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| Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul. |
Paciente de
40 años con diagnóstico de infección por HIV desde 2002. En el año 2004 comenzó tratamiento antirretroviral
(LPN/RTV/AZT/3TC) por disminución del
nivel de CD4 (menos de 200/mm3) pero sin haber presentado enfermedad marcadora.
Lesiones de sarcoma de Kaposi sobre un fondo de linfedema severo.
Las mismas lesiones de la imagen superior en una vista ampliada
Lesiones de Kaposi con linfedema. Se observan lesiones hiperqueratósicas interdigitales asociadas a Kaposi crónico y sobreinfección crónica por hongos y bacterias.
Lesiones de Kaposi plantares con evolución a hiperqueratosis y agrietamiento profundo que dificulta la deambulación. Tendencia a las formas vegetantes.
Se observa la tendencia a lesiones proliferativas vegetantes.
Las sobreinfecciones fúngicas crónicas favorecidas por el severo inmunocompromiso se combinan con las lesiones proliferativas del SK.
Linfedema y signo de Kaposi-Stemmer muestra la imposibilidad de producir un pliegue en la piel entre los dedos.
Signo de Kaposi-Stemmer
Lesiones de Kaposi en escroto.
Desde entonces ha tenido poca adherencia al tratamiento que hace
aproximadamente un año tiene suspendido. Desde hace algunos años presentó
lesiones en piel de tipo maculo papular en brazos que biopsiadas fueron
informadas como sarcoma de Kaposi. Las mismas se mantuvieron estables y
posteriormente con tendencia involutiva mientras realizaba tratamiento
antirretroviral. Desde hace 1 año estas lesiones se mantuvieron en miembros
superiores pero aparecieron nuevas en ambos miembros inferiores desde la raíz
de los mismos. Las lesiones tienen aspecto papular, son relativamente duras de
color violáceas a marrón oscuras , de forma redondeada a ovales y desde algunos
mm hasta algunos centímetros de diámetro. Desde hace 6 meses las lesiones
adoptaron el aspecto hiperqueratósicas en los pies con tendencia a la adopción
de formas vegetantes, despidiendo olor fétido sobre todo en las plantas de los
pies. Se agregó en este tiempo la presencia de severo linfedema bilateral que dificulta
la marcha y que altera severamente la calidad de vida.
El paladar
duro se observa una lesión mucosa de aspecto Kaposiforme.
Lesiones de aspecto Kaposiforme en paladar duro.
Otra imagen de paladar duro.
En miembro
superior derecho presenta una sola lesión que es la originalmente biopsiada.
Se palpan
algunas adenopatías en región laterocervical de alrededor de 1 cm omenos de
diámetro, móviles.
No refiere
síndrome de impregnación general, y sólo dice haber tenido sensación febril
aunque no se cuantificó la temperatura hace 72 horas coincidiendo con el
comienzo de una tos escasamente productiva.
Último
valor de CD4 que figura en la historia
clínica es de julio de 2011 y es de 29 células/mm3 con carga viral no
detectable en ese momento en el que recibía tratamiento ARV(6 meses antes la
carga viral había sido de 108.404 copias /ml y el dosaje de CD4 de 2
células/ml.
Se solicitó
carga viral,CD4, análisis completos de
sangre y Rx de tórax F y P.
SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO
AL SIDA
INTRODUCCIÓN
El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular que está
etiológicamente asociado con el herpesvirus humano 8 (HHV-8), que también se
conoce como el herpesvirus asociado-SK (VHSK) [1].
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Hay cuatro formas epidemiológicas de SK, todos los cuales
han sido relacionados con la infección por HHV-8. Estos incluyen:
- SARCOMA DE KAPOSI RELACIONADO CON EL SIDA o SK epidémico es el tumor más común que surge en las personas infectadas por el VIH. El SK se considera una enfermedad marcadora de SIDA (CDC) pero su incidencia ha disminuido sustancialmente desde la era de la terapia de alta intensidad (TARGA).
- SARCOMA DE KAPOSI ENDÉMICO O AFRICANO. El SK era endémico en toda África ecuatorial, en particular en el África subsahariana, con anterioridad a la epidemia del VIH. Desde el comienzo de la epidemia del VIH, la incidencia de SK se ha incrementado dramáticamente en esas regiones [3,4].
- SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO CON EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS. La incidencia de SK se incrementa después de un trasplante de órgano sólido, presumiblemente, al menos parcialmente, debido a la inmunosupresión crónica. Además, el propio trasplante puede transmitir HHV-8 infección. La presentación clínica en esta configuración es similar a la de SK clásicos.
- SARCOMA DE KAPOSI CLÁSICO. Es una enfermedad proliferativa cutánea indolente que afecta principalmente a los hombres mayores de Mediterráneo y de origen judío [5,6].
EPIDEMIOLOGÍA DE SK RELACIONADO CON EL SIDA
Aunque el SK
ha sido reportado en todos los grupos de riesgo para la infección por el VIH,
es más común en hombres homosexuales o bisexuales, y es mucho menos común en los heterosexuales o
drogadictos por vía EV, o en receptores de transfusiones,mujeres y niños. [2].
En los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el
SIDA, el recuento de CD4 parece ser el factor más importante asociado con el
desarrollo de SK. En una serie de 70 pacientes que se presentaron con un nuevo
diagnóstico de SK mientras estaban en tratamiento con terapia antirretroviral
combinada (TAR), las tasas de desarrollo de SK para los pacientes con recuentos
de CD4 menores a 200, de 200 a 349 y de
350 a 499 células / mm 3 fueron: 18.9,
3.6, y 4.1, respectivamente en comparación con aquellos con más de 500 células / mm3 [7].
En los países desarrollados, el SK relacionado con el SIDA
es predominantemente una enfermedad de hombres. Por el contrario, en las zonas
pobres en recursos, como África subsahariana,
el SIDA relacionados con SK también es
más frecuente en varones, aunque la diferencia es menos pronunciada.
IMPACTO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Desde la introducción
de la terapia antirretroviral combinada (TAR), la incidencia de SK ha disminuido
notablemente en los pacientes infectados por el VIH [8-11]. Estudios
epidemiológicos a gran escala han reportado una disminución similar en la
incidencia de SK se correlaciona con la introducción de la terapia
antirretroviral [9,12].
La incidencia de SK es especialmente alto en los primeros seis
meses después del inicio de la terapia antirretroviral (TAR), y luego cae dramáticamente con la
continuación del tratamiento [13]. La alta incidencia inmediatamente después
del inicio del TAR puede ser atribuible a la inmunosupresión relativamente
severa que llevó a la TAR o a la
exacerbación del SK por el síndrome
inflamatorio de reconstitución inmune.
La disminución de la incidencia de SK no puede atribuirse a
una disminución de la incidencia de la infección por HHV-8. En un informe, la
prevalencia de la infección por HHV-8 se mantuvo aproximadamente constante
entre los hombres en San Francisco desde 1978 a 1979 (26,5 por ciento), de 1984
a 1985 (29,6 por ciento) y de 1995-1996 (26,4 por ciento) [14].
HERPES VIRUS HUMANO 8
Existe una fuerte relación entre el desarrollo de SK y la
infección por HHV-8 y la infección por el VIH [15-17].
En un estudio llevado a cabo en San Francisco, la seropositividad para HHV-8 se observó en
el 38 por ciento de los 593 hombres que tenían sexo con hombres (HSH) en
comparación con ninguno de 195 hombres heterosexuales [15]. Entre los
pacientes infectados por el VIH que se infectaron con el VIH y el HHV-8 al
inicio del estudio, la probabilidad a 10 años de padecer SK fue de
aproximadamente 50 por ciento. El riesgo a los 10 años fue de aproximadamente
30 por ciento en los hombres infectados por el VIH que no eran seropositivos
para HHV-8 al inicio del estudio, mientras que no hubo casos de SK entre los
hombres VIH-negativos. Este estudio se llevó a cabo antes del uso generalizado
de la terapia antirretroviral de alto impacto (TARGA), y la frecuencia de la progresión de la
infección por HHV-8 a SK parece haber disminuido desde entonces.
ESTEROIDES E INFECCIÓN.
El tratamiento con corticoides se ha asociado con la
inducción de SK y la exacerbación de SK preexistentes en personas infectadas
por el VIH, así como en pacientes no-SIDA que reciben corticosteroides por
trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes o enfermedades
linfoproliferativas [18].
La asociación de corticosteroides con SK es importante
debido a la frecuente utilización de estos agentes en pacientes infectados por
el VIH con una variedad de trastornos como la trombocitopenia inmune (PTI) y la
neumonía por Pneumocystis jirovecii. En estos pacientes, las lesiones de SK
pueden retroceder tras la reducción o retirada de esteroides [18,19].
Las infecciones oportunistas también se han asociado con la
inducción de KS y con la exacerbación de la preexistente KS similar a la
descrita con la terapia con corticosteroides. Los altos niveles de citoquinas
proinflamatorias, que se ha demostrado en el contexto de las infecciones
oportunistas, pueden ser responsables de estos efectos sobre el SK
SARCOMA DE KAPOSI CUTÁNEO
Aunque el SK puede implicar prácticamente cualquier sitio
en el cuerpo, la enfermedad cutánea es más común y es la presentación inicial
habitual para SK.
Las manifestaciones clínicas - Las lesiones cutáneas del SK
aparecen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, la cara
(especialmente la nariz), la mucosa oral, y los genitales (figuras 1 a 11). Las
lesiones son a menudo elípticas y pueden estar dispuestas en forma lineal a lo
largo de las líneas de tensión de la piel; pueden estar distribuidas
simétricamente. Las lesiones no son dolorosas ni pruriginosas y por lo general
no producen necrosis de la piel suprayacente o estructuras subyacentes.
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Figura 1. Una placa eritematosa está presente en la nariz de este paciente con SK.
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Figura 2 Múltiples placas violáceas en la cara.
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| Figura 3 Placa violácea correspondiente a lesión por sarcoma de Kaposi. |
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Figura 4. Multiple placas ovales, violáceas en extremidades superiores y tronco
en este paciente con Kaposi relacionado al SIDA.
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La variedad de
colores asociados a estas lesiones se debe a su vascularización e incluye tonos de rosa, rojo, púrpura y marrón. Halos
perilesionales amarillos ocasionalmente pueden ser vistos (imagen 2).
Las lesiones tempranas pueden ser fácilmente confundidas con
púrpura, hematomas, angiomas, dermatofibromas o nevus. Más comúnmente, sin
embargo, las lesiones de SK son papulares, que varían en tamaño desde varios
milímetros a varios centímetros de diámetro. Con menos frecuencia, las lesiones
de SK pueden ser de tipo placa, especialmente en las plantas de los pies y los
muslos, o exofíticas y vegetantes con hiperqueratosis de de la piel que las recubren (figuras).
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Figura 5. Lesiones eritematosas en la pierna de este
paciente con Kaposi.
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Figura 6. A) Pápula eritematosa en lapierna de este
paciente de 54 años, Afro-Americano. B) Vista más cercana del mismo paciente.
Es más dificultoso identificar lesions de Kaposi en pacientes con piel oscura.
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Figura 7. Sarcoma de Kaposi relacionado al SIDA. Múltiples
pápulas violáceas presentes en los miembros inferiores.
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Figura 8. Pápula vascular consistente con Kaposi en pene.
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Figura 9. Multiple placas eritematosas hiperqueratósicas
presents en la planta delpie de este paciente con Kaposi.
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Figura 10. Placa ulcerada presente en planta de pie.
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Figura 11. Nódulos de sarcoma de Kaposi en la encía.
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Figura 12. Nódulos de sarcoma de Kaposi en paladar.
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El linfedema, sobre todo en la cara, los genitales y
extremidades inferiores puede estar fuera de proporción con el grado de la
enfermedad y puede estar relacionados con obstrucción vascular por las linfadenopatía pero también por las citoquinas implicadas en la patogénesis
del SK.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un diagnóstico presuntivo de SK cutáneo con frecuencia puede
ser hecho por un observador entrenado. Sin embargo, las lesiones tempranas
pueden ser fácilmente confundidas como se dijo antes con púrpura, hematomas,
angiomas, dermatofibromas o nevus.
La angiomatosis bacilar es el diagnóstico diferencial más importante en el diagnóstico diferencial.
La angiomatosis bacilar es causada por especies de Bartonella, una, fastidioso,
bacilo gram-negativo de crecimiento lento, y se trata fácilmente con
antibióticos. Las lesiones de la piel de la angiomatosis bacilar generalmente
aparecen como numerosas pequeñas pápulas rojas a púrpura que pueden agrandarse
gradualmente y evolucionar a grandes lesiones o nódulos pediculados que pueden
ser friables. La erupción puede estar asociada con síntomas como fiebre,
escalofríos, malestar general, dolor de cabeza
y anorexia. La biopsia es especialmente importante para las lesiones
atípicas que están asociadas a síntomas sistémicos o aparecen o progresan
rápidamente, con el fin de descartar la angiomatosis bacilar.
SK y angiomatosis
bacilar pueden ocurrir simultáneamente en el mismo paciente. Además, las
lesiones de angiomatosis bacilar pueden estar asociadas a neovascularización y
áreas sólidas de células fusiformes que imitan al SK. El diagnóstico de angiomatosis
bacilar es establecido por la identificación de los organismos causales con tinción de
plata de Warthin-Starry.
Con menos frecuencia el SK
puede ser confundido con lesiones por
Pneumocystis jirovecii extrapulmonares, incluso en ausencia infección pulmonar [20].
DIAGNÓSTICO
Aunque un diagnóstico presuntivo de SK a menudo se puede
hacer basándose en la apariencia característica de las lesiones, esto debe ser
confirmado por una biopsia siempre que sea posible. La biopsia es especialmente
importante para las lesiones atípicas que están asociadas a síntomas sistémicos
o aparecen o progresan rápidamente, con el fin de descartar angiomatosis bacilar.
PATOLOGÍA
Hay tres rasgos histológicos característicos de SK tanto en
sitios cutáneos como viscerales: la angiogénesis, la inflamación y la
proliferación. Las lesiones generalmente muestran dos grandes anomalías:
espirales de células fusiformes con infiltración leucocitaria y
neovascularización con proliferación aberrante de vasos pequeños.
Estos pequeños vasos carecen de una membrana basal y
muestran un comportamiento con fugas y microhemorragias con depósitos de
hemosiderina [21]. A medida que la enfermedad progresa, se desarrollan placas y a continuación evolucionan a la
forma nodular. El patrón histológico característico de SK no difiere entre los
4 grupos epidemiológicos afectados.
ENFERMEDAD VISCERAL
El SK se ha observado
en casi cualquier sitio visceral, incluidos los ganglios linfáticos, hígado,
páncreas, corazón, testículos,
médula ósea, hueso y músculo
esquelético [22,23]. Los sitios más frecuentes de enfermedad no cutánea son la cavidad oral, el
tracto gastrointestinal, y el sistema respiratorio. Sin embargo, la afectación
visceral como manifestación inicial de SK es relativamente poco común. Además,
la enfermedad visceral ahora parece ser mucho menos frecuente, dado el uso de
la terapia antirretroviral [24].
CAVIDAD ORAL
La participación de la cavidad oral se presenta en
aproximadamente un tercio de los pacientes con sarcoma de Kaposi y es el sitio
inicial en un 15 por ciento. El odontólogo es a menudo el primero en identificar
estas lesiones (Figuras 11 y 12). El diagnóstico de SK debe ser confirmado por biopsia siempre que
sea posible.
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Figura 11. Nódulos de sarcoma de Kaposi en la encía.
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| Figura 12. Nódulos de sarcoma de Kaposi en paladar. |
El sitio intraoral más comúnmente afectada es el paladar,
seguido de la encía [25]. Lesiones intraorales pueden llegar fácilmente
traumatizadas durante la masticación normal, lo cual puede resultar en dolor,
sangrado, ulceración o infección secundaria.
Las lesiones avanzadas pueden
interferir con la nutrición y el habla.
La presencia o ausencia de síntomas de lesiones orales es a
menudo un factor importante en las decisiones de tratamiento.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Antes de la introducción generalizada de la terapia
antirretroviral, el tracto gastrointestinal participaba en aproximadamente el
40 por ciento de los pacientes con sarcoma de Kaposi en el diagnóstico inicial
y en hasta el 80 por ciento en las autopsias.
La afectación gastrointestinal puede ocurrir en ausencia de
enfermedad cutánea. Las lesiones gastrointestinales pueden ser asintomáticas o
pueden causar pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hemorragia
digestiva alta o más baja, mala absorción, obstrucción intestinal, y / o
diarrea [26,27].
Lesiones gastrointestinales SK son fácilmente reconocidas por el endoscopista (Figura 13) [28].
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Figura 13. Lesiones gástricas de sarcoma de Kaposi en un
paciente HIV vositivo que se presentó con hemorragia digestiva, lesiones
endobronquiales y compromiso de piel, asociados a derrame pleural hemorrágico.
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Por lo
general son nódulos hemorrágicos que pueden ser aislados o confluentes y pueden
ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal (Figura 14) [22]. El
diagnóstico de SK debe ser confirmado por biopsia siempre que sea posible, a
pesar de las biopsias pueden no demostrar SK debido a que las lesiones tienden a ser
submucosas. Lesiones de alto grado son más propensas a la invasión y diseminación.
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Figura 14. Sarcoma de Kaposi del tracto digestivo en un
paciente con SIDA que se presentó como una gran masa anular circunferencial con
obstrucción luminal de colon y recto.
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SISTEMA RESPIRATORIO
La afectación pulmonar es frecuente en el SK relacionado con
el SIDA. No nos detendremos a analizar las manifestaciones clínicas del SK del
aparato respiratorio pero digamos que los pacientes afectados pueden presentar
dificultad para respirar, fiebre, tos, hemoptisis o dolor en el pecho, o bien
la afectación pulmonar puede ser un hallazgo asintomático observado por primera
vez en una radiografía de tórax. Los hallazgos radiológicos son variables y
pueden incluir imágenes nodulares,
intersticiales y / o infiltrados alveolares, derrame pleural, hiliares y / o
adenopatías mediastinales, o incluso un nódulo aislado.
Las lesiones del SK tienen un aspecto característico de las
lesiones, rojo cereza ligeramente levantadas visto en broncoscopia, lo que
puede dar lugar a un diagnóstico presuntivo de KS pulmonares. Aunque la
broncoscopia y las imágenes radiológicas se correlacionan bastante bien, los
pacientes que han SK documentados por broncoscopia en ocasiones tienen las radiografías de tórax
normales.
ESTADIFICACIÓN
Los pacientes se clasifican en función de tres parámetros
(tabla 1:
- Extensión de la enfermedad (T): Se considera T0 a la enfermedad limitada a la piel con mínima o ninguna participación de la cavidad oral. T1 se considera a pacientes que presentan linfedema asociado, más amplia participación de la cavidad oral u otra enfermedad visceral los cuales tienen un pronóstico pobre.
- Estado Inmunológico (I): Los pacientes con más de 200 CD4 se los considera I0, y a los que tienen menos de 200 CD4 se los considera I1 y tienen mal pronóstico.
EVALUACIÓN INICIAL
La evaluación inicial de un paciente con SK consiste en un
examen físico completo con especial atención a aquellas zonas típicamente
afectadas por la enfermedad, como las extremidades inferiores, la cara, la
mucosa oral, los genitales, el tracto gastrointestinal y los pulmones.
La valoración de la afectación visceral es guiada por la
sintomatología y las pruebas básicas de laboratorio:
1 Prueba de sangre
oculta en heces es la forma más sencilla de detectar afectación gastrointestinal.
La endoscopia suele reservarse para los pacientes que dan positivo para sangre
oculta o tienen síntomas gastrointestinales.
2 Radiografía de tórax es útil para detectar lesiones pulmonares. La
broncoscopía debe reservarse para aquellos con una radiografía anormal y
síntomas respiratorios persistentes en ausencia de otra causa.
TAC de tórax de abdomen y pelvis no son normalmente
necesarias.
El recuento de CD4 y la carga viral del VIH son importantes
para la estadificación y el pronóstico, y por lo tanto puede ser útil en la
toma de decisiones sobre el tratamiento.
TRATAMIENTO
Los principales objetivos del tratamiento son la paliación
de los síntomas, la prevención de la progresión de la enfermedad, y la
contracción del tumor para aliviar el edema, el compromiso de órganos, y el
estrés psicológico [33].
Se recomienda el tratamiento sistémico con combinaciones potentes
de antirretrovirales (TAR) para prácticamente todos los pacientes con sarcoma
de Kaposi relacionado con el SIDA [33-35]. La necesidad de un tratamiento más
allá del TAR y la elección entre las distintas opciones depende de la extensión
de la enfermedad, la rapidez de crecimiento del tumor, la carga viral VIH-1 , el recuento de CD4, y la condición
médica general del paciente [36].
La terapia dirigida localmente se utiliza a menudo para
paliar los síntomas causados por un tumor específico o para tratar una
desfiguración cosmética. La terapia sistémica se utiliza para la enfermedad más
extensa, pero un mayor deterioro con quimioterapia asociada, a un sistema inmunológico que ya está
gravemente comprometido debe evitarse siempre que sea posible.
Se recomienda TAR con combinación de antirretrovirales para prácticamente todos los
pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, y puede ser el único
tratamiento necesario en ausencia de indicaciones específicas para la
quimioterapia asociada.
La introducción de la terapia antirretroviral se ha asociado
con una disminución sustancial en la incidencia y severidad de SK recién
diagnosticados en pacientes infectados por el VIH. Un estudio de base de datos
francesa que incluyó 54.999 pacientes con más de 180.000 pacientes-año de
seguimiento se encontró que la tasa de incidencia de nuevos casos de SK se
redujo de 32 por cada 1.000 personas-año en el período 1993-1994 a 3 por 1000 personas-años
después de 1999 [37 ]. Por otra parte, la incidencia de afectación visceral en
la presentación se redujo de más del 50 por ciento a menos del 30 por ciento.
Disminuciones dramáticas similares se han visto en otros estudios [38.39].
Los estudios observacionales indican que la historia natural
de SK relacionado con el SIDA ha cambiado desde la introducción de la terapia
antirretroviral, además de una disminución en la incidencia del SK [40,41]. Un
estudio retrospectivo que analizó SK de
una base de datos de 4.439 personas con infección por VIH, tanto antes TAR
(1990 a 1996) y después de tar (1997 a 2002) encontró que la media de los
niveles de CD4 y los niveles medios de ARN del VIH fueron similares en los 366
pacientes desde la era pre-TAR y en los 40 pacientes en la era post-TAR [41].
Sin embargo, el riesgo general de morir fue significativamente menor en la era
post-TAR .
El síndrome de reconstitución inmune debido al control de la
infección por VIH es la explicación más probable para este pronóstico alterado
en lugar de un efecto directo sobre el tumor. Aunque los inhibidores de la
proteasa del VIH tienen propiedades antiangiogénicas y bloquean el desarrollo y
la progresión de las lesiones de SK [42], no había diferencia en la probabilidad
de respuesta clínica asociada con el uso de estos agentes [40,43]. Además, la
disminución de la incidencia de SK se ha observado con los regímenes de TAR que
no contienen inhibidores de la proteasa [37].
Aunque el tratamiento con TAR provoca aumentos en los
recuentos de CD4 por encima de los niveles típicamente asociados con una mayor
susceptibilidad a la infección, algunos pacientes desarrollan SK relacionado
con el VIH a pesar de la aparente corrección de su inmunodeficiencia [44].
SÍNDROME DE
RECONSTITUCIÓN INMUNE(SIR).
El término "síndrome de reconstitución inmune "
(SIR) es una serie de respuestas del huésped que pueden ocurrir después de la iniciación de
la terapia antirretroviral. Además del empeoramiento de los síntomas de las infecciones
preexistentes con SRI, la iniciación de la terapia antirretroviral se ha asociado
con la progresión de SK dentro de tres a seis semanas después de comenzada la
terapia antirretroviral [45,46].
Los factores asociados con un mayor riesgo de SRI en pacientes
que inician tratamiento antirretroviral para el VIH incluyen SK más extenso (T1), una mayor carga viral del VIH, y el uso
de TAR sin quimioterapia [47]. La progresión de SK en pacientes con SRI puede
ser grave y se ha asociado con la muerte en algunos casos [47-49].
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO LOCAL
Las modalidades de tratamiento local son útiles para la
cosmética o la gestión de las lesiones de SK voluminoso sintomáticos, pero que
no impiden el desarrollo de nuevas lesiones en áreas no tratadas.
Los enfoques de tratamiento locales más utilizados son:
1 Quimioterapia intralesional: la quimioterapia
intralesional puede inducir la regresión de los tumores inyectados y se
prefiere para lesiones pequeñas.
La vinblastina es el agente más ampliamente utilizado. Se
puede inyectar directamente en la lesión SK como una solución de 0,2 a 0,3 mg /
ml con un volumen de 0,1 ml por 0,5 cm2 de la lesión. Múltiples inyecciones
pueden ser necesarias para lesiones más grandes. Una segunda serie de
inyecciones a menudo es necesario tres a cuatro semanas más tarde. Lesiones
tratadas se desvanecen y retroceder aunque normalmente se resuelve por completo
[50-52]. En una serie de 42 pacientes con SK oral, por ejemplo, 74 por ciento
mostró una reducción de más del 50 por ciento en las lesiones; La paliación se
logró durante una media de 4,3 meses [50].
2 Radioterapia: La
función principal de la radioterapia es el tratamiento de la enfermedad
sintomática que es demasiado extensa para ser tratada con quimioterapia
intralesional [53], pero no es lo suficientemente importante como para requerir
tratamiento sistémico. Aunque las molestias de la radioterapia son frecuentes,
por lo general se resuelve dentro de dos semanas de tratamiento. La
radioterapia no tiene un papel en pacientes con lesiones de SK extensas, como
se ilustra en un ensayo aleatorio de Zimbabwe [54]. En este ensayo, la
radioterapia no mejoró la calidad de
vida o la supervivencia en comparación con la atención de apoyo general sola en
495 pacientes que no fueron tratados con medicamentos antirretrovirales.
Alitretinoína tópica: La alitretinoína (ácido 9-cis retinoico) está
disponible como un gel tópico que el paciente puede aplicarse para tratar las
lesiones cutáneas del SK. Este agente se utiliza muy poco, ya que el gel tópico
puede causar inflamación y conducir a cambios en la pigmentación en los
pacientes de piel oscura
Quimioterapia sistémica: quimioterapia sistémica se utiliza
generalmente para los pacientes con SK más avanzados o cuando hay evidencia de
progresión rápida de la enfermedad [34]. Cuando está indicada la quimioterapia,
el tratamiento con doxorubicina liposomal pegilada o daunorrubicina liposomal
en general se recomienda como tratamiento de primera línea para SK [34]. Otros
agentes que se han utilizado incluyen paclitaxel, bleomicina, vinblastina,
vincristina y etopósido [57].
Generalmente se acepta que las indicaciones para añadir quimioterapia
sistémica a la TAR incluyen:
- Afectación cutánea generalizada (por ejemplo, más de 25 lesiones)
- SK cutáneo extenso que no responde al tratamiento local
- Linfedemadema extenso
- Afectación visceral sintomática
- Síndrome de reconstitución inmune (SRI)
Antraciclinas liposomales: El tratamiento con doxorubicina
liposomal pegilada o daunorrubicina liposomal se recomiendan generalmente como
el tratamiento de primera línea para el SK relacionado con el SIDA cuando se
indica la quimioterapia sistémica [34].
Las antraciclinas pegiladas tienen una vida media plasmática
más larga que las formulaciones no liposomales. Las formulaciones liposomales
tienen menos toxicidad en órganos no diana que las antraciclinas convencionales
y proporcionan la ventaja teórica de concentraciones más altas de fármaco tumorales. Pueden reducir el tamaño los tumores, disminuir el edema, y hacer que
el color de las lesiones desaparezca.
Las tasas de respuesta varían del 30 al 60 por ciento dependiendo de la
definición de respuesta clínica y las características específicas de los
diferentes ensayos.
Los efectos secundarios de estos productos liposomales son
en general leves. La alopecia y neuropatías son inusuales con
estas preparaciones, en contraste con el perfil de efectos secundarios de los
regímenes de quimioterapia de combinación convencionales. La cardiotoxicidad
disminuida con antraciclinas liposomales permite mayores dosis acumuladas de
antraciclina a administrar, el alargamiento de la duración en el que se pueden
utilizar estos agentes [62,64].
El potencial para el control prolongado de SK fue ilustrado
por un estudio de 98 pacientes tratados con TAR más doxorrubicina liposomal
pegilada entre 1997 y 2002 [65]. Con una mediana de seguimiento de 29 meses, 29
pacientes (30 por ciento) habían muerto, incluyendo tres con SK progresivos.
Entre los 61 pacientes que tuvieron una respuesta completa o parcial de sus SK,
sólo ocho (13 por ciento) tuvieron recaídas después de terminar la quimioterapia.
La duración óptima del tratamiento con antraciclina liposomal es incierto. Un
curso de cuatro a seis ciclos de doxorrubicina liposomal seguido por un periodo
de observación puede ser razonable.
Taxanos : Aunque paclitaxel es potencialmente más tóxico que
las antraciclinas liposomales, tiene gran eficacia como tratamiento de segunda
línea para SK [66-70], y pueden ser una alternativa para el tratamiento inicial
de los pacientes con SK sintomático avanzado.
La administración de paclitaxel requiere premedicación con
glucocorticoides. Debido a la preocupación de que los esteroides pueden
promover inmunosuprimir pacientes infectados por el VIH y exacerbar el SK, la
dosis de dexametasona se reduce típicamente a 10 mg por vía oral 12 y 6 horas
antes de la quimioterapia, en lugar de la dosis habitual de 20 mg. Paclitaxel
se metaboliza a través de las enzimas del citocromo P450, al igual que muchos
de los medicamentos antirretrovirales
Esteroides: El
tratamiento con corticoides se ha asociado con la inducción de SK y con la exacerbación de SK preexistentes en
personas infectadas por el VIH, así como en pacientes sin SIDA que reciben
corticosteroides para trasplante de
órganos, enfermedades autoinmunes o enfermedades linfoproliferativos [74]. La
asociación de corticosteroides con SK es importante debido a la frecuente
utilización de estos agentes en pacientes infectados por el VIH con una
variedad de trastornos, incluyendo la trombocitopenia inmune (PTI) y la
neumonía por Pneumocystis jirovecii.
En los pacientes en tratamiento con esteroides, las lesiones
de SK pueden retroceder tras la reducción o retirada de esteroides [74,75].
Otros agentes: Un número de otros agentes se han estudiado
de forma más limitada en pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el
SIDA, y éstos pueden tener utilidad como terapia de segunda línea:
- Vinorelbina - vinorelbina puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con SK relacionado al SIDA que han fracasado otros tratamientos, incluyendo otros alcaloides de la vinca. En una serie de 35 pacientes tratados con vinorelbina (30 mg / m 2 cada dos semanas), tres (9 por ciento) tuvieron una respuesta clínica completa, y 12 (34 por ciento) tuvieron una respuesta parcial, que se prolongó durante una media de 151 días [76].
- Etopósido: Etopósido oral se ha informado que tiene actividad en el SK relacionado con el SIDA cuando se les da ya sea en dosis fraccionadas (20 mg / m 2 cada ocho horas durante 7 de 21 días) [77] o como una dosis una vez al día de 50 mg por 7 de cada 21 días [78].
- Interferón-alfa - interferón-alfa (IFNa) es un modificador de la respuesta biológica que produce respuestas clínicamente significativas en aproximadamente 20 a 40 por ciento de los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, especialmente aquellos con enfermedad limitada a la piel e inmunosupresión relativamente modesta [79.80]. Sin embargo, IFNa se utiliza muy poco debido a la disponibilidad de otros agentes con una relación beneficio-riesgo más favorable.
- Imatinib: La activación del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y los receptores de c-kit (ambos receptores tirosina quinasas) son importantes en el crecimiento de las lesiones de SK, e imatinib inhibe estos receptores. En un estudio multicéntrico de fase II, 30 pacientes fueron tratados con imatinib durante un máximo de 12 meses [83].
- Bevacizumab: Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular, lo que contribuye a la patogénesis de SK. En un estudio de fase II, el tratamiento de 17 pacientes con VIH asociada SK usando bevacizumab resultó en una respuesta objetiva (completa o parcial) en cinco casos y la enfermedad estable en nueve casos adicionales [86].
Estudios de casos y controles de cohortes históricas de
sujetos seropositivos al VIH sugieren que hay una menor incidencia de SK en los
pacientes tratados con ganciclovir o foscarnet, pero no aciclovir [96,97
PRONÓSTICO
La combinación de TAR y quimioterapia ha dado lugar a una notable disminución en la
incidencia de SK y una mejora en el pronóstico de los pacientes con SK
relacionado con el VIH, lo que con frecuencia se habían asociado con la muerte
temprana.
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