En este ejercicio clínico se presenta un caso que
es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de
la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de
los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la
práctica real de la medicina.
Un
hombre de 27 años de edad fue hospitalizado a fines de septiembre de 1998 por
un cuadro de tres días de evolución de
febrícula y malestar general acompañada de tos no productiva, sin disnea,
escalofríos, disuria, o diarrea. También presentaba una erupción pruriginosa
que cubría la región glútea. La erupción
y el prurito habían comenzado alrededor de dos semanas antes, durante la última
semana de un mes de vacaciones en una playa de Tailandia, y había aumentado en
intensidad a pesar del tratamiento tópico con ácido fusídico en crema y loción
de calamina. Dos días antes de la internación el paciente consultó a un
dermatólogo en Israel quien le diagnosticó foliculitis y le prescribió 2 g de
cefalexina por día. Un día antes de su ingreso, una Rx de tórax obtenida debido
a la tos mostró un infiltrado reticulonodular en ambos campos pulmonares
inferiores y sobre el lóbulo medio derecho, con leve agrandamiento de ambas
regiones hiliares. Se inició tratamiento con 300 mg de roxitromicina diaria.
Antes
de su viaje a Tailandia, el paciente se había aplicado todas las vacunas
recomendadas, pero no había recibido la profilaxis recomendada contra la
malaria. Mientras estuvo allí, tuvo
relaciones sexuales con varias parejas. Una novia que estaba con él en
Tailandia refirió que tenía una erupción cutánea pruriginosa similar pero sin
fiebre ni tos. La historia médica del paciente incluía reflujo vesicoureteral leve, sin episodios de
infección del tracto urinario, y cirugía
de varicocele izquierdo así como una cirugía por desviación del tabique nasal.
El
paciente se encontraba en buen estado general, sin disnea. Su temperatura oral
fue de 37,6 ° C, la presión arterial era 120/80 mmHg, y el pulso de 80 latidos
por minuto regular. No había
sensibilidad en los senos paranasales, y no se observaron anormalidades en la
garganta, nariz o los oídos. Los ruidos cardíacos eran normales, sin soplos, y
los pulmones estaban claros. Ni el hígado ni del bazo eran palpables, y no
había linfadenopatía. Un erupción papular roja y difusa se observó en toda la
región de los glúteos (Figura 1).
Figura
. Rash en region glútea del paciente.
A
primera vista, la fiebre leve y la tos,
dada su corta duración, se podría pensar que son debidas a una infección del
tracto respiratorio superior. Dado los hallazgos anormales en la radiografía de
tórax, me gustaría obtener un recuento de glóbulos blancos y repetir la
radiografía de tórax para detectar si existe neumonía. Además, la historia de
reflujo vesicoureteral y cirugía nasal septum, a pesar de la ausencia de
síntomas indicativos de las vías urinarias o infección en los senos, hay que
considerar estos trastornos como una posible causa de la fiebre.
También
me pregunto si la erupción de los glúteos y las vacaciones en Tailandia de alguna
forma puede estar relacionados con la fiebre y la enfermedad pulmonar. El hecho
de que una erupción similar observada en
la novia del paciente sugiere una causa infecciosa. Aunque la foliculitis
pueden causar fiebre, no explica los síntomas pulmonares. Por otra parte, la
duración de dos semanas de la erupción antes de la aparición de la fiebre es
evidencia en contra de una asociación causal con la enfermedad pulmonar. Sería
importante un dermatólogo para hacer un
diagnóstico definitivo de la erupción.
La
eritrosedimentación era de 28 mm por hora. El nivel de hemoglobina de 17 g por
decilitro, con un hematocrito del 52,8 por ciento; el recuento de glóbulos
blancos era 13.200 por milímetro cúbico, con formas 72 por ciento segmentados,
el 15 por ciento linfocitos, monocitos, un 9 por ciento y 4 por ciento de los
eosinófilos; y el recuento de plaquetas fue de 267.000 por milímetro cúbico.
Los resultados de las pruebas de función hepática y renal, la medición de
calcio en el suero, y el análisis de orina fueron normales. Cultivos de orina,
sangre y esputo fueron negativos. La saturación de oxígeno era de 96 por
ciento, mientras el paciente respiraba aire ambiente. Una radiografía de tórax
mostró infiltrados intersticiales en la base de ambos pulmones y linfadenopatía
hiliar leve (Figura 2). La ecografía abdominal no reveló anormalidades.
El
consultor dermatólogo pensó que la erupción era consistente con la presencia de
dermatitis papular, foliculitis, y posiblemente dermatitis de contacto. Se
realizó una biopsia de una lesión glútea. Un consultor en enfermedades
infecciosas estuvo de acuerdo con la evaluación del dermatólogo y planteó la
posibilidad de erupción de seabather (una erupción que se produce en las zonas
del cuerpo cubiertas por un traje de baño) 1 como una entidad separada de la
enfermedad pulmonar.
Figura
2. Rx de tórax obtenida el día de la internación que muestra infiltrados
intersticiales bilaterales y linfadenopatía hiliar leve.
Parece
en este punto que los síntomas del paciente son principalmente pulmonares. Con
respecto a la leucocitosis y los infiltrados intersticiales, ni un diagnóstico
de infección del tracto respiratorio superior ni una neumonía neumocóccica
parecen encajar. Sin embargo, otras causas infecciosas se deben investigar.
Dada la discrepancia entre los resultados de la auscultación pulmonar normales
y los hallazgos radiológicos prominentes,
neumonía atípica es una posibilidad. Me gustaría realizar pruebas
serológicas para clamidia y micoplasma. Con respecto a la estadía del paciente en Tailandia, la posibilidad de
infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) complicado por una
infección oportunista con Pneumocystis carinii o la tuberculosis deben ser
consideradas.
Neumonía
eosinofílica puede descartarse sobre la base de los hallazgos radiológicos y el
hecho de que los síntomas pulmonares ocurrieron antes de comenzar la terapia con cefalexina (que podría causar
eosinofilia). También, con respecto a los hallazgos de la piel y pulmonares, la
posibilidad de una infección causada por un parásito que penetre la piel en la
región glútea y migre a los pulmones no debe pasarse por alto. La ausencia de
eosinofilia no admite la posibilidad de este diagnóstico, pero los resultados
de la biopsia de la piel pueden ser útiles. Otras posibilidades incluyen causas
no infecciosas como la sarcoidosis y el linfoma, que puede causar fiebre,
linfadenopatía hiliar, y rash. Una tomografía computarizada (TC) de tórax puede
ser útil.
El
paciente continuó teniendo una tos no productiva acompañada de malestar general
y fiebre (temperatura de hasta 38,2 ° C). Se continuó el tratamiento con
roxitromicina, y se inició tratamiento con pomada de propionato de clobetasol.
Una tomografía computarizada de los pulmones mostraron infiltrados
intersticiales bilaterales y leves, probablemente reactivos, linfadenopatía
hiliar, en consonancia con la presencia de neumonía intersticial. Una prueba de
anticuerpos del VIH y una prueba de la tuberculina con derivado proteico
purificado fueron negativos. El nivel de la enzima convertidora de angiotensina
en suero fue normal. Las pruebas de función pulmonar mostraron obstrucción
leve reversible con broncodilatadores,
sin restricción ni alteraciones de la
difusión. La biopsia de piel reveló infiltrado linfocitario perivascular
leve con algunos eosinófilos en la dermis sin parásitos ni huevos, hallazgos consistentes con el diagnóstico de dermatitis de contacto. Los exámenes del suero eran fuertemente positivos para
anticuerpos IgM contra Mycoplasma pneumoniae, según lo determinado por
inmunoensayo ligado a enzimas, y fueron negativos para Chlamydia psittaci y C.
pneumoniae. La prueba para crioaglutininas fue negativa.
El
diagnóstico más lógico es neumonía por micoplasma. Febrícula, malestar
general y tos seca combinada con los hallazgos físicos mínimos, pero numerosos
hallazgos radiológicos son consistentes con la presencia de esta enfermedad. El
compromiso pulmonar intersticial con
linfadenopatía hiliar también son característicos. La neumonía por micoplasma
es más frecuente en niños y adultos jóvenes y representa el 15 a 20 por ciento
de todos los casos de neumonía en este grupo de edad. Aunque tales enfermedades
epidémicas tienen una mayor tendencia a ocurrir durante el otoño
(aproximadamente el tiempo de la enfermedad de este paciente) y principios del
invierno, pueden de hecho aparecer en cualquier momento. Los resultados
fuertemente positivos serológicos IgM proporcionan apoyo a este diagnóstico, y
la prueba por crioaglutininas negativa no lo descarta, porque la prueba es
negativa hasta en un 20 por ciento de los pacientes afectados y los
niveles pico sólo se ven durante la
segunda y tercera semanas de la enfermedad.
Todavía
me pregunto, sin embargo, si la erupción está vinculada a la neumonía. Una
variedad de condiciones dermatológicas transitorias han sido reportados en
relación con la infección por M. pneumoniae. Una erupción maculopapular anodina
e incluso a veces eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson se han
descrito hasta en un 7 por ciento de los pacientes afectados, (2) pero el curso
de la enfermedad de este paciente y el tipo de erupción que tenía son
evidencias en contra de esta relación. Aunque la neumonía por micoplasma es una
enfermedad autolimitada, la terapia con antibióticos puede acortar
considerablemente su duración. Me gustaría si se continuó terapia antibiótica.
La
dosis diaria de roxitromicina se incrementó de 300 mg a 600 mg; Sin embargo, no
hubo mejoría en la fiebre, malestar general, tos, y el rash. El cuarto día de
hospitalización el recuento de glóbulos blancos del paciente fue de 14.400 por
milímetro cúbico, con 68 por ciento segmentados, 11 por ciento linfocitos,
monocitos 11 por ciento y 10 por ciento de eosinófilos. Durante los próximos
días, el recuento de glóbulos blancos aumentó a 19.200 por milímetro cúbico,
con 36 por ciento de eosinófilos (recuento total de eosinófilos, 6900 por
milímetro cúbico). Una Rx de tórax mostró
un aumento de los infiltrados pulmonares.
La
leucocitosis, especialmente el aumento en el recuento de eosinófilos, sería muy
inusual en un paciente con neumonía por micoplasma. El diagnóstico diferencial
de la eosinofilia incluye infecciones, alergias, inflamaciones, y
endocrinológica y entidades neoplásicas; Sin embargo, al centrarse en los
resultados en este paciente, puede ser reducido en gran medida. La causa más
común de eosinofilia es una reacción alérgica a los fármacos. Aunque varios
antibióticos, tales como penicilina, sulfonamidas y cefalosporinas, han sido
implicados en la eosinofilia y neumonía eosinofílica, roxitromicina no ha
sido descrita. El síndrome de Löeffler, la granulomatosis alérgica que
caracteriza al síndrome de Churg-Strauss, la aspergilosis broncopulmonar alérgica
y síndrome eosinofilia-mialgia pueden causar neumonía eosinofílica. Sin
embargo, la combinación de la estancia del paciente en Tailandia, la aparición
de la erupción papulopruriginosa, el hecho de que su novia también tenía las mismas lesiones y
el desarrollo de eosinofilia marcada sugiere una neumonía tropical aguda
causada por una infección parasitaria. Filariasis, que afecta a unos 250
millones de personas en todo el mundo, sería la infección más probable, pero
estas manifestaciones también puede ser causada por Ascaris, Ancylostoma,
Toxocara y strongyloides. (3-5) Paragonimiasis, una enfermedad común en el
Lejano Oriente y África, puede también causar infiltrados pulmonares y
eosinofilia, pero no daría cuenta de la erupción en discussion. (6)
Dado
que las opciones terapéuticas para estas posibilidades van desde fármacos
antiparasitarios específicos a los glucocorticoides, en el caso del síndrome de
Löffler u otros síndromes de hipersensibilidad, un diagnóstico definitivo es
obligatorio. Nuevo examen del esputo, así como el examen de las heces en busca
de parásitos es menos invasiva que la broncoscopia y vale
la pena probar inicialmente. Puesto que tales infecciones parasitarias son muy
poco comunes en Israel, me gustaría que profesionales con experiencia en buscar parásitos en
muestras de heces y esputo y reexaminar
las muestras de la biopsia de piel. Si estos resultados no son útiles,
indicaría una broncoscopia.
Cuál
es el diagnóstico?
El nivel de IgE en
suero fue de más de 1.000 UI por mililitro. Un nuevo examen de la muestra de
piel de la biopsia no reveló parásitos; tampoco el examen de heces. El examen
del esputo en un laboratorio central reveló una larva (figura 3), identificado
como un anquilostoma (Ancylostoma duodenale).
Figura 3.
Larvas de Ancylostoma duodenale en el esputo del paciente. ( x 88).
La anquilostomiasis
parece ser el diagnóstico más probable. Alrededor del 25 por ciento de las
personas en el mundo están infectados por el anquilostoma, aunque la mayoría de
estas infecciones son asintomáticas. El ancilostoma adulto produce miles de
huevos que se convierten en larvas en el suelo. Lo más probable, durante la
estancia del paciente en Tailandia, donde la anquilostomiasis es común, contrajo
la infección mientras está sentado en un lugar muy contaminado por las larvas,
cuya penetración en la piel causó la erupción pruriginosa glútea. Después de
penetrar la piel, las larvas migraron a través de vías hematógena y linfáticas
a los pulmones, causando neumonía eosinofílica aproximadamente dos semanas más
tarde. El resultado positivo de la prueba de anticuerpos IgM contra la neumonía
por micoplasma probablemente fue un falso positivo. Dado que lleva por lo menos
cinco o seis semanas para que el parásito de alcanzar el intestino delgado, no
se encontraron huevos en las heces del paciente.
Se administró
tratamiento con 400 mg de albendazol
diariamente durante tres días. La fiebre y los síntomas respiratorios se
resolvieron, y la erupción mejoró lentamente. Aproximadamente 10 días después,
el recuento de glóbulos blancos era de 6000 por milímetro cúbico, con 14 por
ciento de eosinófilos. Una Rx x de tórax mostró casi completa desaparición de
los infiltrados pulmonares. La novia del paciente, que no tenía fiebre o
síntomas respiratorios, fue tratada posteriormente de manera similar, con la
consiguiente desaparición de su erupción.
COMENTARIO
El pensamiento
clínico es un proceso de múltiples pasos. Las pruebas de laboratorio ayudan al
clínico a seleccionar la causa más probable de diagnóstico y preferentemente el único. El diagnóstico puede considerarse
definitivo sólo después que se produce la respuesta esperada al tratamiento. La
clave para el buen pensamiento clínico es mantener una mente abierta, no
comprometerse con un solo diagnóstico, y la elaboración de nuevas hipótesis con
la información complementaria.
El valor de una
detallada historia clínica es fundamental. A pesar de la posibilidad
diagnóstica de neumonía intersticial en el paciente bajo discusión, la historia
de dos semanas de rash pruriginoso después de una reciente estancia del
paciente en Tailandia, y la aparición de una erupción similar en su novia
alentaron las sospechas del médico que discutió el caso de que otro proceso infeccioso
fuera el realmente responsable .
El diagnóstico
inicial de infección por M. pneumoniae parecía razonable debido a la alta
prevalencia de esta enfermedad, los síntomas del paciente, y la prueba
fuertemente positiva para anticuerpos IgM. Los niveles de anticuerpo específico
IgM aumentan poco después de la aparición de la neumonía por micoplasma y
disminuyen de forma relativamente rápida a partir de entonces. La sensibilidad
de este ensayo es de 80 a 90 por ciento, y la especificidad es 87-94 ciento.(7)
Aunque un alto nivel de anticuerpos indica la presencia de enfermedad activa,
algunos factores tales como la reactividad cruzada antigénica y la medición de
los niveles séricos demasiado pronto puede conducir a resultados positivos
falsos y negativos falsos, respectivamente.
Aunque el paciente
fue tratado por infección por M. pneumoniae, su condición empeoró y desarrolló
eosinofilia. La posibilidad de que la eosinofilia fuera un efecto adverso del
tratamiento antibiótico fue rechazada sobre la base de la falta de evidencia de
tal asociación y la exacerbación de la enfermedad.
Los médicos a veces
prefieren los procedimientos de diagnóstico sofisticados a los simples. La
fibrobroncoscopia se utiliza habitualmente para evaluar los casos de neumonía
complicada o progresiva. Tiene un alto rendimiento diagnóstico, pero es un
procedimiento invasivo. Aunque el examen de una muestra de esputo para
identificar parásitos es sólo de vez en cuando de diagnóstico, el médico que
analizó el caso prefirió comenzar con esta prueba no invasiva. Los resultados
del examen de esputo establecieron el diagnóstico probable. La respuesta del
paciente al tratamiento antiparasitario (y la de su novia también) confirmó el
diagnóstico.
La prevalencia de
la anquilostomiasis es alto en Tailandia y muchos otros lugares en todo el
mundo (3) la mayoría de las infecciones
son asintomáticas, aunque se han descrito tanto síntomas agudos (neumonía, tos
leve y transitoria, y erupción) como síntomas crónicos (anemia y efectos
gastrointestinales). Después de penetrar la piel, las larvas eventualmente
llegan a los capilares pulmonares y sacos alveolares y luego migran a los
bronquios y la tráquea; luego son tragadas y migran a estómago e intestinos. Se adhieren a la
mucosa intestinal y maduran sexualmente. La hembra comienza a depositar los
huevos algunas semanas después de la
infección inicial. La actividad de las larvas en los pulmones por lo general no
produce síntomas, pero varios síntomas respiratorios, como tos, disnea y
hemoptisis, pueden aparecer. No pocas
veces, el diagnóstico definitivo puede ser difícil de establecer en la etapa
temprana de la infección a menos que las larvas se identifiquen de manera
fortuita en una muestra de esputo. Una vez que los ancilostomas maduran en el
intestino delgado, los huevos se pueden encontrar en la materia fecal.(8)
CONCLUSIONES DEL
CASO
Febrícula, malestar
general y tos seca son síntomas inespecíficos ya que pueden ser expresión de un
sinnúmero de causas desde un estado gripal en sus comienzos hasta un linfoma
con afectación de ganglios mediastinales y compresión bronquial, pasando por un
derrame pleural como expresión de una neoplasia de pulmón periférica. La
presencia de una erupción, si es que uno decide que forma parte del cuadro
(quizás este punto es el más difícil de establecer), acota enormemente la lista
de diagnósticos diferenciales. Si a eso le sumamos la presencia de un
infiltrado pulmonar intersticial y una eosinofilia creciente, el reconocimiento
de un patrón como correspondiente a infiltrado pulmoar eosinofílico y más
específicamente síndrome de Loeffler surgen espontáneamente sin demasiado
esfuerzo. Si bien es cierto que en la
primera determinación de laboratorio la eosinofilia no fue muy importante
(alrededor de 500 en cifras absolutas), la presencia de esos valores aleja
francamente una causa bacteriana de fiebre o de tos y acerca mucho una causa
parasitaria como finalmente tenía este paciente. Tampoco la radiografía de tórax inicial fue orientadora
ya que la imagen de adenomegalia hiliar bilateral leve es más característica de
sarcoidosis que de cualquier enfermedad infecciosa. En la segunda y sobre todo
en la tercera determinación la eosinofilia absoluta fue en franco aumento hasta
alcanzar casi los 7000 eosinófilos/mm3 y a solicitar la investigación de larvas
en esputo que fue lo que finalmente puso el sello diagnóstico definitivo de
síndrome de Loeffler por ancylostomiasis. Se podría decir que la eosinofilia
fue el dato fuerte y dominante en el cuadro de este paciente. Cuando el clínico
se enfrenta a un caso de eosinofilia es bueno categorizarla en tres tipos:
leve, entre 500 y 1500 eosinófilos/mm3, moderada, entre 1500 y 5000/mm3 y
severa, más de 5000/mm3. Enfermedades pulmonares eosinofìlicas, es un
término que se refiere a un grupo de entidades caracterizadas por tres
elementos: 1) eosinofilias en sangre periférica con infiltrados pulmonares en
las imágenes, 2) eosinofilia en el parénquima pulmonar demostrado por biopsia
transbronquial o a cielo abierto, y 3) un recuento de eosinófilos mayor de 10%
en el BAL. Sin embargo hay que hacer la salvedad que la eosinofilia periférica
no está siempre presente, y los infiltrados pulmonares en las imágenes no
siempre son visibles en la Rx de tórax.
Mencionaremos las
causas más frecuentes de enfermedades pulmonares eosinofílicas de la práctica
clínica diaria.
INFECCIONES POR
HELMINTOS
Probablemente la
MIGRACIÓN PULMONAR DE LAS LARVAS DE ALGUNOS HELMINTOS (áscaris, Ancylostoma
duodenale, Necator americanus, y Strongyloides stercoralis), sea la causa más
frecuente de infiltrados pulmonares con eosinofilia y en tal caso se lo llama al cuadro síndrome
de Löefler. Estos parásitos presentan en sus ciclos vitales una etapa en la que
las larvas alcanzan los pulmones vía sanguínea, penetran en los alvéolos,
maduran y ascienden por la vía aérea antes de descender hasta el intestino
delgado. Los áscaris son los que más frecuentemente producen estos infiltrados.
Los pacientes a menudo se quejan de tos seca y malestar quemante subesternal
que se agrava con la tos o la respiración profunda. Puede haber disnea,
sibilancias, fiebre y esputo con estrías de sangre que puede contener cristales
de Charcot-Leyden derivados de los eosinófilos (Figura 1a).
Figura 1a Cristales
de Charcot-Leyden en el esputo de un paciente con ascaridiasis. Estos cristales
que son encontrados en todas las infecciones parasitarias eosinofílicas
consisten en lisofosfolipasa, una enzima derivada de los eosinófilos.
La radiografía de
tórax puede mostrar opacidades que van desde algunos milímetros hasta varios
centímetros en ambos campos pulmonares, migratorias y pueden hacerse
confluentes en áreas perihiliares. Figura 2.
 |
| Figura 2a |
 |
| Figura 3a |
 |
| Figura 4 a. |
 |
| Figura 5a |
Figura 2 a 3 a,4 a
y 5 a. Síndrome de Löffler en un paciente coreano de 29 años que había emigrado
a los EE UU. Tenía eosinofilia en el frotis de sangre periférica. Las
radiografías seriadas (ordenadas de A a D), en un período de 12 días muestran
un patrón bien definido, transitorio, asimétrico con áreas de infiltrado o
consolidación con reacción pleural asociada. Nótese la fugacidad de los
infiltrados que son característicos del síndrome de Löffler
Curan espontáneamente en varias semanas
Generalmente la eosinofilia supera el 10%. El diagnóstico definitivo de
ascaridiasis requiere detección de larvas de áscaris en las secreciones
respiratorias. El examen de materia fecal es generalmente negativo en el
momento de los síntomas pulmonares y no es útil en el diagnóstico de síndrome
de Löeffler. No se requiere tratamiento específico aunque por supuesto se deberá
dar terapia antihelmíntica para la infección intestinal después de la
resolución de los síntomas pulmonares
Otra forma de
eosinofilia pulmonar relacionada a helmintos es la INVASIÓN PARENQUIMATOSA PULMONAR. Existen helmintos que pueden
invadir directamente el parénquima pulmonar y producir manifestaciones
prolongadas en vez de las fugaces manifestaciones del síndrome de Löeffler de los parásitos que pasan
brevemente por los pulmones en su ruta hacia el intestino. Estos parásitos son
las duelas pulmonares del Paragonimus (trematodos), y los cestodos
Echinococcus, y Tenia solium.
Como ejemplo de
este tipo de infección, Paragonimus puede invadir los pulmones y producir
derrame pleural o infiltrados pulmonares ricos en eosinófilos. Pueden ocasionar
hemoptisis recurrente o producción de esputo de color chocolate producto de la
mezcla de sangre, células inflamatorias y huevos de Paragonimus. Hay importante
eosinofilia periférica en los estadios iniciales de la infección pero se hace
mínima con la enfermedad ya establecida. La investigación por ELISA o
inmunoblot de anticuerpos contra Paragonimus es más útil cuanto más tardía en
la enfermedad es la solicitud de estos
análisis. Las lesiones de Paragonimiasis son típicamente nodulares con áreas
adyacentes de vidrio esmerilado (Figura 6a).
Fig 6a.
Paragonimiasis
A y B Rx de tórax y
TC al ingreso. A múltiples opacidades en pulmón derecho (flecha).
B Múltiples nódulos
con áreas adyacentes de densidades en vidrio esmerilado sugestivos de causas
hemorrágicas o metastásicas que se observan en ambos pulmones(flechas).
C. PET-FDG que
muestra hipercaptación de FDG (Flechas).
Las lesiones son
periféricas y más comunes en los campos pulmonares medios e inferiores,
mientras que la tuberculosis que es un diagnóstico diferencial más
probablemente causa cavitaciones apicales. El diagnóstico de paragonimiasis es típicamente hecho por el hallazgo de
huevos en el esputo o del lavado broncoalveolar (BAL) (Figura 7a), o por un
ELISA positivo,
Figura 7 a. (A, B)
Huevos de P. westermani en una muestra húmeda sin tinción.
La ruptura de un
quiste hidatídico (equinococosis) o cisticercosis puede también causar
eosinofilia pulmonar. Los anticuerpos contra equinococcus pueden ser detectados
por ELISA, y para cisticercosis.
Otra forma en que
los parásitos pueden afectar al pulmón en el contexto de eosinofilia es la
SIEMBRA HEMATÓGENA MASIVA. La siembra hematógena masiva de larvas o huevos
puede conducir a depósitos pulmonares de parásitos y a respuesta pulmonar
eosinofílica. Este tipo de diseminación no es esencial para el ciclo de vida
del parásito. Un tratamiento previo con corticosteroides puede ser un factor de
riesgo. Los síntomas pulmonares que pueden ocasionar son: tos, sibilancias, y
disnea asociado a eosinofilia. Este cuadro puede verse en áscaris, toxocara
canis, toxocara catis, que típicamente causan larva migrans visceral y otros
gusanos que causan larva cutánea migrans, pueden también diseminarse por vía
hematógena a los pulmones cuando un gran número de huevos o larvas son
liberados a la sangre. También pasa esto con Trichinella cuando sus larvas se
diseminan a la sangre. La trichinelosis debe ser considerada en pacientes con
edema periorbitario, miositis y eosinofilia. La esquistosomiasis puede asociarse a eosinofilia pulmonar en dos
contextos. Los esquistosomas adultos pueden diseminarse al pulmón vía vasos
colaterales siguiendo a la terapia antihelmíntica particularmente en pacientes
con hipertensión portal. Además, la neumonía eosinofílica puede ocurrir en la fase
temprana, tres a seis semanas después de la infección por esquistosomas; los
pacientes suelen experimentar tos y dificultad respiratoria, y la TC de tórax
puede detectar múltiples pequeños nódulos y menos comúnmente opacidades en
vidrio esmerilado. El síndrome de hiperinfección y diseminación de huevos y
larvas de strongyloides pueden producir invasión de un número de órganos
(incluyendo los pulmones), aparte de la migración transpulmonar requerido para
el ciclo de todo helminto. La hiperinfección se asocia típicamente con
inmunosupresión aunque puede ocurrir en ausencia de inmunosupresión
demostrable. Típicamente los pacientes están disneicos, con sibilancias tos y
fiebre. La radiografía de tórax usualmente muestra opacidades en vidrio
esmerilado. El diagnóstico se hace por la demostración de huevos en el BAL,
aunque los tests serológicos son también positivos (ELISA), y la materia fecal
es negativa.
Finalmente la
última forma de eosinofilia pulmonar relacionada con parásitos es la
EOSINOFILIA TROPICAL, que es el resultado de una respuesta inmune diferenciada
a los estadios vasculares de la filaria linfática Wuchereria bancrofti, y
menos comúnmente Brugia malayi. . Los síntomas típicos son tos, disnea,
sibilancias, fatiga y fiebre. Las pruebas funcionales respiratorias pueden
mostrar trastornos mixtos obstructivos y restrictivos. La Rx de tórax
generalmente muestra opacidades difusas (Figura 8 a), aunque el 20% tienen Rx
de tórax normal.
Figura 8 a.
Eosinofilia tropical.
(A) Rx de tórax de
una joven de India que se presentó con síntomas sugestivos de asma.
(B) En el
seguimiento en la Rx de tórax dos semanas después de una terapia con
dietilcarbazina por eosinofilia pulmonar sospechada se muestra el mejoramiento
de las sutiles imágenes.
La TC es más sensible que la Rx de tórax y puede
mostrar opacidades reticulares, y pequeños nódulos, bronquiectasias,
atrapamiento de aire, calcificación y adenopatías mediastinales.
El diagnóstico se
hace por los síntomas respiratorios y radiográficos típicos en un paciente con
historia de residencia o viajes a regiones endémicas de filaria con eosinofilia
periférica de más de 30000/mm3, IgE marcadamente elevados o más de 1000
unidades/ml, y serología marcadamente elevada y anticuerpos IgG antifilaria.
INFECCIONES NO
HELMÍNTICAS
La infección por
coccidioides puede causar neumonía eosinofílica. La diferenciación de la
neumonía eosinofílica idiopática puede ser dificultosa. Si hay sospecha de
coccidioidomicosis se pueden solicitar tests serológicos aunque estos pueden
ser negativos al comienzo de la enfermedad; el ELISA para IgG e IgM son los
tests más sensibles.
La tuberculosis
pulmonar complicada puede ser causa de eosinofilia.
MEDICAMENTOS Y
TOXINAS
Han sido reportadas
eosinofilias pulmonares en la ingestión e inhalación de una variedad de
medicamentos y toxinas. La presentación clínica puede ser diversa desde
infiltrados pulmonares asintomáticos con eosinofilia, tos crónica y síntomas
sistémicos como se ve en el DRESS
Los AINES y
antimicrobianos (por ej nitrofurantoína, minociclina, sulfonamidas, ampicilina,
daptomicina) son las clases de drogas más comunes asociadas a eosinofilias
pulmonares pero existen otros como anticonvulsivantes, antidepresivos,
inhibidores de la enzima convertidora, betabloqueantes, hidroclorotiazida, y
otras sulfodrogas, medios de contraste radiológicos, L-triptófano, metotrexato,
amiodarona, bleomicina.
Las exposiciones a
toxinas como silicato de aluminio, sulfitos, picaduras de escorpiones,
inhalación de heroína, cocaína, marihuana, manufactura del caucho, , inhalación
de polvos,o humo, exposición a humos como bomberos, abuso de tricloroetano etc
han sido descritos como causantes de eosinofilias pulmonares.
NEUMONÍA
EOSINOFÍLICA AGUDA IDIOPÁTICA.
La neumonía
eosinofílica aguda idiopática es un tipo de neumonía eosinofílica asociada con
rápido desarrollo de fallo respiratorio agudo en un paciente previamente sano.
La mayoría de los pacientes se presentan como una enfermedad febril aguda, de menos de 7 días de duración caracterizada
por tos no productiva, disnea, y una variedad de cambios radiográficos
inespecíficos (Figura 9 a y 10 a)
Figura 9 a.
Neumonía eosinofílica aguda idiopática. Se observa opacidades bilaterales
mixtas alveolares y reticulares.
Figura 10 a.
Neumonía eosinofílica aguda idiopática. TC que muestra opacidades bilaterales
en vidrio esmerilado.
Al comienzo de la
enfermedad la eosinofilia periférica es rara pero desarrolla en el curso de la
enfermedad. La insuficiencia respiratoria hipoxémica es frecuentemente
identificada desde la presentación del cuadro y a menudo requiere ventilación
mecánica.
El diagnóstico se
hace por la presentación clínica, las imágenes, , la broncoscopía flexible con
lavado broncoalveolar que muestra más de 25 por ciento de eosinófilos y
ausencia de infección u otra causa precipitante (Tabla). La biopsia de pulmón
se reserva para situaciones de diagnóstico incierto. Los hallazgos
histopatológicos incluyen daño alveolar difuso, membranas hialinas, y marcado
número de eosinófilos alveolares.
Tabla. Causa de
eosinofilias pulmonares.
NEUMONÍA
EOSINOFÍLICA CRÓNICA.
La neumonía
eosinofílica crónica es un trastorno idiopático
caracterizado por una anormal acumulación de eosinófilos en los
pulmones. Ocurre predominantemente en mujeres y en no fumadores; se han
reportado casos siguiendo a la radioterapia de mama. En general se presenta
como cuadro subagudo con una constelación de síntomas que incluyen tos, fiebre,
dificultad respiratoria progresiva, pérdida de peso, sibilancias, sudoración
nocturna; el asma acompaña o precede a la enfermedad en 50% de los casos. La
eosinofilia periférica es común pero hay un 10% a 20% de los pacientes que no
tienen eosinofilia.
La Rx de tórax
muestra infiltrados periféricos periféricos, de base pleural descriptos como
imagen negativa del edema agudo de pulmón que son virtualmente patognomónicos
de la enfermedad (Figura 9 a y 10 a), pero estos hallazgos sólo se ven en un
tercio o menos de los casos.
Figura 9 a.
Neumonía eosinofílica crónica.
Hallazgos clásicos
de la neumonía eosinofílica crónica como se ve en una Rx de tórax. El hallazgo
incluye compromiso bilateral, predominantemente de lóbulo superior, y
opacidades de consolidación y de vidrio esmerilado. En la neumonía eosinofílica
crónica el compromiso pulmonar es bilateral en el 75% de los casos y confinado
al lóbulo superior en el 50% de los casos. Hay que tener en cuenta que si bien
los hallazgos de esta Rx son “clásicos”, la mayoría de los casos no son
clásicos y esto se ve sólo en un tercio de los casos.
Figura 10 a.
Neumonía eosinofílica crónica.
TC axial (A), y
coronal (B) de alta resolución de un paciente con neumonía eosinofílica
crónica. Los hallazgos incluyen infiltrados de
aspecto de consolidación junto a
vidrio esmerilado bilaterales y predominantemente en lóbulos superiores en 50%.
Los derrames
pleurales se han descripto en pocos casos y la cavitación es excepcional. En el
BAL la eosinofilia mayor de 25% es sugestiva de neumonía eosinofílica crónica.
Se han descripto lesiones mucosas necrotizantes asociadas a neumonía
eosinofílica crónica. La histopatología de la biopsia pulmonar muestra
eosinófilos e histiocitos intersticiales y alveolares incluyendo células
gigantes multinucleadas (Figura 11 a)
Figura 11 a. Neumonía
eosinofílica crónica.
Biopsia a mediano
aumento que muestra la combinación de ocupación del espacio aéreo y
engrosamiento intersticial, en una paciente con neumonía eosinofílica crónica.
El infiltrado del espacio aéreo muestra una combinación de histiocitos y
eosinófilos. Un infiltrado inflamatorio similar es responsable del
engrosamiento alveolar y septal asociado
La fibrosis es
mínima y la neumonía organizativa (antes llamada BOOP) es un hallazgo
comúnmente asociado.
El diagnóstico de neumonía
eosinofílica crónica se basa en la combinación de presentación subaguda,
hallazgos radiológicos característicos, eosinofilia periférica, eosinofilia en
el BAL en ausencia de infección o drogas inductoras de eosinofilia. El
diagnóstico diferencial incluye la neumonía organizativa criptogenética y la
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss).
GRANULOMATOSIS
EOSINOFÍLICA CON POLIANGEÍTIS.
La granulomatosis
eosinofílica con poliangeítis (GEPA) o enfermedad de Churg-Strauss es un trastorno
vasculítico a menudo caracterizado por sinusitis, asma y eosinofilia. Es la
única forma de vasculitis que asocia eosinofilia con compromiso pulmonar.
Además de los pulmones, la piel, el aparato cardiovascular, renal y neurológico
pueden estar afectados.
La eosinofilia
periférica de más de 1500 eosinófilos/dl, o más de 10% del recuento total de
leucocitos son parte de los criterios diagnósticos de la GEPA aunque son frecuentes valores de más
de 5000 eosinófilos/dl. Los anticuerpos anti citoplasma de los neutrófilos
(ANCA), están presentes en 40 a 60% de los pacientes y cuando son positivos el
patrón es generalmente de patrón perinuclear por anti mieloperoxidasa.
La Rx de tórax de
la GEPA es muy variable pero frecuentemente suele mostrar opacidades en parches
sin distribución segmentaria ni lobar, es decir no respeta segmentos ni lóbulos
(Figuras 12 a, 13 a, y 14 a.)
Figura 12 a.
Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss)
Rx de tórax frente
de un paciente con GEPA.
Figura 13 a.
Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss). Rx de perfil.
Rx de tórax perfil
en un paciente con GEPA mostrando
consolidaciones prominentes.
Figura 14 a.
Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss)
TC de alta resolución
de lóbulo inferior y medio derechos en un paciente con GEPA que muestra engrosamiento de la cisura mayor
y engrosamiento de los septos en el parénquima subpleural. Agrandamiento de las
arterias pulmonares están presentes en esta área. Los bronquios adyacentes son
de tamaño normal con algo de engrosamiento peribronquiolar. Pequeñas opacidades
en parches están presentes en el parénquima pulmonar y se considera que se
correlaciona con la neumonitis eosinofílica presente.
Los infiltrados
patognomónicos en la biopsia pulmonar incluyen infiltrados eosinofílicos y
vasculitis eosinofílica especialmente de pequeñas arterias y venas, granulomas
necrotizantes perivasculares e intersticiales y áreas de necrosis (Figuras 15
a, 16 a y 17 a). Sin embargo, los tejidos de los pacientes que se presentan con
GEPA de reciente comienzo pueden no exhibir los hallazgos clásicos
anatomopatológicos sino más bien recordar la infiltración eosinofílica sin
vasculitis típica de la neumonía eosinofílica crónica o del síndrome
hipereosinofílico. En algunos pacientes la neumonía eosinofílica crónica
precede al diagnóstico de GEPA.
Figura 15 a.
Granuloma en una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss).
Micrografía a bajo
aumento que muestra granulomas en palizada de un paciente con GEPA
caracterizado por un área de necrobiosis (flecha) permeado por neutrófilos
desintegrados y rodeados por infiltrado histiocitario. Puede o no estar acompañado de vasculitis.
Figura 16 a.
Histopatología de una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
Pequeña arteria en
un paciente con GEPA (Churg Strauss), que muestra necrosis fibrinoide de la
íntima e infiltración mural por histiocitos consistentes con vasculitis
granulomatosa necrotizante. Hay marcada eosinofilia extravascular.
Figura 17 a.
Micrografía a bajo
aumento de una biopsia pulmonar de un paciente con GEPA que muestra una lesión
arterial oclusiva necrotizante bien establecida con obliteración de la luz
arterial. La dilatación de los canales linfáticos en la adventicia arterial
contribuye significativamente a la marcada diferencia de tamaño entre la
arteria y el bronquiolo adyacente. Otras regiones del pulmón revelan
infiltración eosinofílica del parénquima.
El diagnóstico de
GEPA es típicamente sospechado por los hallazgos clínicos, eosinofilia de más
de 1500 eosinófilos por dl, asma, y enfermedad de senos paranasales. El
hallazgo de ANCA p es un fuerte elemento a favor del diagnóstico. Pero la
confirmación diagnóstica requiere típicamente biopsia tisular del sitio más
accesible antes de iniciar terapia con corticosteroides
ASPERGILOSIS
BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA).
La ABPA es una
reacción de hipersensibilidad compleja
que ocurre cuando la vía aérea se coloniza por Aspergillus. Repetidos
episodios de obstrucción bronquial, inflamación e impactación de moco pueden
conducir a bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio. La respuesta
inmune disparada por Aspergillus fumigatus es la responsable de este síndrome.
El cuadro clínico del
ABPA es dominado por episodios recurrentes de obstrucción bronquial, fiebre,
malestar, expectoración de tapones mucosos amarronados, eosinofilia periférica
y hemoptisis. Las sibilancias no son siempre evidentes y algunos pacientes se
presentan con consolidaciones pulmonares asintomáticas. La TC de alta
resolución (TACAR) de tórax puede mostrar amplias bronquiectasias cilíndricas
proximales con predominancia por el lóbulo superior y engrosamiento de la pared
bronquial. Mientras que las bronquiecatsias centrales con adelgazamiento
bronquial a medida que se hacen periféricos es considerada la manifestación
clásica de la ABPA, este dato no se considera ni sensible ni específico de este
trastorno (Figura 18 a).
Figura 18 a.
Bronquiectasias Centrales en Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica.
Bronquiecatsias
centrales en un paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
Múltiples bronquios de tercera y cuarta generación son visualizados. Los
pequeños bronquios periféricos llenos de moco explican las opacidades lineales
ramificadas en el parénquima pulmonar distal.
Los hallazgos
histológicos en uun paciente con ABPA incluyen bronquiolitis asmática, neumonía
eosinofílica, granulomatosis broncocéntrica e impactación mucoide bronquial. En
ocasiones la granulomatosis broncocéntrica en ausencia de hongos
endobronquiales ocurre con eosinofilia
pulmonar.
MISCELÁNEAS.
Otras entidades
pueden dar eosinofilias pulmonares pero con menor frecuencia
SÍNDROME
HIPEREOSINOFÍLICO
El síndrome
hipereosinofílico (SHE), puede tener compromiso de diversos órganos tales como
corazón, tracto gastrointestinal, pulmones, cerebro y riñones. Cuando
compromete pulmón suele dar tos y dificultad respiratoria
Otras enfermedades
pulmonares idiopáticas que pueden cursar con eosinofilia en el BAL son la fibrosis pulmonar idiopática,
sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedades reumáticas sistémicas,
y menos frecuentemente en neumonía organizativa criptogenética, artritis
reumatoidea, síndrome de Sjögren,
síndrome post radiación, y enfermedad de injerto versus huésped. Algunas
neoplasias como carcinomas de pulmón, tumores cervicales metastásicos,
carcinomas escamosos de vagina, pene, piel o nasofaringe, adenocarcinoma de
estómago, colon o útero y carcinoma transicional de vejiga. También algunos
linfomas, leucemia eosinofílica, síndrome de Sézary con compromiso pulmonar.
Finalmente digamos
que cuando nos enfrentamos a un paciente con infiltrado pulmonar eosinofílico
debemos comenzar nuestra aproximación de diagnóstico diferencial con un
exhaustivo interrogatorio y examen físico. Esta sistemática debe considerar
antecedentes de medicamentos que esté tomando, incluyendo aspirina, AINES, anticomiciales, antibióticos así como
exposiciones ocupacionales, humo, polvo (bomberos, fumadores), o químicos.
Viajes recientes o remotos, incluyendo residencia en zona endémica de
coccidioidomicosis y una variedad de parásitos, ingesta de carne porcina mal
cocida o jabalí u otras carnes animales sobre todo en quien se queja de dolores
musculares, inflamción, hinchazón, y debilidad muscular. Antecedentes de asma,
compromiso orgánico extrapulmonar.
Muchas veces estos
procesos suelen confundirse con neumonías, sin embargo hay que recordar siempre
que toda neumonía bacteriana induce respuestas eosinopénicas, y la presencia de
eosinofilia en este contexto debe sugerir alguno de los trastornos citados
arriba. Además hay que recordar que algunas de estas condiciones de eosinofilia
pulmonar no tienen eosinofilia periférica tal como es el caso de la neumonía
eosinofílica aguda y a veces la neumonía eosinofílica crónica.
Recordar siempre el
aporte de las imágenes sobre todo de la TACAR que da imágenes clásicas en la
neumonía eosinofílica crónica
aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Completar con tests
serológicos de acuerdo al caso como por ejemplo ELISA para Strongiloides,
folarias, paragonimus, equinococcus, cisticercosis, coccidioidomicosis, ANCA, y
dosaje de IgE total e IgG para Aspergillus.
A veces hay que
recurrir a estudios invasivos como la fibrobroncoscopía con BAL en busca de
larvas o huevos, o una biopsia pulmonar en casos de sospecha de Churg-Strauss.
Finalmente,
estudios simples como la investigación de larvas en el esputo pueden dar el
diagnóstico tal como sucedió en este caso.
Fuente de
información
Desde el
Departamento de Medicina Interna A, Rabin Medical Center, Petah Tiqva, y la
Facultad de Medicina Sackler, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv (YB, IO); y el
Laboratorio Central de Salud Pública, Ministerio de Salud, Jerusalem (ZG) -
todos en Israel.
Solicitudes de
reimpresión al Dr. Beigel en el Departamento de Medicina Interna A, Rabin
Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tiqva 49100, Israel, o al beigelr {at}
post.tau.ac.il.
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