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| Hospital "Ángel Pintos de Azul" |
Mujer de 53 años
MOTIVO DE CONSULTA: El 10/08/2014 se realiza
interconsulta con ORL para evaluación de
adenopatía laterocervical izquierda abscedada.
ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente refiere disfonía de varios
meses de evolución, a la cual se agrega en el mes de Junio de 2014 una formación
en la región laterocervical izquierda de aproximadamente 1 x 1 cm, no dolorosa,
blanda y móvil; la cual va cambiando de características de manera progresiva,
con aumento de tamaño, induración y episodios de dolor espontáneo; asociada a
disfagia. (Figura 1)
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| Figura 1. Asimetría del cuello por masa ganglionar laterocervical izquierda |
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tabaquismo (5 atados/día durante 30 años)
EPOC.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Dos cesáreas
EXAMEN FÍSICO: El elemento más importante a destacar
en el examen físico es la adenopatía laterocervical
izquierda de las características descritas más arriba.
Fauces, mucosa labial, gingival y yugal s/p. Palpación
de piso de boca y lengua s/p. Movilidad lingual conservada. Mal estado
dentario. Lodges amigdalinas y trígonos retromolares s/p. Apertura bucal
conservada.
En el examen de la boca dirigido en este caso a
detectar un probable proceso neoplásico primario que sea el origen de la
adenopatía de cuello supuestamente neoplásica, no se detectaron anomalías de significación. Sin embargo haremos una breve descripción de
cómo debe explorarse la cavidad bucal y la orofaringe en relación a la
semiología de los tumores de cabeza y cuello
BOCA (Figura 2)
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| Figura 2. Examen de la boca de la paciente |
La boca puede describirse como
formada por dos regiones a saber:
- CAVIDAD ORAL
- OROFARINGE
El examen y la patología de la boca pueden dividirse
a su vez en varias áreas o sectores a saber:
LABIO
El labio es una estructura de transición entre la
piel y la mucosa oral. Para su clasificación se lo considera formando parte de
la cavidad oral y se divide en 3 subregiones: labio superior, labio inferior y comisuras.
El cáncer de labio es el tumor maligno más frecuente
de la cavidad oral. La edad promedio es 60 años. Más del 90% de los casos se
presentan en el sexo masculino y en el labio inferior.
El factor etiológico más importante es la exposición
prolongada a la radiación ultravioleta (esta superficie mucocutánea expuesta
tiene un pigmento insuficiente para proteger de los efectos nocivos de la
radiación UV). Es más frecuente entre personas de piel clara y también entre
aquellos que tienen una exposición profesional al sol. Es uno de los pocos
tumores que presentan mayor incidencia en poblaciones rurales que en urbanas.
Histológicamente el verdadero cáncer de labio es el
carcinoma epidermoide.
CAVIDAD ORAL: subsitios
1.Mucosa bucal:
I: mucosa vestibular de labio superior e
inferior.
II: mucosa yugal.
III: trígono retromolar.
IV: surcos vestibulares superior e inferior.
2.Encía superior.
3.Encía inferior.
4.Paladar duro.
5.Lengua móvil:
I: 2/3 anteriores
(superficie dorsal y bordes laterales anteriores a la V lingual).
II: superficie ventral.
6. Piso de la boca.
OROFARINGE
SITIOS Y SUBSITIOS ANATÓMICOS
1. Pared anterior (área glosoepiglótica):
a)
Base de lengua (por detrás de las papilas caliciformes o 1/3 posterior).
b)
Valécula.
2. Pared lateral:
a)
Amígdala.
b)
Fosa amigdalina y pilares.
c)
Repliegue gloso-amigdalino.
3. Pared posterior.
4. Pared superior:
a)
Cara inferior del paladar blando.
b)
Úvula.
RINOFIBROSCOPÍA DE LA PACIENTE
Fosas nasales permeables. Cavum libre.
Cuello: Formación laterocervical izquierda, que
compromete regiones II, III, IV, de 6 x
4 cm, fija, indurada, dolorosa a la palpación. (Figura 3)
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| Figura 3. Masa ganglionar laterocervical izquierda |
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE CUELLO 07/08/2014
Masa ocupante redondeada, isodensa, de aspecto
sólido de 46 x 36 mm., de bordes definidos, en región submaxilar izquierda.
Borde libre irregular de ambas cuerdas vocales.
(Figura 4)
RNM DE CUELLO CON GADOLINIO 15/08/2014
En proyección de los ganglios laterales cervicales
profundos (grupo IIb), se observa una voluminosa imagen con señal intermedia en
T1, centro de señal elevado en T2 y refuerzo de contraste. Considerar
adenomegalias en primer término.
El 19/08/2014 se realiza punción drenaje con obtención de
líquido de aspecto purulento (Figura 5 y Figura 6)
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| Figura 5. Examen bacteriológico del aspirado ganglionar. |
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| Figura 6. Examen anatomopatológico y citológico de la punción ganglionar. |
VIDEOLARINGOSCOPÍA
Video n° 1 Videolaringoscopía normal (de un paciente
testigo)
Video n° 2 Videolaringoscopía de la paciente del día
24/08/2015
El 10/09/2014 se realiza Toma Biopsia de lesiones en
laringe y se envía muestra para estudio (Figura 7)
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| Figura 7. Biopsia de lesión de cuerda vocal |
El 28/09/2014 se realiza nueva Videolaringoscopía
(Video 3)
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE CUELLO 29/09/2014
Masa de aspecto ganglionar, de bordes netos,
regulares, que mide 60 x 54 mm. y desplaza estructuras adyacentes.
Formación en región de banda ventricular, ventrículo
laríngeo y cuerda vocal izquierda, que disminuye la luz.
Se realiza nueva PAAF de formación laterocervical
izquierda (Figura 8)
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| Figura 8. Segunda PAAF de adenopatía cervical |
CONSULTA SERVICIO DE ONCOLOGÍA
Se estadifica como: T1 N2 MO.
Se indica:quimio radioterapia - definitiva.
La paciente presentó muy buena evolución con el
tratamiento indicado
ESTUDIO DE LAS METÁSTASIS GANGLIONARES Y TUMOR
PRIMARIO DESCONOCIDO
Factor pronóstico más importante del Carcinoma
Epidermoide de cabeza y cuello.
Se encuentran en el 82% de los cuellos clínicamente
(+) y en el 15-33% de los clínicamente (-).
Un 5% de MTS ganglionares no tienen evidencias de tumor primario. A
mayor tamaño tumoral mayor probabilidad de ganglios (+). Las adenopatías
unilaterales grandes o múltiples aumentan el riesgo de propagación contralateral.
En adultos mayores de 40 años, más del 60% son de
origen neoplásico maligno. De ellos, más del 85% se originan en las mucosas de
VADS; 15% corresponde a formaciones glandulares, nerviosas, vasculares y
conjuntivas.
Existe una relación estrecha entre el consumo de
tabaco y/o alcohol con el carcinoma epidermoide (dosis dependiente).
En los jóvenes y niños más del 80% son de origen
benigno: hiperplasias linfoides frente a estímulos infecciosos o inmunológicos,
lesiones congénitas. Figura 9.
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| Figura 9. |
LA ANAMNESIS ES MUY IMPORTANTE EN LA HISTORIA
CLÍNICA
Por ejemplo, la radioterapia (RDT) cervical en la
infancia es un elemento muy importante
para el desarrollo tardío de Cáncer de
tiroides.
Es importante interrogar sobre cirugías previas en cara o cuero cabelludo en pacientes con
metástasis ganglionares, como por ejemplo cirugía de melanoma o carcinoma.
Alcoholismo y tabaquismo = TADS.
También lapresencia de antecedentes infecciosos
(TBC, HIV, ETS, viajes, trabajadores rurales).
La forma de presentación y tiempo de instauración
tiene una importancia significativa y en tales casos el interrogatorio aporta
muchas pistas útiles : las adenopatías inflamatorias evolucionan rápidamente en
un contexto doloroso. En cambio, las adenopatía neoplásicas evolucionan
lentamente, y raramente causa dolor por lo menos al principio.
Signos
funcionales ORL = lesión primaria en VADS:
-
obstrucción nasal o epistaxis;
-
disfagia, otalgia, odinofagia;
-
disfonía o disnea con estridor laríngeo;
-
hipoacusia o sensación de plenitud.
EXAMEN ORL COMPLETO
Fosas nasales.
-
Oídos.
-
Cavidad oral.
- 3
niveles de faringe.
-
Laringe.
-
Palpación bucofaríngea.
EXAMEN CLÍNICO
Palpación de cuello: evaluar la localización exacta
(ubicación topográfica) de la/las adenopatías
número,
uni/bilateralidad. Tamaño preciso (realizar esquema, FECHA), sensibilidad,
consistencia, colección, fístula a piel. Carácter inflamatorio o no, fijación a
planos profundos o piel. Siempre evaluar las demás áreas ganglionares.
Figuras 10, 11, y 12.
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| Figura 10. Examen sistemático de todas las regiones del cuello |
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| Figura 11. Examen de la base de lalengua |
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| Figura 11. Examen del piso de la boca |
GRUPOS GANGLIONARES DEL CUELLO
Figura 13
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| Figura 13. Grupos ganglionares del cuello |
Ia SUBMENTONIANO
Ib
SUBMANDIBULAR
II YUGULAR SUPERIOR
a: Delante del N. Espinal.
b: Detrás del N. Espinal.
III YUGULAR MEDIO
IV YUGULAR INFERIOR
V TRIÁNGULO POSTERIOR
a: Superior al cricoides
b: Inferior al cricoides
VI CENTRAL
VII MEDIASTÍNICO
DRENAJE GANGLIONAR DE ACUERDO AL TERRITORIO
Figura 14
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| Figura 14. Grupos ganglionares y tumor primario |
CLASIFICACIÓN TNM
Figura 15
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| Figura 15. Clasificación TNM |
BÚSQUEDA DEL TUMOR PRIMARIO
PANENDOSCOPÍA (Bajo anestesia general): con biopsia
de cualquier área sospechosa y biopsia de:
Figura 16
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| Figura 16. Panendoscopía de vía aérea superior |
ECOGRAFÍA DE CUELLO
Ganglio metastásico (generalmente el diámetro es
mayor de 10-15 mm (Figura 17)
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| Figura 17.Ganglio metastásico en ultrasonografía |
Bajo costo, simple, no invasiva.
De gran utilidad para adenopatías superficiales
Visualiza las relaciones con los vasos cervicales
(Figura 18)
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| Figura 18. Ultrasonografía de cuello |
TC MCF
Criterios para considerar un ganglio linfático positivo:
Criterios para considerar un ganglio linfático positivo:
Tamaño mayor a 10 mm.
Esfericidad (relación entre los ejes axiales y
longitudinal) inferior a dos.
Presencia de necrosis intraganglionar.
Presencia de signos de extensión extra capsular.
METAANALISIS: TC VS PALPACIÓN CERVICAL
Sensibilidad: (83% con TC frente a 74% con palpación
cervical)
Especificidad: (83%
con TC frente a 81% con palpación cervical)
El uso conjunto de la palpación cervical y la TC
incrementaron la frecuencia de detección de adenopatías metastásicas hasta un
97%
BÚSQUEDA DEL TUMOR PRIMARIO
Se utiliza la siguiente metodología diagnóstica:
TC con contraste.
RMN con gadolinio
PET O PET-TC: Detectar el Tumor Primario en un 30%.
(Falsos Posit: 12%)
Figura 19 y 20
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| Figura 19. TC con contraste EV. |
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| Figura 20. Adenopatía con aumento de actividad metabólica en PET. |
TC con y sin
contraste: relación del tumor con grandes vasos, efracción capsular?, captación
de contraste, hipodenso? (quiste, necrosis intratumoral, infeccioso),
hiperdenso? (paraganglioma carotídeo).
RNM: casos seleccionados
Adenopatía cervical maligna sin foco sin foco
primario encontrado.
Dudas diagnósticas con TC.
Valorar extensión subglótica.
PET: localiza tumor de pequeño tamaño y MTS
subclínicas en estadios precoces.
PET
(Positron Emission Tomography)
(Positron Emission Tomography)
FLUORODEOXYGLUCOSE (FDG) (ANÁLOGO DE LA GLUCOSA)
(Figura 21)
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| Figura 21.Equipo de PET. |
Fosforilada por hexokinasa II
La molecula no se degrada y queda en la célula
CELULA TUMORAL: alto metabolismo y por lo tanto alta
captacion (PET +) Figura 22)
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| Figura 22. Célula tumoral. |
CELULA NORMAL:
bajo metabolismo y por lo tanto baja captacion (PET -) (Figura 23)
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| Figura 23. Célula tumoral. |
BAJA ESPECIFICIDAD (la mayor debilidad del PET)
AUMENTOS FISIOLÓGICOS DE CAPTACIÓN EN PET:
Amígdalas
Ganglios reactivos
Músculos de la masticación
PATOLÓGICOS
Sarcoidosis
Enfermedades granulomatosas
Tumores benignos
LA TOMA DE BIOPSIA PUEDE GENERAR TEJIDO CICATRIZAL
REACTIVO HIPERCAPTANTE.
DIAGNÓSTICO
La afectación ganglionar necesita la confirmación
anatomopatológica
PAAF + ECO= 93-95% de fiabilidad
La biopsia nunca debe ser la primera maniobra
Dr. Leandro Corbellini.
Servicio ORL
Hospital Municipal “Dr. Ángel Pintos”
Octubre 2015
