PUSTULOSIS PALMOPLANTAR.

Una mujer de 46 años de edad consultó por  erupciones pustulosas recurrentes y dolorosas  en  palmas y plantas de 5 años de evolución que se resolvían dejando una coloración marrón rojiza. No tenía psoriasis en piel ni uñas. Tenía artritis inflamatoria en pequeñas articulaciones de manos y pies, muñecas, tobillos, rodillas y ambas articulaciones esternoclaviculares y no tenía evidencias de lesiones radiológicas de artritis psoriásica en manos.

Tenía antecedentes de tabaquismo. El tratamiento previo con prednisona, metotrexato e infliximab no había mejorado sus lesiones de piel ni la artritis. El examen de sus plantas (Figura) y  palmas mostraron placas eritematosas con descamación fina, asociada a  numerosas máculas marrones y pústulas dispersas.

Plantas de pies de una mujer de 46 años que muestran finas placas eritematosas con descamación, numerosas máculas de color marrón y pústulas dispersas.  

El uso de leflunomida, condujo a una mejora dramática tanto de su artritis como de la dermopatía y se mantuvo asintomática durante 18 meses durante los cuales continuó el tratamiento.

PUSTULOSIS PALMOPLANTAR (PPP)

La pustulosis palmoplantar PPP tiene una prevalencia del 0.01-0.05%.  Sin embargo, en un departamento de dermatología la PPP no es una enfermedad rara.  Ashurst revisó la literatura que apareció antes de 1960 y es remarcable que la relación con psoriasis es tan vieja como las descripciones originales de Andrews y Barber, quienes piensan que la PPP no está relacionada vs está relacionada con psoriasis, respectivamente.

Enfors y Molin encontraron que cerca del 24% de los pacientes con PPP tienen lesiones de psoriasis en otros sitios del cuerpo, lo que es mayor que la prevalencia de psoriasis en la población general, estimada en 1-3%.

Recientemente, se han estudiado las lesiones extrapalmoplantares en pacientes con PPP.  Las lesiones comprenden lesiones símil psoriasis con eritema y escamas o pústulas solitarias. Los pacientes con psoriasis pustulosa generalizada (GPP) pueden tener lesiones pustulosas severas en palmas y plantas.  Aunque éstas co-ocurrencias sugieren alguna asociación entre PPP y GPP, no están disponibles datos epidemiológicos sólidos.  La edad de inicio de PPP es entre los 45 y 65 años, mientras que la edad de inicio de la mayoría de los pacientes con psoriasis es en la pubertad y la adultez temprana.

Sin embargo, la psoriasis de inicio tardío luego de los 40 años puede describirse como psoriasis tipo II.  La asociación de sinovitis, acné, pustulosis palmoplantar, hiperostosis y osteítis (SAPHO) sugiere que la PPP puede ser parte de una entidad distinta de la psoriasis.  En una serie de 86 pacientes con SAPHO, 23% mostraron sinovitis.  Sin embargo, las características eran distintas de la artritis psoriásica con las erosiones características.  La artritis psoriásica y Síndrome SAPHO ocurrieron en la misma familia, lo que sugiere alguna asociación con respecto al compromiso articular.  La mayoría de los pacientes con PPP eran mujeres, con porcentajes que variaban del 82% al 92%.  Las mujeres y hombres tienen aproximadamente la misma frecuencia de psoriasis.

Basado en éstas datos clínico-epidemiológicos es difícil defender que la PPP es una enfermedad distinta de la psoriasis o que debería considerarse como una manifestación especial de psoriasis.

La PPP está fuertemente asociada con el hábito de fumar: 95% de los pacientes con PPP son fumadores al inicio de la enfermedad.

El cese del hábito de fumar en pacientes con PPP resultó en una disminución de la severidad de los síntomas.

El hábito de fumar y la psoriasis están fuertemente relacionados, aunque no se ha probado una relación causal entre el fumar y la psoriasis.

Genética.

La psoriasis vulgar y la psoriasis guttata tienen una base genética similar en asociación con PSORS1, el locus mayor para éstos tipos de psoriasis.

Asumalahti y col realizaron un estudio de 156 pacientes con PPP y 120 pacientes con psoriasis guttata.  No pudieron encontrar una asociación de PSORS1 y PPP.  Ellos concluyeron que la PPP es una entidad genética distinta de la psoriasis, y podría ser causada por otros factores más que los de la región PSORS1.

Recientemente, otra observación sugiere que la PPP y la psoriasis son entidades separadas: TNF-238 y -308 promotores de polimorfismos están asociados con psoriasis vulgar y artritis psoriásica pero no con PPP.  Por lo tanto, genéticamente, la PPP es distinta de la psoriasis.  Las diferencias con respecto a los promotores de polimorfismos pueden ser relevante por el efecto de los tratamientos en los que el target es el TNF-a.

Morfología.

La PPP se caracteriza por presentar pústulas estériles en las palmas y plantas, que pueden aparecer repetidamente en meses o años.  La piel circundante tiene escamas y un aspecto eritematoso con grietas que son generalmente dolorosas.

Histológicamente, la PPP simula a la psoriasis.

La histopatología de la psoriasis revela marcada acantosis y adelgazamiento de la epidermis con elongación de las redes de cresta y una distribución focal de paraqueratosis.

También se observa un proceso inflamatorio, caracterizado por inflamación epidérmica y dérmica con linfocitos, monocitos y células polimorfonucleares.

Patogénesis.

En un estudio que involucró 22 biopsias de piel afectada por PPP, Eriksson y col encontraron neutrófilos en las pústulas y linfocitos en la dermis superior.  En el área subpustular también había grandes números de mastocitos y eosinófilos.  En la pústula, estaban presentes numerosos eosinófilos.  La relación de PPP y la inmunidad innata puede proveer una clave importante en la inmunopatogénesis de PPP y puede ayudar a delinear ésta enfermedad de la psoriasis. 

Se ha sugerido la relación entre PPP y amigdalitis, aunque no están disponibles datos epidemiológicos firmes.

La amigdalectomía, sin embargo, ocasiona una mejoría notable en pacientes con PPP con amigdalitis recurrente.

La activación de células T vía inducible co-estimulador (ICOS) en la infección local probablemete desencadene la inflamación de la piel asociada a PPP.  La expresión CCR6 en las células T de sangre periférica y amigdalas estaban up-reguladas en pacientes con PPP.

Respuesta al tratamiento.

La apariencia clínica e histopatológica de PPP y los estudios inmunológicos mencionados han mostrado que la PPP es una disregulación de la inmunidad innata con un importante factor sistémico.

La PPP es una forma especializada de psoriasis o una enfermedad separada?.

En una revisión Cochrane, Marsland y col compararon 23 ensayos que involucraron a 724 pacientes con PPP.  Había evidencia apoyando el uso de los retinoides sistémicos y PUVA oral.  La combinación de ambas terapias era mejor que los tratamientos individuales.  El uso de esteroides tópicos bajo oclusión, baja dosis de metotrexate o ciclosporina, tetraciclina y terapia con rayos Grenz pueden ser beneficiosos, aunque el nivel de evidencia es muy bajo.  El efecto de la cochicina y el PUVA tópico es poco claro.

En un análisis retrospectivo de la respuesta al tratamiento en pacientes con PPP, sólo 17 de 62 pacientes mostraron mejoría marcada a los tratamientos tópicos, lo que sugiere que la PPP debería considerarse como una enfermedad sistémica con manifestaciones localizadas.

El tratamiento con anti-TNF-a es decepcionante.  En varias publicaciones la aparición de novo de PPP se ha observado en pacientes con psoriasis en placas crónica y en artritis reumatoidea durante el tratamiento con anti-TNF-a.  Un estudio de la eficacia de etanercept en PPP fue desalentador, con baja eficacia, si alguna.  A diferencia de los tratamientos anti-TNF-a, la respuesta a anti-IL-8 fue altamente eficaz en una serie de casos de pacientes con PPP.  IL-8 es una citoquina importante en enfermedades mediadas por neutrófilos.

Conclusión

La PPP debería considerarse como una enfermedad de la inmunidad innata, que comparte algunas características con la psoriasis pero es genéticamente diferente.

La respuesta de PPP a los tratamientos es diferente de la psoriasis.  En PPP, los tratamientos antiinflamatorios tienen un valor limitado.  Se indican tratamientos sistémicos en varios pacientes.  La evidencia de eficacia y seguridad de varios tratamientos es mínima; sin embargo, los tratamientos anti-TNF-a tienen el riesgo de agravar la enfermedad.  El foco del tratamiento es la inmunidad innata.

En casos de amigdalitis recurrente, la amigdalectomía puede estar indicada.  En los tratamientos de PPP que inhiben los neutrófilos como los retinoides, metotrexate y anti-IL-8 son los mejores candidatos.  Se requieren estudios bien controlados.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La pustulosis palmoplantar (PPP) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel con un deterioro considerable de la calidad de vida caracterizado por presentar pústulas estériles y piel roja en las palmas y plantas.  La posición de PPP en relación a la psoriasis es poco clara.  Algunos autores consideran a PPP como una entidad distinta, mientras que otros categorizan a PPP como una manifestación de psoriasis.  Con relación a ésta discusión es la pregunta sobre el tratamiento de PPP.  El tratamiento de PPP debería seguir las guías de psoriasis o es una enfermedad que tiene que tratarse de una manera diferente?.  El propósito de éste artículo fue revisar las diferencias entre PPP y psoriasis y entender éstas diferencias con respecto a la patogénesis y tratamiento.

Fuente 

S CMAJ August 6, 2013 vol. 185 no. 11 First published December 3, 2012, doi: 10.1503/cmaj.121143

Journal of Dermatological Treatment. 2011; 22: 102–10

Intramed

SÍNDROME DE SAGLIKER: PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN FISIOPATOLÓGICA

Autores: Silva, Emanuel Darío; Schneider, Liliana; Haseitel Mariel

Servicio de Neurología, Clínica Médica y Endocrinología, Hospital Escuela de Agudos Dr Ramón Madariaga, Ciudad de Posadas, Provincia de Misiones

Título abreviado: Sindrome de Sagliker

Dirección postal: Dr Emanuel Darío Silva, Hospital Escuela de Agudos Dr Ramón Madariaga, drsilvaemanuel@gmail.com

Resumen:

                 El Síndrome de Sagliker (SS) es una devastadora conjunción de complicaciones asociadas al hiperparatiroidismo secundario progresivo sin tratamiento, en contexto de terapia de reemplazo renal crónico en pacientes con insuficiencia renal terminal. Su florida signo-sintomatología incluye deformaciones esqueléticas por la formación de tumores óseos pardos, debilidad muscular, depresión y polineuropatía. A pesar de su escasa descripción bibliográfica, su presencia es conocida por especialistas en nefrología. Su evolución insidiosa atenta contra su diagnóstico precoz, que también se ve propiciado en pacientes con mala adherencia al tratamiento y seguimiento médico. Su detección temprana debería estar protocolizada por medio de algoritmos de prevención clínica, diagnóstico de laboratorio y terapias farmacológicas y eventualmente quirúrgicas adecuadas.

Caso Clínico:

Paciente de sexo femenino de 27 años de edad que consulta a guardia de emergencias por deterioro del sensorio asociada a dolores osteoarticulares en forma crónica. Su peculiar aspecto  (imagen 1), llamó la atención al ingreso levantando sospechas de algún síndrome genético; su esposo aclaró sin embargo que la paciente sufrió una considerable transformación fenotípica en los últimos 5 años.

La paciente presentó a los 14 años de edad, caída de un caballo sufriendo un hematoma perirrenal por lo cual consultó varios días más tarde, requiriendo nefrectomía unilateral, desarrollando posteriormente falla renal crónica con requerimiento de terapia de reemplazo (hemodiálisis). Debido a que la paciente vivía en un medio agreste y alejado de centros de alta complejidad, y teniendo en cuenta además sus bajos recursos socioeconómicos, la adherencia a la diálisis fue deficiente, estando semanas enteras sin realizarla. Su marido describe que la paciente cambió progresivamente su apariencia, presentando descenso de estatura, deformidad dentaria y numerosos episodios de dolor e impotencia funcional articular compatibles con fracturas patológicas.

Figura 1: Fotografía de la paciente; obsérvese la deformación mandibular y el peculiar aspecto torácico en relación a los brazos.

Figura 2: reconstrucción del cráneo y macizo facial evidenciando lesiones líticas en calota y la peculiar deformación dentaria.

  

                                                 

Figura 3: Corte axial de tomografía computada de cerebro que evidencia indemnidad del parénquima cerebral con marcada hiperostosis de la calota.

                        

Figura 4: Signos radiológicos de osteopenia con aplastamiento del cuerpo de L3 y

lesiones líticas en prácticamente todos los huesos.

    

Figura  5: imágenes sugestivas de tumores pardos en mandíbula.

Figura 6: imágenes sugestivas de tumores pardos en calota craneana.

         

Foto 7: Lesiones líticas en vértebra dorsal        

Foto 8: severa deformidad de la caja torácica condicionante del defecto restrictivo en esta

paciente.

Figura 9: Rx panorámica de pelvis donde se ven lesiones óseas líticas.

Ante estos datos se realizó analítica básica de laboratorio que reveló anemia normocítica normocrómica con eritrosedimentación mayor a 150mm/1ºhora, glucemia normal, hipercalcemia severa (calcio corregido 13,04). Se realizó TC de cerebro y torax que reveló parénquima cerebral indemne con extensa hiperostosis con múltiples tumores óseos pardos en la calota craneana y el macizo facial (Figuras 2, 3, 5 y 6) lesiones que se comprobaron además en todos los huesos largos por radiografía digital (Figura 4).

Ante la sospecha de hiperparatiroidismo secundario se realizó dosaje de Paratohormona que arrojó resultado de 1125pg/ml.

En la figura 9 se puede observar las imágenes líticas en columna y pelvis.

La paciente mejoró rápidamente luego de la corrección del medio interno, en relación a ulteriores sesiones de hemodiálisis. Se constató además al examen físico diplejía facial, fatiga extrema aún mejorado el perfil de medio interno y arreflexia osteotendinosa, sumada a hipotrofia muscular.

Con estos datos se determinó la presencia de signos y síntomas compatibles con Síndrome de Sagliker.

La paciente evolucionó presentando sin embargo severa fatiga, disnea clase funcional IV debido a defecto restrictivo asociado a la deformidad torácica (Figura 8)  y mal control del dolor por lesiones óseas. Discutido con la familia las posibilidades terapéuticas, se decidió realizar paratiroidectomia subtotal en cuyo postoperatorio diferido la paciente falleció.

Historia

EL síndrome de Sagliker fue descripto en el año 2004 por Sagliker et al. Consiste en hallazgos fenotípicos de deformidad facial y corporal que invariablemente afean el aspecto del paciente (en lengua anglosajona “The uglyfing human face síndrome”) presentando severas  deformidades craneales, cambios mandibulares y maxilares, extrusión dentaria severa, cambios en la forma de los dedos y trastornos de la esfera psico-afectiva, predominando la depresión. Estos cambios suceden en el paciente expuesto a un hiperparatiroidismo secundario sin tratamiento. Si bien existen descripciones de este síndrome en pacientes con terapia de reemplazo renal en la década del 70, no se profundizó su descripción ni fisiopatología sino hasta el año 2004, cuando el Dr Sagliker reúne una serie de 25 pacientes en Turquía 1.

Fisiopatología

 Cuando el filtrado glomerular disminuye por debajo de 40 ml/min, se observa hiperfosfatemia que se acompaña de una disminución del calcio sérico lo que genera hiperparatiroidismo. A consecuencia del aumento de la parathormona, se logra reducir la reabsorción tubular de fósforo e incrementar su eliminación renal corrigiendo parcial o totalmente la hiperfosfatemia a expensas del mantenimiento de una hipersecreción de paratohormona. Por otra parte, la paratohormona, también al aumentar la reabsorción ósea, incrementa la calcemia. Los progresivos descensos de función renal van escalonadamente agravando este mecanismo que perpetúa la situación de hipersecreción de la hormona que, en etapas avanzadas de insuficiencia renal, no logra a pesar del hiperparatiroidismo, corregir la hiperfosfatemia. La disminución de la masa renal funcionante en la insuficiencia renal crónica y la presencia de hiperfosfatemia condiciona, cada una de ellas, y por mecanismos diferentes, una disminución de la síntesis 1,25- dihidroxicolecalciferol (calcitriol), forma activa del complejo de la vitamina D. Este déficit de calcitriol tiene como principales consecuencias una disminución de la absorción intestinal de calcio y una resistencia esquelética a la acción de la parathormona, que favorecen el desarrollo de hipocalcemia y por consiguiente de hiperparatiroidismo secundario. Además, el efecto inhibidor directo del calcitriol sobre la síntesis de parathormona, disminuye con el descenso de sus niveles, favoreciéndose también por este mecanismo el desarrollo de hiperparatiroidismo.

 Dichos cambios incluyen cambios subperiósticos, osteosclerosis, tumores pardos por exceso de actividad osteoclástica y osteoporosis con aspecto de huesos en patrón de sal y pimienta₁, constituyendo en forma global el amplio espectro de cambios esqueléticos conocidos con la denominación de osteodistrofia renal₂.

Estudios recientes parecen demostrar anormalidades cromosómicas en estudios citogenéticos, teniendo en cuenta que no todos los pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal a largo plazo desarrollan la enfermedad. Un estudio multicéntrico reciente de metodología caso control8, comprueba ausencia de alteraciones en el eje tiroideo o hipofiso-gonadal que expliquen una especial susceptibilidad a alteraciones del crecimiento en los pacientes con SS; evidencian sin embargo mutaciones en el gen GNAS1 en un 40% de los individuos con SS.

Características Clínicas

El espectro de manifestaciones clínicas del Síndrome de Sagliker es amplio e incluye:

*Manifestaciones esqueléticas: quizás los más evidentes y reconocidos debido a su grosera magnitud. Los cambios óseos antes mencionados generan un descenso de la estatura marcado en estos pacientes, secundario a aplastamientos vertebrales, alteración del eje espinal _{Foto 4} y deformidad de huesos largos. Las deformidades cráneo-faciales son evidentes con extrusión dentaria y piezas dentarias de forma irregular; la formación de tumores pardos a predominio maxilar generan un conflicto de espacio en la luz de la cavidad oral, con dificultad masticatoria y deglutoria ₁. Estos cambios generan dolores óseos generalizados y fracturas patológicas. Sagliker ha descripto en su serie original de pacientes una deformidad digital peculiar con desviación superior de la tercera falange de todos los dedos que no pudimos corroborar en nuestra paciente.

* Manifestaciones neurológicas: los más comunes son inherentes a la falla renal crónica siendo más frecuentes la astenia, trastornos del sensorio (incluidas manifestaciones de encefalopatía urémica). Es común la presencia de polineuropatía sensitiva simétrica distal y neuropatías por compresión, en especial síndrome de túnel carpiano. La falla renal crónica acelera los procesos que generan arteriosclerosis por lo que la incidencia de enfermedad cerebrovascular en estos pacientes es alta ₇. La incidencia de epilepsia en pacientes con falla renal crónica es mayor que la descripta en la población general. Ha sido bien descripta además la pérdida auditiva en un tercio de los pacientes_5.

*Manifestaciones psiquiátricas: la depresión sea quizás el trastorno con más morbilidad en estos pacientes; las causas asociadas más lógicas a este trastorno son la pérdida de la función renal y la consecuente dependencia a una terapia de reemplazo, la alteración del rol personal en el núcleo familiar y social, la alteración de habilidades físicas y cognitivas y trastornos de la esfera sexual como pérdida de libido o potencia sexual.

Tratamiento

En la osteodistrofia de alto remodelado como la existente en el sindrome de Sagliker, la prevención se basa en corregir precozmente los factores etiopatogénicos: deficiencia de calcitriol, hipocalcemia e hiperfosfatemia. En etapas precoces de la insuficiencia renal (clearence de creatinina de hasta 40 ml/min) el control del fósforo sérico se puede lograr simplemente con una dieta sin exceso de proteínas. En cambio, ya puede existir tendencia a la hipocalcemia para lo que puede ser necesario el uso de suplementos de calcio o dosis bajas de metabolitos activos de la vitamina D. Cuando la función renal cae por debajo de 40 ml/min, el déficit de calcitriol es evidente y deben emplearse metabolitos de la vitamina D con un control estricto de la calcemia que puede elevarse.

En enfermos en diálisis, el nivel de fósforo no debe exceder 5,5 mg/dl. El tratamiento debe ser precoz, mediante restricción de la ingestión de fósforo y empleo juicioso de quelantes (carbonato cálcico, acetato cálcico, hidróxido de aluminio, sevelamer) cuando el producto CaxP supera el valor de 60. El hidróxido de aluminio es muy efectivo como quelante del fósforo, pero puede producir toxicidad por aluminio, por lo que debe utilizarse sólo como última alternativa.

La prevención y el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario precisa la utilización de calcitriol. El calcitriol y el resto de metabolitos activos de la vitamina D (por ejemplo, calcidiol), reducen la síntesis de PTH por efecto directo sobre los receptores de la glándula paratiroides y por su capacidad de incrementar el calcio sérico. Además de estos efectos, los metabolitos de la vitamina D aumentan la absorción de fósforo y no es raro observar que después de instaurarse el tratamiento con calcitriol, los niveles de fósforo se incrementen, hecho que dificulta la corrección del hiperparatiroidismo. En enfermos con hiperparatiroidismo secundario se usan dosis suprafisiológicas de calcitriol que se aumenta de forma proporcional a la magnitud del hiperparatiroidismo. No obstante, existen muchas situaciones en las que no se consigue un control adecuado (por ejemplo en el hiperparatiroidismo intenso con hipercalcemia e hiperfosforemia) por lo que, como en los casos de funcionamiento autónomo paratiroideo, el tratamiento de elección es la paratiroidectomía _3-4.

En el caso de esta paciente deberíamos hablar de hiperparatiroidismo terciario, ya que las paratiroides, debido al estímulo crónico comienzan a desarrollar una actividad autónoma con un sustrato adenomatoso, y que ya no responde al estímulo de la hiperfosfatemia sino que aumenta sus niveles plasmáticos y llega a producir hipercalcemia en lugar de la característica hipocalcemia del hiperparatroidismo secundario.

Conclusión

El síndrome de Sagliker constituye un oxímoron más de la medicina actual, en la que grandes avances se mezclan con viejas enfermedades sin tratamiento adecuado. A pesar de los increíbles avances de la medicina en todas sus áreas, siguen existiendo casos de severos casos de deformidad esquelética por hiperparatiroidismo secundario o terciario no tratado. No obstante los escasos reportes en la literatura de este síndrome, una encuesta dirigida a nefrólogos de nuestra región permite saber que muchos médicos reconocen la apariencia sindromática de estos pacientes, aunque no estén familiarizados con el epónimo o su fisiopatología.

 Este síndrome es especialmente peculiar dentro de las enfermedades que deforman el fenotipo humano, ya que es una dolencia adquirida y los cambios habitualmente se instauran en personas que han vivido por largo tiempo vidas normales. Lo que parece ser un denominador común en los pacientes que sufren de esta terrible dolencia, es que han desarrollado la terapia de hemodiálisis en forma tardía, bajo deficientes controles o con mala adherencia al tratamiento, como en el caso de la paciente que describimos.

El grado de deformación que pueden sufrir estos pacientes es grotesco y el impacto psicológico severo; si bien las deformaciones esqueléticas podrían detenerse con un adecuado tratamiento, una vez instauradas son irreversibles. EL impacto emocional generado por el cambio fenotípico es severo, y causa de gran discapacidad en los pacientes evaluados con este síndrome.

Consideramos que se deberían tomar medidas globales para consensuar la detección precoz y el tratamiento adecuado del florido espectro de la osteodistrofia renal, con el fin de evitar a mas pacientes esta penosa dolencia.

Bibliografía:

1.       Sagliker Y et al    Sagliker syndrome: uglifying human face appearance in late and severe secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Semin Nephrol. 2004 Sep; 24(5):449-55.

2.  J.B. Cannata, Osteodistrofia renal:clasificación y concepto actual NEFROLOGIA. Vol. XV. Suplemento 1, 1995

3. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKDMBD). Kidney Int. 2009, 76(Suppl. 113), S1.

4. Grzegorzewska A, Kaczmarek-leki V A case of severe long-term secondary hyperparathyroidism (Sagliker syndrome) in a patient treated with intermittent hemodialysis  NEPHROL. DIAL. POL. 2011, 15, 57-60)

5. Erkan AN et al Audiological Findings in Chronic Kidney Disease Patients With Sagliker Syndrome Journal of Renal Nutrition, Vol 20, No 5S (September), 2010: pp S56–S58
6. J. I. Chang, P.M. Som, W. Lawson Unique Imaging Findings in the Facial Bones of Renal Osteodystrophy AJNR Am J Neuroradiol Apr 200728:608–09
7. Giray S Neurologic Manifestations in Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in severe and Late Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure Patients Journal of Renal Nutrition, Vol 16, No 3 ( July), 2006: pp 233-236
8. Yildiz I, International Evaluation of Unrecognizably Uglifying Human Faces in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Kidney Disease. Sagliker Syndrome. A Unique Catastrophic Entity, Cytogenetic Studies for Chromosomal Abnormalities, Calcium-Sensing Receptor Gene and GNAS1 Mutations. Striking and Promising Missense Mutations on the GNAS1Gene Exons 1, 4, 10, 4 Journal of Renal Nutrition, Vol 22, No 1 (January), 2012: pp 157-161
9.  

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ATENEO "HOSPITAL PINTOS" 14/08/2013. VARÓN DE 22 AÑOS CON PSICOSIS SECUNDARIA A EPILEPSIA DE LÓBULO TEMPORAL.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 22 años de edad internado en Servicio de Salud Mental desde 2008 (orden judicial).

El motivo de la institucionalización fue: conductas disruptivas, episodios de agresividad. El paciente presenta cuadros de agresividad con agresión física a terceros que aparecen sin motivo y sin previo aviso.

En la evaluación existe desorientación temporoespacial, interceptación del curso del pensamiento, interpretaciones delirantes.

ANTECEDENTES

Crisis epilépticas desde la infancia (crisis parciales complejas) con síntomas psíquicos.

 EEG patológicos (Imágenes)

Se pueden apreciar ondas agudas en el trazado en proyección de región anterior del lóbulo temporal.

 RMI cerebro: esclerosis mesial (imágenes)

Disminución de tamaño de la región del hipocampo en un corte coronal de RMN.

Hiperintensidad en secuencia FLAIR. 

                   

Se define a la epilepsia temporal (ET), como una enfermedad del neurodesarrollo.

Las crisis originadas en el lóbulo temporal, son diversas, dada la complejidad de las conexiones.

La sintomatología ictal se divide:

1. subjetiva
2. objetiva

SINTOMATOLOGÍA SUBJETIVA:

• Síntomas psíquicos.
• Autonómicos.
• Sensoriales.
• Sensitivos.

Se llaman auras epilépticos y señalan el sitio de origen de las crisis.

SINTOMATOLOGÍA OBJETIVA:
Incapacidad del individuo de comportase adecuadamente con confusión o amnesia de ese evento.
Mas del 50 % de las crisis complejas se acompañan de fenómenos motores.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN EPILEPSIA DE LÓBULO TEMPORAL (ELT)

Disfunción cognitiva.

Psicosis (preictal, ictal, posictal, interictal).

Disforia.

Trastorno de la personalidad.

Ansiedad/fobia.

Trastornos psiquiátricos inducidos por anticonvulsivantes.

Diagnostico de nuestro paciente:

Psicosis interictal

EPICRISIS

Paciente de 22 años interpretado previamente como una enfermedad psiquiátrica y tratado en consecuencia con mala respuesta al tratamiento antipsicótico. Evaluado posteriormente se establece el diagnóstico de epilepsia del lóbulo temporal con documentación electroencefalográfica interictal y alteraciones en la resonancia magnética que evidencian un sustrato patológico correspondiente a esclerosis mesial. Tratado con anticomiciales el paciente presenta buena respuesta inicial para recaer con las crisis comiciales después de un tiempo como es característico de este trastorno naturalmente progresivo.

En conclusión el diagnóstico es epilepsia de lóbulo temporal con manifestaciones psiquiátricas las cuales persisten más allá de las crisis por lo que lo interpretamos como psicosis interictal.

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Las epilepsias  son un grupo de condiciones heterogéneas que incluyen convulsiones recurrentes como componente esencial. Síndrome epiléptico es una constelación de síntomas, que incluye convulsiones, signos y otros hallazgos que tienden a ocurrir juntos y definen el fenotipo. La clasificación internacional de síndromes epilépticos y epilepsias publicado en 1989 las organiza en parciales y generalizadas así como idiopáticas o sintomáticas. Las epilepsias parciales son también referidas como focales o epilepsias relacionadas con la localización.

La mayoría de las epilepsias parciales son ya sea sintomáticas (por ejemplo de causa conocida), o criptogenética, que significa que existe una causa estructural focal presunta que no puede ser identificada con las actuales técnicas de imágenes. Si el paciente se somete a cirugía de la epilepsia, la causa es a veces definida anatomopatológicamente en forma subsecuente. Las epilepsias parciales idiopáticas se refieren a un grupo de síndromes que usualmente se presentan en la niñez, que son generalmente benignos y presumiblemente tienen un origen genético.

Las epilepsias sintomáticas relacionadas a localización son por definición el resultado de una anormalidad cerebral, aun aunque no siempre puede ser identificada. Esos casos representan la típica epilepsia “de comienzo en el adulto”, aunque son comunes también  en la niñez. Si se encuentra la causa o esta es ya conocida se dice que es una epilepsia sintomática. Si los estudios de imágenes son normales, la causa permanece siendo desconocida y en tal caso se dice que es una epilepsia criptogenética. La esclerosis mesial es la epilepsia parcial sintomática más comúnmente identificada.

Esclerosis Temporal Mesial.

La esclerosis temporal mesial (ETM), también llamada esclerosis hipocampal es la causa DE BASE MÁS común de epilepsia del lóbulo temporal. El examen anatomopatológico muestra pérdida de neuronas en el hipocampo afectando predominantemente la región hilar del hipocampo, CA1, CA3, CA4, y el giro dentado con relativo respeto por la región CA2.  Generalmente hay afectación bilateral aunque siempre hay un lado predominante. La reorganización de la red neuronal en respuesta a la pérdidad de células probablemente sea lo que favorece o directamente causa la epileptogénesis.

La patogénesis de la ETM no se conoce completamente. Existe generalmente antecedentes de convulsiones febriles en la temprana infancia. Las convulsiones febriles son generalmente de larga duración. En algunos pacientes y familiares, hay factores genéticos que parecen influenciar tanto el desarrollo de convulsiones febriles como más tarde de epilepsia del lóbulo temporal. Algunos estudios de neuroimágenes sugieren que factores del neurodesarrollo pueden contribuir al desarrollo tanto de convulsiones febriles como de epilepsia de lóbulo temporal.

En un subgrupo de pacientes con ETM quienes se presentan por primera vez en la vida adulta es posible que una encefalitis límbica autoinmune pueda ser la causa.

Las imágenes de RMN se correlacionan con observaciones anatomopatológicas que demuestran atrofia hipocampal y una intensidad de señal anormal en T2 en el hipocampo que se ven mejor en cortes coronales finos de 2 mm a través del hipocampo. El cambio de señal sin atrofia es un hallazgo relativamente inespecífico y puede ser visto en hasta el 30 por ciento de pacientes normales. Anormalidades bilaterales en la RMN se ven  en el 20 por ciento de los pacientes. Los pacientes adultos sin epilepsia de lóbulo temporal pero con antecedentes de convulsiones febriles en la niñez a veces presentan cambios similares en la RMN.

Más del 80 por ciento de los casos de epilepsia de lóbulo temporal asociada con ETM se manifiestan antes de los 16 años pero los casos se pueden presentar por primera vez desde la infancia y hasta los 32 años. Clínicamente la ETM parece ser un trastorno progresivo. Las crisis son controladas al principio con drogas antiepilépticas pero pueden reaparecer y hacerse médicamente intratables en hasta el 60 a 90 por ciento de los pacientes. A menor edad de presentación de las convulsiones febriles mayor refractariedad e intratabilidad del cuadro.

La asociación entre ETM y síntomas neuropsiquiátricos son controversiales. Las alteraciones asociadas de la memoria y cognición son reportadas fecuentemente aunque es probable que estas pueden también ser el resultado de crisis más frecuentes y de los efectos colaterales de las drogas utilizadas. A más severas alteraciones cognitivas más severas alteraciones y más bilaterales en la RMN. Existe asociación entre ETM y depresión, ansiedad y otras comorbilidades psiquiátricas. 

Sin embargo, existe evidencia creciente que las alteraciones neurológicas en pacientes con ETM se extienden más allá del lóbulo temporal y pueden comprometer tanto estructuras de  sustancia gris como de sustancia blanca en el lado contralateral u homolateral así como del cerebelo. Algunos estudios han correlacionado el grado de alteraciones extahipocampales con déficits neuropsiquiátricos.   

CLÍNICA Y ELECTROENCEFALOGRAMA

La clasificación semiológica de las epilepsias intenta asociar los hallazgos clínicos con el foco neuroanatómico de origen de las crisis. Sin embargo, la localización basada en la clínica y la electroencefelografía  solas es a menudo imprecisa. Puede ocurrir que el foco convulsivo asiente en una región del cerebro clínicamente silente o inaccesible al registro EEG. También la actividad convulsiva a menudo se disemina rápidamente de una región del cerebro a otra y oscurece el foco original de la convulsión. Como resultado de ello, los síntomas clínicos y la actividad EEG  pueden reflejar compromiso regional cerebral pero no necesariamente el sitio neuroanatómico de origen.

En forma similar no siempre es posible distinguir convulsiones generalizadas primaras focales en base a la historia clínica sola. Un aura sugiere inicio focal por ejemplo convulsión focalizada. Mientras que el paciente con convulsiones generalizadas a veces reportan síntomas inespecíficos que pueden sugerir aura, los síntomas sensoriales altamente específicos tales como auras olfatorias, son altamente diagnósticas de epilepsia parcial.

El EEG interictal puede ser normal. Cuando es anormal muestra espigas focales u ondas agudas. El EEG ictal (si es registrado) usualmente muestra una descarga focal o regional en el inicio. Con un EEG interictal normal, el diagnostic de epilepsia parcial se basa en los síntomas clínicos. Mientras el EEG es un importante test diagnóstico en la evaluación de un paciente con posible epilepsia, hay varias razones por las que el EEG solo no puede ser usado para hacer o descartar un diagnóstico específico de epilepsia.

EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL MESIAL.

La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) es la localización más común de las epilepsias focales. La mayoría de ellas  se localizan en el lóbulo mesial temporal (hipocampo, amígdala y giro parahipocampal). 

La esclerosis mesiotemporal (hipocampal) es el sustrato de base más común de la ELT mesial (81 por ciento). Las infecciones del sistema nervioso central (por ej encefalitis), trauma cefálico, hamartomas, tumores gliales, encefalitis límbica, malformaciones vasculares y congénitas y el sufrimiento perinatal  son otras causas

CUADRO CLÍNICO

Las crisis parciales complejas son la manifestación más común de la ELT mesial. Alrededor de un tercio de los pacientes tienen convulsiones tónico clónicas generalizadas además de las crisis parciales complejas. Sólo unos pocos pacientes con ELT mesial desarrollan estado de mal epiléptico. Las  características distintivas de las crisis de  ELT mesial incluyen las siguientes:

*Un “aura” (una crisis parcial simple con síntomas sensoriales), ocurre en la mayoría de los pacientes, a menudo con elementos relativamente específicos para ELT incluyendo sensación de “hinchazón” gástrica (a menudo asociada a la sensación de vacío producido por la “montaña rusa”), y fenómenos psíquicos o experiencias tales como el “deja vu”, “jamais vu”, o sensación de miedo. Las auras gustativas u olfatorias son menos comunes pero son relativamente específicas de ELT. Las auras pueden ocurrir aisladas como crisis parciales simples o pueden preceder a una crisis parcial compleja. En cualquier caso los pacientes con ELT mesial usualmente recuerdan el aura.

*Las crisis parciales complejas usualmente se manifiestan con cesación de la actividad, mirada fija y duran entre 30 y 120 segundos. Los pacientes están durante ese tiempo en un estado de inconsciencia y no responden durante ese período. Ocasionalmente tales pacientes se presentan con ataques amnésicos, pero un interrogatorio más detallado o la observación de las crisis revela la presencia de alucinaciones olfatorias, otras auras o automatismos ictales.

*Los automatismos son comunes y ocurren en alrededor de 60 por ciento de las crisis parciales complejas de las ELT mesiales. Estos automatismos son movimientos repetitivos, estereotipados, sin objetivo o sentido. En las ELT estos son típicamente leves, afectando las manos  (movimientos con intento de tomar cosas, movimientos de arrojar una pelota etc), y de la boca (movimientos masticatorios, relamido).

*Elementos de lateralización pueden ocurrir después de una crisis parcial compleja o de una crisis secundariamente generalizada. Los automatismos unilaterales son usualmente homolaterales al foco convulsivo mientras que las posturas distónicas ocurren invariablemente del lado contralateral. La desviación de la cabeza en el inicio de la crisis es homolateral a la lesión; cuando ocurre más tarde es contralateral. Estos movimientos tardíos de la cabeza tienen un carácter más forzado y son caracterizados como “versivos”. La actividad clónica contralateral es relativamente inusual. Los hallazgos de lateralización en el contexto de la esclerosis temporal mesial deben ser interpretados con alguna precaución dado que muchos pacientes tienen focos bilaterales independientes.  

*Conductas menos comúnmente observadas en las crisis del lóbulo temporal incluyen conversaciones ictales ( “ictal speech”) y vocalizaciones, conductas afectivas ( risas, llantos, o miedos), conductas de hiperactividad motora usualmente asociadas a crisis del lóbulo frontal, las llamadas conductas de huida (leaving behavior) (caminar o salir corriendo).

*Confusión post ictal que usualmente dura minutos  pero puede complicarse por psicosis. La hemiparesia post ictal puede ocurrir y ser contralateral al foco convulsivo, y la afasia post ictal puede ocurrir en una crisis del hemisferio dominante. Limpiarse la nariz con la mano homolateral al foco comicial inicial es un evento post ictal común en la ELT mesial. La deambulación errante o sin rumbo post ictal no es específico de la ELT pero se ve más a menudo en crisis temporales que en extratemporales.

HALLAZGOS ELECTROENCEFALOGRÁFICOS

El EEG interictal cuando es anormal muestra típicamente ondas agudas epileptiformes en la región temporal. Esas ondas son máximas en los electrodos colocados en las regiones temporales anterior y media (Imagen).

El EEG ictal muestra un ritmo relativamente bien definido que produce descargas características con un rango usual tetha (imagen)

Presentaron:
Dra Claudia Sirote: Servicio de Neurología Hospital Ángel Pintos de Azul
Dr Miguel Copello: Sección Neurocirugía Hospital Ángel Pintos de Azul
Dra. Natalia Soriani: Servicio de Psiquiatría Hospital Ángel Pintos de Azul

TATOO SARCOIDOSIS.

Un paciente de 34 años de edad consultó porque su tatuaje se había puesto rojo, descamativo y doloroso desde hacía 5 meses.  Durante el mismo período, presentó  visión borrosa fluctuante en ambos ojos, con dolor y fotofobia asociados. En estos cinco meses agregó ocasionalmente disnea de esfuerzo.  No tenía antecedentes de dolor en las articulaciones ni otras lesiones en piel. En el examen físico cada tatuaje estaba inflamado y duro con descamación superficial.

Se sospechó sarcoidosis y se administró un corticoide tópico potente. Se estudió al paciente por oftalmología y neumonología. Una biopsia de piel mostró granulomas no necrotizantes negativos para ácido-alcohol resistentes y  hongos.

A)    Fotomicrografía que muestra inflamación dérmica sin compromiso de la epidermis suprayacente (hematoxilina eosina bajo aumento)

B)    Fotomicrografía mostrando granuloma sarcoide perianexial con células epitelioides, y células gigantes de Langhans (flechas), linfocitos y células plasmáticas (hematoxilina eosina a mayor aumento)  No se vio necrosis

Los análisis de sangre mostraron hipercalcemia y un nivel anormalmente alto de  enzima convertidora de angiotensina. Una TC de alta resolución mostró aumento difuso de intersticio pulmonar pero no mostró adenopatías mediastínicas. El diagnóstico de sarcoidosis se fundamentó  por la presencia de granulomas sarcoideos cutáneos,  uveítis granulomatosa y cambios pulmonares sugestivos.

Reacciones cosméticas en tatuajes en pacientes con sarcoidosis, se han reportado desde 1952.

 La causa  sigue siendo desconocida. Este hallazgo puede ser una manifestación cutánea de  sarcoidosis en la que el pigmento del tatuaje actúa como un nido para la formación de granulomas; tales reacciones pueden ser la única manifestación cutánea de sarcoidosis. Alternativamente, la propagación sistémica del pigmento del tatuaje podría causar una reacción en otros sitios, simulando sarcoidosis sistémica Sin embargo, si otras características clínicas están presentes como uveítis o afectación pulmonar, se debe considerar la posibilidad de sarcoidosis sistémica.

En otras palabras, existe controversia sobre si la “tatoo sarcoidosis” es una reacción del pigmento en un paciente con sarcoidosis hasta entonces desconocida o bien es una enfermedad inducida por pigmentos es decir que el pigmento obra como inductor de una sarcoidosis sistémica.

Existen varias hipótesis pero una de ellas es que los pigmentos del tatuaje podrían ocasionar un estímulo antigénico crónico que conduce a un desequilibrio Th1/Th2 en un individuo genéticamente predispuesto, lo que desencadenaría una sarcoidosis.

Esto se basa en la demostración de pigmento dentro del granuloma en el tatuaje, así como pigmento de similares características en sitios no cutáneos de la inflamación granulomatosa (a distancia). En el examen histopatológico se ven gránulos de pigmento, o macrófagos cargados de pigmentos. Antiguamente la inflamación granulomatosa sobre un cuerpo extraño como podría ser un pigmento, se utilizaba como criterio de exclusión de sarcoidosis. Sin embargo a la luz de esta nueva e interesante hipótesis no debiera descartar sino más bien ser tomado como elemento en favor del diagnóstico.

TATOO SARCOIDOSIS

Granulomas sarcoides pueden aparecer en tatuajes y PUEDEN SER LA FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA SARCOIDOSIS EN ALGUNOS PACIENTES. La sarcoidosis tatuaje puede ocurrir dentro del año de realizado el tatuaje o décadas después. Aunque la tinta roja (cinnabar) es la que con mayor frecuencia se complica con la infiltración sarcoide en tatuajes, puede verse también con otros pigmentos.

Clínicamente puede haber prurito y dolor en las áreas comprometidas.

El examen histopatológico revela la presencia de granulomas sarcoides mostrando agregados de células epitelioides rodeadas por un anillo de linfocitos. El diagnóstico diferencial histológico incluye especialmente las reacciones granulomatosas de cuerpo extraño

Dado que la sarcoidosis tatuaje puede ser el signo de presentación de la sarcoidosis sistémica, todo paciente que se presente con esta alteración debe ser evaluado para descartar compromiso de la enfermedad en otras áreas. En un estudio retrospectivo de 19 pacientes con sarcoidosis de localización en cicatrices, muy relacionados con sarcoidosis tatuaje se encontró adenopatía hiliar, uveítis, artritis, o enfermedad pulmonar en 74, 21, 16 y 16 por ciento respectivamente.

OSTEOMALACIA INDUCIDA POR TUMOR (OSTEOMALACIA ONCOGENICA).

Una mujer de 87 años fue derivada aun endocrinólogo en 1979 por hipofosfatemia (fosfato sérico menor de1.5 mg/dl) lo cual le causaba calambres y mialgias.

Una radiografía de la mano mostró una lesión lítica en el tercer metacarpiano (Figura A). El resultado de un centelleograma óseo corporal total fue negativo.

Figura A.

Se hizo un diagnóstico de OSTEOMALACIA ONCOGÉNICA.

La paciente se negó a la biopsia ósea y a la resección del tumor, pero estuvo de acuerdo en recibir una terapia con fosfato y calcitriol ; hubo alguna mejoría en los niveles de fosfato sérico aunque nunca se logró normalización del mismo como así tampoco los síntomas de mialgias, calambres y debilidad muscular que la acompañaron desde entonces. Estos síntomas fueron interpretados como secundarios a la hipofosfatemia severa

Aunque periódicamente se perdía en el seguimiento, la paciente permaneció mayormente sana y no presentó nuevos síntomas. En 2006 una radiografía de la mano reveló destrucción completa del tercer metacarpiano (Figura B) presumiblemente por expansión tumoral.

Figura B.

La hipofosfatemia en la osteomalacia inducida por tumor es mediada por la producción tumoral de una fosfatonina, el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23), que es el productor de una hiperfosfaturia. La osteomalacia inducida por tumor se asocia típicamente con mialgias debilitantes y pérdida de fuerza muscular debido a hipofosfatemia.Sin embargo, como se vio en este caso, esta condición puede progresar en el curso de dos o tres décadas y como resultado sólo puede verse destrucción ósea local.

OSTEOMALACIA INDUCIDA POR TUMOR (OSTEOMALACIA ONCOGÉNICA)

Una hipofosfatemia severa con osteomalacia y, si los cartílagos de crecimiento todavía están abiertos raquitismo pueden ocurrir asociados a tumores. Los tumores son generalmente benignos y de origen mesenquimáticos (por ejemplo hemangiopericitoma esclerosante).  También se conoce a este proceso como osteomalacia hipofosfatémica oncogénica o simplemente osteomalacia oncogénica.

Se produce porque el tumor inhibe el transporte de fosfatos en las células epiteliales renales y producen hiperfosfaturia, hipofosfatemia secundaria y reducción de la producción de calcitriol.

La hormona fosfatúrica es una fosfatonina, el FGF23 (fibroblast growth factor 23).

Las concentraciones de calcitriol plasmático están inesperadamente disminuidas ya que debieran estar elevados como consecuencia de la hipofosfatemia por lo que se supone que el defecto no es sólo de alteración en la reabsorción de fosfato sino que afecta la síntesis de calcitriol 

El diagnóstico se basa en la sospecha ante la presencia de hipofosfatemia y osteomalacia asociado a hiperfosfaturia pero sin otros defectos tubulares proximales como se ven en el síndrome de Fanconi, asociado a una concentración inapropiadamente baja de calcitriol  plasmático.

Encontrar el tumor puede ser un desafío y se puede utilizar en su búsqueda la RMN, el scan con octreótide marcado con indio-111 (debido a que los tumores expresan receptores de somatostatina), o scan combinado con PET/TC. Sin embargo, la identificación de el tumor sospechado es a menudo dificultoso debido a que generalmente son tumores pequeños y existen dentro del hueso. Se han utilizado muestras venosas de distintas regiones del cuerpo para dosar FGF23 cuando por otros medios no se puede evidenciar el tumor

El tratamiento es la remoción del tumor. El tratamiento con octeótide es una alternativa cuando el tumor no se encuentra

Fuente: The New England Journal of Medicine