ATENEO HOSPITAL PINTOS 21/05/2014. PENFIGOIDE AMPOLLAR.

 Paciente masculino de 67 años de edad

Hospital " Dr Ángel Pintos" de Azul

MOTIVO DE INTERNACIÓN: Ingresa el 18/02 por deshidratación y pérdida de peso

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: 

Inicia a principios de enero con aftas orales, múltiples y dolorosas. Consultas al Servicio de Odontología recibiendo buches y analgésicos sin respuesta, en varias oportunidade
El 31/01 consulta a su médico de cabecera que interpreta las lesiones como faringoamigdalitis y cumple tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 hs por 7 días, sin respuesta
En los 15 días previos a la consulta agrega astenia, hiporexia, odinofagia importante qe le impide la alimentación a sólidos, seleccionando solo los blandos y líquidos. MEG

•         Antec: HTA (hidroclorotiazida 25 mg día y enalapril 10 mg día), ex tabaquista, ACV isquémico (2005), prostatismo (tamsulosina 0.4 mg dia), artrosis con consumo de DAINES. FR++ interpretado como AR sin aparente tratamiento.

•         Reconsulta  por guardia el 18/02 por acrecentarse los síntomas:

▫         Deterioro del estado general

▫         Pérdida de peso

▫         Odinofagia

▫         Lesiones en cavidad oral

Laboratorio: GB 5000, Hto33, Hb11, plaquetas 290000, urea 98, creatinina 2.12, ionograma 124/4.56/92, TyCP 13” 100%. Colesterol 145, TG 82

            Toma de biopsia del carrillo izquierdo

Se interna para diagnóstico y tratamiento

EXAMEN FÍSICO:

•         El  paciente se encontraba en regular estado general, adelgazado, afebril, hipotenso, con signo de pliegue ++

•         En cavidad oral: mal estado dentario, nunca uso prótesis. Presentaba lesiones ulceradas algunas blanquecinas de tipo leucoplásica (que no se eliminan con el raspado), ubicadas en piso de la boca, labio inferior y ambos carrillos. Dificultosa evaluación de región amigdalina y retrofaringe limitada por el dolor y el edema.

•         A nivel del cuello presentaba pequeños ganglios linfáticos no adenomegálicos de consistencia fibroelástica no adheridos a planos profundos, bilaterales en región yugulocarotideas.

•         R1R2 en 4 focos hipofoneticos silencios libres

•         BEAB con roncus aislados, Sat de O2 95%

•         Abdomen BDI con RHA +, sin visceromegalias, diuresis y catarsis conservada

EVOLUCION:

•         El 20/02 agrega tos que moviliza secreciones mucopurulentas, inicia tratamiento con Ceftazidime

•         Lab: ERS 150

•         Diagnósticos diferenciales:

▫         Penfigo ampollar

▫         Penfigoide cicatrizal

▫         Carc de cél escamosas de cavidad oral

▫         Liquen plano

▫         Otras: Lupus discoide, Shogren, etc

▫         En vista de los diagnósticos diferenciales planteados se solicitan estudios complementarios

•         Solicita TAC cabeza cuello y torax

•         Rx de ambas manos: erosiones y signos de osteopenia

•         Se solicita en alta complejidad: AntiCCP, C3, C4, CH50, FAN, Proteinograma electroforético, PSA

•         Por sospecha de lesión ampollar en cavidad oral:
Pénfigo Vs Penfigoide

•         Inicia tto con corticoesteroides a altas dosis
dexametasona 8 mg cada 12 hs ev

  24 DE FEBRERO

Franca mejoría de las lesiones, se pasa corticoides  a vía oral deltisona 60 mg día

•         Anatomía Patológica: aftoides bucales de mecanismo penfigoide

•         TAC cabeza cuello tórax:

▫         En lób parietal posterior izquierdo área hipodensa sin efecto de masa, ni refuerzo con cte, sugerente de secuela vascular

▫         Imag ganglionares de aspecto reactivo y en rango no adenomeg de localización yugulo carotidea bilaterales

▫         Imagen subpleural LSD de 1.6 cm, imagen fibrótica basal izquierda. Derrame pleural

Se realiza IC con neumonología quien sugiere pequeña condensación LSD, completar ATB y realizar TC de torax control por consultorios externos

El 27/02 impresiona que las lesiones recrudecen

Se aumenta corticoesteroides vía oral a Deltisona 80 mg/día

El 04/03 debido a buena evolución se otorga alta hospitalaria

Se cita a control todos los viernes, para supervisar tratamiento

•         Se recibe laboratorio de alta complejidad:

▫         AntiCCP 26.70U/ml (+débil)

▫         C3, C4 y CH50 Normal

▫         FAN -

▫         Proteinograma electroforético: leve descenso de las proteínas totales

▫         PSA 2.86 ng/ml

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LESIONES ULCERADAS EN MUCOSA ORAL

Diagnósticos diferenciales de lesiones ulceradas en mucosa oral

•         Liquen plano oral

•         Pénfigo

•         Penfigoide

•         Carcinoma cavidad oral

LIQUEN PLANO ORAL

•         Enfermedad muco-cutánea crónica

•         Etiología desconocida

•         Representa una reacción autoinmune, mediada por los linfocitos T y dirigida contra los queratinocitos basales

•         Se ha reportado asociación con infecciones virales (hepatitis C), fármacos, alérgenos de contacto, neoplasias internas y stress

•         Relación hombre mujer 1: 3-4

CLINICA:

•         Lesión papular blanquecina, circunscrita, de pequeño tamaño

•         Se pueden agrupar en racimos, estrías o placas

•         El epitelio puede llegar a atrofiarse, haciéndose susceptible a la ulceración por roces o traumatismo, originando áreas de eritema y erosiones

•         Afecta la mucosa oral, labios, zona gingival, suelo de la boca y paladar (en orden de frecuencia)

•         El liquen plano erosivo es una variante dolorosa que conduce a deterioro severo por dolor persistente. Permanece por años, la remisión espontánea escasa, y el tratamiento insatisfactorio

HISTOPATOLOGIA

•         Hiperqueratosis (aumento del espesor de la capa cornea)

•         Acantosis (aumento del número de capas de cél granulares donde se disponen a modo de dientes de sierra

•         Degeneración hidrópica del estrato basal (degeneración de los queratinocitos basales, relacionada con la patogenesis). Cuerpos de Civatte

•         Infiltrado inflamat subepitelial en banda, a expensas de linf T

TRATAMIENTO

•         El tratamiento va enfocado a eliminar las úlceras, aliviar los síntomas y reducir el riesgo de una posible malignización

•         Eliminar los factores traumáticos próximos a la lesión, tales como restos radiculares, aristas cortantes, ganchos de prótesis

•         Eliminar los factores irritantes locales como el tabaco, alcohol y especias

•         La higiene bucal minuciosa eliminando los depósitos de sarro

•         Los glucocorticoides siguen siendo los fármacos de elección en el caso de la variante atrófico-erosiva.

PENFIGO VULGAR

•         Enfermedad autoinmune, ampollare, de carácter crónico

•         Donde las lesiones en la mucosa oral pueden anteceder a las lesiones cutáneas

•         El odontólogo asume un papel importante en la identificación de las lesiones

•         Incidencia de 0.1-0.5 por 100000habit año

•         Afecta a amos sexos por igual.

•         Pico incidencia 40-60 años

•         El comienzo y desarrollo del pénfigo depende de la interacción entre los factores genéticos predisponentes y factores inductores, que condicionan una rta inmunológica del individuo contra los desmosomas epidérmicos

Clínica:

•         Es la forma de comienzo alrededor del 50-70 % de los casos, con lesiones mucosas.

•         Es muy característica y frecuente, siendo un hecho casi constante que aparece en la evolución del PV.

•         De ellas, la mucosa oral es la más frecuentemente involucrada, y en ocasiones marca el comienzo de la enfermedad.

•         Estas lesiones suelen ser dolorosas y resistentes al tratamiento sint.

•         Son lesiones en forma de erosiones irregulares, grandes y extensas, que dejan al descubierto una mucosa hiperémica, o a veces cubiertas de lesiones blanquecinas

•          En los labios erosiones y costras con un collarete descamativo o con restos epidérmicos

Histopatología

•         Edema intercelular que se localiza en las capas más inferiores de la epidermis, con desaparición de los puentes intercelulares: fenómeno de acantolisis

•         Cuando progresa da lugar a la ampolla intraepidérmica suprabasal cuyo suelo está formado por una hilera de células basales, que se disponen como una «hilera de lápidas sepulcrales», y cuyo techo se encuentra constituido por el resto de la capa espinosa, las capas granulosas y la córnea

•         En el interior de la ampolla se suelen encontrar queratinocitos acantolíticos, aislada o en grupos

•         La demostración del depósito intercelular de IgG alrededor de los queratinocitos por inmunofluorescencia directa en piel perilesional es una prueba sensible y específica que confirma el diagnóstico de pénfigo

•         El título de Ac IgG circulantes del suero de la mayoría de los enfermos está en relación con la extensión y la actividad de la enfermedad, y es un marcador evolutivo que, junto con la remisión clínica, se utiliza para valorar la eficacia del tratamiento

Tratamiento:

•         Los corticoides son el tratamiento de primera elección.

•         Se utilizan dosis de 1-3mg/kg día de prednisona oral dependiendo de la gravedad del cuadro, durante 6-10 semanas.

•         Cuando remite el brote se bajan dosis paulatimanente hasta llegar a un mantenimiento de 10-40mgr cada 48 horas. Si es posible se elimina la corticoterapia o se mantiene con dosis mínima para evitar la recidiva.

•         Inmunosupresores. Se utilizan con el fin reducir la dosis de corticoides o cuando el paciente no tolera el tratamiento con ellos.

•         Se utiliza Metotrexato, Ciclofosfamida a dosis de 100mgr/día, Azatioprina  a dosis de 1-2mgr/kg/día

Analgésicos y antisépticos. Dieta blanda y lidocaina antes de las comidas cuando tenga lesiones que impidan comer.

PENFIGO PARANEOPLÁSICO

•         Variante de pénfigo asociada a neoplasia oculta o previa/ diag. Casi siempre corresponde a un trastorno linfoproliferativo de linf B

•         44% asoc a LNH, 19% a LLC, 16% a Enf de Castelman (hiperplasia folicular gigante)

•         Severa estomatitis dolorosa, persistente y refractaria al tratamiento

•         Se manifiesta como erosiones, úlceras, lesiones liquenoides y necróticas que afectan cualquier porción de la orofaringe. Siendo característico el compromiso de bordes laterales de la lengua y extensión hacia los labios

•         Se diferencia del pénfigo vulgar  por el compromiso más severo y la refractariedad a todo tipo de tratamiento inmunosupresor

PENFIGOIDE

•         Enfermedad ampollar cutaneomucosa crónica
de carácter autoinmune y benigna

•         También llamado Penfigoide cicatrizal, vesículo-ampollar sub-epidérmica

•         Aparece en las mucosas del cuerpo (bucal, ocular y genital) con menor frecuencia en la piel. En un 80% de los casos está afectada la mucosa bucal

•         Edad media 60 años (40-80 años)

•         Predominio sexo femenino 2:1

CLINICA

•         Dentro de la cavidad oral las localizaciones preferentes de aparición son:

▫         Encías

▫         Paladar

▫         Mucosa yugal

▫         Infrecuente su presentación en la lengua

▫         Las lesiones son de < tamaño que las del pénfigo, con menor tendencia a la hemorragia y con ampollas más resistentes a la rotura.

•         La ampolla es la lesión elemental, permanece intacta unas 24-48 horas gracias a su grueso techo, una vez que se rompe deja una erosión cubierta por una membrana blanca friable.

•         Las lesiones en la mucosa ocular son habituales. Secuelas cicatriciales,e incluso ceguera

Hay 6 variantes clínicas de penfigoide cicatrizal

•         Penfigoide cicatrizal con anticuerpos anti-laminina- 5. Los pacientes padecen ampollas y cicatrices en las mucosas oral y ocular y en algunos de estos, el penfigoide  es paraneoplásico.

•         Penfigoide cicatrizal con afectación ocular exclusivamente: Los autoAc van dirigidos contra la subunidad β4 de la integrina (proteínas transmembrana), en su mayor parte de dominio extracelular de los hemidesmosomas de la unión dermo-epidérmica.

•         Penfigoide cicatrizal con lesiones cutáneas y mucosas

•         Penfigoide cicatrizal con lesiones orales exclusivamente

•         Penfigoide cicatrizal con afectación de varias mucosas, pero sin afectación cutánea

•         Penfigoide cicatrizal de Brunsting-Perry: Cursa con lesiones cutáneas localizadas en cara, cuero cabelludo y parte alta del tronco, pero sin afectación de mucosas.

HISTOPATOLOGIA:

 Ampolla subepidérmica, con un moderado a  denso infiltrado inflamatorio superficial constituido principalmente por neutrófilos, tanto en la dermis superficial como en el interior de la cavidad

DIAGNOSTICO:

•         Los estudios de IFD en las biopsias de penfigoide cicatricial demuestran un  depósito lineal de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal

•         Los de IFI sólo detectan Ac circulantes anti-membrana basal en el 20% de los pacientes

•         La mayoría de los pacientes muestran fijación de inmunoglobulinas en el lado epidérmico de la ampolla, excepto los pacientes con penfigoide cicatricial anti-laminina 5, que muestran fijación en el lado dérmico, porque la laminina 5 está situada en la lámina densa, debajo de la lámina lúcida.

TRATAMIENTO

•         Los corticoides sistémicos constituyen el tratamiento de elección.

•         Se  administrar prednisona, a una dosis inicial de 40-60 mg/día, durante 2-3 semanas y luego reducirla gradual/.

•         Habitual/ es necesario dejar una dosis de mantenimiento de 10 mg/día.

•          La combinación de prednisona y dapsona son la mejor terapéutica para el control de la enfermedad. Dapsona (50-200mgr/día).

•         Otra alternativa: prednisona 0,5mg/Kg. Con bajas dosis de azatioprina (100mgr/día)

•         Todos estos tratamientos pueden ser eficaces para remitir los brotes, pero el peligro es la cicatrización y las secuelas en la mucosa ocular, que en brotes sucesivos pueden ocasionar erosiones y sinequias y acabar con ceguera del paciente

CARCINOMA ESCAMOSO CAVIDAD ORAL

•         El cáncer oral ocupa, a nivel mundial, el 8ª lugar de incidencia en hombres y 14ª en mujeres

•         Representando el 3% de todos los cánceres en el mundo

•         Tasa mundial de mortalidad de 8,3 por 100.000

•         Corresponde en un 94% a carcinoma epidermoide, localización más frecuente en labio inferior

•         Principales fact de riesgo:

▫         Alcohol

▫         Tabaco

▫         Infección por HPV de alto riesgo oncogénicos 16 y 18

•         El orden de frecuencia decreciente, que se encontró para los carcinomas intraorales es:

▫         Lengua

▫         Encía

▫         Piso de la boca

▫         Paladar duro

▫         Carrillo

•         Media de 50 años

•         Relación hombre-mujer 4:1

•         El motivo de consulta de la mayoría de los pacientes es: una lesión tumoral indurada, de varios centímetros de diámetro, con ulceración central, coexistencia de placas blancas (leucoplasia) pueden observarse en la adyacenciadel carcinoma

•         Lo que confirma que el diagnóstico, se realiza en etapas avanzadas en un número importante de casos.

•         Síntomas asociados: otalgia, halitosis, dificultad al hablar, al abrir la boca,trismus, odinofagia, pérdida de peso, deterioro del estado general

•         Un gran tamaño tumoral de presentación, se asocia a alto riesgo de recurrencia local, metástasis en ganglios linfáticos cervicales y pobre sobrevida

•         La mayoría posee un grado de diferenciación moderado. Hay publicaciones que han encontrado hasta un 90% de carcinomas orales y orofaríngeos moderadamente diferenciados

•         En etapas iniciales y loco-regionalmente avanzadas pero resecables, el abordaje terapéutico inicial es quirúrgico

•         Y las metas son dos:

▫         la remoción completa del tumor primario con márgenes suficientes en forma tridimensional, manteniendo siempre un equilibrio entre la seguridad oncológica, la funcionalidad y la calidad de vida

▫         además de lograr una adecuada estadificación histopatológica que nos permita diferenciar entre pac con riesgo moderado y con riesgo elevado de recurrencia para que se decida el tratamiento oncológico adyuvante (únicamente radioterapia o asociación de quimioterapia-radioterapia concomitantes).

•         Tiene gran capacidad de enviar metástasis ganglionares en fase temprana, principal/ a los primeros relevos, considerados los localizados en los niveles submentoniano, submaxilares, yugulares superiores y yugulares medios

•         La tasa de metástasis clínicas y ocultas depende del tamaño del tumor y oscila entre 30% y 70%

•         Debido a la elevada tasa de metástasis ganglionares cervicales de ésta neoplasia, en el tratamiento quirúrgico inicial se debe incluir además de la resección del tumor primario, la linfadenectomía cervical

Presentó

Dra. María Josefina Rodríguez Kelly                           

Residente de Clínica Médica de 3° año.

Hospital “Ángel Pintos” de Azul.