Un hombre de 79 años de edad consultó al servicio de
consultorio externo de reumatología por una erupción, hinchazón de las
articulaciones, dolor en las manos, y
eritema ocular.
El paciente había estado en su salud habitual hasta
aproximadamente dos meses y medio antes, cuando apareció dolor en los codos, rodillas,
caderas y muñecas poco después de su regreso de un viaje de turismo donde practicó
rafting en Montana. Tomó ibuprofeno y naproxeno, con mejoría mínima. Después de
varios días, consultó a una guardia. Se le prescribió doxiciclina durante 3
semanas. Las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme se informaron como
negativas, pero igualmente completó el curso de antibióticos.
Nueve semanas antes de la actual evaluación, el
paciente volvió al hospital por malestar general y sudoración. En el examen, el
pulso era de 140 latidos por minuto e irregular, y la presión arterial
sistólica fue de 80 mm Hg. Se realizó un diagnóstico de fibrilación auricular
paroxística. Se le prescribieron diltiazem y líquidos intravenosos con lo que
se logró nuevamente el ritmo sinusal. El
paciente fue dado de alta, tomando lisinopril y ácido acetilsalicílico. Una
semana después del alta, aparecieron inflamación de la lengua, diaforesis, y
falta de aire, asociado a una erupción
urticariana en brazos, tronco y caderas.
Fue internado en un hospital de baja complejidad donde se estableció diagnóstico de
angioedema, posiblemente debido lisinopril. La fibrilación auricular
reapareció. Se suspendió lisinopril y se administró metoprolol. Se realizó
cardioversión, con restauración a ritmo sinusal.
Aproximadamente 7 semanas antes de la actual internación, se le vio en la consulta externa de este hospital. Los signos
vitales eran normales. Lesiones de urticaria estaban presentes en los brazos,
el tronco y las caderas, y lesiones petequiales estaban presentes en las
piernas. El nivel sérico de sodio fue de 131 mmol por litro (intervalo de
referencia, 135-146), y el nivel de cloruro era 96 mmol por litro (intervalo de
referencia, el 99 a 111). Las mediciones de otros electrolitos, calcio,
glucosa, hierro, capacidad de fijación del hierro total de tirotropina, y el
cortisol (medido por la tarde) fueron normales. Las pruebas de anticuerpos
contra Borrelia burgdorferi fue negativa; otros tests de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. Los hemocultivos fueron estériles.
Tabla 1
Seis semanas antes de la actual evaluación, el
paciente vio a un dermatólogo a quien le comentó que tenía un estado gripal con tos y
congestión desde hacía 4 semanas y
ronchas pruriginosas en abdomen y
brazos; una erupción morbiliforme débil estaba presente en los brazos, tronco,
espalda y muslos; Había púrpura palpable en ambas regiones anteriores de
piernas; y había inyección de la
esclera, más en el ojo derecho que en el
ojo izquierdo. Se obtuvo una biopsia de una lesión cutánea en la pantorrilla
derecha; el examen anatomopatológico reveló hallazgos compatibles con vasculitis
leucocitoclástica. Se prescribió entonces cetirizina, hidroxizina, y
triamcinolona.
Cinco semanas antes de la actual evaluación, el
paciente fue a un tercer hospital debido a dolor abdominal en cuadrante inferior derecho. Calificó el dolor como de
una intensidad de 6 a 7 en una escala de
1 a 10 donde 10 indica el dolor más severo; que no empeoraba ni mejoraba al
comer, no tenía náuseas, vómitos, diarrea, o hematoquecia. Los niveles séricos
de electrolitos, fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa fueron normales, al igual
que las pruebas de función renal y hepática; otros resultados de la prueba se
muestran en la Tabla 1 El análisis de orina era normal, y un hemocultivo fue
negativo. La tomografía computarizada según informes descartó apendicitis. Los
síntomas mejoraron con la hidratación, y el paciente fue dado de alta al día
siguiente.
El día siguiente, el paciente volvió al dermatólogo.
El examen cutáneo se mantuvo sin cambios. Un curso decreciente corto de 12 días
de prednisona (dosis inicial de 60 mg por día) y azitromicina (curso de 5 días)
fueron prescritos. En una cita de seguimiento 16 días después, el paciente
comentó sobre fatiga persistente. En el examen, la púrpura persistía en las
piernas; la erupción del tronco había disminuido. Se continuó el uso de crema
de triamcinolona. Seis días más tarde, vio a un oftalmólogo debido ojos rojos.
El informe del oftalmólogo fue: inyección escleral bilateral difusa, mayor en
el ojo derecho, quemosis, y disminución
de las lágrimas. Se prescribió gotas oftálmicas de glucocorticoides y una
solución oftálmica lubricante.
Ocho días antes de la actual evaluación, la
fibrilación auricular se repitió, y el paciente fue internado nuevamente. Durante ese ingreso, presentó dolor e
hinchazón en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
proximales de ambas manos. Las pruebas serológicas para hepatitis A, virus B, y
C, y las pruebas de detección de B. burgdorferi, Babesia microti, Anaplasma
phagocytophilum, especies de Ehrlichia, crioglobulinas y anticuerpos contra la
proteinasa 3 y la mieloperoxidasa fueron negativos. Los niveles de tirotropina,
la troponina I, y el colesterol eran normales; otros resultados de las pruebas
se muestran en la Tabla 1 se inició la administración de warfarina, y el
paciente fue dado de alta al día siguiente.
Seis días más tarde, el paciente volvió al
dermatólogo. Informó dolor continuo e hinchazón en sus manos que interferían
con el sueño, y empeoramiento de la erupción. En el examen, las articulaciones
metacarpofalángicas de las manos estaban sensibles e hinchadas. Había púrpura
palpable en las piernas, que parecían haber mejorado desde la última visita;
las lesiones urticarianas en las manos y pápulas morbiliformes que en muslos,
brazos, tronco evolucionaban a placas
habían aumentado en número desde el examen anterior. El resto del examen
musculoesquelético era normal. Las radiografías de las manos mostraron
osteopenia y cambios degenerativos difusos, con predominio de la primera
articulación carpometacarpiana y la articulación interfalángica proximal
derecha del quinto dedo, pero no sin erosiones. La administración de
prednisona, 20 mg dos veces al día, se comenzó. Dos días después, el paciente
fue atendido en la clínica de reumatología de un hospital de referencia.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión, artrosis de las rodillas, degeneración
macular, queratosis actínicas y seborreicas, carcinomas de células basales, un
quiste aracnoideo benigno, una malformación venosa abdominal, hipertrofia
prostática benigna, y tromboflebitis en
extremidades inferiores; era heterocigoto para la mutación del factor V
de Leiden. Éstaba casado, vivía en un suburbio, y estaba jubilado de un
trabajo de oficinista. Bebía alcohol
raramente y no fumaba. Los medicamentos que tomaba incluían prednisona,
zolpidem, aspirina, digoxina,
metoprolol, y omeprazol. Se consideraba alérgico al lisinopril, y decía que la
hidroclorotiazida le había causado
hiponatremia. Su padre había muerto de complicaciones de la enfermedad
de Parkinson a los 76 años de edad, y su madre y su tío habían muerto de cáncer
de colon (su madre a los 69 años de edad); sus hijos estaban bien.
En el examen, el paciente estaba en buen estado
general. Las escleróticas estaban inyectadas
y con un profundo tono púrpura en algunas zonas (Figura 1 A). Había
placas urticarianas no pruriginosas en cuello y tronco y máculas purpúricas
palpables que se extendían desde la superficie dorsal de ambos pies hasta
ingles. (Figuras 1B, 1C, y 1D).
Fig 1
Eritema profundamente púrpura en la esclerótica (Panel A) peor en elojo derecho que en
elizquierdo. Había púrpura palpable en pierna izquierda (Panel B), y lesions
urticarianas en el tronco (Panel C), y había lesiones urticarianas debajo del ombligo
(Panel D).
Las articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales estaban hinchadas y sensibles, y el paciente era
incapaz de cerrar el puño. Los resultados de una prueba de anticuerpos contra
parvovirus mostraban evidencias de infección pasada; pruebas para anticuerpos contra
leptospira, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anti-Sm, anti-RNP, y péptidos
citrulinados cíclicos (CCP) fueron negativos, así como los análisis para
crioglobulinas y complejos inmunes C3d. No había proteinuria de Bence Jones en
orina. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este paciente tiene púrpura, urticaria, angioedema,
escleritis, artritis, dolor abdominal, y fibrilación auricular
paroxística. Enfocaremos sus hallazgos clínicos en el contexto de los estudios
diagnósticos hasta la fecha.
Púrpura
La purpura puede ser consecuencia de muchas causas, pero
sabemos que a partir de la evaluación de las muestras de piel de la biopsia del
paciente que tenía una forma de vasculitis leucocitoclástica. Las vasculitis
cutánea se clasifican de acuerdo con el tamaño y la ubicación de los vasos
sanguíneos involucrados y el tipo de infiltrado inflamatorio identificado
mediante biopsia. Se puede definir aún más por la prueba de inmunofluorescencia
directa y pruebas serológicas (por ejemplo, para ANCA, crioglobulinas y
componentes del complemento). Finalmente, es crucial para evaluar
cuidadosamente los órganos más allá de la piel, para determinar si la
vasculitis cutánea es expresión de una enfermedad sistémica.
Una vasculitis leucocitoclástica involucrando vasos
sanguíneos pequeños fue evidente en la biopsia de la piel del paciente. Sin
embargo, no se puede descartar la posibilidad de una enfermedad de vasos de
tamaño mediano, ya que la biopsia por punción en este caso fue de profundidad
insuficiente para incluir a los vasos de tamaño mediano. Para descartar con
certeza un proceso de vasculitis que afecta los vasos sanguíneos de tamaño
mediano, una biopsia debe ser de profundidad suficiente como para involucrar a
la grasa subcutánea. A menudo se empieza con una biopsia en sacabocados o una
biopsia de doble punzón y si es necesario se hace una biopsia en cuña más
grande si se requiere una mejor definición de vasos medianos. En este caso, los
resultados del examen físico sugieren fuertemente una vasculitis de pequeños
vasos.
Urticaria
Además de las lesiones purpúricas, el otro hallazgo
cutáneo prominente en este paciente era la urticaria. Las lesiones de urticaria
simples son placas evanescentes pruriginosas, edematosas que duran menos de 24
horas. Por el contrario, las lesiones de vasculitis urticarianas
tienden a ser dolorosas o quemantes en lugar de picar, generalmente dura
más de 24 horas, y con frecuencia curan con hiperpigmentación o púrpura, sobre
todo después de episodios repetidos. Las lesiones que son consistentes con la
vasculitis urticarial a veces pueden ser confirmados como tales cuando una
diascopia (un procedimiento en el que una lámina de vidrio se utiliza para
ejercer presión sobre una lesión) revela que no desaparecen con la vitropresión
y el examen histopatológico revela una vasculitis leucocitoclástica. Si
persisten las lesiones de urticaria por menos de 6 semanas, se consideran
agudas; si persisten por más de 6 semanas, crónicas.
Artritis
La artritis fue otra característica notable de la
enfermedad de este paciente. No fue capaz de cerrar el puño a causa de la artritis en las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Este patrón es
clásico para una artritis inflamatoria. Las pruebas para el factor reumatoide
fueron positivos, un hallazgo que es consistente, pero no diagnóstico de
artritis reumatoide, pero sin embargo los anticuerpos anti-CCP fueron
negativos. Aunque las radiografías de manos y las muñecas no mostraron
erosiones, estas lesiones suelen requerir meses para desarrollar en pacientes
con artritis destructivas.
La escleritis
Las profundas áreas violáceas de los ojos sugieren una
escleritis difusa. Entre los trastornos reumatológicos que están asociados con
vasculitis, las causas más comunes de la escleritis son la artritis reumatoide
y vasculitis asociadas a ANCA, particularmente la poliangeítis granulomatosa
(anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener). (1) Menos probables
causas de escleritis son la
policondritis recidivante, la poliarteritis nodosa, el lupus sistémico
eritematoso sistémico (LES), la enfermedad de Behçet, y la vasculitis
urticariana hipocomplementémica.
Vasculitis reumatoidea
Teniendo en cuenta la vasculitis leucocitoclástica en
el contexto de la artritis del paciente, la escleritis, y las evaluaciones
antes de la presentación, hay que considerar tres diagnósticos: vasculitis
reumatoide, púrpura de Henoch-Schönlein, y vasculitis urticarial
hipocomplementémica. Varios puntos argumentan en contra de la vasculitis
reumatoide como diagnóstico. En primer lugar, vasculitis reumatoide es
generalmente una complicación de AR severa destructiva de larga data, y este
paciente había tenido síntomas articulares por sólo unas pocas semanas. (2) Las
radiografías de las manos no mostraban las erosiones óseas clásicas de la AR
crónica mal controlada. La ausencia de erosiones óseas clásicas es consistente
con la historia de artritis aguda. En segundo lugar, el suero del paciente es
negativo para anticuerpos anti-CCP. Los anticuerpos anti-CCP son más
específicos que el factor reumatoide para artritis reumatoide. En tercer lugar,
la vasculitis reumatoidea tiende a parecerse a la periarteritis nodosa
afectando vasos de tamaño mediano.
Cuando los pacientes con vasculitis de vasos de mediano tamaño con
manifestaciones en piel los síntomas habituales son púrpura palpable con
necrosis, livedo reticularis, nódulos subcutáneos, ulceración e isquemia
digital. La púrpura y urticaria en este paciente son características de una
vasculitis de pequeños vasos y no de vasos de calibre mediano.
Henoch-Schönlein
Varias características de este caso se podrían
explicar por una púrpura de Henoch-Schönlein, que es una vasculitis inmune que causa artritis, dolor
abdominal, enfermedad renal y púrpura palpable. Muchos pacientes no tienen la
tétrada clínica completa. Este paciente tenía artritis, dolor abdominal, y
púrpura; La púrpura es la condición sine qua non de la púrpura de
Henoch-Schönlein. Un desencadenante ambiental, infeccioso u otro es a menudo
evidente, pero puede no haber ningún factor desencadenante obvio.
Henoch-Schönlein representa el 10% del total de las vasculitis cutáneas y más
del 90% de todos los casos de vasculitis en niños; aproximadamente el 10% de los
casos de Henoch-Schönlein se producen en los adultos. El diagnóstico se hace
por el hallazgo de depósitos de IgA perivascular dentro de las paredes de los
vasos sanguíneos en el examen de una biopsia de piel. (3-5)
El dolor que presentó
este paciente en el cuadrante inferior izquierdo es consistente con la
púrpura de Henoch-Schönlein. Dolor abdominal, náuseas, vómitos y sangrado
gastrointestinal pueden ocurrir, cuando existe necrosis intestinal y
perforación como complicaciones raras. Los hallazgos gastrointestinales suelen
seguir los hallazgos cutáneos, y más de la mitad de los pacientes tienen heces
guayaco positivas. Sin embargo, la artritis de la púrpura de Henoch-Schönlein
es una oligoartritis no deformante transitoria, y migratriz que afecta generalmente las grandes articulaciones de las piernas, en
contraste con la participación simétrica de este paciente en las manos.
La afectación renal en la púrpura de Henoch-Schönlein
puede seguir a la presentación de vasculitis cutánea y se caracteriza por
glomerulonefritis y el hallazgo, en el examen de una biopsia de depósito de IgA
en el mesangio (y glomerulonefritis con formación de semilunas en una minoría
de casos). Los pacientes deben ser seguidos de cerca durante varios meses
después del diagnóstico. La ausencia de la enfermedad renal en este paciente no
es suficiente para descartar la púrpura de Henoch-Schönlein. Sin embargo, dos
argumentos de peso en contra ese diagnóstico en este paciente son la presencia
de escleritis y la hipocomplementemia profunda (bajos niveles de proteínas del
complemento C3 y C4).
Vasculitis Urticarial Hipocomplementémica
Vasculitis urticarial hipocomplementémica (VUH) se
caracteriza por vasculitis urticarial, posiblemente acompañada de artralgias,
artritis, dolor abdominal, y angioedema, como en este caso, así como fiebre. La
artropatía de Jaccoud (desviación cubital del segundo al quinto dedos y subluxación de las articulaciones
metacarpofalángicas), desarrolla en algunos pacientes. La artritis en este
paciente es consistente con una etapa temprana de este trastorno.
Además de la piel y las articulaciones, VUH puede
afectar a casi cualquier otro sistema orgánico. La enfermedad inflamatoria
ocular, inusual en el LES, puede ser una característica prominente del VUH. La
uveítis es probablemente la manifestación ocular más común, pero la escleritis,
la epiescleritis, y la conjuntivitis están también descriptas. (6) Un
glomerulonefritis mediada por complejos inmunes se parece mucho a la
glomerulonefritis proliferativa de LES. La enfermedad pulmonar está presente en
algunos pacientes, en quienes la tos, disnea, hemoptisis, asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, pleuritis, y derrames pleurales pueden
desarrollar. La afectación gastrointestinal se manifiesta por dolor abdominal
que es similar al dolor abdominal de este paciente y pueden incluir náuseas,
vómitos y sangrado. La afectación cardiovascular es rara pero puede dar lugar a
pericarditis, taponamiento, y enfermedad valvular (a saber, regurgitación aórtica y mitral) que es
inusual en LES.(7) Finalmente, complicaciones neurológicas dispares han sido
reportados en la vasculitis urticarial hipocomplementémica, en particular
pseudotumor cerebri, meningitis aséptica,
parálisis de los nervios craneales, y neuropatía periférica.
El diagnóstico de la vasculitis urticarial
hipocomplementémica se puede confirmar mediante un hallazgo de vasculitis
leucocitoclástica en la tinción de biopsia de piel con hematoxilina y eosina,
acompañado por estudios de inmunofluorescencia directa positivos para IgG, IgM, y complemento C3 en
la zona de la membrana basal y alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos
superficiale.(8,9)
Resumen
Es difícil distinguir entre la púrpura de
Henoch-Schönlein y la vasculitis urticarial hipocomplementémica en este
paciente. Sin embargo, en vista de la escleritis y los niveles de complemento
profundamente bajos en suero del paciente, el diagnóstico más probable parece
ser el de VUH. La prueba de fuego sería una repetición de la biopsia de la piel
con la prueba de inmunofluorescencia directa.
Diagnóstico Clínico
Vasculitis urticarial hipocomplementémica.
Discusión Patológica
Una biopsia con punch de 4 mm de piel a nivel de la
pantorrilla derecha se había realizado 2 meses antes de la presentación. La
evaluación con microscopía de luz se ve en la Figura 2.
La biopsia de
piel en pantorrilla derecha (hematoxilina y eosina), reveló un infiltrado
predominante neutrofílico, leucocitoclasia ( desintegración de los neutrófilos,
lo que resulta en polvo nuclear), y extravasación de eritrocitos en la dermis
superficial. Estos hallazgos fueron diagnóstica de una vasculitis
leucocitoclástica con participación de pequeños vasos.
Figura 2.-Piel Biopsia de muestras de una lesión en la
pantorrilla derecha (hematoxilina y eosina).
Un infiltrado predominantemente neutrofílico rodea los
pequeños vasos en la dermis superficial (Panel A), sin afectación de arterias musculares de
tamaño medio en el tejido subcutáneo (recuadro). Leucocitoclasis es la desintegración de los neutrófilos,
dando como resultado restos nucleares neutrofílicos) (Panel B, flechas),
hinchazón de las células endoteliales, y extravasación de eritrocitos (Panel C,
flechas) también están presentes. Estos hallazgos histopatológicos son
diagnósticos de vasculitis leucocitoclástica.
Las vasculitis leucocitoclástica de la piel tiene
numerosas causas, entre ellas infecciosas, neoplásicas y trastornos
inflamatorios; que puede ser causada por medicamentos y algunas veces son
idiopáticas.(10) La inmunofluorescencia directa es esencial para confirmar el
diagnóstico y reducir la lista de diagnósticos diferenciales (Tabla 2).
Tabla 2 Diagnóstico diferencial de vasculitis cutánea.
Pruebas de inmunofluorescencia directa en pacientes
con vasculitis leucocitoclástica característicamente muestran inmunoreactividad
para IgG, IgM, C3, y fibrinógeno en un patrón perivascular. (10,15)
Las vasculitis neutrofílica primarias inmunes mediada
por inmunocomplejos de la piel incluyen vasculitis crioglobulinémica, por lo
general asociados con infecciones por el virus de la hepatitis C y
crioglobulinemia mixta; vasculitis por hipersensibilidad inducida por fármacos;
La púrpura de Henoch-Schönlein; y vasculitis urticarial. El depósito prominente
de IgA es sugestivo de Henoch-Schönlein, particularmente cuando IgG e IgM son
no reactivos. El depósito prominente de IgM es sugerente de una enfermedad
asociada al factor reumatoide como crioglobulinemia. El depósito prominente de C3 de complemento
perivascularmente y en la zona de la membrana basal es sugestiva de vasculitis
urticarial, particularmente del tipo hipocomplementémica a menudo en
combinación con enfermedad de tejido conectivo subyacente.(9,10) En tales
contextos, IgG o complemento C3 se encuentra típicamente en una banda continua
granular a lo largo de la zona de membrana basal (prueba de la banda lúpica) .(9,10)
Una muestra adicional de biopsia de piel de la pierna
izquierda del paciente se obtuvo para los estudios de inmunofluorescencia
directa, que reveló tinción moderada a intensa para IgG, IgA y C3 en un patrón
granular y perivascular consistente con
vasculitis. Había inmunoreactividad para
IgG, IgA, IgM y C3 con un patrón granular a lo largo de membrana basal (Figura 3 ).
Figure 3 Inmunofluorescencia directa Examen de una biopsia de la piel-la pieza de
la pierna izquierda.Hay inmunorreactividad de moderada a intensa perivascular y
en la zona-membrana basal para complemento C3 (Panel A), IgG (Panel B), e IgA (panel
C).
Depósitos granulares inmunorreactivos a lo largo de la zona de membrana basal es un
rasgo característico de lupus cutáneo. Sin embargo, cuando se asocia con inmunorreactividad perivascular, este hallazgo
sugiere una vasculitis urticarial hipocomplementémica. Los pacientes con vasculitis
urticarial hipocomplementémica tienen una mayor probabilidad de un resultado
positivo en la prueba de inmunofluorescencia directa y una mayor frecuencia de
afectación extracutánea (por ejemplo, enfermedad renal, síntomas
musculoesqueléticos y manifestaciones pulmonares) que los pacientes con
vasculitis urticarial normocomplementémica (vasculitis urticarial y suero con
niveles normales de complemento) .(9,11)
Manejo y Seguimiento
Después de que se estableció el diagnóstico de VUH, la
condición del paciente continuó evolucionando. La vasculitis cutánea y las
artritis respondieron rápidamente al tratamiento con prednisona (40 mg por
día), pero la escleritis respondió de manera incompleta a esta dosis. El
paciente no tenía antecedentes de tabaquismo o enfermedad reactiva de las vías
aéreas, pero después del diagnóstico de VUH, se hizo evidente que había
desarrollado enfermedad obstructiva
clínicamente significativa de vías
respiratorias. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo fue de 1,27 litros
(39% del volumen previsto), y el paciente tuvo una mala respuesta a los
broncodilatadores. La combinación de VUH, escleritis, y enfermedad pulmonar obstructiva condujo al
diagnóstico del síndrome VUH , que consiste en VUH con una variedad de
manifestaciones extracutáneas de la enfermedad.(16) Creemos que el episodio de
angioedema que el paciente tuvo antes de la presentación, y que atribuyó
inicialmente a alergia al lisinopril, fue en realidad parte del síndrome de la
VUH.
Muchos pacientes con el síndrome de la VUH,
particularmente aquellos con trastornos hereditarios de los componentes del
complemento, tienen presentaciones clínicas que son indistinguibles de las
manifestaciones clínicas de LES y se consideran parte del espectro de esa
enfermedad.(17) La glomerulonefritis mediada por complejos inmunes que se
produce en el síndrome de la VUH es difícil de distinguir de la nefritis.
Lúpica. (18) Sin embargo, otros pacientes con el síndrome de la VUH tienen
características clínicas que son altamente atípica para LES, por ejemplo,
angioedema, enfermedad pulmonar obstructiva, y enfermedad inflamatoria del ojo
( uveítis anterior con más frecuencia de escleritis ) como se ve en este
paciente, así como enfermedad valvular cardíaca, y pseudotumor cerebri .(6,19,20)
Muchos pacientes con síndrome de la VUH tienen anticuerpos contra C1q, un
componente temprano de activación de la vía clásica del complemento.(16) Estos anticuerpos son conocidos activadores
de la cascada del complemento y parecen jugar un papel en al menos algunos
casos de síndrome VUH. Sin embargo, los anticuerpos anti-C1q no son específicos
para el síndrome de VUH Y también se producen en una proporción de pacientes
con LES.
La enfermedad cutánea del paciente se encendió de
nuevo cuando la dosis de prednisona fue disminuida a 5 mg por día. Se añadió
metotrexato (25 mg por semana), junto con un retorno a la dosis diaria de 40 mg
de prednisona, seguida de otra reducción lenta de prednisona. Tres meses de
este tratamiento no tuvo efecto sobre la escleritis. Se consideró que
ciclofosfamida no era adecuado porque los efectos secundarios serían
inaceptables a la luz de la edad y de la línea de base neutropenia del
paciente. También se consideraron dos clases de agentes biológicos: inhibidores
de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y rituximab, un anticuerpo monoclonal
quimérico para CD20.
Al decidir entre estos dos medicamentos, la cuestión
de si el paciente tenía o no LES se hizo
importante. Un inhibidor de TNF-alfa podría haber exacerbado esa condición. Sin
embargo, en vista de su edad, sexo, bajo título de anticuerpos antinucleares,
ausencia de anticuerpos anti-precipitina, y las características clínicas
atípicas, se pensó que no existía LES subyacente. Rituximab habría sido una
opción razonable, pero el uso de la medicación que habría dado lugar a la
depleción de células B periféricas durante 6 a 12 meses o más, haciendo que el
tratamiento inmunosupresor adicional más desafiante si rituximab no funcionaba.
Se optó por tratar al paciente con infliximab,
un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el TNF.
Los efectos de la medicación tomó varias semanas en
manifestarse, pero con el tiempo actuaron de forma espectacular. Dentro de las 6 semanas después de la administración de la
primera dosis, la inflamación ocular del paciente había mejorado
sustancialmente. Además, los niveles de reactantes de fase aguda disminuyeron,
y las mediciones de las inmunoglobulinas séricas y el total del complemento
hemolítico aumentaron a niveles normalidad. Los niveles séricos de complemento
C3 y C4 se elevaron el rango bajo de la normal, lo que sugiere cierta
activación del complemento en curso. Aproximadamente 2,5 años después del
inicio de la terapia con infliximab, el paciente no tuvo recurrencias ni de
vasculitis cutánea ni de escleritis; la enfermedad pulmonar obstructiva también
respondió a este régimen. La prednisona fue disminuida a 4 mg por día y se
interrumpió aproximadamente 2 años después del inicio del tratamiento con
infliximab. Dado que el paciente permaneció asintomático, se tomó la decisión
de suspender infusiones de infliximab y vigilarle cuidadosamente para evitar la
recurrencia.
La explicación para la eficacia de la inhibición de
TNF-alfa en este caso no es clara. Infliximab fue seleccionado debido a su
eficacia en el tratamiento de la escleritis idiopática, no a causa de ningún
papel bien establecido de TNF-alfa como causa del síndrome de la VUH. Se cree
que el TNF-alfa puede jugar un papel en la vasculitis urticarial inducida por
el ejercicio, que se asocia con la activación de mastocitos inducida por el
complemento y liberación de TNF-alfa. (21) La aplicabilidad de ese modelo de
enfermedad para el síndrome de la VUH, sin embargo, no se estableció .
Diagnóstico anatómico
Síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica.
CONCLUSIONES DEL CASO.
Los clínicos pensamos raramente en esta entidad. En
general sospechamos que una urticaria puede tener una causa vasculítica cuando
el proceso se presenta en forma crónica, rebelde al tratamiento, con una
persistencia inusual de las lesiones cuyo síntoma no es como la urticaria
simple el prurito sino el ardor o la sensación quemante. En general curan
dejando cicatrices hiperpigmentadas. La condición básica para diagnosticar
vasculitis urticariana (VU) es la presencia de vasculitis leucocitoclástica.
Por lo tanto aunque la sospechemos clínicamente siempre debe hacerse biopsia
para certificar el diagnóstico. Estas vasculitis urticarianas pueden cursar con
o sin hipocomplementemia y a su vez cuando existe hipocomplementemia puede
cursar con un cuadro sistémico que afecta articulaciones, riñón, ojo y suele
cursar con episodios de dolor abdominal. En el caso de que la vasculitis
hipocomplementémica curse con signos sistémicos se la denomina síndrome de
vasculitis urticarial hipocomplementémica (SVUH). Este síndrome vasculítico
hipocomplementémico tiene un extraordinario valor clínico por los diagnósticos
diferenciales que plantea. Tanto es así que muchos piensan que estos pacientes,
sobre todo los que cursan con FAN positivos como el paciente que nos ocupa, son
en muchos casos cuadros de lupus eritematoso sistémico. Existen algunas
diferencias sutiles además de la gran superposición con el LES de este
trastorno que puede llegar a hacer sospecharlo. Hay tres elementos muy
frecuentes en el SVUH y raros en el
lupus que son el angioedema, el EPOC y
la uveítis.
Las lesiones cutáneas del SVUH y de las VU como
dijimos son más dolorosas o quemantes que pruriginosas aunque también pican, no
suelen desaparecer completamente con la vitropresión, duran más de lo común
para una urticaria (24 a 72 horas), y suelen dejar cicatrices con
hiperpigmentación. Esta urticaria se asocia hasta en un 50% de los casos con
angioedema a veces asociado a edema laríngeo en los pacientes con VU. Suelen
presentar en ocasiones livedo reitularis, eritema multiforme y fenómeno de
Raynaud. A nivel músculo esquelético los pacientes con SVUH suelen presentar
artralgias artritis especialmente en manos, codos, pies, tobillos y rodillas.
Muchas veces al igual que LES pueden cursar con artropatía de Jaccoud. Se ha
descripto valvulopatía mitral y aórtica en estos pacientes. El compromiso renal
se caracteriza por proteinuria, hematuria, como expresión de glomerulonefritis
proliferativas, vasculitis necrotizante local, formas rápidamente evolutivas,
glomerulonefritis membranoproliferativa y nefritis túbulointersticial. El
compromiso pulmonar se manifista por EPOC y asma pero en ocasiones puede
presentar derrames pleurales y estenosis traqueales. El dolor abdominal,
náuseas, vómitos y diarrea son las manifestaciones gastrointestinales de la
entidad. El compromiso ocular se caracteriza por epiescleritis, uveítis y
conjuntivitis aunque se han reportado una coroidopatía serpiginosa que
evoluciona a laceguera atrofia óptica. Por último digamos que está descripto el
compromiso neurológico con pseudotumor cerebri, meningitis aséptica, parálisis
de nervios craneales, neuropatía periférica y mielitis transversa.
Desde el punto de vista de laboratorio el único
elemento de gran valor y especificidad es la hipocomplementemia (C1, C1q, C2,
C3, y/o C4), y los complejos inmunes
circulantes. Puede estar elevada la VSG y puede haber positividad de FAN.
Por lo tanto cuando hablamos de SVUH estamos en
presencia de un cuadro sistémico al que hay que conocer muy bien para
plantearlo como alternativa diagnóstica frente a otras entidades más
prevalentes. Ante cualquier lesión de urticaria crónica, sobre todo de
presentación atípica debemos considerar la entidad y tener un umbral bajo para
la biopsia de piel y la solicitud de niveles de complemento. Tener la
precaución de tomar una biopsia de piel sin fijar con formol para poder
realizar inmunofluorescencia en estos pacientes.
Fuente de información: New England Journal of Medicine.
Desde los Departamentos de Dermatología (DK),
Reumatología (JHS), y Patología (RMN), Hospital General de Massachusetts; y los
Departamentos de Dermatología (DK), Medicina (JHS), y Patología (RMN), la
Escuela de Medicina de Harvard - ambos en Boston.
Referencias
1. 1
Okhravi N, Odufuwa B, McCluskey P, Lightman S.
escleritis. Surv Ophthalmol 2005; 50: 351-363
CrossRef | Web of Science | Medline
2. 2
Turesson C, Matteson EL. Vasculitis en la artritis
reumatoide. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 35-40
CrossRef | Web of Science | Medline
3. 3
Barnadas MA, Perez E, Gülich I, et al. Valor
diagnóstico, pronóstico y patógena de la prueba de inmunofluorescencia directa
en vasculitis leucocitoclástica cutánea. Int J Dermatol 2004; 43: 19-26
CrossRef | Web of Science | Medline
4. 4
Gupta S, S Handa, Kanwar AJ, Radotra BD, Minz RW. Vasculitis
cutáneas: correlación clínico-patológica. Indian J Dermatol Venereol leprol 2009; 75: 356-362
CrossRef | Web of Science | Medline
5. 5
Harrist TJ, Mihm MC. Inmunopatología cutánea: el uso
de técnicas de diagnóstico directo e indirecto de inmunofluorescencia en la
enfermedad dermatológica. Hum Pathol 1979;
10: 625-653
CrossRef | Web of Science | Medline
6. 6
Thorne JE, Hernández MI, Rencic A, Nousari HC. Escleritis
grave y lesiones de urticaria. Am J Ophthalmol 2002; 134: 932-934
CrossRef | Web of Science | Medline
7. 7
Amano H, Furuhata N, N Tamura, Tokano Y, vasculitis
Takasaki Y. hipocomplementémica urticarial con enfermedad artropatía y
valvulares de Jaccoud: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Lupus
2008; 17: 837-841
CrossRef | Web of Science | Medline
8. 8
Carlson JA. La evaluación histológica de vasculitis
cutánea. Histopatología 2010; 56: 3-23
CrossRef | Web of Science | Medline
9. 9
Carlson JA, Chen KR. Cutánea actualización vasculitis:
pequeños vasos síndromes de vasculitis neutrofílica. Am J Dermatopathol 2006; 28: 486-506
CrossRef | Web of Science | Medline
10 10
Russell JP, Gibson LE. Cutánea pequeña
vasculitis primaria buque: acercarse al diagnóstico y tratamiento. Int J
Dermatol 2006; 45: 3-13
CrossRef | Web of Science | Medline
11 11
Jara LJ, Navarro C, Medina G, Vera-Lastra O, Saavedra
MA. Síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica. Curr Rheumatol Rep 2009; 11: 410-415
CrossRef | Medline
12 12
Lamprecht P, O Gutzeit, Csernok E, et al. Prevalencia
de ANCA en la crioglobulinemia mixta y la infección crónica por el virus de la
hepatitis C. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: Suppl 32: S89-S94
Web of Science | Medline
13 13
Ronda N, Esnault VL, Layward L, et al. Anticuerpos
antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA) de isotipo IgA en adultos
Henoch-Schönlein. Clin Exp Immunol 1994; 95:
49-55
CrossRef | Web of Science | Medline
14 14
Sheen YS, Chu CY, Yu SA. Vasculitis
Antineutrófilos citoplasmática anticuerpos positivos cutánea leucocitoclástica
asociada al tratamiento con propiltiouracilo. Arch Dermatol 2006; 142: 879-880
CrossRef | Web of Science | Medline
15 15
Boom BW, Mommaas AM, Vermeer BJ. Presencia
e interpretación de los depósitos inmunes vasculares en la piel humana: el
valor de inmunofluorescencia directa. J Dermatol Sci
1992; 3: 26-34
CrossRef | Medline
16 16
Wisnieski JJ, Baer AN, Christensen J, et al. Síndrome
de vasculitis urticarial hipocomplementémica: hallazgos clínicos y serológicos
en 18 pacientes. Medicine (Baltimore) 1995; 74:
24-41
CrossRef | Web of Science | Medline
17 17
Wisnieski JJ. Urticaria vasculitis. Curr Opin
Rheumatol 2000; 12: 24-31
CrossRef | Web of Science | Medline
18 18
Balsam L, Karim M, Miller F, Rubinstein S. Crescentic
glomerulonephritis associated with hypocomplementemic urticarial vasculitis
syndrome. Am J Kidney Dis 2008;52:1168-1173
CrossRef | Web of Science | Medline
19. 19
Davis MD, Brewer JD. Urticarial vasculitis and
hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. Immunol Allergy Clin North
Am 2004;24:183-213
CrossRef | Web of Science | Medline
20. 20
Houser SL, Askenase PW, Palazzo E, Bloch KJ. Valvular
heart disease in patients with hypocomplementemic urticarial vasculitis
syndrome associated with Jaccoud's arthropathy. Cardiovasc Pathol
2002;11:210-216
CrossRef | Web of Science | Medline
21. 21
Kano Y, Orihara M, Shiohara T. Cellular and molecular
dynamics in exercise-induced urticarial vasculitis lesions. Arch Dermatol
1998;134:62-67
