuese necesario, la fertilización in vitro.
Para abordar esta pregunta, se consideraron dos temas
principales. Primero, consideramos la forma por la cual la infección por
parvovirus materno afecta al desarrollo del feto y si el momento (timing), de
la infección materna maternidad se correlaciona
con el riesgo de transmisión al bebé. En segundo lugar, se consideró la
cantidad de tiempo que el parvovirus persiste después una infección
sintomática, incluido el efecto de la terapia con prednisona en la duración de
la viremia, y si esto está correlacionado con el riesgo de transmisión al bebé.
La infección por parvovirus materno durante el
embarazo puede tener varias consecuencias devastadoras para el feto en
desarrollo. Muerte fetal intrauterina ocurre a una tasa muy alta (10%) en las
madres que se infectan antes de las 20 semanas de gestación y ocurre a una tasa
mucho más baja (menos de 1%) en las madres que se infectan a las 20 semanas de
gestación o después. Anemia, insuficiencia cardíaca de alto gasto e hidropesía fetal
puede ocurrir en el feto como resultado de la destrucción de células
precursoras de células rojas fetales y células del miocardio. Si estas
condiciones se desarrollan, el riesgo de muerte fetal intrauterina es alto a
menos que transfusión intrauterina de glóbulos rojos sea posible.
Se dispone de datos muy limitados sobre los
resultados fetales de una infección pre concepcional. El cribado antes del parto
de rutina no incluye una prueba de infección reciente por parvovirus. Sin
embargo, es probable que algunas mujeres con niños pequeños se infecten entre
embarazos, lo que sugiere que la viremia previa a la concepción probablemente
no causa morbilidad fetal sustancial. 17 Además, en otras infecciones, como infección
por citomegalovirus, el riesgo de infección fetal disminuye con cada semana que
transcurre entre la infección materna y la concepción.18 La duración de la
viremia por parvovirus B19 en pacientes inmunocompetentes ha sido clásicamente descrito
como corto. Sin embargo, en pacientes con inmunosupresión grave, como los
pacientes que se han sometido recientemente a un trasplante o quimioterapia o
aquellos con infección por VIH avanzada o sin tratamiento a menudo se observa
viremia prolongada, usualmente en el contexto de aplasia prolongada de glóbulos rojos y anemia.
En tales pacientes inmunosuprimidos, el uso de glucocorticoides puede prolongar
tanto la viremia como la anemia.19,20 Sin embargo, no hay datos sobre el efecto
del uso de glucocorticoides en la duración de la viremia en pacientes inmunocompetentes.
Vedolizumab, que esta paciente también recibió, es altamente específico para el
tracto gastrointestinal y por lo tanto es menos probable que cause
inmunosupresión sistémica que muchos otros agentes. En esta paciente, se
monitoreó los resultados de ensayos de PCR cuantitativa y cualitativa para
parvovirus B19, así como los resultados de las pruebas para IgG y anticuerpos
IgM contra el parvovirus B19, a las 24 semanas después de la admisión. A las 24
semanas, la carga viral fue indetectable en la PCR cuantitativa (menos de 100
copias por mililitro de plasma), pero el ensayo de PCR cualitativa se mantuvo
positivo. Se planeó continuar
monitoreando los ensayos de PCR, y si siguen siendo negativos o positivos a
bajo nivel, la infección por parvovirus B19 no sería una contraindicación para
proceder con la inseminación intrauterina o la fertilización in vitro.
DIAGNOSTICO FINAL
ANEMIA DEBIDO A LA INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19 Y
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE.
Fuente:
Case Records of
the Massachusetts General Hospital
Case 6-2018: A
35-Year-Old Woman with Headache, Subjective Fever, and Anemia
Steven J.
Knuesel, M.D., J. Sawalla Guseh II, M.D., Rebecca Karp Leaf, M.D.,
Andrea L.
Ciaranello, M.D., M.P.H., and George M. Eng, M.D., Ph.D
CONCLUSIONES DELCASO
Esta mujer de 35 años se presentó como un
rompecabezas para los médicos que la asistieron, los cuales fueron testigos de
la instalación dramática de un cuadro de anemia severa con todo el cortejo
sintomático del síndrome anémico. Ante un paciente que se anemiza en forma tan
rápida como sucedió en este caso lo primero que como acto reflejo intentamos
descartar es una anemia por pérdida de sangre. Y es así que el interrogatorio
dirigido y a veces reiterado intenta descubrir pistas que orienten a un órgano
o sistema responsable. Las causas de anemia por pérdidas de sangre suelen ser
evidentes para el paciente ya que se trata en general de la presencia de sangre
en forma de sangrado digestivo macroscópico, sangrado ginecológico, epistaxis,
hematuria etc. El único sistema que puede conducir a una anemia severa sin
evidencias macroscópicas de sangrado es el tubo digestivo en forma de sangre
oculta en materia fecal y es por eso que ante la sospecha de anemia por
pérdidas sin evidencias de sangrado evidentes, la búsqueda por diferentes
métodos de sangre oculta en la materia fecal es un test obligado. En este caso
la paciente tenía una enfermedad de Crohn y por lo tanto una causa orgánica de
sangrado digestivo estaba potencialmente presente. Sin embargo, la rapidez y
severidad de la instalación del cuadro hematológico era demasiado importante
para ser explicado por una pérdida oculta digestiva de sangre que no fuese
vista por la paciente o fuese evidenciada después del tacto rectal. De hecho en este caso la SOMF fue positiva
pero los clínicos (con buen criterio) relativizaron este dato como causa única del cuadro. En este punto, descartado el sangrado como
causa, la siguiente hipótesis
diagnóstica ante una anemia de estas características suele ser un proceso
hemolítico. Sin embargo, y más allá de que un proceso hemolítico estaba
presente, lo que orientó al mecanismo principal de la anemia fue la
retículocitopenia con respeto de las otras dos series en el frotis periférico,
evidencia de anemia hiporregenerativa probablemente ocasionada por aplasia pura
de glóbulos rojos. El antecedente epidemiológico del contacto con parvovirus
B19, conocido agente inductor de detención de la maduración eritropoyética, la
presencia de un cuadro febril, cefalea y mialgias pusieron sobre la pista del
cuadro. Posteriormente el conocimiento de un antecedente de un test de
antiglobulina directa positivo en el pasado, brindó explicación al cuadro completo
a través de un proceso acelerado de destrucción de glóbulos rojos hasta ese
momento subclínico con una médula sana. Existe la hipótesis como se marcó en el
ejercicio, que la infección viral no
sólo haya producido una detención madurativa eritropoyética sino también, a
través de un estímulo inmunitario inespecífico, una exacerbación del fenómeno autoinmune de base.
Un caso muy interesante porque permite el repaso de
la fisiología de la eritropoyesis y también deducir la fisiopatología
involucrada en el proceso patológico con muy pocos elementos básicos del
laboratorio, además obviamente de la
clínica.
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