Paciente
femenina de 29 años
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| Hospital Dr Ángel Pintos" de Azul |
MOTIVO DE
INTERNACIÓN: (12/08/2014) fiebre y síndrome de repercusión general
ENFERMEDAD
ACTUAL: Paciente que hace 2 meses comienza a presentar astenia, hiporexia,
decaimiento y malestar general. La pérdida ponderal estimada es de alrededor de
5 kg. Asociado a ese cuadro comienza a presentar sensación de fiebre,
escalofríos especialmente por la noche. Continúa el cuadro de la misma manera
hasta que hace 15 días su pareja con quien convive en una casa localizada en
zona rural comienza a notar en ella alteraciones de la personalidad, bradipsiquia,
con alteraciones de la atención, olvidos frecuentes y comprensión dificultosa.
En los últimos 5 días presentó varios episodios de incontinencia urinaria. No
presentó cuadros compatibles con pérdida de conocimiento ni convulsiones. Los familiares deciden consultar a una localidad cercana a su domicilio. Allí la ve su médico
quien le solicita análisis que muestran aumento de transaminasas hepáticas (TGO
387 UI/dl, TGP 183 UI/dl, FAL 418 UI/dl, leucopenia y trombocitopenia) por lo
que decide derivarla a nuestro hospital.
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS:
Hace 5 años le
diagnosticaron lupus eritematoso sistémico en el Hospital San Martín de la
ciudad de La Plata basados en una poliartritis simétrica que afectaba ambas
manos y rodillas, dermopatía (rash malar),
y FAN positivos en títulos altos. En manos había afectación
especialmente de metacarpofalángicas, y
rodillas. Se comenzó tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día y
meprednisona 4 mg con lo cual la paciente tuvo buena respuesta. Hace tres años
abandonó el seguimiento y dejó de tomar la medicación.
Presentó herpes
zóster lumbar hace varios años.
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| Secuela de herpes zóster en región lumbar |
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| Secuela de herpes zóster lumbar |
No refiere otros antecedentes patológicos
No toma
medicación excepto ibuprofeno 400 a 800 mg/día por dolores articulares
especialmente en manos.
No tiene hijos y
no refiere abortos.
La paciente
tiene estudios universitarios completos.
EXAMEN FÍSICO
Paciente
adelgazada IMC 18, regular estado general. Al ingreso estuvo febril (38,7°C),
TA 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 107 por minuto.
Una vez
controlada la fiebre con antitérmicos la paciente está ubicada
temporoespacialmente, impresiona como desinteresada por su situación. Interrogada sobre aspectos de su historia
clínica parece a veces no comprender totalmente la pregunta debiendo en
ocasiones ser formulada dos o tres veces la misma. Las respuestas son
espaciadas. Durante todo el examen se muestra
inquieta y por momentos con desasosiego, movimientos intencionados a incorporarse en la cama o a cambios bruscos
de posición que interrogada acerca del fin de los mismos refiere que “está
cansada de estar en la cama” y que se “acalambra”. Impresiona con alteraciones
mnésicas (memoria reciente).
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| Eritema malar sutil |
En el examen físico impresiona rash malar muy sutil, punteado hemorrágico peribucal y signos de sangrado en narina izquierda (refiere epistaxis espontánea mientras desayunaba de esa narina). En mucosa oral a nivel del paladar presenta una mácula eritematosa. Gingivitis en la región anterior e inferior de sus encías. No se observan úlceras.
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| Gingivitis inferior |
A nivel articular impresiona “manos reumáticas” con leve tumefacción en metacarpofalángicas y menos en interfalángicas proxiales de ambas manos a predominio de la izquierda. Se observa algún grado de alteración músculo ligamentaria en algunos dedos con hiperextensión dorsal de los mismos que impresionan como esbozo de artropatía de Jaccoud.
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| Artropatía de Jaccoud |
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| Manos de Jaccoud. |
Borde hepático palpable. Esplenomegalia grado 1 aumentada de consistencia. Múltiples adenopatías en cuello especialmente en región laterocervical pequeñas no adheridas y de consistencia ligeramente aumentada.
Se observa
lesiones cicatrizales de herpes zóster en región lumbar izquierda.
La paciente se
queja de pérdida leve de fuerzas en miembros inferiores lo que “la hace caminar
insegura”. Se objetiva leve disminución de fuerzas en ambos miembros inferiores
con atrofia muscular y franca hipotonía.
Marcha normal pero lenta. Reflejos osteotendinosos conservados. No hay
nivel sensitivo. Esfínteres normales. Motilidad ocular extrínseca normal pupilas
normales. No hay afectación de pares craneales.
LABORATORIO
Gr:
3.580.000. Hb 10,0 g/dl. Hto 31%. VCM 86
u3. Plaquetas 45.000/mm3. Leucocitos 1600. Granulocitos 88%. Linfocitos 8%.
Monocitos 4%. Creatinina 0,70 mg/dl. Urea 22 mg/dl. Eritrosedimentación 100
mm/h PCR 12 mg/dl. Prueba de Coombs directa negativa.
TGO 385 UI/l TGP
160. FAL 283
Na: 130
meq/l. K: 3,3 meq/l. Cl: 95 meq/l
Glucemia 98
mg/dl
LDH 1405 UI/l.
VIH (-)
Creatinina 0,60
mg/dl
Sedimento de
orina normal.
Se solicitaron
FAN, anticuerpos anti-DNA, anticuerpos para descartar síndrome
antifosfolipídico (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y beta 2
glipoproteína 1), anticuerpo anti ribosomal P y anticuerpos anti NMDA (n metil
D aspartato).
En una
comunicación telefónica con los médicos que la atendieron en el Hospital San
Martín de La Plata, a la paciente se le diagnosticó síndrome antifosfolipídico
hace 6 años basados en la positividad de anticuerpos anticardiolipinas (se
desconocen los títulos).
Se solicitó RMN,
interconsulta con Reumatología,
Nefrología (para realizar examen de sedimento en fresco por nefrología), Neurología, Psiquiatría, Psicología con realización de test
neurocognitivos para evaluación y seguimiento evolutivo. Se solicita electroencefalograma.
Se interpretó
como brote de actividad lúpica con compromiso de sistema nervioso central por lo que se comenzó con pulsos de
metilprednisona durante tres días consecutivos y a partir del cuarto día se
rotará a vía oral. Comienza el día 14/08/2014.
EVOLUCIÓN
16/08/2014. La paciente evoluciona con regular estado
general y empeoramiento de la paresia en miembros inferiores. Presenta en el
examen físico importante hipotonía en
miembros inferiores con importante pérdida de fuerzas en ambos miembros inferiores a
predominio proximal (psoas, cuádriceps e isquiotibiales). Se objetiva
importante pérdida de masas musculares generalizadas pero especialmente en
miembros inferiores. Reflejos osteotendinosos presentes aunque disminuidos los
rotulianos atribuidos a la pérdida de masa muscular. Sensibilidad superficial y
profunda conservadas. No existe nivel sensitivo.
Hematocrito 36%.
Hb 11. Plaquetas 40.000/mm3. GB 2300 en ascenso. Creatinina 1,2
FAL 356 UI/L TGP
140 TGO278. LDH 1064 UI/L
Punción lumbar
líquido cefalorraquídeo normal.
17/08/2014.
Presentó retención urinaria aguda. Globo vesical con ausencia de deseo
miccional. Empeoramiento de la paraparesia y disminución de los reflejos
osteotendinosos en miembros inferiores. Con diagnóstico de mielitis trasnversa
en curso se solicita RMN de cerebro y médula cérvico dorso lumbar. Mientras la
paciente se estaba realizando la RMN se produjeron convulsiones tónico clónicas
generalizadas por lo que tuvo que interrumpirse el estudio (se realizó
únicamente la de cerebro), y se comienza epaminización. Se deriva a terapia
intensiva.
Se objetivó un
rash urticariano a predominio en raíz de muslos.
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| Rash urticariano en muslos |
Evolucionó con aumento de los glóbulos blancos pero con plaquetopenia severa por lo que comienza con gamaglobulina intravenosa 400 ug/kg de peso y transfusión de plaquetas. Sigue con dexametasona 8 mg/12 horas.
18/08/2014.
Evoluciona con convulsiones subintrantes. Por la tarde comienza con tos, dificultad
respiratoria y desaturación que requiere oxígeno al 50% para lograr saturación de
98%. Se intuba y se comienza con ARM. Por el tubo endotraqueal viene abundante sangre roja espontáneamente y en la aspiración. La intubación no fue traumática.
Caída del
hematocrito de 10 puntos. Hto 26%. Hb 8,5. GB 5800. Bilirrubina total 5 mg/dl.
BD 2,5. TGP 153 UI/L TGO 212 FAL 391UI/L . Prueba de Coombs negativa.
TA 109/48 mmHg. Roncus y rales bilaterales
escasas sibilancias. Se realiza TC de cerebro que no muestra sangrado, ni masa ocupante de espacio,se informas/p. Se
transfunden 4 unidades de plaquetas.
Infiltrados
pulmonares bilaterales que se interpretan como hemorragia pulmonar en el
contexto de caída de 10 puntos del hematocrito.
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| Infiltrados algodonosos bilaterales. Hemorragia alveolar. |
Se interpreta
como paciente con LES activo con compromiso:
- Neurológico: Mielitis transversa.Convulsiones.
- Hematológico: pancitopenia (PTT, Síndrome hemofagocítico?)
- Pulmonar (hemorragia alveolar?)
Se indica:
- Cobertura antibiótica empírica.
- Dexametasona 16 mg/24 hs.
- Gamaglobulina 400 mg/kg
- Transfusión de plaquetas.
- Ciclofosfamida se harán 3 pulsos a partir de la fecha.
19/08/2014: Mal
estado general, sigue en ARM. Hipotensión con requerimiento de inotrópicos.
Saturación 98%. FIO2 50%. TA 86/50 mm Hg con inotrópico. Diuresis conservada.
Se lleva a cabo
BAL para investigación de hemosiderina, BAAR, criptococo y gérmenes comunes.
Hemocultivo
positivo a E coli.
Se agregó
meropenem y TMS para cubrir P jirovecii.
Se realiza
punción lumbar. LCR cristal de roca. Coagulación ausente. Ph 8. Densidad 1010. Hb
+. Proteínas 65 mg/dl. Células 1 linfocito.
20/08/2014:
sigue en ARM más estable. Hematocrito21%. Plaquetas 27000/mm3. GB 4300/mm3. Se
transfunden 5 unidades de plaquetas. Mejoró la función renal.
Sigue con
dopamina 3 gamas en descenso.
Comienza
alimentación por sonda nasogástrica.
21/08/2014:
Mejorada, sin inotrópicos. Sale de ARM. Buena saturación. Mejoraron los
infiltrados pulmonares.
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| Mejoría de los infiltrados pulmonares |
22/08/2014: Pasa
a sala de clínica médica. Mejorada, lúcida, ubicada temporoespacialmente. Más
conectada con su entorno, no presenta la indiferencia de los primeros días de
internación. Continúa con corticosteroides, recibió tres pulsos de
ciclofosfamida, gamaglobulina en dosis
altas durante tres días y esquema ATB por rescate del hemocultivo de E coli.
Afebril Buena función renal. Paraplejía, incontinencia urinaria y rectal. Sonda
vesical a permanencia. No se logra determinar nivel sensitivo. Arreflexia
osteotendinosa. No se objetivan alteraciones sensitivas.
Se realiza RMN
de cerebro y médula en toda su extensión no detectándose lesiones. No se ve
mielitis transversa a pesar de que el cuadro se interpreta como mielitis
transversa como expresión de SAF en el contexto de LES. Comienza con
rehabilitación, movilización pasiva en miembros inferiores.
23/08/2014:
Afebril, hemodinámicamente estable. Saturación 98% respirando aire ambiente. Paciente
mejorada subjetivamente. Se realiza nuevo test neuropsicológico por psicología
que muestra mejoría en todos los parámetros evaluados.
Rx de tórax
franca mejoría.
24/08/2014:
Evaluada la fuerza muscular en miembros inferiores, se comienza a apreciar leve
movimientos de los dedos. Arreflexia osteotendinosas en miembros inferiores. No
hay alteraciones de la sensibilidad. Se realiza interconsulta con urología y se
comienza con cateterismo intermitente habida cuenta de que al pinzar la sonda
la paciente presenta retención urinaria sin deseo miccional. Se le explica a la
paciente y al familiar como realizarlo y se le provee sondas descartables para
tal fin.
23/08/2014:
Afebril. Presenta recidiva de herpes zóster región lumbar en la misma zona
donde hace años había presentado un episodio. Se interpreta secundario a
inmunocompromiso. Se comienza con Aciclovir.
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| Reactivación del zóster lumbar que presentó hace 6 años. |
24/08/2014: Franca mejoría de la movilidad activa de la región distal de miembros inferiores. La región proximal (psoas, cuádriceps e isquiotibiales), presenta mejor movilidad. Refiere leve sensación miccional antes del cateterismo intermitente.
25/08/2014: Paciente estable, continúa con
rehabilitación,movilización activa y pasiva en miembros inferiores. Buena
evolución del zóster región lumbar.
Hematocrito 33%
GB 5500 Plaquetas 110000. LDH 350 UI/L. Hepatograma normal.
26/08/2014:
Afebril, hemodinámicamente estable. Continúa la mejoría de la fuerza en
miembros inferiores. Se programa alta y seguimiento por CE de reumatología.
27/08/2014: Alta,
la paciente está totalmente recuperada
de su alteración cognitiva, lúcida, vivaz, no existen alteraciones de
memoria reciente ni remota, atención y concentración conservadas, rapidez para
cálculos matemáticos y corroboración por test neuropsicológico comparativo con
el previo que muestra examen neurocognitivo normal.
Persiste leve
paraparesia y no control de esfínteres que maneja con cateterismo intermitente.
En la RMN no se observaron imágenes compatibles con mielitis transversa pero el
EMG dio topografía medular, no periférica de las lesiones, lo que asociado a
punción lumbar normal, sinaumento de proteínas se descartó definitivamente
Guillain Barré que estaba dentro de los diagnósticos diferenciales iniciales.
Al alta médica se
va tratada con pulsos mensuales de ciclofosfamida, corticosteroides en dosis
bajas,aciclovir (prevención secundaria de zóster).Hidroxicloroquina 400 mg/día.
Buena evolución de zóster en región lumbar.
Buena evolución de zóster en región lumbar.
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| Buena evolución del zóster |
CONSULTORIO EXTERNO
04/09/2014:
Consultorio externo. Franca mejoría de la fuerza muscular en miembros
inferiores. Se repitió RMN de médula que siguió sin mostrar lesiones
compatibles con mielitis transversa. Sigue sin objetivarse un nivel sensitivo
franco, a pesar de lo cual se sigue interpretando el cuadro como mielitis
transversa sin traducción radiológica y de compromiso exclusivamente motor.
La paciente fue
seguida por consultorio externo durante 6 meses y actualmente continúa en
seguimiento ambulatorio. La mejoría ha sido constante. La paciente recuperó
fuerza en miembros inferiores y actualmente camina sin ayuda aunque con
dificultad todavía. Durante varios meses requirió el apoyo de un andador pero
desde hace un mes comenzó a deambular sin ayuda. Controla esfínteres vesical y
rectal no requiriendo más cateterismo intermitente. Su nivel intelectual ha
vuelto a ser según sus familiares igual al previo a comenzar con los síntomas.
Consulta ambulatoria:
La paciente deambula sin dificultad después de haber estado parapléjica
Consulta ambulatoria:
La paciente deambula sin dificultad después de haber estado parapléjica
CONCLUSIONES DEL
CASO
Presentamos una
paciente con LES diagnosticado cinco años antes en el contexto de rash malar,
poliartritis que involucraban metacarpofalángicas y rodillas y títulos altos de
FAN. También en esa oportunidad se diagnosticó síndrome antifosfolipídico por
la presencia de anticuerpos anticardiolipinas en títulos medios.
La paciente
presentó un brote de actividad de su enfermedad hasta ese momento silente desde
hacía varios años, que comenzó a manifestarse por un síndrome de repercusión general, intensa astenia,
hiporexia y malestar general acompañados de escalofríos y fiebre especialmente
por la noche. Su esposo comienza a notar alteraciones en la esfera neuropsíquica,
con inusitado desinterés, apatía, abulia, olvidos frecuentes y hasta
alteraciones del juicio. Sobre todo porque normalmente la paciente, además de
tener un buen nivel intelectual (nivel universitario), tiene un carácter
afable, vivaz y sobre todo muy activa en su hogar y fuera de él, donde se ocupa
de actividades administrativas, en ocasiones complejas, en relación con el
campo donde vive y del cual es administradora.
Durante la
internación la paciente presenta una rápida evolución a complicaciones
neuropsiquiátricas y hematológicas comenzando con empeoramiento de su estado
cognitivo, asociado simultáneamente a la aparición de paraparesia en miembros
inferiores que rápidamente evolucionan a paraplejía fláccida e incontinencia de
esfínteres vesical y rectal que se interpretan como mielitis transversa aguda a pesar de la ausencia de un
nivel sensitivo claro y de la ausencia de imágenes de desmielinización en la
RMN repetida esta en dos oportunidades. Presentó asimismo en la evolución un
cuadro de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, hemorragia pulmonar, leucopenia moderada y trombocitopenia severa.
Indudablemente
se trató de un brote de actividad del lupus con impacto en sistema nervioso
central, pulmón y sistema hematológico.
Las alteraciones
del hepatograma son interesantes porque son el primer elemento que hace que su
médico derive a la paciente para internación a nuestro hospital. La
paciente, había consultado por
alteraciones cognitivas y episodios de incontinencia urinaria que llamaron la
atención de sus familiares. En el laboratorio solicitado por su médico en forma
ambulatoria presentaba un aumento de las transaminasas hepáticas (TGO aumentada
10 y TGP 5 veces sus valores normales),
FAL aumentada al doble, junto a leucopenia y trombocitopenia. La conclusión de
las alteraciones del hepatograma después de estudiar a la paciente incluyendo
todas las serologías virales ( HCV, HBV,HAV, CMV, EBV y HIV), fue que se trató de
actividad lúpica con compromiso hepático probablemente asociado a uso de AINES
(la paciente tomaba 800 mg/día de Ibuprofeno). Como sabemos, el lupus puede
hacer impacto en el hígado aunque este no sea un órgano de los clásicamente
comprometidos en la enfermedad. Hepatitis autoinmunes, colangiolitis, hepatitis
crónicas, hepatitis reactivas, peliosis, hemangiomas, hipertensión portal no
cirrótica y hasta cirrosis hepática están descriptos. Otras veces se debe a una
enfermedad coincidente. Sin embargo la causa más frecuente de
alteraciones del hepatograma en un paciente con LES es la ingesta de AINES que como dijimos, esta
paciente tomaba. Pensamos que este y no otro fue el mecanismo principal de su
hepatopatía. Lamentablemente a la paciente no se le realizaron los estudios de
anticuerpos anti-ribosomal-P (solicitados por el compromiso neuropsiquiátrico),
y que se han visto asociados a hepatitis en el contexto de actividad lúpica.
Otro aspecto que
analizamos en esta paciente y para el cual no tuvimos una explicación que nos conformara
totalmente es el importante aumento de LDH en ausencia de anemia hemolítica
autoinmune Uno de los diagnósticos considerados fue una microangiopatía
trombótica (PTT like) ya que la paciente tenía fiebre, trombocitopenia, anemia, alteraciones neuropsiquiátricas sobre
todo en la esfera cognitiva. La ausencia de hemólisis y de esquistocitos reiteradamente buscados en
sangre periférica nos condujeron a descartar este diagnóstico.
Otra entidad
considerada teniendo en cuenta el aumento de la LDH fue el síndrome hemofagocítico asociado a LES,
basados en la pancitopenia, las alteraciones neurológicas, la esplenomegalia y
las adenopatías. Sin embargo, la ausencia de demostración de hemofagocitosis en
médula ósea, la ferritinemia no muy elevada, los triglicéridos normales, y la evolución del cuadro nos hicieron
descartar también este diagnóstico y nos eximieron de solicitar el receptor
soluble de CD 25.
Por último
digamos que el compromiso pulmonar en esta paciente creemos fue una hemorragia
pulmonar y nuestra sospecha se apoya en la aparición de tos, disnea, súbita, infiltrados
pulmonares bilaterales asociados a caída de más de 10 puntos del hematocrito y
la presencia de contenido hemático espontáneamente y en el aspirado del tubo
endotraqueal.
La paciente
respondió muy bien al tratamiento instituido con corticosteroides a dosis
inmunosupresoras, inmunosupresores (pulsos de ciclofosfamida), inmunoglobulinas,
anticoagulación por síndrome antifosfolipídico secundario así como el apoyo
kinesiológico y fisioterapéutico. Con todo ello la paciente hoy se encuentra
asintomática, caminando sin ayuda, con control absoluto de esfínteres y con un
estado neuropsiquiátrico y hematológicos completamente normales.
Haremos una corta revisión de las manifestaciones neurológicas y neuropsiquiátricas dellupus eritematoso sistémico habida cuenta que esta paciente comenzó su brote con dichas manifestaciones.
Haremos una corta revisión de las manifestaciones neurológicas y neuropsiquiátricas dellupus eritematoso sistémico habida cuenta que esta paciente comenzó su brote con dichas manifestaciones.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Y
NEUROPSIQUIÁTRICAS DEL LES.
FISIOPATOLOGÍA
- VASCULOPATÍA: antes se pensaba que la afectación del sistema nervioso (SN) por el LES era siempre una vasculitis. Sin embargo este concepto ha variado desde que se sabe que la vasculitis verdadera es un fenómeno poco frecuente en pacientes con LES y afectación del SN. Sin embargo muchos pacientes pueden tener vasculopatía que puede causar injuria en sí misma o por permitir que anticuerpos penetren al SN. Esta vasculopatía se caracteriza por pequeña a moderada acumulación perivascular de células mononucleares sin destrucción de los vasos. Por otro lado, la aterosclerosis acelerada puede contribuir al riesgo de stroke en pacientes con LES.
- AUTOANTICUERPOS: Se han encontrado un número de autoanticuerpos en pacientes con LES que parecen tener relación con los síntomas neurológicos y psiquiátricos. Estos anticuerpos son muchos y continuamente se describen nuevos así que mencionaremos algunos: anticuerpos antineuronales dirigidos contra las células del neuroblastoma humano que se asocian a psicosis y convulsiones; anticuerpos linfocitotóxicos vistos en manifestaciones neuropsiquiátricas; anticuerpos antifosfolipídicos que como se sabe aumentan el riesgo de stroke y se asocian con alteraciones en las imàgenes de RMN; anticuerpos anti-ribosomal P,asociados con psicosis y depresión pero no con disfunciòn cognitiva; anticuerpos anti-células endoteliales que pueden estar asociados a manifestaciones psiquiàtricas; anticuerpos contra los receptores del N-metil-D-aspartato; anticuerpos conta la proteína glial y anti-proteinasa 3 (anti-PR3/c-ANCA); anticuerpos-anti gangliósidos, anti neurofilamentos, anti SSA/Ro, anti-histona y muchos otros.
- FACTORES SECUNDARIOS: Infecciones asociadas con terapia inmunosupresora, complicaciones metabólicas de los inmunosupresores, complicaciones metabólicas como uremia, hipertensiòn arterial, y efectos tóxicos de los corticosteroides.
SÍNDROMES CLÍNICOS
COMUNES.
Las
manifestaciones neurológicas más comunes en el LES son: la disfunción
cognitiva, stroke, convulsiones, cefalea y neuropatía periférica. Para dar un
ejemplo de la aproximación terapéutica diferente frente a cada situación, un
stroke en el contexto de síndrome antifosfolipídico (SAF), se anticoagula
mientras que los trastornos cognitivos pueden respondera a los esteroides,
antidepresivos y ansiolìticos. El posible rol de la ciclofosfamida y la
plasmaféresis se verá más adelante.
DISFUNCIÓN COGNITIVA: se manifiesta por
alteraciones en las actividades
mentales como la memoria, el pensamiento
abstracto, y el juicio y es muy prevalente en los pacientes con LES, y si se
usan los tests neurocognitivos para buscarlos se los encuentra en 20 a 80% de
los pacientes.
STROKE: el LES
se asocia a aumento significativo de riesgo de stroke y muerte prematura. La HTA, la dislipemia y
la actividad de la enfermedad son factores de riesgo para stroke.
También el aumento de homocisteína, vasculitis, enfermedades valvulares cardíacas. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos también se asocian a stroke. Estos anticuerpos se asocian a pequeños aumentos de señal en la RMN sugestivos de vasculopatía. La probabilidad de stroke hemorrágico está también aumentado en pacientes con LES pero no así de hemorragia subaracnoidea.
También el aumento de homocisteína, vasculitis, enfermedades valvulares cardíacas. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos también se asocian a stroke. Estos anticuerpos se asocian a pequeños aumentos de señal en la RMN sugestivos de vasculopatía. La probabilidad de stroke hemorrágico está también aumentado en pacientes con LES pero no así de hemorragia subaracnoidea.
Siempre hay que sospechar coagulopatía,
cardioembolia, vasculitis y/o aterosclerosis acelerada en pacientes con
afectación de grandes vasos. Si hay HTA, un cuadro PTT-like y/o SAF debe
sospecharse, especialmente en pacientes que desarrollan hemiparesia,
hemianestesia, alteración de campos visuales o afasia. El ataque isquémico
transitorio (AIT) es la manifestación clínica más común en pacientes con SAF. En algunos casos, la combinación de alteraciones
cognitivas y defectos en la RMN son a veces la primera pista de SAF.
La vasculitis de SNC debida a LES se
presenta típicamente con fiebre, cefalea severa, estado confusional con rápida
evolución a cuadros psicóticos, convulsiones y coma. Generalmente existen en
estos pacientes evidencias de actividad lúpica como hipocomplementemia, Ac
anti-DNA de doble cadena, y alteraciones tanto en la RMN como en la angio-RMN
con defectos focales. También se ven alteraciones en EEG, en el análisis
del LCR, en el PET, y en el SPECT (single
photon emission computed tomography), como por supuesto en la angiografía
convencional.
El tratamiento es la anticoagulación
crónica con cumarínicos o en algunos pacientes aspirina en pacientes con stroke
por SAF si es que están estables y no tienen hemorragia. Si hay anticuerpos antifosfolipídicos
persistentemente elevados sin stroke se recomienda bajas dosis de aspitina (81
mg). Si hay stroke pero el paciente no tiene factores de riesgo identificables
(por ejemplo no está fibrilado, no tiene vegetaciones por eco, ni estenosis
extracraneales significativas y no tiene SAF), con RMN que sugiere trombosis de
vasos pequeños se sugiere aspirina 81 mg/día. Para pacients con LES y moderados
a altos niveles de anticuerpos antifosfolípidos se recomienda anticoagulación
con RIN 2-3. Si hay vasculitis activa puede estar indicado glucocorticoides y
ciclofosfamida.
CONVULSIONES: las convulsiones pueden
verse en hasta 10-20% de los pacientes con LES y pueden ser generalizadas o
parciales. Pueden ser la primera manifestación de LES. Pueden deberse a
episodios inflamatorios agudos o viejas cicatrices en SNC, aunque otros
factores pueden contribuir como anticuerpos antifosfolipídicos, alteraciones
metabólicas como por ejemplo la uremia, la hipertensión arterial, la infección,
tumores, traumas cefálicos, stroke, retiro de medicación, o toxicidad por
drogas (altas dosis de antipalúdicos o mostazas nitrogenadas).
El desarrollo de convulsiones focales en
ausencia de una etiología clara, con arteriografía , RMN y TC negativas
probablemente sea debido a la vasculopatía lúpica que se describió antes más
que a vasculitis ya que esta es rara en SN especialmente en aquellos pacientes
que no tienen vasculitis sistémicas asociadas a LES. El tratamiento es generalmente con
anticomiciales como carbamacepina y fenitoína
aunque a veces son necesarios los pulsos de corticosteroides y
ciclofosfamida en casos refractarios.
CEFALEA: la cefalea es relativamente
frecuente en LES aunque no parece haber una relación causal entre ellos. Es
decir que una cefalea en un paciente con LES no requiere estudios diagnósticos
diferentes que el paciente con cefalea que no tiene lupus. Y el tratamiento tampoco difiere entre
pacientes con cefalea con o sin LES.
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS DEL
LES.
Las manifestaciones neuropsiquiátricas
secundarios a la afectación del SN por el LES son diagnósticos de exclusión ya
que antes hay que descartar todas las causas posibles de estas manifestaciones
como por ejemplo: infección, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal,
masas en SN, efecto de drogas, embolias arteriales o bien trastornos
psiquiátricos primarios no relacionados con el LES (tales como trastorno
bipolar, o trastornos relacionados con estrés etc). Una pista diagnóstica es que
la mayoría de los episodios psiquiátricos relacionados con elLES, ocurren
durante los primeros dos años de diagnosticada la enfermedad.
El término “cerebritis lúpica” se
refiere a las manifestaciones neuropsiquiátricas de lupus que parecen estar
relacionadas con una base orgánica de la enfermedad más que por un mecanismo fisiopatológico
específico. La distinción entre los trastornos neuropsiquiátricos orgánicos y
funcionales puede a veces ser establecido por lapresencia o no de
autoanticuerpos específicos. Por ejemplo, hay investigadores que creen que
existe aasociación entre anticuerpos antineuronales y manifestaciones neuropsiquiátricas así como
otros anticuerpos. Los anticuerpos anti ribosomal P se han visto asociadosa
psicosis y depresión, los anticuerpos antineuronales, losanti receptor de
N-meti-D-aspartato (NMDA) y los anti-fosfolipídicosse han asociado a trastornos
cognitivos.
PSICOSIS: la psicosis orgánica ocurre en
5 % de los pacientes con LES, usualmente dentro del año del diagnóstico. Se
caracteriza por pensamiento bizarro con
alucinaciones ocasionales. Algunos pacientes tienen delirium o embotamiento de
la conciencia especialmente por la noche.
Mala capacidad de atención, distracción fácil, agitación y conductas combativas. Los síntomas pueden
ser causados por la terapia con
corticosteroides cuando se usan generalmente más de 40 mg/día. Las
alucinaciones auditivas son generalmente ocasionadas por los corticosteroides
mientras que las visuales y táctiles lo son por el LES.
El tratamiento es con antipsicóticos
(haloperidol por ej). Cuando es por corticosteroides se resuelven al suspender
la droga.
La psicosis debida a LES orgánico activo
responde a los corticosteroides y el tratamiento debe comenzarse lo antes
posible con 1 a 2 mg/ kg de prednisona dados por pocas semanas en dosis
divididas es suficiente. Si no existe mejoría se puede hacer un ensayo con
pulsos de ciclofosfamida, y ocasionalmente se ha usado la plasmaféresis. La
azatioprina puede ser efectiva y más segura para continuar a ciclofosfamida.
DEFECTOS COGNITIVOS: la disfunción
cognitiva es un síndrome mental orgánico caracterizado por cualquier
combinación de ls siguientes síntomas: dificultad en la memoria a corto plazo,
alteración del juicio y del pensamiento abstracto; apraxia; agnosia; cambios de
personalidad.
Para algunos tiene importancia
patogénica algunos anticuerpos, pero también algunas citoquinas, metaloproteinasas
, alteraciones vasculares, neuropéptidos y factores endócrinos.
El tratamiento depende de la causa, si es por
corticosteroides se deben suspender, si es por anticuerpos antifosfolipídicos
comenzar anticoagulación si se asocia a anticuerpos antineuronales cursos
cortos de corticosteroides (0,5 mg/kg/día por pocas semanas).
DEMENCIA: la demencia se caracteriza por
disfunción cognitiva severa como resultado de alteración de la memoria,
pensamiento abstracto, y alteraciones de la capacidad de llevar a cabo tareas
simples. El paciente suele tener dificultades para la toma de decisiones o
controlar sus impulsos. Este síndrome en un paciente con LES puede ser el
resultado de múltiples strokes isquémicos en elcontexto de un SAF. Esta
demencia multiinfarto puede empeorar con medicamentos usados en el LES como los
corticosteroides, los AINES, los antipalúdicos y los ansiolíticos.
MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS
SECUNDARIAS: aunque la depresión, ansiedad y conductas maníacas en pacientes
con les pueden tener base orgánica, generalmente son de causa funcional.
Distinguir ente causas orgánicas y funcionales a veces requiere estudios como
TC, RMN, SPECT, potenciales evocados, EEG, análisis de LCR y evaluación
psiquiátrica.
Las fobias, depresión, ansiedad, manía,
parestesias, cefalea, trastornos del humor, agorafobia con o sin pánico,abuso
de alcohol, alteraciones cognitivas como déficit en la capacidad de
concentración, alteraciones de la memoria y dificultad para encontrar las
palabras adecuadas reflejan más el estrés crónico vivido por el paciente más
que manifestaciones de un proceso orgánico específico.
NEUROPATÍA: aproximadamente 10 a 15% de
los pacientes con LES desarrollan neuropatía periférica que probablemente se
deba a vasculopatía de las pequeñas arterias que irrigan dichos nervios (vasa
nervorum). También ha sido reportada en algunos pacientes la neuropatía
autonómica lo que trae como consecuencia alteraciones gastrointestinales,
vesicales, cardíacas, pupilares, alteraciones de lasudoracion etc.
La neuropatía periférica secundaria al
LES es usualmente asimétrica, leve, y suele afectar más de un nervio (polineuropatía o mononeuritis múltiple), y
afecta más a ls nervios sensitivos que los motores. Parestesias y hormigueos en
los dedos especialmente nocturnos son comunes.
Hay casos reportados de
polirradiculpatías inflamatorias que recuerdan el Guillain-Barré.
Generalmente las neuropatías periféricas
responden a ls corticosteroides a dosis moderadas a altas (30 a 60 mg de
prednisona), aunque no todos los pacientes mejoran. A veces el gabapentin o la
amitriptilina mejoran los síntomas sensitivos.
SÍNDROMES
NEUROLÓGICOS INFRECUENTES: el LES suele presentar alteraciones del movimiento,
neuropatías craneales, y compromiso ocular. Más raramente mielitis transversa y
meningitis. Más raros aún son el síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética, hiperprolactinemia, alteraciones de la audición y síndromes
cerebelosos y de tronco cerebral.
Los trastornos
del movimiento ocurren en menos del 5% de los pacientes con LES e incluyen
corea, ataxia, coreoatetosis, distonía y hemibalismo.
Las neuropatías
craneales en el LES incluyen diplopia, nistagmus, déficits de campos visuales,
neuralgia del trigémino, disartria, debilidad facial y vértigo. El nistagmus suele ser transitorio.La
neuritis óptica suele ser bilateral, y los defectos auditivos pueden ser para
altas y bajas frecuencias.
MIELITIS
TRANSVERSA: la mielitis transversa se ha visto en pacientes con LES que se
presentan con debilidad súbita en miembro sinferiores y alteraciones de la
sensibilidad asociados a trastornos de los esfínteres vesical y rectal. Aunque
puede ser el síntoma de presentación de un LES, la mielitis transversa suele
coincidir con otros signos de lupus activo como la neuritis óptica.
Este síndrome se
considera debido a arteritis con necrosis isquémica de la médula espinal. Se
la ha visto asociada a SAF pero también se la ha visto en pacientes sin SAF. La
mielopatía suele ser también debida a hematomas, tumores, fracturas, hernias de
disco o abscesos epidurales.
Una RMN debe
llevarse a cabo para excluir una lesión compresiva por infección o por otra
causa. Los pacientes con mielitis transversa y LES pueden tener edema
localizado junto a lesiones hiperintensas en T2. Debe obtenerse LCR para
descartar infección; en LES generalmente existe pleocitosis linfocitaria. Es
frecuente la recurrencia de la mielopatía en el primer año especialmente después
de bajar la dosis de esteroides.
El tratamiento
debe ser agresivo y precoz. A veces ha dado buen resultado lacombinación de
prednisona 1,5 mg/kg/día, plasmaféresis y ciclofosfamida. En pacientes con
mielitis transversa asociado a SAF hay que agregar cumarínicos.
Como se dijo
antes se han visto meningitis en pacientes con LES secundarias a la enfermedad
de base y leucoencefalopatía posterior reversible.
A veces es
necesario el uso de terapias más agresivas
con o sin corticosteroides. La ciclofosfamida como dijimos se ha
utilizado en mielitis transversa a una dosis de 500 mg/m2 de superficie
corporal especialmente en cuadros
neurológicos agudos como este pero también en pacientes con convulsiones o
síndromes cerebrales orgánicos sin otra causa, evidencias de inflamación
cerebral (pleocitosis en LCR o inflamación en RMN o TC.. También en pacientes
que no responden a los corticosteroides solos.
Otas terapias
utilizadas son azatioprina,micofenolato mofetil, inmunoglobulinas IV
plasmaféresis,rituximab y el trasplante de stem cell.
Fuente:
Uptodate 2015
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