ATENEO HOSPITALPINTOS 22/06/2016. CISTOADENOMA MUCOSO OVÁRICO GIGANTE MULTILOCULAR

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina de 57 años sexo femenino

MOTIVO DE INTERNACIÓN:  ingresa al servicio de clínica médica derivada de un hospital regional por ascitis a tensión de 6 meses de evolución para realizar estudios complementarios.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Sin controles previos de salud. Residencia rural. Talla baja menor de 1,40 metros

Sin hábitos tóxicos, patológicos ni quirúrgicos.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 57 años que consulta a un hospital regional por dolor lumbar de 6 meses de evolución que atribuía a un origen óseo. Refiere además distensión abdominal progresiva. El cuadro abdominal comenzó a instalarse lentamente hace 6 meses asociado a un síndrome de repercusión general.

En el examen la paciente  como muestra la imagen, presenta además de la distensión importante con matidez absoluta a la percusión, circulación colateral de tipo cava cava ascendente que se extiende hasta la región antero-superior del tórax. No existe ingurgitación yugular a 45°. Se aprecia en abdomen lesiones de rascado como consecuencia  de una presunta escabiosis.

Como se puede observar el resultado de la paracentesis arrojó como resultado un líquido exudativo denso de aspecto serohemático.

EXAMEN FÍSICO

TA:120/70 mmHg FC: 76/min Sat O2: 97% Afebril

Abdomen globuloso, tenso, indoloro a la palpación;  matidez universal a la percusión y con circulación venosa colateral ascendente.

LABORATORIO 20/05/2016: GB:  5400, Hb 11,3  Hto:  35. Glucemia 82, urea 39, creatinina 0,9. Plaquetas 226.000.Tiempo de protrombina 15 seg KPTT 44 seg. TGO 23. TGP 7

FAL 223. BT 0,41. BD0,08. BI 0,33.  Proteínas totales: 7,20 PCR 24

TAC: Ascitis severa, Vesícula Biliar hidrópica, senos costo-diafragmáticos libres, resto S/P.

Se realiza punción periumbilical y evacuación donde se extrae 17 litros aprox. de líquido seroso que se envía a anatomía patológica.

CIRUGÍA

Imagen del abdomen en el preoperatorio

Abierto peritoneo se constata formación anexial izquierda de 40x30 cm, tabicada, de coloración blanco-rosada de superficie lisa y anexo derecho s/p.

Se realiza anexectomia bilateral; que se envía a anatomía patológica.

Características del líquido extraído de la formación quística

Aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica extraída

Aspecto del abdomen en el post operatorio

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Cistoadenoma mucoso ovárico multilocular.

Extendidos por centrifugación muestran material hemático exclusivamente.

CISTOADENOMA MUCOSO OVÁRICO

GENERALIDADES

Son tumores que reproducen el epitelio cilíndrico simple mucíparo del endocérvix.

CARACTERÍSTICAS:

Tumor quístico multilocular, superficie externa lisa y abollonada Al corte: varias cavidades separadas por finos tabiques, contenido mucinoso filante y superficie interior lisa

CLÍNICA

Son de evolución lenta y silenciosa, de gran volumen, y suelen causar síntomas compresivos.

Los que se hacen sintomáticos lo hacen a través de sus complicaciones: torsión, rotura e infección. Puede presentarse como Abdomen agudo. Pueden llegar a ser muy voluminosos.

SÍNTOMAS LOCALES

Plenitud abdominal: sensación de peso que e desplaza con los movimientos. Distensión abdominal. Dolor: hipogástrico, sacro o en fosas ilíacas.

Síntomas compresivos: Polaquiuria, disuria, oliguria, RAO, constipación, tenesmo, edema MI.

Trastornos menstruales: raro.

Ascitis: por trasudación del tumor o irritación peritoneal, hidrotórax.

SÍNTOMAS GENERALES

Caquexia ovárica: tumores mucoides librados a su curso natural por trastornos digestivos que altera la nutrición y grandes cantidades de albúmina que pierden.

Alteraciones respiratorias, cardiacas  y renales por compresión. Hiperestrogenismo.

DIAGNÓSTICO

Examen abdominal y ginecológico.

Tumor pelviano o abdomino-pelviano:

Tumor uterino o parauterino.

Parauterino: blastoma ovárico o de otro órgano.

Estimar clínicamente su benignidad o malignidad.

Naturaleza: anatomía patológica.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RX abdominal:

Signo de Wilms: (piezas sólidas en teratomas).

Signo de Oquist-Laurell: mayor transparencia intratumoral por elevado contenido graso que facilita la penetración de los rayos X.

Signo de Eideken: visualización del contorno tumoral.

ECOGRAFÍA:

Junto con CA 125 ayudan a determinar su benignidad o malignidad.

Sensibilidad mayor a 95% y  especificidad 85% en la detección del cáncer de ovario.

Identifica o confirma la presencia de masas anexiales.

Evita intervenciones innecesarias o precipitadas.

Es la prueba de elección para la caracterización de una masa anexial.

Premenopáusicas: realizarse en los días 1 a 8 del ciclo para excluir los fenómenos de angiogénesis fisiológica (ovulación).

Signos Ecográficos De Riesgo De Malignidad:

• Ecogenicidad heterogénea (con áreas sólidas y quísticas).
• Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos.
• Límites de la masa irregulares, mal definidos.
• Paredes engrosadas.
• Multilocularidad.
• Volumen tumoral mayor de 10 cm.
• Bilateralidad.
• Ascitis.
• Masa multilocular sólida o sólido-quística bilateral puede corresponder a un tumor secundario o metastático.

LAPAROSCOPÍA:

DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA.

Mujeres jóvenes, formación quística unilocular, paredes lisas y más  10 cm con CA 125 negativo.

Punción abdominal: Estudio citológico. 50% neoplasias ováricas es negativo.

TAC: 

No mejora la sensibilidad ni la especificidad de la eco transvaginal.

De elección en el estadiaje inicial del Ca. de ovario.

No está indicado en el screening del Ca. de ovario porque:  No detecta lesiones pequeñas,  Escasa capacidad para discriminar tejidos blandos,

Alto coste y  Necesita la administración de ctte EV.

Mayor sensibilidad que la ecografía para detectar lesiones y realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.  Mejor identificación del origen anexial de la masa pélvica.

 De segunda elección cuando la ecografía es dudosa.

 Alta precisión en el diagnóstico de endometriomas, teratomas quísticos maduros, fibromas o leiomiomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

EXPECTANTE: Seguimiento clínico-ecográfico-bioquímico.

Premenopáusica: ecografía sin síntomas de alerta, menos de 8cm y CA 125 menos de 200.

Posmenopáusicas: imagen quística simple, menos de 5 cm y CA 125 menos de 34

QUIRÚRGICO:

No cumplen con criterios expectantes o alta sospecha de enf. Oncológica o mayor  tamaño que se puede complicar.

Premenopáusica: ecografía sospechosa o CA 125 más de 200 o más de 8 cm o imagen persistente.

Posmenopáusica: ecografía con signos de sospecha o más de 5 cm o CA 125 más de 35. Biopsia por congelación a todos.

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Presentó la Dra. Felisa Bocelo

Residente de Ginecología y Obstetricia 

Hospital Materno Infantil Argentina Diego de Azul

SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A SIDA. IMÁGENES

Paciente masculino de 39 años, VIH/SIDA +, Sarcoma de Kaposi, ingresa por cuadro clinico de dolor en miembros inferiores.

Hace un tiempo tiene diagnóstico de SIDA y Sarcoma de Kaposi por anatomía patológica 

 Hemoglobina 8.0 por flictenas sangrante 

Dr. Hugo Fernando Obando Caicedo

Bogotá. Colombia

NÓDULOS DE LISCH EN NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1.

Mujer de 50 años con nódulos de Lisch en el contexto de neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de von Recklinghausen.

Nódulos de Lisch en iris

Manchas café con leche en amplia distribución

NÓDULOS DE LISCH

Los nódulos de Lisch están formados por pequeños tumores benignos de 1-2 mm de diámetro que se llaman hamartomas melanocíticos y se localizan en el iris. Pueden distinguirse a simple vista o con ayuda de una lente de aumento, tomando el aspecto de una mancha de color marrón.

Generalmente aparecen a la edad de 6 años y aumentan progresivamente en número, a los 10 años están presentes en el 70% de los pacientes de neurofibromatosis tipo 1. En general no provocan trastornos de la visión. Deben su nombre al oftalmólogo austriaco Karl Lisch (1907–1999), que fue el primero en describirlos en el año 1937.1 2

La importancia de los nódulos de Lisch radica en que raramente aparecen en individuos normales, la presencia de 2 o más de ellos en el iris, observado con una lámpara de hendidura, constituye uno de los criterios diagnósticos de la neurofibromatosis tipo 1

Ultrabiomicroscopía

La ultrabiomicroscopia de nódulos de Lisch los muestra como imágenes elevadas lisas sobre el iris ya que de hecho son tumores hamartomatosos.

El diagnóstico diferencial de los nódulos de Lisch incluye mamilaciones del iris, nevus múltiples de iris, melanoma de iris, síndrome de Cogan-Reese, iritis granulomatosa, quistes de iris, retinoblastoma, manchas de Brushfield y otras malformaciones

Gentileza Dr. Carol Demera.

Portoviejo. Provincia de Manabí, Ecuador

IMPÉTIGO

Paciente 15 años hombre presenta prurito intenso y posteriormente estas lesiones

A la semana después de tratamiento tópicocon mupirocina y dicloxacilina por vía oral 500 mg/6 horas 

El impétigo es la infección bacteriana más común en los niños. Esta infección aguda y muy contagiosa de las capas superficiales de la epidermis es causada principalmente por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus . Infecciones secundarias de la piel de lesiones en la piel (por ejemplo, cortes, abrasiones, picaduras de insectos, varicela) también pueden ocurrir. También se han reportado que el S aureus resistente a la meticilina (SARM) y cepas de S aureus resistentes a la gentamicina pueden  causar impétigo.  el impétigo se clasifica como no-bulloso (impétigo contagioso) (aproximadamente el 70% de los casos) o bulloso (ampolloso)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los niños con impétigo no bulloso comúnmente tienen múltiples lesiones en su cara de coalescencia (perioral, perinasal) y las extremidades o en áreas con una ruptura en la barrera de defensa natural de la piel. Las lesiones iniciales son pequeñas vesículas o pústulas. 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de impétigo generalmente se hace sobre la base de la historia y examen físico. Sin embargo, el cultivo bacteriano y la sensibilidad pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico y se recomiendan en los siguientes escenarios:

1.      Cuando se sospecha estafilococo aureus meticilino resistente
2. En presencia de un brote impétigo
3. En presencia de glomerulonefritis postestreptocócica (GNPE); en tales casos, el análisis de orina también es necesario

La biopsia puede ser apropiado en los casos dudosos o refractarios de impétigo.

TRATAMIENTO

Tratamiento del impétigo normalmente implica cuidado de la herida local en conjunción con ya sea un antibiótico tópico o una combinación de agentes sistémicos y tópicos. En general, la selección de antibióticos tiene cobertura tanto contra S. aureus y S. pyogenes . En las zonas con una alta prevalencia de SAMR adquirido en la comunidad con cepas sensibles, los niños mayores de 8 años pueden tomar clindamicina o doxiciclina en los casos. Trimetoprim-sulfametoxazol se puede utilizar en situaciones en las que no es probable estreptococos del grupo A.

FUENTE UPTODATE  2016

Gentileza:  Dr. Luis Enrique Tamayo 

LEISHMANIASIS CUTÁNEA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS

CASO N° 1: 

Paciente te indigena de 33 años sin antecedentes de importancia.

Cuadro clínico de 2 meses de evolución el cual inicia con lesión tipo papulonodular y posteriormente se úlcera.  Crecimiento en el tiempo de 2 meses. Múltiples tratamientos tópicos y antimicoticos orales. Consulta el dia de hoy con reporte de paraclinicos. Se anexas imágenes.

Vive en área tropical en Colombia

El resultado del estudio de la lesión confirmó leishmaniasis

Gentileza Dr. Diego Laverde

CASO N° 2:

Dr Buenas tardes, le comparto el siguiente caso, soy Médico rural de Ecuador. Estoy en la Provincia de Esmeraldas zona costera, a mí consulta un adolescente de 14 años por presentar trauma en rodilla izquierda de 3 días de evolución. Mientras realizaba el examen físico me encuentro con las siguientes lesiones ulcerosas en pierna izquierda.

Donde vivo no hay leishmania pero el paciente había viajado hace 1 mes a una zona Bananera de la provincia del Guayas donde si hay Leishmania

Las úlceras tienen más o menos 15 días de evolución.

Y a la microcopia lo siguiente que confirmó leishmaniasis

Actualmente el paciente está en tratamiento.

Gentileza

Dr. Eulises Estupiñan Gomez

ERITEMA FIJO POR ALLOPURINOL

Gentileza

Dr. Pablo Gastón Morán

MENINGIOMA ATÍPICO CON COMPROMISO DE NERVIOS CRANEANOS BAJOS

Varón de 55 años de edad que consulta por  cambio en la tonalidad de su voz notado por el paciente y sus familiares.

Se trata de un paciente intervenido en 2 ocasiones por masa en region cervical alta cuyo resultado de histopatología dio como resultado un meningioma atipico con alto grado de malignidad, la cirugía fue aproximadamente hace 3 meses, el paciente fue reintervenido por fistula de LCR la cual se cerró y controló (se puede apreciar en la región medial de la nuca la incisión tipo Nafziger). El  objetivo del ejercicio era con los datos del examén físico llegar a un dx topográfico que como muy bien ya se comentó existe lesión de nervios craneales bajos izquierdos( desviación de la lengua hacia la izquierda  por daño del musculo geniogloso controlado por el hipogloso, desviación de la úvula y alteración de la voz (9) y principalmente nervio vago, agregado a ello atrofia y disminución de fuerza en trapecio y esternocleidomastoideo izquierdos. No hay compromiso de fuerza motora en brazos y piernas por lo que se descarta un daño bulbar o medular ( que sería de altisima gravedad).

Como resultado nuestro diagnóstico topográfico entonces sería un compromiso de los nervios craneales bajos en los sitios donde se reúnen. Sea region cervical alta o agujeros de salida del lado izquierdo. Pensando topograficamente es mucho más fácil encontrar una patología como se lo demuestra aquí. Es decir la respuesta a la gran pregunta. Donde está la lesión ?

La OMS considera tres grados tumorales para los meningiomas:

- Grado I: Meningioma

Alrededor del 80-90% de todos los meningiomas se incluyen como de grado I de la OMS, siendo las variedades meningotelial, fibroblástica y transicional las más frecuentes. Se trata de lesiones que tienen pleomorfismo celular y, ocasionalmente, alguna figura de mitosis, y, aunque se consideran tumores benignos, tienen mucha variabilidad en su comportamiento, con tendencia a progresar hacia formas malignas, llegando a cifras entre el 7-20% en las recidivas.

- Grado II: Meningioma atípico.

constituyen entre el 5-15% de todos los meningiomas. Tienen una actividad mitótica > 4 mitosis/10 campos de gran aumento (0,16 mm2) o cumplen tres de los siguientes criterios: hipercelularidad, células pequeñas de núcleo agrandado, nucléolo grande, pérdida del patrón arquitectural y focos de necrosis. Estos criterios, aisladamente o en conjunto, se correlacionan con mayores índices de recurrencia, que oscilan entre el 30-40%.

- Grado III: Meningioma maligno o anaplásico.

Representan entre el 1-5% de todos los casos. Histológicamente presentan evidentes datos de anaplasia, con índices mitóticos > 20 mitosis/10 campos de gran aumento. Debido a la agresividad de las variedades rabdoide y papilar, también se consideran de grado III de la OMS. Estos tumores tienen una notable tendencia a la invasión local, gran posibilidad de recidiva y pueden metastatizar. El pronóstico es generalmente malo, con un índice de recurrencia del 50-80% y una supervivencia media menor de dos años.

Gentileza:

Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz Universidad de Guayaquil (Ecuador)

Actualmente trabaja como post gradista en neurocirugía en Belgorod Regional Clinical Hospital.

Rusia

SIGNO DE KUSSMAUL EN HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA.

Paciente de 74 años con hipertensión pulmonar tromboembólica en el contexto de neoplasia de mama con metástasis óseas (síndrome de Trousseau). 

Lo que se observa es  ingurgitación yugular estando la paciente sentada pero especialmente se ve el comportamiento  paradojal  de la columna de sangre en inspiración. 

Normalmente en inspiración, la presión negativa intratorácica “chupa” como una aspiradora la sangre alojada en los grandes troncos venosos del cuello. Cuando esto no sucede, o como en este caso se produce el fenómeno de mayor repleción venosa estamos en presencia del signo de Kussmaul.

El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular, es decir de la columna venosa en cuello  durante la inspiración por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre. Este fenómeno es  observado principalmente en la constricción pericárdica (aumento de rigidez del pericardio), pero también aunque mucho más raramente en situaciones como  taponamiento cardíaco y en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y el infarto del ventrículo derecho. En este caso el primer estudio que hicimos al internarse la paciente fue un ecocardiograma con Doppler para descartar fundamentalmente taponamiento cardíaco,  e hipertensión pulmonar (HTP), ya que nuestra sospecha respecto del mecanismo de la disnea era un TEP subagudo que curse con hipertensión pulmonar, en segundo lugar una linfangitis carcinomatosa pulmonar, y en tercer lugar taponamiento cardíaco (a pesar de que no logramos demostrar pulso paradojal) como manifestación de progresión de su enfermedad de base.

Esta paciente tiene una neoplasia de mama y MTTS óseas y se interna por un cuadro de disnea de reciente aparición menos de 30 días. La misma fue aumentando en intensidad y restringiendo la capacidad funcional de la paciente. Hace una semana se instaló como disnea funcional clase III/IV.


En el examen físico, además de lo mostrado en el cuello, la paciente se encontraba en relativo buen estado general, con frecuencia respiratoria en reposo de 22 por minuto pero con franca disnea a los mínimos movimientos como caminar algunos metros. 

DENGUE. A PROPÓSITO DE UN CASO.ISLAS BLANCAS EN UN MAR ROJO

Dengue 7 días de evolución.

Inicia cuadro hace 7 días con  fiebre, cefalea, malestar general, sin dolor de huesos, hace 2 dias solo ligero malestar general e hiporexia. Acude por las lesiones en piel

Se observa rash cutáneo generalizado típico llamado “islas blancas sobre un mar rojo”de forma clínica con signos de alarma. 
Resumen de historia 

Se trata de un paciente atendido en  E.S.I—4 Consuelo de Velasco, de la ciudad de Piura, Perú, el día de ayer 14 de Junio, al cual le pedí permiso para tomar la foto y publicarla. Tiempo de enfermedad 7 dias, 3 días antes atendido por fiebre, cefalea, dolor lumbar, hiporexia, malestar general. Le indican examen de orina con parámetros normales, en el hemograma se observa leucocitos 3300 pmm3, plaquetas 140000 pmm3' linfocitos 45%.

Los exámenes recién los pude ver ayer. Además refirió epistaxis el dia 12, y el dia 13 aparecen las lesiones en piel, afebril 48 horas.

Por nexo epidemiológico  y clínica se plantea Dengue.

Cortesía

Dr.Enrique Guillermo Llontop Ynga

Piura Perú