Un hombre de 51 años con antecedentes de infección por
HIV y hepatitis C (HCV), fue visto en el servicio de nefrología por
proteinuria, edema e hipertensión.
El paciente había estado en su estado habitual de
salud hasta 4 semanas antes, al comienzo de la primavera cuando comenzó con
cefalea, congestión nasal, sensación de presión retroocular y tos no productiva
que atribuyó a alergia estacional. Su médico de atención primaria le prescribió
loratadina. Una semana después refirió cefalea, congestión nasal y visión
borrosa intermitente. La presión sanguínea era de 154/100 mm Hg, el pulso 100
por minuto, el peso era de 106,8 kg y la altura 170 cm. Había acumulación grasa
en la región posterior del cuello. El abdomen era prominente y el resto del
examen físico era normal. Los resultados de laboratorio obtenidos cuando el
paciente no estaba en ayunas revelaron un hemograma normal, electrolitos,
calcio, fósforo fosfatasa alcalina, y lipasa normales; el recuento de CD4 era
de 279/mm3 y la carga viral HIV de menos de 50 copias/ml. Otros resultados se
muestran en la tabla 1. La dosis de lisinopril que tomaba para la hipertensión
se aumentó. Dos semanas más tarde refirió persistencia de la visión borrosa. La
presión arterial era de 140/100 mm Hgen el brazo derecho y de 142/98 en el
izquierdo. El paciente vio a un oftalmólogo. Los niveles de hemoglobina
glicosilada y bilirrubina eran normales; otros análisis de sangre y orina se
muestran en la tabla 1. Fue derivado a un nefrólogo.
Tabla 1. Datos de Laboratorio.
El paciente reportó aumento de la frecuencia urinaria
sin disuria así como orina espumosa. El paciente había tenido dos episodios de
nefrolitiasis (asociado a la administración de indinavir); en dos ocasiones, 10
y 11 años antes separados por 18 meses, había tenido proteinuria en los
análisis de orina (2+ y 3+ respectivamente). Dos años más antes, una
ultrasonografía de riñones fue informada como normal. Él había tenido
hipertensión arterial durante 5 a 10 años. Un diagnóstico de infección por HIV y HCV 12 años antes durante una
internación por endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus asociada
al abuso de drogas intravenosas. Una biopsia hepática llevada a cabo 3,5 años
antes de la evaluación actual mostró hepatitis crónica activa leve con score de
fibrosis de 2 en una escala de 0 a 6 con 6 indicando el mayor grado de
fibrosis; el nivel de HCV RNA era mayor a 700.000 UI/ml. Una RMN del hígado dos
años antes de esta internación reveló infiltración grasa difusa.
El paciente roncaba intensamente y tenía sudoración
nocturna crónica, cefalea y rigidez articular (para lo que tomaba ibuprofeno),
enfermedad arterial coronaria (con antecedentes de infarto de miocardio 6 años
antes), regurgitación tricuspídea secundaria a endocarditis, obesidad,
depresión, condilomas acuminados, intolerancia a la glucosa, hiperlipemia,
gota, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y hemorroides. Estaba
casado y tenía dos hijos, vivía en una ciudad y trabajaba en una oficina. Era
de raza negra, había sido adoptado y su información sobre su biología familiar
era escasa. Su madre había tenido enfermedad tiroidea, su abuela había tenido
una enfermedad en los riñones y sus hermanas eran sanas. Había dejado de fumar
cigarrillos después de su infarto de miocardio y no abusaba de drogas desde su
diagnóstico de infección por HIV. Tomaba alcohol y fumaba cigarros
ocasionalmente. La medicación que tomaba incluía amlodipina, antirretrovirales
(efavirenz, emtricitabina, tenofovir, y raltegravir), lisinopril, metoprolol,
pantoprazol, allopurinol, colchicina, trazodone, aspirina, loratadina,
vardenafil, L-glutamina, multivitaminas, aceite de pescado omega 3, suplementos
de fibras dietéticas e ibuprofeno. Era alérgico a la quinina.
En el examen la presión arterial era de 130/90 mm Hg
en ambos brazos, el pulso de 130/90 mm Hg y el pulso de 88 latidos por minuto,
la altura 170 cm y el peso de 107 kg.Pequeñas adenopatías se palpaban en la
región cervical y epitroclear
izquierda.El cuello era grueso más prominente en el área submentoniana. Los
ruidos respiratorios estaban difusamente disminuidos. El primero y segundo
ruidos cardiacos eran normales y había un soplo holosistólico grado 3/6 en el
ápex. No se palpaba el choque de la punta. Había edema 2+ en las rodillas. El
resto delexamen era normal.
La electroforesis sérica mostró un nivel de IgG de
1392 mg/dl (normal de 614 a 1295); los niveles de IgA, IgM y complemento (C3 y
C4) eran normales. La inmunofijación mostró dos componentes M de cadenas IgG kappa (0,17 g/dl 7 0,12g/dl),
y un componente M IgG lambda (0,08 g/dl) en la región gama. Un test de ANCA fue
negativo. La electroforesis de proteínas en la orina mostró grandes cantidades
de albúmina, alfa y beta globulinas y probablemente inmunoglobulinas intactas;
tres componentes M en la misma localización que las bandas vistas en la
electroforesis de proteínas séricas; y no había proteínas de Bence-Jones (en
orina que estaba concentrada por un factor de 50). Un test para anticuerpos
antinucleares fue positivo a una dilución de 1:40 y 1:160 con un patón moteado.
El nivel sérico de ácido úrico era normal; otros tests de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. Al paciente se
le aconsejó que suspendiera amlodipina y las drogas antiinflamatorias no
esteroides (AINES); se le prescribió furosemida y acetaminofén para el dolor de
acuerdo a necesidad.
Un mes más tarde una ultrasonografía reveló tamaño
normal de los riñones el derecho de 11,7
cm y el izquierdo 11,4 cm con ecogenicidad difusamente aumentada, sin evidencia
de hidronefrosis o masas. Un estudio de sueño reveló un índice de
apnea/hipopnea (número de episodios de apnea e hipopnea por hora de sueño), de
97 (apnea o hipopnea leve va de 5 a 15, moderada de 15 a 30 y severa más de
30). La severa apnea hipopnea del sueño estaba en este caso asociada a
despertares y desaturaciones de oxígeno de 81% que mejoraban con la
administración de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP).
Diez semanas después de la evaluación inicial el
paciente volvió al nefrólogo. Refirió
que había dejado absolutamente de tomar AINES. El edema había mejorado
subjetivamente y la orina era espumosa intermitentemente. La presión arterial
era de 142/100mm Hg y el peso de 111 kg, había edema 1+ en las piernas; el
resto del examen no había cambiado. El nivel sérico de cadenas livianas kappa
era de 44,8 mg/litro (normal 3,3 a 19,4), y la cadena liviana lambda libre era
de 49,6 mg/litro (normal 5,7 a 26,3). No
había crioproteínas en el suero y los niveles de electrolitos, calcio y fósforo
eran normales; otros tests se muestran en la Tabla 1. Durante las siguientes 8 semanas el paciente
comenzó a usar CPAP, y su sueño mejoró. En el seguimiento con el nefrólogo; la
presión arterial 125/80 mm Hg, el pulso de 100 por minuto y el peso de 112 kg;
el resto del examen físico no presentaba cambios.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial
Un mes después de la presentación un estudio
ultrasonográfico de riñones (Figura 1) mostró ecogenicidad difusamente aumentada de ambas cortezas
renales hallazgo consistente con enfermedad renal médica. Los riñones eran de
tamaño normal (11,7cm el derecho, 11,4 cm el izquierdo), sin hidronefrosis ni
masas sólidas.
Figura 1.
Ultrasonografía de Riñones
Imágenes de ultrasonografía de riñón derecho (Panel A)
y de riñón izquierdo (PanelB) muestran ecogenicidad leve cortical difusa. Los
riñones son de tamaño normal. No hay hidronefrosis ni masas.
La resolución del caso el miércoles 04/06/2014
La resolución del caso el miércoles 04/06/2014
En síntesis este paciente de 51 años con infecciones
por HIV y HCV, síndrome metabólico y
apnea obstructiva del sueño que se presentó con empeoramiento de la
hipertensión arterial, leve insuficiencia renal, proteinuria en rango
nefrótico, microhematuria e hiperlipemia. Hay dos fases de su enfermedad: un
antecedente de proteinuria 10 años antes
sin seguimiento posterior y un reciente inicio de síndrome nefrótico.
El diagnóstico diferencial de enfermedad glomerular en
pacientes con infecciones por HCV y por HIV es amplia (Tabla 2)
Tabla 2. Diagnóstico Diferencial de Enfermedades
Glomerulares en este Paciente con Infección por HCV y HIV
Enfermedad Glomerular Relacionada con HCV.
Este paciente está infectado con HCV. La infección con
HCV se asocia a glomerulonefritis (membranoproliferativa, membranosa, o
fibrilar), (1) y por lo tanto, la glomerulonefritis es una importante
consideración en este caso. La presentación clínica de la glomerulonefritis
incluye la combinación de proteinuria, microhematuria, insuficiencia renal e
hipertensión todos los cuales estaban presentes en este caso. La forma clásica
es la glomerulonefritis membranoproliferativa. (2,3) La glomerulonefritis
membranoproliferativa relacionada al HCV se asocia a crioglobulinemia mixta
(4,5), en la cual una IgM monoclonal con actividad de factor reumatoideo forma
complejos inmunes que son depositados en los vasos sanguíneos incluyendo
capilares glomerulares y desencadenando una respuesta inflamatoria. La
crioglobulinemia mixta puede tener síntomas sistémicos inespecíficos, púrpura
palpable, hepatoesplenomegalia e hipocomplementemia (típicamente C4 bajo). El
sedimento urinario es típicamente nefrítico (glóbulos rojos, cilindros
hemáticos y proteinuria). La insuficiencia renal es una importante
complicación. (6) Evidencias de enfermedad hepática están usualmente presentes
pero son habitualmente leves (como en este caso), o clínicamente ausentes. Este
paciente tenía tres pequeños componentes M pero no tenía crioglobulinas y
tampoco tenía evidencias de vasculitis sistémica ni hipocomplementemia.
El HCV se ha asociado a glomerulonefritis membranosa
en un pequeño número de pacientes en reporte de casos (7), pero esta asociación
es controversial. En un estudio la prevalencia d positividad de HCV en
pacientes con glomerulonefritis membranosa no fue más alta que en pacientes con
nefropatía diabética. (8) Por ello el diagnóstico de glomerulonefritis
membranosa es improbable en este caso.
La glomerulonefritis fibrilar y las cercanamente
relacionadas glomerulonefritis inmunotactoides son formas de enfermedad
glomerular inmunomediada. (9) No hay patrones clínicos específicos que puedan
predecir la existencia de esas lesiones; el diagnósticose hace por microscopía
electrónica. Esas entidades raramente se han descripto asociadas a HCV. (10) No obstante en este paciente con infección
por HCV y sin evidencias de crioglobulinemia, las glomerulonefritis fibrilares puede ser una posibilidad.
Enfermedad Glomerular Asociada a HIV.
¿Puede este paciente tener glomerulopatía asociada a
HIV? En la era previa a la terapia antirretroviral, la nefropatía asociada a
HIV tenía un comienzo abrupto con síndrome nefrótico, lesiones glomerulares
colapsantes en las biopsias renales y una rápida progresión al fallo renal o
muerte. (11) El paciente es de raza negra y la nefropatía asociada a HIV se ve
predominantemente en pacientes con ascendencia Africana. En blancos con
enfermedad renal asociada a HIV, la enfermedad por complejos inmunes es
predominante con una glomerulonefritis “lupus like” o nefropatía por IgA. (12)
En la era de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), ha habido un
desvío de la epidemiología de la enfermedad glomerular asociada al HIV, al
punto que los pacientes con niveles de carga viral de menos de 400 copias tienen
más probablemente nefrosclerosis hipertensiva que nefropatía asociada a HIV.
(13) En este paciente, la infección por HIV estaba bien controlada haciendo que
la nefropatía asociada al HIV fuese muy improbable; sin embargo, la
nefrosclerosis hipertensiva puede ser probable preocupación dado los
antecedentes de hipertensión e hiperlipemia.
El paciente tenía antecedentes de drogadicción por vía
intravenosa. Hasta un tercio de drogadictos que son HIV + están coinfectados
con HCV como estaba este paciente. (14) ¿Qué implicancias tiene el hecho de que
un paciente esté infectado con ambos virus (HIV, y HCV)? En un pequeño estudio
de pacientes con enfermedad renal relacionada con HCV y coinfectados con HIV
casi el 80% tenían glomerulonefritis membranoproliferativa y 20% tenían
nefropatía membranosa. El curso clínicose caracerizaba por progresión rápida a
insuficiencia renal o muerte en un promedio de 5,8meses. (15)
Otras Posibilidades Diagnósticas.
Este paciente tiene otro factor de riesgo incluyendo
el uso frecuente de AINES. Los AINES, causa usualmente nefritis intersticial
pero han estado implicaos también en
enfermedad glomerular. La enfermedad de cambios mínimos con o sin infiltrado
inflamatorio intersticial ha sido reportado como también la nefropatía
membranosa. Con la enfermedad de cambios mínimos hay usualmente rápida remisión
del síndrome nefrótico al suspender la droga lo cual no sucedió en este
paciente. (16)
Este paciente también tenía obesidad. Coincidiendo con
el brusco aumento de la prevalencia de obesidad en la población norteamericana
ha habido un aumento de una nueva entidad
llamada glomerulopatía relacionada con la obesidad. Los pacientes se
presentan con proteinuria (típicamente sin llegar a un síndrome nefrótico
completo). La biopsia renal muestra glomerulomegalia con lesiones de
glomeruloesclerosis focal y segmentaria; la sobrevida a 5 años es mayor dl 80%.
Es posible que este paciente pueda tener glomerulopatía relacionada a la
obesidad pero eso no explicaría el desarrollo de un síndrome nefrótico. (17)
Resumen
En este paciente que tiene coinfección por virus HCV y
HCV que tuvo un reciente comienzo de síndrome nefrótico, el diagnóstico más
probable es el de enfermedad renal asociada a HCV, ya sea una glomeulonefritis
membranoproliferativa o la menos frecuente glomerulonefritis fibrilar. Una
biopsia renal debe ser llevada a cabo para
establecer el diagnóstico.
Diagnóstico Clínico:
Enfermedad renal relacionada a HCV ya sea glomerulonefritis
membranoproliferativa o glomerulopatía fibrilar.
Discusión Anatomopatológica.
Dos muestras de tejido de corteza renal que mostraban
12 glomérulos cada uno fueron evaluados; uno estaba globalmente esclerótico uno
tenía esclerosis y adhesión. Todos los glomérulos mostraban leve
hipercelularidad mesangial y aumento de material extracelular eosinofílico que
se veía mejor en cortes de 1 µm de
espesor (Figura 2A). Las membranas basales glomerulares aparecen normales a la
microscopía de luz. Los glomérulos no tenían semilunas, colapso, ni
inflamación. Los túbulos tenían gotitas de reabsorción proteica indicativas de
proteinuria masiva así como pocos cilindros proteináceos. La fibrosis y atrofia
tubular afecaba al 20% de la corteza en una distribución parcelar. No se
incluyeron arterias en el corte.
Figura 2. Corte de Biopsia Renal
Un corte de
1-µm de grosor de un glomérulo (Panel A), muestra expansión
mesangial,membrana basal normal, y adherencias segmentarias (flechas). La
microscopía electrónica (Panel B),muestra randomizadamente orientadas fibrillas
no periódicas en el mesangio, que ocasionalmente se extienden a la membrana basal
glomerular (flecha). Ellos recuerdan al amiloide pero son más grandes y no se
tiñen con Rojo Congo . Las fibrillas miden 15 a 16 nm de diámetro (Panel C
asterisco) y parecen sólidas. Una micrografía por inmunofluorescencia (Panel
D), muestra prominentes depósitos teñidos de IgG (3+) y teñidos igualmente de
cadenas livianas kappa y lambda (no mostrados). Los depósitos mesangiales tiñen
fuertemente para IgG 1 pero no para IgG2, iGg3, o IgG4.
La microscopía electrónica de un glomérulo mostró
acomodamiento randomizado de fibrillas en el mesangio que penetran
segmentariamente la membrana basal glomerular (Figura 2B). Las fibrillas medían
15 a 16 nm d diámetro y parecían sólidas más que tubulares (Figura 2C). Los
podocitos mostraban extenso despegamiento del pie de los mismos. La membrana
basal glomerular estaba levemente engrosada con depósitos fibrilares
segmentarios. El endotelio no mostraba alteraciones. No había estructuras
túbulo-intersticiales como podría esperarse con un proceso HIV activo y no
había evidencias de mitocondriopatías que pudiesen estar relacionadas con la
terapia antirretroviral. No fueron detectadas fibrillas en la membrana basal
tubular.
La enfermedad glomerular con abundantes depósitos
fibrilares (18), puede ser distinguido por la presencia o ausencia de
depósitos de inmunoglobulinas. En este caso, los depósitos
contenían predominantemente IgG (3+),primariamente en el mesangio, con C3 (2+),
IgM (2+), y trazas deC1q. Un Fibrinógeno IgA no fue detectado. Esto y la
pérdida de periodicidad descarta el grupo de no inmunoglobulinas del
diagnóstico. El rojo Congo fue negativo en este caso descartando la posibilidad
de depósitos de amiloide. Tanto las cadenas livianas kappa como lambda estaban
presentes descartando la enfermedad por depósito de inmunoglobulinas
monoclonales. Los resultados de la microscopía electrónica no son típicos de la
crioglobulinemia en los que las fibrillas están dispersas en un contexto de
depósitos electrón densos amorfos más que un material fibrilar denso visto en
este caso.
Estamos en este punto en el diagnóstico diferencial
entre enfermedad glomerular fibrilar y la inmunotactoide. La glomerulopatía
inmunotactoide se caracteriza por frecuentes cadenas livianas monotípicas,
agregados tubulares organizados vistos en la microscopía electrónica y
enfermedad linfoproliferativa coexistente. (9,19) Este caso llena criterios de
glomerulopatía fibrilar: las fibrillas tienen 15 a 16 nm de largo (usual 15 a
25), y randomizadamente dispuestas de aspecto sólido, y no hay cadenas livianas
monotópicas. Un hallazgo común que distingue la glomerulonefritis fibrilar es
la presencia de isotipo IgG4 en los depósitos. (9,19,20) En este caso, IgG1
(Figura 2D) fue el isotipo predominante con sólo trazas de IgG4. Este patrón ha
sido reportado en una minoría de casos de glomerulonefritis fibrilar. (9,20)
El diagnóstico en este paciente es glomerulonephritis
fibrilar asociada a HCV. Si existe una relación causal entre el HCV y los
depósitos de IgG es desconocido. La glomerulonefritis fibrilar es vista
raramente en pacientes con HIV excepto que están coinfectados con HCV
(9,10,23), mientras que la glomerulopatía inmunotactoide ha sido reportada en
pacientes HIV en ausencia d coinfección por HCV. (23,25,26)
La patogénesis de la glomerulonefritis fibrilar es un
misterio. Los estudios de microscopía inmunoelectrónica han mostrado que las
fibrillas contienen IgG y componente P de amiloide sérico, (27) que está
también presente en los depósitos amiloides. Si hay otras sustancias,
antígenos, o o components normales de la matriz no se conoce. El mecanismo más
probable es que una respuesta immune aberrante conduzca al agregado monoclonal
u oligoclonal de agregados de moléculas de inmunoglobulinas en forma fibrilar
quizás promovidos por el componente P del amiloide sérico. Cualquier rol
especial que la IgG4 pueda tener en elproceso
es desconocido. (19) De los isotipos IgG en la circulación, sólo 1 a 5%
son IgG4. Aunque es un isotipo menor, IgG4 tiene propiedads antiinflamatorias .
(28) Co el caso lo ilustra muy bien no es necesario IgG4 para la formación de fibrillas.
La glomerulonefritis fibrilar tiene muchas variantes morfológicas que son
de significación pronóstica. La varianta proliferativa mesangial que este
paciente tiene se asocia a una progresión de tiempo promedio hata laevolución a
insuficiencia renal terminal de 80 meses, a diferencia con 44 y 20 meses para
la variante membranoproliferativa y difusa respectivamente. (9)
Desafortunadamente no existen Buenos anticuerpos para detectar HCV en los
depósitos
Diagnóstico Anatómico:
Glomerulonefritis fibrilar asociada a infección por
HCV
CONCLUSIONES DEL CASO.
Este paciente de 51 años se presentó a la
consulta con síndrome nefrótico que
presentó proteinuria masiva, siendo en un momento de casi 18 gramos en 24
horas. Cuando un síndrome nefrótico se presenta en un adulto, el 70% de los
casos son consecuencia de nefropatías primarias tales como enfermedad de
cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria y nefropatía
membranosa, y el 30 por ciento restante
es consecuencia de nefropatías secundarias como diabetes, amiloidosis o lupus
eritematoso sistémico entre otras. Ahora, cuando un síndrome nefrótico se
presenta en un paciente infectado con los virus de la hepatitis C o el virus del SIDA se
requiere tener un conocimiento de las glomerulopatías que estos dos virus son
capaces de generar. Si agregamos que la obesidad extrema parece ser un factor
de riesgo independiente de padecer una glomerulopatía, el abordaje de
diagnósticos diferenciales se complejiza aún más.
Hay tres mecanismos de proteinuria conocidos, la
proteinuria glomerular, la tubular y la proteinuria de hiperflujo. La
proteinuria del síndrome nefrótico es siempre de origen glomerular, es el
evento inicial del proceso y explica el resto de las manifestaciones del
síndrome (hipoproteinemia, edema, hiperlipemia y lipiduria). La pérdida de
proteínas del síndrome nefrótico se caracteriza por filtración aumentada de
macromoléculas a través de la pared capilar glomerular. Las diferencias de
potencial eléctrico generadas por el flujo transglomerular puede modular el
flujo de macromoléculas a través de la pared del capilar glomerular aunque
existen otras teorías. Los podocitos parecen ser el mayor blanco de la injuria
en la enfermedad que causa síndrome nefrótico idiopático en adultos y niños
(nefropatía membranosa, nefropatía de cambios mínimos y glomeruloesclerosis
focal y segmentaria). La proteína que más se pierde es la albúmina generando
hipoalbuminemia que a su vez dispara el aumento de su síntesis hepática
explicada en parte por la hiopooncosis, la que a su vez aumenta la expresión del
gen de albúmina. La baja presión oncótica tiene un segundo efecto clínicamente
importante que es el aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas lo que a
su vez genera hiperlipemia. No se entiende bien cómo pacientes con proteinurias
de 6 a 7 gramos por día no son compensados por un aumento de la síntesis
hepática equivalente. Pareciera ser que existe un freno a la síntesis hepática
de albúmina generada por citoquinas del tipo de factor de necrosis tumoral e
interleuquina-1 que suprimen la síntesis de albúmina en la glomerulopatía de
cambios mínimos o la nefropatía membranosa. Sin embargo en algunas formas de
glomeruloesclerosis focal y segmentaria
secundarias, por ejemplo las ocasionadas
por nefropatía por reflujo tienen poca o ninguna hipoalbuminemia.
El edema se explica en el síndrome nefrótico por la
disminución de la presión oncótica del plasma. Sin embargo, en la mayoría de
los pacientes existe una caída de la concentración de la proteína del espacio
intersticial y poco cambio en el gradiente transcapilar. El edema entonces parece estar
mediado por retención de sodio en los túbulos colectores en los canales de
sodio epiteliales y la ATPasa Na-K. Es importante la ausencia de
hipovolemia en la terapia diurética ya
que permite remover líquido en exceso sin depleción de volumen.
La hipercolesterolemia y la
hipertrigliceridemia son alteraciomnes
lipídicas más frecuentes en el síndrome nefrótico y parecen ser generados a
través de la disminución de la presión oncótica lo cual estimula la síntesis
hepática de lipoproteínas. La lipiduria finalmente son lípidos atrapados en los
cilindros que se ven en el sedimento urinario encerrados por las membranas
plasmáticas de las células epiteliales degeneradas (cuerpos ovales) o libres en
la orina (Figura 1A y 1B).
Figura 1A. Sedimento de orina que muestra cilindros
grasos. Las gotas de grasa (o glóbulos de grasa) pueden ser diferenciados
fácilmente de los glóbulos rojos (que también tienen aspecto redondeado), por
su tamaño variable (desde mucho más chicos a mucho más grandes que un glóbulo
rojo), los bordes más oscuros y por la aparición de la cruz de malta cuando se
los mira con luz polarizada.
Figura 1B Sedimento de orina que muestra cilindros
grasos en la luz polarizada. Las gotas de grasa tienen el aspecto de cruz de
malta cuando se los mira con microscopio de luz polarizada.
Si bien el anasarca es la complicación más clásica y
conocida del síndrome nefrótico, otras complicaciones probablemente tengan más
importancia clínica, tal el caso de la mal nutrición proteica (con pérdida de
la masa magra y balance nitrogenado negativo a veces empeorado por anorexia
náuseas y vómitos dados por el edema en el tubo digestivo), hipovolemia (en
pacientes con menos de 1,5 g/dl de albúmina), la injuria renal aguda (sobre
todo en glomerulopatía de cambios mínimos y profunda hipoalbuminemia causando
edema intersticial renal o nefrosarca, injuria tubular isquémica y el uso de AINES),
la pérdida urinaria de hormonas, la hiperlipemia que potencialmente predispone
a la aterosclerosis, una tendencia a la trombosis arterial o venosa
(particularmente TVP y trombosis de las venas renales con tromboembolismo
pulmonar por mecanismos no muy aclarados), y la susceptibilidad a las
infecciones especialmente neumocóccicas (por
mecanismos no totalmente conocidos pero relacionados con bajos niveles séricos
de IgG por pérdidas urinarias), lo que obliga a administrar vacuna
antineumocóccica a todo paciente con síndrome nefrótico.
Otras complicaciones menos frecuentes como disfunción
tubular proximal (con glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia, bicarbonaturia y
deficiencia de vitamina D asociado a acidosis tubular renal proximal),
disminución de las proteínas transportadoras de tiroxina que puede alterar los
análisis de laboratorio del perfil tiroideo pero con pacientes eutiroideos, y
la anemia relacionada con alteración de la síntesis de eritropoyetina.
El paciente analizado en este ejercicio presentó una
causa poco frecuente de síndrome nefrótico relacionado con su infección crónica
por el virus de la hepatitis C, la glomerulonefritis fibrilar que fue
extensamente tratada en el transcurso de la discusión y cuya patogenia es
todavía desconocida. En ella, estas fibrillas depositadas en el glomérulo
contienen IgG y componente P de amiloide sérico.
Fuente
From the Division of Nephrology, Department of
Medicine, Columbia University Medical Center, New York (J.R.); and the
Departments of Radiology (R.N.U.) and Pathology (R.B.C.), Massachusetts General
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Harvard Medical School — both in Boston.
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