Un hombre de 32
años con antecedentes de asma y uso de “crack”/cocaína consultó al departamento
de emergencia por síncope. Esa misma tarde más temprano, había fumado crack
varias veces. Inmediatamente después de la última aspiración comenzó a
presentar dolor torácico punzante que se irradiaba a ambos hombros y se asoció
a mareos y diaforesis seguido de pérdida súbita de conciencia. Su esposa quien
presenció el evento lo describió como “sacando espuma por la boca” y con
movimientos involuntarios en brazos y piernas. Fue traído inmediatamente al
departamento de emergencias.
El paciente no
presentaba dificultad respiratoria, náuseas ni vómitos. No tenía antecedentes
de uso de drogas intravenosas, enfermedad arterial coronaria, hipertensión,
diabetes, hipercolesterolemia y no había antecedentes familiares de muerte
súbita ni de enfermedades cardiacas. No tomaba medicamentos. Fumaba cigarrillos
y marihuana regularmente pero aseguró que había usado crack cocaína sólo una
vez antes.
El diagnóstico diferencial incluye insuficiencia coronaria con taqui o
bradiarritmia acompañante, bajo gasto cardiaco como consecuencia de isquemia
miocárdica profunda, o una taquiarritmia ocasionada por el efecto de la
cocaína. Otras posibilidades incluyen convulsiones que pueden ser consecuencia
de crisis hipertensiva inducida por cocaína, síncope vasodepresor o
bradiarritmia, y disección aguda de aorta ascendente. Sería útil saber si el
inicio del dolor torácico fue súbito. En la insuficiencia coronaria inducida
por cocaína, los síntomas generalmente evolucionan en un período de minutos. En
el caso de una arritmia o disección aórtica en contraste, el inicio es
típicamente más súbito.
En el departamento
de emergencias el paciente estaba alerta pero con leve malestar torácico.
Estaba afebril, con una presión arterial de 116/77 mm Hg, un pulso de 112
latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 16 por minuto. El examen de
la cabeza y cuello no reveló signos de trauma. No había ingurgitación yugular
ni soplos carotídeos. Un examen de los pulmones reveló sibilancias difusas. Los
ruidos cardiacos eran normales y no había soplos frote o galope. No había
cianosis, hipocratismo o edema de brazos o piernas. El resultado del examen
neurológico fue normal. Los estudios iniciales de laboratorio mostraron un
recuento de 18200/mm3. El hematocrito y los niveles séricos de electrolitos,
creatinina, nitrógeno ureico y enzimas cardiacas fueron normales. El screening para drogas en orina fue
positivo para canabinoides y cocaína.
El
electrocardiograma mostró taquicardia sinusal con un interval PR corto, un eje
vertical, leves variaciones respiratorias en el complejo QRS, y una sutil
elevación del segmento-ST en V2, DIII, y AVF. La Rx de tórax se muestra en la
figura 1. Una TC de cráneo obtenida sin contraste EV no mostró
alteraciones.
Figura 1. Rx de
tórax que muestra hilios pulmonares levemente aumentados y prominencia de la
aorta ascendente.
Sería útil saber si todos los pulsos arteriales fueron cuidadosamente
examinados y si la presión arterial fue medida en ambos brazos. El aumento de
los glóbulos blancos es consistente con la presencia de infarto de miocardio o
disección aórtica. La Rx de tórax muestra aumento de los vasos hiliares y la
aorta ascendente parece algo prominente.
La insuficiencia coronaria aguda y el infarto de miocardio son lejos las
causas más comunes de diagnósticos cardiacos en pacientes que se presentan con
dolor torácico después del consumo de cocaína. Sin embargo, las sutiles
alteraciones en el electrocardiograma y la Rx de tórax aumentan la posibilidad
de disección aórtica con sangrado pericárdico.
La aproximación diagnóstica y sobre todo terapéutico en casos como este
es un todo un desafío. Si existe insuficiencia coronaria están indicadas las terapias
antiplaquetarias y anticoagulantes, mientas que estos están contraindicados si
el paciente está cursando una disección aórtica. Los betabloqueantes son el
approach preferido en el tratamiento de la presión arterial elevada en pacientes con disección aórtica, mientras
que en pacientes con insuficiencia coronaria aguda en el contexto del uso de
cocaína existe preocupación de que los
betabloqueantes solos puedan generar
vasoconstricción coronaria como
consecuencia de una estimulación adrenérgica alfa no regulada. Se necesita pues
información adicional para tomar
conductas. Debe obtenerse una TC helicoidal de tórax, un ecocardiograma
transesofágico o ambos para descartar disección aórtica. Un ecocardiograma
transesofágico puede ser útil en el diagnóstico de insuficiencia coronaria
aguda si se observan alteraciones de la
motilidad parietal.
El paciente recibió
aspirina, ketorolac, líquidos intravenosos y se lo nebulizó con albuterol e
ipratropio. Su malestar precordial disminuyó sustancialmente. El paciente fue
internado para observación y monitoreo telemétrico. Aproximadamente seis horas
después de la admisión comenzó nuevamente con malestar precordial y la región
dorsal alta. Su presión arterial era de 98/67 mm Hg, el pulso de 120 por minuto, y su frecuencia respiratoria de 22
por minuto. Se le administró una tableta de nitroglicerina sublingual.
Subsecuentemente el paciente sintió debilidad, mareos y perdió brevemente el
conocimiento. No presentó actividad convulsiva evidente. Después de eso recuperó inmediatamente la
conciencia su presión arterial no era
registrable con métodos no invasivos como el manguito de presión, el pulso era
de 140 por minuto, regular, y su frecuencia respiratoria era de 28 por
minuto.
El paciente fue
transferido inmediatamente a la unidad coronaria donde se le administró
tratamiento con líquidos intravenosos y dopamina. La presión sistólica medida
con el uso de un catéter en la arteria radial era de 70 mm Hg; un electrocardiograma
mostró taquicardia sinusal sin cambios agudos sugestivos de isquemia. En el
examen el paciente estaba somnoliento y refería dolor agudo punzante en el
tórax la parte superior de los hombros y la región dorsal. Mientras estaba
sentado presentaba marcada ingurgitación yugular. Los ruidos cardiacos eran
rápidos y débiles, sin soplos, frotes ni galope. Los pulmones se auscultaban
limpios. Las manos y pies del paciente estaban fríos y sudorosos con pulsos
periféricos débiles. El examen neurológico era normal.
Existe un deterioro serio de la condición del paciente. Si la isquemia
coronaria fuera responsable de la causa de este síndrome, habría marcados
cambios electrocardiográficos y se debería espera congestión pulmonar. La
presencia de pulmones limpios es un fuerte argumento en contra del fallo
ventricular izquierdo como causa del empeoramiento del estatus del paciente. El
estado de bajo gasto cardiaco asociado a presión yugular elevada sugiere mala
función ventricular derecha. En este punto el diagnóstico diferencial incluye
infarto agudo de ventrículo derecho o ruptura cardiaca subaguda como resultado
de infarto de miocardio con taponamiento cardiaco. Otra posibilidad es el
embolismo pulmonar; sin embargo, no existe una condición predisponente clara.
La disección de la aorta ascendente con taponamiento cardiaco podría explicar
todos los hallazgos clínicos. Aunque la disección aórtica ocurre menos a menudo
que la insuficiencia coronaria en pacientes con dolor torácico en relación a
cocaína, los hallazgos electrocardiográficos en este caso no son sugestivos de
infarto agudo de miocardio de la pared anterior, infarto de ventrículo derecho
o injuria ventricular extensa.
Un ecocardiograma
transtorácico de urgencia reveló un derrame pericárdico moderado con evidencias de colapso diastólico
auricular y ventricular derechos, cambios respiratorios dramáticos en la
velocidad del flujo mitral, una raíz aórtica dilatada (54mm), y una
insuficiencia aórtica mínima. Áreas hiperecoicas sugestivas de trombos fueron
vistas en el espacio pericárdico. La cateterización del de la arteria pulmonar
reveló una presión auricular derecha de 20 mm Hg, una presión de la arteria
pulmonar de 30/22 mmHg, y la presión capilar pulmonar enclavada (wedge) de 22 mmHg.
Cuál es el
diagnóstico?
La presencia de un presunto trombo en el espacio pericárdico e igualamiento de las presiones diastólicas en la aurícula derecha, arteria pulmonar, y presión capilar pulmonar confirma el diagnóstico de hemopericardio. La causa más probable es la ruptura cardiaca o la disección de la aorta ascendente. Dado la hipotensión continuada, el paciente está en riesgo de muerte en los próximos minutos u horas. El paciente debe ir de inmediato a la sala de cirugía. Dilatar la cirugía a la espera de otros estudios diagnósticos sería un error.
La presencia de un presunto trombo en el espacio pericárdico e igualamiento de las presiones diastólicas en la aurícula derecha, arteria pulmonar, y presión capilar pulmonar confirma el diagnóstico de hemopericardio. La causa más probable es la ruptura cardiaca o la disección de la aorta ascendente. Dado la hipotensión continuada, el paciente está en riesgo de muerte en los próximos minutos u horas. El paciente debe ir de inmediato a la sala de cirugía. Dilatar la cirugía a la espera de otros estudios diagnósticos sería un error.
El paciente fue
llevado a cirugía donde se realizó una esternotomía de urgencia. Se
notó un pericardio a tensión. Después se colocó al paciente en bypass
cardiopulmonar. Se abrió el pericardio lo que permitió observar una sustancial
cantidad de trombos organizados y sangre. Posteriormente se observó una
disección circunferencial corta (Figura 2). La raíz aórtica y la válvula fueron
reemplazadas con un injerto bioprostético. El paciente se recuperó sin
complicaciones y fue dado de alta totalmente recuperado nueve días después de
la internación. Se rehusó a realizar un tratamiento para abandonar su hábito de
adicción. Cuatro meses después seguía bien y negaba uso de cocaína.
Figura 2. Corta
disección circunferencial de la aorta ascendente proximal (disección tipo A)
con trombo organizado y sangre en el pericardio.
Presumiblemente una rápida elevación de la presión arterial inducida por
cocaína precipitó la desestabilización de la enfermedad de la media presente en
toda la aorta. Es importante darse cuenta que el problema aórtico del paciente
no está curado. Hay una probabilidad de 25 a 35 por ciento de que este paciente
requiera otra cirugía en el futuro ya sea de aneurisma de aorta, disección, o
ruptura. Un seguimiento con TC puede ser útil. Un ecocardiograma transtorácico
debe ser llevado a cabo para seguimiento y evaluar el funcionamiento de la
válvula bioprotésica. Su evolución puede ser mejorada con un cuidadoso control
de su presión arterial, con agresivo betabloqueo para mantener la presión y la
frecuencia cardiaca bajas. Este paciente tiene aumento de riesgo de
endocarditis bacteriana y requerirá profilaxis antibiótica. Quizás lo más
importante sea evitar el uso de cocaína.
Comentario
Este paciente se
presentó a la sala de emergencias con dolor agudo punzante seguido de síncope
después de consumo de crack cocaína. Inicialmente fue tratado como dolor
torácico de bajo riesgo asociado a uso de cocaína y fue internado para
monitoreo de la probable evolución a infarto de miocardio. Aunque sutiles,
varios signos de presentación iniciales sugerían la existencia del más
peligroso proceso fisiopatológico aunque ellos fueron minimizados o confundidos
en el departamento de emergencias. Ellos
incluían un síncope inexplicado, taquicardia sinusal y alteraciones
electrocardiográficas y radiológicas menores. Aunque ninguno de esos puntos son
específicos de disección aórtica aguda debieran haber por lo menos sugerido el
proceso y haber motivado la realización de otros procedimientos diagnósticos en
forma urgente. El diagnóstico temprano es esencial en esta situación dado que
el tratamiento de la disección aórtica incluye una urgente evaluación
quirúrgica, posible terapia con beta bloqueantes, y por supuesto haber evitado
la terapia con anticoagulantes ya que el tratamiento de este proceso difiere
sustancialmente del de un síndrome coronario agudo después del uso de cocaína,
condición con la que suele frecuentemente ser confundida la disección aórtica
aguda. (1,2)
La aproximación
diagnóstica y terapéutica en un paciente con dolor torácico asociado al uso de
cocaína es dificultoso dado el amplio espectro de enfermedades asociadas con el
uso recreacional de esta droga. (5,6) Aunque las condiciones que ponen en
riesgo la vida tales como la insuficiencia coronaria, miocarditis aguda,
arritmia ventricular y disección aórtica han sido reportadas asociadas al uso
de cocaína (2,3), la mayoría se presentan a la sala de emergencias con dolor
torácico después del uso de cocaína con una tasa de sobrevida al año de 90 por ciento
(7)
La evaluación
inicial de un paciente con dolor torácico asociado a cocaína es usualmente
enfocado (como lo fue en este caso), en descartar infarto de miocardio dado que
es la complicación cardiovascular más común asociada a cocaína. (5) Como el infarto
de miocardio, la disección aórtica después del uso de cocaína es considerada
debido a un rápido aumento en la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca
como resultado de estimulación simpática causados por la inhibición de la
recaptación de epinefrina y norepinefrina en la sinapsis neuronal. (2) Estos
cambios súbitos aumentan las fuerzas de rozamiento (shear stress) en la aorta
torácica lo que resulta en pequeños “nicks” o desgarros de la íntima que pueden
entonces propagarse en forma anterógrada a lo largo de la aorta y en forma
retrógrada hacia los vasos coronarios y el pericardio. Además de los cambios
súbitos en las fuerzas de roce, una debilidad estructural inherente a la pared
arterial tal como la que se ve en el síndrome de Marfan u otras enfermedades
del tejido conectivo son consideradas necesarias para la iniciación de la
disección. (8,9) Las disecciones aórticas son clasificadas de acuerdo a la
localización. La clasificación más común es la de Stanford que las divide en
las que comprometen la aorta ascendente (tipo A), y aquellas que comprometen la
aorta descendente (distal a la subclavia izquierda) (tipo B).
La presentación
clínica de la disección aórtica es altamente variable dependiendo de su
localización, extensión, y presencia o ausencia de complicaciones de órganos
blanco; el dolor agudo punzante en el
tórax y en la parte dorsal alta es el síntoma de presentación más común. (10)
El síncope también es frecuente y se presenta en 9 por ciento de los pacientes.
(10) La confianza en los síntomas clásicos y los signos clásicos del examen
físico y la radiografía de tórax son de valor limitado, ya que la ausencia de
pulsos, soplos regurgitantes, y ensanchamiento del mediastino o contorno
aórtico anormal están a menudo ausentes o no son reconocidos. Aunque los
hallazgos en el electrocardiograma son inespecíficos en la disección, siempre
debe realizarse un electrocardiograma para descartar isquemia o infarto.
Una vez que se
sospecha la disección el tiempo es crítico. El diagnóstico rápido y la toma de
conciencia de las posibles complicaciones es esencial y un tratamiento
quirúrgico apropiado debe ser instituido inmediatamente. La mortalidad
hospitalaria es de 27 por ciento con la mayoría de las muertes produciéndose
rápidamente una vez comenzado los síntomas. (10) Un ecocardiograma
transtorácico parece ser útil como studio inicial en pacientes con disecciones
de tipo A para el cual la sensibilidad es de 78 a 100 por ciento. (11) Además,
el eco transtorácico puede descubrir datos no sospechados tales como
regurgitación valvular y derrame pericárdico. Aunque los criterios
ecocardiográficos típicos para disección aórtica (un flap ondeando en la
íntima o el desplazamiento central de la calcificación de la íntima) estaban
ausentes en este caso, un hemopericardio con taponamiento y raíz aórtica
dilatada estaban presentes y sugerían disección.
No se llevó a cabo
el drenaje percutáneo del líquido pericárdico, a pesar de que es el tratamiento
más común en cualquier taponamiento cardiaco con inestabilidad hemodinámica
debido a que el drenaje puede haber conducido a una rápida restauración de la
presión arterial así como una extensión de la disección y sangrado pericárdico.
(12) En lugar de ello se llevó a cabo una exploración quirúrgica de urgencia
con reparación de la aorta ascendente, de la válvula y la raíz aórtica.
En este paciente el
evitar estrictamente el uso de cocaína es tan importante como un cuidadoso
seguimiento médico. Sin embargo, los consumidores de cocaína tienen
frecuentemente problemas psicológicos y cognitivos que requieren programas de terapias de
recuperación altamente especializados. (13)
El tratamiento suele complicarse en estos pacientes por el uso
simultáneo de otras sustancias como el alcohol. (3) Hay altas tasas de recaídas
aun con el uso óptimo de farmacoterapia, psicoterapia y terapias conductuales.
(13) El pronóstico a largo plazo en este paciente va a depender finalmente de
si continúa con el uso de cocaína u otras drogas.
Conclusiones del
caso.
Dolor torácico
punzante irradiado a ambos hombros, mareos, sudoración seguidos de pérdida de
conocimiento y movimientos involuntarios de brazos y piernas… Nada bueno parece
estar pasando. Lo primero que piensa un médico frente a esta situación es en
una catástrofe vascular, síndrome coronario agudo, tromboembolismo pulmonar,
disección aórtica. Este último diagnóstico diferencial casi siempre considerado
en estas listas mentales es probablemente el peor escenario posible y es el
cuadro frente al que no queremos enfrentarnos nunca.
Después de varios
años del ejercicio de la medicina y sobre todo los profesionales que se
especializan en emergencias, o aquellos que han hecho su experiencia por
servicios de guardias, urgencias, unidades coronarias, unidades de terapia
intensiva, o aun los clínicos que ocasionalmente son consultados por cuadros
agudos en domicilios tienen en su haber muchas anécdotas referidas a sus
experiencias con disección aórtica. Por lo pronto yo tengo algunas. Recuerdo
durante la residencia después de una cirugía exitosa de una disección aórtica
aguda, un amigo y compañero de trabajo (técnico de laboratorio), relataba cómo
había sido el comienzo de su enfermedad: “caminaba por uno de los pasillos del
Hospital San Martín de La Plata cuando sentí súbitamente un dolor desgarrante,
de la máxima intensidad posible localizado en la región interescapular que me
atravesó. En ese momento no tuve dudas de que había sido acuchillado por la
espalda y por eso giré bruscamente en un intento de mirar la cara del que me
había atacado. Después no recuerdo más nada”. Esa descripción me enseñó una
diferencia con el síndrome coronario agudo y es que en la disección, el ACMÉ
DOLOROSO ES SIEMPRE INICIAL. El dolor es máximo DE ENTRADA. El dolor coronario
se toma segundos o minutos en alcanzar su punto de mayor intensidad y nunca es
máximo de entrada. Y por eso, nunca olvido desde entonces interrogar sobre esta
característica del dolor. “Punzante”, o “desgarrante” son términos que suelen
utilizar los pacientes en un intento de explicar la característica del dolor y
no utilizan la palabra “opresivo” ni “garra” o “presión” a no ser que estén
cursando isquemia asociada por disección del ostium de alguna coronaria. Estas
sutilezas del interrogatorio son definitorias a la hora de la generación de hipótesis diagnósticas y
hacen que con los años uno aprenda a “preguntar bien”
En una ocasión
recibí la llamada al celular de la esposa de un paciente diciéndome que su marido estaba internado en terapia intensiva por un ataque cerebral. A mi
llegada soy recibido por el médico a
cargo quien me dice: “fue un AIT (ataque isquémico transitorio), y ya
está recuperado. Cursó una hemiparesia con pérdida de conocimiento que duraron
minutos pero ya mueve los cuatro miembros y desapareció el foco neurológico. Ya
está antiagregado”. Cuando converso con el paciente y lo interrogo sobre lo que
había sentido me relata que efectivamente él no pudo mover un hemicuerpo
durante unos minutos. Le pregunto si eso había comenzado bruscamente y allí es
cuando me refiere: “inmediatamente después del dolor”. Sorprendido le digo que no
sabía que había tenido un dolor. Allí agregó que sintió bruscamente “como si se
le rajara el pecho” mientras subía una escalera, y que el dolor “era tan
intenso que me hizo transpirar y casi perder el conocimiento” Después de eso el
dolor se hizo casi imperceptibe espontáneamente, pero simultáneamente notó que estaba hemiparético. El diagnóstico
final después de la cirugía fue disección de arco aórtico con compromiso de vasos
de cuello por el flap de disección. Y
podría seguir contando otros casos interesantes y que van dejando cada uno de
ellos una enseñanza y un aprendizaje, pero este no es no es el objeto de este
espacio.
Volviendo al caso
presentado, los médicos inicialmente interpretaron el cuadro como de origen
coronario y eso es bastante lógico hasta por una cuestión de prevalencia, y
porque además el paciente no presentaba ningún signo sugestivo de disección. La
forma de comienzo del dolor no está detalladamente explicada en la historia.
Las disecciones de aorta proximales a la subclavia izquierda suelen presentar
dolor anterior mientras que las distales a ese punto suelen presentar dolor
posterior (cérvico-dorsal alto o interescapular). Nunca olvidar de estos dos
términos con que los pacientes con disección describen el dolor: PUNZANTE O
DESGARRANTE (“Sharp or tearing”), aunque hay que tener en cuenta algo, HAY
DISECCIONES INDOLORAS!!! Generalmente esto se ve en personas añosas y a veces
aparece incidentalmente una disección aguda o antigua y el paciente no refiere haber presentado
nunca dolor.
En el caso del
paciente que nos ocupa, la presentación como dijimos planteó inicialmente
diagnósticos diferenciales entre síndrome coronario agudo, embolia pulmonar masiva y disección aórtica
torácica. Posteriormente la evolución agregó datos que orientaron
definitivamente al último de los diagnósticos ya que este explicaba todos los
signos evolutivos. Empeoramiento rápido de la condición del paciente, shock
asociado a signos de taponamiento cardiaco y sin elementos importantes de
isquemia en el electrocardiograma. En definitiva, la evolución del cuadro
permitió por un lado establecer un diagnóstico etiológico (disección aórtica),
un diagnóstico anatómico (disección de aorta ascendente intrapericárdica), y un
diagnóstico de una complicación del cuadro (taponamiento cardiaco), los cuales
hicieron que se indicara sin más estudios la cirugía inmediata que fue lo que
le salvó la vida al paciente.
Es este un ejemplo
de emergencia donde cada elemento clínico, cada dato semiológico,valorado
adecuadamente puede marcar el cambio de rumbo y la adopción de medidas que
puedan salvar la vida al paciente como finalmente sucedió.
Fuente
From the Department of Internal Medicine, University of Michigan
(B.K.N., S.S., T.J.K., K.A.E.), and the Health Services Research and
Development Field Program, Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center (S.S.) —
both in Ann Arbor.
Address reprint requests to Dr. Nallamothu at B1F245 University
Hospital, Ann Arbor, MI 48109-0022, or at bnallamo{at}umich.edu .
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