VARÓN DE 48 AÑOS CON FRACTURA PATOLÓGICA DE ESTERNÓN COMO FORMA DE COMIENZO DE MIELOMA MÚLTIPLE

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 48 años que en pleno estado de salud presentó después de terebrante en la región realizar un esfuerzo un dolor medioesternal de severa intensidad  y de acmé  inicial . El paciente describe el dolor como terebrante y que empeoraba a la compresión suave de la región esternal.

Es visto en el servicio de emergencia  quien solicita estudios complementarios y es medicado con goteo de opiáceos.

En el examen físico el paciente presentaba dolor intensísimo a la palpación profunda de dicha región. El resto del examen era negativo.  

Se solicitaron Rx de la zona así como un estudio radiológico de tórax. En dichas imágenes llamó la atención el aspecto anormal de la arquitectura ósea global. Por lo tanto se solicitaron Rx de cráneo etc. Posteriormente se solicitaron estudios con TC  de tórax. 

Se le solicitaron Rx antiguas al paciente y trajo imágenes de columna que se habían obtenido un año atrás como consecuencia de lumbalgia.  

RX de un año antes que mostraban osteopenia y disminución de altura de varias vértebras lumbares

Colapso anterior de D12 un año antes

IMÁGENES ACTUALES

Lesiones osteolíticas en cráneo

Lesiones osteolíticas en esternón

Lesiones osteolíticas esternales y vertebrales

Corte sagital de columna.Múltiples imágenes
osteolíticas en todos los niveles

Detalle

Corte sagital de estrenón

Panorámica de pelvis

Detalle desde la salida torácica superior,imágenes
osteolíticas claviculares y costales

Detalle de esternón,profunda afectación de la enfermedad
con imágenes osteolíticas universales

Neumonía lobar basal derecha, complicación que presentó 
durante la internación. Se rescató neumococo de los hemocultivos

PAMO:INFILTRACIÓN DE MÉDULAÓSEA POR CÉLULAS PLASMÁTICAS
DIFERENCIADAS EN UN PORCENTAJE DE 30% 

GOTA TOFÁCEA CRÓNICA

Al paciente le fue diagnosticada Artritis gotosa a los 28 años de edad, que duró muchos años sin tratamiento, y lo condujo a la amputación de varios dedos de manos y pies y al deterioro articular que se puede evidenciar en las imágenes. Se ven los múltiples tofos de tamaño variable, de predominio en las extremidades. Actualmente en manejo con Alopurinol. Acude a consulta de Cirugía general para evaluar la posibilidad de resección de tofo de gran tamaño en glúteo derecho, que afecta calidad de vida

Gentileza:
Dr. Daniel Alejandro Hincapié
Estudiante del sexto semestre
Bogotá
Colombia

SÍNDROME DE LA ORINA COLOR PÚRPURA

El Dr. Ledimiro Maestre Lacera envía esta imagen y el siguiente texto:

Quiero compartir esta imagen con Ud para el aprendizaje de todos los miembros del grupo y escuchar comentarios de los demás un placer y agradecido

Es una pciente hospitalizada por ecv tenía sonda vesical y despertó a la mañana con la orina de ese color. Ya he tenido dos casos así este año Este es el segundo del año

 Urocultivo positivo para E coli

SÍNDROME DE LA ORINA COLOR PÚRPURA

Raramente, el cambio de color de la orina, de las bolsas colectoras, y de las tubuladuras (síndrome de la bolsa color púrpura),  (purple urine bag syndrome [PUBS]), puede ocurrir debido a subproductos de ciertas bacterias que pueden estar presentes en el sistema. Los factores de riesgo para este síndrome tan particular incluyen bacteriuria, constipación, y sexo femenino. Es un cuadro benigno y no se ha demostrado otra implicancia que la posibilidad de una infección urinaria  [5] Ambos de nuestros pacientes eran mujeres, malestar, deshidratado, estreñimiento , tenía infecciones del tracto urinario y había sido sondaje.

Las bacterias Gram-negativas productoras de sulfatasa y la fosfatasa son importantes en la patogénesis. No todas las bacterias de la misma especie pueden causar este síndrome debido a la falta de estas enzimas. Esto puede explicar la rareza de este fenómeno a pesar de la frecuente aparición de infecciones del tracto urinario en la práctica clínica. La presencia de estreñimiento promueve el sobrecrecimiento bacteriano y una alta carga de bacterias es un factor importante. Los organismos más comúnmente involucrados son  especies de Providencia , Klebsiella pneumoniae , E. coli , Proteus, Morganella, Pseudomonas y Enterobacter. En ocasiones es difícil determinar cuales son los organismos responsables, ya que aislamientos múltiples no son raros.  Sin embargo, ciertos organismos consistentemente se han aislado como el único organismo presente, y sin duda han demostrado estar asociados con este síndrome. La presencia de múltiples organismos se ha demostrado aumenta la actividad de estas enzimas  responsables de la formación de pigmento.

La coloración púrpura en la bolsa urinaria y  la coloración azulada del catéter y las tubuladuras  se deben a la presencia de índigo (azul) y indirrubina (rojo) en la orina.  También se forman otros pigmentos, pero no causan coloración. La formación de estos pigmentos se relaciona con el metabolismo del triptófano en el intestino. Triptófano suero bajo se ha encontrado que  producen el síndrome como resultado de secuestro en el intestino delmismo. Una dieta rica en triptófano puede aumentar el riesgo de desarrollar este síndrome en pacientes susceptibles. Esto puede explicar la alta incidencia en algunas series donde la dieta de los pacientes puede ser alta en triptófano.

Gentileza:  Dr. Ledimiro Maestre Lacera

Residente de segundo año en Residente de Medicina Interna

Hospital Ruiz y Páez.

Ciudad Bolivar.  

Venezuela

ATENEO HOSPITALPINTOS 22/06/2016. CISTOADENOMA MUCOSO OVÁRICO GIGANTE MULTILOCULAR

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina de 57 años sexo femenino

MOTIVO DE INTERNACIÓN:  ingresa al servicio de clínica médica derivada de un hospital regional por ascitis a tensión de 6 meses de evolución para realizar estudios complementarios.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Sin controles previos de salud. Residencia rural. Talla baja menor de 1,40 metros

Sin hábitos tóxicos, patológicos ni quirúrgicos.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 57 años que consulta a un hospital regional por dolor lumbar de 6 meses de evolución que atribuía a un origen óseo. Refiere además distensión abdominal progresiva. El cuadro abdominal comenzó a instalarse lentamente hace 6 meses asociado a un síndrome de repercusión general.

En el examen la paciente  como muestra la imagen, presenta además de la distensión importante con matidez absoluta a la percusión, circulación colateral de tipo cava cava ascendente que se extiende hasta la región antero-superior del tórax. No existe ingurgitación yugular a 45°. Se aprecia en abdomen lesiones de rascado como consecuencia  de una presunta escabiosis.

Como se puede observar el resultado de la paracentesis arrojó como resultado un líquido exudativo denso de aspecto serohemático.

EXAMEN FÍSICO

TA:120/70 mmHg FC: 76/min Sat O2: 97% Afebril

Abdomen globuloso, tenso, indoloro a la palpación;  matidez universal a la percusión y con circulación venosa colateral ascendente.

LABORATORIO 20/05/2016: GB:  5400, Hb 11,3  Hto:  35. Glucemia 82, urea 39, creatinina 0,9. Plaquetas 226.000.Tiempo de protrombina 15 seg KPTT 44 seg. TGO 23. TGP 7

FAL 223. BT 0,41. BD0,08. BI 0,33.  Proteínas totales: 7,20 PCR 24

TAC: Ascitis severa, Vesícula Biliar hidrópica, senos costo-diafragmáticos libres, resto S/P.

Se realiza punción periumbilical y evacuación donde se extrae 17 litros aprox. de líquido seroso que se envía a anatomía patológica.

CIRUGÍA

Imagen del abdomen en el preoperatorio

Abierto peritoneo se constata formación anexial izquierda de 40x30 cm, tabicada, de coloración blanco-rosada de superficie lisa y anexo derecho s/p.

Se realiza anexectomia bilateral; que se envía a anatomía patológica.

Características del líquido extraído de la formación quística

Aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica extraída

Aspecto del abdomen en el post operatorio

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Cistoadenoma mucoso ovárico multilocular.

Extendidos por centrifugación muestran material hemático exclusivamente.

CISTOADENOMA MUCOSO OVÁRICO

GENERALIDADES

Son tumores que reproducen el epitelio cilíndrico simple mucíparo del endocérvix.

CARACTERÍSTICAS:

Tumor quístico multilocular, superficie externa lisa y abollonada Al corte: varias cavidades separadas por finos tabiques, contenido mucinoso filante y superficie interior lisa

CLÍNICA

Son de evolución lenta y silenciosa, de gran volumen, y suelen causar síntomas compresivos.

Los que se hacen sintomáticos lo hacen a través de sus complicaciones: torsión, rotura e infección. Puede presentarse como Abdomen agudo. Pueden llegar a ser muy voluminosos.

SÍNTOMAS LOCALES

Plenitud abdominal: sensación de peso que e desplaza con los movimientos. Distensión abdominal. Dolor: hipogástrico, sacro o en fosas ilíacas.

Síntomas compresivos: Polaquiuria, disuria, oliguria, RAO, constipación, tenesmo, edema MI.

Trastornos menstruales: raro.

Ascitis: por trasudación del tumor o irritación peritoneal, hidrotórax.

SÍNTOMAS GENERALES

Caquexia ovárica: tumores mucoides librados a su curso natural por trastornos digestivos que altera la nutrición y grandes cantidades de albúmina que pierden.

Alteraciones respiratorias, cardiacas  y renales por compresión. Hiperestrogenismo.

DIAGNÓSTICO

Examen abdominal y ginecológico.

Tumor pelviano o abdomino-pelviano:

Tumor uterino o parauterino.

Parauterino: blastoma ovárico o de otro órgano.

Estimar clínicamente su benignidad o malignidad.

Naturaleza: anatomía patológica.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RX abdominal:

Signo de Wilms: (piezas sólidas en teratomas).

Signo de Oquist-Laurell: mayor transparencia intratumoral por elevado contenido graso que facilita la penetración de los rayos X.

Signo de Eideken: visualización del contorno tumoral.

ECOGRAFÍA:

Junto con CA 125 ayudan a determinar su benignidad o malignidad.

Sensibilidad mayor a 95% y  especificidad 85% en la detección del cáncer de ovario.

Identifica o confirma la presencia de masas anexiales.

Evita intervenciones innecesarias o precipitadas.

Es la prueba de elección para la caracterización de una masa anexial.

Premenopáusicas: realizarse en los días 1 a 8 del ciclo para excluir los fenómenos de angiogénesis fisiológica (ovulación).

Signos Ecográficos De Riesgo De Malignidad:

• Ecogenicidad heterogénea (con áreas sólidas y quísticas).
• Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos.
• Límites de la masa irregulares, mal definidos.
• Paredes engrosadas.
• Multilocularidad.
• Volumen tumoral mayor de 10 cm.
• Bilateralidad.
• Ascitis.
• Masa multilocular sólida o sólido-quística bilateral puede corresponder a un tumor secundario o metastático.

LAPAROSCOPÍA:

DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA.

Mujeres jóvenes, formación quística unilocular, paredes lisas y más  10 cm con CA 125 negativo.

Punción abdominal: Estudio citológico. 50% neoplasias ováricas es negativo.

TAC: 

No mejora la sensibilidad ni la especificidad de la eco transvaginal.

De elección en el estadiaje inicial del Ca. de ovario.

No está indicado en el screening del Ca. de ovario porque:  No detecta lesiones pequeñas,  Escasa capacidad para discriminar tejidos blandos,

Alto coste y  Necesita la administración de ctte EV.

Mayor sensibilidad que la ecografía para detectar lesiones y realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.  Mejor identificación del origen anexial de la masa pélvica.

 De segunda elección cuando la ecografía es dudosa.

 Alta precisión en el diagnóstico de endometriomas, teratomas quísticos maduros, fibromas o leiomiomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

EXPECTANTE: Seguimiento clínico-ecográfico-bioquímico.

Premenopáusica: ecografía sin síntomas de alerta, menos de 8cm y CA 125 menos de 200.

Posmenopáusicas: imagen quística simple, menos de 5 cm y CA 125 menos de 34

QUIRÚRGICO:

No cumplen con criterios expectantes o alta sospecha de enf. Oncológica o mayor  tamaño que se puede complicar.

Premenopáusica: ecografía sospechosa o CA 125 más de 200 o más de 8 cm o imagen persistente.

Posmenopáusica: ecografía con signos de sospecha o más de 5 cm o CA 125 más de 35. Biopsia por congelación a todos.

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Presentó la Dra. Felisa Bocelo

Residente de Ginecología y Obstetricia 

Hospital Materno Infantil Argentina Diego de Azul