En este ejercicio
clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se
le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este
analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso
diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 59
años consultó a un servicio de neumonología por un cuadro de 2 meses de
dificultad respiratoria progresiva. Al comienzo del cuadro la disnea se alivió
con prednisona (60 mg por día), pero recurrió cuando se comenzó a reducir la
dosis de la misma después de tres semanas.
Él había tenido
drenaje nasal posterior y tos no productiva por cuatro años. Se le había
diagnosticado asma tres años antes ya que había presentado ocasionales
sibilancias y por eso fue medicado con albuterol y fluticasona inhaladas y
teofilina por vía oral. Había sido tratado por sinusitis con antibióticos y una
septotomía nasal, y había recibido omeprazol para su reflujo gastroesofágico
pero sus sibilancias continuaron. El único tratamiento que aliviaba sus
síntomas fueron múltiples cursos cortos de prednisona. Como antecedentes importantes
era diabético tipo 2 y tenía dislipemia. No había antecedentes de otras
enfermedades pulmonares, fiebre, alergias, viajes recientes, cambios de trabajo
o cambios ambientales en su hogar así como tampoco tenía nuevas mascotas en su
casa.
Si el paciente tiene asma, la presencia de disnea
sugiere que esta no está bien controlada. Las razones potenciales para el mal
control incluyen la falta de adherencia al tratamiento, uso inadecuado de los
inhaladores, o la presencia de factores que exacerban el cuadro. Potenciales
factores de exacerbación incluyendo sinusitis y reflujo gastroesofágico fueron
tratados sin éxito. Debe seguir investigándose sobre otros disparadores de
asma. Habría que solicitar una Rx de tórax para descartar infiltrados y llevar
a cabo tests de función pulmonar para evaluar tipo y severidad del cuadro.
Un mes antes el
paciente había concurrido a una sala de emergencias por un cuadro de opresión
en el pecho, dificultad respiratoria y edema asimétrico en las piernas. La
saturación de oxígeno era de 92% mientras respiraba aire ambiente. Una Rx de
tórax reveló atelectasia de lóbulo inferior derecho y un hemidiafragma derecho
elevado.
En ese momento
fue internado y durante la internación se descartó infarto de miocardio. Fue tratado con aspirina y furosemida sin
mejoramiento de los síntomas. Se realizó un cateterismo cardiaco que fue normal
sin alteración en las coronarias. Un scan de ventilación/perfusión no mostró
evidencias de embolismo pulmonar.
Es importante considerar otros diagnósticos además
del asma. La enfermedad cardiaca isquémica ha sido descartada. Estudios no
invasivos de las piernas hubiesen sido razonables dado la presencia de edema
asimétrico, pero el resultado del scan ventilación/perfusión hace el
diagnóstico de embolismo pulmonar altamente improbable. La Rx de tórax no tiene
evidencias de fallo cardiaco, y además los síntomas del paciente no
respondieron a la furosemida.
La disnea
progresó y el paciente fue derivado a un servicio de neumonología para
evaluación clínica. La medicación incluía salmeterol, fluticasona, teofilina,
fexofenadina, furosemida, omeprazol, gliburida, rosiglitazona, atenolol y
gemfibrozil. En el examen el paciente tenía un cuadro de dificultad
respiratoria leve. La frecuencia respiratoria era de 16 por minuto, la TA de
150/85 mm Hg y el pulso de 80 por minuto regular. El examen de los senos paranasales y de la
cavidad oral era normal así como el examen cardiaco y abdominal. El la presión pulmonar reveló sibilancias
difusas con disminución de los sonidos respiratorios bilateralmente
(hipoventilación universal). Había pequeñas lesiones papulares en la parte
media de las piernas y edema bilateral mayor en la pierna derecha.
Una Rx de tórax
mostró un hemidiafragma derecho elevado y atelectasia del lóbulo inferior
derecho. La saturación de oxígeno era de 93% mientras el paciente respiraba
aire ambiente, y 89% después de dos
minutos de ejercicio; una muestra de sangre arterial la presión parcial de
oxígeno era de 62 mm Hg, el pH era de 7,4 y la presión parcial de dióxido de
carbono era de 39 mm Hg. Los resultados de los tests de función pulmonar eran
consistentes con la presencia de obstrucción severa parcialmente reversible de
la vía aérea. (Tabla 1)
Tabla 1. Tests
de función pulmonar.
El paciente tiene una buena respuesta a los
broncodilatadores comparando los resultados de la espirometría antes y después
de la administración de dos pufs de albuterol.
Sus síntomas y el hallazgo en el examen pulmonar
son compatibles con la presencia de asma. Sin embargo, la atelectasia y el
hemidiafragma elevado en la Rx de tórax
no es un hallazgo esperable en esta entidad.
El paciente fue
interrogado acerca del su uso de broncodilatadores a lo cual respondió que
raramente los usaba porque raramente lo ayudaban a resolver sus síntomas. No
pudo sin embargo demostrar que los usaba adecuadamente con buena técnica. Se le
enseñó al paciente a utilizar un espaciador y se lo instruyó para que utilizara
los aerosoles diariamente.
Un aspecto vital en el manejo del asma es enseñar a
los pacientes la importancia del uso correcto de los inhaladores para controlar
la enfermedad. La condición del paciente puede mejorar dramáticamente una vez
que comienza a utilizar correctamente
los inhaladores.
Dado que los síntomas severos desarrollaron en la
edad adulta en este paciente, cabe descartar otros diagnósticos además del
asma. Yo solicitaría análisis de laboratorio en busca de evidencias de
inflamación. Además, una tomografía computada de tórax sería importante para
demostrar la presencia de bronquiectasias. Tales hallazgos se correlacionarían
con diagnósticos diferentes del asma.
El recuento de
glóbulos blancos fue de 15.500/mm3, con 44% de eosinófilos; el hematocrito era
de 35,7%; el recuento de plaquetas de 188000/mm3. La eritrosedimentación de 70
mm/h. Estudios no invasivos de las piernas fueron negativos para trombosis
venosa profunda. Una TC helicoidal de tórax con contraste reveló atelectasia
mínima en lóbulo inferior derecho, varios ganglios mediastinales pequeños y
moderado derrame pericárdico; no había infiltrados ni evidencias de embolismo
pulmonar.
Aunque la eosinofilia puede acompañar al asma, el
nivel raramente excede los 800/mm3 aun en casos severos. Además, la
eritrosedimentación está marcadamente elevada lo cual no es un hallazgo
característico del asma. Me preocupa la posibilidad de un síndrome eosinofílico
sistémico asociado con asma.
El paciente fue
hospitalizado. El recuento de eosinófilos y la eritrosedimentación permanecieron
marcadamente elevados. El nivel de IgE era de 3130 UI/ml (normal de 0 a 100),
el nivel de IgG era de 2620 mg/dl (normal de 614 a 1295) y la IgA de 397 mg/dl
(normal de 60 a 309). El análisis de orina fue negativo para sangre. Un
ecocardiograma reveló un pequeño derrame pericárdico sin evidencias de
taponamiento, un ventrículo izquierdo dilatado e hipertrofiado, y sin
alteraciones de la motilidad parietal o trombos intraventriculares. Los tests
para anticuerpos ani-citoplasma de los neutrófilos (ANCA) y los anticuerpos
antinucleares (FAN), fueron negativos. La TC de senos paranasales reveló
alteraciones viejas en los senos
etmoidales y algunas alteraciones agudas en los senos maxilares. El paciente
fue tratado empíricamente con amoxicilina-clavulánico por sinusitis sin
mejoramiento de sus síntomas. Se suspendieron gemfibrozil, furosemida y
atenolol pero los eosinófilos continuaron elevados.
Cuál es el diagnóstico?
La triada de
asma, enfermedad sinusal y marcada eosinofilia es muy sugestiva de síndrome de
Churg-Strauss. El test de ANCA es positivo en 50 a 70 por ciento de los
pacientes y un test negativo no descarta el diagnóstico. La eritrosedimentación
elevada sería compatible con la presencia de este síndrome. Otros diagnósticos
posibles incluye la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la neumonitis por
hipersensibilidad, el cáncer, y la infección por helmintos. Sin embargo, la TC
de tórax no mostró bronquiecatasias centrales (como se ven en la aspergilosis
broncopulmonar alérgica), infiltrados o cambios intersticiales. Yo interrogaría
al paciente sobre antecedentes de viajes para evaluar riesgos de infección y
enfermedades inflamatorias pulmonares
asociadas con patógenos no nativos.
El paciente no
tenía antecedentes de expectoración de esputo en forma de moldes. Dijo que
había vivido en Asia durante 6 años en la década de 1960. Los tests cutáneos
revelaron mínimas reacciones a alérgenos
típicos, y los tests serológicos para anticuerpos específicos contra
aspergillus fueron negativos. Las muestras de materia fecal fueron negativos
para huevos o parásitos así como los tests de determinación de anticuerpos
contra strongyloides. Los hallazgos de la endoscopía, sigmoidoscopía y TC de
abdomen no mostraron ninguna anormalidad.
La evaluación
descartó aspergilosis broncopulmonar alérgica. Los antecedentes de viajes
aumentan la probabilidad de que strongyloides pueda permanecer en forma latente
por décadas y subsecuentemente conducen a eosinofilia, infiltrados
eosinofílicos y asma. El tratamiento con corticosteroides puede desenmascarar
una infección parasitaria y conducir a enterocolitis y sepsis por gram
negativos. El hecho que el paciente recibiera varios ciclos de tratamiento con
prednisona sin progresión hace que el diagnóstico de infección por
strongyloides sea muy improbable, y además el tests para parásitos fue negativo
en este paciente.
Un revisión de
análisis antiguos mostró que el porcentaje de eosinófilos había sido 7 por
ciento ocho años antes y 33% ahora. El paciente recordó que había presentado
lesiones en la piel de las piernas similares a las actuales dos años antes pero
que habían desaparecido cuando se lo trató con prednisona.
Se llevó a cabo
una broncoscopía que reveló vías aéreas permeables sin obstrucción mucosa. El lavado broncoalveolar contenía 70%
de eosinófilos. La biopsia transbronquial reveló infiltrados eosinofílicos
difusos (Figura 1). Las tinciones, cultivos y exámenes citológicos del líquido
del lavado y de las biopsias fueron negativos para microorganismos. Una biopsia
de piel de las piernas reveló infiltración eosinofílica pero no
vasculitis.
Figura 1.
Muestra de biopsia transbronquial mostrando un
alvéolo infiltrado por eosinófilos (flechas) (hematoxilina-eosina x
1000)
Los resultados
de la broncoscopía muestra infiltración eosinofílica de los pulmones lo cual
aumenta la probabilidad de infiltración de otros órganos. Los antecedentes
documentados de eosinofilia indican que se trata de un proceso crónico.
Los síntomas del
paciente mejoraron durante el tratamiento con broncodilatadores y corticosteroides inhalados y el paciente
fue dado de alta. Dos días más tarde otro estudio funcional respiratorio de
control demostró disminución de la obstrucción de la vía aérea con un volumen
espiratorio forzado en un segundo de 3,09 litros (78% del valor esperado). El
recuento de eosinófilos, la eritrosedimentación y el nivel de inmunoglobulinas
permanecieron elevados.
Aunque los
síntomas del paciente y los resultados de los tests de función pulmonar mejoraron
durante el tratamiento con corticosteroides inhalados, los niveles de
marcadores inflamatorios elevados y el recuento alto de eosinófilos indican
actividad inflamatoria continua.
Dado que existía
incertidumbre diagnóstica se llevó a cabo una biopsia de pericardio y de pulmón
a cielo abierto. La biopsia de pericardio mostró infiltración eosinofílica
(Figura 2). Se vio fibrosis e inflamación en ambas biopsias pero no había
evidencias de cáncer, infección o vasculitis.
Figura 2.
Biopsia
pericárdica mostrando infiltración eosinofílica (flecha fina) y fibrosis
(flecha gruesa) (hematoxilina-eosina x 400).
Se comenzó el
tratamiento con 60 mg de prednisona por día y la dosis se comenzó a bajar
paulatinamente en el término de varios meses hasta llegar a una dosis de
mantenimiento de 5 mg por día. La tos, la dificultad respiratoria, las
sibilancias y la congestión nasal se resolvieron completamente. El paciente fue
capaz de regresar al trabajo y estuvo libre de síntomas con valores de
laboratorio y tests funcionales respiratorios
normales o casi normales.
Comentario
La presentación
que finalmente fue interpretada como síndrome de Churg-Strauss ilustra algunas
de las dificultades en reconocer esta entidad. Cuando el paciente fue visto por
primera vez, su disnea pareció ser debida a inicio de asma del adulto; esta
interpretación fue sostenida por una obstrucción reversible de la vía aérea en
los tests de función pulmonar. Él tenía
sinusitis que puede acompañar al asma así como al síndrome de Churg-Strauss. En
forma retrospective se pueden ver las pistas que hicieron que se pensara más en
síndrome de Churg-Strauss como el aumento progresivo de la eosinophilia y
episodios de lesiones cutáneas pruriginosas los cuales respondieron a la
terapia con corticosteroides. En
combinación con el aumento de la disnea, los hallazgos de profunda
eosinophilia (1) y una eritrosedimentación marcadamente elevada (2), distingue
su enfermedad del asma usual. Los infiltrados eosinofílicos prominentes de
piel, pulmón, y pericardio confirmaron la presencia de síndrome eosinofílico
sistémico.
El síndrome de
Churg-Strauss es una enfermedad rara que ocurre en aproximadamente 2 a 4
pacientes por millón y por año (2,3). Dado que la mayoría de los pacientes
pueden tener asma, los pacientes que se presentan con asma y marcada
eosinophilia pueden tener un síndrome de Churg-Strauss, y el síndrome puede ser
desenmascarado cuando la dosis de prednisone usada para el asma se reduce. Este
puede explicar por qué el síndrome de Churg-Strauss es diagnosticado en
pacientes que reciben corticoides inhalados o antagonistas de los leucotrienos
(2). No se sabe bien aún si los inhibidores de los leucotrienos pueden producer
el síndrome (2).
Aunque su
presentación puede ser completamente variable, el síndrome de Churg-Strauss es
a menudo una enfermedad trifásica (1). Esas tres fases consisten en rinitis
alérgica y asma de severidad variable (a menudo desarrollada en la edad
adulta); eosinofilia e infiltración tisular por eosinófilos; y vasculitis que
potencialmente puede poner en riesgo la vida, y
afectar múltiples órganos que incluyen piel, pulmones, corazón, tracto
gastrointestinal, y sistema nervioso. El síndrome de Churg-Strauss sigue siendo
una entidad primariamente clínica más que un diagnóstico anatomopatológico.
Seis hallazgos (4), asma, más de 10 por ciento de eosinófilos en sangre
periférica, mononeuropatía o polineuropatía, infiltrados pulmonares no fijos, enfermedad de los senos paranasales, y
eosinófilos extravasculares están comúnmente presentes (1). Sin embargo, la utilidad diagnóstica de
estos hallazgos ha sido validada solo en pacientes con vasculitis documentada. Ellos deben ser considerados como guías para
los clínicos más que como criterios rígidos.
De las
enfermedades que se caracterizan por eosinofilia, el síndrome hipereosinofílico
es infrecuente y no es un único trastorno sino que más bien incluye muchas
entidades idiopáticas clínicas asociadas
con eosinofilia. En consecuencia este es un síndrome heterogéneo en su
presentación y ampliamente variable en sus resultados. Los criterios originales
de definición incluían más de 1500 eosinófilos/mm3 por más de 6 meses; la
ausencia de parásitos, alergias, u otras causas, y la presencia de signos y
síntomas de compromiso orgánico (5).
El síndrome
hipereosinofílico y el síndrome de Churg-Strauss tienen mucha
superposición (Tabla 2) (6,7,8,9). Sin
embargo varios hallazgos son frecuentes en el síndrome de Churg-Strauss y raros
en el síndrome hipereosinofílico (7), incluyendo asma, y elevados niveles
de IgE hacienda que sea más probable el
primer diagnóstico en el paciente descripto aquí.
En la mayoría de
los pacientes con síndrome de Churg-Strauss, la eosinofilia y los signos y
síntomas responden rápidamente a los corticosteroides y algunos se benefician
también del interferon alfa (10). Dado que el retraso en el comienzo del
tratamiento del síndrome aumenta el riesgo de muerte por complicaciones
vasculíticas afectando al corazón, tracto gastrointestinal u otros órganos
(11), los clínicos deben considerer el diagnóstico cuando un paciente tiene
solo síntomas o signos de asma atípico.
CONCLUSIONES DEL
CASO
Si bien este
paciente comenzó su enfermedad con asma mal controlada y que respondía solo a
dosis altas de corticosteroides, la eosinofilia, que apareció en el curso del
proceso se transformó en un elemento saliente del cuadro clínico/humoral y
ayudó a los médicos tratantes a estrechar enormemente el espectro de
diagnósticos diferenciales. Cuando el clínico se enfrenta a un caso de
eosinofilia es bueno categorizarla en tres tipos: leve, entre 500 y 1500
eosinófilos/mm3, moderada, entre 1500 y 5000/mm3 y severa, más de 5000/mm3. El
asma es una de los procesos de la larga lista de causas de eosinofilia, sin
embargo nunca alcanza a 1500 eosinófilos/mm3, y cuando un paciente asmático
presenta en forma repetida una eosinofilia por encima de ese valor el médico
debe considerar otros diagnósticos.
Para ser más
abarcativos es preferible hablar de enfermedades pulmonares eosinofílicas,
término que se refiere a un grupo de entidades caracterizadas por tres
elementos: eosinofilias en sangre periférica con infiltrados pulmonares en las
imágenes, eosinofilia en el parénquima pulmonar demostrado por biopsia
transbronquial o a cielo abierto, y un recuento de eosinófilos mayor de 10% en
el BAL. Sin embargo hay que hacer la salvedad que la eosinofilia periférica no
está siempre presente, y los infiltrados pulmonares en las imágenes no siempre
son visibles en la Rx de tórax.
Mencionaremos
las causas más frecuentes de enfermedades pulmonares eosinofílicas de la
práctica clínica diaria.
INFECCIONES POR
HELMINTOS
Probablemente la
MIGRACIÓN PULMONAR DE LAS LARVAS DE ALGUNOS HELMINTOS (áscaris, Ancylostoma
duodenale, Necator americanus, y Strongyloides stercoralis), sea la causa más
frecuente de infiltrados pulmonares con eosinofilia y en tal caso se lo llama al cuadro síndrome
de Löefler. Estos parásitos presentan en sus ciclos vitales una etapa en la que
las larvas alcanzan los pulmones vía sanguínea, penetran en los alvéolos,
maduran y ascienden por la vía aérea antes de descender hasta el intestino
delgado. Los áscaris son los que más frecuentemente producen estos infiltrados.
Los pacientes a menudo se quejan de tos seca y malestar quemante subesternal
que se agrava con la tos o la respiración profunda. Puede haber disnea,
sibilancias, fiebre y esputo con estrías de sangre que puede contener cristales
de Charcot-Leyden derivados de los eosinófilos (Figura 1a).
Figura 1a
Cristales de Charcot-Leyden en el esputo de un paciente con ascaridiasis. Estos
cristales que son encontrados en todas las infecciones parasitarias
eosinofílicas consisten en lisofosfolipasa, una enzima derivada de los
eosinófilos.
La radiografía
de tórax puede mostrar opacidades que van desde algunos milímetros hasta varios
centímetros en ambos campos pulmonares, migratorias y pueden hacerse
confluentes en áreas perihiliares. Figura 2.
 |
Figura 2 a 3 a,4
a y 5 a. Síndrome de Löffler en un paciente coreano de 29 años que había
emigrado a los EE UU. Tenía eosinofilia en el frotis de sangre periférica. Las
radiografías seriadas (ordenadas de A a D), en un período de 12 días muestran
un patrón bien definido, transitorio, asimétrico con áreas de infiltrado o
consolidación con reacción pleural asociada. Nótese la fugacidad de los
infiltrados que son característicos del síndrome de Löffler
Curan espontáneamente en varias semanas
Generalmente la eosinofilia supera el 10%. El diagnóstico definitivo de
ascaridiasis requiere detección de larvas de áscaris en las secreciones
respiratorias. El examen de materia fecal es generalmente negativo en el
momento de los síntomas pulmonares y no es útil en el diagnóstico de síndrome
de Löeffler. No se requiere tratamiento específico aunque por supuesto se deberá
dar terapia antihelmíntica para la infección intestinal después de la
resolución de los síntomas pulmonares
Otra forma de
eosinofilia pulmonar relacionada a helmintos es la INVASIÓN PARENQUIMATOSA PULMONAR. Existen helmintos que pueden
invadir directamente el parénquima pulmonar y producir manifestaciones
prolongadas en vez de las fugaces manifestaciones del síndrome de Löeffler de los parásitos que pasan brevemente
por los pulmones en su ruta hacia el intestino. Estos parásitos son las duelas
pulmonares del Paragonimus (trematodos), y los cestodos Echinococcus, y Tenia
solium.
Como ejemplo de
este tipo de infección, Paragonimus puede invadir los pulmones y producir
derrame pleural o infiltrados pulmonares ricos en eosinófilos. Pueden ocasionar
hemoptisis recurrente o producción de esputo de color chocolate producto de la
mezcla de sangre, células inflamatorias y huevos de Paragonimus. Hay importante
eosinofilia periférica en los estadios iniciales de la infección pero se hace
mínima con la enfermedad ya establecida. La investigación por ELISA o
inmunoblot de anticuerpos contra Paragonimus es más útil cuanto más tardía en
la enfermedad es la solicitud de estos
análisis. Las lesiones de Paragonimiasis son típicamente nodulares con áreas
adyacentes de vidrio esmerilado (Figura 6a).
Fig 6a.
Paragonimiasis
A y B Rx de
tórax y TC al ingreso. A múltiples opacidades en pulmón derecho (flecha).
B Múltiples
nódulos con áreas adyacentes de densidades en vidrio esmerilado sugestivos de
causas hemorrágicas o metastásicas que se observan en ambos pulmones(flechas).
C. PTE-FDG que
muestra hipercaptación de FDG (Flechas).
Las lesiones son
periféricas y más comunes en los campos pulmonares medios e inferiores,
mientras que la tuberculosis que es un diagnóstico diferencial más
probablemente causa cavitaciones apicales. El diagnóstico de
paragonimiasis es típicamente hecho por
el hallazgo de huevos en el esputo o del lavado broncoalveolar (BAL) (Figura
7a), o por un ELISA positivo,
Figura 7 a. (A,
B) Huevos de P. westermani en una muestra húmeda sin tinción.
La ruptura de un
quiste hidatídico (equinococosis) o cisticercosis puede también causar eosinofilia
pulmonar. Los anticuerpos contra equinococcus pueden ser detectados por ELISA,
y para cisticercosis.
Otra forma en
que los parásitos pueden afectar al pulmón en el contexto de eosinofilia es la
SIEMBRA HEMATÓGENA MASIVA. La siembra hematógena masiva de larvas o huevos
puede conducir a depósitos pulmonares de parásitos y a respuesta pulmonar
eosinofílica. Este tipo de diseminación no es esencial para el ciclo de vida
del parásito. Un tratamiento previo con corticosteroides puede ser un factor de
riesgo. Los síntomas pulmonares que pueden ocasionar son: tos, sibilancias, y
disnea asociado a eosinofilia. Este cuadro puede verse en áscaris, toxocara
canis, toxocara catis, que típicamente causan larva migrans visceral y otros
gusanos que causan larva cutánea migrans, pueden también diseminarse por vía
hematógena a los pulmones cuando un gran número de huevos o larvas son
liberados a la sangre. También pasa esto con Trichinella cuando sus larvas se
diseminan a la sangre. La trichinelosis debe ser considerada en pacientes con
edema periorbitario, miositis y eosinofilia. La esquistosomiasis puede asociarse a eosinofilia pulmonar en dos
contextos. Los esquistosomas adultos pueden diseminarse al pulmón vía vasos
colaterales siguiendo a la terapia antihelmíntica particularmente en pacientes
con hipertensión portal. Además, la neumonía eosinofílica puede ocurrir en la
fase temprana, tres a seis semanas después de la infección por esquistosomas;
los pacientes suelen experimentar tos y dificultad respiratoria, y la TC de
tórax puede detectar múltiples pequeños nódulos y menos comúnmente opacidades
en vidrio esmerilado. El síndrome de hiperinfección y diseminación de huevos y
larvas de strongyloides pueden producir invasión de un número de órganos
(incluyendo los pulmones), aparte de la migración transpulmonar requerido para
el ciclo de todo helminto. La hiperinfección se asocia típicamente con
inmunosupresión aunque puede ocurrir en ausencia de inmunosupresión
demostrable. Típicamente los pacientes están disneicos, con sibilancias tos y
fiebre. La radiografía de tórax usualmente muestra opacidades en vidrio
esmerilado. El diagnóstico se hace por la demostración de huevos en el BAL,
aunque los tests serológicos son también positivos (ELISA), y la materia fecal
es negativa.
Finalmente la
última forma de eosinofilia pulmonar relacionada con parásitos es la
EOSINOFILIA TROPICAL, que es el resultado de una respuesta inmune diferenciada
a los estadios vasculares de la filaria linfática Wuchereria bancrofti and, y
menos comúnmente Brugia malayi. . Los síntomas típicos son tos, disnea,
sibilancias, fatiga y fiebre. Las pruebas funcionales respiratorias pueden
mostrar trastornos mixtos obstructivos y restrictivos. La Rx de tórax
generalmente muestra opacidades difusas (Figura 8 a), aunque el 20% tienen Rx
de tórax normal.
Figura 8 a.
Eosinofilia tropical.
(A) Rx de tórax
de una joven de India que se presentó con síntomas sugestivos de asma.
(B) En el
seguimiento en la Rx de tórax dos semanas después de una terapia con
dietilcarbazina por eosinofilia pulmonar sospechada se muestra el mejoramiento
de las sutiles imágenes.
La TC es más sensible que la Rx de tórax y puede
mostrar opacidades reticulares, y pequeños nódulos, bronquiectasias,
atrapamiento de aire, calcificación y adenopatías mediastinales.
El diagnóstico
se hace por los síntomas respiratorios y radiográficos típicos en un paciente
con historia de residencia o viajes a regiones endémicas de filaria con
eosinofilia periférica de más de 30000/mm3, IgE marcadamente elevados o más de
1000 unidades/ml, y serología marcadamente elevada y anticuerpos IgG
antifilaria.
INFECCIONES NO
HELMÍNTICAS
La infección por
coccidioides puede causar neumonía eosinofílica. La diferenciación de la
neumonía eosinofílica idiopática puede ser difcultosa. Si hay sospecha de
coccidioidomicosis se pueden solicitar tests serológicos aunque estos pueden
ser negativos al comienzo de la enfermedad; el ELISA para IgG e IgM son los tests
más sensibles.
La tuberculosis
pulmonar complicada puede ser causa de eosinofilia.
MEDICAMENTOS Y
TOXINAS
Han sido
reportadas eosinofilias pulmonares en la ingestión e inhalación de una variedad
de medicamentos y toxinas. La presentación clínica puede ser diversa desde
infiltrados pulmonares asintomáticos con eosinofilia, tos crónicay síntomas
sistémicos como se ve en el DRESS
Los AINES y
antimicrobianos (pore j nitrofurantoína, minociclina, sulfonamidas, ampicilina,
daptomicina) son las clases de drogas más comunes asociadas a eosinofilias
pulmonares pero existen otros como anticonvulsivantes, antidepresivos,
inhibidores de la enzima convertidora, , betabloqueantes, hidroclorotiazida, y
otras sulfodrogas, medios de contraste radiológicos, L-triptófano, metotrexato,
amiodarona, bleomicina.
Las exposiciones
a toxinas como silicato de aluminio, sulfitos, picaduras de escorpiones,
inhalación de heroína, cocaína, marihuana, manufactura del caucho, , inhalación
de polvos,o humo, exposición a humos como bomberos, abuso de tricloroetano etc
han sido descritos como causantes de eosinofilias pulmonares.
NEUMONÍA
EOSINOFÍLICA AGUDA IDIOPÁTICA.
La neumonía
eosinofílica aguda idiopática es un tipo de neumonía eosinofílica asociada con
rápido desarrollo de fallo respiratorio agudo en un paciente previamente sano.
La mayoría de los pacientes se presentan como una enfermedad febril aguda, de menos de 7 días de duración caracterizada
por tos no productiva, disnea, y una variedad de cambios radiográficos
inespecíficos (Figura 9 a y 10 a)
Figura 9 a.
Neumonía eosinofílica aguda idiopática. Se observa opacidades bilaterales
mixtas alveolares y reticulares.
Figura 10 a.
Neumonía eosinofílica aguda idiopática. TC que muestra opacidades bilaterales
en vidrio esmerilado.
Al comienzo de
la enfermedad la eosinofilia periférica es rara pero desarrolla en el curso de
la enfermedad. La insuficiencia respiratoria hipoxémica es frecuentemente
identificada desde la presentación del cuadro y a menudo requiere ventilación
mecánica.
El diagnóstico
se hace por la presentación clínica, las imágenes, , la broncoscopía flexible
con lavado broncoalveolar que muestra más de 25 por ciento de eosinófilos y
ausencia de infección u otra causa precipitante (Tabla). La biopsia de pulmón
se reserva para situaciones de diagnóstico incierto. Los hallazgos
histopatológicos incluyen daño alveolar difuso, membranas hialinas, y marcado
número de eosinófilos alveolares.
Tabla. Causa de
eosinofilias pulmonares.
NEUMONÍA
EOSINOFÍLICA CRÓNICA.
La neumonía
eosinofílica crónica es un trastorno idiopático
caracterizado por una anormal acumulación de eosinófilos en los
pulmones. Ocurre predominantemente en mujeres y en no fumadores; se han
reportado casos siguiendo a la radioterapia de mama. En general se presenta
como cuadro subagudo con una constelación de síntomas que incluyen tos, fiebre,
dificultad respiratoria progresiva, pérdida de peso, sibilancias, sudoración
nocturna; el asma acompaña o precede a la enfermedad en 50% de los casos. La
eosinofilia periférica es común pero hay un 10% a 20% de los pacientes que no
tienen eosinofilia.
La Rx de tórax
muestra infiltrados periféricos periféricos, de base pleural descriptos como
imagen negativa del edema agudo de pulmón que son virtualmente patognomónicos
de la enfermedad (Figura 9 a y 10 a), pero estos hallazgos sólo se ven en un
tercio o menos de los casos.
Figura 9 a.
Neumonía eosinofílica crónica.
Hallazgos
clásicos de la neumonía eosinofílica crónica como se ve en una Rx de tórax. El
hallazgo incluye compromiso bilateral, predominantemente de lóbulo superior, y
opacidades de consolidación y de vidrio esmerilado. En la neumonía eosinofílica
crónica el compromiso pulmonar es bilateral en el 75% de los casos y confinado
al lóbulo superior en el 50% de los casos. Hay que tener en cuenta que si bien
los hallazgos de esta Rx son “clásicos”, la mayoría de los casos no son
clásicos y esto se ve sólo en un tercio de los casos.
Figura 10 a.
Neumonía eosinofílica crónica.
TC axial (A), y
coronal (B) de alta resolución de un paciente con neumonía eosinofílica
crónica. Los hallazgos incluyen infiltrados de
aspecto de consolidación junto a
vidrio esmerilado bilaterales y predominantemente en lóbulos superiores en 50%.
Los derrames
pleurales se han descripto en pocos casos y la cavitación es excepcional. En el
BAL la eosinofilia mayor de 25% es sugestiva de neumonía eosinofílica crónica.
Se han descripto lesiones mucosas necrotizantes asociadas a neumonía
eosinofílica crónica. La histopatología de la biopsia pulmonar muestra
eosinófilos e histiocitos intersticiales y alveolares incluyendo células
gigantes multinucleadas (Figura 11 a)
Figura 11 a.
Neumonía eosinofílica crónica.
Biopsia a
mediano aumento que muestra la combinación de ocupación del espacio aéreo y
engrosamiento intersticial, en una paciente con neumonía eosinofílica crónica.
El infiltrado del espacio aéreo muestra una combinación de histiocitos y
eosinófilos. Un infiltrado inflamatorio similar es responsable del
engrosamiento alveolar y septal asociado
La fibrosis es
mínima y la neumonía organizativa (antes llamada BOOP) es un hallazgo
comúnmente asociado.
El diagnóstico
de neumonía eosinofílica crónica se basa en la combinación de presentación
sugaguda, hallazgos radiológicos característicos, eosinofilia periférica,
eosinofilia en el BAL en ausencia de infección o drogas inductoras de
eosinofilia. El diagnóstico diferencial incluye la neumonía organizativa
criptogenética y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
(Churg-Strauss).
GRANULOMATOSIS
EOSINOFÍLICA CON POLIANGEÍTIS.
La
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) o enfermedad de
Churg-Strauss es un trastorno vasculítico a menudo caracterizado por sinusitis,
asma y eosinofilia. Es la única forma de vasculitis que asocia eosinofilia con
compromiso pulmonar. Además de los pulmones, la piel, el aparato
cardiovascular, renal y neurológico pueden estar afectados.
La eosinofilia
periférica de más de 1500 eosinófilos/dl, o más de 10% del recuento total de
leucocitos son parte de los criterios diagnósticos de la GEPA aunque son frecuentes valores de más
de 5000 eosinófilos/dl. Los anticuerpos anti citoplasma de los neutrófilos
(ANCA), están presentes en 40 a 60% de los pacientes y cuando son positivos el
patrón es generalmente de patrón perinuclear por anti mieloperoxidasa.
La Rx de tórax
de la GEPA es muy variable pero frecuentemente suele mostrar opacidades en
parches sin distribución segmentaria ni lobar, es decir no respeta segmentos ni
lóbulos (Figuras 12 a, 13 a, y 14 a.)
Figura 12 a.
Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss)
Rx de tórax
frente de un paciente con GEPA.
Figura 13 a.
Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss). Rx de perfil.
Rx de tórax
perfil en un paciente con GEPA mostrando
consolidaciones prominentes.
Figura 14 a.
Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss)
TC de alta
resolución de lóbulo inferior y medio derechos en un paciente con GEPA que muestra engrosamiento de la cisura mayor
y engrosamiento de los septos en el parénquima subpleural. Agrandamiento de las
arterias pulmonares están presentes en esta área. Los bronquios adyacentes son
de tamaño normal con algo de engrosamiento peribronquiolar. Pequeñas opacidades
en parches están presentes en el parénquima pulmonar y se considera que se
correlaciona con la neumonitis eosinofílica presente.
Los infiltrados
patognomónicos en la biopsia pulmonar incluyen infiltrados eosinofílicos y
vasculitis eosinofílica especialmente de pequeñas arterias y venas, granulomas
necrotizantes perivasculares e intersticiales y áreas de necrosis (Figuras 15
a, 16 a y 17 a). Sin embargo, los tejidos de los pacientes que se presentan con
GEPA de reciente comienzo pueden no exhibir los hallazgos clásicos
anatomopatológicos sino más bien recordar la infiltración eosinofílica sin
vasculitis típica de la neumonía eosinofílica crónica o del síndrome
hipereosinofílico. En algunos pacientes la neumonía eosinofílica crónica precede
al diagnóstico de GEPA.
Figura 15 a.
Granuloma en una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss).
Micrografía a
bajo aumento que muestra granulomas en palizada de un paciente con GEPA
caracterizado por un área de necrobiosis (flecha) permeado por neutrófilos
desintegrados y rodeados por infiltrado histiocitario. Puede o no estar acompañado de vasculitis.
Figura 16 a.
Histopatología de una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
Pequeña arteria
en un paciente con GEPA (Churg Strauss), que muestra necrosis fibrinoide de la
íntima e infiltración mural por histiocitos consistentes con vasculitis
granulomatosa necrotizante. Hay marcada eosinofilia extravascular.
Figura 17 a.
Micrografía a
bajo aumento de una biopsia pulmonar de un paciente con GEPA que muestra una
lesión arterial oclusiva necrotizante bien establecida con obliteración de la
luz arterial. La dilatación de los canales linfáticos en la adventicia arterial
contribuye significativamente a la marcada diferencia de tamaño entre la
arteria y el bronquiolo adyacente. Otras regiones del pulmón revelan
infiltración eosinofílica del parénquima.
El diagnóstico
de GEPA es típicamente sospechado por los hallazgos clínicos, eosinofilia de
más de 1500 eosinófilos por dl, asma, y enfermedad de senos paranasales. El
hallazgo de ANCAp es un fuerte elemento a favor del diagnóstico. Pero la
confirmación diagnóstica requiere típicamente biopsia tisular del sitio más
accesible antes de iniciar terapia con corticosteroides
ASPERGILOSIS
BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA).
La ABPA es una
reacción de hipersensibilidad compleja
que ocurre cuando la vía aérea se coloniza por Aspergillus. Repetidos
episodios de obstrucción bronquial, inflamación e impactación de moco pueden
conducir a bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio. La respuesta
inmune disparada por Aspergillus fumigatus es la responsable de este síndrome.
El cuadro
clínico del ABPA es dominado por episodios recurrentes de obstrucción
bronquial, fiebre, malestar, expectoración de tapones mucosos amarronados,
eosinofilia periférica y hemoptisis. Las sibilancias no son siempre evidentes y
algunos pacientes se presentan con consolidaciones pulmonares asintomáticas. La
TC de alta resolución (TACAR) de tórax puede mostrar amplias bronquiectasias
cilíndricas proximales con predominancia por el lóbulo superior y engrosamiento
de la pared bronquial. Mientras que las bronquiecatsias centrales con
adelgazamiento bronquial a medida que se hacen periféricos es considerada la manifestación
clásica de la ABPA, este dato no se considera ni sensible ni específico de este
trastorno (Figura 18 a).
Figura 18 a.
Bronquiectasias Centrales en Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica.
Bronquiecatsias
centrales en un paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
Múltiples bronquios de tercera y cuarta generación son visualizados. Los
pequeños bronquios periféricos llenos de moco explican las opacidades lineales
ramificadas en el parénquima pulmonar distal.
Los hallazgos
histológicos en uun paciente con ABPA incluyen bronquiolitis asmática, neumonía
eosinofílica, granulomatosis broncocéntrica e impactación mucoide bronquial. En
ocasiones la granulomatosis broncocéntrica en ausencia de hongos
endobronquiales ocurre con eosinofilia
pulmonar.
MISCELÁNEAS.
Otras entidades
pueden dar eosinofilias pulmonares pero con menor frecuencia
MISCELLANEOUS CAUSES — A number of other conditions are less commonly
associated with pulmonary eosinophilia. Examples include:
SÍNDROME
HIPEREOSINOFÍLICO
El síndrome
hipereosinofílico (SHE), puede tener compromiso de diversos órganos tales como
corazón, tracto gastrointestinal, pulmones, cerebro y riñones. Cuando
compromete pulmón suele dar tos y dificultad respiratoria
Otras enfermedades
pulmonares idiopáticas que pueden cursar con eosinofilia en el BAL son la fibrosis pulmonar idiopática,
sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedades reumáticas
sistémicas, y menos frecuentemente en neumonía organizativa criptogenética,
artritis reumatoidea, síndrome de
Sjögren, síndrome post radiación, y enfermedad de injerto versus huésped.
Algunas neoplasias como carcinomas de pulmón, tumores cervicales metastásicos,
carcinomas escamosos de vagina, pene, piel o nasofaringe, adenocarcinoma de
estómago, colon o útero y carcinoma transicional de vejiga. También algunos
linfomas, leucemia eosinofílica, síndrome de Sézary con compromiso pulmonar.
Finalmente
digamos que cuando nos enfrentamos a un paciente con infiltrado pulmonar eosinofílico
debemos comenzar nuestra aproximación de diagnóstico diferencial con un
exhaustivo interrogatorio y examen físico. Esta sistemática debe considerar
antecedentes de medicamentos que esté tomando, incluyendo aspirina, AINES, anticomiciales, antibióticos así como
exposiciones ocupacionales, humo, polvo (bomberos, fumadores), o químicos.
Viajes recientes o remotos, incluyendo residencia en zona endémica de
coccidioidomicosis y una variedad de parásitos, ingesta de carne porcina mal
cocida o jabalí u otras carnes animales sobre todo en quien se queja de dolores
musculares, inflamción, hinchazón, y debilidad muscular. Antecedentes de asma,
compromiso orgánico extrapulmonar.
Muchas veces
estos procesos suelen confundirse con neumonías, sin embargo hay que recordar
siempre que toda neumonía bacteriana induce respuestas eosinopénicas, y la
presencia de eosinofilia en este contexto debe sugerir alguno de los trastornos
citados arriba. Además hay que recordar que algunas de estas condiciones de
eosinofilia pulmonar no tienen eosinofilia periférica tal como es el caso de la
neumonía eosinofílica aguda y a veces la neumonía eosinofílica crónica.
Recordar siempre
el aporte de las imágenes sobre todo de la TACAR que da imágenes clásicas en la
neumonía eosinofílica crónica
aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Completar con
tests serológicos de acuerdo al caso como por ejemplo ELISA para Strongiloides,
folarias, paragonimus, equinococcus, cisticercosis, coccidioidomicosis, ANCA, y
dosaje de IgE total e IgG para Aspergillus.
A veces hay que
recurrir a estudios invasivos como la fibrobroncoscopía con BAL en busca de
larvas o huevos, o una biopsia pulmonar en casos de sospecha de Churg-Strauss
que fue el diagnóstico final en esta paciente.
Fuente
From the Department of Pulmonary and Critical Care Medicine (C.C.T.,
A.M.T.) and the Center for Immunology and Inflammatory Diseases, Division of
Rheumatology, Allergy, and Immunology (A.M.T.), Massachusetts General Hospital;
the Channing Laboratory, Brigham and Women's Hospital (C.C.T.); Harvard Medical
School (C.C.T., A.M.T., P.F.W.); and the Divisions of Allergy and Inflammation
and Infectious Diseases, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical
Center (P.F.W.) — all in Boston.
Address reprint requests to Dr. Thomson at the Pulmonary and Critical
Care Unit, Bulfinch 148, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St., Boston,
MA 02114, or at cthomson{at}partners.org .
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